의사 분포의 불균형 해소를 위한 전략(태국 사례)

Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience

Suwit Wibulpolprasert*1 and Paichit Pengpaibon*2

Address: 1Deputy Permanent Secretary, Ministry of Public Health, Thailand and 2Office of Permanent Secretary, Ministy of Public Health, Thailand

Email: Suwit Wibulpolprasert* - suwit@health.moph.go.th; Paichit Pengpaibon* - ppaichit@pengpaiboon.th

o 배경

¡ 보건의료인력 분포의 불균형은 전세계적인 문제임

- 첫 번째 형태 : 의사와 같은 전문직의 불균등한 분포. 가장 문제가 되는 것.

- 두 번째 형태 : ‘skill mix’의 불균형. 많은 나라들(방글라데시, 브라질, 중국, 파키스탄)에서 의사가 간호사보다 많음.

- 세 번째 형태 : 과도한 전문화

- 네 번째 형태 : 의료기관의 불균등 분포

- 다섯 번째 형태 : 성별 불균등

¡ 사회경제적, 보건의료시스템, 보건의료인력개발 등의 다양한 요인들이 얽혀 있으며, 행위별수가제, 중앙통제의 실패, 소득의 불균등과 같은 요인들은 점차 private sector로의 밀집을 가속화시키는 요임임.

¡ 반면 공공보건부분에 대한 투자는, 비용 제한, 케이스별 수가제 또는 인두제, 소득 분배의 개선과 효율적인 중앙통제 등은 보건의료인력이 농촌지역, 도심의 빈민, 공공의료서비스로 분포하게 유도하는 요인임.

¡ 따라서 의사 불균등 분포의 문제는 보건의료시스템 뿐만 아니라 사회의 전체적 불평등의 문제로 바라봐야 함.

 

o 태국의 농촌 공공의료 시스템

¡ 태국의 전체 인구는 6230만명 정도로(2002년 기준), 중저소득 국가이며, 65%의 인구가 농촌지역에 거주하고 있음. 75개의 province, 774개의 district, 81개의 subdistrict, 6297개의 commune (Tambons)로 구성되어 있음.

¡ 태국의 의료시스템 개발에서 초기의 주요한 활동은 새로운 학교를 짓는 것이었으며, 첫 번째 의과대학은 1888년 설립되었고, 이후 간호대학, 치과대학, 약학대학 등이 설립되었음. 이들 기관의 졸업생은 주로 수도에 배치되었고, 이 당시 정부가 고수준(high-level)의 보건의료인력을 만드는 비용이 상당하다는 것을 인지하고, junior high school 졸업 후 1~2년 정도의 수련을 받은 농촌 지역을 위한 저수준(lower-level) 의료인력도 양성하였음(조산사, 위생사 등).

¡ 1950년대까지는 모든 province에 병원이 있었으나 초기 개발 시기에 의과대학생들은 졸업 후 공공보건부에 고용되어 일하는 조건으로 장학금 지원을 받았고, 장학금을 받지 않은 학생은 졸업 후 의과대학에 남았으며, 장학금을 받은 학생은 provincial hospital이나 일부 대형 농촌 병원에 배치되었음.

¡ 1977년 이후의 농촌 보건 발전 정책은 농촌 공공보건서비스의 확대를 가져와서 2001년 12월에는 728개의 district hospital이 생겨서 총 district의 95% 이상을 커버하였음. Provincial level에는 92개의 병원이 있었고, 그 중 25개는 500에서 1000병상 정도 규모로 지역 병원(regional hospital)로 지정되었고, 나머지 병원 역시 150개에서 450개 병상 규모였음.

¡ 공립대학을 졸업한 모든 전문직(간호사 제외)은 Ministry of University Affair 소속이며, 파라메딕과 간호사는 공공보건부 소속임. 2002년 총 11개의 공립의과대학이 있으며, 한 개의 사립의과대학이 있고, 총 1400명의 졸업생을 배출함.

¡ 공립의과대학을 졸업 하면 3년간 공공분야에서 근무해야 하며, Public doctor는 개인적으로 진료를 할 수도 있고, 많은 의사들은 실제로 그렇게 함. 그러나 개인 진료를 하지 않으면 매 달 250달러를 추가적으로 받음.

  

o 의사 분포의 불균형 해소를 위한 전략

¡ 농촌 보건 기반시설 확충

- 농촌의 보건의료인력 확충을 위하여 1979년 태국 정부는 ‘통합 국가 농촌 개발 프로젝트’의 일환으로 농촌 보건 개발(rural health development)를 시작하였음. 이 정책의 효과성을 높이기 위해서 도시 지역 병원의 확충은 1982년부터 1986년까지 한시적으로 중단되었음.

- 자원이 농촌지역으로 몰리면서 농촌 district hospitals의 수와 능력이 향상되었음. 이 전략으로 인하여 농촌 시설의 의료서비스 질과 접근성이 향상됨.

 

¡ 교육 전략

- 농촌 보건의료인력 모집, 훈련, 고향 배치

• Ÿ 농촌 보건의료인력 모집과 훈련, 고향에 배치, 개인 진료 가능성의 제한 등이 효과를 보았으며, 이 전략은 현재에도 농촌지역 보건소 및 병원 인력 배치의 주요 전략(backbone)임. Province별로 모집한 이후(Provincial mechanism), provincial health office와 계약을 하여 졸업 이후에 2년 내지 4년동안 공공부문에서의 근무를 서약하게 됨.
• Ÿ 의학교육에 이러한 전략을 사용한 것은 일정 부분 성공을 가져왔고, 1974년 처음 시도되어 1980년대에도 지속적으로 확장되었음. 2/3의 졸업생은 3년간의 의무복무 이후에도 농촌에서 근무를 지속하는 것으로 나타났음.
• Ÿ 북동부의 의과대학에서 이뤄진 연구는 학생을 모집할 때 농촌지역에서 자란 학생들로만 제한하는 것이 더 효과가 있었음을 보여줌. 이 시스템은 운영상의 문제로 대부분 의과대학에서 중단되었는데, 이후 농촌 출신 의과대학생의 비율은 1983년 47%에서 1994년 23%까지 떨어졌음.
• Ÿ 1994년 공공보건부는 국내 두뇌 유출(internal brian drain)에 대응하여 농촌만을 위한 의사를 매년 300명 양성하기로 하였음. 투명하고 참여적 방법을 통하여 학생을 선발하였고, 1995년 30명으로 시작하여 2002년 293명까지 늘어났음. 이로 인해서 농촌 출신 의과대학생의 비율은 1994년 23%에서 2001년 31.5%로 다시 증가하였음.
• Ÿ 1997년 4월, 폭발적 경제 성장(economic boom)의 시기에 113명의 의무복무 중이던 의사가 벌금을 지불하고 의무복무를 사임(resign) 하였음. 이 당시 심층 조사를 통해서 농어촌 출신의, 지방 의과대학을 졸업한 졸업생들에서 사임률이 낮다는 것이 밝혀졌음. 호주나 미국 등에서도 농촌 모집과 훈련이 상당히 효과적인 것으로 나타났음.
• Ÿ 지방 의과대학을 설립하는 것 역시 효과적인 방법이며, 반대로 대도시(central) 의과대학은 의사들을 대도시로 몰리게 하는 기능을 함.

- 의학교육, 전공과목 수련, 전문의 요건 정비

• Ÿ 의학교육 정비 : 1979년 모든 의과대학은 district hospital에서 진료할 수 있는 졸업생을 배출해야 된다는 것을 명시함.
• Ÿ 전공과목 수련 : 해외로 전공과목 수련을 위하여 나가는 것을 막기 위하여 1971년 전공과목 수련 프로그램을 도입하여, 현재는 42개 specialty board가 존재함. 전공과목 수련 프로그램의 정원은 1997년 이후로 동결된 상태임. 또한 대부분의 경우 수련을 받기 위해서는 최소 1년간의 농촌진료 경력이 있어야 함.
• Ÿ 전문의 요건 정비 : 농촌 district hospital에서 5년 이상 근무하면 board examination에 응시할 수 있고, Certificate of Proficiency를 받게 됨. 

¡ 전문직 배치 전략

- 농촌 보건의료인력 모집, 훈련, 고향 배치

• Ÿ 보건소(health center) 수준에서의 기본 진료 역량을 가진 인력을 양성하는 것은 중요하나, 여전히 35%에서 70%의 환자들은 보건소(health center)를 건너뛰고 district나 provincial hospital을 선호함.
• Ÿ 공급 확충 : 많은 사람들이 의사의 수를 늘리면 농촌지역의 의사 분포 역시 개선될 것으로 생각하지만 이러한 전략은 매우 비용이 많이 듬. 멕시코 등의 다른 국가에서도 의사의 수를 늘리는 것만으로는 분포가 개선되지 않고 오히려 의사가 과잉으로 공급되기만 한다는 것을 보여준 바 있음.
• Ÿ 태국에서 의료인력 양성을 확충한 것은 공공의료서비스의 확장과 외부 두뇌유출에 따른 것이었음. 1994년 이후 내부 두뇌유출로 인하여 많은 공공병원은 퇴직한 의사를 고용하기 시작하였음.
• Ÿ 일부 국가들은 이러한 문제를 외국 의과대학 졸업생들을 수입함으로서 해결하고자 했음. 그러나 이러한 방법은 다른 나라의 의사 부족을 야기할 수 있으므로 신중하게 사용되어야 함.

 

¡ 재정적 전략

- 장학금 지원

• Ÿ 의대, 치대, 약대, 간호대 학생을 대상으로 장학금을 지원한 후 공공분야에서 2년에서 4년간 근무하도록 함. 농촌 보건시스템 개발 초기에 활용된 전략. 현재는 더 이상 존재하지 않음

- 의무 공공 근무

• 1967년 외부 두뇌유출에 대응하여 시작되었으며, 1972년 첫 졸업생이 배출되었음. 첫 4년간은 자원자를 대상으로 하였으며, 학생은 공공 기관에서 근무하는 것과 더 높은 학비를 내는 것 중에 선택할 수 있었음. 1972년부터는 의무사항이 되었음. 1980년과 1990년 사이에 농촌 지역 의사 수를 늘리는데 주요하게 기여한 전략임.

- 경제적 인센티브

• Ÿ 농촌 지역에서 진료를 하는 의사들에게 주는 인센티브 제도를 1975년 도입하였음. 그러나 여러 인센티브 제도를 종합하여도 농촌지역에서 일하는 의사가 받는 봉급은 도심지역에서 근무하는 의사의 봉급보다 낮음. 또한 special allowance가 세 단계로 나눠진 것도 여러 불평등을 야기하였음.

- 등록금 인상 후 농촌 진료를 이용한 Payback

• Ÿ 물가인상을 반영하여 등록금을 올리자는 제안이 있었으며, 등록금을 부담할 수 없는 학생은 농촌지역에서 3년간 근무함으로서 면제받을 수 있음. 유사한 제도를 미국에서 활용한 사례를 보면 그 성공 수준이 다양함.

- 건강 재정 시스템 정비

• Ÿ 2001년 시작된 new Universal Coverage Health Insurance scheme에 따라 capitation에 기반한 재정관리 시스템이 도입되었음.

 

¡ 사회적 전략

- 사회적으로 인정해주는 것과 직무에 대한 만족은 중요한 요인임. 1970년대에 농촌지역에서 근무하게 된 의사는 다양한 실행적 문제를 맞닥뜨렸음. 관리자로서의 교육은 받은 적이 없었음에도 졸업 직후에 그러한 역할을 해야만 했음. 그 외 다양한 문제에서 압박이 거세졌고 1978년 Rural Doctor Society가 창립됨. 또한 1982년에는 Rural Doctor Foundation이 창립됨. 농촌지역 근무 의사들의 사기와 의욕을 고취하고자 했음.

- 또한 사회적으로도 공공보건에 대한 지원이 늘어났음. 매년 “hardship award”를 수여했고, “the best rural doctor of the year”를 1976년 이후 수상하였음. 일부 의과대학에서는 농촌 지역에서 우수한 활동을 펼친 동문에게 “the model Thai of the year”와 같은 특별한 인정을 해주었음.

- 인력 관리와 실행 전략

• Ÿ 3년의 의무복무를 마친 의사들은 선호하는 지역에서 자리를 잡을 수 있으며, 승진기회도 많아짐.
• Ÿ 파라메딕, 장비, 시설, 주거, 교통, 통신과 같은 Logistic support도 크게 향상되었음. 

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Hum Resour Health. 2003 Nov 25;1(1):12.

Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience.

Wibulpolprasert S1, Pengpaibon P.

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Abstract

Inequitable distribution of doctors with high concentration in urban cities negatively affects the public health objective of Health for All. Thus it is one of the main concerns for most health policy makers, particularly in developing countries. This paper aims to summarize strategies to solve inequitabledistribution of human resources for health (HRH) between urban and rural areas, by using four decades of experience in Thailand as a case study for analysis.