CMBE: 무결점의 담론 (Med Educ, 2018)

CMBE: 무결점의 담론 (Med Educ, 2018)

Competency-based medical education: the discourse of infallibility

Victoria A Boyd,1 Cynthia R Whitehead,2,3,4 Patricia Thille,2 Shiphra Ginsburg,1,2,5 Ryan Brydges1,2,6 & Ayelet Kuper1,2,7

도입

INTRODUCTION

2000년대 초 북아메리카에 역량 기반 의료 교육(CBME)의 도입은 학자들이 교육과 평가 이론과 실천을 개념화하는 방식에 변화를 일으켰다.

The introduction of competency-based medical education (CBME) in North America in the early 2000s initiated a shift in how scholars conceptualise education and assessment theory and practice.

CBME에 대한 이러한 이해는 1940년대 후반으로 거슬러가 실증주의와 행동주의에 뿌리를 둔 오래된 교육 이론의 흐름에서 비롯된다.4 역량 운동은 세계 의학 교육 연맹WFME이 제안한 에든버러 선언에 의해 더욱 추진되었다.

This understanding of CBME stems from an older stream of educational theory, rooted in positivismand behaviourism, beginning in the late 1940s.4 The competency movement was further propelled by the Edinburgh Declaration put forward by the World Federation for Medical Education.

그러나 의료 교육 내에서 역량 기반 접근의 역사는 간단하지도 않고 명확straightforward하지도 않았다. 많은 학자들은 성과에 초점 둠으로써 더 나은 의사를 생산하고 진화하는 의료 환경에서 직면하고 있는 도전을 완화시킬 것이라고 믿는다. CBME의 개념적 근거가 직관적으로 타당할 수는 있지만, 역량 기반 접근법을 뒷받침하는 경험적 근거는 부족하며, 이를 촉진하기 위해 사용된 '혁명적 수사'에 대한 우려가 제기되었다. 또한, 일부 연구자들은 이 모델의 이론적 기반과 의학교육에 있어서 CBME의 실용적 적용 가능성에 의문을 제기한다.

Yet the history of the competency-based approach within medical education has been neither simple nor straightforward. Many scholars believe a focus on outcomes promises to produce better doctors and mitigate challenges faced in the evolving health care landscape.6–9 Although its conceptual basis may make intuitive sense, concerns have been raised about the paucity of empirical evidence4,10,11 supporting the competency-based approach and the ‘revolutionary rhetoric’ used to promote it.12 Further, some researchers question the theoretical underpinnings of the model,13–16 as well as the feasibility of its practical application in medicine.11,17

의료 교육에서 역량 프레임워크의 국제적 이해를 고려할 때, 한 걸음 물러서서 이러한 변화를 이끄는 가정을 검토하는 것이 중요하다.

Given the international uptake of competency frameworks in medical education, it is crucial to step back and examine the assumptions driving this change.

우리는 CBME를 [정치적 및 역사적 맥락에 내재된 사회적 구성]으로 바라볼 것이다.12,18 이러한 관점에서 CBME(또는 교육학적 접근법)는 의대생들을 독립적 의료인으로서 어떻게 준비시킬 것인가에 대한 일련의 가정이나 예비preliminary 신념에 기초한다. 그러나 CBME의 토대가 되는 가정은 일반적으로 명확하게 설명되지 않으며, 그냥 당연한 것으로 간주된다.

We approach CBME as a social construction embedded in its political and historical context.12,18 From this perspective, CBME (or any pedagogical approach) is built on a series of assumptions or set of preliminary beliefs about how to prepare medical students for their future practice as doctors. Such assumptions are generally unarticulated and taken for granted;

담론은 담론의 사회적 맥락을 반영할 뿐만 아니라, 그 자체가 현상의 사회적 구축에 기여한다.19 따라서 우리는 CBME에 초점을 맞춘 학술문헌에 대한 비판적 담론 분석을 실시했다.

Discourse both reflects its social contexts and contributes to the social construction of phenomena.19 Therefore, we undertook a critical discourse analysis of the academic literature focused on CBME.

방법

METHODS

우리는 CBME 문헌의 Foucoldian 비판적 담론 분석20(CDA)을 수행하여 그 구조를 뒷받침하는 지배적인 담론을 묘사했다. 비판적 담론 분석은 텍스트의 집합에서 가정과 전제를 탐구하기 위한 렌즈로서 많은 분야에서 사용되는 사회과학 방법론이다.21,22 다양한 형태의 비판적 담론 분석이 존재하지만, 푸코적 관점은 담론, 사회 관행, 지식 및 권력 상대 사이의 관계를 식별하는 것을 추구한다. Michel Foucault는 사회적 관행과 그 관행이 지식 및 권력에 연결된 방식이 담론의 생산과 사용을 제약한다고 이론화했다.19 담론이라는 용어는 확고부동한 사고, 발화, 행동의 방식을 보여준다.

We conducted a Foucauldian critical discourse analysis20 (CDA) of the CBME literature to delineate the dominant discourses underpinning the construct. Critical discourse analysis is a social science methodology used in many disciplines as a lens to explore the assumptions and presuppositions in a group of texts.21,22 Although various forms of critical discourse analysis exist, a Foucauldian perspective seeks to identify relationships between discourse, social practices, knowledge and power relations. Michel Foucault theorised that social practices and their links to knowledge and power constrain the production and use of discourse.19 The term discourse refers to entrenched ways of thinking, speaking and acting.23,24 

담론이란 문자와 구어를 통한 논의의 표시이다. 25,26 그것은 특정한 형태의 텍스트를 가능하게 하고, 다른 어떤 것들은 불가능하게 한다.19 진술된 진실은 '깊고 더 복잡한 담화 시스템의 표면적 표현'이다.12 Truth statements는 주어진 맥락에서 [어떤 것이 진실 또는 거짓으로 인식될지], 그리고 어떤 것이 [승인되거나 비승인될지authorised and unauthorised]에 대한 정당한 가정으로 인식된다.12 그러한 진술은 무언가에 대해 생각하고, 말하고, 실행하는 것인 가능하거나 불가능하게 만드는 구분을 확립한다.27 푸코적 CDA는 우리에게 무엇이 진실이라고 인식되는지 뿐만 아니라, 어떻게 그것이 '진실'으로 받아들여지는지를 질문할 수 있는 도구를 쥐어준다.

Discourse manifests through written and spoken text;25,26 it renders certain forms of text possible, and others less possible.19 Statements of truth are ‘the surface manifestation of deeper and more complex systems of discourse.’12 Truth statements are recognised as legitimised assumptions regarding what is perceived as true or untrue and authorised or unauthorised in a given context.12 Such statements establish dividing practices that make it possible to think, say and do certain things but not others.27 Foucauldian CDA equips us with the tools to interrogate not only what is perceived as true, but how it becomes accepted as ‘truth’.28

푸코는 저항resistance이라는 용어를 [지배적인 의지에 반대하는 대체적인 추론]을 언급하는 용도로 사용한다.29 저항 담론은 사회적 변화를 enact하기 위한 목적으로 고착된 사고와 글쓰기 방식을 훼손undermine하는 수단이 될 수 있다. 저항 담론에 대한 연구는 종종 지배 담론의 근본적인 체계를 푸는 열쇠가 된다. Foucauldian 접근법을 사용하면 CBME 문헌을 뒷받침하는 지배적 성향과 저항적 성향 사이의 경계를 발굴하고 조사하기 위해 승인된 진실 진술이 가지고 있는 문제를 찾아낼 수 있다.

Foucault uses the term resistance to refer to alternative lines of reasoning that oppose dominant discourses.29 A resistance discourse can be a vehicle for undermining entrenched ways of thinking and writing in order to enact social change. The study of a resistance discourse is often the key to unlocking the fundamental mechanics of a dominant discourse. Our use of a Foucauldian approach20,25,26 allows us to problematise authorised truth statements in order to unearth and examine the boundaries between dominant and resistance discourses underpinning the CBME literature.

푸코의 관점에서 보면, 개인과 조직의 인가된authorised 혹은 저항resistance 담론의 사용이 반드시 의도적인 것은 아니다. 오히려 그러한 욕구는 특정 시기의, 특정 사회적 맥락에서 비롯된다. 담론의 이해(및 생산)는 그 사회적, 정치적, 역사적 형태에서 분리될 수 없다.310,31 따라서 CBME 문학 내에서 의욕의 구성과 사용을 추적할 때, 독자는 특정한 사고 방식이나 글쓰기 방법이 반드시 의식적이거나 고의적인 것은 아니라는 것을 기억해야 한다. 오히려 그러한 관행은 주어진 시간과 장소에서 지배적인 담론의 범위 내에서 허용되기 때문에 발생한다.

From a Foucauldian perspective, individuals’ and organisations’ use of authorised or resistance discourses is not necessarily intentional. Rather, such discourses derive from a certain social context at a particular time. The uptake (and production) of a discourse cannot be disentangled from its social, political and historical formations.30,31 Therefore, as we trace the construction and use of discourses within the CBME literature, the reader must remember that particular ways of thinking or writing are not necessarily conscious or deliberate. Rather, such practices occur because they are allowed within the bounds of a dominant discourse, in a given time and place.

검색 전략 및 포함 기준

Search strategy and inclusion criteria

CDA가 텍스트 집합을 통해 욕구조성을 입증할 수 있는 넓은 렌즈를 필요로 한다는 점을 감안하여, 질적, 정량적, 혼합적 방법 경험적 연구, 위치 조각, 논평, 논평, 사설 및 합의 컨퍼런스의 보고를 포함한 모든 유형의 출처를 고려하였다.

Given that CDA requires a broad lens to demonstrate the construction of discourses through a collection of texts, we considered all types of sources, including qualitative, quantitative and mixed methods empirical studies, position pieces, commentaries, reviews, editorials, and reports of consensus conferences.

푸코의 비판적 담론분석

Foucauldian critical discourse analysis

몇 가지 광범위한 연구 질문이 우리의 분석을 이끌었다. 

(i) CBME 문헌의 기초가 되는 지배적인 성향은 무엇인가? 

(ii) 담론을 어떻게 사용하는가? 

(iii) 이러한 의욕을 뒷받침하는 가정은 무엇인가?

Several broad research questions guided our analysis: 

(i) What are the dominant discourses underlying the CBME literature? 

(ii) How are the discourses used? 

(iii) What assumptions underpin these discourses?

Foucoldian 원칙과 일치하는 분석은 본문의 반복적인 정밀 판독과 형성 그룹 논의에 의해 진전된 협업 과정이었다. 한 연구팀 구성원(VB)은 각 기사의 전문을 읽고 반복적인 진술과 개념을 코드화했다. 코딩 프레임워크는 해석적이고 데이터 중심적인 접근방식을 사용하여 설정되었다. 여기서 관련 개념은 이산형 패턴으로 분류되었다. 코딩 프레임워크는 보관소의 지속적인 탐색과 정기적인 팀 회의로 추진되는 진화하는 실체였다. 각 텍스트가 코드화되면, 우리는 어떻게, 그리고 어떤 목적으로, 다른 유형의 학구적 기사에 불분명한 추세가 사용되는지를 조사했다. 

Consistent with Foucauldian principles,20,25,26 the analysis was a collaborative process advanced by iterative close readings of the texts and formative group discussions. One research team member (VB) read the full text of each article and coded recurring statements and concepts. A coding framework was established using an interpretive, data-driven approach, wherein related concepts were grouped as discursive patterns. The coding framework was an evolving entity propelled by continued exploration of the archive and regular team meetings. Once each text was coded, we examined how, and for what purposes, discursive trends were used in different types of scholarly articles. 

그런 다음 우리는 이러한 discursive한 관행을 정당화하는 데 사용되는 합리성을 탐구하기 위해 이러한 주장들의 반복적인 변화와 변화를 추적했다. 우리는 또한 반복되는 논쟁이 서로를 지지하거나 반박하거나 반대함으로써 문학에서 대화를 만들어 내는 방법을 고려했다. 그렇게 함으로써, 우리는 이러한 관행이 당연하게 여겨지는take-for-granted 담론과 진실 진술truth statements에서 어떻게 발생arise하는지를 문제 삼았다. 마지막으로, 우리는 이러한 의학적 교육 연구와 실천의 미래에 대한 의욕의 영향을 고려했다. 분석은 Nvivo 정성 분석 소프트웨어(QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)를 사용하여 구성되었다.

We then traced recurring arguments and shifts in these arguments25,34 to explore the rationales used to legitimise these discursive practices. We also considered the ways in which recurrent arguments created a dialogue in the literature by supporting, contradicting or opposing each other. In doing so, we problematised how these practices arise from taken-for-granted discourses and truth statements. Finally, we considered the implications of these discourses for the future of medical education research and practice. The analysis was organised using Nvivo qualitative analysis software (QSR International, Doncaster, Victoria, Australia).

FINDINGS 

역량은 주로 관찰 가능하고 측정 가능한 능력으로 이해되며, 실천을 통해 능동적으로 통합될 때 의사의 역량이 된다.3 그럼에도 불구하고 모든 저자가 역량 프레임워크의 기초가 되는 개념적 전제를 수용하는 것은 아니며, 의학교육에서의 구현에서도 역량의 개념이 온전히 수용되는 것도 아니다.

Competencies are predominantly understood as observable and measurable abilities that, when actively integrated in practice, constitute physician competence.3 Nevertheless, not all authors accept the conceptual premise underlying competency frameworks, nor their implementation in medical education.

CBME 문헌을 뒷받침하는 불온한 '대화'

A discursive ‘dialogue’ underpinning the CBME literature

CBME의 분석가들은 접근법의 개념적 특성에 의문을 제기하는 많은 비판을 제시한다. 종합적으로, 이러한 비평은 역량 프레임워크의 이론적 기반에 도전하는 저항 담론을 확립한다. 표 1.

Detractors of CBME present a number of critiques questioning the conceptual nature of the approach. Collectively, these critiques establish a resistance discourse that challenges the theoretical underpinnings of competency frameworks. Table 1

CBME의 지지자는 종종 두 가지 반복된 주장을 통해 이러한 주장에 대응한다. 

(i) CBME는 구현하기 어렵고, 

(ii) CBME에 대한 오해가 구현의 장애물이다.

Proponents often counter these arguments by drawing on two repeated assertions: 

(i) CBME is difficult to implement and 

(ii) misunderstanding CBME is a barrier to implementation.

이 진술들은 실제로 CBME 이론을 성공적으로 운용하는 것이 어렵다는 점을 강조한다.; 그것들은 문제가 발생할 경우 관련된 CBME 자체가 아니라 "사람"이 문제의 근원이라는 가정에 기초한다.

The statements emphasise the challenges of successfully operationalising the theory of CBME in practice; they are built on the assumption that if issues arise, those involved are the source of the problem, not CBME itself.

우리가 앞으로 보여주는 것처럼, 이러한 레토릭은 CBME 개념에 대한 비판을 [불완전한 구현]이나 [오해로 인한 문제]로 축소시켜버림으로써, 결과적으로 CBME의 토대에 대한 관심을 다른 곳으로 돌려버린다.

As we will demonstrate , this rhetoric reduces conceptual critiques to matters of poor implementation or misunderstanding, and, consequently, deflects attention away from the basis of CBME.

문헌을 통해 '대화' 추적하기: 네 가지 예

Tracing the ‘dialogue’ through the literature: four examples

첫 번째 대표적 논문에서는 CBME의 개념적 토대에 대해 지적하고 있다. ['역량에 대한 부적절한 인식에 기초한 전문직 교육']이 이뤄지고 있으며, 그 결과 다른 형태의 학습 담론에서 통찰력을 얻을 수 없게 만든다고 지적한다. 이 논문에서는 CBME 관행이 '전문적 실무관행에 필요한 심화된, 성찰적 참여를 부정하는 심각한 위험을 초래한다'고 경고하고 있다.

The first representative article13 challenges the conceptual underpinnings of CBME by rejecting the practice of ‘professional education based upon an inappropriate epistemology of competency’, in which other forms of learning discourse are unable to bring their insights. The text cautions that this practice ‘runs the serious risk of negating a deep and reflective engagement with a professional practicum’.

또한, 이 논문은 CBME를 지지하는 행동주의 가정들에 의문을 제기하며, '전문가에게 필요한, 전체적이고, 잘 발달된 실천을 위해 필요한 성찰, 직관, 경험, 그리고 고차원의 역량을 제한한다'고 지적한다. 평가와 관련하여, 이 논문은 CBME는 '더 쉽게 측정될 수 있는 것과 관련된 질문'만을 던진다고 경고한다. 그것은 객관적 척도만으로는 [고차원의 역량]과 같은 우리가 관심 있는 모든 능력을 포착할 수 없다는 것을 지적하며 주장을 더욱 확장한다.

Further, the article questions the behaviourist assumptions supporting CBME, suggesting they ‘limit reflection, intuition, experience, and higher order competency necessary for expert, holistic, or well-developed practice’. Withregards to assessment, the article warns of only asking ‘questions related to those things that may be more easily measured’. It extends this argument to suggest objective measurements cannot capture all the abilities we are interested in, such as higher- level competence. 

이 논문을 직접 언급하며, 두 번째 논문에서는 CBME 토론에 대해 '이 두 그룹이 근본적으로 반대 입장에 있는가, 아니면 역량을 정의하는 데 있어서 다른 언어를 구사하기 때문에 오해가 있는가?'라고 질문하며, '역량이라는 용어에 대한 혼란을 좀 더 자세히 살펴봐야 할 때'라고 말한다. 이 논문에 따르면, 앞선 논문에서의 주장은 역량의 언어에 대한 혼돈으로 인한 오해라고 축소시킨다. 즉, 앞의 논문에서 비판한 construct는 진정한 CBME가 아니라 저자가 잘못 해석된 모조품이라고 말한다. 이 주장은 CBME의 개념적 전제에서 벗어나 비판적 주의를 분산시키는 산만한discursive 전략으로서 기능한다.

In directly referencing this article, a second text35 questions the ongoing CBME debate by asking, ‘do these two groups of authors fundamentally disagree, or is there misunderstanding because they speak a different language when it comes to defining competency? It seems time to take a closer look at the confusion about competence terminology’. This excerpt reduces the arguments of the former article to a matter of misunderstanding caused by confusion over the language of competence. It suggests the construct being critiqued is not truly CBME, but a misinterpreted imitation. This assertion functions as a discursive strategy deflecting critical attention away from the conceptual premise of CBME.

아카이브의 세 번째 논문 14는 행동주의 기반에 초점을 두고 있는 CBME의 핵심 가정에 의문을 제기한다. 의학 교육으로 옮겨진 행동주의 이론은 전체론적 전문지식을 '일련의 분할된 과제'로 축소함으로써, 이러한 과제를 '전체'로서 만드는데 필요한 [연계]를 무시하는 경향이 있다고 지적한다. 이 논문에서는 '전문직 교육을 평가하는데 역량의 개념은 '의사에 관한 가장 중요한 사항들을 다루는데 실패하기 때문에 무용지물'이라고 설명하고 있다. 이이러한 추론에 따르면, '누군가의 능력을 판단할 수 있는 객관적 기준은 없다.[...] 모든 경우, 면밀하게 따져보면, 뛰어난 판단에는 주관적 요소가 항상 존재한다'고 말하면서 객관적 평가를 거부한다. 이 논문은 의학은 도덕적 추구이며 객관적이고 행동 중심적인 역량 모델은 이러한 견해를 내포할 수 없다고 제안함으로써 결론짓는다.

A third paper14 from the archive questions the core assumptions of CBME by targeting its behaviourist underpinnings. Behaviourist theories, transposed into medical education, tend to reduce holistic expertise to a ‘series of discrete tasks’ and ignore the connections that make these tasks ‘a purposeful whole’. The text explains that the ‘concept of competency is useless for assessing the education of the professional’ because it ‘fails to address the most important things about a physician’. This line of reasoning rejects objective assessments, stating ‘there are no objective criteria by which we may determine someone’s competency. [...] In all cases, when closely examined, the subjective element of the competent judge is always present’. The paper concludes by suggesting that medicine is a moral pursuit and the objective, action-focused competency model cannot embody this view.

이 논문에 대한 답에서는 이전의 텍스트와 답변을 인용하며, '독립적 의료행위에 대비한 훈련의 결과를 평가하기보다는, CBME를 그저 역량에 기초한 훈련을 체크리스크에 체크하는 것으로 경험한 사람들의 주장과 같다'라고 반박한다. 이 논문에서는 [체크박스 관행]을 [CBME]와 구분함으로써, 앞선 비판을 부실한 시행의 문제로 재구성recast한다. 이러한 레토릭에 따르면, 이러한 버전의 CBME는 CBME의 '진정한' 접근법을 반영하지 않는다고 본다. 행동주의자들의 비판을 실제 역량 프레임워크 [운영의 문제]로 간주할 때, 이 모호함 전략discursive strategy은 CBME에 대한 비판을 효과적으로 완충한다.

A responding paper36 quotes the previous text and replies by stating, the argument ‘resonates with others who experience the practice of competence- based training as checking boxes on checklists rather than assessing the outcome of training in preparation for practice’. By distinguishing the practice of checking boxes from CBME, this quotation recasts the critiques of the former paper as an issue of poor implementation. This rhetoric suggests this version of CBME is not reflective of the ‘true’ approach. In subsuming behaviourist critiques as a problem of operationalising competency frameworks in practice, this discursive strategy effectively buffers the approach from critical appraisal.

CBME를 비판한 또 다른 텍스트는 '역량 기반 접근법은 잠재적으로 개별화된 유연한 훈련, 투명한 표준 및 공공 책임 증대로 이어질 수 있다'라고 말하며, CBME에 대한 유용성과 함정pitfalls을 요약한다. 또한 CBME가 부적절하게 시행될 경우, 그것은 또한 동기 저하, 최소한의 기준에 초점, 행정 부담 증가, 교육 내용 감소로 이어질 수 있다고 지적한다.' 이 논문에 따르면, '강력하게 정의된 상위 수준의 역량이 available하지 않는 한, 역량 기반 접근법을 보편적으로 적용하는 데 신중해야 한다'고 제안하며 결론짓는다.

Another text summarises the perceived benefits and pitfalls by stating, ‘the competency-based approach potentially leads to individualised flexible training, transparent standards, and increased public accountability. If applied inappropriately, it can also result in demotivation, focus on minimal acceptable standards, increased administrative burden, and a reduction in the educational content.’ The review concludes by suggesting, ‘we should be cautious of applying the competency-based approach universally unless robustly defined higher order competencies are available’.

이 논문에 대한 답신에서는 '역량 기반 접근법[...]에 대한 논의는 용어의 의미에 대한 합의 부족 때문임'을 강조하며 대응한다. 이 논평은 CBME의 이론을 다루고자 시도한 대화theoretical dialogue를 '역량 기반 교육의 의미에 대한 쓸모없는 논쟁'으로 축소시킨다. "정의의 다양성이 CBME의 구현을 어렵게 한다"라는 주장을 사용함으로써, 이 논문에서는 CBME와 '역량에 대한 환원주의적 접근법'을 서로 다른 두 가지 별개의 것으로 포지셔닝한다. 이러한 모호함 전략은 앞서 제기된 비판을 그저 [CBME에 대해서 잘 못 해석한 버전]이라고 평가절하하고 있으며, 비판의 대상이 된 construct는 틀리게 해석한 버전이라고 주장하며, CBME를 환원주의에 대한 비판으로부터 떨어뜨려 놓는다.

A corresponding commentary37 directly responds to this review by noting the ‘controversy over the competency-based approach [...] centres on a lack of consensus over what the term means’. The commentary reduces the theoretical dialogue to ‘a fruitless debate about the meaning of competency- based education [which] is likely to detract from the real challenges in the next decade’. In using the assertion that a multiplicity of definitions prohibits implementation, these quotations position CBME and ‘the reductionist approach to competence’ as two distinct constructs. This discursive strategy reduces the concerns expressed within the review to a matter of misunderstanding and distances CBME from the reductionist critique by claiming the construct in question is a wrongly interpreted version.

마지막 예로 보여줄 한 체계적인 검토에서는 CBME에 대해 '지금까지의 문헌이 6개의 ACGME의 일반 역량을 독립적인 구조로서 평가할 수 있는 어떠한 방법도 산출하지 않았다는 것을 지적한다. 오히려 대부분의 역량 기반 평가는 ACGME 프레임워크에 명확하게 매핑되지 않는 단일 구성 또는 다중 구성을 측정할 가능성이 있다. 이 연구는 '6개의 핵심 역량이 서로 독립적으로 측정될 수 없는 경우, 이를 독립적 역량의 기준으로 규정하는 데 실질적인 효용이 거의 없다'고 명시함으로써 결론짓는다.

The final example is drawn from a systematic review16. The systematic review finds that the ‘literature to date has not yielded any method that can assess the six ACGME general competencies as independent constructs’. Rather, most competency-based assessments likely measure either a single construct or multiple constructs that do not clearly map onto the ACGME framework. The study concludes by stating, if the ‘six core competencies cannot be measured independently of one another, there [is] little practical utility in specifying them as independent criteria of competence’.

이 지적에 대응하는 논문에서는, 앞선 논문에서 '임상 역량을 해부anatomize하는 것'의 위험에 대한 비판은 인정하지만, '현재 이용할 수 있는 도구가 전공의를 평가하기 부적절하다라는 허무주의적 잡음'에 대응하는 데 초점을 맞추고 있다. 이 저자들은 '역량을 평가하는 데 있어 가장 큰 문제는 적절한 평가 도구가 부족한 것이 아니라, 비숙련 교수들이 이용할 수 있는 평가 도구들의 일관성 없는 사용과 해석이다. 그러나 우리는 교수들을 경멸하려는 것도 아니며, 교수들의 헌신과 노력을 인정하지 않으려는 것도 아니다'라고 말한다. 이 반박에서는 근거에 기반한 비평이 [구현과 해석]이라는 레토릭으로 뭉뚱그려져버린다. 이로서 CBME의 본질이 비판으로부터 보호받을 수 있는데, 왜냐하면 문제의 근원은 CBME 자체가 아니라 교직원이기 때문이다.

In a responding article38 , the text acknowledges critiques regarding the risks of ‘anatomizing clinical competence’, but focuses on responding to ‘the nihilistic din that the instruments currently available are inadequate for evaluating residents’. The text reads, ‘the biggest problem in evaluating competencies is, in our opinion, not the lack of adequate assessment instruments but, rather, the inconsistent use and interpretation of those available by unskilled faculty. We do not make this claim pejoratively. Nor do we fail to recognise the commitment and effort of faculty’. In this quotation, the evidence-based critique of the previous study is subsumed by the rhetoric of implementation and interpretation. The core nature of CBME is shielded from critical appraisal because faculty members are positioned as the source of the problem, rather than CBME itself.

CBME의 분산 전략을 지원하는 증거 검토

Examining the evidence supporting the discursive strategy for CBME

우리는 이러한 주장들이 주로 비-경험적 단편들과 논평으로부터 제기되었다는 것을 확인할 수 있었다. CBME를 지지하는 진술들은 일관되게 경험적인 증거에 의해 지지받지 못했다. CBME의 정의의 다원성에 대한 증거로 특별히 인용된 몇 가지 경우를 제외하고는, 대부분의 논문은 unreferenced였거나, 반대 입장이나 논평자를 인용하는 방식으로 지지되지 않았다 그림 1은 이러한 참고문헌 패턴의 지도를 보여준다.

We found these assertions were predominantly raised in non-empirical position pieces and commentaries. The statements were consistently unsupported by empirical evidence. They were either unreferenced or supported by citations of other position pieces and commentaries, except for a few instances wherein literature reviews were cited specifically as evidence for the plurality of definitions of CBME. Figure 1 maps these referencing patterns.

CBME의 구현과 관련된 과제를 경험적으로 검토하는 문헌의 수가 증가하고 있지만, 이 연구는 증거적 지원evidentiary support로 사용되지 않았다.

Although there is a growing body of literature empirically examining the challenges associated with implementation,39–43 this research was not used as evidentiary support.

CBME를 지지하는 문헌들은 근거-기반 패러다임에 자리함으로써, CBME의 개념적 비평에 대해 증거가 부족하다고 주장하지만, 정작 그 문헌들은 증거 인용을 게을리한다. 참조 패턴에 근거하여보자면, [CBME와 관련된 우려가 구현이나 해석의 결과\라는 수사적 주장은, 경험적 증거에 의해 뒷받침되지 않는 수사적 주장일 뿐이다. 이 관행은 CBME 문헌을 뒷받침하는 모호한 대화의 핵심 특징이다.

The texts are situated in an evidence-based paradigm by insisting conceptual critiques lack evidence, yet they neglect to cite evidence themselves. Based on referencing patterns, the rhetorical claim that concerns related to CBME are the result of implementation or interpretation is simply that: rhetoric, unsupported by empirical evidence. This practice is a key feature of the discursive dialogue underpinning the CBME literature.

CBME의 저항 평가를 뒷받침하는 증거 검토

Examining the evidence supporting the resistance critiques of CBME

불분명한 전략 뒤에 있는 증거를 매핑한 후, 우리는 CBME의 저항 비판resistance critiques을 뒷받침하는 증거에 주목했다.

After mapping the evidence behind the discursive strategy, we turned our attention to the evidence underpinning resistance critiques of CBME.

이 연구는 철학, 심리학, 사회학, 역사, 교육 등과 같은 학문으로부터 유래하여 의학 분야 이외의 접근에 대한 오랜 역사를 반영한다. 70년에 걸친 이 지식의 본체는 주로 저항적 담론에 의해 활용되었다. 테이블 

This research reflects a long history of consideration of the approach outside the field of medicine, stemming from disciplines such as philosophy, psychology, sociology, history and education. This body of knowledge, which spans seven decades, was leveraged predominantly by the resistance discourse. Table 2

고찰

DISCUSSION

문헌을 찾아본 뒤, 저항 담론이 CBME와 관련된 개념적 비평의 집합체array을 발전시켰다는 것이 명백해졌다. CBME를 지지하는 측의 담론은 종종 이러한 비판을 평가절하minimize하고, 역량 프레임워크의 기본적 개념에서 주의를 분산시키는 명확한 분산 전략으로 대응해왔다.이 과정의 한 가지 방식은, CBME와 관련된 우려를 구현과 해석이라는 두 가지 현실적인 문제로 귀결시키는 것이다. 우리는 이 과정이 CBME의 무결점 담론에 기여한다고 주장한다.

Moving through the textual archive, it became clear that a resistance discourse has advanced an array of conceptual critiques related to CBME. The CBME discourse has often responded to these, not with evidence, but with a clear discursive strategy that minimises these critiques and deflects attention from the underlying concept of competency frameworks. As part of this process, concerns related to CBME are attributed to two practical problems: implementation and interpretation. We argue this process contributes to a discourse of infallibility of CBME.

CBME의 무결점 담론

The discourse of infallibility of CBME

CBME에 대한 개념적 비판을 구현 또는 해석의 문제로 리프레이밍해버림으로써, 무결점 담론은 CBME의 핵심 가정을 부정적인 평가로부터 보호하는 모호성discursive 버퍼를 갖게 된다. 이로서 이들은 비판적 목소리를 잠재우고 역량 기반 접근방식에 대한 엄격한 검사를 방해한다. 이와 같이 무결점 담론은 CBME를 의심할 수 없는 '진리'로서 구성함으로써 스스로를 강화한다. 이와 같이, 역량 기반 접근은 의료 교육의 합리적이고 피할 수 없는 발전으로 인식된다.

In reframing conceptual critiques as matters of implementation or interpretation, the discourse of infallibility establishes a discursive buffer that shields CBME’s core assumptions from negative appraisal. This practice silences critical voices and hinders a rigorous examination of the competency- based approach. In this way, the discourse of infallibility strengthens CBME by constructing it as a ‘truth’ that cannot be questioned. As such, the competency-based approach comes to be perceived as a rational and inevitable advancement in medical education.

CBME에 대한 인증된, 및 인증되지 않은 비평

Authorised and unauthorised critiques of CBME

다른 사회적 구성과 마찬가지로 CBME 역시 '반복되는 정당화된 진술에 바탕을 둔 힘과 지식 관계'의 산물이다.26

CBME, like any social construct, is a product of ‘power and knowledge relationships founded on a series of repeated and legitimised statements’.26

이러한 관점에서, CBME 문헌에서 어떤 일련의 추론들이 참 또는 거짓으로 인식되는지, 합법적이거나 불법적인 것으로 인식되는지, 그리고 인가되거나 인가되지 않는지가 명백해진다. 무결점의 담론은 [실행과 해석]을 역량 프레임워크의 이론 및 실천과 관련된 legitimate and legitimated 관심사로 포지셔닝 시킨다.

From this perspective, it becomes clear which lines of reasoning are perceived as true or untrue, legitimate or illegitimate, and authorised or unauthorised in the CBME literature. The discourse of infallibility positions implementation and interpretation as both legitimate and legitimated concerns related to the theory and practice of competency frameworks.

그러나 방어가 필요한 다른 우려들, 특히 인식론적 및 행동주의 문제에 근거한 개념적 의문inquiry는 이러한 모호성 경계 내에서 정당화되지 않았다. 따라서 Foucault의 공인된authorized 진실 진술의 명명법에 따라, 이러한 지점에 대한 비판은 무익성의 담론의 범위 내에서 승인되지 않았다unauthorised고 볼 수 있다.

Yet other defensible concerns, particularly conceptual inquiry grounded in epistemological and behaviourist issues,13–16 have not been legitimated within these discursive boundaries. In keeping with Foucault’s nomenclature of authorised truth statements, these forms of criticism are therefore unauthorised within the bounds of the discourse of infallibility.

[합당하고 인가된 CBME의 비평]과 [합당하지만 인가되지 않은 비평] 사이의 명확한 구별이 있다.

a clear distinction between critiques of CBME that are legitimate and authorised, and critiques that are legitimate but unauthorised.

인가된 비평과 인가되지 않은 비평 사이의 첨예한 분리는 CBME에 대해 말할 수 있는 것과 말할 수 없는 것의 경계를 정의하는 진실 진술의 힘을 보여준다. [인가된 비평]이 대안적 견해를 침묵시키거나, 단순히 무시해버릴 수 있는 능력을 갖는 것은 바로 이 힘의 역동성을 통해서이다. 이러한 모호한 경계는 저항 담론에 의해 진전된 인식론적 및 행동주의적 우려를 제거해버리는dismissal 데 기여하며, 그 결과 이러한 우려는 대부분 문헌에서 언급되지 않는다. 그러나 사실 이렇게 무시되어 온 담론과 주장이야말로 CBME의 기본 원칙과 패러다임 전환을 뒷받침하는 근거의 부족성에 대해 엄격하고 타당한 주장으로 의문을 제기한다.4,10,11

The sharp division between authorised and unauthorised criticism illustrates the power of a truth statement to define the boundaries of what can and cannot be said about CBME. It is through this power dynamic that authorised critiques have the ability to silence, or simply ignore, alternative views. These discursive boundaries contribute to the dismissal of epistemological and behaviourist concerns advanced by the resistance discourse, leaving them largely unaddressed in the literature. This disregarded body of work raises valid arguments that rigorously question the foundational tenets of CBME,13–16 as well as the paucity of evidence supporting the paradigm shift.4,10,11

CBME는 진실 진술에 의해 생성된 범위 내에서만 비판될 수 있고, CBME는 무결점 담론으로 뒷받침되고 있다. 이러한 구분은 궁극적으로 '개인과 기관이 사고하고, 말하고, 행동할 수 있는 방법을 제한한다'.24 시간이 지남에 따라 특정 형태의 지식과 앎의 방식은 더 수용가능해지지만, 다른 것들은 덜 허용less acceptable된다.44 이러한 관점에서 보자면, CBME를 가능하게 만드는 것은 [CBME의 주요 문제는 그것의 도입과 관련한 실행과 해석이라는 반복적 주장]이다.

CBME can only be critiqued within the confines produced by the statement of truth and upheld by the discourse of infallibility. This dividing practice ‘shapes and limits the ways individuals and institutions can think, speak, and conduct themselves’.24 Over time, this causes certain forms of knowledge and ways of knowing to become more acceptable, and others less so.44 From this perspective, CBME is made possible by the recurring claim that the construct’s primary issues are its practical implementation and interpretation.

CBME에 대해 [말할 수 있는 것]과 [말할 수 없는 것]이 무엇인가를 나누는 관행은 결국 말할 수 있는 사람은 누구이고 말할 수 없는 사람은 누구인지를 알려준다. [사상과 언어에 대해 사회적으로 구성된 제약]은 권력을 가진 특정 개인 집단에게 더 집중invest되는데, 이는 궁극적으로 누가 CBME에 대해 쓰거나 말할 권한을 갖는지 결정한다. 지배적인 담론에 부합하는 학문적 의견을 가진 사람들은 합법성에 동의하는 반면, 다른 목소리들은 억압된다. 또한, 의학 교육의 구조 내에서 개인의 위치는 그들이 말할 수 있는 것에 영향을 미칠 수 있으며, 어떤 근거로 그것을 말할 수 있는지에도 영향을 미친다.45 이러한 역동을 고려한다면, CBME에 대한 무결점 담론을 주장하는 저자들이 CBME를 받아들이고 거기에 투자하고 있는 기관에 소속되어 있는 것은 전혀 놀랄만한 것이 아니다. 

The same dividing practices that shape what can and cannot be said about CBME also inform who can and cannot say it. Socially constructed constraints on thought and speech invest certain groups of individuals with power, which ultimately determines who has the authority to write or speak about CBME. Those whose scholarly opinions align with the dominant discourse are accorded legitimacy, whereas other voices are suppressed. Further, individuals’ positions within the structure of medical education can influence what they are able to say, and on what grounds they may say it.45 It is perhaps not surprising, when considering this dynamic from a Foucauldian perspective, that many authors using the discourse of infallibility are affiliated with organisations that promote the competency-based approach and are invested in its uptake in medical education.

시간이 지남에 따라, 이러한 권력 구조는 의학 교육 문헌에서 정상화normalize되었다. 그림 1의 서지학적 분석은 이 정규화 과정의 결과를 보여준다. 그것은 [시행과 해석]이 CBME와 관련된 유일한 합법적 우려사항이라는 주장이 이제 당연하게 받아들여져서 학술 간행물에서 경험적 증거를 뒷받침할 필요가 없음을 나타낸다.

Over time, these power structures have become normalised in the medical education literature. The bibliographic analysis in Figure 1 illustrates the result of this normalisation process. It indicates that the assertion implementation and interpretation are the only legitimate concerns related to CBME is now so taken for granted it does not require supporting empirical evidence in academic publications.

그릇된(가짜) 반론으로서의 무불변의 담론.

The discourse of infallibility as a faux resistance

푸코에 따르면 권력은 종종 [소유]보다는 [전략]의 형태로 나타나며, 복잡한 담화 체계로 확산된다.46 역량 프레임워크의 운영과 관련된 합법적이고 정당한 우려로서, 시행과 해석implementation and interpretation은 CBME의 이용자들이 잠재적 좌절감을 내보일 수 있는 배출구 역할을 한다. 시행과 해석이라는 인증된authorised 비평은 CBME를 지속적으로 실천하는 과정에서 어려움이 발생할 때 사용자가 책임을 물을 수 있는 희생양을 제공한다. 이러한 방식으로, 시행과 해석은, 부분적으로는, 일종의 저항 담론으로 기능한다.

According to Foucault, power often manifests in the form of a strategy rather than a possession, diffused throughout a complex system of discourse.46 As both legitimate and legitimated concerns related to the operationalisation of competency frameworks, implementation and interpretation act as an outlet through which users of CBME can channel potential frustration. The authorised critiques provide users with a scapegoat to bear the blame when challenges arise in the sustained practice of CBME. In this way, implementation and interpretation appear to be, and partially function as, a resistance discourse

시행과 해석이라는 인가된 비평은 CBME의 반대측 담론에 연루되어 있는 것처럼 보이지만, 사실은 CBME가 절대 무결하다는 개념을 강화하고 보존한다는 점에서 "가짜" 저항일 뿐이다. 이러한 명백한 모순은 CBME의 지배력을 증가시키는 엄청난 생산성을 가지고 있다. 이 담론이 CBME를 반대하는 척 위장하고 있기 때문에, 여러 문헌에서는 '무결점 담론'에 대한 특별한 설명이 없더라도 그렇게 인식되지 않는 상태로 작동할 수 있다. CBME 담론은 그것의 가짜 저항에 의해 지속되며, CBME의 개념을 [강력하고 경험적인 방식으로 질문하는 것]을 방지한다.

The authorised critiques are a faux resistance in that they seem to be implicated in an opposing discourse, yet instead strengthen and preserve the notion that CBME is infallible. This apparent contradiction has immense productivity in increasing the dominance of CBME. Disguised as a form of opposition, the discourse of infallibility can operate unarticulated and unrecognised in the literature. Thus, the discourse is perpetuated by the way its faux resistance facade prevents the concept of CBME from being questioned in a robust, empirical manner.

함의

IMPLICATIONS FOR MEDICAL EDUCATION

우리는 무결점 담론의 생산과 전파가 의식적으로, 의도적으로 사용된다고 생각하지는 않는다. 오히려 푸코다이드 CDA는 '개인이 시대적 의욕에 어떻게 내재되어 있는지'를 밝히는데, 이는 '사회적 구성과 언어의 수용은 그 맥락에서 분리될 수 없으며, 의도하지 않은 영향을 미리 예측할 수 없다'는 뜻이다.31

In discussing the production and propagation of the discourse of infallibility, we do not suggest it is used consciously or intentionally. Rather, Foucauldian CDA illuminates how ‘individuals are embedded in the discourses of their times’, meaning ‘the social construction and uptake of language cannot be divorced from its context, nor can unintended effects be predicted in advance’.31

CDA는 언어와 힘의 결합을 가시화하는 과정에서 지배담론과 저항담론 사이의 이분법을 지나치게 강조할 수 있다. 그럼에도 불구하고 CDA는 언어가 사회적, 정치적, 역사적 형식과 불가분의 관계에 있기 때문에 중립으로 간주될 수 없다는 것을 상기시킨다.31 담론, 관행, 권력의 교차점을 검토할 때 CDA는 지역적local 수준을 다루지 않는다. 오히려, CDA는 집단을 이룬 개개인이 어떻게 그리고 왜 "당연하게 여겨지는 관행"에 관여implicated하는지를 고려함으로써, 사회적 수준에 주의를 기울인다.

CDA can over-emphasise the dichotomy between dominant and resistance discourses when making visible the integral link between language and power. Nevertheless, CDA reminds us that language cannot be considered neutral because it is inextricably tied to its social, political and historical formations.31 In examining the intersections between discourse, practices and power, CDA does not address the local level. Rather, it attends to the societal level by considering how and why groups of individuals are implicated in taken-for-granted practices.

우리는 그렇다면 개인의 무능력이나 반대되는 저항의 담론을 사용하는 것은 의도의 문제가 아니라, 역량 기반 접근법의 구상, 개발 및 이행 중 의학교육 연구와 실천에 engage하는 과정에서 발생하는 직접적인 결과라고 제안한다.

We suggest, then, that individuals’ use of the discourse of infallibility or the opposing resistance is not a matter of intent, but a direct consequence of their engaging with medical education research and practice during the conception, development and implementation of the competency-based approach.

CBME 문헌을 뒷받침하는 '대화'를 해체할 때, 우리는 우리의 담론의 범위 밖에서 작동하고 있다고 주장하지 않는다. 모든 개개인이 그러하듯, 우리의 사고와 글도 필연적으로 우리의 문맥과 시간의 산만한discursive 구조와 연결되어 있다.

In deconstructing the ‘dialogue’ underpinning the CBME literature, we do not claim to operate outside the bounds of these discourses. Like all individuals, our thinking and writing are inevitably tied to the discursive structures of our context and time.

비록 우리가 이 연구를 하는 동안 자신의 위치에 대한 성찰적 고려를 유지하려고 노력했지만, 우리는 우리가 작동하는 담론에서 완전히 벗어날 수는 없다. CDA는 이 과정을 안내하기 위한 강력한 개념적, 방법론적 프레임워크를 제공하지만, 그것 역시 세계를 이해하는 기초가 되는 일련의 가정에 놓여 있다. 이 연구는 필연적으로 그러한 가정들에 관련되어 있다.

Although we endeavoured to maintain a reflexive consideration of our own positionalities throughout this study, we cannot entirely disentangle ourselves from the discourses within which we operate. CDA offers a strong conceptual and methodological framework to guide this process, but it too rests on a set of assumptions that serve as a basis for understanding the world. This research is inevitably implicated in those assumptions.

우리의 연구는 문헌에서 중요한 inquiry들이 어떤 방식으로 언급되지 않고 지나가는지를 강조한다. 이 연구 기관은 의료 교육에서의 역량 프레임워크의 이론과 실천에 의문을 제기하는 정당한 주장을 제기하였다. 이러한 주장은 경험적 연구에 바탕을 두지 않는 경우가 많았지만, 오래 지속되고 잘 발달된 이론적 고려에 의해 진전되었다. 더 나아가서, 우리는 인증되지 않은unauthorised 비평을 타당한 연구 질문으로 리프레임reframe할 것을 제안한다. 다른 분야의 과거 지식을 기초로 삼아, 이 비평은 의료 교육에서 역량 기반 접근방식을 뒷받침하는 가정의 엄격한 검사에 귀중한 진입점을 제공한다.

Our study highlights how important lines of inquiry were often unaddressed in the literature. This body of work raised legitimate arguments questioning the theory and practice of competency frameworks in medical education. These arguments, although often not based in empirical research, were advanced by long-standing and well-developed theoretical consideration. Moving forward, we propose reframing the unauthorised critiques as valid research questions. Using past knowledge from other fields as a foundation, the critiques offer valuable entry points for rigorous examinations of the assumptions underpinning the competency- based approach in medical education.

결론

CONCLUSION

CBME에 대한 무결점의 담론을 밝혀내는 과정에서, 우리는 그러한 담론이 어떻게 허가되었는지, 당연하게 사실로 받아들여지는 CBME에 대한 비판은 무엇인지, 그리고 사회적 관행이 허가되지 않은 사고방식을 어떻게 소멸시키는지를 알아보았다.

In uncovering the discourse of infallibility, we make visible the means by which the discourse is sanctioned, the types of criticism of CBME that are accepted as true, and the social practices that extinguish unauthorised ways of thinking.

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Med Educ. 2018 Jan;52(1):45-57. doi: 10.1111/medu.13467. Epub 2017 Oct 27.

Competency-based medical education: the discourse of infallibility.

Boyd VA1, Whitehead CR2,3,4, Thille P2, Ginsburg S1,2,5, Brydges R1,2,6, Kuper A1,2,7.

Author information

1

Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

2

Wilson Centre for Research in Education, Toronto, Ontario, Canada.

3

Women's College Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

4

Department of Family and Community Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

5

Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

6

St. Michael's Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

7

Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada.

Abstract

BACKGROUND:

Over the last two decades, competency-based frameworks have been internationally adopted as the primary educational approach in medicine. Yet competency-based medical education (CBME) remains contested in the academic literature. We look broadly at the nature of this debate to explore how it may shape scholars' understanding of CBME, and its implications for medical education research and practice. In doing so, we deconstruct unarticulated discourses and assumptions embedded in the CBME literature.

METHODS:

We assembled an archive of literature focused on CBME. The archive dates from 1996, the publication year of the first CanMEDS Physician Competency Framework. We then conducted a Foucauldian critical discourse analysis (CDA) to delineate the dominant discourses underpinning the literature. CDA examines the intersections of language, social practices, knowledge and power relations to highlight how entrenched ways of thinking influence what can or cannot be said about a topic.

FINDINGS:

Detractors of CBME have advanced an array of conceptual critiques. Proponents have often responded with a recurring discursive strategy that minimises these critiques and deflects attention from the underlying concept of the competency-based approach. As part of this process, conceptual concerns are reframed as two practical problems: implementation and interpretation. Yet the assertion that these are the construct's primary concerns was often unsupported by empirical evidence. These practices contribute to a discourse of infallibility of CBME.

DISCUSSION:

In uncovering the discourse of infallibility, we explore how it can silence critical voices and hinder a rigorous examination of the competency-based approach. These discursive practices strengthen CBME by constructing it as infallible in the literature. We propose re-approaching the dialogue surrounding CBME as a starting point for empirical investigation, driven by the aim to broaden scholars' understanding of its design, development and implementation in medical education.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

Comment in

• Time to say goodbye to learner-centredness? [Med Educ. 2018]

PMID:

 

29076231

 

DOI:

 

10.1111/medu.13467