시스템 기반 의료 다시 생각하기: 졸업후교육의 구조적 역량, 건강 형평성, 사회적 책임(Acad Med, 2020)

시스템 기반 의료 다시 생각하기: 졸업후교육의 구조적 역량, 건강 형평성, 사회적 책임(Acad Med, 2020)
Reconsidering Systems-Based Practice: Advancing Structural Competency, Health Equity, and Social Responsibility in Graduate Medical Education 
Enrico G. Castillo, MD, MSHPM, Jessica Isom, MD, MPH, Katrina L. DeBonis, MD, Ayana Jordan, MD, PhD, Joel T. Braslow, MD, PhD, and Robert Rohrbaugh, MD 

 

대학원 의학교육인증협의회(ACGME) 핵심역량 6개 중 불평등, 정의, 공동체, 소외, 취약, 소수라는 용어가 단 한 차례도 등장하지 않은 점은 충격적이다. 그럼에도 불구하고, [건강에 대한 사회적, 구조적 결정 요인(인종, 성별, 문화, 소득, 교육, 이민, 이웃 환경, 집단 효능, 제도적 관행, 경제력 및 공공 정책을 포함하되 이에 국한되지 않음)]은 모든 보건 서비스보다도 총체적으로 건강과 복지에 더 많이 기여한다.2-8 따라서 ACGME 역량은 이러한 사회적, 구조적 결정 요인을 이해하고, [인종, 계층, 성별, 기타 소외된 특성]에 따른 [체계적 불평등systemic inequalities]에 뿌리를 둔 건강 불평등을 근절하기 위해 지역사회 및 비건강관리 부문과 협력하는 의사의 교육에 우선순위를 두어야 한다.
It is striking that among the 6 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) core competencies, the terms disparities, inequities, justice, community, underserved, vulnerable, and minority do not appear once.1 Nevertheless, social and structural determinants of health—including but not limited to race, gender, culture, income, education, immigration, neighborhood environment, collective efficacy, institutional practices, economic forces, and public policies—collectively contribute more to health and well-being than the totality of health care services.2–8 Thus, the ACGME competencies should prioritize the training of physicians to understand these social and structural determinants and to work with communities and non-health care sectors to eradicate health inequities, which have their roots in systemic inequalities by race, class, gender, sexuality, and other marginalized characteristics.

시스템 기반 관행(SBP)은 ACGME 핵심 역량으로, 복잡한 시스템과 그 안에서 의사의 역할에 초점을 맞춘다. 우리는 다른 사람들과 마찬가지로 SBP 역량이 건강 불평등에 가장 많이 기여하는 근본적인 시스템 요소를 다루지 못한다고 주장한다.9 ACGME는 SBP를 "건강의 사회적 결정요인 및 최적의 건강관리를 제공하기 위해 다른 자원을 효과적으로 호출할 수 있는 능력을 포함한 더 큰 맥락과 의료 시스템에 대한 인식과 대응"으로 정의한다. 1 SBP는 환자 안전, 비용 억제, 생애 종료 목표, 기타 여러 주요 주제를 포함한다.10 그러나 [불평등한 미국 의료 환경에 대해서는 침묵]하고, 의사가 (이러한 환경을) 적극적으로 재구성하기 보다는, 이러한 환경 내에서 작동하게끔 준비시킨다. 따라서 SBP는 [자원이 부족하고 취약한 환자]보다는, [의료 시스템의 이익을 위해 일할 새로운 세대의 의사]를 준비할 위험이 있다.
Systems-based practice (SBP) is the ACGME core competency that focuses on complex systems and physicians’ roles within them (see Table 1). We contend, as have others, that the SBP competency falls short of addressing the fundamental systemic factors that most contribute to health inequities.9 The ACGME defines SBP as “an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, including the social determinants of health, as well as the ability to call effectively on other resources to provide optimal health care.”1 SBP encompasses multiple other major topics—patient safety, cost containment, end-of-life goals, and health care quality and quality improvement.10 However, it is silent regarding the inequitable U.S. health care landscape and prepares physicians to operate within this landscape rather than to actively reshape it. As a competency, then, SBP risks preparing a new generation of physicians to work for the benefit of health care systems rather than for underresourced and vulnerable patients.

ACGME가 마일스톤 2.0을 향해 작동함에 따라, 지금이 우리 직업에서 이러한 교육 체계를 재방문하고 의사가 의료 형평성을 개선하기 위해 계몽된 주체가 되도록 더 잘 훈련할 수 있는 방법을 고려할 수 있는 적절한 시기입니다. 이 관점에서는 ACGME SBP 역량의 역사와 오늘날의 사회 및 의료 현실에서의 단점을 설명하고, 구조적인 역량, 건강 형평성 및 사회적 책임으로 대학원 의료 교육 시스템을 재편할 수 있는 새로운 역량을 제안한다.
As the ACGME works toward Milestones 2.0, this is an opportune time for our profession to revisit this educational rubric and consider how a new competency can better train physicians to be enlightened actors to improve health equity. In this Perspective, we describe the history of the ACGME SBP competency and its shortcomings in today’s social and health care realities, and we propose a new competency to reorient our graduate medical education system toward structural competency, health equity, and social responsibility.

SBP의 역사
A History of SBP

[1997-98년에 ACGME 성과 프로젝트]는 졸업후의학교육을 위한 6가지 핵심 교육 역량을 창출했다.
In 1997–1998, the ACGME Outcomes Project generated 6 core educational competencies for graduate medical education:

• (1) 실습 기반 학습 및 개선,
  
• (2) 환자 치료,
  
• (3) 의학적 지식,
  
• (4) 대인관계와 의사소통 기술,
  
• (5) 전문직업성
  
• (6) SBP.1 
• (1) practice-based learning and improvement,
• (2) patient care,
• (3) medical knowledge,
• (4) interpersonal and communication skills,
• (5) professionalism, and
• (6) SBP.1 

문헌 검토는 일련의 구조화된 인터뷰, 포커스 그룹 및 의료 교육자(예: 프로그램 책임자, ACGME 위원회, 자문 그룹)와의 심의를 통해 13개의 초기 교육 영역을 개발하였고, 최종적으로는 6가지 역량으로 좁혀졌다. 이렇게 만들어진 역량은 1999년에 ACGME에 의해 채택되었다.
Literature reviews informed the development of 13 initial educational domains, which were narrowed to these 6 competencies through a series of structured interviews, focus groups, and deliberations with medical educators (e.g., program directors, ACGME committees, advisory groups).11 The resulting competencies were adopted by the ACGME in 1999.

이러한 핵심 역량은 전문적 발달의 중요한 시점에 전공의를 위한 훈련을 정의하여, 장기간 지속되는 기술과 의료행위의 패턴에 informing한다. Swing은 "일반 역량General Competencies은 의사 역량 및 훈련에서 의사의 교육을 위한 조직 원칙을 정의하기 위한 [공통 언어]가 되었다."라고 썼다. 이 핵심역량 작업을 주도한 Batalden and Leach는 더 나아가서 [SBP는 가치와 이데올로기를 형성하는 것]이라고 주장했다.

These core competencies define training for residents at a critical point in their professional development, informing long-lasting skills and practice patterns. Swing wrote, “The General Competencies have become the common language for defining physician competence and the organizing principles for [the] education of physicians in training.”11 Batalden and Leach, leaders in shaping these core competencies, went further in describing SBP as creating values or ideology:

[공유된 가정]은 다양하고 느슨하게 결합된 문화를 하나로 묶어주는 [접착제]이다. 즉, 공동체가 스스로를 정의하고, 가치를 채택하고, 그것에 충실할 수 있게 한다. [시스템 언어]는 우리가 익숙한 가정 중 일부의 한계에 대해 새로운 대화와 주의를 환기시킨다.12
Shared assumptions are the glue that holds a diverse and loosely coupled culture together; they enable communities to define themselves, to adopt values, and to become faithful to them.… Systems language invites new conversations and attention to some of the limits of some of our familiar assumptions.12

 

SBP의 하위 역량은 크게 3가지로 나뉜다.
Within SBP, subcompetencies fall into 3 major themes:

• (1) 다학제적 건강 관리 팀 및 시스템 내에서 작업해야 한다.
  
• (2) 의료 시스템 개선을 지지한다.
  
• (3) 비용, 지불, 가치 고려사항을 환자 치료에 반영한다(표 1 참조).
• (1) to work within multidisciplinary health care teams and systems;
• (2) to advocate for health care system improvements; and
• (3) to incorporate cost, payment, and value considerations into patient care (see Table 1).

ACGME는 [단독 진료의solo practitioner]라는 의료전문직에 대한 오래 된 이미지에서 벗어나, [점점 더 복잡해지는 시스템의 관리자steward라는 이미지]로 전환하고자 SBP를 역량으로 포함시켰다. 목표는 의사들이 다분야 의료 시스템을 이끌 수 있도록 "시스템의 언어"를 제공하는 것이었다. ACGME는 다음을 예상하였다. "미래의 전공의들은 그들이 환자를 대하는 것처럼, [시스템을 진단하고 치료]하며, 그들이 환자를 돌보는 시스템에 대처하고 싸우기 보다는, [시스템을 숙달하고 설계할 수 있도록] 사회화될 것입니다." 우리가 보기에, 이러한 "시스템 언어"와 SBP의 정의는 의사를 기존의 불평등 의료 환경으로 사회화시켰으며, 반대로 다른 대화는 소외시켰다. 그리고 소외된 주제로는 [건강 형평성]과 [의사의 사회적 책임]에 관한 것들이 있다.
The ACGME included SBP as a competency explicitly to push the profession away from its long-held image of the solo practitioner toward that of a steward of the increasingly complex systems in which physicians were working.12 The goal was to endow physicians with the “language of systems” to help them lead multidisciplinary health care systems.12 The ACGME envisioned that: “residents of the future will diagnose and treat systems as they do patients and will be socialized to master and design rather than cope with and fight the systems in which they care for patients.”12 This “language of systems” and the definition of SBP, we contend, socialize physicians into an existing inequitable health care landscape and marginalize other conversations—like those about health equity and physicians’ social responsibility.

의료 시스템의 경우, 의료 시스템별
For Health Care Systems, By Health Care Systems

SBP 역량이 답을 주지 않는 질문들이 있다(표 1 참조). 예를 들어

• "양질의 환자 진료와 최적의 환자 진료 시스템"1의 목표가 상충될 경우 의사는 어떻게 해야 하는가?
  
• "최적의 의료 시스템"1을 옹호하는 것이 건강 불평등을 악화시킨다면 어떻게 될까요?
  
• "가치, 비용 인식, 제공 및 지불에 대한 고려사항"1이 취약한 인구에게 피해를 입힐 경우 어떻게 해야 합니까?
  
• 의료 분야 외부의 시스템 행위자로서 의사의 역할은 무엇입니까?
  
• 우리는 어떤 목적으로 그리고 누구의 이익을 위하여 의료 시스템을 최적화하고, 의사를 그들의 책임자로 세우는가?

The SBP competency invites questions that it does not answer (see Table 1). For example,

• what should physicians do if the goals of “quality patient care and optimal patient care systems”1 are in conflict?
• What if advocacy for “optimal health care systems”1 worsens health inequities?
• What if “considerations of value, cost awareness, delivery and payment”1 harm vulnerable populations?
• What are physicians’ roles as systems actors outside the health care sector?
• For what purpose and in whose interests are we in medicine optimizing systems and installing physicians as their stewards?

전공의와 전임의 단계의 SBP 커리큘럼은 [이러한 질문에 암묵적으로만 대답하는 방식으로] 구축되었으며, 이를 "윈-윈 상황"이라고 불렀다. 출판된 SBP 커리큘럼의 예시로는 다음과 같은 것이 있다.

• 병원 비용 절감을 위해 의사를 훈련시키고,
• 레지던트에게 환자에 대한 체크인, 코딩, 청구 작업 과제를 주고
• 비용절감에 대한 고려사항을 이환율 및 사망률 회의에 포함시킨다.16

Implicitly answering these questions, residencies and fellowships have created SBP curricula that generate financial gains for the health care systems in which they are embedded, termed a “win-win situation.”13 Examples from published SBP curricula

• train physicians to reduce hospital costs13,14;
• task residents with checking in patients, coding, and billing for patient encounters15; and
• incorporate cost cutting considerations into morbidity and mortality conferences.16 

SBP 역량 내의 "비용 억제"라는 주제를 고려할 때, 일부에서는 의사가 환자의 재정적 고통을 유발할 수 있는 검사, 절차, 약물을 보류함으로써 "해치지 않아야 한다do no harm"고 옹호한다.17,18 현재의 SBP 커리큘럼은 의사에게 "최적의 의료 시스템"이란 [비용 절감] 및 [청구 가능한 단위의 생성]과 동의어라고 가르친다.

Considering the cost containment theme within the SBP competency, some advocate that physicians should “do no harm” by withholding tests, procedures, and medications that could cause patients financial distress.17,18 These SBP curricula teach physicians that “optimal health care systems”1 are synonymous with cost cutting and the generation of billable units.

지금과 같은 SBP 커리큘럼은 병원 시스템에 대한 [비용 억제]를 고려하지 않으며, [병원 시스템의 재정적 이득financial win]이 취약한 사람에게(그리고 심지어 그렇게 취약하지 않은 집단에게조차), 그리고 보험에 가입하지 못했거나 보험 수준이 낮은 집단에게 [돌봄에 대한 구조적 장벽]을 세울 수 있다는 것을 고려하지 않는다. 뿐만 아니라, 지금과 같은 SBP 커리큘럼은 환자의 재정적인 고통에 대한 [보다 실질적인 구조적 원인]들을 회피한다. 여기에는 불공정한 처방 의약품 가격 책정, 보편적 의료 서비스의 부재, 사회 서비스에 대한 불균형한 국가 지출, 보험 계획 및 지역에 따른 현금 부족 비용의 차이, 미국 시스템의 가격 투명성 결여로 인한 의료 경제의 계층적 복잡성 등이 있다.

Such curricula fail to consider that cost containment and financial wins for hospital systems can erect structural barriers to care for vulnerable (and even not so vulnerable) populations and for those who are uninsured or underinsured. Such lessons also avoid the more substantial structural causes of patients’ financial distress, like unfair prescription drug pricing, the absence of universal health care, disproportionate national expenditures on health care relative to social services, variations in out-of-pocket costs depending on insurance plans and geography, and the layered complexities of health care economics due to the absence of price transparency in the U.S. system. 

캐나다, 영국 및 호주의 교육 역량과 달리, 미국의 SBP 커리큘럼은 건강 불평등의 근본적인 원인을 해결하기 위하여 [환자 및 정책 수준 advocacy에 관한 의사의 역할]을 다루지 않는다. Stammen과 동료들은 [비용을 민감하게 고려하는 진료cost-conscious care]에 대한 의사 교육 문헌을 체계적으로 검토하면서 다음과 같이 진술했다. "진료가치를 측정하는 것은 매우 복잡하지만, 진료의 양이나 비용에만 초점을 맞춘 결과 측정은 [저렴한 것이 더 좋은 것이다]라는 잘못된 가정을 조장할 수 있다." 의사들을 [건강과 보건의료에 영향을 미치는 사회적, 구조적 맥락]에 대하여 교육하지 않은 채로 [자원 관리인]이 되도록 훈련시킴으로써, 취약한 인구의 돌봄에 관한 제도적 장벽을 당연한 것으로 만들고, 의도치 않게 불평등을 악화시킬 가능성이 있다.
Unlike educational competencies in Canada, the United Kingdom, and Australia, SBP curricula in the United States do not address physicians’ roles in patient- and policy-level advocacy to address these fundamental root causes of health inequities.19,20 In their systematic review of the literature on physician trainings on cost-conscious care, Stammen and colleagues state that: “Although measuring the value of care is extremely complex, outcome measures that focus solely on volume or costs might promote the incorrect assumption that cheaper is better.”21 By training physicians to be resource stewards without educating them in the social and structural contexts affecting health and health care, there is the potential for normalizing institutional barriers to care for vulnerable populations and inadvertently worsening inequities.

SBP에 관하여, 일부 전공과 또는 프로그램 및 교육자들은 취약계층에 초점을 맞추고 있다. 그러나 [비용 억제]와 [의료 중심 옹호healthcare centric advocacy]라는 하위 주제는 [소수자와 취약계층의 요구]와 상충할 수 있다. 의사들에게는 이러한 [자원의 한계에 도전]하고, [사회적 방치의 영향을 상쇄]할 수 있도록 의사들에게 옹호 기술advocacy skills을 가르칠 필요가 있다. Braveman은 건강 형평성을 추구하는 문제에 대해 썼다. 그는 "더 뿌리깊고 중차대한 과제는 윤리적 가치와 인권에 대한 냉소주의 및 이를 존중하지 않는 태도"라고 강조했다. 그녀는 계속해서 이렇게 말한다.
Some specialties, programs, and educators have integrated a focus on vulnerable populations within SBP.22,23 However, the subthemes of cost containment and health care–centric advocacy may be at odds with the needs of minority and vulnerable populations. Using the example of a program’s financial constraints affecting its ability to deliver services for underresourced populations, there is the need to teach physicians advocacy skills so they can challenge these resource limitations and counteract the effects of societal neglect. Braveman writes about the challenges of pursuing health equity, highlighting that “a more deeply rooted and daunting challenge is cynicism and lack of respect for ethical values and for human rights.”24 She goes on to say that:

학문적 의학은 [건강 형평성]을 추구하는 데 중요한 역할을 할 수 있다. 그것은 규범을 설정하고 출판물이 널리 퍼질 수 있는 의대생, 그들의 담당의사, 연구 교수진의 가치와 태도를 형성하는 데 강력한 힘이다.24
Academic medicine can play an important role in pursuing health equity. It is a powerful force in setting norms and shaping the values and attitudes of medical students, their attending physicians, and research faculty whose publications may reach far and wide.24

현재는 의료 교육에서 우리에게 건강 형평성, 사회적 책임, 그리고 구조적 역량을 중심으로 역량을 키울 수 있는 기회를 제공합니다.
The present affords us in medical education an opportunity to build competencies around health equity, social responsibility, and structural competency.

 

새로운 역량을 향하여: 구조적 역량, 건강 형평성 및 사회적 책임
Toward a New Competency: Structural Competency, Health Equity, and Social Responsibility

여기서는 구조적 역량(지식), 구조적 행동(기술), 사회적 책임(태도)의 세 가지 하위 주제로 대학원 의료 교육에 대한 새로운 역량을 제시한다(표 2 참조). [정책 구조]와 [의료 시스템]은 [공정한equitable 의료]를 제공하는 의사의 능력을 제한할 수 있다. 건강 형평성의 과정과 목표에 대한 헌신은 [건강 악화의 가장 큰 위험에 처한 사람들의 요구]를 우선하는 것을 수반한다.25 이러한 역량은 의사에게 [지역사회와 협력하고, 건강 및 사회적 불평등을 유발하는 제도 구조를 변화시키는 데 필요한 창의성]의 훈련을 장려할 것이다. 이러한 창의성은 다음 하위 역량에 기초할 것이다. 

• 건강과 사회적 불평등,
• 지역사회 참여,
• 건강의 사회적 결정 요인, 그리고
• 건강에 영향을 미치는 경제, 정책 및 제도 구조

Here, we present a new competency for graduate medical education with 3 subthemes: structural competency (knowledge), structural action (skills), and social responsibility (attitudes) (see Table 2). Policy structures and health care systems can limit physicians’ abilities to provide equitable care. A commitment to a process and goal of health equity entails prioritizing the needs of those at greatest risk of poor health.25 This competency would encourage creativity in training physicians to partner with communities and to change institutional structures that drive health and social inequities. This creativity would be grounded in subcompetencies on the topics of

• health and social inequities;
• community engagement;
• social determinants of health; and
• the economic, policy, and institutional structures that influence health.

 

 

제안된 새로운 역량은 우리 전문직을 위하여 [건강 형평성]의 언어를 우선시한다.25 이것의 내용에 필요한 정보는 기존의 혁신적인 학부 및 대학원 의료 교육 교육학 및 공공 보건, 보건 서비스 연구 및 사회 의학 프레임워크로부터 얻어졌다. 하위 역량은 전공의가 직면하는 [일상적 과제]와 유사성을 가지고 있으며(Box 1), 프로그램 책임자가 이러한 새로운 역량을 커리큘럼에 통합하는 데 도움이 되도록, 최근 등장하는 교육적 이니셔티브 및 교육자원이 될 수 있는 문헌에 토대를 두고 있다.
Our proposed new competency prioritizes the language of health equity for our profession.25 Its content is informed by existing, innovative undergraduate and graduate medical education pedagogy and public health, health services research, and social medicine frameworks.4,19,26–48 The subcompetencies have real-life analogues to the daily challenges that residents face (see Box 1) and are grounded in emerging educational initiatives (see Table 2), a growing literature that could serve as a resource to help program directors incorporate this new competency into their curricula.4,19,26–48

Box 1

현재 6개의 ACGME 핵심역량 목록에 새로운 역량이 추가되면 이미 복잡해진 졸업후의학교육을 더 복잡하게 만들 것이 분명하다. 따라서 우리는 이 새로운 역량이 [확장된 SBP 역량]으로 실질적으로 통합될 수 있는지를 고려했습니다. SBP는 팀 기반 진료, 환자 안전, 비용 억제, 생애 종료 목표, 의료 품질 및 품질 개선과 같은 중요한 교육 주제를 포함한다. 현재의 SBP에다가 [구조적 역량]과 [건강 형평성]의 목표를 포함하도록 확장하면, 종종 자신과 상충되는 구조가 생성되어 ,효율화하기 보다는 혼란을 야기할 수 있다. 새로운 역량을 생성하는 것이 [SBP 역량의 기존 목표]와 구별되는 동시에, 필요한 균형을 제공하는 목표에 집중할 수 있게 한다.
To be sure, adding a new competency to the current list of 6 ACGME core competencies would increase the already complex landscape of graduate medical education. We have considered whether this new competency could feasibly be incorporated into an expanded SBP competency. SBP encompasses important educational topics, such as team-based care, patient safety, cost containment, end-of-life goals, and health care quality and quality improvement. Expanding it to include the goals of structural competency and health equity would create a construct that would, at times, be at odds with itself, potentially causing confusion rather than streamlining efforts. Creating a new competency allows for a focus on the goals that are both distinct from and provide necessary balance to the existing goals of the SBP competency.

다양하고 포괄적인 인력의 채용과 유지를 강조하는 새로운 [ACGME 프로그램 공통 요구 사항]을 고려할 때, 지금이 이러한 새로운 역량을 만들 적기입니다.1 [다양성, 건강 격차, 건강 형평성, 사회 정의]라는 주제에 대한 전공의-주도 교육은 [전통적인 커리큘럼 내에서 충족되지 않아온 요구unmet need]를 드러낸다. 우리의 새로운 역량은 레지던트들과 동료들이 다양한 환자들과 지역사회에 더 잘 봉사할 수 있도록 준비시키는 것 외에도, 지금까지 역사적으로 의학계에서 과소대표되어온 소수 집단 훈련생들의 채용과 업무 만족도를 높일 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 그리고 이는 암묵적 편견, 인종차별, 개인 이력, 특권과 같은 주제를 보다 비판적으로 반영하는 교육 환경을 조성함으로써 이룰 수 있다.
Given the new ACGME Common Program Requirements emphasizing the recruitment and retention of a diverse and inclusive workforce, the time is right for this new competency.1 Resident-led education on topics of diversity, health disparities, health equity, and social justice reveal an unmet need within traditional curricula. In addition to preparing residents and fellows to better serve diverse patients and communities, our new competency has the potential to enhance the recruitment and work satisfaction of trainees from minority groups historically underrepresented in medicine by creating educational environments that are more critically reflective of topics like implicit bias, racism, personal histories, and privilege, among others.49,50

현대 의료 서비스의 복잡성이 증가한다는 것을 인식하면서, SBP 역량을 개발한 초기 의도는 의사를 [단독 의사]의 사고방식에서 벗어나, [시스템이라는 공유된 언어]로 이동시키는 것이었다. 그러나, 우리의 의료 시스템이 사회와의 관계를 계산하고, 의사들은 건강과 사회적 불평등의 곡선을 구부리는 것bending the curves을 잘 해내지 못했으며, 우리는 우리의 교육 우선순위를 다시 전환해야 한다. 이 관점에서는, 우리의 대학원 의료 교육 시스템을 건강 형평성 쪽으로 재편하기 위한 중요한 구조적 변화를 나타내는 새로운 역량을 제안했다.

Recognizing the increasing complexity of modern health care, the original intention of the SBP competency was to move physicians away from the mentality of the solo practitioner and toward a shared language of systems. Now, however, as our health care system reckons with its relationship to society and physicians grapple with their roles in bending the curves of health and social inequities, we must shift our educational priorities again. In this Perspective, we proposed a new competency that would represent a critical structural change to realign our graduate medical education system toward health equity.

 

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Acad Med. 2020 Dec;95(12):1817-1822.

 

 doi: 10.1097/ACM.0000000000003559.

 

Reconsidering Systems-Based Practice: Advancing Structural Competency, Health Equity, and Social Responsibility in Graduate Medical Education

Enrico G Castillo 1, Jessica Isom 2, Katrina L DeBonis 3, Ayana Jordan 4, Joel T Braslow 5, Robert Rohrbaugh 6

Affiliations collapse

Affiliations

1E.G. Castillo is a psychiatrist, Los Angeles County Department of Mental Health, and assistant professor, Jane and Terry Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior at UCLA, Center for Social Medicine and Humanities, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3807-1125.

2J. Isom is a community psychiatrist, Codman Square Health Center, Dorchester, Massachusetts.

3K.L. DeBonis is assistant professor, Jane and Terry Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior at UCLA, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California.

4A. Jordan is assistant professor, Department of Psychiatry, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, and addiction psychiatrist, Community Mental Health Center, New Haven, Connecticut; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7850-8096.

5J.T. Braslow is professor, Jane and Terry Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior at UCLA, Center for Social Medicine and Humanities, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California.

6R. Rohrbaugh is professor, Department of Psychiatry, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4969-4352.

PMID: 32590465

PMCID: PMC8279228

DOI: 10.1097/ACM.0000000000003559

Free PMC article

 

Abstract

Health inequities stem from systematic, pervasive social and structural forces. These forces marginalize populations and create the circumstances that disadvantage these groups, as reflected in differences in outcomes like life expectancy and infant mortality and in inequitable access to and delivery of health care resources. To help eradicate these inequities, physicians must understand racism, sexism, oppression, historical marginalization, power, privilege, and other sociopolitical and economic forces that sustain and create inequities. A new educational paradigm emphasizing the knowledge, skills, and attitudes to achieve health equity is needed.Systems-based practice is the graduate medical education core competency that focuses on complex systems and physicians' roles within them; it includes topics like multidisciplinary team-based care, patient safety, cost containment, end-of-life goals, and quality improvement. This competency, however, is largely health care centric and does not train physicians to engage with the complexities of the social and structural determinants of health or to partner with systems and communities that are outside health care.The authors propose a new core competency centered on health equity, social responsibility, and structural competency to address this gap in graduate medical education. For the development of this new competency, the authors draw on existing, innovative undergraduate and graduate medical pedagogy and public health, health services research, and social medicine frameworks. They describe how this new competency would inform graduate medical education and clinical care and encourage future physicians to engage in the work of health equity.