역량을 넘어: 의학교육의 전인적 관점을 향하여 (Med Educ, 2022)

역량을 넘어: 의학교육의 전인적 관점을 향하여 (Med Educ, 2022)
Beyond competence: Towards a more holistic perspective in medical education
Juliane E. Kämmer1,2 | Wolf E. Hautz1

 

 

1 소개
1 INTRODUCTION

역량을 갖춘 보건의료인력은 모든 HPE의 중심 목표 중 하나이다. 하지만, 어떤 전문가도 모든 의료 분야에서 똑같이 역량을 갖출 수는 없다. 오히려 자신이 보는 환자 개개인에 대해 역량이 있는지를 새롭게 물어야 할 것으로 보인다. 맥락특이성이라고 불리는 이 현상은 전문적인 역량에 더하여, 적절히 보정된 상황적 신뢰성이 안전하게 의술을 시행하기 위해 요구된다는 것을 암시한다.2 능력의 한계에서 연습할 때 경고하는 자신감 있는 판단이 필요하다. 그러므로 인지(또는 역량)와 메타인지, 특히 자신감이 어떻게 연관되어 있는지, 그리고 그들의 교정이 어떻게 개선되고 시험될 수 있는지를 이해하는 것이 중요하다. 의학 교육의 이번 호에 실린 네 개의 논문은 다소 다른 관점에서 이 질문들을 다루고 있다.
A competent workforce is one—if not the—central goal of all health professions education. However, no single professional can be equally competent in all areas of health care. Rather, it seems that the question of whether one is competent or not must be asked anew for each individual patient for whom one cares.1 This phenomenon, called context specificity, implies that in addition to professional competence, adequately calibrated situational confidence is required to safely practise medicine.2 We need our confidence judgements to warn us when we are practising at the limits of our competence. It is, therefore, important to understand how cognition (or competence) and meta-cognition, especially confidence, are related and how their calibration can be improved and tested. Four papers in this issue of Medical Education address these questions from rather different perspectives.

2 항목 요약
2 ARTICLE SUMMARY

2.1 역량의 중재자로서의 자신감
2.1 Confidence as a mediator of competence

건강 직업 교육(HPE)에 대한 자신감과 역량 사이의 관계에 대한 개념적 검토에서 고틀립과 동료들은 '자신감은 역량의 매개자mediator'라고 제안한다.3 자신감은 우리가 특정한 상황에서 행동할지 여부 및 어떻게 행동할지를 결정한다는 것이다. 즉, 특정 스킬이나 주제를 익혔더라도, 자신의 능력에 대한 상황적 자신감이 부족하면 제대로 수행하지 못한다. 따라서 고틀립과 동료들은 현재 HPE에서와 같이 [역량만을 높이는 데 집중하는 것은 불충분하다]는 결론을 내리고 있다. 따라서 학습자의 역량과 관련 자신감을 정기적으로 평가하고 적절한 학습 기회와 표적 피드백을 통해 학습자가 자신감과 역량 피드백 루프를 개발할 수 있도록 지원해야 합니다. 역량에 대한 피드백과 더불어 신뢰도, 교정 및 시간 경과에 따른 개발을 평가하고 피드백하는 발달시험은 그러한 아이디어의 실제 구현의 최근 예이다.4
In a conceptual review of the relationship between confidence and competence in health professions education (HPE), Gottlieb and colleagues suggest that ‘confidence is a mediator of competence’.3 They base this claim on the observation that confidence determines if and how we act in a specific situation. In other words, even after mastering a certain skill or topic, learners will not perform adequately if they lack situational confidence in their ability. Gottlieb and colleagues, therefore, conclude that it is insufficient to focus on increasing competence alone, as is currently done in HPE. Consequently, learners' competence and related confidence should be regularly assessed and learners should be supported in developing their own confidence–competence feedback loops by means of adequate learning opportunities and targeted feedback. Progress tests, which assess and feedback confidence, its calibration and its development over time, in addition to feedback on competence are a recent example of a practical implementation of that idea.4

2.2 학습자의 성장과 발전을 촉진하기 위한 자율성의 지원
2.2 Autonomy support to facilitate learners' growth and development

또 다른 개념 논문에서 사왓스키와 동료들은 감독자들이 훈련생에 대한 (잘 보정된) 신뢰의 개발을 촉진하기 위해 임상 의사 결정에서 점차 자율성을 제공해야 한다고 주장한다. 저자들은 자율성autonomy을 '감독으로부터의 독립'이 아니라 '학습을 주도하는 동기의 원천'으로 개념화한다. 이들은 감독관이 [도전과 지원] 사이에서 최적의 균형을 제공하고, 피드백을 제공하며, 학습자와 협력하여 목표를 설정하는 코치 역할을 해야 한다고 제안한다. 구조 및 서포트를 통해 안전한 환경을 제공함으로써, 감독자는 교육생이 의미 있는 임상 결정을 내리고 책임을 질 수 있으며, 이는 궁극적으로 적절하게 교정된 자신감을 기르는 데 도움이 될 수 있다. 최근의 경험적 데이터는 교육생이 '[학습의 목적을 위한 독립성]과 [환자안전의 보장을 위한 지원] 사이에서 균형을 맞춤으로써 슈퍼바이저로부터 편안함을 빌리기 위해 노력'하는 '서포트된 독립성supported independence' 개념을 뒷받침한다.6
In another conceptual paper,5 Sawatsky and colleagues argue that supervisors should gradually provide autonomy in clinical decision making to facilitate the development of (well-calibrated) confidence in their trainees. The authors conceptualise autonomy not as ‘independence from supervision’ but as a source of motivation that drives learning. They propose that supervisors should act as coaches who provide an optimal balance between challenge and support, offer feedback and set goals in collaboration with the learner. By providing a safe environment with structure and support, supervisors can enable their trainees to make meaningful clinical decisions, and take responsibility, which may ultimately help develop an adequately calibrated confidence. Recent empirical data support the concept of ‘supported independence’ whereby trainees strive for ‘borrowing comfort from […] supervisors […] to strike a balance between independence for the purpose of learning and support to ensure safety’.6

2.3 학습의 조절
2.3 Regulation of learning

역량과 자율성을 개발하고 유지하기 위해 학습자는 지식과 기술의 차이를 인식하고 그에 따라 학습 활동을 규제할 필요가 있다. 이번 호에서 '자신'에 관한 세 번째 개념 논문에서, 브랜센과 동료들은 이러한 학습의 조절 과정이 자신뿐만 아니라, 공동으로 공유된 학습조절과, 사회적으로 공유된 학습조절을 포함한다고 주장한다. 7 공동 규제 학습(CRL)은 감독자나 동료와 같은 다른 사람들이 학습 활동을 규제하는 방법을 설명한다. 사회공유규제학습(SSRL)은 학습자가 협력학습 중 서로의 학습을 어떻게 조절하는지 설명한다. 저자에 이어 안전한 건강관리를 위해 필요한 협업 성과 향상을 위해 학습자에게 이런 협업 학습 기회를 주는 것이 시급하다. 협력적 학습을 할 때, 학습자는 자신의 학습 과정뿐만 아니라, 다른 그룹 구성원의 학습 진행 상황도 모니터링해야 SSRL이 가능해진다. 게다가, 다른 사람들에게 인식된 자신감, 분산되고 공유된 자신감과 같은 자신감의 관계적인 측면은 고틀립과 동료들이 지적한 메타인지 부담을 가중시킨다.3
To develop and maintain competence and autonomy, learners need to recognise gaps in their knowledge and skills and regulate their learning activities accordingly. In the third conceptual paper on the ‘self’ in this issue, Bransen and colleagues argue that these regulatory processes encompass not only the well-studied self but also the co-shared and socially shared regulation of learning.7 Co-regulated learning (CRL) describes how other persons such as supervisors or peers regulate the learning activities of the trainee, while socially shared regulated learning (SSRL) describes how learners regulate each other's learning during collaborative study. Following the authors, giving learners such collaborative learning opportunities is urgently needed to improve collaborative performance, which is required for safe health care. During collaborative learning, SSRL requires the learner to monitor not only their own but also the other group members', learning progress. Moreover, relational facets of confidence such as confidence perceived in others, distributed and shared confidence add to the meta-cognitive burden, as pointed out by Gottlieb and colleagues.3

2.4 우리가 관심을 가져야 하는 이유
2.4 Why we should care

네 번째 논문에서 멘델손은 SRL과 자율성이 의사와 훈련생들의 안녕에 미치는 광범위한 영향에 대해 언급하고 있다.8 예를 들어, 작업 환경에 대한 통제 부족(즉, 자율성의 부족)은 소진으로 이어질 수 있다. 우리는 반복된 [역량-신뢰 오보정competence-confidence miscalibration] 경험이 훈련생들의 웰빙을 손상시키는 요인 목록에 추가될 수 있다고 가정한다. 그러나 Rahmani는 학습 궤적에 따라 역량이 증가하면, 자연스러운 결과로 [초기의 정당화되지 않은 자신감]과 [궁극적으로 정당화되는 자신감] 사이에 존재하는 자기-회의self-doubt 골짜기가 예상된다고 제안했다.9
In a fourth paper, Mendelsohn alludes to the broader impact SRL and autonomy (among others) have on physicians' and trainees' well-being.8 As an example, a lack of control over the working environment (i.e. autonomy) may lead to burnout. We hypothesise that a repeated experience of competence–confidence miscalibration may be added to the list of factors impairing well-being among trainees. However, Rahmani previously suggested that a valley of self-doubt between initially unjustified confidence and ultimately justified confidence can be expected as a natural consequence of competence increasing over one's learning trajectory.9

3 연결
3 CONNECTIONS

위에 요약된 네 개의 논문의 중첩과 관련 문헌에서 도출되는 명백한 관찰 중 하나는 자신감 및 자신감이 역량과 갖는 관계에 대한 연구에 사용되는 용어와 개념이 매우 다양하다는 것이다. 이 범위는 자기 모니터링과 자기 평가에서부터 신뢰-능력 비율3과 더닝-크루거 효과까지 다양하며, 용어들은 그 의미가 부분적으로만 겹친다. 우리가 보기에 한 가지 중요한 차이점은 [메타인지 모니터링 프로세스(즉, 상태)]에서 비롯된 [과제-특이적 순간적 자신감 판단]과 [상대적으로 안정적인 특성으로서의 자신감] 사이의 구분이다. 또한, 이 분야의 연구는 자체보고평가 대 행동지표평가, 또는 개인 간 또는 개인 내에서의 신뢰 수준을 비교할 때와 같이 사용되는 방법과 설계도 다양하다. 용어와 방법의 이러한 [이질성]은 결과의 비교와 이론의 통합을 저해하고, 서로 교차하지 않는 이질적인 연구 흐름이 병렬로 이뤄지게 할 위험을 수반한다. 따라서 더 나은 의학 교육에 대한 실질적인 영향을 도출하는 속도를 떨어뜨린다.
One apparent observation that derives from overlay of the four papers summarised above, and in connection with the related literature, is the great variety of terms and concepts used in research about confidence and its relation to competence. These range from self-monitoring and self-assessment10 to confidence–competence ratio3 to the Dunning–Kruger effect,11 and the terms only partially overlap in their meaning. One important distinction, in our view, is between a task-specific momentary confidence judgement resulting from a meta-cognitive monitoring process (i.e. a state) and self-confidence as a relatively stable trait.1, 10 Also, research in the field varies in its methods and designs used, such as when assessing self-reports12 versus behavioural indicators4, 13 or when comparing confidence levels across11 or within individuals.4, 12, 14 This heterogeneity in terminology and methods impedes a comparison of results and theory integration and entails the danger that disparate streams of research develop in parallel without cross-fertilising each other—thus lowering the speed of deriving practical implications for better medical education.

이것의 실질적인 함축 중 하나는 더닝과 크루거의 연구에서 추론할 수 있다. 20여 년 전, 그들은 주어진 일에 대한 성과를 적절하게 판단하는 능력이 그 일에 대한 실제 성과에 달려 있다는 것을 증명했다. 즉, 한 도메인에서 숙련되지 않은 사람들도 대부분 자신의 기술 부족을 알지 못한다. 이번 조사결과에서 도출된 결론 중 하나는 [역량 수준에 맞는 자신감을 갖추게 하는 방법]은 [역량을 기르는 것]이며, 이는 의학교육의 자연스러운 목적이자 목표이다. 더 많은 영역에서 더 높은 역량을 확보하는 것은 명백한 이유로 환자와 보건 전문가의 최대 관심사이다. 
One practical implication of this can be deducted from the work of Dunning and Kruger. More than 20 years ago, they demonstrated that the ability to adequately judge one's performance on a given task depends on one's actual performance on that task. In their words, people who are unskilled in a domain are also mostly unaware of their lack of skill.11 One conclusion that has been drawn from this finding is that the way to improve the calibration of confidence to competence is to improve competence, the natural purpose and goal of medical education. Obtaining higher competence in more domains is in patients' and health professionals' best interest for obvious reasons. 

하지만, 역량의 증가가 그 문제의 유일한 해결책은 아닐 것이다. 

• 첫째, 역량과 자신감(그리고 그들의 관계)이 서로 나란히 발전하지 않기 때문이다. 이 이슈와 다른 관련 작업에 포함된 논문에서도 강조된 바 있다.
  
• 둘째, 역량 외에도, 추가적 요소(예: 난이도)가 calibration에 영향을 미치며, 후속 연구에서 교육적으로 목표로 삼을 수 있는 더 많은 요소를 식별할 수 있다. 
  
• 셋째, [과제-특이적 자신감 판단을 토대로, 특정 행동을 하거나 하지 않는 능력]이 필요하다. 이는 역량 훈련과 신뢰도-역량 보정 훈련 외에 잠재적으로 훈련될 수 있는 중요한 구성요소이다. 하지만 그 능력을 어떻게 훈련시킬지는 알 수 없다. [자신감-역량 보정]을 실제로 훈련할 수 있는지 여부와 방법을 모르는 것과 마찬가지다. 

However, increasing competence is likely not the only solution to the problem.

• First, educators need to be aware that competence and confidence (and thus their relation) do not develop in parallel to one another, as highlighted by the papers contained in this issue and other related work.4, 9, 12 
• Second, beyond competence, additional factors (such as difficulty) influence calibration,12 and future research may identify more factors that can then be targeted educationally.
• Third, the ability to inhibit or take a certain action based on a task-specific confidence judgement is a crucial component that could potentially be trained in addition to competence and confidence–competence calibration.15 However, if and how to train that ability is unknown—as is whether and how one can actually train confidence–competence calibration.3

이 모든 측면에서 발견될 것이 많지만, 의학 교육이 단순히 [의료역량]을 다루는 것에서 [메타인지, 자율성, 학습의 조절, 웰빙을 포함한 교육의 보다 총체적인 관점]으로 이동하고 있다는 것을 이 이슈에 포함된 기사에서 보는 것은 고무적이다.

While there is much to be discovered in all of these aspects, it is encouraging to see in the articles contained in this issue that medical education is moving from merely addressing medical competence to a more holistic perspective of education, including metacognition, autonomy, regulation of learning and well-being.

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Med Educ. 2022 Jan;56(1):4-6.

 doi: 10.1111/medu.14692. Epub 2021 Nov 28.

Beyond competence: Towards a more holistic perspective in medical education

Juliane E Kämmer 1 2, Wolf E Hautz 1

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Emergency Medicine, Inselspital University Hospital Bern, University of Bern, Bern, Switzerland.

2Center for Adaptive Rationality (ARC), Max Planck Institute for Human Development, Berlin, Germany.

PMID: 34761826

DOI: 10.1111/medu.14692