의학교육에서 환자참여 (Understanding Medical Education, Chapter 15)

의학교육에서 환자참여 (Understanding Medical Education, Chapter 15)
15 Patient Involvement in Medical Education
John Spencer1, Judy McKimm2, and Jools Symons3
1Newcastle University, Newcastle, UK
2College of Medicine, Swansea University Medical School, Swansea, UK
3Faculty of Medicine and Health, Leeds University, Leeds, UK

소개
Introduction

제 방법은 (학생들을) 매일 공립 병원에 있는 환자들을 진료하러 데려가서 환자의 증상을 듣고 신체적 소견을 볼 수 있도록 직접 의료 실습으로 안내하는 것입니다. 그런 다음 학생들에게 환자에게서 무엇을 발견했는지, 질병의 원인과 치료 원칙에 대한 그들의 생각과 인식에 대해 질문합니다.
My method (is to) lead my students by hand to the practice of medicine, taking them every day to see patients in the public hospital, that they may hear the patient’s symptoms and see their physical findings. Then I question the students as to what they have noted in their patients and about their thoughts and perceptions regarding the causes of the illness and the principles of treatment.

실비우스(1614-1672) [1]
Sylvius (1614–1672) [1]

17세기 초 실비우스의 교육 방식은 매우 이례적이었을 것이며, 실제로 환자를 의학교육에 이렇게까지 참여시킨다는 것은 상당히 괴상한 일로 여겨졌을 것입니다. 적어도 히포크라테스로 거슬러 올라가는 전통적인 의사 수습 과정은 환자와의 접촉에 의존했지만, 13세기 유럽 대학에서 의학교육이 공식적으로 확립될 무렵에는 환자가 거의 '사라진' 상태였습니다. 르네상스 이후가 되어서야 대학에서 병상 경험을 도입하기 시작했습니다. 그리고 [18세기]에는 한 저자의 표현을 빌리자면, 학생들이 '병동을 돌아다니며' 시간을 보내면서 책으로 배운 내용을 보충해야 한다는 것이 '공리'가 되었습니다[2]. 환자 접촉을 통한 임상 경험은 점차 의학교육의 중심에 자리 잡았고, 20세기에 접어들면서 윌리엄 오슬러 경의 '환자 없이 텍스트를 가르치지 않는 것이 안전한 규칙이며, 최고의 교육은 환자 자신이 가르치는 것'[3]이라는 주장은 현대 의학교육의 수사학의 일부가 되었습니다. 
In the early seventeenth century Sylvius’ teaching methods would have been unusual, indeed it would have been considered distinctly eccentric to involve patients in medical education to such a degree. Whilst the traditional physician apprenticeship – dating back (at least) to Hippocrates – relied on contact with sick people, by the time medical education was formally established in the universities of Europe in the thirteenth century, the patient had all but ‘disappeared’. It was not until after the Renaissance that universities began to introduce bedside experience. And by the eighteenth century it was, in the words of one author, ‘axiomatic’ that students should supplement their book learning by spending time ‘walking the wards’ [2]. Clinical experience through patient contact gradually assumed its place at the centre of medical education such that by the turn of the twentieth century, Sir William Osler’s assertion that ‘it is a safe rule to have no teaching without a patient for a text, and the best teaching is that taught by the patient himself’ [3] had become part of the rhetoric of a modern medical education.

이렇게 진화하는 중심성에도 불구하고 임상 교육에서 환자의 역할은 [역사적으로 대체로 수동적]이었습니다. 최악의 경우, 불운한 병원 수감자는 침대 밑에 모여 있는 학생들에게 '아니오'라고 말할 수 없었고, '참여'보다는 '강요'에 가까웠습니다. 기껏해야 예의를 갖춰 대하더라도 환자는 [임상 교육이 이루어지는 매개체, 즉 '흥미로운 사례'에 지나지 않는 경우]가 많았습니다. 
Despite this evolving centrality, the patient’s role in clinical education has historically been largely passive. At worst, a hapless hospital inmate unable to say ‘No’ to a gaggle of students at the foot of the bed; ‘imposition’ more than ‘involvement’. Even at best, the patient, though treated with courtesy, was often no more than a medium, ‘an interesting case’, through which clinical teaching took place.

이 장에서는 의사 및 기타 의료 전문가 교육에 환자를 적극적으로 참여시키는 것의 중요성을 고려하고, 참여 모델을 설명하며, 이 주제에 대한 장단점 증거를 포함하여 점점 증가하는 문헌의 측면을 살펴보고, 문제점과 도전과제를 논의하고, 추가 조사할 영역을 식별합니다. 그러나 그 전에 먼저 용어에 대해 살펴보는 것이 중요합니다.
This chapter considers the importance of actively involving patients in the education of doctors and other health professionals, describes models of involvement, explores aspects of the growing literature on the subject, including evidence of benefits and disadvantages, discusses problems and challenges, and identifies areas for further inquiry. Before doing that, however, it is important that we first consider terminology.

환자, 사용자, 소비자
Patients, Users, and Consumers

이 분야의 용어는 논란과 혼란을 야기할 수 있는 잠재적인 원천이며, 문제도 복잡합니다. 사용되는 언어는 [가치와 권력 관계를 반영]하고 강한 감정을 불러일으키며 문헌 검색과 같은 학술 활동과 이해관계가 있는 [그룹 간의 협업을 저해]할 수 있습니다[4, 5]. 사람들이 선호하는 [설명 방식에 대한 견해는 매우 다양]하며, 선호도와 언어는 시간이 지남에 따라 변화합니다[5]. 이 장에서는 간결성을 위해 주로 '환자'(그리고 해당되는 경우 '보호자')라는 용어를 사용하는데, 이는 여러 가지 한계에도 불구하고 [의학 교육에서 가장 널리 인식되는 용어]이기 때문입니다(전문가와 국가, 사용자 그룹에 따라 용어가 다르지만)(상자 15.1 참조). 우리는 '환자'를, 현재 치료를 받고 있는지 여부에 관계없이, 건강 문제가 있는 사람과 건강한 사람 모두를 의미하기 위해 사용하지만, 이것이 논쟁의 여지가 있고 모든 사람의 선호를 인정하지는 않을 것임을 알고 있습니다. 또한 우리는 ['현장에서의' 언어의 힘]을 염두에 두는 것이 중요하다는 점을 인식하고 있습니다[4]. 용어의 문제는 [환자가 점점 더 적극적으로 수행하는 역할을 설명]하는 데에도 적용됩니다. 강사, 교육자, 전문가, 동료, 멘토 등 다양한 용어가 사용되고 있습니다.
Nomenclature in this area is a potential source of controversy and confusion, and the issues are complex. The language used reflects values and power relations, generates strong emotions, and may impair both scholarly activity, such as searching the literature, and collaboration between interested groups [4, 5]. Views vary greatly about how people prefer to be described, and preferences and language change over time [5]. For simplicity’s sake we will mainly use the term ‘patient’ (and, where relevant, ‘carer’) throughout this chapter, because, for all its limitations, it is probably the most widely recognised term in medical education – although terminology differs amongst user groups as well as different professionals and countries (see Box 15.1). We use ‘patient’ to mean both people with health problems, whether or not they are currently receiving care, and healthy people, although we recognise that this may be contentious and will not acknowledge everyone’s preference. We also recognise that ‘on the ground’ it is important to be mindful of the power of language [4]. The problem of terminology also extends to describing the active roles increasingly played by patients. A wide range of terms are used, including instructor, educator, expert, associate, and mentor.

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상자 15.1 중점 사항: 용어
BOX 15.1 FOCUS ON: Terminology

['사용자' 또는 '서비스 사용자']는 영국에서는 일반적으로 사용되지만 북미에서는 불법 약물 사용과 더 관련이 있을 수 있습니다. 또한, 이 용어는 [의료 서비스]를 보다 총체적인 관계 기반 상호 작용이 아닌 [단순한 기술적 서비스라는 의미를 내포]하고 있습니다. 그러나 '사용자'는 어느 정도의 적극적인 참여를 의미합니다.
‘User’ or ‘service user’ is commonly used in the UK, but in North America may be more associated with illicit drug use. Furthermore, the term implies that medical care is simply a technical service rather than a more holistic, relationshipbased interaction. However, ‘user’ does imply a degree of active participation.

['일반인']도 자주 사용되는데, 이는 환자가 반드시 아프거나 적극적인 치료를 받고 있지 않을 수도 있다는 점을 인정합니다. 그러나 '일반인'은 본질적으로 어떤 [긍정적인 속성이 아니라], '전문가'가 아닌 것(예: '전문가'가 아님)과 '의료 전문 지식이 없는 것'(예: 의료 전문 지식이 없음)으로 누군가를 정의합니다.
‘Lay’ is also used frequently; it acknowledges that the person may not necessarily be either sick or under active care. However, ‘lay’ defines someone essentially not by any positive attributes, but by what they are not (i.e. not ‘professional’) and what they do not have (i.e. they don’t have medical expertise).

['소비자', '고객' 또는 '손님']은 [상품으로서의 건강, 시장으로서의 의료]를 의미하므로 [상업적 관계를 암시]합니다.
‘Consumer’, ‘client’, or ‘customer’ connote health as a commodity and health care as a market, and thus suggest a commercial relationship.

['생존자' 및 '회복 중인 사람']은 주로 [암 및 정신 건강과 관련하여 사용하도록 제한]되는 용어입니다.
‘Survivor’ and ‘person in recovery’ are terms mostly restricted to use in relation to cancer and mental health.

['환자']는 [병에 걸려 적극적인 치료를 받고 있다는 의미]와 [수동성을 내포]하고 있으며 [치료 관계가 의료화]되어 있다는 점에서 가장 모호하지 않은 용어일 수 있습니다.
‘Patient’ is probably the most unambiguous term, although it implies that the person is sick and under active care; the term connotes passivity; and the care relationship is medicalised.

['표준화 환자']는 원래 자신의 [문제를 표준화된 방식으로 표현하도록 훈련된 실제 환자]로, ['시뮬레이션 환자'와 겹치는 경우]가 많습니다.  ‘Standardised patients’ were originally real patients trained to present standardised representations of their own problems; the term often overlaps with ‘simulated patient’.  

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환자 참여의 맥락
Context of Patient Involvement

환자와 대중을 의료 서비스에 참여시키는 것은 다양한 측면을 포괄할 수 있습니다. 예를 들어, Carman 등[6]은 '환자 및 가족 참여' 모델을 세 가지 중요한 차원으로 설명했습니다.

• 참여 형태의 연속성(상담에서 파트너십 및 공유 리더십에 이르기까지), 
• 참여가 발생할 수 있는 다양한 수준(직접 치료에서 정책 결정에 이르기까지),
• 참여 여부와 정도에 영향을 미치는 요인

Engaging patients and the public in health care can cover many aspects. For example, Carman et al. [6] described a model of ‘patient and family engagement’ with three critical dimensions:

• the continuum of forms of engagement (from consultation to partnership and shared leadership),
• the different levels at which engagement may occur (ranging from direct care to policy making), and
• the factors influencing whether and to what extent engagement occurs.

[의료 서비스의 개발, 전달 및 관리에 대한 환자 참여]는 수십 년 동안 전 세계 보건 정책에 자리 잡았습니다. 영국을 예로 들면, 연속적인 보건 개혁의 물결은 '나 없이 나에 대한 결정은 없다'는 캐치프레이즈에 반영된 것처럼 환자와 대중의 참여가 NHS에서 일상적인 관행의 일부가 되어야 한다는 것을 목표로 해 왔습니다[7, 8]. 이 원칙은 이제 NHS 헌법에 명시되어 있으며, 영국에서 NHS는 '개인이 스스로 건강을 증진하고 관리할 수 있도록 지원해야 할 뿐만 아니라 NHS 서비스는 환자, 가족 및 보호자의 요구와 선호를 반영하고 이에 맞춰 조정되어야 한다'는 점을 분명히 하고 있습니다[9, 3페이지]. 이러한 발전은 필연적으로 의료 전문가의 교육과 훈련을 포함하게 되었으며[10], 일반 의학 위원회(GMC)의 최신 교육 및 훈련 표준에는 '의과대학 커리큘럼 개발은 환자, 가족 및 보호자의 의견을 반영해야 한다'는 요구 사항이 포함되어 있습니다[11]. GMC는 또한 환자와 대중의 참여에 대한 '보충 지침'을 작성했습니다 [12]. 이러한 추세는 의학교육이나 영국에만 국한된 것이 아닙니다[13].
Patient involvement in the development, delivery, and management of health care has been enshrined in health policy worldwide for several decades. Taking the UK as an example, successive waves of health reform have aimed to ensure that patient and public involvement should be part of everyday practice in the NHS [7, 8], reflected in the catchphrase ‘no decision about me, without me’. This principle is now enshrined in the NHS Constitution which is absolutely clear that the NHS (in England) ‘should support individuals to promote and manage their own health but also that NHS services must reflect, and should be coordinated around and tailored to, the needs and preferences of patients, their families and their carers’ [9, p. 3]. This development has inevitably encompassed the education and training of health professionals [10] and the latest standards for education and training from the General Medical Council (GMC) includes the requirement that ‘the development of medical school curricula must be informed by … patients, families and carers’ [11]. The GMC has also produced ‘supplementary guidance’ on the involvement of patients and the public [12]. These trends are not confined to medical education nor to the UK [13].

국가 정책 의제 외에도, 의과대학은 '교육, 연구 및 봉사 활동을 그들이 봉사해야 하는 지역사회, 지역 및/또는 국가의 우선적인 건강 문제를 해결하는 방향으로 유도'하는 '사회적 책무성'을 입증해야 할 의무가 있습니다[14]. 사회적 책무성은 다음의 개념을 포괄하는 현대의 주요 담론으로 발전해 왔습니다. 

• (직업과 사회 간의) '사회적 계약',
• (의사와 기타 의료 전문가의) '사회적 책임',
• (기관의) '사회적 반응'

Aside from national policy agendas, there is an obligation for medical schools to demonstrate ‘social accountability’ which involves schools directing ‘their education, research and service activities towards addressing the priority health concerns of the community, region and/or nation they have the mandate to serve’ [14]. Social accountability has evolved as a major contemporary discourse, embracing concepts such as

• ‘the social contract’ (between professions and society),
• ‘social responsibility’ (of doctors and other health professionals), and
• ‘social responsiveness’ (of institutions).

 

울라드와 볼렌[15]은 의과대학이 '사회와의 유대를 통해 건강에 더 큰 영향을 미치기 위해 노력하고 이를 입증해야 하는' 과제를 강조하며, 이것이 바로 [사회적 책무성의 목적]이라고 주장합니다. 이들은 의과대학이 공식적인 프로그램과 '숨겨진 커리큘럼' 모두에서 [사회적 책무성에 대한 헌신]을 보여줘야 한다고 주장합니다. 이와 동시에 유사한 사회적, 정치적 세력의 영향을 받아 '전문직업성'의 개념이 재검토되고 재정의되었으며, 이는 교육에 분명한 영향을 미쳤습니다[16-18]. 전문직업성의 본질, 이론적 근거, 최선의 교육, 평가 및 연구 방법에 대한 논쟁이 계속되고 있지만, 전문직업성은 환자의 이익에 대한 헌신에 의해 뒷받침되며 '단순한 행동이 아닌 미덕, 더 깊은 태도, 실천적 지혜를 필요로 하는 것'이어야 한다는 데에는 대체로 동의하고 있습니다[19].
Woollard and Boelen [15] highlight the challenge for medical schools ‘to strive for and demonstrate greater impact on health through their bonds with society’, which, they contend, is the very purpose of social accountability. They argue that medical schools must demonstrate a commitment to social accountability in both formal programmes and the ‘hidden curriculum’. At the same time, and influenced by similar social and political forces, the concept of ‘professionalism’ has been revisited and redefined, with obvious implications for education [16–18]. While debate continues about the nature of professionalism, its theoretical basis, and how best to teach, assess, and research it, there is general agreement that professionalism is underpinned by a commitment to patients’ interests and must be ‘based on virtue, deeper attitudes rather than mere behaviour, and requiring of practical wisdom’ [19].

[기대치의 변화] 외에도, 이제 [건강 및 의료 치료의 심리적, 사회적 결과에 대한 인식]이 높아졌으며, 환자의 관점과 우선순위를 중심에 두는 '생물심리사회적 모델' 및 '환자 중심주의'와 같은 새로운 모델이 실천을 안내할 필요성이 커졌습니다[20, 21]. [가치관, 선호도, 질병에 대한 반응의 환자 간 차이]와 [이들이 치료 결과에 미치는 영향에 대한 지식]이 증가함에 따라 의료 전문가와 환자의 상호 작용이 중심이 되었습니다. 의학의 [기술적 복잡성]으로 인해 진단 테스트와 치료법 선택의 폭이 넓어지고 더 복잡한 개입이 가능해졌지만, [재정적 제약]으로 인해 의사는 종종 기대치와 실현 가능한 옵션 사이의 긴장을 헤쳐나가야 합니다. 
Aside from changes in expectations, there is now a greater appreciation of the psychological and social consequences of ill health and health care treatments, and the need for new models to guide practice, such as the ‘bio‐psychosocial model’ and ‘patient‐centredness’, which put the patient’s perspective and priorities at the centre [20, 21]. Increased knowledge about variation between patients in values, preferences, and responses to illness and their effect on treatment outcomes has brought the health care professional’s interaction with the patient to centre stage. And whilst the technical complexity of medicine offers greater choice of diagnostic tests and treatments and more complex interventions, financial constraints often lead to doctors having to navigate their way through the tensions between expectations and feasible options.  

이러한 발전은 [대중의 기대치의 변화와 병행]하여 발생했으며, 이러한 변화는 종종 [가부장제에서 파트너십으로 전환]하는 과정의 일부로 설명됩니다. [전문직에 대한 무비판적인 존중이 감소하고, 소비주의가 부상하고, 의료 서비스가 달성할 수 있는 것과 달성할 수 없는 것에 대한 이해]가 높아지면서 많은 환자들이 다음을 기대합니다[22].

• 자신의 우려를 해결하고 요청을 경청받기,
• 자신의 상태에 대해 충분히 정보를 얻기,
• 치료의 위험에 대한 브리핑을 받기,
• 치료에 대한 결정에 참여하기,
• 자신의 상태를 관리하기 위한 교육과 지원 받기

These developments have occurred in parallel with changes in public expectations, changes often described as part of the move from paternalism to partnership. With the decline in uncritical deference to the professions, the rise of consumerism, and a greater understanding of what health care can and cannot achieve, many patients expect

• to have their concerns addressed and their requests heard, and
• to be fully informed about their condition,
• briefed about risks of treatment,
• involved in decisions about their care, and
• educated and supported to manage their own conditions [22].

[공동 제작]은 지난 30~40년 동안 개발된 서비스 제공 모델로, [서비스 사용자의 기여가 가장 중요하다]는 점을 강조합니다[23]. [공동 제작]은 [사용자가 자신의 상황에서 전문가로 간주]되고 [전문가가 '해결사에서 촉진자'로 이동]하는 [권력의 재배치]를 포함합니다[23]. 이를 위해서는 [전문가와의 새로운 관계]가 필요하며, 모든 당사자는 새로운 역할을 수행하기 위한 교육이 필요합니다. 같은 기간 동안 [공동 의사 결정]은 임상적 만남을 위한 새로운 모델로 발전했습니다. 기본 윤리적 원칙은 [자기 결정이 바람직하며 임상의의 역할은 이를 지원하는 것]임을 인정해야 합니다. 공동 의사 결정은 그 효과를 뒷받침하는 증거 기반이 점점 늘어나고 있으며[24], 다양한 특정 의사소통 기술을 사용하여 임상 진료에서 효과적인 관계를 구축하는 데 달려 있습니다.
Co‐production is a model of service delivery developed over the past 30–40 years which emphasises the central importance of the contribution of service users [23]. Collaborative co‐production involves a relocation of power whereby the user is seen as an expert in their own circumstances, and professionals move from ‘being fixers to facilitators’ [23]. It requires a new relationship with professionals, and all parties need training to take on new roles. Over the same period, shared decision‐making has evolved as a new model for the clinical encounter. The underlying ethical principles require acceptance that self‐determination is desirable and that the clinician’s role is to support this. Shared decision‐making – for which there is a growing evidence base to support effectiveness [24] – depends on building an effective relationship in the clinical encounter using a range of specific communication skills.

이러한 변화로 인해 [환자와 함께 일하는 것이 더욱 까다로워졌습니다]. 

• 불확실한 상황에서 [환자가 선택권을 행사]할 수 있도록 지원해야 하고,
• 환자가 이용 가능한 옵션과 관련된 [리스크와 위험을 이해]할 수 있도록 해야하며,
• [선택에 대한 제한을 받아들이도록] 도와야 한다.

이러한 모든 것을 수행하는 방법을 배우려면 [환자의 의견이 필요]하며, [교육자]는 [환자의 권리와 요구를 존중]하면서 [학생과 수련의가 학습할 수 있는 가장 적절한 방법을 모색]해야 합니다[25].
Such changes make working with patients ever more demanding – for example,

• supporting patients to exercise choice in situations of uncertainty,
• enabling them to understand the options available and the risks and dangers involved, and
• helping them appreciate restrictions on choice.

Learning how to do all these things needs input from patients and challenges educators to seek the most appropriate ways of enabling students and trainees to learn, whilst respecting the rights and needs of patients [25].

[의료 전문가 교육에 환자와 보호자의 적극적인 참여]는 정책 및 연구를 포함한 다른 영역에서의 참여에서 논리적으로 발전한 것입니다. 이는 의학, 간호, 사회복지, (비의사) 정신건강 전문가 교육에서 시작되었지만 작업치료, 약학, 물리치료와 같은 다른 분야로 확산되었습니다. 그럼에도 불구하고 이 글을 쓰는 시점에서 최근의 입장문을 인용하자면, '아직 교육 실무의 주류에 잘 정착되지 않았으며', '종종 특정 환자 집단에 국한되고 ... 파편화되어 교육 기관에 포함되지 않으며 적절한 인프라와 지속적인 리더십 및 자원이 부족하다'[26, 19페이지]고 합니다.
Active involvement of patients and carers in health care professional education was a logical development from involvement in other areas, including policy and research. It started in medicine, nursing, social care, and education of (non‐physician) mental health professionals but has spread to other disciplines such as occupational therapy, pharmacy, and physical therapy. Nonetheless at the time of writing, to quote a recent position paper, it is ‘still not well established in the mainstream of educational practice’, and is ‘often limited to a specific population of patients … is fragmented and not embedded in the educational institution, and lacks appropriate infrastructure and sustained leadership and resources’ [26, p. 19].

환자 참여의 범위
Scope of Patient Involvement

많은 사람들이 '교육과정에 대한 환자 참여'를 교육, 학습 및 평가에 대한 직접적인 참여로 제한한다고 생각할 수 있으며, 실제로 이러한 영역이 이 장의 주요 초점입니다. 그럼에도 불구하고 환자는 교육 과정의 모든 측면에 기여할 수 있는 잠재력이 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:
Many people might assume that ‘patient involvement in the curriculum’ was limited to direct involvement in teaching, learning, and assessment; indeed, these areas are the main focus of this chapter. Nonetheless, there is potential for people to make a contribution to all aspects of the educational process. These include the following:

- 학생 선발 및 입학
• student selection and admission

- 커리큘럼 개발
• curriculum development

- 코스 관리
• course management

- 교수 개발
• faculty development

- 실습 배치
• practice placements

- 프로그램 평가.
• programme evaluation.

그러나 최근의 여러 주요 문헌 검토에 따르면 위의 대부분의 영역에서 환자의 참여는 여전히 상대적으로 드문 것으로 나타났습니다. 여러 프레임워크가 환자 참여의 잠재적 범위를 탐색하는 데 도움이 되며, 여기서는 세 가지 프레임워크를 설명합니다: Tew 등[27]의 '환자 참여의 사다리', '캠브리지 프레임워크'[28], Towle 등[5]이 설명한 적극적 참여의 분류법.
However, several recent major literature reviews highlight that patient involvement in most of the above areas is still relatively unusual. A number of frameworks help us explore the potential scope of patient involvement, and here we describe three:

• Tew et al.’s [27] ‘ladder of patient involvement’,
• the ‘Cambridge framework’ [28], and
• a taxonomy of active involvement described by Towle et al. [5].

 

환자 참여의 사다리
Ladder of Patient Involvement

Tew 등[27]은 개별 프로그램과 기관 내에서 환자의 참여를 확립하고 모니터링하는 데 사용할 수 있는 '참여의 사다리'를 설명합니다. 이 도구는 비의사의 정신건강 교육 및 훈련의 맥락에서 개발되었지만 교육 스펙트럼과 여러 분야에 걸쳐 적용될 수 있습니다(상자 15.2 참조).
Tew et al. [27] describe a ‘ladder of involvement’, which they propose can be used to establish and monitor patients’ involvement within individual programmes and institutions. The tool was developed in the context of nonphysician mental health education and training, but could be applied both across the educational spectrum and across disciplines (see Box 15.2).

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박스 15.2 환자 참여의 사다리 [27]
BOX 15.2 Ladder of patient involvement [27]

1 관여하지 않음
1 No involvement

서비스 사용자나 보호자의 협의나 참여 없이 커리큘럼이 계획, 제공, 관리됩니다.
The curriculum is planned, delivered, and managed with no consultation or involvement of service users or carers.

2 제한적 참여
2 Limited involvement

지역 서비스 사용자 또는 보호자 그룹과 협력합니다. 서비스 사용자/보호자가 지정된 슬롯에서 '자신의 이야기를 들려주거나', 코스 계획 또는 관리, 학생 선발, 학생 평가 또는 프로그램 평가에 대한 자문을 받도록 초대됩니다. 비용은 제공되지만 전체 과정을 형성하는 데 참여할 기회는 없습니다.
Outreach with local service user or carer groups. Service users/carers invited to ‘tell their story’ in a designated slot and/or be consulted about course planning or management, student selection, student assessment, or programme evaluation. Payment offered but no opportunity to participate in shaping the course as a whole.

3 참여 확대
3 Growing involvement

서비스 사용자/보호자가 계획, 제공, 학생 선발, 평가, 관리 또는 평가 중 최소 두 가지 이상에 정기적으로 기여합니다. 일반 방문 강사 요금으로 지불합니다. 단, [커리큘럼 콘텐츠, 학습 결과 또는 학생 선발]과 같은 문제에 대한 주요 결정은 서비스 사용자/보호자가 대표로 참여하지 않는 포럼에서 이루어집니다. 세션 전후에 일부 지원은 제공되지만 일관된 교육 및 감독 프로그램은 제공되지 않습니다. 학생으로서 프로그램에 참여하는 서비스 사용자 및 보호자에 대한 차별이 없습니다.
Service users/carers contribute regularly to at least two of the following: planning, delivery, student selection, assessment, management, or evaluation. Payment at normal visiting lecturer rates. However, key decisions on matters such as curriculum content, learning outcomes, or student selection made in forums in which service users/carers are not represented. Some support before and after sessions, but no consistent programme of training and supervision. No discrimination against service users and carers accessing programmes as students.

4 협업
4 Collaboration

서비스 사용자/보호자가 계획, 제공, 학생 선정, 평가, 관리 또는 평가 중 최소 세 가지에 전체 팀원으로서 참여합니다. [가치 선언문]으로 뒷받침됩니다. 서비스 사용자/보호자가 커리큘럼 콘텐츠와 같은 주요 결정에 기여합니다. 프로그램 기여자들이 모일 수 있는 시설과 정기적인 교육, 감독 및 지원 제공. 서비스 사용자 및 보호자가 학생으로서 프로그램에 참여할 수 있도록 장려하는 적극적인 조치.
Service users/carers involved as full team members in at least three of the following: planning, delivery, student selection, assessment, management, or evaluation. Underpinned by a statement of values. Service users/carers contribute to key decisions on matters such as curriculum content. Facility for contributors to the programme to meet and regular provision of training, supervision, and support. Positive steps to encourage service users and carers to access programmes as students.

5 파트너십
5 Partnership

서비스 사용자, 보호자, 직원은 [파트너십 가치에 대한 명시적인 선언]을 바탕으로 모든 영역에서 체계적이고 전략적으로 협력합니다. 모든 주요 결정은 공동으로 이루어집니다. 서비스 이용자 및 보호자가 실습 학습 평가에 참여합니다. 유도, 지원 및 교육을 제공하기 위한 적절한 자금이 지원되는 인프라. 프로그램과 독립 그룹 간에 체결된 보안 계약 및 계약에 따라 강사로 고용된 서비스 이용자 및 보호자. 서비스 이용자와 보호자가 아직 자격을 취득할 수 있는 위치에 있지 않더라도 학습 세션에 참여하도록 장려하기 위한 적극적인 조치.
Service users, carers, and staff work together systematically and strategically across all areas, underpinned by an explicit statement of partnership values. All key decisions made jointly. Service users and carers involved in the assessment of practice learning. Adequately funded infrastructure to provide induction, support, and training. Service users and carers employed as lecturers on secure contracts and/or contracts established between programmes and independent groups. Positive steps made to encourage service users and carers to join learning sessions, even if not (yet) in a position to achieve qualifications. 

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캠브리지 프레임워크
The Cambridge Framework

스펜서 등[28]은 의학교육에서 환자의 역할을 검토하고 환자 참여에 대한 논의를 촉진하기 위한 프레임워크('캠브리지 프레임워크')를 제안했습니다. 이 프레임워크는 [환자, 학생, 교사가 상호 작용하는 맥락의 네 가지 속성]을 '누가?', '어떻게?', '어디서?', '무엇을?'이라는 제목 아래 기반으로 하며, 환자 참여를 계획하거나 평가할 수 있는 템플릿을 제공합니다.
Spencer et al. [28] reviewed the patient’s role in medical education and suggested a framework (the ‘Cambridge framework’) to facilitate discussion about patient involvement. It is based on four sets of attributes of contexts in which patients, students, and teachers interact, under the headings ‘Who?’, ‘How?’, ‘Where’, and ‘What?’, providing a template against which patient involvement can be planned or evaluated

누가?
Who?

여기에는 각 환자, 가족, 간병인의 개별적인 [배경, 문화, 경험, 기대치]가 반영됩니다. 환자는 [연령, 성별, 인종, 성적 지향, 정서적 및 지적 능력, 사회경제적 지위]뿐만 아니라 현재 나타나는 [임상적 문제]도 매우 다양합니다.
This reflects the individual background, culture, experience, and expectations of each patient, their family, and carers. Patients vary immensely in terms of the clinical problems with which they present, as well as their age, gender, ethnicity, sexual orientation, emotional and intellectual capacity, and socio‐economic status.

어떻게?
How?

학생과 수련의는 다양한 교육 기회를 제공하는 다양한 환경(예: 병원 병동, 병원 및 지역사회 외래 진료소, 응급실)에서 일합니다. [교육 기회]는 만남이 계획된 만남인지 우연한 만남인지, 시간적 압박, 가능한 감독 등의 요인에 따라 달라집니다. 이러한 문제를 고려하면 교사가 의도한 학습 결과와 환경에 따라 [환자를 참여시킬 수 있는 방법]을 계획하는 데 도움이 될 수 있습니다.
Students and trainees work in a wide range of settings (such as hospital wards, hospital and community ambulatory clinics, emergency departments), which present different educational opportunities. These depend on factors such as whether encounters are planned or opportunistic, pressures of time, available supervision, and so on. Considering these issues may help teachers plan how patients may be involved based on the intended learning outcomes and the setting.

어디에서?
Where?

의료 서비스는 [다양한 장소와 환경]에서 이루어지며 맥락이 학습의 성격과 질에 영향을 미칠 수밖에 없음을 인식하고, 이 제목 아래에서 다루는 질문은 [장소, 안전, 정체성, 권력 관계]와 관련된 문제를 탐구합니다. '어디'에는 실습 병동과 같이 '실제' 환경인지 '시뮬레이션' 환경인지, '단일 전문가' 환경과 '다중 전문가' 환경을 대조하여 의사 혼자서 환자와 함께 학습하는 상황과 다양한 보건 및 사회복지 전문가가 함께 학습하고 일하는 상황을 구분하는 것도 포함됩니다.
Recognising that health care takes place in a wide range of locations and settings, and that context will inevitably influence the nature and quality of learning, questions addressed under this heading explore issues to do with place, safety, identity, and power relationships. The ‘Where?’ also includes whether it is a ‘real’ or ‘simulated’ environment, such as a training ward, and the contrast between ‘uniprofessional’ or ‘multiprofessional’ settings to distinguish between situations in which doctors alone are learning with patients and those in which a range of health and social care professionals are learning and working.

어떤?
What?

이 속성은 '내용', 즉 제시된 임상 문제, 학습할 수 있는 특정 기술 및 지식, 기본 태도 및 가치를 다룹니다. 이러한 속성을 고려하면 교사는 특정 상황의 잠재력을 최대한 실현하고 환자와 학습자 모두에게 미칠 수 있는 영향을 평가하는 데 도움이 됩니다.
This set of attributes deals with ‘content’: the clinical problems presented, the specific skills and knowledge that may be learned, and underlying attitudes and values. Consideration of these should help teachers realise the maximum potential of particular situations and assess the likely impact on both patients and learners.

적극적인 환자 참여의 분류법
Taxonomy of Active Patient Involvement

Towle 등[5]은 '캠브리지 프레임워크'와 '참여의 사다리'의 요소를 결합한 분류법을 제안하며, 이는 환자의 역할을 명확히 하고 연구 결과를 보다 쉽게 표현, 종합 및 비교할 수 있도록 도와준다고 주장합니다. 이 분류는 실제 환자 외에 환자를 접할 수 있는 다양한 방법을 고려하여 6단계의 5가지 속성에 기반한 참여의 연속성을 설명합니다(상자 15.3 참조).
Towle et al. [5] propose a taxonomy combining elements of both the ‘Cambridge Framework’ and ‘ladder of involvement’, which they argue helps both clarify the patient’s role and makes communication of research findings easier to articulate, synthesise, and compare. Their classification considers the wide variety of ways other than real patients in the workplace in which patients may be encountered, describing a continuum of involvement grounded in five attributes at six levels (see Box 15.3).

 

환자 참여의 수준
Levels of Patient Involvement

이 섹션에서는 상자 15.3에 설명된 각 참여 범주에서 의학교육자에게 발생할 수 있는 몇 가지 문제를 설명합니다.
In this section, we describe some of the issues that may arise for medical educators in each of the categories of involvement described in Box 15.3.

사례 및 시나리오
Cases and Scenarios

[종이 기반 사례]는 실제 환자 접촉을 보완하기 위해 오랫동안 사용되어 왔으며, 기술이 발전함에 따라 비디오 기반 및 전자 사례의 사용이 증가하고 있습니다. [가상 환자(VP)]의 사용은 1970년대 초에 처음 설명되었습니다. VP는 다음과 같이 정의되었습니다: '실제 임상 시나리오를 시뮬레이션하는 특정 유형의 컴퓨터 프로그램: 학습자가 의료 서비스 제공자의 역할을 모방하여 병력을 파악하고, 신체 검사를 수행하고, 진단 및 치료 결정을 내리는 것'[29]으로 정의되었습니다. 가상 환자는 [정적이거나 동적]일 수 있고, [수동적이거나 대화식]으로 사용될 수 있으며, [선형적이거나 분기적]일 수 있습니다[30].
Paper‐based cases have long been used to supplement real patient contact, with video‐based and electronic cases increasing in use as the technology has developed. The use of virtual patients (VPs) was first described in the early 1970s. A VP has been defined as a: ‘specific type of computer program that simulates real‐life clinical scenarios: learners emulate the roles of health care providers to obtain a history, conduct a physical examination, and make diagnostic and therapeutic decisions’ [29]. Virtual patients can be static or dynamic, used passively or interactively, and may be linear or branching [30].

일부 리뷰에서는 VP의 매우 다양한 용도에 대한 [증거 기반이 매우 취약]하다고 결론지었지만, 최근의 한 토론 논문에서는 PBL 사례, 대화형 강의 및 세미나, 형성 평가 및 총괄 평가와 같은 영역을 포함하여 커리큘럼에 VP가 포함될 정도로 VP의 신중한 적용에 [많은 진전이 이루어졌다]고 주장했습니다[31]. 이러한 발전의 원동력에는 국제적인 협업, 비용 절감, 더 나은 저작 시스템, 더 쉬운 보급 등이 있습니다. 실제 환자 접촉을 대체하기 위한 것은 아니지만, VP의 사용은 특히 이론적 및 경험적 관점에서 다양한 사례와 변형에 노출되어야 하는 임상 추론의 개발에서 임상 경험을 유용하게 보완할 수 있는 것으로 보입니다[31, 32]. 그러나 커리큘럼 내에서 가장 효과적인 설계, 순서 또는 균형 등에 대한 수준 높은 연구는 상대적으로 거의 이루어지지 않았습니다. 시뮬레이션 기반 교육 관련 분야에서 효과적인 교육 설계를 뒷받침하는 증거 기반 원칙을 고려하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 여기에는 다양한 난이도, 반복적이고 분산된 연습, 인지적 상호 작용, 다양한 학습 전략, 개별화된 학습, 숙달 및 피드백이 포함됩니다 [33, 34]. 11장 참조. 
Whilst some reviews concluded that the evidence base to inform the very wide variety of uses of VPs was very weak, a more recent discussion paper contended that much progress had been made in the thoughtful application of VPs, to the point where their use has become embedded in curricula, including areas such as PBL cases, interactive lectures and seminars, and both formative and summative assessments [31]. Drivers of these developments include international collaboration, decreasing costs, better authoring systems, and greater ease of dissemination. Although not intended to replace authentic patient contact, the use of VPs appears to be able to usefully complement clinical experience – in particular, from both theoretical and empirical perspectives, in the development of clinical reasoning, requiring, as it does, exposure to multiple cases and variations [31, 32]. However, there has been relatively little high‐quality research into, for example, the most effective design, sequencing, or balance within the curriculum. Consideration of the evidence‐based principles that underpin effective instructional design in the related field of simulation‐ based education may be helpful. These include range of difficulty, repetitive and distributed practice, cognitive interactivity, multiple learning strategies, individualised learning, mastery, and feedback [33, 34]. See Chapter 11.

그러나 빠르게 진화하는 기술은 훨씬 더 현실감 있는 VP를 구축할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 폴튼과 발라수브라마니암은 '현재의 비교적 가벼운 VP를 진정한 대화형 환자 시뮬레이션, '전자 인간' 또는 '디지털 아바타'로 확장하여... 실제 환자 관리, 임상 및 의사소통 기술 훈련, 모든 시민의 건강 또는 질병을 모방할 수 있는 잠재적 기능을 제공하는 것을 고려할 수 있게 되었습니다'[31]라고 언급합니다. 이러한 발전은 [의료 교육자, 학습 기술자, 콘텐츠 전문가, 그리고 결정적으로 환자와 보호자 간의 새로운 협력]을 이끌어내야 할 것입니다. 그러나 VP의 유용성에 대한 문헌을 체계적으로 검토한 결과, [개발 비용이 많이] 들기 때문에 [리소스와 아이디어를 공유]할 수 있는 가상 커먼즈 또는 온라인 커뮤니티가 필요하다는 주의가 제기되었습니다[30].
However, fast‐evolving technology has the potential to build VPs with far greater realism. As Poulton and Balasubramaniam note: ‘It is now possible to consider the extension of the current relatively lightweight VP into a truly interactive patient simulation, an “e‐human” or “digital avatar” … offering authentic patient management, clinical and communication skills training, and the potential capability to mimic the health or disease of any citizen’ [31]. This development will need to draw on new collaborations between medical educators, learning technologists and content experts, and, crucially, patients and carers. However, a note of caution was raised in a systematic review of the literature about the utility of VPs: they are expensive to develop, which begs the need for a virtual commons or online community where resources and ideas can be shared [30].

보다 총체적인 수준에서는 의료, 임상, 연구, 교육의 모든 측면에서 [내러티브 접근법]을 채택해야 한다는 요구가 증가하고 있으며, 모든 당사자에게 잠재적인 이점이 있다고 주장되고 있습니다[35, 36]. 1968년 널리 인용된 바바라 하디의 말처럼 '우리는 내러티브 속에서 꿈을 꾸고, 내러티브 속에서 백일몽을 꾸고, 내러티브로 기억하고, 예상하고, 희망하고, 절망하고, 믿고, 의심하고, 계획하고, 수정하고, 비판하고, 구성하고, 험담하고, 배우고, 미워하고, 사랑한다'[37, 5페이지].
On a more holistic level, there have been increasing calls to adopt a narrative approach in all aspects of health care, clinical practice, research, and education, with potential benefits claimed for all parties [35, 36]. As the widely quoted Barbara Hardy noted in 1968 ‘we dream in narrative, daydream in narrative, remember, anticipate, hope, despair, believe, doubt, plan, revise, criticise, construct, gossip, learn, hate and love by narrative’ [37, p. 5].

내러티브 기록의 한 종류는 Aronson[38]이 '자서전'이라고 부르는 것으로, 더 간단하게는 ['환자의 이야기'] 또는 더 냉소적으로 ['의학적 고해성사']라고 할 수 있습니다. 그는 약 300여 권에 달하는 책 길이의 자서전을 분석하고 그 특징을 분류했습니다. 이러한 [이야기를 읽고 성찰하는 것]은 의료 전문가가 교육과 실무 모두에서 환자를 더 잘 이해하고 공감하며 '교과서에서 배울 수 없는 것', 실제로 '다른 방법으로는 도달할 수 없는 것'을 가르치는 데 도움이 될 수 있습니다[35].
One kind of narrative account is what Aronson [38] called the ‘autopathography’, more simply referred to as a ‘patient’s tale’, or perhaps more cynically, the ‘medical confessional’. He analysed and classified characteristics of nearly 300 such book‐length tales. Reading and reflecting on such stories may help health professionals, both in training and in practice, better understand and empathise with their patients, and ‘teach them things they won’t learn from textbooks’, indeed ‘that cannot be arrived at by any other means’ [35].

이러한 리소스를 [교육적으로 활용]할 수 있는 방법은 여러 가지가 있습니다. 파울리와 힉슨[39]은 교육에서 내러티브를 사용하기 위한 [간단한 프로세스]로 읽기, 토론, 촉진, 반응 분석, 적용에 대한 토론을 제안합니다. '이야기의 내용은 무엇인가요?', '나에게 어떤 영향을 미쳤나요?'와 같은 질문은 성찰을 촉진하고 학습자가 핵심 메시지에 집중하고 새로운 맥락에 적용하는 데 도움이 됩니다. 연습을 현실에 기반을 두면 관련성이 강화되어 학습자에게 동기를 부여하는 데 도움이 됩니다. 성찰과 토론을 위해 충분한 시간을 허용해야 합니다.
There are many ways in which such resources may be used educationally. Powley and Higson [39] suggest the following simple process for using written narratives in teaching: read, discuss, facilitate, analyse responses, and discuss applications. Questions such as ‘What is the story about?’ and ‘What effect did it have on me?’ promote reflection and help learners focus on key messages and apply in new contexts. Grounding the exercise in reality reinforces relevance, which in turn helps motivate learners. Sufficient time must be allowed for reflection and discussion.

텍스트 선택과 관련하여 아론슨은 '[감정적 표현]과 [분석적 담론] 사이에 현명한 균형을 제공해야 하며, [정보를 제공]하고 무엇보다도 나를 즐겁게 해야 한다'는 자신의 추천 기준을 제시했습니다[38]. 그는 자신의 글에서 '톱 10'의 책을 제안했지만, 그 글을 쓴 이후 더 많은 책이 출판되었고 지금도 계속 출판되고 있습니다.
In terms of choice of text, Aronson’s own criteria for recommending a book are ‘that it should provide a judicious balance between emotional expression and analytical discourse, and that it should have informed, and above all entertained me’ [38]. He suggested a ‘top ten’ books in his article, but many more have been and continue to be published since he wrote.

오늘날에는 인터넷이 이러한 이야기의 더 일반적인 출처일 것입니다. 흔한 질병이든 희귀한 질병이든 '구글'에 검색하면 '조회수'의 상당 부분이 [환자 또는 보호자가 해당 문제에 대해 작성한 개인 블로그]일 것입니다. '환자 목소리' 또는 '헬스토크'(박스 15.4 참조)와 같은 온라인 리소스를 쉽게 이용할 수 있습니다. 특정 목적에 맞게 다른 자료를 구입하거나 개발할 수도 있지만, 이에 필요한 비용, 시간, 전문성을 과소평가해서는 안 됩니다. 이 분야에 대한 문헌은 드물지만, 환자 경험을 보다 포괄적이고 정확하게 표현하기 위해서는 e-러닝 자료 설계에 환자와 보호자를 참여시키는 것이 중요합니다[40].
Perhaps a more commonly used source of such stories nowadays is the Internet. ‘Google’ any disease, common or rare, and a significant proportion of ‘hits’ will be personal blogs about the problem, as either patient or carer. Online resources such as ‘Patient Voices’ or ‘Healthtalk’ (see Box 15.4) are readily available. Others can be purchased or developed to suit specific purposes, although the cost, time, and expertise required to do this should not be underestimated. The literature is sparse in this area, but involving patients and carers in designing e‐learning materials is selfevidently important to ensure that patient experiences are more comprehensively and accurately represented [40].

 

표준화된 환자
Standardised Patients

임상 환경에서 실제 환자로부터 배우는 것은 의학 교육의 핵심이며, 학습자가 다양한 출처에서 얻은 학습을 통합하고 종합할 수 있게 해줍니다. 실제로 '병상 교육'은 '의료 행위'를 구성하는 모든 기술적 및 비기술적 기술, 행동, 응용 지식을 임상 교사가 모델링하고 통합된 전체로서 학습할 수 있는 유일한 환경입니다. 
Learning from real patients in clinical settings is central to medical education, enabling learners to consolidate and synthesise learning from a range of sources. Indeed, ‘bedside teaching’ is the only setting in which all of the technical and non‐technical skills, behaviours, and applied knowledge that constitute ‘doctoring’ are modelled by clinical teachers and can be learnt as an integrated whole.

라마니는 '병상은 교사, 수련의, 환자 간의 [예기치 않은 삼각 상호작용]을 위한 완벽한 장소이며 ... 이러한 만남에서 의사 교사는 가르칠 수 있는 순간을 포착하는 데 주의를 기울여야 한다'[41]고 상기시킵니다.
Ramani reminds us that ‘the bedside is the perfect venue for unrehearsed and unexpected triangular interactions between teacher, trainees, and patient … physician teachers should be vigilant about grabbing teachable moments’ [41] during these encounters.

'표준화된'(또는 '프로그램된') 환자는 1960년대에 Barrows와 Abrahamson[42]에 의해 처음 소개되었습니다. 원래는 교육과 평가를 위해 자신의 문제를 일관된 방식으로 표현하도록 훈련된 실제 환자였지만, 오늘날 '환자'는 일반적으로 '연극적 배경이 있든 없든, 환자의 질병을 시뮬레이션하도록 훈련된 건강한 사람'[43]이 될 것입니다(이 장의 뒷부분 참조). 
‘Standardised’ (or ‘programmed’) patients were first introduced by Barrows and Abrahamson [42] in the 1960s. Although originally real patients trained to represent their problem(s) in a consistent manner for the purposes of teaching and assessment, nowadays, in the words of Barrow himself, the ‘patient’ will generally be ‘a well person, with or without a thespian background, trained to simulate a patient’s illness’ [43] – see the section later in this chapter.

임상 교육이 진행될 때마다 환자는 일반적으로 관련 당사자 중 [가장 수동적이고 취약한 위치]에 있습니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 환자는 참여에 보람을 느끼고 기꺼이 참여하며, 종종 학생들이 '배워야 한다'는 것을 인식하고 있다고 말합니다. 그러나 환자가 교육에 참여할 것이라고 암묵적으로 가정해서는 안 되며, 환자의 의사와 감정은 항상 존중되어야 하며, 어떤 결정을 내리더라도 치료와 돌봄에 영향을 미치지 않는다는 사실을 알아야 합니다. 환자에게는 어떤 환경에서든 학습자가 함께 있고 치료를 제공할 수 있다는 사실을 항상 알려야 합니다. 이를 통해 환자는 첫 만남에 대비하고 불안감을 해소할 수 있습니다(이 장 뒷부분의 '윤리적 문제' 섹션 참조). 또한 환자에게 세션의 목표, 교사와 학습자가 세션에서 얻고자 하는 것, 환자에 대한 기대치(예: 피드백 제공 요청 여부)에 대해 명시적으로 브리핑하면 이점이 있습니다. 환자는 참석할 수 있는 학습자의 수와 수준을 알고 있어야 하며, 각자의 역할을 명확히 하고 구두 또는 서면 동의를 얻어 적절히 기록해야 합니다. 교육과 임상 실습에 대해 의식적으로 생각하기보다는 세 명의 '플레이어' 모두의 관계 발전에 관심을 기울이는 '세 사람 또는 그룹이 참여하는 토론 또는 대화'[45]인 McKimm의 [44] 임상 '트리아로그'는 교사가 환자 및 학습자와 함께 적극적으로 계획하고 작업하는 데 도움이 될 수 있는 유용한 모델입니다.
Whenever clinical teaching occurs, patients are usually the most passive and vulnerable of the parties involved. Notwithstanding this, most patients find involvement rewarding and are willing participants, often commenting that they recognise that students ‘have to learn’. However, it should not be tacitly assumed that patients will engage in teaching; their wishes and feelings should always be respected, and they should know that, whatever their decision, their treatment and care will not be affected. Patients must always be informed that learners may be present and may be providing care, whatever the setting. This allows them to prepare for the initial encounter and to raise anxieties (see the section on ‘Ethical Issues’ later in this chapter). There are also benefits from briefing patients explicitly about a session’s aims, what teacher and learners hope to get out of it, and expectations of the patient, for example, whether they will be asked to give feedback. Patients need to be aware of the number and level of the learners who may be present, each person’s role should be clarified, and verbal or written agreement obtained and recorded as appropriate. McKimm’s [44] clinical ‘trialogue’ – a ‘discussion or conversation in which three persons or groups participate’ [45] that attends to the developing relationships between all three ‘players’, rather than consciously trying to think about teaching and clinical practice – is a useful model that may help teachers plan and work actively with patients and learners.

 

환자가 자신의 경험을 공유하고 환자 교사가 교육 및/또는 평가에 참여하기
Patients Share their Experience and Patient Teachers Involved in Teaching and/or Evaluation

교육을 위해 실제 환자를 선택하는 것은 종종 기회주의적이지만, 학부 및 대학원 교육에서 훈련된 환자를 활용하는 보다 [구조화된 접근 방식]이 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 이러한 환자 교육자는 말기 환자나 정신 건강 문제가 있는 환자 등 임시 교육으로 인해 환자에게 잠재적인 해를 끼칠 수 있다는 우려가 제기될 수 있는 분야를 포함하여 다양한 환경에서 모집할 수 있습니다.
Selecting real patients for teaching is often opportunistic, but a more structured approach employing trained patients is being increasingly used within undergraduate and postgraduate training. Such patient educators can be drawn from many settings, including areas where concerns might be expressed about potential harm to patients from ad‐hoc teaching encounters, such as those who are terminally ill or have mental health problems.

[전문가 환자]의 개념은 더 광범위한 환자 참여 의제에 포함되어 있습니다. 예를 들어, 영국에서는 '전문가 환자 이니셔티브는 ... 환자를 의료 서비스의 중심에 두려는 정부의 노력의 일환이며 ... 임상 거버넌스 의제의 혁신적 초점의 일부입니다'[46]. 이는 [주로 장기 질환을 가진 사람들]이 '자신의 치료에서 주요 의사 결정권자가 될 수 있도록'[46] 돕기 위한 것이었습니다. 이 프로그램은 환자 스스로를 위한 교육 프로그램의 지원을 받았으며, 증상(통증, 피로, 우울증 등)의 자가 관리와 관련하여 자신감과 자기 효능감에 변화를 가져왔다는 일부 증거가 있습니다[47]. 그러나 이러한 프로그램의 결과를 조사한 여러 무작위 대조 시험의 결과는 의료 서비스 이용에 영향을 미치지 못했습니다 [48]. 전문 환자는 의료 전문가 교육에서 보다 적극적인 역할을 할 수 있도록 준비하기 위해, 개별 환자의 여정을 공유함으로써, 다른 환자의 지원과 격려가 필요할 수 있습니다 [49].
The concept of the expert patient is enshrined in the wider patient involvement agenda. In the UK, for example, the ‘expert patient initiative was … part of the government’s commitment to place patients at the heart of health care which is … part of the transformational focus of the clinical governance agenda’ [46]. This was primarily targeted at people with long‐term conditions to help them ‘become key decision makers in their own care’ [46]. It was supported by an educational programme for the patients themselves, and there is some evidence that it resulted in changes in confidence and self‐efficacy in relation to self‐management of symptoms (such as pain, tiredness, and depression) [47]. However, results of several randomised controlled trials looking at outcomes of such programmes failed to show any effect on use of health care [48]. Expert patients may need support and encouragement, ideally from other patients through sharing individual patient journeys, to prepare them for a more active role in the education of health professionals [49].

현재 적극적인 치료를 받고 있지 않은 환자와 함께 일할 때, 특히 임상적 요구가 허용하는 것보다 더 많은 시간이 필요할 때 경험이 없는 학습자를 가르칠 때 이점이 있습니다. 환자 교육자는 다음과 같은 이점이 있습니다:
There are advantages in working with patients who are not under current active care, particularly when teaching inexperienced learners when more time needs to be taken than clinical demands allow. Patient educators have the benefits of being:

- 의료 교육에 관심이 있는 [동기 부여된 개인]
• motivated individuals with an interest in medical training

- 실제 임상 기록과 임상 징후가 있는 ['실제'(시뮬레이션이 아닌) 임상 실습]
• ‘real’ (not simulated) with authentic clinical histories and possibly clinical signs

- 손의 압력이나 병력 청취 방식 등 환자의 관점에서 [구조화된 피드백]을 제공할 수 있다.
• able to give structured feedback from a patient’s perspective, such as the pressure of the hands or the way in which a history is taken.

류마티스 질환을 앓고 있는 환자 강사(PI)는 대부분의 연구에서 학습자와 PI 모두 높은 수준의 만족도를 보였으며, 특히 질환을 앓고 있는 생활의 영향에 대해 이야기할 때 학습자의 지식과 기술을 향상시키는 데 임상의사만큼 효과적일 수 있다는 사실이 잘 설명되어 있습니다[50]. 환자 교사의 또 다른 독특한 범주는 '산부인과 교육 보조원'으로, 스스로 검진을 통해 골반 및 유방 검사를 가르치도록 훈련받은 여성입니다. 이들은 북미와 스칸디나비아에서 널리 사용되고 있으며 다른 서구 국가에서도 점점 더 많이 사용되고 있지만, 학생들이 친밀한 검사를 수행하는 것에 대해서는 여전히 많은 논란이 있습니다 [51]. 이러한 교육은 일단 교육을 받으면 세션을 진행하는 데 거의 도움이 필요하지 않으므로 임상 튜터의 업무 부담을 덜어줄 수 있습니다. 한 비교 연구에서 어소시에이트가 가르친 학생들은 그렇지 않은 학생들보다 부착 종료 평가에서 더 나은 기술을 보였습니다[52]. 
Patient instructors (PIs) with rheumatological conditions have been well described, with most studies demonstrating high levels of satisfaction from both learners and PIs, and that PIs can be as effective as clinicians in enhancing learners’ knowledge and skills, especially in talking about the impact of living with the condition [50]. Another distinctive category of patient teacher is the ‘gynaecology teaching associate’, women trained to teach pelvic and breast examination through examination of themselves. They are widely used in North America and Scandinavia, and increasingly in other Western countries, although there is still much debate about students performing intimate examinations [51]. Such teaching can help free up clinical tutors as, once trained, the associates need little assistance in running sessions. They have been found to be acceptable and effective – in one comparative study students taught by associates had better skills in an end‐of‐attachment assessment than students who were not [52].

[학습 장애가 있는 사람, 모국어가 모국어가 아닌 사람, 말기 환자, 노숙자, 망명 신청자 및 난민, 약물 오남용 문제가 있는 사람] 등 [전통적으로 '접근하기 어려운' 커뮤니티]를 포함하여 [특정 그룹]은 전문 교육 프로그램에서 과소 대표되어 왔습니다. 이러한 환자들을 적극적으로 참여시키는 데는 특별한 어려움이 있지만, 예를 들어 저자의 기관 중 한 곳에서는 난민들이 의과대학에 와서 자신의 이야기를 들려주고 자신의 경험에 대한 질문에 답하는 등 성공적인 개입이 이루어졌으며, 이러한 세션은 모든 당사자들로부터 항상 긍정적인 평가를 받았습니다.
Certain groups have been under‐represented in professional education programmes, including people with learning disabilities, those whose first language is not the majority language, and the terminally ill, as well as traditionally ‘hard‐to‐reach’ communities such as the homeless, asylum seekers and refugees, and people with substance misuse problems. Actively involving such patients presents particular challenges but successful interventions have been described, for example in one of the authors’ institutions refugees came into the medical school to tell their stories and answer questions about their experience; the sessions were invariably positively evaluated by all parties.

[간병인]은 영국에서 8명 중 1명이 간병인인 것으로 알려져 있는 또 다른 중요한 인구 집단으로, 자신의 건강 및 정서적 요구가 간과되는 경우가 많으며 잠재적으로 많은 것을 제공할 수 있는 중요한 집단입니다(https://www.carersuk.org/news-and-campaigns/ press-releases/facts-and-figures 참조). 예를 들어 치매에 대한 학습에서 보호자의 관점을 중심에 두는 혁신적인 세션이 설명되었습니다[53].
Carers represent another large and important population (one in eight people are said to be carers in the UK, for example, see: https://www.carersuk.org/news‐and‐campaigns/ press‐releases/facts‐and‐figures), whose own health and emotional needs are often overlooked, and who potentially have a great deal to offer. Innovative sessions have been described which put the carer’s perspective at the centre, for example in learning about dementia [53].

잘 관리된 환자 참여는 환자와 학습자 모두에게 도움이 될 수 있습니다. 문제는 환자와 학습자 모두의 요구에 민감하게 반응하고 참여할 준비가 되어 있다고 느끼는 적절한 환자를 식별하는 것입니다. 상자 15.5 및 상자 15.6을 참조하십시오.
Well‐managed patient involvement can benefit both patients and learners. The challenge is to be sensitive to both patients’ and learners’ needs and to identify suitable patients who feel equipped to participate. See Box 15.5 and Box 15.6.

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박스 15.5 사례 연구: 전문직 간 건강 멘토 프로그램 UBC [54]
BOX 15.5 Case study: Interprofessional health mentors programme UBC [54]

브리티시 컬럼비아 대학교(UBC)의 한 프로그램에서는 다양한 분야의 학생들이 [3학기 동안 장기 질환을 앓고 있는 지역사회 주민 한 명과 결연]을 맺었습니다.
In a programme at the University of British Columbia (UBC), students from different disciplines were attached to a person in the community with a long‐term condition for a period of three semesters.

여섯 차례의 주제별 모임 동안 건강 멘토('경험별 전문가')는 커뮤니티 그룹을 통해 모집된 학생들과 협력하여 환자의 관점에서 장기 질환을 앓고 있는 삶에 대해 배우고 전문가 간 역량을 개발하도록 도왔습니다. 이러한 '자기 관리형 학습 커뮤니티'의 참가자들은 스스로 질문을 탐구하고 목표를 달성하기 위해 창의적으로 접근하도록 장려되었습니다. 프로그램의 3분의 2에 해당하는 심포지엄을 통해 아이디어를 공유하고 진행 상황을 되돌아볼 수 있었습니다.
During six themed meetings, the health mentors (‘expertsby‐ experience’ recruited through community groups) worked with students to help them learn about living with a longterm condition from the patient’s perspective, and to develop interprofessional competencies. Participants in these ‘selfmanaged learning communities’ were encouraged to explore their own questions and to be creative in their approach to working towards the goals. A symposium two‐thirds of the way through the programme enabled sharing of ideas and reflection on progress.

이 프로그램은 멘토와 학생 모두에게 매우 유익하고 높은 평가를 받았습니다. 학생들은 협업의 이점과 환자의 전문성 및 수완을 인식하는 등 다양한 학습 결과를 문서화했습니다. 멘토는 자신의 '완전한 여정'을 설명할 수 있다는 점과 '환원'할 수 있는 기회를 통해 혜택을 얻었습니다. 모든 당사자는 장기적인 관계의 중요성을 인정했습니다.
The programme was rated very highly and as beneficial by mentors and students alike. A wide range of learning outcomes were documented by students, for example recognising the benefits of collaboration and the expertise and resourcefulness of patients. Mentors benefited from being able to describe their ‘complete journey’, and the opportunity to ‘give back’. All parties acknowledged the importance of long‐term relationships.

[성공의 열쇠로 네 가지 요인]이 확인되었습니다:
Four factors were identified as key to success:

- 교수진이 조력자 역할을 하는 환자 중심 학습의 고유성
• the uniqueness of patient‐centred learning, with faculty acting as facilitators

- 지역사회 조직과의 지속적인 파트너십
• sustained partnerships with community organisations

- 단순함 유지
• keeping things simple

- 다양성, 창의성 및 유연성 장려.
• encouraging diversity, creativity and flexibility.

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상자 15.6 중점 사항: 시신 기증
BOX 15.6 FOCUS ON: Body donation

의사와 기타 보건 전문가 교육에 개인이 기여할 수 있는 궁극적인 기여는 아마도 시신 기증일 것입니다. 시체 해부는 수 세기 동안 해부학 교육의 중심이었지만, 학생들이 해부 실습 경험을 해야 하는지, 아니면 아예 시체에 노출될 필요가 있는지에 대해서는 최근 논쟁의 대상이 되고 있습니다.

• 지지자들은 해부 실습이 입체적인 시각과 변이에 대한 통찰력을 제공하고, 손재주, 기본 수술 기술, 팀워크와 같은 전문성을 기르며, 인문학적 가치와 죽은 자에 대한 존중을 증진한다고 주장합니다.
• 비평가들은 시체 노출의 잠재적인 비인간화 효과를 강조하며, 이는 시대에 뒤떨어진 '통과의례'이며 현대 기술, 영상, 대화형 멀티미디어, 석고 모형, 바디 페인팅, 라이프 드로잉을 사용하는 대체 교육 방법이 더 매력적인 방식으로 학습을 촉진할 수 있다고 주장합니다[62, 63].

시체 사용에는 다양한 법적, 윤리적 규정이 적용되며 문화적, 종교적 차이(예: 미소유, 미동의 시체 사용의 허용 여부)를 반영하여 국가마다 상당한 차이가 존재합니다. 이로 인해 사전 동의, 가족과의 연락, 추모 서비스, 상업화 금지 등을 포함하는 공통 프레임워크의 채택이 요구되고 있습니다[64]. 
Probably the ultimate contribution a person can make to the education of doctors and other health professionals is body donation. Cadaveric dissection was central to anatomy education for several centuries, but whether students need to

• have hands‐on experience of dissection or even be exposed to human cadavers at all has been subject to recent debate. Proponents argue that it provides a three‐dimensional perspective, insights into variation, develops manual dexterity, basic surgical skills, and aspects of professionalism such as team working, and promotes humanistic values and respect for the dead.
• Critics highlight the potentially de‐ humanising effect of exposure to cadavers, arguing that it is an outdated ‘rite of passage’, and that alternative teaching methods using modern technology, imaging, interactive multi‐media, plastinated models, body painting, and life drawing, have the potential to promote learning in a more engaging way [62, 63].

Use of cadavers is subject to various legal and ethical regulations and considerable variation between countries exists reflecting cultural and religious differences (e.g. concerning the acceptability of using unclaimed, unconsented bodies). This has resulted in calls for the adoption of a common framework which includes informed consent, liaison with families, services of commemoration, and discouraging commercialisation [64].

시신 기증이 복잡한 문제라는 점 외에는 [사람들이 시신을 기증하는 동기]에 대해 알려진 바가 상대적으로 거의 없습니다.

• 네덜란드에서 시신 기증자를 대상으로 한 설문조사에서는 사후에 유용하게 쓰이고 싶다는 욕구, 장례식에 대한 부정적인 태도(예: 가족에 대한 비용 또는 부담), '시스템'에 대한 감사의 표현이라는 세 가지 주요 차원을 확인했습니다[65].
• 뉴질랜드, 남아프리카공화국, 아이레에서 실시한 유사한 설문조사에서 응답자의 80%가 의료를 돕고 싶다는 의사를 표명했습니다[66].
• 그러나 인도의 동시대 지역사회 설문조사에서는 시신 기부에 대한 인식 부족과 상당한 부정적 인식이 확인되었는데, 이는 부분적으로 종교적 신념 및 관습과 관련이 있으며 시신이 존중받을 수 있을지에 대한 우려와 함께 나타났습니다[67].

Relatively little is known about the motivation of people to donate their bodies, other than it is a complex issue.

• A survey of donors in the Netherlands identified three main dimensions: a desire to be useful after death, negative attitudes to funerals (e.g. expense or burden placed on families), and an expression of gratitude to ‘the system’ [65].
• In a similar survey in New Zealand, South Africa, and Eire, 80% of respondents expressed a desire to help medical science [66].
• A contemporaneous community survey in India, however, identified lack of awareness of and considerable negativity towards body donation, partly related to religious beliefs and customs, along with concerns about whether bodies would be treated with respect [67]. 

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동등한 파트너로서의 환자 교사
Patient Teachers as Equal Partners

의학교육에서 [이러한 수준의 환자 참여는 드문 일]이지만, 몇 가지 주목할 만한 예외를 제외하고는 다른 분야, 특히 (비정신과) 정신건강, 간호 및 사회복지 교육에서 이러한 모델이 개발되었습니다. 다양한 과정을 통해 도출된 가이드라인과 권고안이 발표되었으며[55-57], 영국의 환자 연구 참여에 관한 지침은 전문직 교육과 관련될 수 있는 문제를 강조하고 있습니다[58]. GMC와 영국의학협회는 의학 교육 및 훈련에 대한 환자의 적극적인 참여에 대한 조언을 발표했습니다[12, 59].
It is unusual in medical education to find this level of involvement, with some notable exceptions, but models have been developed in other disciplines, particularly (non‐psychiatric) mental health, nursing, and social care education. Guidelines and recommendations derived through a variety of processes have been published [55–57]. and UK guidance about involving patients in research highlights issues that may be relevant to professional education [58]. Both the GMC and British Medical Association have published advice about active patient involvement in medical education and training [12, 59].

 

기관 차원의 환자 참여 비율
Patients Involved at the Institutional Level

이 수준의 참여는 이전 단계보다 훨씬 드뭅니다. 영국에서 가장 좋은 사례 중 하나는 워릭 대학교[60]에 기반을 두고 있으며 워릭 대학교와 코벤트리 대학교, 보건 및 사회복지 서비스 사용자 및 보호자, NHS 간의 파트너십인 대학/사용자 교육 및 연구 활동 파트너십(UNTRAP)입니다. 환자들은 다양한 수준에서 참여하며, 일부는 일회성 이벤트에 참여하기도 하고 일부는 더 많이 참여하기도 합니다. 서비스 사용자, 보호자, 학계, 전문가가 서로의 경험을 공유하면 모두에게 도움이 된다는 것이 UNTRAP의 핵심 철학입니다. 환자와 보호자는 2013년에 시작된 워릭 의과대학의 사례 기반 커리큘럼을 전략적으로 개발하는 데 도움을 주었으며, 커리큘럼 전반에 걸쳐 적극적으로 참여하고 있습니다. UNTRAP은 파트너십 협력을 위한 최초의 공인 교육도 개발했습니다[61]. 다른 제도적 접근 방식도 설명되었습니다 [27]. 
Involvement at this level is even rarer than at the previous one. One of the best examples in the UK is the Universities/Users Teaching and Research Action Partnership (UNTRAP), based at Warwick University [60], and which is a partnership between Warwick and Coventry universities, users of health and social care services and their carers, and the NHS. Patients are involved at different levels, some in one‐off events, and others more heavily. The central philosophy of UNTRAP is that everyone will benefit if service users, carers, academics, and professionals share their experience. Patients and carers helped strategically develop Warwick Medical School’s case‐based curriculum launched in 2013 and are active throughout the curriculum. UNTRAP have also developed the first accredited training for partnership working [61]. Other institutional approaches have also been described [27].

 

장점과 단점
Benefits and Disadvantages

환자와 직접 접촉하지 않고 의사를 교육한다는 생각은 오늘날에는 터무니없는 것으로 간주될 것입니다. 의과대학은 이를 극대화하기 위해 노력하고, 교사와 관리자는 이를 제공하기 위해 노력하며, 학생은 가능한 한 많은 것을 요구하고, 환자는 기꺼이 도와주려고만 합니다. 대학원 수준에서는 임상 실습을 기반으로 한 실무 교육이 점점 더 강조되고 있기 때문에 환자 접촉은 분명히 중요합니다. 400편이 넘는 관련 논문[68]이 확인된 가장 포괄적인 참고 문헌 중 하나인 상당한 문헌이 축적되어 이론적 이점에 대한 확증을 제공합니다. 환자와 학습자 간의 접촉은 일반적으로 매우 호평을 받고 있으며, 환자에게는 명백한 부작용이나 불이익이 상대적으로 적고 학습자에게는 심지어 더 적다.

• 예를 들어, 환자들은 자신의 상태에 대한 '전문가' 및/또는 모범으로 행동하고, 보여주고 말하며, 전문적인 기술과 태도 개발을 돕고, 학습자의 자신감을 높이는 등 자신의 기여를 인정합니다[69].

The thought of training doctors without direct patient contact would nowadays be considered absurd. Medical schools aspire to maximise it, teachers and administrators strive to deliver it, students demand as much as possible, and patients seem only too willing to help. At the postgraduate level, with increasing emphasis on in‐service training grounded in clinical practice, patient contact is obviously crucial. A significant literature has accumulated – one of the most comprehensive bibliographies identified over 400 relevant papers [68] – providing corroboration for some of the theoretical benefits. Contact between patients and learners is generally very well received, with relatively few apparent adverse effects or disadvantages for the former, and even fewer for the latter.

• Patients recognise their contribution – for example, by acting as ‘experts’ in and/or exemplars of their condition, showing and telling, aiding the development of professional skills and attitudes, and boosting learners’ confidence [69].

대부분의 연구에서 환자에게 뚜렷하고 대체로 긍정적인 결과를 보고하고 있지만, [고통스럽고 충격적인 경험을 이야기하는 것]이 환자와 학생 모두에게 [정서적, 심리적으로 미칠 수 있는 영향]과 [반복적인 이야기 전달]을 통한 일부 환자의 ['전문화'에 대한 우려]가 존재합니다[70]. 현상학적 접근법을 사용한 또 다른 연구에서는 대부분의 환자들이 임상 교육에 참여하는 것이 실제로는 일상적이라는 특징이 있다는 것을 보여주었습니다[71].
Whilst most studies report distinctive, largely positive, outcomes for patients, concerns exist about the possible emotional and psychological impact on both patients and students of recounting painful and traumatic experiences, and the ‘professionalisation’ of some patients through repeated telling of their stories [70]. Another study using a phenomenological approach, showed that involvement in clinical teaching for most patients was, in fact, often characterised by its ordinariness [71].

이러한 문헌을 뒷받침하는 대부분의 연구는 설명적이고, 이론에 근거하지 않으며(아래 참조), 자기 보고에 기반하는 경우가 많고, 교육적 개입이나 연구 설계에 대한 정보가 충분하지 않다는 점에서 한계가 있습니다. 장기적인 영향을 평가하려는 시도는 거의 없었으며, 서로 다른 용어 사용으로 인한 문제와 함께 서로 다른 출처에서 출판물이 발견되어 문헌을 검색하고 종합하는 데 어려움을 겪었습니다[5]. 그럼에도 불구하고 지난 몇 년 동안 여러 종합적인 리뷰가 발표되어 전반적으로 장점과 단점에 대한 일관된 결과를 보여주고 있습니다[4, 5, 10, 27, 72-76]. 박스 15.7 참조.
Most of the research informing this literature has limitations in that it is descriptive, is not informed by theory (see below), is often based on self‐report, and provides insufficient information about educational interventions or research design. There have been few attempts at evaluating long‐term impacts and publications are found in disparate outlets, which, along with problems posed by use of different terms, has bedevilled searching and synthesis of the literature [5]. Nevertheless, several comprehensive reviews have been published over the past few years showing, on the whole, consistent findings about benefits and disadvantages [4, 5, 10, 27, 72–76]. See Box 15.7.

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BOX 15.7 WHERE’S THE EVIDENCE: Patient involvement

학생에게 주는 혜택
Benefits to students

- 관련성을 통한 동기 부여
• motivation through relevance

- 공감 능력 향상
• increased empathy

- 전문 기술 및 태도 개발
• development of professional skills and attitudes

- 자신감 향상
• increased confidence

- 사회적 책임감
• social responsibility

- 임상적 추론 능력 개발
• development of clinical reasoning

- 새로운 통찰력과 이해
• new insights and understanding

- 문화적 다양성 및 라이프스타일 요인에 대한 인식
• recognition of cultural diversity and lifestyle factors

- 검사 수행 능력 향상
• improved performance in examinations

환자를 위한 혜택
Benefits for patients

- 학생 학습에 기여하는 것에 대한 만족도
• satisfaction at contributing to student learning

- 전문가와의 관계 개선
• improved relationships with professionals

- 이타적인 감정(예: '시스템'에 무언가를 돌려주는 것)
• altruistic feelings, for example, giving something back to ‘the system’

- 가치 인정 및 자존감 향상
• being valued and increased self‐esteem

- 자신의 기술 개발
• development of own skills

- 카타르시스
• catharsis

- 자신의 상태에 대한 지식 증가
• increased knowledge about their own condition

- 임상의로부터 더 나은 서비스 받기(예: '좋은 진료')
• getting a better service from their clinicians, for example, ‘a good going over’

- 사회적 고립으로부터의 동반자 관계 및 안도감
• companionship and relief from social isolation

- 종단적 프로그램에서 확립된 장기적인 관계와 연속성
• the long‐term relationship and continuity established in longitudinal programmes

학생에 대한 단점
Disadvantages to students

학생들이 보고한 단점은 거의 없지만 다음과 같은 것들이 있습니다:
Few disadvantages are reported by students, but they include:

- 당혹감
• embarrassment

- 특정 상황에서 정서적 어려움
• emotionally challenged in certain situations

- 환자에게 부담이 됨
• being a burden to patients

- 일부 환자의 대표성에 대한 우려 
• concern about representativeness of some patients 

환자에 대한 단점
Disadvantages for patients 

주로 다음과 관련되어 있습니다:
These are mainly in relation to:

- 정신 건강 문제 및 잠재적으로 당황스러운 상황(예: 친밀한 검사)
• mental health problems and potentially embarrassing situations (e.g. intimate examination)

- 기밀성 및 선택에 대한 우려, 이전의 좋지 않은 경험, 많은 수의 학습자
• concerns about confidentiality and choice, previous poor experiences, large numbers of learners

학생이나 환자의 건강과 복지에 중대한 악영향을 미친다는 증거는 거의 없습니다. 
There is little evidence of significant adverse effects on the health and well-being of either students or patients. 

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이론적 고려 사항
Theoretical Considerations

지금까지 변화와 혁신은 주로 사회 발전이나 정책에 따라 실용적으로 추진되어 왔습니다. 주목할 만한 예외를 제외하고는 실무나 연구 모두 이론의 영향을 많이 받지 않은 것으로 보입니다. Rees 등의 [4] 연구는 ['상황적 학습']이라는 렌즈를 사용하여 의대생이 서비스 사용자를 '대상으로' 학습하는 것이 아니라 '함께' 학습하는 방법을 탐구했습니다. 이들은 환자와 학생 모두 더 많은 참여를 향해 나아가는 과정에서 [권력 불균형, 정체성, 역할 등의 문제를 동시에 겪는 '합법적인 주변 참여자'라는 가정]을 세웠습니다. 저자들은 보다 적극적인 참여를 장려하기 위한 [일련의 권장 사항]을 제시했습니다.

• Monrouxe와 동료들은 '배우', '감독', '청중', '비인물', '소품'[77] 등 병원 병상 교육에서 참가자들이 수행하는 다양한 역할을 탐구하기 위해 Goffmann의 드라마투르기 이론을 채택했습니다.
• Bleakley와 Bligh[78]는 현대 포스트구조주의 이론을 사용하여 환자와 학습자가 협력적 지식 생산에 참여하는 개념을 탐구했습니다. 그들은 '기존의 의사 주도 교육에 대한 근본적인 점검을 통해 ... 개인주의적 학생 중심 접근법의 정통성에 도전하는' 교육 모델을 개발하여 학습의 중심이 교육자와 학생의 관계에서 환자와 학생의 관계로, 의사는 자원과 촉진자로서의 역할로 전환될 수 있다고 주장했습니다.
• Regan de Bere와 Nunn[79]은 '활동 이론'이 환자와 대중의 참여의 복잡성을 이해하기 위한 프레임워크를 제공하여 맥락, 변화, 도전, 갈등을 고려하고 검토 중인 활동에 대한 잠재적으로 풍부한 설명을 제공하는 방법을 보여주었습니다. 실무와 학계 모두 이러한 성격에 대한 더 많은 이론적 탐구를 통해 이익을 얻을 수 있습니다.

To date, change and innovation has been pragmatic, driven largely by social developments and/or in response to policy. Neither practice nor research appears to have been much informed by theory, with notable exceptions. Rees et al.’s [4] study used the lens of ‘situated learning’ to explore how medical students learn ‘with’ rather than just ‘about’ service users. They posited that both patients and students were ‘legitimate peripheral participants’ struggling in parallel with the challenges of power imbalance, identity, and roles, as they moved towards greater participation. The authors offered a set of recommendations to encourage more active participation.

• Monrouxe and colleagues adopted Goffmann’s dramaturgy theory to explore the many roles played by participants in hospital bedside teaching, including ‘actor’, ‘director’, ‘audience’, ‘non‐person’, and ‘prop’ [77].
• Bleakley and Bligh [78] used contemporary post‐structuralist theory to explore the concept of patients and learners engaging in collaborative knowledge production. They argued for a ‘radical overhaul of conventional doctor‐led education … that also challenges the orthodoxies of individualistic student‐centred approaches’ which could lead to development of an educational model whereby the locus of learning shifts from the relationship between doctor as educator and student to the relationship between patient and student, with the doctor as a resource and facilitator.
• Regan de Bere and Nunn [79] demonstrated how ‘activity theory’ provides a framework for understanding the complexities of patient and public involvement, allowing, as it does, consideration of context, change, challenge, and conflict and providing potentially rich descriptions of the activity under review. Both practice and scholarship would benefit from more theoretical explorations of this nature.

원칙과 실천
Principles and Practice

이 섹션에서는 적극적인 환자 참여에 대한 일반적인 원칙을 살펴보고, 세 가지 중요한 윤리적 문제에 초점을 맞추며, 대표성의 문제를 고려합니다.
In this section we explore general principles for active patient involvement, focus on three important ethical issues, and consider the challenge of representativeness.

일반 원칙
General Principles

위에서 설명한 바와 같이 환자 참여를 지지하고 안내하는 많은 보고서가 발표되었으며, 이러한 보고서에는 항상 장벽과 과제가 강조되어 있습니다. 이러한 문헌[4, 12, 55, 58, 59, 74, 76, 80]을 바탕으로 [새로운 이니셔티브를 수립할 때 고려해야 할 실질적인 문제]를 나열했습니다(상자 15.8 참조). 장벽과 도전 과제에 대해 자세히 살펴보지는 않았지만, 다음과 같은 것들이 포함될 것으로 예상됩니다:
As described above, a number of reports supporting and guiding patient involvement have been published, and these invariably also highlight barriers and challenges. From this growing literature [4, 12, 55, 58, 59, 74, 76, 80] we have listed practical issues to consider when establishing a new initiative (see Box 15.8). We have not explored barriers and challenges in any detail, but these are argued to include the following:

- 서로 다른, 때로는 상충하는 가치와 기대치
• different, sometimes conflicting, values and expectations

- 권력 불균형
• power imbalances

- 위협에 대한 인식(예: 낯설고 심지어 적대적인 환경)
• perceptions of intimidation (such as unfamiliar even hostile environments)

- 동의, 선택권 및 기밀성 부족
• lack of consent, choice, and confidentiality

- 시간 제약
• time constraints

- 제도적 관성
• institutional inertia

- 부적절한 리소스
• inadequate resourcing

- 교육, 지원 및 디브리핑 부족
• lack of training, support, and debriefing

- 언어 및 의사소통 문제
• problems with language and communication.

상자 15.8의 실질적인 설계 고려사항은 [제도적 지원 보장, 적절한 자원 제공, 안전하고 편안한 환경 제공]을 포함하는 [일련의 원칙]에 의해 뒷받침되어야 합니다. 환자를 동등하게 대우하고 언어(예: '사용'이 아닌 '함께')에 주의를 기울여야 하며, 전문 용어와 전문 용어를 피해야 합니다. 교육자는 유연하게 대처하고 변화를 수용하며 새로운 방식으로 도전하고 사고할 준비가 되어 있어야 합니다. 참여는 일회성이 아닌 하나의 과정으로 간주되어야 하며, 추가 개발과 역량 강화를 위한 기회를 모색해야 합니다. 
The practical design considerations in Box 15.8 should be underpinned by a set of principles that include ensuring institutional support, providing adequate resources, and providing safe and comfortable environments. Patients should be treated as equals and attention paid to language (e.g. ‘working with’ rather than ‘using’), and avoiding technical jargon and terminology. Educators should be prepared to be flexible, should embrace change, and be prepared to be challenged and think in new ways. Involvement should be seen as a process, not a one‐off, and opportunities sought for further development and capacity building. 

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상자 15.8 방법: 환자가 참여하는 새로운 교육 이니셔티브 개발하기
BOX 15.8 HOW TO: Develop a new educational initiative involving patients

1 팀을 구성하여 처음부터 환자가 참여하도록 하고(사후에 고려하거나 강요하지 말고), 학습자도 중요한 기여를 할 수 있으며, 전담 책임자를 지정하는 것이 중요합니다(누군가의 이미 바쁜 역할에 추가하는 것이 이상적이지 않음).
1 Assemble a team, ensuring patients are involved from the start (not as an afterthought, or worse still, imposition); learners can also make an important contribution; a named, dedicated lead is crucial (ideally not an add‐on to someone’s already busy role).

2 관계를 구축하고 환자 및 커뮤니티가 참여함으로써 혜택을 받을 수 있는 방법을 개발하는 데 시간과 노력을 투자합니다.
2 Invest time and effort in building relationships and developing ways in which patients and/or the community may benefit from involvement.

3 주인의식을 고취할 수 있도록 명확한 규약과 권한, 폭넓은 멤버십을 갖춘 운영위원회를 구성합니다.
3 Set up a steering committee with clear terms of reference and some authority and broad membership to encourage ownership.

4 교육 프로그램의 설계 및 개발, 제공에 환자를 참여시키고 협력적 학습을 장려합니다.
4 Involve patients in designing and developing as well as delivering the educational programme, and encourage collaborative learning.

5 적절한 경우 환자 지원 그룹 및 기타 지역 네트워크가 참여하는 선발 과정을 포함한 모집 전략을 개발합니다.
5 Develop a recruitment strategy, including a selection process involving, as appropriate, patient support groups and other local networks.

6 특정 역할에 적합한 오리엔테이션과 교육을 제공하고 피드백에 대응하는 메커니즘을 포함하여 지속적인 지원 시스템을 마련합니다.
6 Provide orientation and training appropriate to specific roles and ensure an on‐going support system is in place, including mechanisms for responding to feedback.

7 시기(회의 및 교육 세션 포함) 및 장소(접근성 포함), 지적 재산권 등 실용적인 측면을 고려합니다.
7 Consider practicalities such as timing (including meetings as well as educational sessions) and location (including accessibility), as well as intellectual property rights.

8 복리후생 등 보수가 미치는 영향을 염두에 두고 보상에 관한 명확한 정책을 수립합니다.
8 Establish a clear policy on remuneration being mindful of its impact, for example on welfare benefits.

9 직위, 참여 증명서, 표창 행사, 학술 시설(예: 도서관) 이용 등 (보수 이외의) 참여를 명시적으로 인정하는 방법을 모색합니다.
9 Explore ways of explicitly recognising involvement (other than remuneration), such as job titles, certificates of participation, recognition events, access to academic facilities (e.g. library).

10 모든 이해관계자의 관점을 통합하여 처음부터 시스템에 평가를 구축합니다.
10 Build evaluation into the system from the beginning, incorporating the perspectives of all stakeholders.

11 다양성이 반영되고 소수의 견해가 대변될 수 있도록 노력합니다.
11 Work to ensure diversity is reflected and minority views are represented.

12 모든 전략을 가치 선언문으로 뒷받침합니다(여기에는 성별, 민족, 종교, 섹슈얼리티 등의 문제와 기대치가 포함될 수 있습니다).
12 Underpin any strategy with a statement of values (this might include issues such as gender, ethnicity, religion, and sexuality, as well as expectations).

위의 모든 사항은 사후 협의나 강요가 아닌 처음부터 환자 및 보호자와 함께 개발하는 것이 가장 이상적입니다. 
Ideally, all the above should be developed with patients and carers from the start, not through post‐hoc consultation or, worse still, through imposition. 

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윤리적 문제
Ethical issues

환자 참여 시 고려해야 할 윤리적 이슈는 동의, 선택, 기밀 유지라는 '세 가지 C'로 요약할 수 있습니다. 정책 문서, 모범 사례 및 문헌에서 드러나는 주요 메시지는 공식적인 시스템, 전문적인 대화 및 윤리적 관행을 통해 이를 명시하지 않고 단순히 환자가 교육 및 학습에 참여할 것이라고 가정하는 것은 더 이상 허용되지 않는다는 것입니다.
Ethical Issues to be considered when involving patients can be summarised as the ‘three Cs’: consent, choice, and confidentiality. The main message emerging from policy documents, good practice, and the literature is that simply assuming that patients will be involved in teaching and learning without making this explicit through formal systems, professional conversations, and ethical practice is no longer acceptable.

동의
Consent

의료법과 윤리는 정보에 입각한 동의의 원칙을 존중하며, 이는 친밀한 검사나 침습적 시술과 관련된 만남뿐만 아니라 일상적으로 환자의 참여를 유도해야 합니다[59]. '환자에게 미리 알리지 말아야 한다는 주장은 경험적 증거보다는 편견에 근거한 것으로 보이며'[81], 임상 참여 전에 학습자 참여에 대한 정보를 제공한다고 해서 환자의 참여 결정에 부정적인 영향을 미치지는 않는 것으로 보입니다. 당연히 환자가 [동의를 얻었을 때 참여에 대해 더 긍정적으로 반응한다는 증거]가 있습니다[82]. 동의서 획득은 '서비스가 환자와 처음 접촉할 때부터 시작되는 지속적인 과정'이어야 하며[59], [모든 환자]에게 학생이 입회할 수 있고 적절한 경우 치료에 참여할 수 있다는 사실을 알려야 합니다. 학습자의 존재가 진료의 질에 중대한 부정적인 영향을 미친다는 증거는 거의 없거나 전혀 없지만, [학습자의 존재는 필연적으로 상담의 역학을 변화시킬 것]임을 인식하는 것이 중요합니다[83]. 모든 환자가 의료 교육에 기꺼이 기여하는 것을 기본 자세로 삼아야 한다는 기대가 있어야 한다는 흥미로운 주장이 제기되었는데, 모든 학습자가 [시뮬레이션에서 관련 과제에 대한 역량을 입증]해야만 '풀어주기'를 받을 수 있다는 것입니다[84].
Medical law and ethics enshrine the principle of informed consent, which should routinely guide patient involvement, not just those encounters involving intimate examinations or invasive procedures [59]. ‘Arguments for not informing patients in advance seem to be based more on prejudice than on empirical evidence’ [81], and providing information about learner involvement before the clinical encounter does not appear to adversely influence patients’ decisions about participation. Perhaps unsurprisingly, there is evidence that patients are more positive about involvement when consent is obtained [82]. Obtaining consent should be ‘a continuous process that begins with the first contact the service has with the patient’ [59], and all patients should be informed that students may be present and, as appropriate, involved in care. It is important to recognise that the presence of a learner will inevitably change the dynamics of a consultation, although there is little, if any, evidence of significant negative effects on quality of care [83]. An interesting argument has been made that there should be an expectation that all patients should be willing to contribute to medical education as a default stance, the quid pro quo being that all learners should be required to demonstrate competence in the relevant task in simulation before being ‘let loose’ [84].

선택
Choice

학생과 수련의가 '진료 제공의 격동적인 지금 여기'[84] 속에서 학습해야 하고, 각 만남이 모두에게 최적으로 설정되도록 보장할 시간이 거의 없을 때 환자 선택을 촉진하는 것은 어려운 일입니다. [적극적인 선택을 장려하는 것]은 [기본적인 존중]을 보여줄 뿐만 아니라 [환자가 자신의 상태에 영향을 미치는 방식에 대한 전문가임을 인정하는 것]입니다. 이를 통해 임상의는 '강력한 전문가 역할의 안전 안에서 작동하고, [돌봄의 거래]를 [비인격화]하는 [습관적이고 의례적인 작업]을 수행하는 것'에서 벗어날 수 있습니다[85].
Facilitating patient choice is challenging when students and trainees need to learn within the ‘turbulent here and now of care delivery’ [84], with little time to ensure that each encounter is set up optimally for all. Promoting active choice shows basic respect but also acknowledges that the patient is an expert about the way their own condition affects them. It moves clinicians away from ‘operating from within the safety of a powerful expert role and performing habitual and ritualized tasks that depersonalize the transaction of caring’ [85].

교육에 대한 사전 동의를 구하는 것은 이상적으로는 학습자가 참석하지 않은 상태에서 이루어져야 하며, 그 뒤에 학습자가 있는 상태에서 확인해야 합니다[59]. 환자가 ['아니오'라고 말할 수 있는 '순간순간'의 기회를 제공하는 것]은 환자에게 권한을 부여하고 환자의 필요를 인정하는 또 다른 방법입니다[28]. 환자에게 시술을 수행하려는 학습자의 경험 수준과 신원에 대해 환자에게 알려야 합니다. 일반적으로 [더 친밀한 관계, 더 많은 프라이버시가 있고 환자의 자율성이 더 큰 1차 진료나 지역사회]에 비해 [개인의 힘과 공간이 부족하고 치료가 더 긴급하게 필요한 병원 환경]에서는 다른 접근 방식을 취해야 할 수 있음을 의미합니다[86].
Seeking informed consent about teaching should ideally be done without the learner in attendance, then confirmed in their presence [59]. Building in ‘moment‐to‐moment’ opportunities for patients to say ‘No’ is another way of empowering them and acknowledging their needs [28]. Patients should be informed about the level of experience and identity of any learner intending to carry out a procedure on them. Lack of personal power and space, and the more urgent need for treatment, mean that a different approach may need to be taken in hospital settings compared with primary care or in the community, where there is usually a more intimate relationship, more privacy, and patients have greater autonomy [86].

기밀성
Confidentiality

교육과 관련된 환자에 대한 기밀은 반드시 유지되어야 합니다. [일부 환자]들은 '학생들이 자신의 사례 노트에 접근하는 것과 진료실을 떠난 후 환자에 대한 논의가 이루어지는 것에 대해' 우려를 표명하는데[87], 이는 환자에게 선택, 동의, 기밀성 측면을 어떻게 제기해야 하는지에 대한 의문을 불러일으킵니다. [실용적인 단계]는 다음과 같습니다:
Confidentiality in relation to patients involved in education must be maintained. Some patients express concerns ‘about students’ access to their case notes and whether discussions about patients occurred after they had left the consulting room’ [87], which raises questions about how aspects of choice, consent, and confidentiality should be raised with patients. Practical steps include:

- 사람들이 [기밀 유지의 경계]를 이해할 수 있도록 충분한 정보 제공
• providing sufficient information so people can understand the boundaries of confidentiality

- 학습자도 '완전한' 의료 전문가와 마찬가지로 [기밀을 존중해야 할 의무]가 있음을 환자에게 안심시킵니다.
• reassuring patients that learners are bound by the same duty to respect confidentiality as are ‘fully fledged’ health professionals

- 토론에 환자 참여
• involving patients in discussions

- 친밀하거나 고통스러운 문제를 논의할 수 있는 사적인 공간을 찾고, 침대나 칸막이 주위의 커튼은 방음이 되지 않는다는 점을 기억합니다(!).
• finding private spaces to discuss intimate or distressing issues, remembering that curtains around a bed or cubicle are not soundproof (!)

- 준비 및 디브리핑의 일환으로 학습자와 일상적으로 기밀성 문제를 제기합니다.
• raising issues of confidentiality routinely with learners as part of preparation and debriefing.

[환자 정보를 교육에 사용]할 때는 이미지, 사운드 녹음, 사례 기록에서 발췌한 내용, 특히 [식별 가능한 정보의 사용]에 대한 [허가]를 받아야 합니다. 전자 기록과 모바일 통신 및 기술의 사용이 증가함에 따라 새로운 과제가 생겨나고 있습니다.
When patient information is being used in teaching, permission must be obtained for the use of images, sound recordings, and extracts from case notes, particularly identifiable information. Increasing use of electronic records and mobile communications and technologies is creating new challenges.

의료 윤리와 법률은 복잡하고 끊임없이 변화하고 있으며, 모든 임상의는 최신 정보를 숙지하고 있어야 할 책임이 있습니다. 임상 교사는 핵심적인 역할 모델이며, 동의, 선택, 기밀 유지라는 '3C'를 염두에 두면 이러한 원칙을 선택 사항이 아닌 모범 사례의 기본 축으로 인식할 수 있습니다. 이러한 원칙을 기관의 관행과 정책에 포함시키는 것은 중요한 단계입니다.
Medical ethics and law is complex and ever‐changing, and all clinicians have a responsibility to keep up‐to‐date and informed. Clinical teachers are key role models; keeping the ‘three Cs’ – consent, choice, and confidentiality – in mind ensures these are seen as fundamental pillars of good practice, not as options. Embedding these principles in institutional practices and policies is an important step.

환자 대표
Patient Representation

'환자'는 동질적인 집단이 아니며, 실제로 다양성이 일반적이라는 사실을 잊기 쉽습니다. '환자'는 전문가와 똑같이 생각하지 않지만, '참여'에 관한 많은 문헌은 모든 사용자, 간병인, 생존자, 고객, 환자 등을 (암묵적으로라도) 동일하게 취급하는 것 같습니다. 유럽 피커 인스티튜트의 샬롯 윌리엄슨[88]은 참여가 가능한 '환자'를 다음과 같이 크게 [세 가지 범주]로 제안합니다.
It is easy to forget that the ‘patients’ are not a homogeneous group; indeed, diversity is the norm. ‘Patients’ do not think alike any more than professionals do, yet much of the literature on ‘involvement’ seems to treat all users, carers, survivors, clients, patients, etc. as the same (even if only implicitly). Charlotte Williamson [88] of Picker Institute, Europe, proposes the following three broad categories of ‘patient’ who might get involved.

- [개별 환자] 자신의 경험을 설명할 수는 있지만 반드시 다른 사람을 대변할 수는 없음. 경험의 일반화 가능성에 대한 함의가 있는 환자.
• Individual patients who can describe their own experience but cannot necessarily speak for others, with implications for the generalisability of their experience.

- [환자 그룹 구성원] 일반적으로 자신과 같은 다른 사람들의 경험에 대해 알고 있지만, [여전히 좁은 관점]을 가지고 있을 수 있습니다. 지역 내 모든 관련 그룹과 협의하는 것이 중요합니다.
• Patient group members who usually do know about the experiences of others like themselves, but may still have a narrow perspective. Consulting all relevant groups in a locality is important.

- [환자 대표 또는 옹호자] 일반적으로 여러 그룹과 함께 일한 경험이 있고, 전략 및 정책 문제에 대한 지식이 풍부하며, '큰 그림'을 이해
• Patient representatives or advocates who generally have broader experience, perhaps of working with several groups, wider knowledge about strategic and policy issues, and understand ‘the bigger picture’.

이상적으로는 '환자'와의 상담에는 이 세 가지 범주가 모두 포함되어야 합니다. 윌리엄슨의 말을 빌리자면: "의료 서비스의 환자 측면은 복잡하지만 신비롭지는 않습니다. '올바른' 환자와 상담하는 것은 실현 가능하고 보람 있는 일이 될 수 있습니다'[88]. 그러나 환자 그룹과 협력할 때는 한 가지 주의해야 합니다. 대부분의 환자 그룹은 제약 업계와 연관되어 있으며, 그 자체로 문제가 되지는 않지만 이러한 그룹에 참여하는 교육자는 이해 상충의 가능성을 인지해야 합니다[89].
Ideally, consultation with ‘patients’ should involve all three categories. In Williamson’s words: ‘The patient side of health care is complex but not mysterious. Consulting the “right” patients can be feasible and rewarding’ [88]. However, a note of caution must be struck regarding working with patient groups. Many, probably the majority, have links with the pharmaceutical industry, and whilst this is not in itself a problem, educators engaging with such groups should be aware of the potential for conflicts of interest [89].

 

모의 환자
Simulated Patients

강의실 및 임상 학습을 보완하기 위해 시뮬레이션 사용이 증가하고 있음을 반영하여 시뮬레이션 환자에 대한 간략한 설명으로 논의를 마무리합니다. [시뮬레이션]은 실제 체험 학습을 대체할 수는 없지만 학습자가 실제 임상 실습에 대비할 수 있도록 잠재적으로 준비시킬 수 있습니다. 최초의 시뮬레이션 환자는 '표준화된' 문제를 제시하는 실제 환자였지만[42], 더 일반적인 현대의 시뮬레이션 환자는 자신의 경험을 벗어난 다양한 시나리오를 묘사합니다(Silverman J 및 Britten N, 개인 통신). '표준화'와 '시뮬레이션'이라는 용어(종종 같은 의미로 사용됨)의 사용의 다양성은 모범 사례를 식별하거나 연구 결과를 해석할 때 혼란을 야기할 수 있습니다.

• [시뮬레이션 환자](또는 '역할 플레이어')와 관련된 상황에서는 주로 [진위 여부에 중점]을 두는 반면,
• [표준화된 환자]에서는 [일관성에 중점(예: 임상 징후)]을 두는 것이 차이점에 대한 유용한 사고 방식입니다.

We end our discussion with a brief word on simulated patients, reflecting the increased use of simulation to complement both classroom and clinical learning. Simulation cannot replace authentic experiential learning but can potentially prepare learners for the real world of clinical practice. The first simulated patients were real patients presenting ‘standardised’ problems [42], but the more common contemporary simulated patient portrays a range of scenarios outside their own experience (Silverman J and Britten N, personal communication). The variability in the use of the terms ‘standardised’ and ‘simulated’ (often used interchangeably) can cause confusion when trying to identify good practice or interpret research findings. A useful way of thinking about the difference is that situations involving

• a simulated patient (or ‘role player’) focus predominantly on authenticity, whereas with
• a standardized patient the emphasis is on consistency (e.g. of clinical signs).

실제 환자가 아닌 시뮬레이션 환자와 함께 작업할 때의 장점으로는 진정성, 일관성, 예측 가능성, 편의성, 효율성 등이 있으며, 나쁜 소식을 전하거나 민감한 문제에 대해 소통하는 등의 어려운 상황을 탐색하고 연습할 수 있으며 시나리오를 맞춤화할 수 있습니다.
Advantages of working with simulated, rather than real, patients include authenticity, consistency, predictability, convenience, and efficiency; challenging situations such as breaking bad news or communicating about sensitive issues can be explored and rehearsed; and scenarios can be customised.

연구에 따르면 사람들은 일반적으로 실제 환자와 잘 훈련된 시뮬레이터를 쉽게 구분하지 못한다고 합니다[90, 91]. 학습자와 교수진이 수용할 수 있으며 교육과 평가 모두에서 효과적이고 신뢰할 수 있으며 유효합니다. [일부 정신 건강] 및 [소아과 문제]와 [허약한 노인의 문제]는 [시뮬레이션하기 어렵기 때문]에 [소수 민족]이나 [학습 장애]와 같은 [특정 환자 그룹]이 제대로 대표되지 않을 수 있지만, 현재 국제적으로 광범위한 경험이 축적되어 있습니다. 특정 환경에서 [실제 환자를 사용할지 시뮬레이션 환자를 사용할지 여부]는 시뮬레이션할 현상의 특성, 의도한 학습 결과, 현지 상황, 사용 가능한 리소스 등 다양한 요인에 따라 결정됩니다[92]. 하지만 시뮬레이션의 주된 목적은 술기 개발과 리허설을 가능하게 하는 것이지, [환자의 목소리를 반영하는 것이 아니라는 점]을 기억하는 것이 중요합니다.
Research has shown that people generally cannot easily distinguish between real patients and well‐trained simulators [90, 91]. They are acceptable to learners and faculty, and are effective, reliable, and valid in both instruction and assessment. There is now wide international experience, although some mental health and paediatric problems, as well as those of the frail elderly, may be difficult to simulate and thus may be under‐represented, as may certain patient groups, for example, ethnic minorities or people with learning disabilities. The choice of whether to use real or simulated patients in a particular setting will be determined by a range of factors, including the nature of the phenomena to be simulated, intended learning outcomes, local circumstances, and available resources [92]. It is important to remember though that simulation’s main purpose is to enable skills development and rehearsal, not primarily to ensure incorporation of the patient’s voice.

시뮬레이션이 시뮬레이션된 환자에게 미치는 영향에 대한 문헌은 제한적입니다. 일부 상황(예: 감정적으로 격렬한 시나리오를 묘사할 때)에서는 해를 끼칠 가능성이 있으며, 실제로 전문 배우만이 이러한 까다로운 역할을 수행해야 한다는 주장도 있지만[93], 일반적으로 사람들이 역할을 적절히 선택하고 지원받는다면 이점이 단점보다 크다는 것이 일반적인 합의입니다[94]. 참여하고자 하는 사람의 이유 탐색, 교육 및 지원, 디브리핑 및 역할 해제 등 채용에 주의를 기울이는 것이 중요합니다[91, 94]. 시뮬레이션 및 모의 환자 사용은 11장에서 자세히 설명합니다. 
The literature on the effects of simulation on simulated patients themselves is limited. There is potential for harm in some situations – for example, when portraying emotionally intense scenarios – indeed, it has been argued that only professional actors should undertake such demanding roles [93], but the general consensus is that benefits outweigh any disadvantages so long as people are appropriately selected and supported in the role(s) [94]. It is important to pay attention to recruitment, including exploring the person’s reasons for wanting to get involved, training and support, and debriefing and de‐roling [91, 94]. The use of simulation and simulated patients is discussed further in Chapter 11.

 

추가 연구 분야
Areas for Further Research

이 분야에 대한 많은 연구의 품질이 다양하다는 점을 고려할 때 대규모 연구 의제가 확인되었습니다. 일반적인 질문은 다음과 같습니다:
In light of the variable quality of much of the research in this area, a large research agenda has been identified. Typical questions include the following:

- 환자 참여의 동인은 무엇인가?
• What are the drivers of patient involvement?

- 다양한 접근 방식의 강점과 약점은 무엇이며, 이러한 강점과 약점은 직업과 분야, 국가와 문화에 따라 어떻게 다른가?
• What are the strengths and weaknesses of different approaches, and how do these vary between professions and disciplines, and between countries and across cultures?

- 효과적인 접근 방식에 영향을 미치는 요인은 무엇이며 그 이유는 무엇인가요?
• What factors influence what works, and why?

- 위치, 접근성, 안전과 같은 구조적 및 조직적 요인이 프로그램 개발에 어떤 영향을 미칩니까?
• How do structural and organisational factors such as location, access, and safety influence development of programmes?

- 환자의 참여 경험에 영향을 미치는 요인은 무엇인가요?
• What factors influence patients’ experiences of involvement?

- 모든 당사자에게 장단기적으로 중요한 결과는 무엇인가요?
• What are the key outcomes, short and long term, for all parties?

- 프로그램의 지속 가능성에 영향을 미치는 요인은 무엇인가요?
• What factors influence sustainability of programmes?

 

결론
Conclusion

학생과 수련의는 교육 초기 단계부터 환자, 보호자 및 가족과 적극적으로 참여하여 학습을 통합하고 다른 맥락에서 배운 내용을 실제 임상 환경에서 실천하는 방법을 배울 수 있어야 합니다. 전문적이고 세심하게 수행되는 적절한 참여는 학습자뿐만 아니라 환자에게도 엄청난 이점을 제공합니다. 많은 환자들이 자신을 돌봐주는 사람들에게 '무언가를 돌려주고' 싶어 하며, 모든 수준의 의료 교육에 참여하는 것은 그렇게 하는 한 가지 방법입니다.
From an early stage of training, students and trainees need to actively engage with patients, carers, and families so they can learn to consolidate their learning and put learning from other contexts into practice in the real clinical environment. Appropriate involvement, carried out professionally and sensitively, provides immense benefits not only for the learners, but also for patients. Many patients want to ‘give something back’ to those who care for them, and engaging in medical education at all levels is one way of so doing.

교사와 학습자는 '실제' 환자를 대상으로 학습하는 것이 부적절한 경우를 인지해야 합니다. 그러나 종이 사례 시나리오부터 고충실도 시뮬레이션에 이르기까지 다양한 대안을 사용할 수 있습니다. 법적 및 윤리적 문제, 환자 역량 강화 및 사회적 책임, 공동 의사 결정 및 공동 제작과 관련된 의제의 변화 등 전문성에 대한 강조가 커지면서 교육자는 여러 가지 이유로 환자와 보호자의 교육 활동에 대한 적극적이고 정보에 입각한 참여를 이끌어내는 데 세심한 주의를 기울일 필요가 있습니다. 이러한 접근 방식은 '파트너로서의 환자'라는 수사를 교육 및 학습 환경의 중심에 두고, 궁극적으로 임상 실습의 중심에 두는 데 도움이 될 것입니다. 상자 15.9를 참조하십시오. 
Teachers and learners need to be aware when learning on ‘real’ patients is inappropriate. However, many alternatives are available, ranging from paper case scenarios to high‐fidelity simulations. The greater emphasis on professionalism, including attending to legal and ethical issues, and the changing agendas relating to patient empowerment and social accountability, shared decision‐making, and co‐production mean that, for a host of reasons, educators need to pay close attention to seeking active, informed involvement in educational activities from patients and carers. This approach will help put the rhetoric of ‘patients as partners’ at the centre of the teaching and learning environment, and ultimately at the heart of clinical practice. See Box 15.9.   

박스 15.9 행동 우선순위 [26]
BOX 15.9 Priorities for action [26]

'밴쿠버 성명서'는 2015년 국제 컨퍼런스에서 개발되었습니다[26]. 이 성명서는 혜택과 장벽을 포함하여 교육 및 훈련의 연속체 전반에 걸친 환자 및 대중의 참여 현황을 광범위하게 요약합니다. 이 성명서는 정책, 인식 및 지원, 혁신, 연구 및 평가, 보급 분야에서 저자들이 '환자 참여를 정착시키기 위해 필요하다고 생각하는' 9가지 행동 우선순위를 제시합니다.
The ‘Vancouver Statement’ was developed at an international conference in 2015 [26]. It broadly summarises the current state of patient and public involvement across the continuum of education and training, including benefits and barriers. The statement lays out nine priorities for action in the areas of policy, recognition and support, innovation, research and evaluation, and dissemination which the authors believe ‘are necessary in order to embed patient involvement’.

1 인증 기준, 외부 및 내부 정책, 전문 기관의 선언문, 모범 사례 성명서 등의 지침을 통해 환자 참여를 촉진합니다.
1 Promote patient involvement through directives such as accreditation standards, external and internal policies, pronouncements from professional bodies, and best practice statements.

2 환자 전문성에 대한 근거와 가치를 인정하는 기관, 지역, 국가, 전 세계의 인식을 촉진하고, 성취를 인정하고 성공을 축하합니다.
2 Foster institutional, local, national, and global recognition of patient expertise that grounds and values it; recognise achievement and celebrate success.

3 환자, 지역사회 기관, 환자 옹호 단체, 지역사회 구성원의 동기와 열정을 활용하여 참여하는 사람들의 다양성을 높입니다.
3 Increase the diversity of people involved by harnessing the motivation and enthusiasm of patients, community agencies, patient advocacy organisations, and community members.

4 학습자에게 가능한 한 빨리 이니셔티브를 소개하고 교육 연속성 전반에 걸쳐 유지합니다.
4 Introduce initiatives to learners as early as possible, and sustain them throughout the educational continuum.

5 파트너십과 팀워크에 대한 보다 총체적인 접근을 촉진하기 위해 새롭게 등장하는 학습 활동에 환자의 참여를 목표로 합니다.
5 Target patient involvement in new and emerging learning activities in order to facilitate a more holistic approach to partnerships and teamwork.

6 환자 참여를 촉진하기 위해 교육 기관과 지역사회 조직 간의 협력을 촉진하는 모델을 탐색하고 만듭니다.
6 Explore and create models to promote collaboration between educational institutions and community organisations to promote patient involvement.

7 환자와 협력하여 고품질의 연구를 수행하여 환자 참여의 단기 및 장기적 영향에 대한 추가 증거를 제공합니다.
7 Conduct high quality research in partnership with patients to provide further evidence of short‐term and long‐term impact of patient involvement.

8 컨퍼런스 및 교육 행사의 기획, 제공, 평가에 환자가 참여할 수 있도록 위원회에 로비하고, 지역사회 단체, 대학, 기금 기관에 로비하여 환자들이 컨퍼런스에 참석하고 발표할 수 있도록 보조금을 제공합니다.
8 Lobby committees to involve patients in planning, delivery, and evaluation of conferences and educational events; lobby community organisations, colleges, and universities and funding bodies to provide grants for people to attend and present at conferences.

9 협력, 정보 전파, 유망한 사례 공유, 추가 회의 계획 등을 위해 지역 네트워크를 구축합니다.
9 Create regional networks of people and champions to collaborate, disseminate information, share promising practices, and plan further meetings.