(출처 : http://www.nature.com/news/2008/080611/full/453840a.html)

현격한 발전에도 불구하고, 기초과학 연구결과를 임상 현장에 적용하는 것은 아직도 상당한 난관인데, 지식의 발견으로부터 환자 진료의 기준으로 자리잡는 데 까지 걸리는 시간은 15~20년 정도라고 알려져 있다.

Despite extensive advancements, translating science into clinical practice remains a challenge as evidenced by the 15- to 20-year gap between development of new knowledge and established standards for patient care.1

그렇지만 의사-과학자를 양성하는 것은 독립적인 연구자로서 키우는 과정이 점차 더 경쟁이 심해지고 불확실성이 높아지면서 예전보다도 더욱  길고 지루한 과정이 되었다. 의사-과학자는 일반적으로 학위를 받고 7년에서 9년이 지나서야 NIH의 진로 발전 기금(career development awards)를 받게 되는데, 이는 일반 PhD 들이 학위 수여 후 3년에서 5년에 받는 것에 비하면 무척 느린 것이다.

However, the trajectory for physician–scientists has become increasingly arduous and lengthy as the process for becoming an independent investigator has become more competitive and uncertain.2 Physician–scientists generally apply for NIH career development awards seven to nine years after receiving their degrees, in contrast to their PhD counterparts, who apply between three to five years post degree.

게다가 그 R01 기금을 받게 되는 평균 연령도 40대가 되었다.

In addition, the average age of awardees receiving their first R01 is now in the 40s.3

의사-과학자는 기존의 레지던트 과정에서 연구 커리어를 새로 시작해나가야 하는 상황에 마주치는데, 의사-과학자를 키우는 통합된 프로그램도 없고, 레지던트 기간동안의 이러한 진로 개발 수요에 대해 신경을 쓰지않는 상황에서는 독립적인 연구자가 되는 것은 더 지연될 수 밖에 없다. 또한 능력있는 과학자가 될 수 있는 사람들이 다른 진로를 선택할 가능성마저 높아진다.

Moreover, physician–scientists are often faced with having to restart their research careers in the context of traditional residency programs. Lack of integration and attention to the unique developmental needs of these physicians during residency contributes to significant delays in attaining independence and increases the risk that talented scientists will choose other career paths

이러한 상황에 대해 콜럼비아의 정신과 레지던트 수련 과정에서는 정식적인 연구트렉 프로그램을 (RTP) 만들어서 중개연구 분야의 연구에 관심이 있고 경험을 쌓고자 하는 레지던트들의 준비 과정을 도와주고자 하였다.

In response, Columbia’s Residency Training Program in Psychiatry developed a formalized Research Track Program (RTP) to better support and prepare residents with demonstrated interest and experience in research for careers in translational and clinical research.

직접 연구에 대한 경험을 쌓는 것은 연구에 대한 역량과 자신감을 쌓는데 중요하다. 하지만 레지던트 기간의 제한된 시간은 종종 임상 수련 요건에만 따라 분절되어서 연구에 집중할 기회를 주지 않는다. 어느 정도의 유연성이 있는, 통합된 프로그램이 있어야 연구와 임상 목표가 서로가 서로를 해하지 않고 부드럽게 연계될 수 있을 것이다.

Hands-on research experience fosters competence and confidence critical to stoking and maintaining interest in research.7 However, protected time within residency training is often fragmented by clinical training requirements, limiting the opportunity to develop or cultivate a research focus.5,8 A consolidated structure that allows flexibility may foster a seamless integration of research and clinical goals, without compromising one for the other.

멘터링은 과학자로서의 훈련 과정에 필수적일 뿐만 아니라, 아카데미아에서 확실한 발전을 이뤄가는 과정에 반드시 필요한 것이다. 생의학에 관한 연구나 행동과학 연구의 결과에 따르면 성공한, 독립적인 연구자일수록 더욱 확장된(extended) 멘토링을 받은 것으로 되어 있다. 이런 것은 특히 여성이나 소수인종(minorities)일 경우에 더욱 그렇다.

Mentorship is not only a crucial part of training for scientists but also perhaps the single most important element in securing progression in academia.9,10 Studies in biomedical and behavioral research in general, and in mental health and psychiatry in particular, have demonstrated that individuals who become successful, independent investigators are more likely to have had extended mentoring.9 This is especially true for women and minorities.11

기초과학 훈련을 받는 동안 임상 연구에 일찍 노출되는 것은 중개연구에 대한 아이디어를 더 촉진시켜준다. 이런 경험은 입원 환자를 대상으로 한 연구를 직접 실습 해 봄으로서 얻을 수 있다. 연구 프로토콜에 들어오기 전, 연구 과정, 연구 과정 후의 환자를 매일매일의 관리해보는 경험을 통해서 레지던트들은 임상 스킬을 익힐 수 있다. RTR(Research Track Resident, 연구 트렉 레지던트)은 임상 시험 프로토콜을 공부하고, 그 경험을 직접 쌓음으로서 연구를 디자인 하는 법을 배울 수 있다.

Early exposure to clinical research is key to stimulating ideas for translational research among basic science trainees.

This is provided through clinical rotations on inpatient research services. While participating in clinical day-to-day management of patients before, during, and after their participation in research protocols, residents develop their clinical skills. Simultaneously, RTRs learn about research design by studying active clinical protocols and gain firsthand experience in their execution.

경제적 어려움은 연구 커리어를 쌓는 것에 있어서 중대한 장애물이다. 2002년부터의 데이터에 따르면 80%이상의 의대생들이 평균적으로 104,000달러의 빚을 지고 있으며, 연구 펠로우십을 하고 있는 레지던트들은 그렇지 않은 동료들에 비해서 수입이 더 적다고 한다. 게다가 이런 상황은 연구를 계속 하기 위해서는 반드시 필요한 미래의 연구비 대한 불확실성 때문에 더욱 심각해진다.

Financial strain is also a significant impediment to pursuing a research career. Data from 2002 indicate that over 80% of medical students have loans with an average debt of $104,000.8 On graduation, residents committing to research fellowship training are faced with a reduced income compared with their peers. As an example, 2012 T32 stipends for fourth- through seventh year fellows range between $47,820 and $54,180,16 in contrast to a median annual salary of $154,500 for beginning psychiatrists in 2011 according to the Association of American Medical Colleges.17 This is compounded by the uncertainty of future grant funding necessary to sustain research endeavors.

비록 RTP가 정신과 레지던트를 위해서 개발되긴 했지만, 핵심적 요소는 임상과에 상관없이 적용 가능하다. 최근 소아과 레지던트를 대상으로 한 조사에서 연구를 할지 말지 결정하는 것에 영향을 주는 가장 흔한 요소는 시간과, 멘토쉽과 기회라는 응답이 나왔다.

Although this RTP has been developed for a psychiatry residency, the key components are likely applicable across disciplines. In a recent survey of pediatric residents, the most commonly identified influences on the decision to conduct research during residency training included the availability of time, mentorship, and opportunity.20 

유사하게 가정의학과의 연구 프로그램 중에서도 성공적인 프로그램은 연구를 할 시간, 교수들의 참여, 연구 교과과정, 전문적인 지원, 그리고 연구를 직접 해볼 기회가 더 많았다고 보고되어 있다.

Similarly, a review of research programs within family medicine training noted that successful programs combined time for research, faculty involvement, a research curriculum, professional support, and opportunities for presenting research.10

이러한 프로그램의 핵심 요건은 훈련받는 사람들, 특히 MD/PhD들이 NIMH의 목표인 "pipeline"을 확대하는 것에 맞추어 연구 분야에 계속 남아 과학적 도전을 계속 이어나가는 것이다. 

The key goal of this program is to enhance the likelihood that trainees, especially MD/PhDs, will stay in research and tackle vexing scientific challenges facing psychiatry, in line with NIMH goals of augmenting the “pipeline.”21

기본적으로 연구 훈련과정은 자원이 많이 드는 사업이다. 연구자들이 연구비를 따고 각 과에 추가적인 수입을 보전해 줄 때까지 오랜 시간이 걸린다. 그럼에도 이것의 핵심은 trainee들에게 시간과 돈을 투자하는 것이다.

Fundamentally, research training is a resource-intensive enterprise. It can pay back over time as researchers obtain grants and bring additional income to the department. However, at its core, it requires investment in trainees, with both money and time

가장 좋은 성과를 올리고 있는 프로그램은 구체적인 연구 커리큘럼 내에서 연구에 대한 시간을 확실하게 확보해주는 프로그램이고, 연구를 할 수 있는 기회를 주고, 연구에 대한 굳건한 기대를 하는 프로그램들이다. 따라서 RTP를 개발하는 것은 연구에 고관심을 가지고 있는 의대생들을 모집하는데 매우 중요하다. 

"길이 생기면, 사람이 다닐 것이다."

Programs with the best track record in recruiting trainees who pursue research careers are those that provide protected time for research within a specific research curriculum and have concrete expectations and opportunities to present research.10,22 Thus, developing a RTP is an important step toward recruiting research-oriented medical students. As noted by others, “If you build it, they will come.”2

Bridging the Gap: Supporting Translational Research Careers Through an Integrated Research Track Within Residency Training.

Benefactors and Recipients

• 일부 Medical philanthropy들이 이타적인 목적으로 기부를 하는 것은 개인적 경험이 배경이 된 경우도 있었다.
• 손자의 scarlet fever, lacking heirs, 혹은 종교적 이유.
• 그러나 모든 Medical philanthropy들이 전적으로 이타적인 것은 아니었다. 그들도 기부를 통하여 명성이나 인지도와 같은 개인적인 이익을 얻었다. 기부를 통해서 사람들의 시선을 근본적인 불평등의 문제에서 보다 표면적인 건강의 문제로 집중하게 하는 방식으로 MP들은 기업 계급의 needs를 위하여 일할 수도 있는 것이었다.
• 사람들이 점차 질병의 경제적 효과를 인식하면서 의학교육이나 연구에 대한 지원은 더 늘어나기도 했다. 질병은 노동자나, 기업이나, 국가에게 모두 좋지 않은 것이었다.
• Philanthropy에 대한 접근법을 formalize 한 사람들에게 의학교육 및 연구를 지원해야 할 또 다른 이유가 있었는데 그것은 "scientific philanthropy"의 원칙이었다. 이것의 근원은 인간은 그를 둘러싼 세계에 개입(intervene)할 수 있다는 믿음이었다. 실험과학이 발달하면서 치료를 통해 질병 경과에 개입이 가능하다고 생각하게 되었다.
• Medical philanthropy들에게 영향을 준 많은 요소들이 있지만, 두 가지가 특별히 중요했다.
  (1)하나는 scientific medicine이 '통한다'라는 인식이었다.
• 역설적이게도 가장 중요한 MP중 한명이었던 John D Rockefeller는 평생 modern medicine에 대한 의심을 거두지 못했다. 그렇게 큰 돈을 scientific medicine에 투자하면서도 자신의 medical care는 homeopath에 의존했다.
• 그러나 Rockefeller organization의 근대 의학에 대한 의구심은 Gates의 근대 의학에 대한 신뢰로 인해 균형을 맞출 수 있었다.
• 지금의 상황과 비교해보면, 그 당시의 scientific medicine의 성과는 미미한 것이었다. 1900년도의 평균 기대수명은 50세가 채 되지 못했다. 그러나 당시로서는 scientific medicine의 성과는 엄청난 것이었다. WWI 무렵 질병의 정복에 대한 관점은 대단히 긍정적이었으며, 인플루엔자 pandemic에도 불구하고 이러한 낙관론은 변하지 않았다.
• Scientific medicine을 지원하는 사람들에게 그 때까지의 성과보다 더 중요했던 것은 앞으로 이뤄나갈 것들이었다. 통신과 운송의 혁명으로 시간과 공간의 제약 또한 크게 줄었다.
• 이 같은 scientific method에 대한 숭배는 의학 분야에만 국한된 것은 아니었다.오히려 이것은 그 당시 많은 학문 분야와 사회 운동에 퍼져있던 "scientism"의 한 측면이었다.
• "의학은 새로운 도덕적 법칙과 새로운 사회적 법칙을 만들고 그것을 퍼뜨리게 될 것이다"
• 이런 면에서 Gates가 우생학을 지원한 것은 이상할 것이 없었다. 우생학과 의학을 비슷한 것으로 보면서, 그는 biological science가 인간을 구원(salvation)할 것이라 생각했다.
• Medical fund raising의 밑바탕에는 의학교육자들의 열렬한 entrepreneurial effort가 깔려 있었다. 의학 분야의 로비는 주로 university president나 medical school dean이 하였고, 그들은 그렇게 할 만한 강력한 개인적인 이유가 있었다. 그들은 마치 fund-raising을 life-or-death mission과 같이 여겼다.
• 의학교육자들의 기업자적 활동은 여러 방면에서 이어졌는데, 우선 local level에서 community philanthropist와 주의회에 대한 활동이 두드러졌다. Mass communication과 근대 저널리즘의 시대가 오면서 의학교육자들은 대중과의 관계를 효율적으로 활용하게 되었다.
• 자금을 모금하는 의학교육자들은 매우 그 업무에 적합할 만큼의 행정적 재능을 가지고 있었다.
• 가장 훌륭한 fund raiser 중 한명은 Abraham Flexner였다. 의사는 아니었지만, 그는 academic medicine의 가장 충성스러운 친구였다. Flexner의 성공적인 모금은 Flexner Report와 더불어 의학교육에 대한 그의 기여 중 가장 뛰어난 업적 중 하나였다.
• 의학교육자들이 자금이 있는 사람들에게 접근을 하기 시작하면서 복잡한 상호 작용이 벌어졌다. 당연하지만, 의학교육자들은 lawmaker, philanthropist 등과 영향을 주고 받는 것을 즐기게 되었다. 의학교육자들은 "cultural authority"라고 불릴 정도였다.
• 한편, 의학교육자들을 인정해주고는 있었지만 philanthropist들은 계속 어느 정도의 통제권을 가지고 있었다. MP는 앞서 말한 것처럼 전적으로 이타적인 사람들은 아니었다. MP들은 그들 나름의 생각이 있었다. 이러한 상황에서 나타난 것은 각각의 그룹이(medical entrepreneur와 medical philanthropist) 각자 나름의 이유에 따라서 움직이며 미국 의학교육의 모습을 만들어나가게 된 것이다.
• 지원자를 찾는 과정에서 Medical School는 서로서로 격심하게 경쟁했다. 생존을 위해서는 충분한 funding이 필요했다. 그러나 일반적으로는 부가 부를 낳았다. Proprietary school은 오래 동안 나름의 방어를 해냈지만, 이제 그것도 마지막이었다. 경제적인 이유로 대학은 의학교육의 control을 쥐기 시작했다.
• Fund-raising의 성공은 의학교육의 새로운 시대를 맞이하였다. 1910년 이후 20년 뒤와 1910년을 비교하면 ideal의 측면에 있어서는 별로 달라진 것이 없었다. 그러나 결과적으로 그 차이는 컸다. 근대 MS는 전국적으로 퍼졌고, 자금의 지원은 지속적이었고, self-sustaining했으며, 대중은 더 이상 의학교육이 지원이 필요하다는 사실에 의문을 가지지 않았다.

Chapter 10. The Era of Medical Philanthropy

• Flexner Report을 통하여 미국의 의학교육이 제대로 이뤄지려면 profession 바깥에서의 지원이 필요하다는 것이 확실해졌다. FR은 public과 private benefactor의 양심을 건드렸다. 그러면서 점차 자금이 학교로 쏟아져 들어오기 시작했다. 1930년에는 미국 의학교육은 재정적으로 굳건한 디딤돌 위에 설 수 있게 되었다.

National Foundations

• 20세기 초에 의학교육을 부양할 수단들은 이미 다 갖추어져 있었고 무엇보다 미국은 전례없는 경제적 성장을 이루었다.
• Flexner Report는 여기에 촉매제 역할을 했으며, 대중들은 Medical School이 그렇게 투자할 가치가 있는 곳이라는 것을 알고서는 크게 놀랐다.
• 이러한 분위기속에 Yale은 상당한 기부금을 받았으며 이러한 성공은 Medical School 사이에서 널리 퍼졌다. 기부는 다양한 곳에서 들어와서 private individual도 있었고 state legislature도 있었다.
• Medical philanthropy(MP)가 국가적 수준으로 시작된 것도 이 시기였다. General Education Board(GEB), Carnegie Corporation, Rockefeller Foundation 등등과 같은 큰 재단.
• 이 시기까지 가장 영향력 있는 하나의 MP를 꼽으라면 바로 General Education Board였다. 그리고 이 Board는 '뛰어난 기관'에 기부하는 편을 더 선호했다.
• GEB에는 standard administrative procedure가 도입되었다. 일부 GEB가 학교에 신청을 해달라고 요청한 적도 있지만, 거의 모든 grant 요청은 학교로부터 먼저 들어왔다.
• GEB는 "scientific philanthropy"라는 기관의 원칙하에 학교의 지원을 철저히 분석하고 나서야 Grant를 제공하였다. 주로 학문적으로 "deserving" 한 학교들이 지원을 받았다.
• Vanderbilt Medical School은 GEB의 MP에 대한 접근방식을 잘 알려주는 사례이다.
• Vanderbilt는 스스로 grant를 받을 만한 자격이 충분히 있다는 것을 입증하고 나서야 지원을 받을 수 있었다.
• 의학교육에 대한 GEB의 관심은 "general"이라는 단어가 의미하듯, 넓은 교육에의 관심 중 한 부분이었다. 대부분의 foundation의 활동은 흑인 교육을 촉진시키기 위한 목적으로 남부의 초등학교와 고등학교를 지원하는 것이었다.
• 교육에 대하여 "모든 교육 시스템 각 부분은 다른 부분 없이 발전할 수 없다" 라고 생각했고, Comprehensive System을 강조하여 불필요한 복제(duplication)나 낭비를 줄이는 것을 강조했다. 이러한 관점은 "Social Darwinistic"한 태도라고 볼 수도 있다.
• Foundation이 많은 것을 이뤘지만, 그들의 동기가 순수하게만 인식되지는 않았다. 초창기에 대중들은 상당한 의심을 가지고 있었고 Rockefeller나 Carnegie는 가장 많은 공격을 받았다. 기록에 따르면 그들은 이러한 대중의 비판에 극도로 민감해져 있었다.
• 비판을 피하기 위해 foundation은 그들은 그들이 지원하는 기관에 어떠한 요구도 하지 않는다고 주장하였다. 그러나 모든 지원자는 board 외부에서 지원한 사람들이고, 지원자가 스스로 결정한 project에 대하여 돈을 받았기 때문에 external control에 대한 의심의 여지는 많지 않았다.
• 그럼에도 불구하고 기록에는 그들을 옹호하는 사람들이 생각하는 것보다 그들은 좀 더 지원 기관에 대해 군림하고자 했던 것으로 나와있다.
• 그리고 foundation도 그들이 대중에게 홍보한 바와는 다르게, 좀 더 educational policy에 영향을 주고자 했다.
• "Decisive voice in shaping the School's future"
• 비록 일부는 foundation을 그들이 악의적인 의도를 가지고 있다며 고소하였지만, 이러한 논쟁에 대한 근거는 거의 없으며, 간섭을 했다는 기록도 거의 없다. Foundation과 recipient 사이의 관계는 보통 화기애애하였다(Cordial).
• Foundation은 의학교육의 외부 압력이 있을 거라는 생각을 하게 했지만, 설령 외부적 압력이 가해진다고 하더라도 내부적 통제권이 없어지는 일은 전혀 없었다.
• 그리고 이러한 논란은 강력한 agency - the federal government - 가 등장하기 전까지 계속되었다.
• Foundation의 등장과 함께, 미국 philanthropy는 새로운 시기에 접어들게 된다. 개인적 수준에서 이뤄졌던 일이, 이제는 체계화되고 관료화(bureaucratized)된 것이다.

 Local Support

• Foundation의 힘이 강력해졌다고 해서 private citizen이나 state legislature(주의회)의 기여가 없는 것은 아니었다.
• Foundation이 의학교육을 전 국가적 차원에서 지원했다고 하면, 많은 지역 후원가들이 local MS을 지원했다. 많은 경우에 이런 후원가들의 지원도 상당히 컸다.
• 백만불짜리 지원을 받는 것은 물론 좋은 일이지만, 작은 기부도 차이를 만들 수 있다. 이러한 예 중 하나가 University of Pittsburgh이다.
• 거의 모든 공공 medical school이 학교 운영을 그 전보다 좀 더 진지하게 대하면서 주의회도 또 다른 수익원이 되었다.
• Medical School이 그 지역의 지원을 받기 시작하면서 community pride가 중요한 요소가 되었다. 상업, 산업 등에서 그러했던 것처럼 각 도시와 주는 서로 경쟁을 하기 시작했다.
• 지역 자원이 MS를 지원하면서 funding은 좀 더 복잡해졌다. 모든 학교마다 다양한 지원의 채널이 열렸다. Local philanthropist들이 생겨났다.
• Fund raising은 University of Colorado에서는 더 복잡했다. GEB에서 일부, University official이 일부, Private resource에서 일부, 이렇게 의학교육에의 지원은 점차 broad-based 한 것이 되었다.

(2차 출처 : http://meandmyresearch.blogspot.kr/2012/09/how-to-succeed-as-phd-student.html

1차 출처 : http://matt.might.net/articles/phd-school-in-pictures/)

의과대학에서는 인문학과 자연과학을 전공한 전임상(preclinical) 과정에 있는 학생들에게 본과3학년과 4학년 때의 임상 환경에 적응할 수 있도록 하기 위해서 환자들과의 상호작용하는 법을 가르치는 것에 많은 자원을 투자한다. 

Medical schools devote substantial resources to training preclinical students in the art and science of interacting with and evaluating patients so that students are prepared to work in the clinical environment during their third and fourth years

그러나 이러한 노력에도 불구하고 많은 의과대학 학생들은 임상 실습(full-time clinical)에 대한 긴장감이 높다.

Despite these efforts, many medical students are anxious about the transition to full-time clinical efforts.1–7

이러한 차이는 physician-scientist(의사 과학자)를 양성하는 과정에서 특히 두드러지는데, 왜냐하면 이 과정(MD-PhD)에서 학생들은 의과대학 기간 중 '고립된(siloed)' 대학원 기간을 보내게 되기 때문이다.

This gap in clinical exposure is emblematic of most training programs for physician–scientists, in which the students tend to move between the “siloed” domains of medical school and graduate school training

그 결과로, 이들은, 특히 MD-PhD 학생들은, 상당한 혼란을 겪고 자신들의 임상 술기에 대한 자신감을 잃어버리게 된다.

As a result, trainees, especially MD-PhD students, can experience confusion (“living in different worlds”) and lose confidence with respect to their clinical skills.

우리는 이러한 것에 관심을 가지게 되었다. UCSD에서 우리 학생들 중 다수가 저자 중 한명 (C.G.)에게 임상실습으로 들어가기 전에 환자를 보는 것과 관련한 기본적 스킬들을 복습하기 위해 찾아온다.

We became interested in this transition period on the basis of our experiences interacting with MD-PhD students at the University of California, San Diego (UCSD). Our students routinely approached one of the authors (C.G.), asking to attend his clinic to brush up on basic patient-care-related skills immediately before beginning their clinical rotations.

이 commentary에서 우리는 우리의 경험을 바탕으로 MD-PhD 학생들의 이행기(transition)문제에 대해 이야기해보고자 한다. 첫 번째로 MD-only 학생과 MD-PhD 학생의 경험의 차이를 논의하고, 그리고 나서 이 문제에 대해서 어떻게 접근했는지 밝힌 후, 제언으로 마무리짓고자 한다.

In this commentary, we draw on our experience identifying and addressing this transition for MD-PhD students at our own institution to call attention to this critical issue. First, we discuss the difference between MD-only students’ and MD-PhD students’ experiences with respect to the transition to clinical training. We then describe how we have approached this problem and close with recommendations for how others may wish to address these same issues

대부분의 미국 의과대학에는 MD학생들이 전임상 과정에서 임상 과정으로 들어가는 과정을 지원하는 프로그램이 있다. 주로 임상 실습을 시작하기 직전 1주일 정도의 기간이 된다.

Most U.S. medical schools offer programs to assist MD students as they transition from preclinical to clinical training.8–13 These efforts typically last about one week and occur immediately before the start of clinical rotations

일련의 교육적 수단을 동원하게 된다

임무와 관련된 것(노트 작성, 구두 발표), 관계와 관련된 것(팀에서 학생의 역할), 문화, 환자관리 세팅에서 지켜야 할 것들.

An array of educational modalities are used, focusing on the tasks (e.g., note writing, oral presentations), relationships (e.g., the student’s role on a patient care team), culture, and rules that govern patient care settings.13

그러나 단기적 혹은 장기적 관점에서 어떤 것이 가장 좋은지, 혹은 이런 방식이 효과적인지에 대한 데이터는 없다.

However, no data identify which aspects are most useful or whether these preparatory efforts are successful in either the short or long run

우리가 생각하기에, 기존의 방법들은 복합학위(dual-degree) 과정에 있는 학생들을 지원하기에 충분하지 않았기에 우리는 Reimmersion Program(RP)라는 코스를 개발하였다.

It was our opinion, supported by the views of transitioning UCSD MD-PhD students, that existing programs were not sufficient to address the deficits and concerns of dual-degree trainees. We thus developed a concise course of study, a reimmersion program (RP), that focused on skills related to typical patient encounters.

RP는 MD-PhD 학생들이 임상 훈련에 대비하는 과정이며, 22시간짜리이고 6주간 일주일에 하루(반일)씩 이뤄진다.

The RP requires 22 hours of effort from MD-PhD students preparing to transition to clinical training, and it occurs one halfday per week across a six-week period. 

신체검진 기술을 리뷰하는 시간으로 시작되고, 남은 시간은 임상 세팅에서 환자, 교수와 같이 진행한다.

지난 4년간 37명이 코스에 참여했다.

It begins with a physical exam skills review session

The remaining RP activities take place with patients and faculty in clinical settings.

Over the past four years, 37 students have participated in the RP

MD-PhD 학생은 MD-only학생들보다 종합 점수에서 더 낮았고, station별로 분석했을 때 심혈관계와 호흡기계 시험에서 낮았다. RP가 마무리되는 시점에서 95%의 MD-PhD학생들은 이 시간이 의미있었고, 후배들에게도 추천하고 싶다고 했다.

We found that the MD-PhD trainees had significantly lower overall scores (P = .01) than their MD-only counterparts. In addition, station-by-station comparison revealed that performance on the cardiovascular and pulmonary exams was lower (P = .05) for MD-PhD trainees than for MD-only students. At the conclusion of the RP, 95% of MD-PhD students reported that these efforts were a good use of their time, and all recommended that it be offered to future students.

우리가 RP를 개발하기 위해서 들인 노력은 full-time 임상 수련을 이제 막 시작하려고 하는 MD-PhD 학생들의 준비를 돕는 것에 대한 insight를 제공한다.

Our efforts in developing and initiating the RP provide insights regarding the perceived and actual levels of preparedness of MD-PhD students who are on the cusp of full-time clinical training

이 학생들의 '준비되지 않음'에 대한 감정은 임상 실습을 앞두고 높은 수준의 불안감으로 나타난다.

Their feeling of being unprepared was manifested by high levels of anxiety regarding upcoming clinical rotations.

이러한 이행 과정이 복합학위과정에 어쩔 수 없이 따라오는 것이지만, 우리가 보기에는 이 이행과정을 최대한 부드럽게 만들기 위한 충분한 노력을 기울인 적은 없었다고 생각한다. 이행과정이 더 어려울수록 "죽음의 계곡"은 더 깊어질 것이다.

Although such transitions are intrinsic to dual-degree training programs, we believe that not enough has been done to make them as smooth as possible. Difficult transitions, in turn, contribute to the growing gap between the clinical and research enterprises, further widening the “valley of death” that separates bench research from clinical application.17

우리는 우리의 경험에서 얻을 수 있는 것처럼, 이러한 문제가 해결될 수 있다고 생각한다.

We believe, and our experience suggests, that these deficits can be corrected

아직 이상적인 RP가 완성된 것은 아니다.

In spite of these efforts and beliefs, an optimal RP has not been defined

RP를 만들고 정교하게 다듬는 것은 비교적 많지 않은 시간, 노력, 자원으로도 가능하고, 그것은 지금의 의사-과학자 양성 과정의 이해와 부드럽게 융합될 수 있을 것이다.

Establishing and refining RPs can be accomplished with a relatively modest amount of time, effort, and resources, and doing so meshes nicely with the current interest in reevaluating the physician–scientist training process.17–28

(출처 : http://www.darkdaily.com/supreme-court-agrees-to-consider-myriad-case-involving-human-gene-patents-12113#axzz2WfF7At3j)

Preparing MD-PhD Students for Clinical Rotations: Navigating the Interface Between PhD and MD Training.

Many aspects of MD-PhD training are not optimally designed to prepare students for their future roles as translational clinician-scientists. The transition between PhD research efforts and clinical rotations is one hurdle that must be overcome. MD-PhD students have deficits in clinical skills compared with those of their MD-only colleagues at the time of this transition. Reimmersion programs (RPs) targeted to MD-PhD students have the potential to help them navigate this transition.The authors draw on their experience creating and implementing an RP that incorporates multiple types of activities (clinical exam review, objective structured clinical examination, and supervised practice in patient care settings) designed to enhance the participants' skills and readiness for clinical efforts. On the basis of this experience, they note that MD-PhD students' time away from the clinical environment negatively affects their clinical skills, causing them to feel underprepared for clinical rotations. The authors argue that participation in an RP can help students feel more comfortable speaking with and examining patients and decrease their anxiety regarding clinical encounters. The authors propose that RPs can have positive outcomes for improving the transition from PhD to clinical MD training in dual-degree programs. Identifying and addressing this and other transitions need to be considered to improve the educational experience of MD-PhD students.

(출처 : http://www.himssanalyticsasia.org/emradoptionmodel.asp)

전자의무기록의 활용이 임상적으로 많은 이점이 있지만, 의학교육과 관련해서는 별로 연구된 바가 없다.

Although use of the EMR has been shown to have numerous clinical benefits,3–5 comparatively little is known about the effect this technology has on medical education, 

이러한 관점에서 우리는 ACGME에서 제시한 여섯 가지의 역량을 중심으로 전자의무기록의 효과에 대하여 리뷰해보았다.

In this Perspective, we use the ACGME competencies (Medical Knowledge, Practice-Based Learning and Improvement, Patient Care, Communication Skills, Professionalism, and Systems-Based Practice) to review what is known about the effect of the EMR on achievement of these core competencies,

Medical Knowledge and Practice-Based Learning and Improvement

생의학적 지식이 팽창함에 따라 의학을 배우는 사람들에게 있어서 적절한 의학 지식을 갖추는 것이 중요한 과제가 되었다.

With an ever-expanding body of biomedical literature, development of an adequate fund of medical knowledge is a mounting challenge for medical trainees.

많은 점을 고려하여 도입된 전자의무기록은 "정확한 때에" 교육이 이뤄질 수 있게 해주며, 의사들이 근거중심의학을 적용할 수 있도록 도와준다. CDS(Clinical Decision Support)는 일반적으로 인정된(accepted) 알고리즘과 추천에 따라서 의사결정을 내리도록 도와줌으로서 학습자들을 도와줄 수도 있다.

A thoughtfully implemented EMR can facilitate “just-in-time” education and can allow physicians to apply evidence-based medicine in the clinical context.7 CDS can also provide opportunities to teach best practices by advising learners to take actions consistent with accepted clinical algorithms and recommendations.9–14

CDS의 이점에도 불구하고 많은 사람들이 의도하지 않은 결과가 의학교육에 안좋은 영향을 줄 것을 걱정한다.

Despite the benefits of CDS, several authors have documented its unintended consequences, which may adversely affect

medical education 

최근의 연구 결과는 다른 환경은 전혀 달라지지 않고 EMR만 도입되었을 경우 임상적으로 중요하지 않은 경고만 계속 뜨면서 "경고 피로(alert fatigue)"를 유발할 수 있다는 연구도 있다.

More recent studies have shown that implementing an EMR with unmodified settings determined by the vendor can result in an unacceptably high volume of clinically insignificant alerts, thereby promoting alert fatigue.16,17

기술이 정교해지면서 이러한 시스템의 활용도도 높아졌으며, 잘 도입된 CDS는 긍정적인 교육적 효과가 있다는 것도 알려졌지만, 여전이 CDS가 어떻게 학습자(훈련자)의 지식 습득에 영향을 주는가에 대한 이해는 부족하다.

Although refinements in technology have gradually increased the usefulness of these systems to medical learners,18 and well-implemented CDS systems have been shown to yield positive educational outcomes for the learner’s quality of clinical care,13 there is still limited understanding of how CDS affects the acquisition of knowledge by trainees

Patient Care

전자의무기록은 훈련을 받는 사람들이 환자를 돌바는 방법에 있어 다양한 측면으로 영향을 준다.

EMRs affect how trainees learn to care for patients in a variety of ways

일의 흐름을 최적화시킬 수 있다.

Optimizing trainee workflow

EMR은 수련받는 사람의 workflow에 긍정적으로 영향을 줄 수 있는데, 병력에 접근하는데 들어가는 시간을 단축시켜주며, 더 빨리 자료를 받아볼 수 있고, 원격으로 접속이 가능하며, 자동으로 sign-out 서류를 만들어서 교대와 관련한 workflow를 지원한다.

The EMR has the potential to positively affect medical trainee workflow through several different mechanisms, including reduced time spent in accessing medical histories, ease of data retrieval, greater remote access, and automated creation of sign-out documents to support handoff workflow.6,19–21

그러나 EMR의 안좋은 영향 또한 있는데, 데이터 입력의 비효율과 하드웨어가 작동하지 않을 때의 문제, 그리고 잡무가 ancillary staff에서 physician로 옮겨가는 것 등이 있다.

However, detrimental effects of EMRs on the workflow have been documented secondary to inefficiencies in data entry, hardware downtime issues, and shifting of work from ancillary staff to physicians.17,19,22

GME의 인정 구조는 educational milestone과 EPA(entrustable professional activities)에 따른 교육성과의 달성에 근거하는 방향으로 바뀌어가고 있다.

Graduate medical education is transitioning to an accreditation structure based on the achievement of outcomes detailed by educational milestones and EPAs.23,24

EMR을 활용해서 수련자의 활동과 그들의 임상 일지를 활용해서 환자관리에 대한 수련자의 성취 수준에 대한 서류를 만들 수 있으며, 기존의 방법(paper-based)보다 더 효율적으로 부족한 부분을 확인할 수 있다.

Reports of the trainees’ clinical activity and review of their clinical notes via the EMR can provide written documentation of the trainees’ achievement of patient care milestones and EPAs and can help identify areas of deficiency more efficiently than in a paper-based system.25,26

EMR은 critical thinking skill에 부정적 영향을 줄 수도 있다.

the EMR may negatively affect development of critical thinking skills.27,28

최근의 연구에서 CPOE와 기존의 paper방식간 입원 오더의 질 비교했을 때 별다른 차이가 없었다.

In a recent study comparing medical students in computerized provider order entry (CPOE) environments with those in paper-based environments, Knight and colleagues29 found no significant differences in self-reported quality of admission orders,

자기주도적 학습을 방해하는 또 다른 부정적 요인은 자동화 비뚤림(automation bias)이다.

An additional factor that may negatively affect the self-directed learning efforts of trainees is automation bias

예를 들어 만약 EMR이 잠정적 부작용이나 약의 상호작용을 알려줄 것이라고 생각하면, 수련받는 사람은 이러한 가능성에 대해서 덜 생각해보려고 할 것이다.

For example, if trainees feel like the EMR system will alert them of potential serious side effects or drug interactions, they may be less likely to research these possibilities before ordering a medication

Interpersonal and Communication Skills

그러나 일부 환경에서는 의대 학생들이 EMR에 기록을 할수 없게 되어있다. 또한 템플릿(note template)과 Copy-Paste식의 방식이 가능해지면서 진료기록이 의사소통의 도구로서의 기능을 잃고 있다.

However, in some settings medical students are prohibited from adding clinical documentation to the EMR.31 Moreover, using note templates and copy-and-paste capabilities in charting dramatically decrease the effectiveness of physician notes as a communication tool.7,32,33

수련받는 사람이 EMR에 의무기록을 남길 수 있도록 하는 것에서 오는 우려를 줄이기 위한 노력으로 학습자들에게 customized note template를 제공하는 것을 제안하기도 한다. 그 템플릿은 자유롭게 입력 가능한 공간이 더 많고, auto-fill(자동 채워짐)기능과 auto-text(자동 완성?) 기능을 제한하며, problem list나 감별진단과 같은 부분은 더 많이 쓰도록 되어 있다.

Strategies for mitigating some of the concerns associated with allowing trainees to contribute clinical documentation to the EMR include the creation of customized note templates for medical learners. Such templates may contain more free-text fields, minimize auto-fill and auto-text options, and prompt the documentation of certain features, such as a problem list or differential diagnosis, thereby actually promoting critical thinking.35,36

EMR은 구두 발표나 커뮤니케이션 기술에도 영향을 줄 수 있다.

EMRs may also affect the development of oral presentation and communication skills

고도로 자동화된 세팅에서 주치의는 회진 전에 환자 정보를 더 많이 확인할 수 있기 때문에 케이스 발표에 덜 의지해도 된다. 그리고 이러한 변화가 수련받는 사람이 임상 정보를 회진 전과 후에 종합, 해석하는 능력을 떨어뜨린다는 연구 결과도 있다.

In a highly automated patient care setting, attending physicians may be more likely to receive their patient information in advance of rounds and may no longer rely on or engage trainees during case presentations.37 Peled and colleagues7 

argue that this shift impairs the trainee’s practice of translating and synthesizing clinical information both before and during rounds

하지만 이같은 우려에도 불구하고, 더 많은 정보가 활용 가능해질수록 학습자들은 정보를 단순히 모으는 것보다 종합해서 임상 추론을 하는 데에 더 시간을 쓸 수 있다는 주장도 있다.

Despite these concerns, others might argue that with raw data more readily available, learners can spend more time synthesizing, rather than gathering, information, as well as demonstrating clinical reasoning in real time.

Professionalism

EMR이 되입되면서 의사가 환자나 다른 의료 직군과 교류하는 양상이 바뀌었다.

As EMR implementation reshapes the way that physicians interact with their patients and with other medical professionals

많은 의사들은 환자와 학습자간 상호작용이 감소할 것을 우려한다.

Many clinicians have expressed concern over reduction in the quality of patient– learner interaction.

더 나아가 일부 연구들은 EMR-based 외래 진료에서 레지던트와 의대생 모두 환자-의사 상호작용이 감소하였다고 인지한다는 것을 보여주고 있다.

Furthermore, some studies show that both residents and medical students perceived a decrease in patient–physician interaction when learning in an EMR-based outpatient clinic.19,40

Systems-Based Practice

EMR을 활용하면 인구집단 수준에서 결과를 보여줌으로서 얻을 수 있는 교육적 이득이 있다.

Use of the EMR can also lead to significant educational yield from the review of outcomes of populations under care

이러한 시스템 기반의 진료는 인구집단 수준에서 비용-효과성을 포함한다. 이러한 목적으로 CPOE시스템에 비용 정보를 포함시키는 것은 의사가 오더를 내리는 행위에 영향을 줄 수 있다.

The concept of systems-based practice also encompasses cost-effective care for populations. To this end, integration of cost information in CPOE systems can clearly influence physician-ordering behavior.46

그러나 이러한 과정은 서로 완전히 호환이 되지 않는 병원간 EMR 시스템에 의해서 제한된다.

these processes are challenged by the use of multiple electronic systems across different venues of care that do not seamlessly interoperate

Medical Education in the Electronic Medical Record (EMR) Era: Benefits, Challenges, and Future Directions.

In the last decade, electronic medical record (EMR) use in academic medical centers has increased. Although many have lauded the clinical and operational benefits of EMRs, few have considered the effect these systems have on medical education. The authors review what has been documented about the effect of EMR use on medical learners through the lens of the Accreditation Council for Graduate Medical Education's six core competencies for medical education. They examine acknowledged benefits and educational risks to use of EMRs, consider factors that promote their successful use when implemented in academic environments, and identify areas of future research and optimization of EMRs' role in medical education.

(출처 : http://www.urmc.rochester.edu/medical-humanities/)

Premedical 과정에 대한 개혁의 요구는 오래 전부터 꾸준히 있어왔다. Premed의 요건을 표준화시키려는 첫 번째 시도는 1904년 AMA의 Council on Medical Education으로부터 시작되었고, 1910년 Abraham Flexner는 현재와 같은 기초과학 요건을 중심으로 한 과정을 확립시켰다.

The most consistent and strident calls for medical education reform over the past century have focused on premedical preparation. The first attempt at standardizing requirements for medical school admission came in 1904 from the American Medical Association’s Council on Medical Education. In 1910, Abraham Flexner recommended requiring biology, chemistry, botany, and physics, and by 1930, today’s premedical science preparation — biology, chemistry, organic

chemistry, and physics — was firmly established.

그러나 최근들어서 기존의 Premed 요건을 강화, 정비, 또는 폐지하라는 요구가 늘어나고 있다.

Recent years have seen many calls for enhancing, overhauling, or abolishing the traditional premed requirements.1-3 

여러가지 비판이 있는데...

과학이 발전하고 그것이 임상에 적용되는 속도가 Premed의 요구조건을 너무 앞서나가고 있고

정보기술이 지식의 암기를 불필요하게 만들었고

Premed 요건들이 임상적 과학적 사회적 관련성이 떨어지는 것

등등...

Critics argue 

that the pace of scientific discovery and its clinical application have outstripped the requirements; 

that information technology has made memorizing vast amounts of content unnecessary; 

that the requirements lack clinical, scientific, and social relevance; 

that they’re used to cull the herd of talented aspiring physicians; 

that they disadvantage minority and female students; 

that they crowd out studies of bioethics, social justice, and health policy; 

and that rigidly structured premedical and medical school curricula hinder students from becoming self-directed lifelong learners.1-4

게다가 Premed syndrome이라는 것이 생겨서, 학생들은 의학적 프로페셔널리즘과 상충되는 과도한 점수에 대한 경쟁을 벌이고 있다.

Furthermore, the current model has perpetuated “premed syndrome,” a culture of aggressive competition for grades that conflicts with the precepts of medical professionalism: 

academic and intellectual rigor, 

creative thinking, 

collaboration, 

and social conscience.2

기존의 것들을 그대로 둔 채 인문학, 사회과학, 중개연구 등을 포함하는 Premed교육을 확장하는 것은 불가능하다.

Expanding premedical education by requiring humanities, social sciences, or translational sciences without removing current requirements is untenable

또한 MCAT은 여전히 기존의 과목에 초점을 맞추고 있기 때문에 단순히 대체시키는 것도 불가능하다.

Nor can current requirements simply be replaced with more relevant courses. 

Medical College Admission Test (MCAT) still focuses on traditional content.1,2

이미 많은 사람들이 premedical education에서 갖춰져야 할 것들을 제시하고 있다.

Others have described premedical education’s ideal elements: 

academic rigor with less gradesdriven competition; 

independent mentored scholarship; 

flexibility to pursue widely varied majors; 

self-directed educational plans that foster lifelong learning; 

more scientifically and clinically relevant coursework; 

and more courses instilling an appreciation for medicine’s social, political, and economic contexts.2,3

Mount Sinai's Icahn School of Medicine에서는 HuMed라는 preclinical track을 만들었다. 이 과정에서는 기존의 premed과정을 하지 않아도 될 뿐만 아니라, MCAT 을 볼 필요도 없다.

At Mount Sinai’s Icahn School of Medicine, we have a quartercentury’s experience with an “early assurance” alternative to the traditional premedical track: the Humanities and Medicine Program (HuMed). Since 1987, humanities majors have been entering medical school here having neither undergone traditional premed science preparation nor taken the MCAT.

후향적 분석을 해보면 많은 면에서 이들 HuMed 학생들은 기존의 학생들과 비슷한 수준의 성취를 보여준다.

According to a retrospective analysis...

these students performed as well as their peers on metrics including clerkship honors, 

selection to honor societies, 

participation in scholarly-year research, 

first-author publications, 

leadership activities, 

and community service. 

USMLE step 1 점수는 더 낮았다.

Scores on the U.S. Medical Licensing Exam Step 1 were lower for HuMeds than for traditional medical students (221 vs. 227, P = 0.0039), and more HuMeds required a nonscholarly (personal or medical) leave of absence There were no differences in the proportion who failed courses

장기적 outcome을 분석해보면 더 높은 비율로 medical school과 affiliated되어 있거나 academic position을 잡고 있다.

Analysis of long-term outcomes reveals that a higher proportion of HuMeds than other graduates are affiliated with a medical school and hold an academic position.

HuMed의 가장 큰 교훈은 기존의 premed 과정을 대체할 수 있는 방법이 있다는 것을 보여준 것이다.

The most important lesson of HuMed is that there are viable alternatives to traditional premed preparation

또한 최근의 변화에도 불구하고 MCAT은 여전히 기존의 관점을 유지할 것으로 보인다. MCAT점수가 이미 valid, reliable, predictive하지 않은 것이 증명되었음에도, 의과대학의 순위를 매기는 것과 같이 의도하지 않은 방향으로 사용되고 있다.

Finally, despite recent changes, the MCAT will maintain a focus on content (organic chemistry and physics) with little relevance to medical practice or translational science. Though the MCAT score has proved valid, reliable, and predictive, it’s being used in unintended ways: as a surrogate for individual academic excellence and a metric for medical school rankings.

Flexner의 제안은 그 당시에는 옳았을 수 있다. 하지만 우리의 시대에서는 객관성(objectivity), 헌신(commitement), 용기(courage)를 바탕으로 학생들이 더 나은 진로를 준비할 수 있도록 해야 한다.

Flexner’s proposals for more structured curricula were right for his era and revolutionized the teaching, investigation, and practice of medicine. But we have failed him by allowing premedical curricula to ossify despite advances in science, clinical practice, and technology. Our times, too, require the objectivity, commitment, and courage to pursue better ways of preparing students for careers in medicine and biomedical science.

Reforming premedical education--out with the old, in with the new.

Office of the Dean for Medical Education, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

2010년 ACGME는 환자안전 향상과 레지던트에 대한 교육, 그리고 레지던트의 삶의 질 향상을 위한 새로운 프로그램 공통 요건(Common Program Requirement)를 발표했다. 이 규정들은 2011년 7월부터 시행되기 시작하여, 근무시간과 레지던트 관리감독에 대한 추가적인 규제가 되입되었으며, 이미 상당한 논의를 불러일으켰다.

In 2010, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) released new Common Program Requirements designed to improve patient safety as well as resident education and quality of life.1 These rules, which went into effect in July 2011 and introduced additional regulations related to duty hours and resident supervision, have already inspired considerable debate. 

새로운 요건이 도입되기 전에 시행된 연구에서, 프로그램 관리자들과 레지던트들은 새로운 기준이 미칠 영향에 대한 복잡한 감정을 드러냈다. 프로그램 관리자들은 주간 80시간의 근무시간 제한과 in-house call의 횟수 제한, 그리고 의무적으로 오프를 주는 것에는 찬성했지만, 1년차 레지던트의 16시간 교대에는 반대를 표시했다.

In studies conducted before implementation, program directors and residents expressed mixed feelings about the potential effects of the new standards.2,3 Although program directors supported the 80-hour workweek, the maximum frequency of in-house call, and mandatory off-duty time, they opposed limiting first-year residents to 16-hour shifts.2 

레지던트들은 프로그램 관리자보다 더 큰 우려를 나타냈는데, 그것은 주로 진료의 질에 대한 우려와 레지던트 교육, 경험, 그리고 시니어 레지던트 역할을 위한 준비에 대한 우려였다. 레지던트의 삶의 질만이 유일하게 그들이 향상될 것으로 기대한 점이었다.

Residents expressed greater concern than program directors, fearing potential negative effects on quality of care, as well as resident education, experience, and preparedness for senior roles. The quality of life for residents was the only factor that they predicted might improve.3

2011년 12월과 2012년 2월 사이에 행해진 전국적 조사에서, 레지던트들은 교육과 총 근무시간, 휴식시간에는 차이가 없다고 응답했다. 실제로 많은 응답자들은 변화를 부정적으로 묘사했고, 대부분은 시니어 레지던트 역할에 대한 준비가 덜 된 것 같다고 느낀다고 응답했다.

In a national survey conducted between December 2011 and February 2012, residents reported no improvement in education, total number of hours worked, or the amount of rest they were getting. In fact, many participants described the changes as detrimental, with the majority feeling less prepared to take on more-senior roles. 

1년차 레지던트의 삶의 질만이 향상된 것으로 나타났다. 시니어 레지던트의 교대 빈도와 근무량은 증가한 반면, 환자 안전은 별반 차이가 없는 것으로 나타났다. 전반적으로 22.9%의 레지던트만이 2011에 도입된 규제에 대해 찬성의사를 밝혔다.

Only quality of life for first-year residents was identified as having improved. The frequency of handoffs and workload

for senior residents were both noted to have increased, whereas patient safety was deemed to be unchanged. Overall, only 22.9% of residents reported approval of the 2011 regulations.4

여기서는 도입 1년이 지난 시점에서 프로그램 관리자들의 반응을 보고자 한다. 프로그램 관리자는 레지던트보다 이 규제로 인한 효과(환자 안전, 레지던트 교육)를 더 잘 판단할 수 있는 위치에 있다고 볼 수 있다.

The 2011 duty-hour requirements--a survey of residency program directors.

Department of Plastic Surgery, Rhode Island Hospital, Providence, USA.

빈도주의 : 

- 만약 우리가 f값을 안다면(실제로는 모르지만), 설문 결과로 얻게 될 F는 얼마가 될 것인가?

- 200명을 대상으로 '반복적으로' 설문조사를 시행한다면, 그 결과값 F는 95%의 확률로 33%와 48% 사이에 위치하게 될 것이다. 

베이지안 : 

- 만약 F라는 데이터가 주어진다면, 참값 f는 얼마가 될 것인가?

- 200명을 대상으로 '단 한 번의' 설문조사를 해서 F=40%라는 결과를 얻었다면, 참값 f는 95%의 확률로 33%와 48%사이에 위치할 것이다. 

Last time we derived the Frequentist result that when f=40%, if you repeatedly conduct surveys of N=200 people, then 95% of those surveys will produce values for F that are between 33% and 48%, which was our definition of F being "close" to f.

The Frequentist answers a subtly different question: if we knew f(which we don't), what would the survey result F be likely to be? So I drew it with a backward pointing arrow instead.

In contrast, the Bayesian result says: given that you actually conducted one survey of N=200 people in which you measured F=40%, then the true value f is 95% likely to be between 33% and 48%.

The Bayesian approach directly answers our question: given the data F, where is the true f likely to be? So I drew it with a forward arrow in the diagram. 

(출처 : http://meandering-through-mathematics.blogspot.kr/2011/05/bayesian-probability.html)

Bayesian probability is one of the different interpretations of the concept of probability and belongs to the category of evidential probabilities. The Bayesian interpretation of probability can be seen as an extension of the branch of mathematical logic known as propositional logic that enables reasoning with propositions whose truth or falsity is uncertain. To evaluate the probability of a hypothesis, the Bayesian probabilist specifies some prior probability, which is then updated in the light of new, relevant data.^[1]

The Bayesian interpretation provides a standard set of procedures and formulae to perform this calculation. Bayesian probability interprets the concept of probability as "an abstract concept, a quantity that we assign theoretically, for the purpose of representing a state of knowledge, or that we calculate from previously assigned probabilities,"^[2] in contrast to interpreting it as a frequency or "propensity" of some phenomenon.

The term "Bayesian" refers to the 18th century mathematician and theologian Thomas Bayes, who provided the first mathematical treatment of a non-trivial problem of Bayesian inference.^[3] Nevertheless, it was the French mathematician Pierre-Simon Laplace who pioneered and popularised what is now called Bayesian probability.^[4]

Broadly speaking, there are two views on Bayesian probability that interpret the probability concept in different ways. According to the objectivist view, the rules of Bayesian statistics can be justified by requirements of rationality and consistency and interpreted as an extension of logic.^[2][5] According to the subjectivist view, probability quantifies a "personal belief".^[6] Many modern machine learning methods are based on objectivist Bayesian principles.^[7] In the Bayesian view, a probability is assigned to a hypothesis, whereas under the frequentist view, a hypothesis is typically tested without being assigned a probability.

Bayesian methodology [edit]

특징 

In general, Bayesian methods are characterized by the following concepts and procedures:

• The use of random variables to model all sources of uncertainty in statistical models. This includes not just sources of true randomness, but also uncertainty resulting from lack of information.
• The sequential use of the Bayes' formula: when more data become available after calculating a posterior distribution, the posterior becomes the next prior.
• For the frequentist a hypothesis is a proposition (which must be either true or false), so that the frequentist probability of a hypothesis is either one or zero. In Bayesian statistics, a probability can be assigned to a hypothesis that can differ from 0 or 1 if the true value is uncertain.

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Bayesian_probability)

(출처 : http://billhicksisdead.blogspot.kr/2012/06/well-of-course-obamacare-was-upheld.html)

의사라는 직업은 전통적으로 거의 무제한의 자원을 활용하여 넓은 범위의 감별진단을 하고 환자를 돌봄으로서 보상을 받아왔다. 이러한 환경에서 "좋은 진료"라는 것은 돈으로 환산될 수 없는 것이었다.

Our profession has traditionally rewarded the broadest differential diagnosis and a patient care approach that uses resources as though they were unlimited. Good care, we believe, cannot be codified in dollar signs.

그러나 "value-based purchasing"이나 "pay for performance"라는 개념이 의료에 들어오기 시작했다.

Terms like “value-based purchasing” and “pay for performance” have entered the language of the health care system

더 나아가, 의사집단에서도 이러한 담론에 참여하기 시작하여 최근에는 각 전문과별로 "비싸면서 효과는 없는 검사 Top 5"를 발표하기도 했다.

Moreover, physician organizations have joined the dialogue, most recently with the American Board of Internal Medicine Foundation’s Choosing Wisely campaign, shaped partly in response to Howard Brody’s call for “Top Five Lists” of expensive but nonbeneficial tests and treatments in each specialty.1,2 

그렇다면 의학교육에도 비용-효과성의 원칙이 들어갈 자리가 있을까?

Is there a place for principles of cost-effectiveness in medical education?

수십년간 많은 사람들은, 경제적 환경이 어떻든지간에 '비용'이 의사의 판단에 개입해서는 안된다고 생각했다.

Many who have been in practice for decades argue that at no point, no matter the economic environment, should cost factor into physicians’ decisions

Samuel은 의사가 사회의 필요와 개개인의 필요를 저울질하기 시작할 때, 의사는 의사의 본질을 잃게 된다고 했다. 그리고 의사가 개개의 환자에 대한 책무를 다하지 못할 때 "큰 문제에 빠지게 된다" 라고 했다.

Samuels cautions that when physicians start weighing society’s needs as well as those of individual patients, they begin to lose the essence of what it means to be a doctor. When we lose our personal responsibility to individual patients, he says, “We are in deep trouble.”

Robert Veatch는 "히포크라테스적 의사의 윤리는 경제학자들이 '선택적 비용(alternative cost)'라고 부르는 그것을 고려하지 않고 개개 환자의 이익에 근거해서 판단을 내리는 것이다. 만약 의사들이 사회에 대한 책무 때문에 그러한 판단을 내리지 못하게 된다면, 그것은 히포크라테스 선서에 어긋나는 것이다." 라고 했다.

Robert Veatch: “The ethics of the Hippocratic physician makes yes or no decisions on the basis of benefit to a single individual without taking into account what economists call alternative costs. . . . If physicians are asked to reject such care for their patients in order to serve society, they must abandon their Hippocratic commitment.”3

Art Caplan은 이러한 딜레마를 비용이 아니라 환자를 변호(advocacy)하는 집장에서 설명했다. 과연 의사는 사회의 '집사'로서 일하는 동시에 환자의 이익을 대변할 수 있는가?

Art Caplan, a bioethicist at New York University, frames the dilemma in terms of advocacy rather than costs: Can a physician remain a patient advocate while serving as a “steward” of society’s resources?

진짜 문제가 되고 있는 것은 physician advocacy이다. 두 개의 이해관계가 상충하지 않을 때 사람들은 예민해지는데, 왜냐하면 그들은 환자의 이익을 우선해야 한다는 원칙이 침해당한다고 생각하기 때문이다.

“What’s really at issue is the definition of ethical physician advocacy.” When interests don’t overlap, “people get nervous because they think it’s going to undermine the obligation and duty to put patients’ interests first.”

하지만 일부 의사들은 비용을 고려하는 것이 제한된 자원을 공정하게 분배하는 것에 있어 중요할 뿐만 아니라, 실제로 개개인 환자의 이익에 있어서도 중요하다고 주장한다. 미국에서 개인이 파산에 이르는 가장 흔한 원인 중 하나가 의료에 드는 비용이다.

Yet some physicians now believe that considering cost serves not only the equitable distribution of finite services, but also the real interests of individual patients. Medical bills, after all, are among the leading causes of personal bankruptcy in the United States.

점차 더 많은 사람들이 실제로 비용을 고려함으로서 진료의 질을 높일 수 있다고 생각한다. Chris Moriates는 내과 교과과정에 어떻게 그 두 가지를 동시에 할 수 있는가에 대한 내용을 넣었다.

Increasingly, others agree that thinking about cost can actually improve care. Chris Moriates, a resident at the University of California, San Francisco, has implemented a curriculum for internal medicine residents that teaches them how to do both. 

2010년에 Molly Cooke은 "비용에 대한 긴급한 문제를 다루는데 실패해버린 의학교육에 대해 어떻게 해야 할 것인가?"라는 질문을 던졌다.

In 2010, Molly Cooke made a compelling argument for the profession to change its ways, asking, “How should we deal with [the] forces that have resulted in a failure of medical education to address the urgent issue of costs?” 4

그리고 일부 교육자들은 "비용에 대한 고려와 자원의 관리"를 ACGME에서 관리하는 핵심 역량 중 하나로 넣어야 한다고 주장하고 있다.

And some educational leaders are pushing to make proficiency in “cost-consciousness and stewardship of resources” a core competency overseen by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.5

물론, 우리 의사들은 본능적으로 진료 하나하나에 가격표가 붙는 것에 대한 거부감이 있다.

Admittedly, we, too, initially had a visceral aversion to the notion of putting price tags on our recommendations to patients.

예를들면 이런 질문과 같은 것이다. "인슐린을 맞을게요. 그런데 시린지는 언제 세일하죠?"

“I’ll take the insulin but wait for the syringes to go on sale”?

어느 선 까지는 전통적인 의학교육과 자원관리를 중시하는 교육 사이의 갈등이 의미론적인(semantic)문제일지 모른다. 진짜 목표는 "비용에 대한 고려"그 자체가 아니라, 근거중심의학과 베이지안 원칙을 더 잘 활용하는 것이다.

On some level, the conflict between a traditional medical education and one that teaches resource-savvy care may be a matter of semantics. The real goal is not “cost consciousness” per se, but better use of evidence-based medicine and Bayesian principles.

시간이 부족할 때면 "무언가를 놓쳤을지 모른다"라는 불안감 때문에, 혹은 단순히 무시함으로서 자원을 더 효율적으로 활용해야 한다는 생각이 더 많은 자원을 써야 한다는 생각에 압도당하고는 한다.

Whether it’s lack of time, fear of “missing something,” or simple ignorance, the incentives to do more often overwhelm our impulse to use resources wisely

단순한 비유를 하자면, 환자가 아파트 계단을 잘 오르내릴 수 있도록 돕는 것도, 그 환자가 그러한 아파트에 살 경제적 여력이 없으면 무의미하다는 것이다. 환자들을 경제적 파탄으로부터 보호하는 것이야말로 'do no harm'의 기본이다.

Put simply, helping a patient become well enough to climb the stairs to his apartment is meaningless if our care leaves him unable to afford that apartment. Protecting our patients from financial ruin is fundamental to doing no harm.

Cents and sensitivity--teaching physicians to think about costs.

Rosenbaum L, Lamas D.

다섯 가지의 기본 원칙 (Ground rules)

Five basic principles apply to preparing teaching materials, irrespective of the type of material you choose: links, intelligibility, general style, highlighting, and targeting (LIGHT). You may sometimes decide to ignore one or more of these principles, but if you do, think carefully about what you are trying to achieve.

- Links : 가르치는 내용과 연관되어 있어야 한다.

Your teaching materials should have obvious and direct links to your talk, discussion, or presentation. Handouts are the main offenders in this category, and it is not unusual for handouts to have little in common with the talk. It is quite acceptable for the teaching materials to give some additional information, but this should not be excessive.

- Intelligibility : 쉽게 이해가 되어야 한다. 간단한 말로 쓰고, 긴 문장은 피하라.

The teaching material should be easy to understand and learn from. How this is achieved will depend on the medium used and the venue of the talk or presentation. Use simple language and avoid overlong sentences or statements. Diagrams can help to clarify a complex message. If you are using slides or overhead transparencies, the size of the print needs to be large enough to be read from the back of the auditorium. The font selected should be sans serif (for example, Arial).

- General style : 강의자료 내에서 일관된 스타일을 유지해야 한다.

You should aim to use a consistent style throughout your teaching materials, particularly if you are giving a series of talks. Although it is tempting to use a variety of novel styles, consistency will allow learners to concentrate on the meaning and relevance of what you are trying to communicate. 

- Highlighting : 강조 표시는 중요한 역할을 할 수 있다.

Highlighted information helps to emphasise important issues or pivotal points in a developing argument. Methods of highlighting include changing the colour of text or underlining words or phrases. This also applies to videotapes and audiotapes, where changing your tone of voice can be used to emphasise key points.

- Targeting : 가르치는 학생과 내용에 잘 맞아야 한다.

It is important that both the type of educational event (for example, presentation, seminar, discussion) and the teaching materials that supplement it are targeted at what your students need to learn. Targeting therefore requires an awareness of what knowledge and skills your students already have. This can be difficult to judge, but it is worth spending time finding out about your expected audience. It becomes easier if you are doing a series of talks with the same group as you can get feedback from the learners to help you plan more effectively

Creating teaching materials.

Medical Education in the United States and Canada

• FR는 두 섹션으로 이뤄져 있다. 하나는 근대 의학교육의 principle에 대한 긴 essay이다. 역사와 이상향을 비롯하여 여러 special topic으로 챕터를 마무리 짓고 있다. 두 번째 섹션은 각각의 미국과 캐나다 의과대학에 대한 묘사를 하고 있다.
• AF의 분석의 시작은 의학이 scientific era에 들어선 그 시기이다.
• AF에게 scientific medicine은 두 가지 개념을 포함한 것이다.
  (1)하나는 물리, 화학, 생물이 근대 의학의 intellectual foundation을 이룬다는 것이다.
• (2)두 번째는 - 더 중요한 것은 - 과학적 방법이 연구 뿐만 아니라 진료에도 적용된다는 것이다. AF는 주먹구구식의 practitioner를 가장 혐오했다. AF도 평균적인 family doctor가 연구에 몰두하지 않을 것이라는 것은 알고 있었지만, 또한 일상적으로 행해지는 good patient care를 위해서 과학적 방법이 필수적이라고 믿었다.
• 근대 의학의 scientific nature는 곧 의학을 가르치는 사람에게도 새로운 자질이 요구됨을 의미했다. "학생은 더 이상 단순히 보고 듣고 기억하는 사람이 아니다. '직접 해 보아야' 한다"
• AF의 didactic instruction에 대한 비판적 시각은 보고서 전반에 퍼져 있다. 그는 anatomy quiz-master를 조롱했다(deride).
• AF의 두 가지 목적 달성에 있어서 Learning by doing은 꼭 필요한 것이었다. Learning by doing은 Scientific knowledge를 학습하는 가장 좋은 방법이었으며, 동시에 학생에게 Scientific method를 가르치는 방법이기도 했다.
• 개념적으로, AF의 적절한(proper) 의학교육에 대한 논의는 새로운 것은 없었다. 그러나 그는 어떤 의학교육자도 그 전에 해내지 못한 것을 해냈다. 바로 의학교육에 대한 논의를 공공교육(public education)에 대한 논의와 연결시킨 것이다.
• "과학은, 이미 만들어진 지식을 축적시켜 가르치는 것에만 너무 신경을 써왔다"
• "initiative는 학습자(learner)가 쥐고 있다"
• 그는 progressive education에는 모든 education level에 적용가능한 개념들이 담겨있다고 생각했다.
• 이에 더하여 AF를 거치며 의학교육은 progressive education movement에도 영향을 주었다.
• "하나의 뛰어난 MS(JHMS)이 의학교육에 미친 영향과 같이, model school이 general education에도 좋은 영향을 미칠 수 있다고 본다"
• AF는 Learn by doing과 habit of inquiry, critical thinking등을 위해서 어떤 type의 학교에서 학생들이 의학을 배워야 하는지에 대하여 말하지 않았다. 그는 admission requirement, faculty qualification, laboratory and clinical facilities, hospital relation, university affiliation, medical research에 대해서 언급했을 뿐이다.

Abraham Flexner에게 이상적인 Medical School란 세 가지 특징을 가진 것이었다.
- (1) 하나는, properly equipped 하는 것이다. 그러기 위해서는 많은 재정 지원이 필요했다.

- (2)둘째로 academically qualified student만을 입학시키는 것이 중요했다. 이를 위해서는 다른 교육시스템과의 연계가 중요했다.

- (3)세 번째로, AF의 model medical school에서 original investigation은 가장 핵심적인 요소였다. Faculty member에게 연구를 요구함으로서 critical method가 곧바로 교육에서 살아 숨쉴 수 있게 해야 했다. AF는 연구자가 가장 좋은 선생님이라고 생각했다. 많은 숫자의 full-time professor와 clinical, scientific department, vigorous university의 part가 되는 것이 중요했다.

- 어떻게 MS의 proper system이 확립될 수 있을까? AF는 미국과 캐나다의 MS의 숫자를 31개로 줄이기를 제안했다. 이 시기에 미국은 저질의 의사를 많이 만들어내고 있었다. 독일(인구 2000명당 1명)에 비해서 미국(인구 568명당 1명)이 더 많은 인구당 의사숫자가 많았다.

- 일생동안 AF는 교육적 관점에서 상당한 일관성을 보였다. AF에게 타협하지 않는(uncompromising) academic excellence는 MS에서만 가능한 특징이었다. 좋은 학생과 좋은 교사, 최신의 시설 등등.

- AF가 국가적 medical scene을 보면서 느낀 것은 엄청난 heterogeneity가 있다는 것이었다. 어떤 곳은 세계적으로도 훌륭했고, 어떤 곳은 최악이었다. 이제 해야 할 일은 모든 physician이 가능한 가장 좋은 교육을 받을 수 있는 환경을 만드는(minimum standard of excellence) 것이었다.

- 이에 따라 AF는 가장 취약한(weakest) 학교에 집중하기로 했다. "discreditable showing"을 보여준 commercial school에 아주 혹독한 비판을 한 것이다.

- AF가 이들 학교에 가장 불만스러웠던 것은 공공의 이익보다 소유주(owner)의 이익을 더 앞세우는 행태였다. AF는 proprietary school을 공공의 적으로 불렀다.

- 보고서는 그렇게 그 목적을 달성했다. 대중들은 교육자들과 같이 proprietary school에 대한 불만을 표시하기 시작했다.

- FR가 비록 proprietary school이 멸종하는데 큰 기여를 한 것은 사실이지만, 1910년의 상황에 대하여 오해하게끔 하는 문제가 있었다. 우선 이 보고서가 마치 pre-modern과 modern사이의 확실한 구분선을 긋는 것 처럼 생각되어지곤 하나, 역사학자들은 FR는 오래 전부터 이어져왔던 어떤 연속선상의 한 점이라고 말한다.

- FR은 또한 그 시기의 가장 중요한 문제였던 '진료를 수행하는(practice medicine) 사람도 철저히 교육되어야 한다'라는 문제에 대한 하나의 반응을 보여준 것이다. MS의 여러 가능한 모델 중 FR은 가장 rigorous academic 모델을 선택한 거시라고 볼 수 있다. FR은 의학교육의 heterogeneous system을 거부하고 homogeneous system을 주장했다.

- FR은 또한 환자-의사 관계나 예방의학의 중요성을 무시했다며, 또는 너무 경직된 curriculum을 주장했다며 비판을 받고는 하나 실제로는 오히려 그 정반대이다.

 -또 다른 FR에 대한 비판은 취약계층이 medical profession에 진출하는 길을 막았다는 것이다. AF가 높은 수준의 입학요건을 강조했다는 점에서, 그리고 이러한 것이 lower class 일수록 더 갖추기 힘들다는 점에서 일부 정당한 비판일 수 있다. 하지만 이는 그 혼자만의 받아야 할 비판은 아니며 AF는 "Education must be provided for the mediocre"라고 하였다.

- AF의 가치관은 어렸을 적 엄청난 빈곤을 극복한 그의 개인적 경험에 영향을 받을 수 밖에 없었다.

• "가난은 나의 앞길을 막지 못할 것이다."

- AF의 이러한 관점은 그 당시에 세대에 그렇게 드문 것이 아니었다. 성공하고자 하는 의지가 중요하다, 가난은 교육을 통해 극복될 수 있다. 그러나 AF는 다른 의학교육자들과 마찬가지로 개인적 빈곤에 사회가 미치는 영향을 너무 과소평가한 면이 있다.

- FR은 AF 자신도 이것을 final document라고 생각하지 않는다. "이것은 단지 현재, 또는 가까운 미래에만 통하는 이야기일 것이다."

- AF는 WWII이후 진행된 세분화를 미리 예측하지 못했을 것이다. 또한 미래에 닥쳐올 academic medical center,와 local community와의 껄끄러운 관계도 예측하지 못했을 것이다. 그래도 아마 그가 지금의 MS를 본다면 MS가 가지는 사회적 책임에 대해서 - academic excellence가 훼손되지 않는 한 - 상당히 기뻐할 것이다.

Aftermath of the Report

• 출판되자마자 FR은 센세이션을 불러일으켰다. AF는 소송을 당하기도 하였다.
• 뒤돌아보면, FR은 그 당시 문제를 상당히 놀라운 수준으로 짚어내었다.
• 일반적인 관점과 달리, 대부분의 의학교육자들은 그 보고서의 내용을 지지했다.
• 그 중에서도 최고 수준의 학교들이 가장 강력한 지지를 보냈다.
• 반대로 그 뒤 결국 살아남지 못한 학교들이 가장 심한 반대를 했다.
• 그보다 조금이라도 나은 학교들은 - 그 중 살아남은 일부 학교들을 포함하여 - 그 보고서에 대해서 약간은 불편해했지만, 그 이유가 조금 달랐다. 보고서가 지금까지 이뤄낸 성과는 칭찬하지 않고, 아직 이뤄내지 못한 것에 대해서만 비판한다는 것이었다.
• 일부 학교에서는 chancellor는 기분나빠하지만 dean of the college of medicine은 기꺼이 동의하는 식으로 반응이 갈렸다.
• FR을 지지한 사람이든 비판한 사람이든 그 누구도 AF가 해낸 일에 대한 의심은 없었다. 그는 모든 학교가 같은 형태로서 의학교육을 제공해야 한다고 주장했다. University based, research oriented. AF는 pluralism을 반대했다. 이러한 주장은 많은 진정한(sincere) 의학교육자 - modest school도 역할이 있으며 연구보다 교육을 강조한 - 들의 실망을 샀다.
• 하지만 그러한 반대는 의미가 없었다. FR 이후 proprietary school에는 더 큰 압력이 가해졌다.
• 또한 FR은 이미 최고 수준에 있는 학교들도 더 발전하도록 자극했다. AF는 전문가들이 이미 알고 있던 것을 대중들도 알게 만들었다. 더 발전하기 위해서 필요한 것들은 대단히 많은 비용을 필요로 했고, 이 보고서를 통해서 대중들이 MS에 더 관대하게 기부를 하도록 설득할 수 있었다.
• 또한 보고서는 Flexner와 Pritchett를 의학교육을 재구성에 중요한 결정권자로 인식되게끔 했다. Flexner는 General Education Board에서 그의 의학교육에의 역할을 하게 되고 후에 가장 영향력있는 foundational philanthropy의 manager가 된다.
• Medical scientist들은 FR에 흥분을 감추지 못하였다. 다른 분야에서와 마찬가지로 "expert"가 full-time professor의 자리를 통하여 의학교육에서 주요한 자리를 갖게 된 것이다.
• Prichett도 또한 FR에 대한 기쁨을 표했다. 그의 의학교육에 대한 관심의 밑바탕에는 미국의 professional educator로서의 관심이 깔려 있었다. 보고서는 본질적으로 physician을 훈련하는데에 education process가 중요함을 말하고 있었다. FR는 professional educator의 중요성과 유일함에 대한 믿음에 대한 정당성을 입증해준 것이다.
• Practicing profession은 FR에 대하여 감정이 복잡하였다. 의학이 굳건한 과학적 바탕을 두고 있다는 보고서의 내용은 그들의 지위와 특권을 높여 주었고, 높은 입학요건을 요구한다는 내용은 의학을 어떤 exclusive한 것으로 만들어주었다. 하지만 보고서는 "practical school"의 역할에 대해서는 "역할이 없다" 라고 하고 있었기 때문에 Practitioner of medicine은 그들의 영향력이나 책임을 잃어가게 되었다.
• 반어적으로 Flexner의 progressive education에 대한 이상은 끝내 이뤄지지 않았다. 지금도 학생들은 거의 reflect하거나 contemplate할 시간이 없다.
• 그럼에도 그 목표를 달성하기 위한 어려움에도 MS는 progressive education에 대한 이상을 꾸준히 추구하였다. "to inculcate personal habits of learning"
• 그러한 이유로 Progressive education은 public school 보다 medical school에서 좀 더 잘 이뤄졌다. Public school에서 progressive education은 1950년대에 완전히 폐기되었다.
• 왜 이러한 doctrine이 다른 곳이 아니라 의학교육에서 살아남았을까? Progressive education를 하기 위해서는 상당히 요구되는 것이 많다. 무엇보다 뛰어난 학생과 교사가 필요하다. 따라서 progressive education은 그 특성상 대중교육(mass education)에는 부적합한 것이었다. 

Chapter 9. The Flexner Report

• 1910년, 미국 의학교육은 엄청나게 발전했다. 그러나 뛰어난 학교를 더 뛰어나게 하는 것 만큼이나 평균적인 수준의 학교들을 최소 기준은 갖추게 하기 위한 노력이 필요했다.
• 또한 미국의학교육이 궁극적으로 추구하고자 하는 교육기관의 형태가 어떤 식이었는지도 분명하지 않았다. 하나의 확실한 기준이 있어야 했으나 여러가지의 Tier로 구분이 되고 있었다. 모든 곳에서 연구를 해야 하나? "Practical school은 어떠한가? 모든 교수가 full-time status여야 하는가? 등등..
• 어떤 것이 가장 좋은 의학교육의 모델인가에 대한 다양한 생각이 존재했다.
• 이런 상황이 Flexner Report(FR)이 등장하게 된 배경이었다. FR는 아직 남아있는 일들에 대해 강조했다. Flexner에게는 단 하나의 Medical School만이 acceptable했다 : 많은 수의 Full time faculty와 연구에의 열정적인 헌신이 있는 University school이다. 이 Report는 미국의 의학교육이 발전하는 속도를 뿐만 아니라, 궁극적으로 추구해야 하는 형태에도 영향을 미쳤다.
• 이 Report가 journalistic한 역작(tour de force)였을 뿐만 아니라, educational literature로서 classic monograph(논문)이기도 했다.
• 근대 의학 교육은 John Dewey에 의해서 발전된 교육적 개념을 포함하고 있었다. MS과 elementary school 모두 교육 환경을 잘 살피고 그들의 감각적 경험을 살펴서 개별적인 학습을 하는 것을 강조했던 것이다. Flexner는 professional educator로서 의학교육자들과 Dewey가 결국 같은 것을 말하고 있다는 것을 알았다.
• Progressive education은 전통적으로 초등학교부터 시작해서 college까지를 말한다. 그러나 이러한 생각은 수정될 필요가 있었다. Flexner가 말한 것처럼, progressive education은 professional education까지 파고들었다. 궁극적으로 Flexner를 통하여 의학은 미국의 progressive education에 그 나름의 흔적을 남기게 된 것이다.