의학모델을 넘어서: 의학교육과 의학교육연구에 대하여 다르게 생각하기(Teach Learn Med, 2020)

의학모델을 넘어서: 의학교육과 의학교육연구에 대하여 다르게 생각하기(Teach Learn Med, 2020)

Beyond the Medical Model: Thinking Differently about Medical Education and Medical Education Research

Gert J. J. Biestaa,b and Marije van Braakc

도입: 의료교육과 실천과 연구의 의료모델

Introduction: medical education and the medical model of practice and research

교육 연구와 실천의 광범위한 분야에서 교육의 역학관계에 대한 특정한 이해를 '의료 모델medical model'로 지칭하는 것이 상당히 보편화되었다.1~5 이 문구는 가르치는 것이 학생들에게 학습을 불러오기 위한 개입이라는 생각을 지칭하는 데 사용된다. 어떤 공식들은 심지어 [가르치는 것을 학습의 원인]이라고 말하고 교육을 측정 가능한 '학습 결과'의 생산에 불과하다고 본다.

In the wider field of educational research and practice it has become quite common to refer to a particular understanding of the dynamics of education as the ‘medical model.’1–5 This phrase is used to refer to the idea that teaching is an intervention to bring about learning in students. Some formulations even speak about teaching as the cause of such learning and see education as nothing but the production of measurable ‘learning outcomes.’

이러한 관점을 가진 연구에서, 초점은 가르치는 것이 의도된 학습 결과를 가져올 수 있는 가장 효과적인 방법을 찾는 데 있다. 여기서의 생각은 '무엇이 효과가 있는지'를 알아내야 하고, 교사들이 그러한 증거에 근거해야 한다는 것인데, 단순히 증거가 시키는 대로 따라 하거나 최근의 연구 증거에 의해 그들의 행동이 확실히 전달되도록 함으로써 말이다. 교육 분야 내에서 그러한 접근법의 가능성과 만족도에 대한 지속적인 논의가 이루어지고 있다.4–8

In this research, the focus lies on finding the most effective ways in which teaching can bring about intended learning outcomes. The idea here is that research should find out ‘what works’ and that teachers should base their classroom practice on such evidence, either by simply following what the evidence tells them to do or by making sure that their actions are informed by the latest research evidence. Within the field of education there are ongoing discussions about the possibility and desirability of such an approach.4–8

지난 20년 동안 의료 교육 및 관련 연구 분야도 의료 모델을 채택했다. 1,2,7,9 의학교육 관행은 어떤 식으로든 가르치는 것이 학습을 유발한다는 생각에 크게 의존한다. 이 견해에서, 가르침은 [학습 결과를 산출하는 개입]으로 이해된다(예를 들어, Smith11에 근거한 Fincher와 Work, 10(p293)에서 가르침의 정의는 "학습 촉진 활동의 설계 및 실행"임을 참고하라). 여기서의 관례적인 근거는 [더 나은 가르침은 더 나은 학습을 유발]하며, 이것은 [더 나은 환자 치료]를 제공하고, 결과적으로 [환자의 결과를 향상]시킨다(예: Chen, Lui, Martinelli;12 Harden et al.9 참조).

Medical education and its related research field have, over the past two decades, also adopted the medical model.1,2,7,9 Medical educational practice relies heavily on the idea that teaching in some way causes learning. In this view, teaching is understood as an intervention that produces learning outcomes (see for example the definition of teaching as “the design and implementation of activities to promote learning” in Fincher and Work,10(p293) based on Smith11). The customary rationale here is that better teaching causes better learning, which provides for better patient care, which in turn improves patient outcomes (see for example, Chen, Lui, and Martinelli;12 Harden et al.9).

[개입으로서의 가르침]의 개념과 그 개입의 의학 교육 연구의 효과로서 그 가르침의 개념을 준수하면서, 의료 모델의 논리에 따라, 개입과 결과 사이의 상관관계를 찾는다.13 현재의 의학 교육 연구는 주로 특정 교습 관행이 '작동한다work'이라는 증거를 제공하도록 설계되어 있다. 광범위한 맥락에서 응용을 육성하기 위한 「일반적인 단순성」을 목표로 한다. 교육적 맥락에서 제한된 중요성으로 인해 논란이 되고 있음에도 불구하고, 무작위 통제 실험은 여전히 의학 교육 연구에서 높이 평가되고 있다. 또한 학습에 대한 교수효과 분석을 기반으로 한 메타분석이나 체계적 검토 등이 향후 교육 상황에 대한 가이드라인으로 자주 제시되고 있다.

In keeping with notions of teaching as an intervention and learning as the effect of that intervention medical educational research, following the logic of the medical model, looks for correlations between interventions and outcomes.13 Current medical education research is predominantly designed to provide proof that particular teaching practices ‘work’. It aims for “generalisable simplicity” to foster application in a wide range of contexts.13(p31) Despite being contested for their limited significance in educational contexts,4–6,8,13,14 randomized controlled trials are still held in high regard in medical education research.3,15 Building on analyses of teaching effects on learning, meta-analyses, and systematic reviews are frequently presented as guidelines for future educational situations16,17

교육을 '의료 모델'로 보는 것은 어느 정도 그럴듯해 보인다. 결국, 선생님들은 그들의 가르침에 개입하고 그들은 학생들이 배우기를 원하는 좋은 이유로 그렇게 한다. 게다가, 만약 선생님들이 그들이 하는 일의 효과를 향상시킬 수 있다면, 학생들은 분명히 이익을 얻을 것이다. 피상적인 수준에서 이것은 말이 되겠지만, 면밀한 점검은 몇 가지 문제점을 드러내기 시작한다. 이 논문에서 우리는 의료 모델의 두 가지 주요 문제를 식별하는 것을 목표로 한다.

At one level the medical model of education looks quite plausible. After all, teachers do intervene with their teaching and they do so for good reasons as they want their students to learn. Moreover, if teachers can enhance the effectiveness of what they do, students definitely are to benefit. While at a superficial level this may make sense, a closer inspection begins to reveal several problems. In this paper we aim to identify two main problems of the medical model.

교육이란 무엇인가? 그리고 그것은 무엇을 위한 것인가?

What is education? And what is it for?

의료 모델이 교육의 역동성을 너무 단순하게 표현하는 것에 해당한다고 제안하는 것은, 이러한 역동성이 실제로 무엇인지, 그 이전에 교육이 실제로 무엇인지에 대한 의문을 제기한다. 흔히 '교수학습'이라는 단어가 된 것처럼 느낄 정도로 쉽게 사용되는 현재 유비쿼터스 언어인 '교수와 학습'은 교육이 무엇에 관한 것인지 간결하고 의미 있게 요약한 것 같다.

To suggest that the medical model amounts to a too simplistic representation of the dynamics of education, raises the question of what these dynamics actually are and, before that, what education actually is. The now ubiquitous language of ‘teaching and learning’– used so easily that it often feels as if ‘teachingandlearning’ has become one word – seems to be a concise and meaningful summary of what education is about.

그러나, 가르침이 학생들의 학습을 이끌어내기 위해 그곳에 있다는 제안의 한 가지 중요한 문제는 [학습]이라는 언어가 충분히 정확하지 않다는 것이다. 결국, 학생들은 그들이 교육적인 환경에 있을 때 많은 것을 배울 수 있는 것처럼, 그러한 환경 밖에서 많은 것을 배울 수 있다.

However, one key problem with the suggestion that teaching is there to bring about student learning is that the language of learning is not sufficiently precise. After all, students can learn many things when they are in educational settings, just as they can learn many things outside of those settings.

그러나 교육의 핵심은 학생들이 무언가를 배우도록 하는 것이 아니라, 무언가를 배우고, 이유가 있어서 배우고, 누군가로부터 배우도록 하는 것이다. 그러므로 교육은 항상 [내용, 목적, 관계], 즉 어떤 의미에서 교육을 구성하는 세 가지 '요소'에 대한 의문을 제기한다. 우리가 '교육과 학습'이라는 관점에서 교육을 묘사할 때, 이러한 질문들은 종종 빠져있다.

The whole point of education, however, is not to ensure that students learn, but that they learn something, learn it for a reason, and learn it from someone. Education thus always raises questions about content, purpose, and relationships – the three ‘elements’ that in a sense constitute education. These questions are often absent when we just describe education in terms of ‘teaching and learning’,

내용, 목적, 관계에 관해서는 [목적의 문제]가 실제로 다루어져야 할 첫 번째 질문이라고 주장할 수 있다. 어떤 특정한 교육 활동과 준비가 어떤 것인지 명확하게 설명할 수 없다면, 학생들이 어떤 컨텐츠에 참여해야 하고 어떤 종류의 관계가 자신이 성취하고자 하는 것에 가장 도움이 될 것인지를 결정할 수 있는 방법이 없다.

With regard to content, purpose, and relationships it can be argued that the question of purpose is actually the first question that needs to be addressed. If one is not able to articulate what particular educational activities and arrangements are for, there is no way in which one can decide which content students should engage with and what kind of relationships will be most conducive for what one seeks to achieve.

교육을 특히 흥미롭게 하는 것은 하나의 목적이나 목적을 지향하는 것이 아니라 모든 교육이 세 가지 '목적의 영역'에 관여해야 한다는 점이다.1(예: Biesta, 18 Bruner, 19 Egan, 20, Lam21 참조).

What makes education particularly interesting is that it is not oriented toward one purpose or domain of purpose, but that all education needs to engage with three ‘domains of purpose’1 (see, e.g., Biesta,18 Bruner,19 Egan,20 and Lamm21).

교육의 목적의 첫 번째 영역은 [자격요건]이다. 자격요건은 학생들에게 '뭔가' 할 수 있는 자격요건을 갖추는 것이다. 이러한 '뭔가'는 좁을 수 있다. 예를 들어, 의학교육 분야의 핵심인 특정 직업이나 직업에 대한 자격을 얻는 경우처럼, 또는 학교가 젊은이들에게 복잡한 현대 사회에서 그들의 삶을 살아가기 위한 지식, 기술, 이해를 제공하는 데 있어 수행하는 역할과 같이, 보다 광범위하게 구상될 수 있다. 사회

The first domain of purpose for education is that of qualification, which is about providing students with knowledge, skills, and understanding that will qualify them to do ‘something.’ This ‘something’ can be narrow, such as in the case of becoming qualified for a particular job or profession – which is, of course, key in the field of medical education – or it can be conceived more widely such as the role schools play in providing young people with the knowledge, skills, and understandings for living their life in complex modern societies.

그러나 교육의 목적은 자격에 국한되지 않는다. 교육은 또한 [사회화]의 영역에서 중요한 역할을 한다. 사회화는 학생들에게 직업과 전문 영역을 포함한 특정 분야나 영역에서 오리엔테이션을 제공하는 것이다. 그것은 학생들을 특정한 사회적, 문화적, 실용적, 또는 직업적 전통의 규범과 가치인 [존재와 행동의 방식]으로 유도하는 것이다. 이는 학생들에게 그러한 전통과 관행에 대한 방향감을 주고, 또한 특정한 전통과 관행에 속하게 함으로써 정체성을 발전시키는 데 기여하기 위한 것이다. 학생들이 규칙과 규정을 준수하고 연습이나 전통의 특정한 규범과 가치를 채택하도록 하는 것이 야망인 사회화의 더 강한 형태가 있다. 여기 정체성은 규범적이다.

The purpose of education is, however, not confined to qualification. Education also has an important role to play in the domain of socialization. Socialization is about providing students with an orientation in particular fields or domains including vocational and professional domains. It is about initiating students into the ways of being and doing, the norms and values of particular social, cultural, practical, or professional traditions. This is intended to give students a sense of direction in such traditions and practices and also contributes to developing a sense of identity by becoming part of particular traditions and practices. There are stronger forms of socialization where the ambition is to make sure that students follow the rules and regulations and adopt the particular norms and values of the practice or tradition. Here identities are prescriptive.

예를 들어, 일부 의학 전문가 그룹은 [특정한 행동 방식과 존재 방식]으로 알려져 있을 수 있다. 그러나 학생들에게 방향감각을 주되, 그러한 전통과 관행 안에서 그들 자신의 역할과 위치를 찾을 기회를 주는 것을 목적으로 하는 보다 ['개방적인' 형태의 사회화]도 존재한다.

Some medical specialist groups, for example, may be known for their specific ways of doing and being . There are, however, also more ‘open’ forms of socialization aimed at giving students a sense of direction, but giving them opportunities to find their own role and position within such traditions and practices.

자격요건과 사회화는 대체로 학생들에게 '하는' 행동이라고 주장할 수 있다. 이를 성공적으로 습득했는지 평가를 통해 학생들에게 지식, 기술, 이해 등을 가르치고 확인한다. 마찬가지로, 우리는 그들에게 특정한 관행을 행하고 있는 방법을 가르치고, 학생이 그것들을 성공적으로 받아들였는지 여부를 평가한다.

It could be argued that qualification and socialization are, to a large degree, done ‘to’ students. We teach students knowledge, skills, and understanding and check through assessment whether they have acquired this successfully. Similarly, we teach them the ways of doing and being of particular practices and assess whether they have adopted these successfully.

그러나 이것이 교육의 전부는 아니다. 우리는 우리 학생들이 지식, 기술, 가치관, 규범을 가진 물건으로 끝나는 것을 원하지 않는다. 우리는 항상 [그들이 그들 자신의 권리에 따라 주체로 끝나는 것]을 목표로 한다; 그들 자신의 생각을 결정하고, 그들 자신의 결론을 도출하고, 그들의 행동에 책임을 질 수 있는 개인으로서. 이것은 [주관화 영역]에서 포착된 것으로, 우리는 우리 학생들이 그들 자신의 행동의 주체가 될 수 있도록 격려하고 지원한다. 그러므로 주관화는 행위자성, 자율성, 책임과 같은 핵심 교육 이념과 관련이 있다.2

This, however, is not all there is to education. We do not want our students to end up as objects with knowledge, skills, values, and norms. We always aim for them to end up as subjects in their own right; as individuals who can make up their own mind, draw their own conclusions, and take responsibility for their actions. This is captured in the domain of subjectification where we encourage and support our students to become subjects of their own action. Subjectification thus has to do with key educational ideas such as agency, autonomy, and responsibility.2

[목적의 3개 영역]은 일반교육과 관련이 있을 뿐만 아니라, 의료교육을 포함한 전문교육의 목적에 관하여 더 높은 정확성을 갖추도록 돕는다. 따라서 '학습'에 대한 언급보다 훨씬 더 유용하고 정확한 담론을 제공한다. 학생들이 배우고 있는지 묻기보다는 그들의 교육이 세 가지 목적의 영역을 모두 다루고 있는지 물어 볼 필요가 있다.

three domains of purpose is not only relevant for general education, but also helps to get more precision visa-vis the purposes of professional education including medical education. It thus provides a much more helpful and precise discourse than the reference to ‘learning.’ Rather than asking whether students are learning, we need to ask whether their education addresses all three domains of purpose.

여기서 간단하지만 그럼에도 불구하고 도움이 되는 통찰력은 그러한 교육의 목적이 지식, 기술, 이해의 표현과 습득에만 국한되지 않는다는 것이다. 

• 전문적 자격(유능한 의사가 되는 것) 외에도 전문 분야에서 오리엔테이션을 제공하고 성취하는 전문적 사회화가 필요하다. 의학의 전문적 사회화는 의료 전문가로서의 전문적 정체성(실제로 몇몇 사람들에 의해 의료 교육의 주요 목적이라고 설명되어 왔다)을 달성하는 것과 관계가 있다.23-26 

• 또한, 의료 전문가들은 자격을 갖추고 사회화되어야만 하는 것이 아니라, 그들 자신의 행동의 주체가 되어야 한다. 즉, 어떤 상황에서 어떤 지식, 기술, 이해력을 활용해야 하는지 판단할 수 있어야 하며, 언제 규칙을 고수해야 하는지, 언제 규칙을 따질 것인지, 특정 상황이 이를 요구할 경우 이를 굽히거나 때로는 무시하는 경우도 있다.

The simple but nonetheless helpful insight here is that the purpose of such education is not confined to the presentation and acquisition of knowledge, skills, and understanding. 

• In addition to professional qualification (becoming a competent doctor), there is also a need for professional socialization: providing and achieving orientation in a professional field. Professional socialization in medicine has to do with achieving a professional identity as a medical professional (which actually has been described by some as the main purpose of medical education).23–26 

• Also, medical professionals do not just need to be qualified and socialized; they also need to become a subject of their own actions. That is, they need to be able to judge which knowledge, skills, and understandings need to be utilized in which situation and also when they should stick to the rules and when to question the rules or bend or sometimes even ignore them if a particular situation calls for this.

전문직업적 주체화에 초점을 맞추는 의료 교육의 필요성이 있다.

the need for medical education to focus on professional subjectification.

우리는 이제 의학 교육이 전문적인 자격, 전문적인 사회화, 그리고 전문적인 주제화를 목표로 할 필요가 있다고 말할 수 있다. 그것은 또한 이것들이 분리된 칸으로 남아있지 않고 실제로 전문가들에 대한 지식, 행동, 그리고 존재에 통합되도록 할 필요가 있다.

we can now say that medical education needs to aim for professional qualification, professional socialization, and professional subjectification. It also needs to make sure that these do not remain separate compartments but actually become integrated in the knowing, doing, and being of professionals.

그런 다음 이는 교육 과정에서 학생들이 접하고 함께 작업해야 하는 내용과 경험인 [커리큘럼 개발을 위한 프레임워크]를 제시한다. 여기에는 학생들이 '마주쳐야만 하는' 다양한 경험이 포함되어 있다 – 예를 들어, 치료의 한계, 최초 예상치 못한 환자의 사망, 높은 위험의 치료 결정의 모호성 또는 불확실성, 최초 안락사, 저항성(환자 또는 다른 의료인으로부터)을 접하는 것의 중요성을 생각할 수 있다. 독립적으로 만족스럽게 수행된 첫 상담 등

This then suggests a framework for the development of curricula – the content and experiences that students should encounter and work with during their education. This includes a range of experiences students should ‘meet’–one can think, for example, of the importance of encountering the limits of medical treatment, a first unexpected patient death, the ambiguity or uncertainty of a high stakes treatment decision, a first euthanasia, resistance (from patients or other medical professionals) to one’s medical decision, a first consultation carried out independently and satisfactorily, etc.

커리큘럼의 틀 외에도, 제안된 교육에 대한 견해는 의료 교사들이 전문적 자격, 사회화, 주체화를 촉진하기 위해 그들의 학생들과 참여하는 방법인 교육학의 발전을 위한 틀을 제시한다.

In addition to a framework for curricula, the proposed view on education also suggests a framework for the development of pedagogy – the ways in which medical teachers engage with their students in order to promote professional qualification, socialization, and subjectification.

교육은 어떻게 이루어지는가? 그리고 어떻게 하면 성공할 수 있을까?

How does education work? And how can we make it work?

교문 문제를 아직 해결하지 못하다 결국, 우리가 성취하고자 하는 것이 무엇인지에 대해 좀 더 정제된 이해를 갖게 되면, 우리는 세 영역 각각에 대해 어떤 교육 개입이 작용하는지 알아내는 데 연구 노력을 집중해야 한다고 주장할 수 있다. 이 결론은 일반적으로 '무엇이 효과가 있는가?'-질문은 사실 별로 의미가 없다는 것을 보여줄 정도로 도움이 된다. 그보다는 [특정한 교육전략이, 어떤 특정한 목적이나 목적의 영역에, 효과가 있는지]를 물어보는 것으로 시작할 필요가 있다.

not yet resolve the question of teaching. One could, after all, still argue that once we have a more refined understanding of what it is that we seek to achieve, we should focus our research efforts on finding out which teaching interventions work for each of the three domains. This conclusion is helpful to the extent that it shows that asking the general ‘what works?’-question is actually not very meaningful. Rather, we need to begin by asking for which particular purpose or domain of purpose a particular teaching strategy may work.

목적의 세 영역은 따로 존재하는 것이 아니라, 구체적인 교육 실천에 있어서 항상 세 영역 모두 존재한다.

the three domains of purpose do not exist separately but are always all three at play in the concrete practice of education.

동기부여 면담을 가르치는 것은 그 기술을 습득하는 것(자격)만이 아니다. 그것은 또한 해당 직군에서 그 기술의 중요성에 대해 소통하고(사회화) 동시에 학생의 행위자성에 영향을 미친다: 기술을 숙달함으로써 행동을 바꿀 수는 있는데, 이것은 언제 이 기술을 활용하는 것이 적절할 지와 그렇지 않을 때(주체화)에 대한 질문을 하게 만든다.

Teaching motivational interviewing is not just about acquiring that skill (qualification). It also communicates something about the importance of the skill in the profession (socialization) and simultaneously has an impact on the agency of the student: by mastering a skill one is able to act differently, which raises the question when it is appropriate to utilize this skill and when not (subjectification).

세 영역 사이에 시너지가 있을 수 있는 반면, 긴장감과 심지어 갈등도 있을 수 있다. 예를 들어, '시험에 대한 가르침'은 학생들이 책임감 있는 실무자가 되도록 지원하는 방법으로는 거의 도움이 되지 않고(주체화), 실제로 중요한 것은 시험에 합격하는 것(사회화)이라는 메시지를 전달하는 방법이 됨을 생각해 보라. 

Whereas there can be synergy between the three domains, there can also be tensions and even conflicts. Think for example how ‘teaching to the test’ does very little in supporting students becoming responsible practitioners (subjectification) and also sends out the message that what really matters is passing the test (socialization). 

그래서 우리의 교육 전략과 보다 넓은 교육적 배치 중 [어느 것이 '효과가 있는가work' 하는 문제는 사실 그것보다 훨씬 더 복잡]하다. – '효과가 있는 것'에 대한 질문이 세 가지 질문이기 때문만이 아니라, 목적의 한 영역과 관련하여 작용하는 것이 실제로 다르게 작용하거나 목적의 다른 영역에서는 전혀 작용하지 않을 수도 있기 때문이다.

So the question which of our teaching strategies or wider educational arrangements ‘work’ is actually much more complicated than that – not just because the question of ‘working’ is a threefold question, but also because what may work in relation to one domain of purpose may actually work differently, or may not work at all in another domain of purpose.

'무엇이 효과가 있는가'에 대한 증거를 만들어내려고 하는 많은 교육적 연구는 학생들에게 영향을 미치는 요소들의 측면에서 그 야망을 충족시킨다. [가르침이란 특정한 효과를 내는 개입]이라는 가정 하에 종종 메디컬 모델을 참조한다. 의학교육을 포함한 교육에서의 중요한 문제는 이러한 이해가 교육의 역동성을 포착하기에 적합한가 하는 것이다.

Much educational research that seeks to generate evidence about ‘what works’ couches its ambitions in terms of factors that impact on students. It is here that reference is often made to the medical model on the assumption that teaching is an intervention that produces particular effects. The important question for education, including medical education, is whether this understanding is adequate for capturing the dynamics of education.

• 이상적인 상황에서, 가르침이 원인이고 학습(또는 우리가 선호하는 언어로: 학생들의 전문성 형성)이 효과라고 가정할 수 있는가? 

• 그리고 우리가 아직 교육적 '투입'(교육)과 교육적 '성과'(학습; 형성) 사이의 확실하고 확고한 연결고리를 확립하지 못했다는 사실이 단지 시간과 돈의 문제일까? 

• 즉, 더 많은 연구에 대한 투자는 결국 우리에게 어떤 개입이 어떤 영향을 미칠지 말해줄 증거들로 이어질 것인가?

• Can it be assumed that under ideal circumstances teaching is a cause and learning – or with the language we prefer: students’ professional formation27 – is the effect? 

• And is the fact that we have not yet established certain and secure connections between educational ‘input’ (teaching) and educational ‘outcome’ (learning; formation), just a matter of time and money? 

• That is, would investment in more research eventually lead us to the evidence that will tell us once and for all which interventions will produce which effects?

이것은 가능성이 낮다고 우리는 생각한다. 그 이유는 이러한 사고방식으로 가정되는 강한 인과관계가 실제로 [매우 한정적인 상황에서만 발생]하기 때문이다. 즉, 단방향으로 작동하는 폐쇄적이고 결정론적인 시스템을 말한다. 이 패러다임의 예시는 각 톱니바퀴가 다음 톱니바퀴를 움직이게 하는 시계장치를 들 수 있다. 만약 우리가 시계 장치의 초기 상황을 알고 톱니바퀴 사이의 모든 연결에 대한 완벽한 지식을 가지고 있다면, 우리는 기계가 어떻게 작동할지 100% 확신으로 예측할 수 있고, 영원할 때까지 계속 작동할 것이다. 그러나 이는 교육의 현실이 아니다.

This, we think, is unlikely. The reason for that lies in the fact that the strong causality that is assumed in this way of thinking actually only occurs in very specific situations: in closed, deterministic systems that operate in unidirectional ways. The paradigm case for this is the clockwork where each cogwheel puts the next cogwheel into motion so that, if we know the initial situation of the clockwork and have perfect knowledge of all connections between the cogwheels, we can predict with one hundred percent certainty how the machine will operate, and will continue to operate until eternity. This, however, is not the reality of education.28

• 여기서 가장 먼저 명심해야 할 것은 교육은 비교적 [개방된 시스템]이라는 점이다. 교육의 '내부'에서 일어나는 일은 교육의 '외부'에서 일어나는 일의 영향을 크게 받는다. 학생들은 교실 밖에서 삶과 경험을 가지고 있고 따라서 그들이 받는 가르침 이상의 영향을 받는다. 교실에서 일어나는 일은 [의도적이고 의도하지 않은 영향력이 드나드는 광범위한 사회적 맥락]의 일부분이다. 

• 둘째로, 교육은 기계론적 '밀고 당기는'의 결정론적 시스템이 아니라, 소통과 해석의 수단으로 작용하는 기호학적 시스템이다. 간단히 말해서, 학생들은 교사들이 그들에게 말하거나 그들에게 제시하는 것을 이해할 필요가 있고 이것은 해석의 문제이지, 자극과 예측 가능한 대응의 문제가 아니다. 

• 셋째, 시계와 같은 단방향성과는 달리, 교육시스템은 재귀적이기 때문에 제도상의 '구성요소(교사와 학생)'가 스스로 생각하고 스스로 마음을 정하며, 이를 바탕으로 여러 가지 다른 방식으로 행동하기로 결정할 수 있다. 시스템이 어떻게 진화하느냐가, 다시 말해서 시스템으로 다시 공급되는 것이다.

• The first thing to bear in mind here is that education is a relatively open system. What happens ‘inside’ education is significantly influenced by what happens ‘outside’ of it. Students have lives and experience outside of the classroom and are therefore influenced by much more than just the teaching they receive. What happens in the classroom is part of a wider social context with intended and unintended influences flowing in and out. 

• Secondly, education is not a deterministic system of mechanistic ‘push and pull,’ but a semiotic system, that is, a system that works by means of communication and interpretation. Put simply, students need to make sense of what teachers tell them or present to them and this is a matter of interpretation, not of stimulus-and-predictable-response. 

• Thirdly, unlike the unidirectionality of the clockwork, education systems are recursive, which means that the ‘elements’ in the system (teachers and students) can think for themselves, make up their own minds, and, based on this, can decide to act in a number of different ways. How the system evolves does, in other words, feed back into the system.

교육이 개방적이고, 기호적이며, 재귀적인 시스템이라는 것을 인정하면, 교사들이 하는 일과 학생들이 그것을 통해 얻는 것 사이의 어떤 연관성이 성립될 수 있는지, 확보될 수 있는지에 대해 교육에서 어떤 것이든 전혀 통할 수 있는지 의아하게 생각할 수 있다. 통제할 수 없는 요소들이 많고 복잡하고 개방적인 역학관계가 너무 많기 때문에, 교육은 거의 불가능해 보인다.

Acknowledging that education is an open, semiotic, and recursive system may make one wonder whether anything can work at all in education in that whether any connection between what teachers do and what students take from it can be established or secured. With so many uncontrollable factors, and so many complex, open dynamics, it seems as if education is almost impossible.

하지만 우리가 외부의 영향을 완전히 차단하고, 우리 학생들에게 교과과정을 해석할 수 있는 올바른 방법은 오직 하나뿐이고, 생각하고, 행동하고, 있을 수 있는 올바른 방법 하나라고 말함으로써 이 모든 것에 너무 많은 노력을 한다면, 우리는 갑자기 [교육을 세뇌로 바꾼 것]이다. 이것이 [자격요건]과 강한 [사회화]의 관점에서 '효과적'일지는 몰라도, 세뇌는 주체화의 영역, 즉 우리 학생들이 궁극적으로 스스로 생각하고 행동하며 이에 대한 책임을 질 수 있도록 하기 위한 우리의 야망과 정반대되는 것이다. 우리가 교육 활동에서 구조와 집중을 만드는 것은 중요하지만, 학생들을 통제 대상으로 만들지 않는 것도 중요하다.

Yet if we go too far in all this by closing off the influences from the outside completely, telling our students that there is only one correct way to interpret the curriculum, and only one right way to think, act, and be, we have suddenly turned education into indoctrination. While this may be ‘effective’ from the perspective of qualification and strong socialization, indoctrination is the very opposite of what we should achieve visa-vis the domain of subjectification, that is, our ambition to make sure that our students can ultimately think and act for themselves and take responsibility for this. While it is of crucial importance that we generate structure and focus in our educational activities, it is also important that we never turn our students into objects of our control.

흥미롭게도, 개방성, 해석성, 재귀성을 줄이는 것이 바로 교육자들이 하는 일이다. 

• 우리는 학생들의 관심을 집중시키기 위해 학생들을 교실이나 지정된 공부 공간에 우선적으로 배치함으로써 외부로부터의 간섭인 개방성을 줄인다. 

• 커리큘럼은 학생들이 무엇을 중점적으로 해야 하는지, 무엇을 해야 하는지 구체적으로 명시해 개방성을 떨어뜨리는 한 단계 더 나아가는 과정이다. 

• 마찬가지로, 해석도 어떤 의미에서 경계가 없지만, 평가의 전체 요점은 우리 학생들이 때때로 해석의 범위를 제한하여 그들이 그것을 절대적으로 올바르게 이해하도록 하고, 때로는 그것들이 의미 있는 것의 경계 내에 있도록 하는 것이다. 

• 셋째로, 교육자로서 우리는 또한 우리 교실에서 일어나고 있는 재귀성에 영향을 미치려고 노력하는데, 기본적으로 우리 학생들이 특정한 방식으로 생각할 수 있도록 돕는다. 의학 교육에서, 우리는 우리 학생들이 의학 전문가로서 생각하도록 격려한다. 예를 들어, 우리는 이것을 어떤 방향으로든 내버려두기 보다는 특정한 맥락(의료 실무) 안에다 '프레임'하려고 한다.

Interestingly, reducing openness, interpretation, and recursivity is exactly what educators do. 

• We reduce openness, the interference from the outside, by putting students in classrooms or designated study spaces first and foremost in order to focus the attention of our students. 

• The curriculum is a further step in reducing openness by specifying what students should focus on and what they should be doing. 

• Similarly, while interpretation has, in a sense, no boundaries, the whole point of assessment is to limit the range of interpretations our students generate sometimes to make sure that they get it absolutely right, and sometimes to make sure that they remain within the boundaries of what is meaningful. 

• Thirdly, as educators we also try to influence the recursivity that is happening in our classrooms, basically by helping our students to think in particular ways. In medical education, we encourage our students to think as medical professionals,30 for example, we try to ‘frame’ this within a particular context (medical practice) rather than let it go in any direction.

가르침과 학습 사이에 인과 관계가 있다는 잘못된 가정 그런 연줄은 단순히 교육과 같은 사회제도에는 존재하지 않는다.

the mistaken assumption that there is a causal connection between teaching and learning. Such connections simply do not exist in social systems such as education.

우리의 교육적 노력은 모두 우리가 학생들과 함께 성취하고자 하는 것에 비추어 [더 많은 방향과 구조]를 모든 과정에 제공하는데 기여한다.

our educational endeavors all contribute to giving the whole process more direction and structure in light of what we seek to achieve with our students.

그러나 우리의 요점은, 교육을 개방적이고, 기호적이며, 재귀적인 시스템으로 보는 이러한 방식으로 교육의 역동성을 이해하는 것이 실제로 상당히 도움이 된다는 것이다. 왜냐하면 그것은 그러한 시스템을 보다 예측 가능한 방식으로 작동시키기 위해 무엇을 해야 하는지를 훨씬 정확하게 나타낼 수 있기 때문이다. 여기의 모든 것은 시스템의 '자유도'를 줄이는 데 있다: 

• 시스템의 개방성(외부로부터의 영향)을 줄이는 것, 

• 시스템의 기호성(해석의 기회)을 줄이는 것, 

• 시스템의 재귀성(즉, 시스템이 자신에게 다시 공급되는 방식)을 줄이는 것

Yet the point we wish to make is that understanding the dynamics of education in this way – that is, seeing education as an open, semiotic, and recursive system – is actually quite helpful because it allows to indicate with much precision what needs to be done to make such a system work in a more predictable way. Everything here comes to reducing the ‘degrees of freedom’ of the system: 

• reducing the openness of the system (the influences from outside), 

• reducing the semiotics of the system (the opportunities for interpretation), and 

• reducing the recursivity of the system (that is, the way in which the system feeds back onto itself).

의료 교육 및 의료 교육 연구를 위한 교훈

Lessons for medical education and medical education research

위의 논의에서 의학교육 실천에 대한 한 가지 중요한 시사점은 [의학교육이 무엇을 위한 것인지에 대해 이야기할 때 훨씬 더 정제된 언어를 제공한다는 것]이다.

One important implication for medical education practice from the above discussion is that it provides a much more refined language for talking about what medical education is for

커리큘럼 설계의 경우 이 접근방식은 의료 교육 커리큘럼이 어떻게 보여야 하는지에 대한 유용한 질문을 제기한다. 의대생들의 전문자격, 전문사회화, 전문주제화를 위해 어떤 커리큘럼 콘텐츠가 필요한가? 어떻게 하면 이 콘텐츠가 통합적으로 세 가지 도메인에 모두 기여할 수 있도록 교육 활동을 설계할 수 있을까?

For curriculum design this approach raises helpful questions about what a medical education curriculum should look like. What kind of curricular content do we need to work toward the professional qualification, the professional socialization, and the professional subjectification of medical students? How can we design educational activities such that this content contributes to all three domains in an integrated fashion?

위의 논의는 단순히 학생들이 3개 영역과 관련하여 숙달해야 하는 특정 콘텐츠에 대한 문제뿐만 아니라, 의학교육 중 어떤 종류의 경험을 접해야 하는지에 대한 문제도 제기한다. 

• 어떤 만남encounter이 전문적인 자격, 사회화, 주체화 측면에서 교육의 기회를 창출할 것인가? 커리큘럼 재설계는 또한 학생들의 진도를 세 가지 영역 각각에 비추어 확립하기 위한 다른 형태의 평가도 제공될 것이다. 

• 사회화, 주체화뿐만 아니라 자격의 측면에서 발전을 다루는 방식으로 평가를 설계할 수 있는 방법은 무엇인가? 

• 통합 평가에서 세 가지를 모두 다룰 수 있는가, 아니면 각각에 대해 별도의 평가가 필요한가?

The above discussion not just raises questions about particular content students should master in relation to the three domains, but also about what kind of experiences they should encounter during their medical education. 

• Which encounters would create educational opportunities in terms of professional qualification, socialization, and subjectification? With curricular redesign would also come other forms of assessment to establish students’ progress in light of each of the three domains. 

• How can we design assessment in ways that address development in terms of qualification as well as socialization and subjectification? 

• Can we address all three in an integrated assessment or do we need separate assessments for each?

게다가, 의대 교육에 대한 학생들의 평가는 세 가지 목적 영역 모두에 더 넓은 초점을 맞출 필요가 있을 것이다. 우리는 학생들에게 그들이 성취했을지도 모르는 지식과 기술, 그리고 이해에 대해 질문할 것이 아니라, 교육이 그들의 직업적 정체성 형성에 기여한 방법과 사려 깊은 판단과 의사 결정 능력에 대해서도 물어볼 필요가 있을 것이다.

In addition, student evaluations of medical education would require a broader focus on all three domains of purpose. We would need to not just ask students about the knowledge, skills, and understanding they may have achieved, but also about ways in which the education has contributed to their professional identity formation31 and their ability for thoughtful judgment and decision making.

이 논의의 두 번째 함의는 의학교육 실무에 종사하는 교사들이 특정 교수 개입이나 방법의 효과성에 대한 연구 결과를 신중하게 고려하는 것이다. 기존 연구는 자격, 사회화, 주체화라는 세 가지 영역 각각과 관련하여 어떤 말을 해야 하는가? 또한 특정 접근방식이 한 도메인이나 도메인의 측면에 대해 작동할 수 있다는 징후가 자동적으로 다른 도메인이나 그 측면에도 적용될 수 있다는 것을 의미하지 않으며 다른 도메인(의 측면들)에 대해서도 중립적이라는 것조차 의미하지 않는다.

A second implication of this discussion is for teachers in medical education practice to carefully consider any research findings about the supposed effectiveness of particular teaching interventions or methods. What does existing research have to say in relation to each of the three domains of qualification, socialization, and subjectification? Also, any indication that a particular approach may work for one domain or aspect of a domain does not automatically mean that it will also work for the other domains or aspects of them and also not that it will be neutral with respect to (aspects of) the other domains.

또한 한 환경(즉, 한 상황의 특정한 조건 하)에서 효과가 있었다고 알려진 것은 다른 조건 하에서 다른 환경에서 전혀 아무 것도 하지 않을 수 있다는 것을 잊지 않는 것이 중요하다. 교사는 현지의 우발적인 상황을 다루면서 연구 증거를 상황과 맥락에 따라 유연하게 번역하고 적용해야 할 제안으로 접근하지 않을 수 없지만, 그 이상도 이하도 아니다

it is crucial also not to forget that what allegedly has worked in one setting – which also means: under the particular conditions of that setting – may not do anything at all in a different setting, under different conditions.1,3,13,32 Dealing with the local contingencies of teaching, teachers cannot but approach research evidence as suggestions to be translated and applied flexibly according to circumstance and context, but as nothing more than that.5

의학교육 연구의 경우, 하나의 영역에만 초점을 맞추는, 그리고 세 가지 영역의 상호작용을 탐구해야 함을 '잊어버리는' 1차원적 연구를 넘을 필요가 있다는 것이 주요 교훈이다. 종종, 더 심각한 것은, '학습'이 무엇이어야 하는지에 관해서 특정하지도 않은 채로, '학습'에 관한 '영향'을 조사하는 것이다.

For medical education research, the main lesson is the need to move beyond one-dimensional research that either focus on just one domain and ‘forget’ to explore the interactions between the three or, even worse, that continue to investigate the ‘impact’ on ‘learning’ without specifying about and for what the learning is supposed to be.

게다가 위에서 설명한 아이디어들은 의료 교육 연구에 다른 초점을 두고 있음을 시사한다. '효과적인 요인'를 식별하기 위한 상관관계를 찾는 것이 아니라, 교육적 '생태학'의 구축에 대한 철저하고 사려 깊은 탐구를 말한다. 즉, 교육적 실천의 개방성, 반증, 재귀성 등을 정리함arrange으로써 어떻게 의미 있는 교육이 정착될 수 있는가에 대한 연구이다.

Moreover, the ideas outlined above suggest a different focus for medical education research – not a search for correlations in order to identify ‘effective factors,’ but rather a thorough and thoughtful exploration of the construction of educational ‘ecologies,’ that is, of how, through arranging the openness, semiosis, and recursivity of educational practices, meaningful education can be established.

그러한 연구는 우리에게 새로운 (또는 그 문제에 있어서 기성) 교육행위가 학생들의 성적에 영향을 미치는지 아니면 전문적 기준을 더 빨리 또는 효율적으로 충족시키는 데 도움이 될지를 알려줄 것이다(자격화). 또한 이러한 교육이 학생들이 적합한 유형의 전문가가 되고, 하고, 느끼는지(사회화), 의미 있고 책임감 있는 방식으로 행동하고 판단하는 능력에 도움이 되는지(주체화)에 있어 중요한 대한 통찰력을 줄 것이다.

Such research would not only tell us whether a new (or, for that matter, an established) practice would influence students’ grades or help them meet professional standards more quickly or efficiently (qualification). It would also give us insight into the ways that this practice helps students be, do, and feel like professionals of their sort (socialization) and is significant for their ability to act and judge in meaningful and responsible ways (subjectification).

결론 Conclusion

여기서 우리는 교육을 [폐쇄적이고 인과적인 시스템으로 이해하는 것]이 아니라 [소통과 해석 그리고 교사와 학생들의 사려 깊은 행동을 통해 작동하는 열린 시스템으로 이해하는 것]이 훨씬 더 타당하다고 제안했다. 그러한 관점에서, 교육, 커리큘럼, 평가, 평가는 더 이상 '결과'를 생산하기 위한 '요인'으로 등장하는 것이 아니라, 교육 과정을 특정한 목적을 향해 이끌기 위한 교육자들의 실천의 의미 있는 측면이 된다.

Here we have suggested that it makes much more sense not to understand education as a closed, causal system but as an open system that works through communication and interpretation and the thoughtful actions of teachers and students. In such a view, teaching, curriculum, assessment, and evaluations no longer appear as ‘factors’ to produce ‘outcomes’ but become meaningful aspects of the practice of educators to steer the educational process toward particular purposes

항상 지나친 조종은 의미 있는 교육을 문제적인 형태의 세뇌로 감소시킬 위험이 있다는 것을 명심한다.

always bearing in mind that too much steering runs the risk of reducing meaningful education to problematic forms of indoctrination.

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. Aug-Sep 2020;32(4):449-456.

 doi: 10.1080/10401334.2020.1798240. Epub 2020 Aug 15.

Beyond the Medical Model: Thinking Differently about Medical Education and Medical Education Research

Gert J J Biesta 1 2, Marije van Braak 3

Affiliations 

Affiliations

• 1Centre for Public Education and Pedagogy, Maynooth University, Co Kildare, Ireland.
• 2Moray House School of Education and Sport, University of Edinburgh, Edinburgh, UK.
• 3Department of General Practice, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands.

• PMID: 32799696
 
• DOI: 10.1080/10401334.2020.1798240

Abstract

Issue: In medical education, teaching is currently viewed as an intervention that causes learning. The task of medical education research is seen as establishing which educational interventions produce the desired learning outcomes. This 'medical model' of education does not do justice to the dynamics of education as an open, semiotic, recursive system rather than a closed, causal system. Evidence: Empirical 'evidence' of 'what works' - that is, what is supposed to affect 'learning' - has become the norm for medical educational improvements, where generalized summary outcomes of research are often presented as must-follow guidelines for myriad future educational situations. Such investigations of educational processes tend to lack an explicit engagement with the purposes of medical education, which we suggest to understand in terms of qualification (the acquisition of knowledge, skills, and understanding), socialization (becoming a member of the professional group) and subjectification (becoming a thoughtful, independent, responsible professional). In addition, investigations of educational processes tend to rely on causal assumptions that are inadequate for capturing the dynamics of educational communication and interaction. Although we see an increasing acknowledgement of the context-dependency of teaching practices toward educational aims, the currently prevailing view in medical education and educational research limits understanding of what is actually going on when educators teach and students participate in medical education - a situation which seriously hinders advancements in the field. Implications: In this paper, we hope to inform discussion about the practice of medical education by proposing to view medical education in terms of three domains of purpose (professional qualification, professional socialization, and professional subjectification) and with full acknowledgement of the dynamics of educational interaction and communication. Such a view implies that curriculum design, pedagogy, assessment, and evaluation should be reoriented to include and integrate all three purposes in educational practice. It also means that medical education research findings cannot be applied in just any teaching context without carefully considering the value of the suggested courses of actions toward the particular educational aims and teaching setting. In addition, medical educational research would need to investigate all three purposes and recognize the openness, semiotic nature, and recursivity of education in offering implications for teaching practice.

Keywords: Medical education; education as open system; language of learning; medical education research; medical model.