임상교수자가 고군분투하는 학습자를 도울 방법이 있는가? 문헌의 체계적 통합(Adv Med Educ Pract. 2017)

임상교수자가 고군분투하는 학습자를 도울 방법이 있는가? 문헌의 체계적 통합(Adv Med Educ Pract. 2017)
Is there a way for clinical teachers to assist struggling learners? A synthetic review of the literature
Elisabeth Boileau1 Christina St-Onge2 Marie-Claude Audétat3

 

 

소개
Introduction

임상 교사는 매일 환자를 관리하는 동시에 모든 수준의 교육과 다양한 자율성을 갖춘 의료 훈련생을 감독해야 하는 어려움에 직면해 있다.1 스타이너트는 어려움을 겪고 있는 학습자들을 "훈련 프로그램의 기대를 충족시키지 못하는" 의료 훈련생으로 정의했다. 더 많은 어려움을 겪는 이러한 교육생은 임상 교사에게 훨씬 더 큰 도전을 제기하는 경우가 많은데, 이러한 교육생은 더 면밀한 감독을 필요로 하기 때문이다. 3 이는 [시간]이 많이 걸리고 환자 치료에 소비되는 시간과 경쟁할 수 있지만, [특정 교육 기술]이 필요할 수도 있다.4 그 결과, 어려움을 겪고 있는 학습자들의 감독은 임상 교사들이 종종 이러한 학습자들을 효율적으로 감독할 수 있는 능력이 부족하다고 인식하기 때문에, 좌절하거나 회피에 이르곤 한다.

Clinical teachers are faced with the daily challenge of managing patients while simultaneously supervising medical trainees from all levels of training and with varying degrees of autonomy.1 Steinert has defined struggling learners as medical trainees who do “not meet the expectations of a training program”.2 Such trainees, who experience more difficulties, often pose an even greater challenge to clinical teachers, since these learners warrant closer supervision,3 which may be time-consuming and compete with time spent on patient care, but may also require specific teaching skills.4 As a result, the supervision of struggling learners has been associated with reactions from clinical teachers ranging from helplessness to frustration and avoidance,2,5 as clinical teachers often perceive that they are ill equipped to supervise these learners efficiently.6

임상 교사가 어려움을 겪고 있는 학습자를 감독할 때 느낄 수 있는 불편함은 학습자와 환자 모두에게 구체적인 결과를 초래할 수 있다. [해당 분야의 임상 교사]는 실제 환자와의 실제 수행에 대한 특권적 접근 권한이 있기에, 어려움을 조기에 발견할 수 있는 가장 좋은 위치에 있는 경우가 많다. 무엇보다 어려움을 겪고 있는 학습자가 도움을 요청하기 위해 먼저 나서는 경우는 거의 없기 때문이다. 어려움이 감지되는 즉시 해결되지 않는 경우 교정조치 및 보다 면밀한 후속조치가 수행되기 전에 과도한 지연이 발생할 수 있다. 경우에 따라서는 학습자의 애로사항이 사실상 해소되지 않아, 독립의료를 할 만큼 역량을 갖추지 못할 수 있다. 
The discomfort that clinical teachers may feel when supervising struggling learners may have concrete consequences for learners and patients alike. Clinical teachers in the field are often best positioned to detect difficulties early on, due to their privileged access to learners’ actual performances with real patients, and to the fact that struggling learners very rarely step forward themselves to ask for help.7 When difficulties are not addressed as soon as they are detected, undue delays might occur before remediation and closer follow-up can take place.8,9 In certain cases, learners’ difficulties may in fact never be addressed, which may eventually allow less than fully competent trainees to be promoted to independent practice.10–12

[어려움을 겪고 있는 학습자를 감독하기 위한 명확하게 설명된 지침]이 이러한 문제에 대한 유용한 해결책을 제공할 수 있지만 교정조치 모범 사례를 안내할 증거가 부족하기 때문에 그러한 지침은 존재하지 않는다. 교정조치에 관한 개입 연구는 종종 소규모 단일 기관 노력으로 제한되었고 인지적 어려움의 교정조치에 초점을 맞추었다. 최근 기관 차원의 교정조치에 대한 권고안이 발표되었지만, 해당 분야의 임상 교사를 위한 최선의 접근방식은 아직 확립되지 않았다.
Although clearly delineated guidelines for supervising struggling learners could offer a useful solution to these issues, no such guidelines exist, due to the paucity of evidence to guide best practices in remediation.9,13 Intervention studies regarding remediation have often been limited to small single-institution endeavors, and have focused on the remediation of cognitive difficulties.9,14 Although recommendations for remediation at an institutional level have recently been published,15 the best approach for clinical teachers in the field remains to be established.

따라서 여기서는 임상 교사가 어려움을 겪고 있는 학습자를 감독하는 일상 업무를 안내할 수 있는 경험적 증거와 이론에 대한 합성 검토를 제시하는 것을 목표로 했다. 이 문서에서는 지금까지 파악 및 탐색한 과제와 솔루션에 대한 현재 지식을 검토합니다.

Therefore, we aimed to present here a synthetic review of the empirical evidence and theory that may guide clinical teachers in their daily task of supervising struggling learners. This article reviews our current knowledge on the challenges and solutions that have been identified and explored.

자재와 방법
Materials and methods

우리의 방법론은 그랜트와 부스의 리뷰 유형에 기반을 두고 있었는데, 이 리뷰는 "최근 또는 현재 문학에 대한 검토"로 정의되며, "분석은 개념적이거나 주제적일 수 있다"며 "일반적으로 서술적"이다. 관련 문헌의 검색은 의료(Medline, Embase) 및 교육(ERC, Education Source) 데이터베이스에서 임상 또는 의대 학생 또는 레지던트와 결합된 저성적, 실패, 위험, 어려움 또는 문제와 같은 검색어를 사용하여 수행되었다. 이 연구는 1995년부터 2015년까지를 다루었으며 영어와 프랑스어로 제한되었다. 이 검색 전략은 440개의 제목을 만들었습니다. 초기 제목 기반 심사를 거쳐 70개의 초록이 읽혔으며, 이 중 37개는 관련성에 따라 불합격되었다. 따라서 총 33개의 논문이 이 검토에 포함되었다(그림 1).

Our methodology was based on Grant and Booth’s16 typology of reviews, which defines a literature review as the “examination of recent or current literature”, whose “analysis may be conceptual or thematic” and is “typically narrative”. A search of the relevant literature was performed in both medical (Medline, Embase) and educational (ERIC, Education Source) databases, using the following search terms: underperformance, fail, at risk, difficult or problem, combined with clinical or medical student or resident. The search covered the 1995-2015 period, and was limited to the English and French languages. This search strategy generated 440 titles. After an initial title-based screening, 70 abstracts were read, of which 37 were rejected based on relevance. A total of 33 articles were thus included in this review (Figure 1).

 

해당 분야의 의학교사 입장에서 학습자가 힘들어하는 문제를 다루거나 자신의 관점을 알릴 수 있는 실증적 근거나 이론을 제시하면 기사에 포함이 검토됐다. 이번 검토는 임상교사의 일상적 감독업무에 초점이 맞춰져 있어 학습자 애로사항을 제도적 또는 체계적인 관점에서만 다룬 기사는 제외됐다. 메타 분석은 광범위한 연구 맥락과 방법론으로 인해 실현 가능성이 없는 것으로 간주되었고, 본 논문의 목적을 철저히 검토하지도 않았다. 오히려 어려움을 겪고 있는 학습자와 함께 일할 때 임상교사를 지도하기 위해 가장 관련성이 높은 개념을 종합하는 것을 목표로 했다.
Articles were considered for inclusion if they addressed the issue of struggling learners from the perspective of medical teachers in the field, or if they presented empirical evidence or theory that could inform their perspective. Because this review focused on clinical teachers’ daily supervision tasks, articles that addressed the issues of learner difficulties solely from an institutional or systematic perspective were excluded. A meta-analysis was not deemed feasible, due to the wide variety of research contexts and methodologies encompassed, nor was an exhaustive review the purpose of this article. Rather, it aimed to synthesize the most relevant concepts to guide clinical teachers when working with struggling learners.

결과.
Results

이론적 틀
Theoretical framework

어려움을 겪고 있는 의료 훈련생들을 다루기 위한 이론적 프레임워크는 Langlois와 Thach,17에 의해 제공되었는데, 그는 처음으로 SOAP(주관적, 객관적, 평가, 계획) 임상 모델을 사용하여 어려움을 겪는 학습자들에 대한 접근 방식을 구조화할 수 있다고 제안했다. 이 모델은 이후 의학 교육에서 반복적으로 사용되어 왔다. 이는 Irby21이 지적한 바와 같이 임상 및 교육학적 진단 접근법 사이에서 종종 도출되는 유사성을 활용한다.1,22–24 어려움을 겪고 있는 학습자에게 적용할 때 SOAP 모델은 임상 의사가 잘 알고 있는 네 가지 단계로 과제를 구분한다. 

• 1) 주관적인 인상을 바탕으로 문제를 감지한다. 
  
• 2) 진단 가설에 따른 객관적 데이터 수집 및 문서화 
  
• 3) 평가에 기초한 교육적 진단 작성 
  
• 4) 대상 재교육 계획.

A theoretical framework for addressing struggling medical trainees was provided by Langlois and Thach,17 who first suggested that the SOAP (subjective, objective, assessment, plan) clinical model could be used to structure the approach to learners with difficulties. This model has since been used repeatedly in medical education.18–20 It takes advantage of the parallel often drawn, since Irby21 pointed it out, between the clinical and pedagogical diagnostic approaches.1,22–24 When applied to struggling learners, the SOAP model divides the task into four steps that are well known to clinicians:

• 1) detecting problems, based on a subjective impression;
• 2) gathering and documenting objective data, according to diagnostic hypotheses;
• 3) making a pedagogical diagnosis based on this assessment; and
• 4) planning a targeted remediation.

이러한 단계는 임상 교사가 환자의 증상을 평가하는 것과 같은 순서로 학습자의 어려움에 접근하도록 안내할 수 있다. 이 검토에서는 관련 문헌 및 권장사항(표 1)도 이 네 가지 주요 단계에 따라 구성된다.
These steps can guide clinical teachers to approach learners’ difficulties in the same order that they assess patient symptoms. In this review, the relevant literature and recommendations (Table 1) are also organized as per these four main steps.

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표 1 어려움을 겪고 있는 학습자에게 제안된 접근법
Table 1 Suggested approach to struggling learners

주관적: 주관적 인상을 바탕으로 문제 감지 
Subjective: Detecting a problem based on a subjective impression

• 임상 교사는 자신의 인상을 신뢰해야 한다.
• 의심은 추가적인 관찰과 문서화를 촉진해야 한다.
• 목표는 로테이션의 첫 1/4기간 내에 어려움을 조기에 파악하는 것이어야 한다.

• Clinical teachers should trust their impressions.
• Doubts should prompt further observation and documentation.
• The goal should be early identification of difficulties, within the first quarter of a rotation.

목표: 목표 데이터 수집 및 문서화
Objective: Gathering and documenting objective data

• 데이터는 사용 가능한 소스에 따라 [둘 이상의 컨텍스트와 가능한 한 많은 관찰]에 기초해야 한다: 직접 또는 간접 관찰, 환자 파일의 노트, 교수진 및 직원과의 공식 및 비공식 상호작용.
• 사전 정의된 [마일스톤과 EPA]는 기대 수행능력 수준과의 객관적 불일치를 문서화할 수 있는 유용한 도구이다. 
• 최소량 이상의 직접적 관찰이 권장된다.
• 후속 단계를 수행하기 전에 [학습자와 비공식 토론 또는 진단적 대화]를 해야 합니다. 

• Data should be based on more than one context and on as many observations as possible, depending on available sources: direct or indirect observations, notes in patient files, formal and informal interactions with faculty and staff.
• Predefined milestones and EPAs are useful tools to document objective discrepancies with the expected performance level. 
• At least a minimal amount of direct observation is recommended.
• An informal discussion, or a diagnostic conversation, should be held with the learner before any further step is undertaken. 

평가 : 수집된 자료의 평가에 따른 교육학적 진단 수행
Assessment: Making a pedagogical diagnosis based on assessment of the collected data

• 교육학적 감별 진단은 [인지적, 태도적, 정신 건강 문제]를 고려해야 한다.
• 이 세 가지 유형의 어려움은 종종 상호 연관되어 있습니다. 이러한 경우 임상 성과에 가장 큰 영향을 미치는 문제부터 시작하여 한 번에 하나씩 문제를 해결해야 한다.
• 인지적 기원의 어려움이 가장 빈번한데, 그 중 [임상 추론 능력과 지식의 부족] 모두를 고려해야 한다.

• A pedagogical differential diagnosis must consider cognitive, attitudinal, and mental health issues.
• These three types of difficulties are often interrelated. When this is the case, issues must be addressed one at a time, starting with that which has the most impact on clinical performance.
• Difficulties of cognitive origin are the most frequent; among them, both clinical reasoning difficulties and insufficient knowledge should be considered.

계획: 대상 교정 계획
Plan: Planning a targeted remediation

• 목표화되고 효율적인 문제 해결을 계획하는 첫 번째 단계는 [근본적인 문제]를 최대한 정확하게 파악하는 것입니다. 
• 재교육이 없을 경우 임상 교사가 어려움의 식별을 추적하지 못할 수 있으므로 [재교육에 대한 명확한 프로세스]가 국지적으로 시행되어야 한다.
• 이상적으로 이 교정조치 프로세스는 학습자의 정기적인 임상 활동에 통합되어야 한다.

• The first step in planning a targeted and efficient remediation is to pinpoint the underlying issue as precisely as possible. 
• A clear process for remediation should be in place locally, since its absence could deter clinical teachers from following up on the identification of difficulties.
• Ideally, this remediation process should be integrated into the learner’s regular clinical activities.

약어: EPA, "위임가능한" 전문 활동
Abbreviations: EPAs, “entrustable” professional activities

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주관적: 주관적인 인상을 기반으로 문제 탐지
Subjective: Detecting a problem based on a subjective impression

10%에서 15% 사이의 학습자가 의료 교육 중에 상당한 어려움을 겪습니다.  공식적인 식별로 이어지는 다양한 단계는 [임상 교사의 주관적 인상을 바탕으로 시작되는 경우]가 가장 많다.7 이러한 주관적 인상 또는 직관은 학습자가 행동하는 것을 직접 관찰하거나 학생과 형식 또는 비공식적으로 상호작용함으로써 형성될 수 있다. 임상 교사의 인식은 실제로 학습자의 어려움을 예측할 수 있는 신뢰할 수 있는 예측자로 여겨진다. 예를 들어 웰러 외 연구진은 임상 교사들에게 어떤 학습자에게 더 면밀한 감독이 필요한지를 주관적으로 식별하도록 요청했을 때 9명의 관찰자가 0.7의 신뢰도 계수에 도달한 반면, 50명의 관찰자가 더 전통적인 측정을 사용할 때 동일한 계수에 도달해야 한다는 것을 발견했다.

Between 10% and 15% of learners will experience significant difficulties during their medical training.25–27 The various steps leading to their formal identification are most often initiated based on the subjective impressions of clinical teachers.7 These subjective impressions, or intuitions, can be either shaped by direct observation of the learner in action or by interacting formally or informally with the student.28 Clinical teachers’ perceptions are indeed considered to be a reliable predictor of learners’ difficulties. Weller et al,3 for instance, found that when clinical teachers were asked to identify subjectively which learners required closer supervision, a reliability coefficient of 0.7 was reached with nine observers, whereas 50 observers were required to reach this same coefficient when more traditional measures were used.

이론적으로 학습자의 어려움에 대한 임상 교사의 인식은 문서화, 평가 및 교정조치의 [다음 단계를 신속하게 촉진해야] 한다.23 그러나 현실에서는, 이 단계에서 프로세스가 매우 자주 중단된다. 임상 교사들을 대상으로 한 많은 탐구 연구에 따르면, 이것에 대해 가장 자주 인용되는 이유들 중 하나는 어떤 단계를 따라야 하는지, 그리고 그것들을 어떻게 달성해야 하는지 모르는 불편함이다. 

In theory, clinical teachers’ recognition of difficulties in a learner should prompt the next steps of documentation, assessment, and remediation rapidly, since early identification is considered the gold standard to attain.23 In practice, however, the process is very often halted at this stage.2,9,18,29,30 One of the most frequently cited reasons for this, according to many exploratory studies done with clinical teachers, is the discomfort of not knowing which steps should be followed and how to achieve them.6,31–33

임상교수자가 [초기 인상에 따라 조치를 취하지 않을 경우], 학습자의 애로사항을 파악하고 해결하는 일이 빈번하게 지연되는 결과를 초래한다. 라카세는 1쿼터 회전 후에 발생하는 식별로 어려움을 뒤늦게 파악했다. 이것이 발생하면 효율적인 교정조치에 더 적은 시간이 남아 있지만, 위험신호가 켜지기 전에 환자에게 구체적인 결과와 함께 중대한 사고가 발생할 수 있다는 것이 실질적인 함축이다. 2000년 미국 내과 프로그램 책임자를 대상으로 한 설문조사는 어려움에 처한 주민의 59%가 심각한 사고 이후에 실제로 확인되었음을 밝혀냄으로써 요점을 부각시켰다.35 어려움의 늦은 확인과 관련된 결과를 피하기 위해, 그리고 그들의 주관적인 인상이 신뢰할 수 있다고 간주될 수 있기 때문에, 임상 교사들은 객관적인 데이터를 수집하고 문서화하는 것부터 시작하여 의심이 드는 대로 학습자의 어려움에 대한 그들의 인식에 따라 행동하도록 권장되어야 한다.

The consequence of not acting on clinical teachers’ early impressions is the frequent delay in identifying and addressing learners’ difficulties. Late identification of difficulties was defined by Lacasse34 as identification that takes place after the first quarter of a rotation. When this occurs, practical implications are that less time is left for efficient remediation, but also that critical incidents may take place, with concrete consequences to patients, before a red flag is raised.8,28 A US survey of program directors in internal medicine in 2000 drove the point home by revealing that up to 59% of their residents in difficulty were indeed identified after a critical incident.35 In order to avoid consequences associated with late identification of difficulties, and because their subjective impressions can be considered reliable, clinical teachers should be encouraged to act on their perceptions of difficulties in learners as soon as a doubt arises,34 beginning with the gathering and documenting of objective data.

 

목표: 목표 데이터 수집 및 문서화
Objective: Gathering and documenting objective data

베어만 등에 따르면 의료교육에서 진단을 확립하는 것은 "[기대성과 기준과 보여준 성과 사이의 불일치를 파악한 후, 수행능력 저하의 이유를 규명하는 것]"으로 구성된다. 많은 임상 프로그램에서 훈련의 다양한 단계에서 기대되는 능력은 이정표를 통해 정의되는 반면 학습자가 궁극적으로 신뢰할 수 있는 분야의 주요 업무는 "위탁 가능한" 전문 활동(EPA)으로 정의된다. [마일스톤과 EPA]는 능력부족을 식별 및 문서화하는 데 모두 매우 유용할 수 있다. 그러나 일단 확인되면 [수행능력 저하는 그 자체가 진단이 아니라 증상]으로 봐야 하며, 이는 일단 관찰 단계를 끝내는 것을 정당화할 수 있다. 반대로 어려움을 해결하는 첫 번째 단계는 가장 적절한 대응을 결정하기 위해 [문제를 더 잘 정의하고 원인을 더 명확하게 하기 위한 추가 관찰]로 구성되어야 한다. 형성된 초기 인상을 추가로 검증하면 학습자가 후속 조치가 필요한 어려움을 실제로 경험하고 있는지 여부, 또는 문제가 맥락적이었는지, 또는 고립된 사건이었는지 여부를 파악하는 데 도움이 된다.39

According to Bearman et al,30 establishing a diagnosis in medical education consists in “identifying discrepancy between the expected performance standard and the demonstrated performance, and then trying to establish the reason for underperformance”. In many clinical programs, expected abilities at various stages of training are defined through milestones,36 while key tasks in a discipline that learners should eventually be trusted to perform are defined as “entrustable” professional activities (EPAs).37 Milestones and EPAs can both be very useful in identifying and documenting discrepancy. Once it is identified, however, underperformance should be seen as a symptom, not as a diagnosis in itself, which once made could justify ending the observation phase.17,34,38 The first step in addressing difficulties should consist, on the contrary, in further observations to define the issue better28 and to clarify its cause better, in order to determine the most appropriate response.18,19 Further verification of the initial impression formed also helps determine whether the learner is in fact experiencing difficulties that require follow-up or whether the issue was contextual or even an isolated incident.39

이러한 자료 수집을 통해 [가시적인 사례]들이 모여야 한다. 사례를 모아야 하는 이유는, 같이 자신의 인상을 검증할 임상 교수자를 위해, 피드백의 신뢰성을 확인하고 싶어할 높은 학습자를 위해, 자신의 결정을 더 잘 정당화할 수 있는 기관을 위해 이뤄져야 한다. 객관적 자료는 실제로 공정한 접근법의 필수적인 부분이다. 많은 저자에 따르면, 이 초기 문서는 실제 임상 상황에서 [학습자의 성과에 접근할 수 있는 현장]에서 [임상 교사의 책임]이다. 어려움을 겪고 있는 학습자 중 2%~6%만이 스스로 식별하기 때문에 임상 교사에 의한 임상 성과에 대한 [문서화는 필수적]이다. 학습자 비율이 이렇게 낮은 이유를 설명하기 위해 다양한 가설이 제시되고 있다. 이러한 가설은 학문적, 사회적 결과에 대한 두려움에서부터 실제 성과와는 상당히 다른 자기 평가까지 다양하다. 크루거와 더닝43은 특정 분야에서 "미숙련"인 사람들은 종종 그것을 알지 못한다는 것을 보여주었는데, 이는 같은 지식이 종종 주어진 분야에서 유능하고 자신의 역량에 대한 정확한 인식을 갖기 위해 필요하기 때문이다. 예를 들어, 시험 점수가 12번째 백분위였던 크루거와 더닝 연구의 참가자들은 자신들이 62번째 백분위라고 추정했다. 이 참가자들은 실력이 향상되어야만 자신의 실수를 인지했다.
Through this collection of data, tangible examples must be gathered. This should be done as much for clinical teachers, who will thus verify their impressions, as for the learner, who is more likely to see credibility in the feedback received,35 and for the institution, who will be able to justify its decisions better.18,34 Objective data are indeed an integral part of a fair approach.28 According to many authors, this initial documentation is the responsibility of clinical teachers in the field, because only they have access to learners’ performances in a real clinical context.30,40,41 The documentation of clinical performance by clinical teachers is essential, since only 2%–6% of struggling learners will self-identify.7,35 Various hypotheses have been put forward to explain why such low rates of learners will themselves ask for help. These hypotheses range from fear of academic and social consequences35 to self-appraisals, which are significantly different from actual performance.42 Kruger and Dunning43 have indeed shown that those who are “unskilled” in a certain discipline are often unaware of it, because the same knowledge is often necessary to be both competent and have an accurate perception of one’s competence in a given field. For instance, participants in the Kruger and Dunning study whose test scores were in the 12th percentile estimated themselves to be in the 62nd percentile. These participants only recognized their errors once their skills had improved.

교육학 데이터 수집 방법
How to collect pedagogical data

학습자의 성과를 [간접 또는 직접 관찰]하여 데이터를 수집할 수 있습니다. 후자는 절차나 기법이 관련되지 않는 한 비교적 드물게 발생하지만, 종종 더 효과적이다. 미국 내과 프로그램 디렉터 협회에 대한 전국 설문조사에서 82%의 확실한 다수가 [직접 관찰]을 통해 해당 기관에서 문제 학습자의 어려움이 확인됐다고 답했다. 그러나 난이도는 사례를 제시하는 방식이나 간접 관찰을 통해 추론할 수 있지만, 간접 관찰만이 유일한 유형의 관찰인 경우에는 특정 어려움은 놓칠 수 있다. 학습자가 환자 파일에 기록한 노트를 검토하거나 직원 및 교수진과의 공식 및 비공식 상호작용을 통해 데이터를 수집할 수도 있다. 어떤 접근법을 선호하거나 이용 가능하든, 데이터는 항상 둘 이상의 맥락과 가능한 한 많은 관찰에 기초해야 한다. 

Data collection can be achieved either through indirect or direct observation of learners’ performances. The latter occurs relatively rarely unless procedures or techniques are involved,9,44 but will often be more effective. In a national US survey of the Association of Program Directors in Internal Medicine, a clear majority (82%) reported that problem-learner difficulties had been identified in their institution through direct observation.35 Difficulties, however, can also be inferred from the manner in which cases are presented or from indirect observation,45 but where indirect observation is the only type of observation, certain difficulties could be masked.29 Data can also be collected by reviewing notes written by the learner in patient files or through their formal and informal interactions with staff and faculty. No matter which approach is preferred or available, data should always be based on more than one context and on as many observations as possible.9,46

임상 환경에서 이루어지는 관찰의 [주관적 특성]뿐만 아니라, [사례 특이성] 때문에 실제로 많은 관찰이 필요하다. Nendaz 등이 말했듯이, 한 임상의가 진단할 수 있는 역량은 사례마다 다르다. 따라서 많은 경우에 대해 학습자에게 보다 간략하게 질문하는 것이 더 신뢰할 수 있습니다. [관찰된 행동]이 [(교육적) 진단]으로 이어지기 위해서는 반복적으로, 그리고 다양한 상황에서 관찰되어야 한다. 실제로, 각각의 성과는 내용에 의존하는 만큼 맥락에 따라 달라지며, 따라서 특정 지식에 대한 비조작화가 체계적으로 그것의 부재와 동일하지 않다는 주취안의 진술이다.

Many observations are indeed necessary, due to the subjective nature of observations made in clinical settings, but also due to case specificity. As Nendaz et al47 put it, the competence to diagnose varies from one case to another for the same clinician. It is thus more reliable to question a learner more briefly on many cases. For an observed behavior to lead to a diagnosis, it ought to have been observed repeatedly9 and in various types of situations. Indeed, each performance depends as much on the context as it depends on the content,48 and hence Jouquan’s statement49 that the nonmanifestation of a certain knowledge does not systematically equate with its absence [translation].

힌슨 외 연구진 50은 "진단적 대화"라고 불리는 추가적인 데이터 소스의 중요성을 강조했다. 이러한 대화는 "문제를 파악하고 그 학생에게 일어나는 모든 일을 더 자세히 파악하는 것"으로 구성된다. 이 대화는 [더 정확한 교육학적 진단]을 가능하게 하는 것 외에도, [인식의 잠재적인 차이를 밝혀]줄 수 있으며, 주어진 상황에 대한 [양 당사자가 동일한 이해를 공유할 수 있는 기회]를 제공한다. 진단적 대화는 앞으로 [공통의 출발점]으로 사용될 수 있으며, 이는 나중에 진전이 있었는지 없는지에 대한 인식을 공유하기 위한 것이다. 진단적 대화가 잘 이뤄지면, 재교육 계획과 관련하여 학습자의 맥락과 현실을 고려할 수 있게 되고, 이는 보다 현실적인 계획을 수립하여, 계획을 준수할 가능성을 높여준다. 

Hinson et al50 stressed the importance of an additional source of data, which they called “diagnostic conversations”: these conversations consist of “discussing the problem and getting a fuller picture of everything that is going on for that student”. This conversation allows a more accurate pedagogical diagnosis, but may also bring to light potential gaps in perceptions, giving an opportunity for both parties to share the same understanding of a given situation.34 The diagnostic conversation can henceforth be used as a common starting point, which will facilitate a shared appreciation of whether or not progress has been made later on.30 When relevant, it will also allow the taking into account of the learner’s context and reality with regard to the remediation plan, allowing it to be more realistic and increasing the chance that it will be followed.50 

실제로, [관찰된 어려움의 원인]은 학습자와 공동으로 판단해야 한다. 왜냐하면 학습자만이 자신의 개인적 상황을 전체적으로 파악하고 있기 때문이다. 교수진은 학습자의 직업적 성과에 대한 외부의 인식에 내부자의 관점을 더함으로써 얻을 수 있습니다. 진단적 대화는 교대 근무가 끝날 때의 간단한 대화나, 지금까지의 모든 정보를 종합한 무거운 토론의 형태를 취할 수 있지만, 적어도, 후속 단계로 나아가기 전에 최소한 학습자와 비공식적으로 토론하는 것이 좋습니다.

In fact, the reasons for the observed difficulties should be determined jointly with the learner, since only the learners hold the whole picture of their personal situation.28,30,38 Faculty can only gain from adding this insider’s perspective to the outside perception of the learner’s professional performance. Diagnostic conversations can take the form of a brief exchange at the end of a shift or of a more substantial discussion in light of all the assembled information to date, but Lacasse34 recommends that at the very least, an informal discussion be held with the learners themselves before any further step is undertaken.

평가 : 수집된 자료의 평가에 따른 교육학적 진단 수행
Assessment: Making a pedagogical diagnosis based on assessment of the collected data

저조한 성과는 인지, 정신 건강 또는 태도와 관련된 세 가지 주요 어려움 범주 중 하나로 인해 발생할 수 있으며, 그 중 [인지적 어려움]이 가장 빈번하다. 어떤 범주가 관련될 가능성이 높은지 고려할 때, 실적 저하의 원인이 종종 상호 연관되어 있음을 명심해야 한다. 예를 들어, 게라시오와 아가아드의 연구는 53명의 학습자 중 3/4은 충분한 지식(학생의 17%)에서 정신 건강 문제(주민의 12%)에 이르기까지 "동반이환"을 가지고 있다는 것을 보여주었다. 이러한 경우 학습자가 주로 어려움을 겪거나 자신의 업무에 가장 큰 지장을 주는 것부터 시작하여 하나씩 어려움을 해결하는 것이 최선의 접근법이다.
Underperformance may be due to one of three main categories of difficulties – related to cognition, mental health, or attitude – among which cognitive difficulties are the most frequent.27,35,51 When considering which category is most likely involved, it must be borne in mind that causes of underperformance are often interrelated.34 A study by Guerrasio and Aagaard,14 for instance, showed that among 53 learners followed for clinical reasoning difficulties, three-quarters had “comorbidities”, ranging from insufficient knowledge (17% of students) to mental health issues (12% of residents). In such cases, the best approach is to address difficulties one by one, beginning with the predominant difficulty for that learner or the one that interferes most with their work.

학습자가 어려움에 처했을 때 고려해야 할 수행능력 저하의 원인에 대한 문헌을 검토할 때 발견한 한 가지 눈에 띄는 사실은 [감별 진단]에 포함되어야 할 내용과 분류 방법에 대한 저자들의 합의가 없다는 것이다. 실제로, 이 검토에서 최대 17개의 underperformance 분류 시스템이 확인되었다. 이 문서의 목적을 위해 하나의 표로 합성되었으며, 표 2에 제시되어 있다. 이러한 분류의 현저한 차이는 각 저자가 학습자의 어려움을 분류하기 위해 사용하는 출처의 차이와 관련이 있는 것으로 보인다. 인용된 출처는 분류 시스템이 전문가 합의를 기반으로 하는 규제 기관부터 체계적인 검토, 임상 교사의 서술 서술 편찬에 이르기까지 다양하다. 몇몇 사례에서는 출처가 언급되지 않았다. 이러한 다수의 분류 체계는 또한 원작자 이외의 저자에 의해 이 시스템 전체가 재사용되지 않았다는 사실에서 비롯된다. 오히려 기존에 존재하던 하나 이상의 분류를 조정하거나 요약해 매번 새로운 분류체계를 만들었다. 

One prominent finding when reviewing the literature on the causes of underperformance to consider when a learner is in difficulty is the absence of consensus among authors on what the differential diagnosis should include and on how to classify it. Indeed, up to 17 different classification systems of underperformance have been identified in this review. They have been synthesized in one table for the purpose of this article, and are presented in Table 2. This striking disparity of classifications seems to be related to the disparity of sources used by each author to classify learner difficulties. Cited sources vary from regulating institutions, whose classification systems are based on expert consensus7,35,52 to systematic reviews34,53 to compilations of clinical teachers’ narrative descriptions.51,54,55 In a few cases, no source was cited.18,22,56,57 This multitude of classification systems also stems from the fact that none of these systems was reused in its entirety by authors other than the original author. Rather, new classification systems were created each time by adapting or summarizing one or more preexisting classifications.17,19,20,58

표 2에서 이러한 분류 시스템의 합성을 간단히 살펴보면, 저성과의 주요 인지적 원인 중에서 [임상적 추론 어려움]보다 [지식 부족]이 훨씬 더 자주 인용된다는 것을 알 수 있다. 그러나 [지식 부족]이 의대생들 사이에서 실제로 훨씬 더 널리 퍼져 있지만, 임상적 추론 어려움은 레지던트 기간 동안 최소한 그만큼 빈번한 것으로 나타났다.7 성과 저하의 원인으로서 고려되는 경우가 매우 적다는 사실(17명의 저자 중 4명이 명시적으로 인용)은 한 연구 분야에서 다른 연구 분야로의 지식 전달 부족을 암시할 수 있다. 임상적 추론은 40년 동안 연구의 주제가 되어 왔지만, 때때로 전문가들 사이의 논쟁에 국한될 수 있는데, 이는 부분적으로 켐파이넨 등이 제안한 바와 같이 인지 심리학에서 사용되는 밀폐된hermetic 용어 때문일 수 있다. 게다가 임상 추론 오류는 임상 실무에서 해당 지식을 적용할 수 없는 것이 아니라, 의학 지식의 부족에 의해 발생한다는 오해가 존재하는 것으로 보인다. 

A quick look at the synthesis of these classification systems in Table 2 reveals that among the main causes of underperformance that are cognitive in origin, a lack of knowledge is cited significantly more often than clinical reasoning difficulties. However, while insufficient knowledge is indeed much more prevalent among medical students in difficulty, clinical reasoning difficulties have been shown to be at least as frequent during residency.7 The fact that its consideration as a cause of underperformance is so markedly less frequent (four authors of 17 cited it explicitly) could also suggest a lack of knowledge transfer from one research field to the other: although clinical reasoning has been the subject of 40 years of research, it may at times be confined to a debate among experts,29 which may be partly due to the hermetic terminology used in cognitive psychology, as suggested by Kempainen et al.59 Moreover, there seems to exist a misconception that clinical reasoning errors are driven by a lack of medical knowledge, rather than an inability to apply that knowledge in clinical practice.60

계획: 대상 교정 계획
Plan: Planning a targeted remediation

게라시오 등은 재교육을 "추가적인 가르침이 없었다면 그 직업에 필요한 기술을 달성하지 못했을 학습자에게 제공되는 표준 커리큘럼을 넘어서 개별화된 추가적인 교육"으로 정의했다. 하우어 외 연구진이 교정조치에 관한 문헌을 주제별로 검토한 결과, 표준화되고 보편적으로 허용되는 교정조치 프로세스는 아직 개발되지 않았다. 따라서 교정조치는 종종 임시적이고 조정되지 않은 프로세스, 또는 결론이 불확실한 전략의 무지성sterile 반복에 의존한다. 표준화된 재교육 프로세스가 없는 한 가지 가능한 원인은 (앞서 언급한 것처럼) [수행능력 저하의 구체적인 원인에 대한 합의된 의견의 부재]일 수 있다. 제대로 정의되지 않은 문제를 해결하는 것은 실제로 훨씬 더 어려우며, 저성과 분류 시스템 간의 차이가 입증되었다는 것은 어려움을 관리하기 위한 공통 지침을 구축할 합의된 기반이 현재 존재하지 않는다는 것을 의미한다.
Remediation was defined by Guerrasio et al7 as “additional teaching above and beyond the standard curriculum, individualized to the learner who without the additional teaching would not achieve the necessary skills for the profession”. As pointed out by Hauer et al’s9 thematic review of the literature on remediation, no standardized and universally accepted remediation processes have yet been developed. Remediation initiatives will thus often resort to ad hoc and uncoordinated processes27,61 or to the sterile repetition of inconclusive strategies.30,62–64 One possible cause for the absence of a standardized remediation process may very well be the aforementioned absence of consensus on the specific causes of underperformance. It is indeed much more difficult to solve a problem that has not been well defined, and the demonstrated disparity among classification systems of underperformance means that there exists at present no consensual basis on which to build common guidelines for managing difficulties.

실제로 교육학적 진단이 처음부터 제대로 확립되지 않았을 때 효율적인 재교육에도 장애물이 발생한다. 진단을 명확히 하는 이전 단계를 간과한 경우, 치료 방법이 사실상 무의미할 수 있다. 따라서 목표화되고 효율적인 교정 조치를 계획하는 [첫 번째 단계는 근본적인 문제를 가능한 정확하게 파악하는 것]이다. 이 점은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 베어만 등이 지적한 것은 우리의 경험과도 일관된다. 현장의 임상 교사들이 [근본적인 문제원인과 재교육을 부합하게 만든다]는 아이디어를 고려하는 경우는 거의 없다. 예를 들어, 이 접근방식은 전문성과 관련된 현안에 대한 교정 전략으로 단순히 보충적인 임상 순환을 추가하는 것으로 이어질 수 있다. 현장에서 임상 교사를 위한 교정 전략이 잘 정의되지 않은 것은 그들이 해결 방법을 모를 어려움을 명명하는 것을 (이해할 수 있는) 저지할 수 있을 뿐이다. 따라서 교육학적 진단에 따라 증거에 기반하고 개별화되며 대상이 되는 교정조치에 관한 추가 연구가 필요하다. 그러나 공식 지침은 없지만, 재교육에 관한 기존 연구에서 일부 가이드 원칙을 도출할 수 있다.
In practice, obstacles to efficient remediation also arise when the pedagogical diagnosis has not been well established at the outset. Remediation may in fact be fruitless if the previous step, clarifying the diagnosis, has been overlooked.28 Therefore, the first step in planning a targeted and efficient remediation is to have pinpointed the underlying issue as precisely as possible. This point cannot be overstressed, knowing that Bearman et al30 have shown, consistent with our anecdotal experience, that the very idea of matching a remediation intervention with the underlying difficulty is rarely a consideration for clinical teachers in the field. This approach may lead, for instance, to simply adding a supplemental clinical rotation as a remediation strategy for issues related to professionalism. The lack of well-defined remediation strategies for clinical teachers in the field can only (understandably) deter them from naming difficulties that they would not know how to address. Therefore, there is a strong need for further research with regard to remediation that is evidence-based, individualized, and targeted according to pedagogical diagnosis.2,18,35,65,66 In the absence of formal guidelines, however, some guiding principles may be drawn from previous studies on remediation.

현장 교정
In situ remediation

비인지적 어려움을 가진 학습자를 참조해야 하지만, 베어만 등이 "현장 학습in situ learning"이라고 불렀던 접근 방식인 학습자의 [현재 로테이션 내에서 인지적 어려움을 먼저 해결하는 것]이 일반적으로 권장된다. 이 접근법이 실패하는 경우에만 다음 제도적 차원으로 이 문제를 옮겨야 한다. 현장 교정은 경험학습의 인지 심리학적 원리에 기초한, [학습자의 일상적인 임상 활동과 통합된 교정법]이 일반적으로 가장 효율적인 것으로 간주된다.

• 첫째, 학습자는 이미 숙달된 기술과 이미 익숙한 상황에 새로운 지식을 고정시킬 수 있다.
• 둘째, 이 새로운 지식을 맥락화하고, 즉시 실제 실행 상황으로 전이할 수 있다.
• 마지막으로 현장 교정은 학습자가 실제로 해결해야 하는 실제 문제에 학습 과정을 집중함으로써 경험적 학습을 활용한다.

Whereas learners with noncognitive difficulties should be referred, it is generally recommended that cognitive difficulties first be addressed within the learners’ current rotations,9,18,67 an approach that Bearman et al30 termed “in situ learning”. Only if this approach fails should the issue be brought to the next institutional level. Remediation that is integrated with the learners’ usual clinical activities is generally regarded as the most efficient,18,30 because in situ remediation is based on the cognitive psychology principle of experiential learning.

• First, it allows the learner to anchor new knowledge to skills that are already mastered and to a context that is already familiar.65 
• Second, it also allows this new knowledge to be contextualized and transferred immediately to an authentic practice setting.68,69 
• Finally, in situ remediation takes advantage of experiential learning by focusing the learning process on real-life issues that the learner truly has to solve.34 

안타깝게도 현실에서는, Saxena 등이 71개의 미국 의대를 대상으로 실시한 설문조사에 따르면, 임상 교사가 학습자의 어려움을 교정할 수 있는 능력에 대해 자주 표현하는 신뢰 부족으로 인해 (동일한 연구에 따르면) 이러한 통합 교정 방법이 가장 활용도가 낮은 것으로 나타났다.

Unfortunately, in practice, a survey conducted by Saxena et al65 among 71 US medical schools showed this integrated form of remediation to be the least utilized, possibly (according to the same study) because of the lack of confidence clinical teachers often express regarding their own capacity for remediating learners’ difficulties.

 

시간 효율적인 문제 해결
Time-efficient remediation

어려움을 겪고 있는 학습자의 관리는 시간이 많이 소요되는 것으로 악명이 높으며, 때로는 두렵기도 합니다. 어려움을 겪는 151명의 의학 학습자를 기반으로 한 한 연구에서, 게라시오 등은 [임상 추론 어려움의 교정]이 학생 1명당 평균 20시간이 소요되는 가장 많은 시간이 소요되는 교정 과정 중 하나임을 관찰했다. 교정조치 활동을 정규 순환과 현실적으로 통합하려면 이러한 활동이 임상 교사가 수용할 수 없기 때문에 시간 효율적인 교정조치 전략이 필요하다. 
The management of struggling learners is notorious – and sometimes dreaded – for being time-consuming.7,14,20,34,61 In one study based on 151 medical learners with difficulties, Guerrasio et al7 observed that the remediation of clinical reasoning difficulties was among the most time-consuming remediation processes, with an average of 20 hours spent on individual interventions per student. There is an obvious need for time-efficient remediation strategies, because for remediation activities to be realistically integrated with a regular rotation, it is crucial that these activities be time-efficient, as they will otherwise not be acceptable to clinical teachers.70

 

논의
Discussion

우리의 리뷰는 어려움을 겪고 있는 의학 학습자에 대한 접근법과 관련하여 많은 원칙이 잘 확립되어 있음을 보여주었다. 표 1에 제시된 바와 같이, 어려움을 겪고 있는 학습자의 임상 감독에 대한 효과적인 접근법은 [반복적인 관찰과 학습자와의 초기 비공식 토론]에 기초하여 [어려움의 조기적이고 정확한 확인]을 목표로 해야 한다. 어려움이 상호 연관될 수 있다는 것을 인정하면서 다양한 데이터 소스에 의해 뒷받침되는 교육학적 진단이 이루어져야 한다. 이러한 교육학적 진단이 명확해지면 목표 교정 전략을 개발하고 학습자의 정기적인 임상 활동과 이상적으로 통합해야 한다. 그러나 이 검토는 이러한 원칙을 더욱 운영하기 위해 해결해야 할 이론적 및 실무적 과제가 남아 있음을 보여주었다. 이러한 과제에 대응하여 세 갈래의 권장사항이 논의된다.

Our review has shown that many principles are well established regarding the approach to struggling medical learners. As presented in Table 1, an effective approach to the clinical supervision of struggling learners should aim for early and precise identification of difficulties, based on repeated observations and on an initial informal discussion with the learner. A pedagogical diagnosis should be made, supported by various sources of data, acknowledging that difficulties can be interrelated. Only once this pedagogical diagnosis is clear should a targeted remediation strategy be developed and ideally integrated with the learner’s regular clinical activities. This review has also shown, however, that there remain both theoretical and practical challenges to address, in order to operationalize these principles further. Three-pronged recommendations are discussed in response to these challenges.

교수진 개발
Faculty development

해당 분야의 모범 사례를 적용하는 데 있어 특정한 장벽은 [교수 개발 노력]에 의해 해결될 수 있다. 

• 첫째, 임상 교사의 [적절한 문서화 부족]이 실패의 주요 원인 중 하나로 확인되었다. 임상 교사들은 무엇을 관찰하고 구체적으로 기록해야 하는지 모르기 때문에 이 단계는 생략될 수 있다고 제안되었다. 학습자의 역량 증명을 문서화하기 위한 핵심 요소 또는 그 부족에 대한 지식은 각 기관에서 예상되는 개발 경로에 따라 임상 교사에게 명시되어야 한다. 
• 둘째, [저조한 성과를 설명하기 위한 정밀한 교육학적 진단을 식별하는 것]이 교수개발에서 시급히 필요한 것으로 반복적으로 식별해 왔다. 다음 실무 단계는 이러한 진단에서 도출될 것이기 때문에, 근본적인 문제를 식별하는 데 있어 교수진의 지원은 임상 교사가 어려움을 겪고 있는 학습자에게 효과적인 접근법을 수행하도록 돕는 데 도움이 될 것이다.

Certain barriers to applying best practices in the field could be addressed by faculty-development endeavors.

• Firstly, a lack of proper documentation by clinical teachers has been identified as one of the main causes of failure. It has been suggested that this step may be omitted, because clinical teachers do not know what to observe and document specifically. Knowledge of key elements to document proof of competence in a learner, or lack thereof, should be made explicit to clinical teachers, in accordance with the expected development path at respective institutions.
• Secondly, the identification of precise pedagogical diagnoses to explain underperformance has repeatedly been identified by clinical teachers themselves as a pressing faculty-development need. Since the next practical steps will derive from these diagnoses, faculty support in identifying the underlying issues would be instrumental in helping clinical teachers carry through an effective approach to struggling learners.

 

제도적 절차
Institutional procedures

이 검토는 또한 어려움을 겪고 있는 학습자 관리의 몇 가지 단계를 지적했는데, 이는 사전 설정 절차로 현지에서 시행될 경우 교수진 사이에서 공통 참고 자료로 사용될 수 있다. 우리는 학습자를 참조할 수 있는 간단하고 사전 설정된 절차를 갖는 것이 어려움을 겪고 있는 학습자를 조기에 식별하도록 촉진해야 한다고 가정한다.

• 이러한 관점에서, 공식화하기 위한 첫 번째 프로세스는 [학습자를 재교육 조치에 의뢰할 때 따라야 할 단계를 포괄적으로 설명하는 것]이어야 한다. 그러한 프로세스는 교정조치의 최선의 증거에 기초하여 국지적으로 결정되어야 하며 가용 자원에 따라 조직되어야 한다. 예를 들어 임상 교사는 물론 로테이션 감독관도 [문제가 발생할 경우 누구에게 공식 및 비공식적으로 알려야 하는지] 미리 알고 있어야 한다. 교정 프로세스를 감독할 책임이 누구에게 있는지, 그리고 누가 이러한 목적을 위한 교수 자문 역할을 하는지 명확해야 한다.
• 두 번째 절차는 현지에서 사전 설정될 수 있으며, 예상 역량 수준과 관련하여 학습자를 효과적으로 배치하기situate 위해 임상 교사가 [관찰하고 문서화할 관련 서술자descriptor의 목록]입니다. 이러한 서술자는 일반적으로 각 훈련 단계별 마일스톤에서 도출된다.

This review has also pointed out some steps in the management of struggling learners, which if implemented locally as preset procedures could then serve as common references among faculty. We hypothesize that having a simple and preestablished procedure to which learners could be referred should foster earlier identification of struggling learners.

• In this perspective, the first process to formalize should be a comprehensive description of steps to follow when referring a learner for remediation. Such processes should be determined locally, based on best evidence in remediation and organized according to available resources. For instance, clinical teachers, as well as rotation supervisors, should know ahead who to notify, formally and informally, if an issue arises. It should be clear who is responsible for overseeing the remediation process, and who serves as faculty advisor for this purpose.
• A second procedure, which could be preestablished locally, is a list of relevant descriptors for clinical teachers to observe and document, in order to situate the learner effectively with regard to the expected level of competence. Such descriptors will generally be drawn from the milestones relevant to each level of training.

추가 연구
Further research

학습자 어려움을 구성하고 표준화된 교정 전략을 수립하는 공통 프레임워크의 부재가 이 검토에서 강조되었다. 향후 연구가 공통 구조를 중심으로 구축되기 위해서는 그러한 프레임워크의 구축이 우선되어야 한다. 또한 이 목표는 두 번째 긴급 요구를 해결하기 위한 사전 단계인 더 넓은 범위에서 효율적인 교정 전략을 개발하고 평가하는 단계로 나타난다. 그러한 노력은 진단에 따른 교정조치 전략을 목표로 하는 데 초점을 맞춰야 하며, 따라서 공통 프레임워크가 구축되어야 하며, 실무에서의 구현을 방해하지 않도록 시간 효율적인 것을 목표로 해야 한다.
The absence of a common framework to organize learner difficulties and from which to build standardized remediation strategies has been highlighted in this review. The establishment of such a framework should be given priority, in order for future research to build around a common structure. This objective also appears as a preliminary step to address a second pressing need: that of developing and evaluating efficient remediation strategies on a wider scale. Such endeavors should focus on targeting remediation strategies according to diagnosis, hence the need for a common framework to build from, and should aim for them to be time-efficient, so as not to impede their implementation in practice.

결론
Conclusion

이 기사는 임상 감독 동안 어려움을 겪고 있는 학습자에 대한 글로벌 접근법과 관련하여 이용할 수 있는 이론과 경험적 증거를 검토하는 것을 목표로 했다. 우리의 검토는 학습자가 어려움을 겪고 있다는 인식이 임상 교사에 의해 직관적이고 신뢰성 있게 평가되지만, 교육학적 진단에서 교정 전략에 이르는 다음 단계에 대한 익숙하지 않은 것이 이러한 학습자의 공식적인 식별 이전에 지연으로 이어진다는 것을 보여주었다. 어려움을 겪고 있는 학습자를 조기에 식별하는 것이 gold-standard로 간주되어야 하기 때문에, 임상 모델 SOAP를 중심으로 구성된 단계가 여기에 제시되었다. 많은 장애물이 실제 적용에 식별되었으며, 그 중 표준화된 교정조치 절차도 심각한 문제이다. 어려움을 겪고 있는 학습자들을 지도하기 위한 레시피가 있나요? 해답은 아직 미완성이며, 향후 연구 및 교수진 개발 노력은 특정 진단에 대응하여 교정 전략을 추가로 운영하고 이러한 프로세스를 현장의 임상 교사가 더 쉽게 접근할 수 있도록 한다는 공통 목표를 추구해야 한다.

This article aimed to review the theory and empirical evidence available regarding the global approach to struggling learners during clinical supervision. Our review has shown that the perception that a learner is experiencing difficulty is assessed intuitively and reliably by clinical teachers, but that their unfamiliarity with the following steps, from pedagogical diagnoses to remediation strategies, leads to delays before the formal identification of these learners. Because early identification of struggling learners should be considered a gold standard, the subsequent steps for clinical teachers have been presented here, organized around the clinical model SOAP. Many obstacles have been identified to their practical application, among which the lack of standardized remediation procedures is not a lesser deterrent. Is there a recipe for supervising struggling learners? The answer remains to be completed, and future research and faculty-development endeavors should pursue the common goal of further operationalizing remediation strategies in response to specific diagnoses and making these processes more accessible to clinical teachers in the field.

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Adv Med Educ Pract. 2017 Jan 18;8:89-97.

 doi: 10.2147/AMEP.S123410. eCollection 2017.

 

Is there a way for clinical teachers to assist struggling learners? A synthetic review of the literature

Elisabeth Boileau 1, Christina St-Onge 2, Marie-Claude Audétat 3

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Family and Emergency Medicine.

2Department of Medicine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, QC, Canada.

3Unité des Internistes Généralistes et Pédiatres, Université de Genève, Geneva, Switzerland.

PMID: 28176916

PMCID: PMC5260943

DOI: 10.2147/AMEP.S123410

Free PMC article

 

Abstract

Struggling medical trainees pose a challenge to clinical teachers, since these learners warrant closer supervision that is time-consuming and competes with time spent on patient care. Clinical teachers' perception that they are ill equipped to address learners' difficulties efficiently may lead to delays or even lack of remediation for these learners. Because of the paucity of evidence to guide best practices in remediation, the best approach to guide clinical teachers in the field remains to be established. We aimed to present a synthetic review of the empirical evidence and theory that may guide clinical teachers in their daily task of supervising struggling learners, reviewing current knowledge on the challenges and solutions that have been identified and explored. A computerized literature search was performed using Medline, Embase, Education Resources Information Center, and Education Source, after which final articles were selected based on relevance. The literature reviewed provided best evidence for clinical teachers to address learners' difficulties, which is presented in the order of the four steps inherent to the clinical approach: 1) detecting a problem based on a subjective impression, 2) gathering and documenting objective data, 3) assessing data to make a diagnosis, and 4) planning remediation. A synthesized classification of pedagogical diagnoses is also presented. This review provides an outline of practical recommendations regarding the supervision and management of struggling learners up to the remediation phase. Our findings suggest that future research and faculty development endeavors should aim to operationalize remediation strategies further in response to specific diagnoses, and to make these processes more accessible to clinical teachers in the field.

Keywords: clinical supervision; clinical teachers; pedagogical diagnosis; remediation; struggling learners; underperformance.