불확실성에 대한 감내 - 다음 의학적 혁명? (NEJM, 2016)
Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution?
Arabella L. Simpkin, B.M., B.Ch., M.M.Sc, and Richard M. Schwartzstein, M.D
"한 남자가 불확실성, 미스터리, 의심, 사실과 이성에 대한 어떠한 자극도 느끼지 않고 있을 때, 어떤 자질이 [성취의 인간]을 형성하기 위해 갔는지 즉시 나에게 떠올랐다." — 존 키츠, 1817년 12월 1일
“At once it struck me what quality went to form a Man of Achievement . . . when a man is capable of being in uncertainties, mysteries, doubts, without any irritable reaching after fact and reason.” — John Keats, December 1817 1
시인이자 의사였던 존 키츠가 쓴 이 말들은 불확실성이 만연한 회색빛 공간, 즉 흑백도 아닌 공간에서 살기 위한 인간의 투쟁을 상기시킨다. 그러나 우리의 확실성에 대한 추구는 인간 심리학의 중심이며, 그것은 우리를 바르게 안내하기도 하고, 잘못 안내하기도 한다.
These words penned by John Keats, who was a physician as well as a poet, remind us of the human struggle to live in a grayscale space where uncertainty is rife — a space that is neither black nor white. Our quest for certainty is central to human psychology, however, and it both guides and misguides us.
의사들이 불확실성이 존재할 때 합리적으로 인식하고 있지만, 의학 문화는 그것을 인정하고 수용하기를 꺼리는 뿌리 깊은 내성을 자아낸다. 우리의 가르침, 우리의 사례 기반 학습 커리큘럼, 그리고 우리의 연구는 일련의 징후, 증상, 그리고 시험 결과를 해결책으로 통일해야 한다는 개념이다. 우리는 몇 가지 사실을 제시받은 후 차등 진단을 요구하고, 이러한 조건 하에서 인지 편향의 강력한 효과에도 불구하고, 당면한 문제의 해결책에 대해 연습생들에게 "돈을 베팅할 것"을 강요한다. 우리는 너무나도 흔히, 환자의 회색조 서사를 깔끔하게 분류하고 라벨을 붙일 수 있는 흑백 진단으로 변형시키는 데 초점을 맞추곤 한다. 이러한 태도의 의도하지 않은 결과는 임상 추론의 반복적이고 진화적인 성격을 지나치게 단순화시킬 위험에도 불구하고 [정답을 찾으려는 강박관념]이며, 이는 인본주의적이고 개인화된 환자 중심적 치료와 매우 정반대되는 것이다.
Although physicians are rationally aware when uncertainty exists, the culture of medicine evinces a deep-rooted unwillingness to acknowledge and embrace it. Embodied in our teaching, our case-based learning curricula, and our research is the notion that we must unify a constellation of signs, symptoms, and test results into a solution. We demand a differential diagnosis after being presented with few facts and exhort our trainees to “put your money down” on a solution to the problem at hand despite the powerful effect of cognitive biases under these conditions. Too often, we focus on transforming a patient’s gray-scale narrative into a black-and-white diagnosis that can be neatly categorized and labeled. The unintended consequence — an obsession with finding the right answer, at the risk of oversimplifying the richly iterative and evolutionary nature of clinical reasoning — is the very antithesis of humanistic, individualized patient-centered care.
오늘날의 의학에서는 불확실성은 일반적으로 억제되고 무시되며, 의식적으로나 무의식적으로 무시된다. 그것의 억제는 직관적인 의미를 가진다: 불확실해 하는 것은 우리에게 취약성을 느끼게 만든다.
In medicine today, uncertainty is generally suppressed and ignored, consciously and subconsciously. Its suppression makes intuitive sense: being uncertain instills a sense of vulnerability in us —
우리의 프로토콜과 체크리스트는 의학의 흑백적인 측면을 강조한다. 의사들은 종종 불확실성을 표현함으로써 무지를 환자와 동료들에게 투영할 것을 두려워하기 때문에 그것을 내면화하고 가린다. 우리는 여전히 명백한 안보apparent security의 세계를 제공하고자 하는 합리주의 전통의 영향을 강하게 받고 있다.
Our protocols and checklists emphasize the black-and-white aspects of medicine. Doctors often fear that by expressing uncertainty, they will project ignorance to patients and colleagues, so they internalize and mask it. We are still strongly influenced by a rationalist tradition that seeks to provide a world of apparent security.
그러나 현실은 의사들이 불완전한 데이터와 제한된 지식을 바탕으로 지속적으로 결정을 내려야 하고, 이는 진단 불확실성을 초래하며, 치료에 대한 예측할 수 없는 환자 반응과 이분법적인 것과는 거리가 먼, 건강관리 결과에서 발생하는 불확실성을 함께 고려해야 한다는 것이다. 직관적으로 보자면, 의학계에서 생존을 위한 핵심 요소는 [불확실성에 대한 내성]과 [미지의 것에 대한 호기심]이다.
Yet the reality is that doctors continually have to make decisions on the basis of imperfect data and limited knowledge, which leads to diagnostic uncertainty, coupled with the uncertainty that arises from unpredictable patient responses to treatment and from health care outcomes that are far from binary. Key elements for survival in the medical profession would seem, intuitively, to be a tolerance for uncertainty and a curiosity about the unknown.
[확실성 추구라는 임무]와 [불확실성이라는 현실] 사이의 갈등에 의해 큰 긴장감이 만들어진다. 불확실성에 대한 의사들의 부적응 반응은 업무와 관련된 스트레스의 원인이 되는 것으로 알려져 있다.2 의사의 불확실성 수용의 어려움은 거짓 양성 결과 또는 이아트로겐성 상해 위험을 수반하는 시험을 과도하게 지시하고 환자로부터 정보를 보류하는 등 환자에 대한 유해한 영향과도 관련이 있다.3 또한, 너무 빨리 확실성을 달성하려고 시도함으로써, 우리는 의사 결정 과정에서 조기 종결 위험을 감수하고, 따라서 우리의 숨겨진 가정과 무의식적인 편견이 더 큰 비중을 갖게 만듦으로써 잠재적 진단 오류의 가능성을 높인다.
Great tensions are created by the conflict between the quest for certainty and the reality of uncertainty. Doctors’ maladaptive responses to uncertainty are known to contribute to work-related stress.2 Physicians’ difficulty in accepting uncertainty has also been associated with detrimental effects on patients, including excessive ordering of tests that carry risks of false positive results or iatrogenic injury and withholding of information from patients.3 In addition, by attempting to achieve a sense of certainty too soon, we risk premature closure in our decision-making process, thereby allowing our hidden assumptions and unconscious biases to have more weight than they should, with increased potential for diagnostic error.
우리의 경험에서, 많은 현재의 의대생들, 디지털 원주민들은 구조, 효율성, 그리고 예측가능성을 추구한다; 그들은 "정답"을 알고 있다고 고집하고, 그러한 정답이 제공되지 못할 때 좌절한다. 이러한 태도는 분명 그들이 불확실성을 위협으로 인식할 가능성을 증가시킨다. 온라인과 전자적으로 정보에 대한 접근의 성장을 고려할 때, 학생들이 그레이 스케일 의학의 세계에서 침대 머리맡에서 보내는 시간을 줄일 수 있으며, 대신 즉각적이고 독특한idiosyncratic 현실보다는 처리되고 일반적인 정보를 흡수하는 화면 앞에서 더 많은 시간을 보낼 수 있다.
In our experience, many current medical students, the digital natives, seek structure, efficiency, and predictability; they insist on knowing “the right answer” and are frustrated when one cannot be supplied. This attitude no doubt increases the likelihood that they will perceive uncertainty as a threat. Given the growth of access to information online and electronically, students can spend less time at the bedside in the gray-scale world of medicine and more time in front of a screen absorbing processed and general information rather than immediate and idiosyncratic realities.
우리의 커리큘럼(공식적, 비공식적, 숨겨진) 평가와 평가는 추리력, 하나 이상의 정답의 가능성, 그리고 환자의 가치에 대한 고려를 강조하기 위해 수정될 필요가 있을 것이다. 교육자들은 "무엇"이 아니라 "어떻게"와 "왜"에 초점을 맞춘 질문으로 시작할 수 있다. 이러한 질문은 [인간의 건강과 질병의 그레이 스케일의 측면을 포용하는 토론], [깔끔하게 분류할 수 없는 측면을 포용하는 자극적인 토론], 그리고 [확실성이 항상 최종 목표는 아니라는 것을 인정]하며, [탐구하려는 호기심]을 장려하고, [불확실성과 함께 편안하게 앉을 수 있는 능력]을 장려한다.
Our curricula (formal, informal, and hidden), assessments, and evaluations will need to be modified to emphasize reasoning, the possibility of more than one right answer, and consideration of our patients’ values. Educators can start by asking questions that focus on “how” and “why,” not “what” — stimulating discussion that embraces the gray-scale aspects of human health and illness, aspects that cannot be neatly categorized, and encouraging students’ curiosity to explore and capacity to sit comfortably with uncertainty, acknowledging that certainty is not always the end goal.
우리의 커리큘럼은 진단을 역동적이고 진화하는 과정으로 인식해야 한다. 즉, 진단은 다중적이고 변화하는 관점을 설명하는 반복적인 과정이다. 우리는 '진단'이 아닌 '가정'에 대해 말할 수 있어야 한다. 그렇게 함으로써 환자와 의사 모두의 기대를 바꾸고 문화의 전환을 촉진할 수 있다.
Our curricula should recognize diagnosis as dynamic and evolving — an iterative process that accounts for multiple, changing perspectives. We can speak about “hypotheses” rather than “diagnoses,” thereby changing the expectations of both patients and physicians and facilitating a shift in culture.
그리고 나서 우리는 의사들에게 과학적 불확실성을 전달하는 방법을 구체적으로 가르칠 수 있는데, 이것은 환자가 진정으로 의사결정에 공유하려면 필수적이다. 그리고 우리는 불확실성을 위협보다는 극복 가능한 도전으로 리프레이밍함으로써 모든 사람의 불편함을 줄일 수 있다.
We can then teach physicians specifically how to communicate scientific uncertainty, which is essential if patients are to truly share in decision making, and we can reduce everyone’s discomfort by reframing uncertainty as a surmountable challenge rather than as a threat.
이러한 커리큘럼 목표를 준수하면서, 학생들에 대한 우리의 평가는 [학생들에게 너무 흔히 항상 정답이 있다는 믿음을 심어주는 흑백 객관식 문제]에서 벗어나 회색조 환경을 반영할 수 있다. 우리는 임상적 추론과 불확실성에 대한 내성을 평가하는 데 초점을 맞출 필요가 있다.
In keeping with these curricular goals, our assessments of students can reflect the gray-scale environment, shifting away from the black-and-white multiple choice questions that are all too common in our exams and that inculcate in students the belief that there is always a right answer. We need to focus on evaluating clinical reasoning and the demonstration of tolerance for uncertainty.
의사로서의 우리의 가치는 불확실성을 안고 살아가는 환자들을 지원해야 하는 회색조 공간gray-scale space에 놓여질 것이다. 즉, 강하고 의미 있는 의사-환자 관계에 필수적인 작업이다.
Our value as physicians will lie in the gray-scale space, where we will have to support patients who are living with uncertainty — work that is essential to strong and meaningful doctor–patient relationships.
교수진으로서, 우리는 학생들에게 불확실해도 괜찮은 의학의 실천을 모델링해야 할 것이다. 아마도 "의학은 불확실성의 과학이며 확률의 기술이다."라고 하는 오스러의 격언을 상기시킬 것이다.4 아이러니하게도, 불확실성만이 확실한 것이다. 확실성은 환상이다.
As faculty, we will have to model for our students the practice of medicine in which it is all right to be uncertain — perhaps reminding ourselves of Osler’s maxim that “medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”4 Ironically, only uncertainty is a sure thing. Certainty is an illusion.
Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?
- PMID: 27806221
- DOI: 10.1056/NEJMp1606402
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