오컴의 면도날 무디게 하기: 의학교육연구와 복잡성 (J Eval Clin Pract. 2010)

오컴의 면도날 무디게 하기: 의학교육연구와 복잡성 (J Eval Clin Pract. 2010)

Blunting Occam’s razor: aligning medical education with studies of complexity

Alan Bleakley DPhil BSc PGDip PGCert FAcadMedEd

Professor of Medical Education, Peninsula College of Medicine & Dentistry, Peninsula Medical School, University of Plymouth, Knowledge Spa, Royal Cornwall Hospital, Truro, UK

복잡한 활동으로서의 학습

Learning as a complex activity

기원전 3 세기 및 4 세기 중국 철학자 주앙 기 (Zhuanghi)는 다음과 같이 말했습니다. "훌륭한 도축업자는 살점만 자르기 때문에 일년에 한 번 칼을 교체합니다. 평범한 도축업자는 한 달에 한 번 칼을 바꿉니다. 왜냐하면 그는 뼈에 자르기 때문입니다." 숙련된 도축업자와 같은 장인을 면밀한 관찰해보면, 기술을 실행함에 있어 내적 일관성을 보여줍니다. 그것은 경제적이고, 유동적이며, 우아하고 - 역설적으로 - 절제되어 있다. 칼의 가장자리가 고기에 떨어지는 것 같습니다. 최고의 장인은 자신의 도구와 작업 대상을 가진 사람입니다. 그들은 힘을 들이지 않습니다. 사실, 손으로부터의 간섭이 거의 없다는 느낌이 들 정도로, 손은 도구가 작업을 수행하는 동안 일종의 '해제 (lifting off)' 상태이다. 역설적으로 'grip'이 도구를 제어하는 ​​데 중요하게 보일 수 있지만 초보자와 전문가를 구별하는 것은 'release'입니다. 초심자의 grip은 긴장과 두려움이 가득하지만, 숙련된 도축업자는 일의 열기 속에서 '쉬움과 편안함'을 보여줍니다 [1]. 모든 초보자가 모든 무역 또는 직업에서 열망하는 수준의 전문성입니다.

The third and fourth century BCE Chinese philosopher Zhuanghi said: ‘A good butcher changes his knife once a year, because he slices flesh. A mediocre butcher changes his knife once a month, because he hacks at bone’ [1]. Close observation of a skilled artisan at work, such as a master butcher, reveals an internal coherence to the execution of the skill. It is economical, fluid, elegant and – paradoxically – restrained. The knife’s edge seems to ‘fall’ into the meat. The best artisans are at one with their tools and the objects of their work – they do not force. Indeed, there is a sense of minimal interference from the hands, a kind of ‘lifting off’, where the tool does the work. Paradoxically, while ‘grip’ may seem key to control tools, it is ‘release’ that distinguishes the expert from the novice. The novice’s grip is taut and fearful, where the master butcher shows ‘ease and relaxation’ [1] in the heat of work. It is to this level of expertise that every novice aspires, in any trade or profession.

첫눈에, 도축업자는 개인으로 배우고있는 것처럼 보일지도 모르지만, 이것은 craftman이 인공물 (식칼)과 시체를 포함하여 즉각적인 맥락에 묻혀있으며, 정보를 말하거나 정보를 제공한다는 사실을 간과 할뿐만 아니라, 실천공동체의 역사적이고 문화적인 전통 안에 있다는 것을 간과하는 것이다. 맥락으로부터 학습자를 고립시키는 것 - 학습을 심리적으로만 기술하는 것 - 은 절반만 사실이다. 학습은 단순히 기술과 지식을 숙달하는 것이 아니라, 공동체에 합법적으로 진입하거나 정체성을 얻는 것입니다 [2-5]. 또한, 사람이 일하고 배울 때 사용하는 아티팩트 (도구)에는 역사가 담겨 있으며, 문화적 지혜를 통해 학습에 새겨지게됩니다 [6,7]. 맥락으로부터 학습을 분리하는 것은 환원적이며 복잡성 이론complexity theory을 통해 더 잘 이해할 수있는 학습 경험을 제대로 보여주지 못하는 것이다.

At first sight, it might seem that the butcher is learning as an individual, but this overlooks the fact that not only is the craftsman embedded in an immediate context including artifact (cleaver) and carcass, both of which ‘speak back’ or afford information, but also stands in the stream that is a historical and cultural tradition of a community of practice. To isolate the learner from context – describing learning psychologically – is to miss half the story. Learning is not just the mastery of skills and knowledge, but offers legitimate entry into a community of practice, or the gaining of an identity [2–5]. Furthermore, the artifacts (tools) with which a person works and through which he or she learns embody histories and come to inscribe learning through cultural wisdom [6,7]. Divorcing learning fromcontext is reductive and misrepresents the learning experience that may be better understood through com- plexity theory.

수술은 한 때 높은 수준의 도살업이었지만, 점차 마취와 스코프, 로봇 및 레이저로 근본적으로 변형되어 매우 정교한 활동으로 바뀌 었습니다. 리차드 세넷 (Richard Sennett)은 현대 수술에 필요한 기술의 진화는 정교한 금속 도구의 개발과 밀접하게 관련되어 있는데, 일단 '중세의 의사들이 해부를 위해 칼을 사용했다'고합니다. 한 때, 무딘 철기구로 인해 제한되었던 수술은 그러한 도구를 예리하게하는 수단이 복합 석재 (종종 기름과 같은 윤활과 결합 된 것)에서 가죽 끈으로 바뀌면서 변형되었습니다. 날카로운 스틸 블레이드와 커스터마이징 된 핸들을 개발했습니다.

Surgery, once a high form of butchery, was radically trans- formed by anaesthesia – and now by scopes, robotics and lasers – into a highly sophisticated activity spawning subspecialties. As Richard Sennett [8] points out, the evolution of skill needed for modern surgery is intimately linked with development of sophis- ticated metal instruments, where once ‘Medieval doctors used cooking knives for dissection’. Surgery, once limited to use of dull iron instruments, was transformed when the means of sharpening those instruments changed from varieties of composite stone (often combined with lubrication such as oil) to leather straps; and then through the development of sharp steel blades and customized handles.

Sennett은 메스의 역사를 추적하면서 17 세기 유럽에서 절개와 수술을 위한 메스의 효과적인 사용법이 들어선 18 세기에 오기까지 3세대가 걸렸습니다. 다양한 메스 (scalpel)가 특별한 목적으로 개발되었는데, 섬세한 막을 통해 슬라이싱하기위한 팁이 예리하다; 또는 조직을 들어 올리기 위해 구부리고 둔한; 또는 양면의 예리한 날카로운 칼날 - 란셋 (lancet) - 효율성. 이 메스 세트는 외과 의사, 이발소, 대장장이, 디자이너, 엔지니어, 금속 공학자 및 산업 철강 노동자들이 서로 다른 공동체에서 작업하면서 지식을 공유하고 전문 기술을 심화하며 적용 범위를 넓히는 distributed cognition의 한 예입니다 .

In tracing the history of the scalpel, Sennett notes how, in 17th century Europe, it took three generations, moving into the 18th century, to embed mastery of the effective use of scalpels for dissection and surgery. A variety of scalpels were developed for particular purposes, such as sharp at the tip for slicing through delicate membranes; or hooked and dulled to lift tissue; or the double sided, sharp pointed blade – the lancet – for efficiency. In that set of scalpels is also an example of a distributed cognition at work across differing communities – surgeons, barbers, black- smiths, designers, engineers, metallurgists and industrial steel- workers experimenting, sharing knowledge, deepening expertise and widening the range of application.

우리가 레이저 수술의 시대로 접어 들면서, Yrjo Engeström이 'learning by expanding'이라고 부르는 것을 설명하기 위해, 그 기술로 형성된 활동의 또 다른 급진적 변형을 보게 될 것이다 [4,9] . 학습은 복잡성 이론을 통해 시간이 지남에 따라 요소의 상호 작용이 많은 수와 강도를 포함하는 교차 사회 사회 활동으로 이해됩니다.

As we move into an era of laser surgery we will see a further radical transformation of activity shaped by that technology to illustrate what Yrjo Engeström, the leading figure in contemporary cultural-historical activity theory, calls ‘learning by expanding’ [4,9]. Learning is understood through complexity theory as a cross-community social activity involving large numbers and intensities of interactions of elements over time.

필연적으로, 도제의 보수적이고 핵심적인 측면 (가치, 지식 및 기술을 후대로 전달하여, 그것이 전달되고 받아들여지는 과정에서 변하지 않고 유지됨)이 재구성reformulate될 것이며, 왜냐하면 도제가 높은 수준의 창의적이고 숙련 된 업무까지 포괄하여 복잡해질 것이기 때문이다. 이 재구성에서는 knowledge production은 information reproduction과 나란히 하게 되는데, 지식 공동체가 자신의 프로세스에 관심을 갖게되고, 자신의 목적, 역사, 전통 및 미래를 조사하고 반사적으로 설명하거나, 자신의 업무를 그것을 하는 것으로부터, 그것을 이야기하고 연구하는 것까지 확장되기 때문이다 [4,10]. 실천 공동체의 구성원이 자신의 업무에 대한 성찰을 넘어서서, 더 넓은 사회적 의미에서 일할 가치와 의미를 주는 것에 대해 고민할 때, 이러한 반사성 또는 메타인지는 시스템의 다른 차원이 나타나면 복잡성의 수준을 다시 변화시킨다 .

Inevitably, the conservative, core aspect of apprenticeship – passing down values, knowledge and skills unchanged through transmission and reception – is reformulated, as apprenticeships become more complex in the professions, involving high-level creative and skilled work. In this reformulation, knowledge pro- duction is possible alongside information reproduction, as com- munities of practice become interested in their own processes, investigating and reflexively accounting for their own purposes, histories, traditions and futures, or expanding their work from doing it to talking about it and researching it [4,10]. Where members of such practice communities go beyond reflection on their own work to concerns about what gives value and meaning to work in the wider social sense, this reflexivity or meta-cognition again changes the level of complexity as further dimensions to a system come into play.

메스가 점점 더 가볍고 날카 로워 짐에 따라 메스를 다루기가 더 어려워지면서 시스템에 더 큰 불안정성과 불확실성이 유입되었습니다. 그러나 역동적이고 복잡한 시스템은 적응적이고 개방적입니다. 새로운 속성이 등장함에 따라 현재 매우 불안정한 시스템은 더 높은 수준의 복잡성으로 재정렬 될 수 있습니다. 외과 의사의 과제는 더 정교하고 무거운기구에 대해 이미 습득한 습관적 기술을 먼저 unlearn하는 것이 되었다. 이 기법은 주부 정육점에 익숙하지 않은 특별한 팔과 어깨 조정을 필요로했습니다. 포커스는 정밀한 손 컨트롤, 특히 전문 외과 의사의 표시 (처음에는 손가락과 엄지 손가락 조화, 특히 손가락 제어)에 초점을 맞 춥니 다. 새롭고 가벼운 메스가 서투른 또는 심한 움직임을 증폭 시켰습니다. 예를 들어, 조직을 들어 올리기 위해 평평한 표면을 사용하는 경우, 엄지 손가락, 검지 손가락 및 두 번째 손가락의 움직임에 대비하여 네 번째 및 다섯 번째 손가락 근육을 수축시켜야합니다. 또한 메스는 최소한의 힘을 견뎌야합니다.

As scalpels became progressively lighter and sharper, so they became more difficult to master, introducing greater instability and uncertainty into the system. But dynamic, complex systems are both adaptive and open. As new properties emerge so the now highly unstable system may reorder at a higher level of complex- ity. The challenge for surgeons was first to unlearn habitual tech- niques acquired for cruder, heavier, instruments, which required particular arm and shoulder coordination not unfamiliar to the master butcher. Focus nowshifted to fine hand control, the mark of the expert surgeon – first finger and thumb coordination and fin- gertip control in particular – as the new, lighter scalpels amplified clumsy or gross movements. For example, in using a flat surface of the scalpel to lift tissue, the fourth and fifth finger muscles have to be contracted to offer counterpoise to the movement of thumb, forefinger and second finger. Also, the scalpel needs to be ‘lifted off’ – an application of restraint, of minimum force. 

전문가를 위하여, 메스나 여러 도구는 손을 가장 잘 사용하는 방법을 가르쳐줍니다. 스킬은 사용자와 악기 사이의 대화이다. 도구 나 기구, 언어 및 코드와의 관계 형성 여부와 관계없이 학습이란 항상 관계적relational이니다. 또는 특정 실습 공동체의 사람들에게 - 대장장이와 이야기하는 현대의 외과의 사, 수술장 간호사와 이야기하는 현대 외과의 사는 개별 의사가 의도적으로 수술 세트를 배치 할 때 선호하는 특정 블레이드를 알게됩니다.

For the expert, the scalpel, or any tool, teaches the hand how to best use it. Skill emerges as a conversation between the user and the instrument. Learning is always relational, whether it is forming a relationship with tools or instruments, languages and codes; or with persons in and across specific practice communities – early modern surgeons talking with blacksmiths, modern surgeons talking with scrub nurses who come to knowthe particular blades that individual surgeons prefer as they deliberately lay out the instrument sets.

최첨단 학습 이론

Learning theory at the cutting edge

Occam 's 면도기로 밀착 면도

A close shave with Occam’s razor

Occam (또는 Ockham 's) 면도칼은 14 세기 영어 프란치스코 수도사 인 William of Ockham이 생각하기에 가장 단순한 해결책이 가장 좋거나 엔티티가 필요 이상으로 배증되어서는 안된다는 생각입니다.

And so to another blade – ‘Occam’s (or Ockham’s) razor’, attrib- uted to the 14th century English Franciscan friar William of Ockham, is the idea that the simplest solution is the best, or entities should not be multiplied beyond necessity.

단순성에 대한 매력을 지닌 환원 과학과는 달리, 물리학의 양자 역학, 시스템 기반 생물학 및 화학에서의 소산 구조 연구는 함께 과학적 사고의 패러다임 변화를 이끌어 냈으며, 복잡성과 홀리즘을 설명적이고 탐색적인 모델로 제시했다 [11-13]. 복잡한 모델은 - 날카로운 상상력과 단순함에 우아함을 바탕으로 - 오캄의 면도를 무디게 만들었고 단순함의 미덕을 이기기 위한 격언으로서의 수사학적인 목적을 나타냅니다.

In contrast to reductive science with its attraction to simplicity, quantum mechanics in physics, systems-based biology and studies of dissipative structures in chemistry have together brought about a well-documented paradigm shift in scientific thinking, celebrat- ing complexity and holism as explanatory and exploratory models [11–13]. Models of complexity – based on sharp imaginations and preferring elegance to simplicity – necessarily dull or blunt Occam’s razor and reveal its rhetorical purpose as an old saw persuading us to champion the supposed virtue of simplicity.

복잡성 이론에 대한 대조적 인 접근법

Contrasting approaches to complexity theory

수술을 포함한 현대 의학은 풍부하고 생산적인 이론을 통해서만 이해될 수 있는 복잡하고 때로는 지저분하고 불확실한 practice이며, 복잡성 이론을 의학, 건강 및 보건 정책에 적용하려는 실로 인상적인 국제적 작업이 있다 [ 14-19].

Contemporary medicine, including surgery, is a complex, often messy and uncertain, practice that needs to be understood through rich, productive theory and there is indeed an impressive interna- tional body of work applying complexity theory to medicine, health care and health policy [14–19].

이전의 복잡성 이론의 도달에 대한 자유주의 해석은 시스템, 혼돈 및 네트워크 이론과 같은 다양한 전제 (holism) 간의 생산적 수렴을 설명합니다. 후자의 순수 주의자들은 복잡성이 인간의 건강에 직면하는 복잡한 시스템을 적용하면서 문헌에서 광범위하게 사용되는 심리적 접근법에 의해 왜곡 된 것으로 계산 복잡성 이론을 보았다. [17,18] 복잡성이 '민주적, 협동 적 , 시스템의 변화 관리를위한 "상향식"방법이라고 주장하였다 [19].

The former, liberal interpretation of complexity theory’s reach describes productive convergence between various holisms such as systems, chaos and network theories. The latter purists see com- putational complexity theory as distorted by psychological approaches widely used in the literature applying complex systems thinking to the human face of health care [17,18], claiming that complexity has been appropriated as ‘a variation on democratic, collaborative, “bottom-up” methods for the management of change in systems’ [19].

이 논문에서 나는 (정치를 포함한) 복잡성 모델에 대한 폭 넓은 적용을 보는 자유주의적 선liberal line을 명백히 따르고 복잡성 이론을 의학 교육을 더 잘 이해하기 위해 사회적 학습 이론과 일치시킴으로써 확장시킨다. 의료 조직이나 교육 연구 분야가 아니라 의학 교육 분야에서는 드물다. [24]. 이에 대해서는 좋은 이유가있다. 복잡성은 여전히 ​​의학 교육에서 배우는 영역을 상상하고 이해하는 비교적 익숙하지 않은 방식이며 익숙하지 않은 어휘와의 관계가 필요합니다.

In this article, I explicitly follow the liberal line in seeing wideapplication for complexity models – including the political – andindeed extend this reading by aligning complexity theory withsocial learning theories to better understand medical education.With notable exceptions [20–23] applications of complexitytheory are rare in the field of medical education, rather than medi-cine, health care organization or the field of education studies [24].There are good reasons for this, discussed later. Complexity is stilla relatively unfamiliar way of imagining and understanding theterrain of learning in medical education and requires engagementwith an unfamiliar vocabulary. 

복잡한 사회적 현상으로서의 학습에 대한 세 가지 접근법

Three approaches to learning as a complex social phenomenon

현대 사회 학습 이론은 세 가지 주요 접근법을 포함한다 : 실천공동체 또는 상황 학습 [2,3,25,26], 행위자-네트워크 이론 [6,7,27] 및 문화 - 역사 활동 이론 [4,9,28-30 ]. 

Contemporary social learning theories include three main approaches: 

• communities of practice or situated learning [2,3,25,26], 

• actor-network theory [6,7,27] and 

• cultural-historical activity theory [4,9,28–30]. 

그러한 이론은 맥락 (학습이 자리 잡고 있음)과 과정 (학습은 역동적)의 중요성을 강조한다. 

• 전통적인 학습 이론이 개인이 학습하거나 축적 한 것에 초점을 맞추고 그것이 어떻게 보존되고 재현되는지에 관심을 갖는다면, 

• 사회적 학습 이론은 협업의 과정, 분산 된 지식에 접근하는 방법, 지식이 정당성과 의미를 얻는 방법, 지식 생산과 재생산, 학습의 과정으로서의 사회화, 학습 결과로서의 정체성 형성 등에 관심을 갖는다.

Such theories stress the importance of both context (learning is situated) and process (learning is dynamic). 

• Where traditional learning theories focus upon what is learned or accumulated by an individual and how that is retained and reproduced, 

• social learning theories focus upon processes of collaboration, means of access to distributed knowledge, how knowledge acquires legitimacy and meaning, knowledge produc- tion rather than reproduction, socialization as a process of learning and identity construction as a learning outcome.

사회 학습 이론은 복잡성이 여러 가지 만성 질환을 앓고있는 환자 주위의 여러 임상 팀 간의 상호 작용과 같은 현상의 본질을 기술하는 복잡성 사고의 하나로 볼 수 있으며, 학습 이론은 특정 수준의 분석에서 그 현상을 설명하고 탐구하는 방법을 제공한다. 사회 학습 이론도 같은 종류이며, 공동체, 활동, 네트워크의 개념을 결합하는 핵심을 통해 서로에 대한 명시적이기보다는 암시적으로 참여한다.

Social learning theories can be seen as species of complexity thinking, where complexity describes the nature of the phenom- enon (such as interaction between several clinical teams around a patient with multiple, chronic illnesses [31,32]) and learning theory offers a way of explaining and exploring that phenomenon at a certain level of analysis. Social learning theories may also be seen as a family, often engaging in implicit rather than explicit reference to each other through the key, binding notions of com- munities, activities and networks [33].

과학 사회학에서 시작된 행위자 네트워크 이론은 사실의 생성과 관련된 과학적 사실과 관행이 과학 공동체 내에서 순환하고 합법성을 얻는 방법을 설명하기 시작했습니다. 무의식적으로, 행위자-네트워크 이론은 지식이 물질 (문화, 악기, 기호)과 배우 (실무자) 사이의 상호 작용의 산물이라고 설명하는 work based learning에 대한 강력한 설명을 제공합니다. 이러한 상호 작용은 지식에 대한 일시적인 안정성을 제공하거나 지식이 얽혀있는 네트워크를 만듭니다. 지식은 사람 안에있는 것이 아니라, 물질 세계 (인공물)와 사람 [27] 모두에게 영향을 미치는 네트워크 내의 관계 또는 상호 작용의 효과이다.

Actor-network theory, originating within the sociology of science, set out to describe how scientific facts and practices asso- ciated with the generation of those facts circulate and gain legiti- macy within scientific communities. Serendipitously, actor- network theory provides a powerful account of work-based learning in describing how knowledge is a product of interactions between actants (artifacts: instruments, materials and symbols) and actors (practitioners), where material and cultural worlds are given equal status. Such interactions produce networks that provide temporary stability for knowledge, or in which knowing is enmeshed. Knowledge is not then in persons but is an effect of relations or interactions within networks, engaging both the mate- rial world (artifacts) and persons [27].

Tamsin Haggis [34]는이 세 가지 사회 학습 이론을 복잡성 이론의 두 가지 주요 원칙, 즉 차이와 과정에 묶어 두었다고 설명한다. 

• '차이'란 radical situatedness를 의미합니다. 신경망, 가족 그룹 또는 커뮤니티와 같은 특정 시스템은 중첩되어 있으며 다른 시스템과 관련이 있으며 영향을받습니다. 그러나 그 시스템의 새로운 속성은 요소의 상호 작용의 수, 품질 및 강도에 의해 생성되는 동적 레벨에 고유합니다. 더우기, 각 시스템은 다르지만 그 차이점은 다른 시스템과의 관계 속에서만 알 수 있다. 어떤 시스템의 본질적 정체성essential identity은 없습니다. 

• '프로세스'란 모든 시스템이 역동적이며 유동성 및 전개력이 가장 뛰어나다는 것을 의미합니다. 속성은 비선형적이고 종종 예측할 수없는 방식으로 나타납니다.

Tamsin Haggis [34] describes these three social learning theo- ries as bound by two main principles of complexity theory – difference and process. 

• By ‘difference’, Haggis means a radical situatedness. A particular system – such as a neural network, a family group, or a community – is nested, related to and affected by other systems. However, the emergent properties of that system will be unique to its particular level of dynamic, generated by the number, quality and intensity of interactions of elements. Further- more, while each system is different, its difference is known only in relation to another system – there is no essential identity to the system. 

• By ‘process’, Haggis means that every system is dynamic and is best appreciated as fluid and unfolding, where properties emerge in non-linear, often unpredictable ways.

상황 학습 또는 실천공동체는 학습은 지식의 축적이 아니라 문화적 참여라고 설명합니다. 학습자는 역동적 인 시스템 내에서 일시적인 안정성을 얻는 수단인 '역할의 정당화'를 통해 정체성 구축의 한 형태 인 실천 공동체로 진입합니다. 야금 기술로서 3 세대 이상의 외과 용 메카의 임베딩 기술자를 회상 해보면 다양한 도구로 광범위한 실험을 할 수 있습니다. 새로운 실천과 하위 공동체가 등장함에 따라 수술 공동체와 학습 과정의 복잡한 시스템은 유동적이지만 전문가 실무자가 자신의 업무에 대해 반사적으로 행동하거나 또는 역동적 인 것으로 통찰력을 얻기 때문에 일시적인 안정성이 필요합니다. 10]. (주변부가 아닌) 합법적인 중앙 참여를 달성함에있어 전문가라는 표식은 지역 사회 내에서 혁신을 통해 지식을 재현하는 것이 아니라 생산하는 것입니다. 그러한 practitioner는 시스템의 역동성에 대한 통찰력을 가지거나 성찰을 할 수 있으며, 그 자체로 복잡한 시스템의 창발적 속성이다.

A situated learning or communities of practice model describes learning not as sedimentation of knowledge but as cultural partici- pation. Learners gain entry into a community of practice as a form of identity construction through legitimation of role that is also a means of gaining temporary stability within a dynamic system. Recall surgeons embedding skills of scalpel use over three gen- erations as metallurgy technologies afforded widespread experi- mentation with varieties of instruments. The complex system of the surgical community and its learning processes are fluid, as new practices and sub-communities emerge, but temporary stabilities are necessary to embed practices, as expert practitioners become reflexive about their work, or gain insights into its dynamic [4,10]. The mark of the expert, in achieving legitimate central, rather than peripheral, participation is then to innovate within the community, to produce rather than reproduce knowledge. Such practitioners are themselves emergent properties of the complex system, who have insight into the dynamics of the system or are reflexive.

문화 - 역사적 활동 이론은 또한 인공물과 공동체에 의한 학습의 매개에 초점을 맞추고 지식을 분산 할뿐만 아니라 학습 네트워크의 확장과 집중적인 참여를 통해 사회적인 의미에서 점차적으로 넓어지는 것을 확장하는 것으로 학습을 기술한다 . 이것은 무조건 크다고 좋다는 의미가 아니며, 그보다는 더 큰 복잡성을 신호합니다. 활동 이론은 임상 팀과 같은 활동 시스템을 공통 대상 (예 : 환자 간호 또는 안전)을 공유하고 매우 투과성이 높음에도 불구하고 일종의 경계를 표시하는 것으로 설명합니다.  다양한 활동 시스템이 경계를 넘어 상호 작용할 수있다 [35]. 상호 작용의 수준은 - 공유 된 환자 또는 장비, 프로토콜 또는 공통 관리 구조와 같은 - 경계 객체boundary objects에 의해 규제됩니다.

Cultural-historical activity theory also focuses upon the mediation of learning by artifacts and communities, describing learning by expanding, where not only is knowledge distributed, but also knowing becomes progressively wider in a social sense through expanding and more intensive participation in learning networks. This does not signal that bigger is better, but rather signals greater complexity. Activity theory describes activity systems, such as clinical teams, as sharing a common object (e.g. patient care or safety) and displaying some kind of boundary, albeit highly per- meable. Differing activity systems may interact across these boundaries [35]. The level of interaction is regulated by boundary objects – such as a shared patient or itemof equipment, a protocol or a common management structure.

분석의 단위는 무엇인가?

What unit of analysis?

Bleakley [36]는 현대의 사회 학습 이론이 개인에게 초점을 맞춘 현재 지배적인 학습 이론보다 협동적 의학 교육을 통해 학습이 어떻게 일어날 수 있는지에 대해보다 강력한 설명을 제공한다고 주장했다. 그런 다음 학습의 분석 단위는 개별 인식에서 벗어나 분산인지를 포함하는 복잡한 시스템으로 이동한다. 중요한 것은 이 변화가 사유화된 지식에서 민주적 또는 협력적으로 인식되는 공유된 지식으로 이동하는 정치적 사건으로 묘사 될 수 있다는 것이다. 사고의 주요 변화는 연결 주의자와 후향적 (정적 인 것과 사적 인 것처럼 사건의 분석)인 것이서 역동적이고 전향적(사건을 시간을 통해 움직이고 대중이되는 것처럼)인 것으로 옮겨가는 것입니다.

Bleakley [36] has argued that contemporary social learning theo- ries provide a more powerful explanation of how learning can occur through a collaborative medical education than the currently dominant learning theories that focus upon the individual. The unit of analysis for learning then shifts from individual cognition to complex system to include distributed cognition. Importantly, this shift can be described as a political event, moving from privatized knowledge to shared knowledge realized democratically or col- laboratively. The key shift in thinking is 

• from connectionist and retrospective (analysis of events as if static and private), 

• to dynamicist and prospective (synthesis of events as moving through time and becoming public).

건축 환경 (수술실, 마취실, 병원 병실, 회복실, 지역 병원)과 조직 구조를 모두 도입하여 복잡성 수준의 초점을 바꿀 경우, 우리는 상호 작용 수와 시스템의 복잡성을 급진적으로 늘리는 것이다. 우리는 이러한 다양한 수준의 복잡성이나 시스템을 중첩된nested 것으로 묘사 할 수 있으며, 이제는 학습이 개인의 인지에 국한되어서는 안됩니다.

If we now change the focus of the level of complexity by introducing both the built environment (the operating theatre, the anaesthetic room, the hospital ward, the recovery room, the com- munity clinic) and the organizational structure, we radically increase the potential number of interactions and the complexity of the system. We can describe these various levels of complexity or systems as nested and we are nowfar fromlearning being confined to the cognition of the individual.

자율적인 학습과 실천 대신에, 예컨대 수술 팀의 경우에는 혼돈의 가장자리에서 최대한의 complexity에서 일하는 practitioner들과 함께 공통된 지능과 영향을 협업 과정으로 생성하는 실천 생태학(예를 들어, 다양한 기술을 지닌 환자를 다루는 팀) 을 공유해야 한다. 상호 주관적 이해와 전문직 간 협력은 잠재적으로 내적 주관성, 자율성의 습관적 패턴, 다중 전문 조정과 협력을 망설이는 것 등을 대체 할 수있다.

Instead of thinking about practitioners learning and practicing autonomously, the surgical team, for example, shares an ecology of practice (teams working around patients with a variety of arti- facts) generating a common intelligence and affect as collaborative process, with practitioners often working at maximumcomplexity at the edge of chaos. Inter-subjective understanding and inter- professional collaboration potentially replace intra-subjectivity, habitual patterns of autonomy and reluctant multi-professional coordination and cooperation.

끌어당기거나 흩어지는 구조

Attractors and dissipative structures

연결주의적 사고는 임상 팀이 시작하고 끝나는 경계 (경계)를 묘사하는 데 관심이있을 것이지만 복잡성 사고는 퍼지 경계, 토폴로지 (공간에서 집합하는 팀) 및 상태 공간 (distributed cognition이 별개의 패턴을 가정하는 시간을 통과하는 팀)을 묘사하는 등의 공간적 이슈를 다르게 상상합니다.  그러한 팀이 경험하는 불확실성과 우발적 인 현실을 다루고 있습니다. 상태 공간은 작업 팀이 설정된 기간 동안 이동할 수있는 모든 전환으로 매핑 될 수 있습니다. 토폴로지는 개인 작업의 최고점과 최저점이 아니라 특정 위치 (복도 회담이나 브리핑 룸 회의)와 관련이있는 것이 아니라 영토화와 탈 영토화와 같은 프로세스로 매핑 될 수 있습니다 [37-39] - 

• 공간의 제국주의적 정복 (의사 또는 외과 의사가 보금 자리를 정한다), 또는 

• 공간의 민주화 (의사는 공동 부를 분배하는 건강 관리 팀의 일원 임) [40].

Connectionist thinking would be concerned to delineate just where clinical teams begin and end (boundaries), but complexity thinking imagines such spatial issues differently, describing fuzzy bound- aries, topologies (teams aggregating in space) and state spaces (teams passing through time, where distributed cognition assumes differing patterns), addressing the reality of uncertainty and ambi- guity experienced by such teams. State spaces can be mapped as all the possible transitions a working teammay move through in a set period. Topologies can also be mapped – not as the peaks and troughs in an individual’s work, or related to specific locations (corridor talk or briefing room meeting), but rather as processes such as territorializing and deterritorializing [37–39] – 

• the impe- rialistic conquering of spaces (a doctor or surgeon rules the roost), or 

• the democratizing of spaces (a doctor is one member of a health care team sharing a common wealth) [40].

경계를 정의하기보다는, (장비 고장시 마취 팀의 관심과 같은 활동의 궤도) 공간의 영역 (공간)과 기간 (시간)을 설명하기 위해 attractor라는 용어를 사용할 수 있습니다. attractor와 같은 용어가 중요한 이유는 그것이 practitioner가 이벤트를 지시하는 것보다는 환경을 형성하는 활동을하도록 유도한다는 것입니다. 이 불안감의 변화는 인지가 분산된 것cognition as distributed으로 이해하는 데 필요하다. [25,26,36].

Rather than defining boundaries we can use the term attractors to describe areas (space) and periods (time) in the state space towards which a trajectory of activity will be drawn, such as the attention of an anaesthetic teamduring an equipment malfunction. Why a termsuch as attractor is important is that it orients us to the work of the environment shaping activity rather than to the cog- nition of practitioners dictating events. This shift in apprehension is necessary if one is to understand cognition as distributed [25,26,36].

팀 활동은 시간이 흐르면서 때로는 조정되고 때로는 조정되지 않기 때문에 팀이 혼란에 빠지면 적응할 수 있는 혼란과 예상치 못한 모호한 시기가 발생합니다. 이러한 창발적 속성은 현대의 공식 의학 교육 프로그램을 정의하는 계획된 학습 성과와는 상당히 다른 학습 기회를 제공합니다. 그러한 학습 결과는 알려지고 협상 불가능한 지평을 제공합니다. 복잡한 시스템에서의 지평선 사고는 상당히 다르다. 지평선은 부분적으로 알려지지 않고 알 수 없기 때문에 시스템은 적응력이 있다. 전통적인 인간 공학이 설계를 통해 알려지지 않은 것을 보상하려고 계획하는 곳에서 복잡성 사고는 시스템의 안정성에 위협이 아닌 잠재적 인 기회로 불확실하고 때로는 일시적인 섭동을 일시적인 것으로 간주합니다.

As team activity moves through time, sometimes coordinated, sometimes uncoordinated, so perturbations and unexpected or ambiguous periods will occur, to which the teammust adapt if it is not to fall into chaos. These emergent properties offer learning opportunities that are quite different from the planned learning outcomes that define contemporary formal medical education pro- grammes. Such learning outcomes offer a known and non- negotiable horizon. Horizon thinking in complex systems is quite different, where the horizon is partly unknown and unknowable – hence systems are adaptive. Where traditional ergonomics plans to compensate for the unknown through design, complexity thinking sees transients – uncertain, often temporary, perturbations – as potential opportunities rather than threats to the stability of a system.

Dissipative (open) 구조는 더 복잡한 순서로 넘어 가면서 재 형성되지만, 그 과도기적 단계는 설정되지 않는다. Practitioner는 지평선 사고가 조정되는 것과 같은 전환 과정에서 협동적으로 불확실성에 대한 관용을 연습해야합니다. 자율적 인 실무자가 자기 방향을 통해 시스템에 관여하려고 시도하는 경우 복잡성을 생각하는 사람도 커플 링을 생각할 것입니다. 시스템의 다른 부분이 변경되지 않는 부분도 변경됩니다. 예를 들어, 임상 팀의 핵심 구성원이 아플 때보고하고 백업이없는 경우 - 해당 팀은 어떻게 적응할 것입니까? 커플링은 임상 팀과 같이 활동 요원, 활동, 유물, 공동체, 역할 및 규칙의 공유 대상 인 핵심 요소가 지속적으로 상호 작용하여 시스템을 동적으로 형성하고 재형성하는 활동 시스템의 핵심 역학입니다. 커플링은 시간이 흐름에 따라 나타나는 응급 요소를 포함하여 시스템 내 요소 상호 작용과 요소의 관계를 설명하고, 평형상태에서 벗어나면 적응하려고 시도합니다. 시스템으로서의 임상 팀은 개방적이고 소산 적이므로 피드백, 조직 및 역할, 규칙, 프로토콜 및 조정 설정을 통해 스스로를 규제하려고 시도합니다. 그러나 그것은 본질적으로 불안정하고 불안정성이 주는 모호함을 용인tolerate 할 수 있어야합니다.

Dissipative (open) structures [13] reformulate as they pass into higher orders of complexity, but their transitional phases are unset- tling. Practitioners must collaboratively exercise tolerance of uncertainty during such transitions as their horizon thinking adjusts. Where the autonomous practitioner tries to engage with the systemthrough self-direction, those who think complexity will also think coupling – where no part of the systemchanges without other parts also changing. For example, a key member of a clinical team reports in sick and there is no backup – how will that team adapt? Coupling is the central dynamic in an activity system, such as a clinical team, where the key elements [practitioners, shared object(s) of the activity, artifacts, community, roles and rules] are in constant interaction to dynamically form and reform the system. Coupling describes the process of interaction and relation of elements in a system, including emergent factors as the system moves through time, attempting to adapt as it works far from equilibrium. The clinical team, as system, is open or dissipative, attempting to regulate itself through feedback, organization and set roles, rules, protocols and adaptation. But it is inherently unstable and must be able to tolerate the ambiguity that this instability affords.

복잡성 이론이 말하는 가치에 대한 저항의 패턴

Patterns of resistance to the values advertised by complexity theory

설명 적 모델로서의 복합성 이론과 사회 학습 이론이 의학 교육에서 지배적으로되지 않은 데에는 충분한 이유가있다. 그들이 나타내는 가치는 임상의 문화와 너무 다르다. 환자를 중심으로 한 학제 간 팀워크가 요구되는 새로운 의료 시대가 도래 했음에도 불구하고, 협업과 민주주의보다 영웅적 개인주의 [41,42], 독재 정치와 능력주의가 여전히 더 우세한 방식이다. 의학에서 지배적인 문화적 마인드는 타인-지향성보다 자기-주도성과 자기-참조를 중요시하며, 모호함에 대한 불관용과 권위주의로 특징지어지는 개인주의와 조직 구조를 반영한다.

There are good reasons why complexity theory as an informing framework and social learning theories as explanatory models have not become dominant in medical education. The values they represent are alien to the clinical culture. Heroic individualism [41,42], autocracy and meritocracy are still preferred modes to collaboration and democracy, despite the emergence of a new era of health care that calls for inter-disciplinary teamwork around patients. The dominant cultural mindset in medicine values self- directedness and self-reference over other-directedness, mirrored in personality and organizational structures that can broadly be termed authoritarian, characterized by intolerance of ambiguity.

• 개인주의 이론은 서구 자본주의, 실용주의, 자조와 자급 자족 문화에 뿌리를두고있다. 여기서 지식은 사유화를 위해 사유화되고 자본으로 취급됩니다. 

• 사회적 학습 이론은 1917 년 혁명 이후 레프 비고츠키 (Lev Vygotsky) [43]의 연구에서 비롯된 소련 집단주의에 뿌리를두고있다. 여기서 자본으로서의 지식은 공유되고 공동 소유됩니다. 

Individualistic theories have their roots in Western capitalism, pragmatism and cultures of self-help and self-sufficiency. Here, knowledge is privatized and treated as capital for self-interest. Social learning theories have their roots in Soviet collectivism, stemming from the work of Lev Vygotsky [43] after the 1917 revolution. Here, knowledge as capital is shared and commonly owned. 

냉전은 생산적인 비교와 경쟁적 시각의 상호 수정을 막았다. 냉전이 해소됨에 따라 사회적 학습 이론에 대한 지식이 사회주의 민주주의에 대한 세계의 관심을 호소하고 자본주의 세계에서 발판을 마련하여 불확실성을 위협 이라기보다 자원으로 인식 한 확고하고 총체적인 견해로 대체했다. 여기에는 생태계 모델링 [11]과 복잡성 이론 [12]이 포함된다.

The Cold War prevented productive comparisons and cross-fertilization of these competing views. As the Cold War thawed, so knowledge of social learning theories gained a foothold in the capitalist world, appealing to that world’s interest in social democracy and chiming with established, holistic views that rec- ognized uncertainty as a resource rather than a threat, such as ecological systems modelling [11] and complexity theory [12].

그러나 Haggis [34]가 지적한 것처럼, 사회적 학습 이론과 개인주의 이론을 비생산적인 반대편에 두면 안된다. 오히려 학습은 다양한 형태의 관계로 복잡한 적응 시스템의 복잡성이나 다양성의 중첩 수준으로 탐구 될 수 있습니다. 여기에서 주요 쟁점은 다음과 같습니다. "학습"이란 무엇을 의미합니까? 학습의 한 예에 가장 적합한 분석 단위는 무엇입니까? 각 복잡 시스템은 (신경 네트워크, 사람, 그룹 및 팀, 문화 및 언어 및 역사의 수준에서) 분석 단위를 제공합니다. 그런 다음 복잡성 사고는 적절한 분석 단위로서의 시스템과, 여러 시스템 사이의 차이(관계)에 초점을 맞춥니 다.

As Haggis [34] points out, however, we should not place social learning theories and individualistic theories in unproductive opposition. Rather, learning can be explored as nested levels of complexity or varieties of complex adaptive systems in various forms of relation. Here, the main issues are: 

• what do we mean by ‘learning’ ?

• what is the most appropriate unit of analysis for any one example of learning? 

Each complex system – at the level of neuronal networks, persons, groups and teams, cultures and lan- guages and histories – provides a unit of analysis. Complexity thinking then focuses us upon differences (relations) between systems and kinds of systems as appropriate units of analysis.

(독특한 내부 역학을 가진 중첩 시스템을 설명하는) 복잡성 이론은 깊은 차이 또는 급진적 인 특성을 제공합니다. 복잡성 이론은 우리에게 다음과 같은 질문을 던져줍니다. 복잡한 시스템의 어느 수준에서 다른 시스템과 관련하여 조사중인 현상입니까? 또한 생태계 내에서 시스템이 어떻게 가장 잘 적응할 것인가? 이것은 종종 시스템의 생존이라는 측면에서 부정적인 다윈 용어로 구성되어 있지만, 다른 시스템과 일정한 방식으로 상호 작용하는 시스템은 단순히 적응하거나 단순히 생존하는 것이 아니라 번성하고 혁신하는 것이라고 생각할 수 있습니다. 또한 시스템은 다른 시스템 (사회 필수)으로 구성되지는 않지만 다른 시스템과의 관계의 강도와 같은 품질과 형태를 지니고있다 [37-39].

Complexity theory, describing nested systems with their unique internal dynamics, offers deep difference or radical situatedness. Complexity theory prompts us to ask: at what level of complex organization is the phenomenon under investigation operating in relation to other systems? Furthermore, how will systems best adapt within ecologies? This is often framed in negative Darwinian terms as survival of a system, but we might think rather that systems interacting in certain ways with other systems do not simply adapt or merely survive, but flourish and innovate. Systems are also not constituted by other systems (the social imperative) but bear qualities and forms, such as intensities, of relations to other systems [37–39].

학습의 정의

Learning defined

학습은 시스템의 창발적 속성이 적응적 혁신으로 변환되는 전반적인 과정으로 생각할 수 있습니다. 학습에 대해 연구하는 사람은 핵심이 되는 창발적 속성에 중점을 두고, 해당 속성을 설명하기위한 적절한 분석 단위를 선택하고 다른 시스템과 관련하여 동적 시스템을 설명합니다. 이것은 데이비스 (Davis)와 수마라 (Sumara) [24]에 의해 제공되는 복잡성 이론에서 파생 된 학습의 정의와 공존하며, 여기서 학습은 분석 단위 (사람, 기관)가 '새로운 경험에 반응하여 자신의 구조를 끊임없이 변화시키는'과정이다. 학습에 대한 복잡성 이론 접근법의 초점은 개인이 어떻게 의미를 창출하는지(개인주의적 접근법) 또는 어떻게 의미가 사회적으로 만들어지고 전달되는 것인지(사회적 구성주의자 접근법)가 아니라, 복잡한 과정에서 의미가 나타나는 방법에 대한 것이다.

Learning can then be thought of as the overall process by which a system’s emergent properties are transformed into adaptive inno- vations. Researchers of learning will focus upon important emer- gent properties, choose appropriate units of analysis to describe those properties and describe the dynamic system in relation to other systems. This resonates with the definition of learning derived from complexity theory offered by Davis and Sumara [24], where learning is the process by which the unit of analysis (person, institution) is ‘constantly altering its own structure in response to emergent experiences’. The focus of a complexity theory approach to learning can then be distinguished from individualistic and social constructionist approaches, where learning is not how indi- viduals create meanings, or how meanings are socially constructed and transmitted, but rather how meanings emerge from complex process.

실례로, 사회적 학습 접근법 내에서 문화 - 역사 활동 이론은 일차적인 건강 관리와 같은 다른 복잡한 시스템에서 학습이 어떻게 발생하는지 연구하기 위해 복잡한 시스템으로서 역사적 변화를 겪었다. 활동 이론은 Davis와 Sumara의 정의에서 '창발적 경험에 대한 반응으로 자신의 구조를 끊임없이 변화 시킴'이라는 반응형 학습 조직으로서의 역할을 수행했으며, 확장을 통해 own imperative of learning을 따랐습니다. 

As an illustrative example, within social learning approaches, cultural-historical activity theory has itself undergone historical transformation as a complex system, as it sets out to study how learning occurs in other complex systems, such as primary health care [4]. Activity theory has acted as a responsive learning orga- nization, in Davis and Sumara’s definition ‘constantly altering its own structure in response to emergent experiences’ and has fol- lowed its own imperative of learning by expanding. 

• 비고츠키 (Vygotsky)와 레옹 티예프 (Leontiev)와 같은 원초적인 러시아 이론가들에게 제기 한 활동 이론의 첫 번째 물결은 유물과 공동체에 의한 학습의 중재에 중점을 두었다. 

• 두 번째 물결은 동일한 활동 시스템에서 일하는 종사자가 서로 다른 대상을 가지고있을 때 발생할 수있는 것과 같은 고유 역설을 포함하여 임상 팀과 같은 활동 시스템을 구성하는 공유 대상을 정의하는 데 중점을 둡니다.

• 세 번째 단계이자 현재의 단계는 같은 대상을 공유하는 활동 시스템의 수 (지역 사회에서 환자를 대상으로하는 여러 임상 팀과 같은 것)와 그 시스템의 매우 유연하고 투명한 경계에서 일어나는 일에 초점을 맞추고 있습니다. 

• The first wave of activity theory, drawing on original Russian theorists such as Vygotsky and Leontiev, focused on the mediation of learning by artifacts and communities. 

• A second wave focused upon defining shared objects that constituted an activity system such as a clinical team, including inherent paradoxes such as what may happen when practitioners working in the same activity system have dif- fering objects of concern. 

• A third and current phase now focuses upon relations between numbers of activity systems sharing the same object – such as a number of clinical teams working around a patient in the community – and what happens at the highly flexible and permeable borders of those systems. 

따라서, 설명 틀로서의 활동 이론은 그 초점이 새로운 수준의 복잡성 (여러 활동 시스템 들간의 관계)으로 옮겨지는 곳에서는 더욱 복잡 해졌다. 이 움직임에서, 그것은 또한 창 발적 공동체로서의 역사에 대해 더 성찰적이게되었다.

Thus, activity theory as an explanatory framework has itself become more complex where its focus has shifted to a new level of complexity – the relations between several activity systems. In this move, it has also come to be more reflexive about its history as an emergent community of practice [4].

의학교육의 설명모델로서 복잡성 이론이 등장할 수 있는 조건

The conditions of possibility for the emergence of complexity theory as an explanatory model in medical education

불행히도 complexity thinking의 옹호자들에게, complex는 일상의 복잡한 시스템에 임베드 된 사람들의 상상력을 기술하지 못할 수도 있습니다. 오히려 그들은 오캄의 면도칼을 기본 방법으로, 환원주의를 기본 가치로 보편적으로 적용 할 수 있습니다. 복잡성 이론과 관련 사회 학습 이론은 의학 실습과 그 실습에 대한 이해를위한 훌륭한 모델을 제공 할 수 있지만, (학문적이라기보다 임상적인) 의학 교육과 같은 실천 공동체 내에서 이러한 이론의 수용성에 대한 문제는 여전히 다루어지지 않고있다. 이 실체는 의심의 여지가있어 지배적 인 가치에 부합하지 않는 이론을 배우는 것에 적극적으로 저항 할 수있다. 이전에 설명했듯이 이론은 의학에서 잘 정립되어 있지만 교육학에서는 빠져있다.

Unfortunately for advocates of complexity thinking, complex may not describe the imaginations of those who are nevertheless embedded daily in complex systems. Rather, they may universally apply Occam’s razor as a default method and reductionism as a default value. While complexity theory and related social learning theories may offer excellent models for understanding both medical practice and the education of that practice, this still leaves unaddressed the issue of receptivity of such theories within a community of practice such as medical education, whose primary body is not academic but clinical. This standing body may remain sceptical, showing active resistance towards learning theories that do not accord with dominant values, even where such theories drawfrommodels that are, as explained earlier, well established in medicine but absent from its pedagogy.

의학 교육은 복잡성 이론을 통해 더 잘 이해할 수있는 역동적 인 현상에 대한 환원 적, 도구 적 설명을 특유하게 선호했다. 미하일 바크 틴 (Mikhail Bakhtin) [44]이 기술 한 대화적 상상력dialogic imagination과 같은 의학 교육에서의 복잡성 과학의 출현 가능성에 대한 조건이 수립되어야 할 수도있다. monologic mindset은 습관적인 자기 참조, 또는 '차이'보다는 '자기 동일'에 대한 관심을 특징으로한다 [45]. monological한 가치에서 dialogical한 가치로 상상력을 전환하는 것이 복잡성 사고의 사례로서 사회적 학습 이론의 채택을위한 준비를 결정하는 데 중요 할 수 있습니다.

Medical education has characteristically preferred reductive, instrumental explanations for dynamic phenomena that may be better appreciated through complexity theory. It may be that a condition of possibility for the emergence of complexity science in medical education has to be established, such as the dialogic imagination, described by Mikhail Bakhtin [44]. A monologic mindset is characterized by habitual self-reference, or interest in the ‘selfsame’ rather than ‘difference’ [45]. The shift from the values of a monological to a dialogical imagination may be crucial in preparing the ground for adoption of social learning theories as examples of complexity thinking.

'hospital'과 'hospitality'가 같은 어원을 가짐에도 불구하고 의사와 외과의 사는 자신의 가치 (광범위한 의료 또는 외과 문화의 가치) 또는 전문 분야의 가치를 중요시하는 정체성으로 되돌아가고, 그 대가로 간호 또는 임상 심리학과 같은 다른 문화의 가치를 진정으로 이해하지 못하게 됩니다. 차이에 대한 상상, reciprocity와 hospitality에 대한 dialogical mindset의 방식은 완전히 다르게 작동합니다 [46]. 중요한 것은 자신과 타자의 차이를 용납하고,이 차이를 자원으로 보는 것이다.

Despite the common root of ‘hospital’ and ‘hospitality’, doctors and surgeons habitually revert to identification with their own values (that of the wider medical or surgical culture), or the values of their specialty, at the expense of authentic understanding of and tolerance for the values of another culture, such as nursing or clinical psychology. An imagination of difference, or a dialogical mindset of reciprocity and hospitality, works quite differently [46]. The assumption here is not that I accommodate an Other to my viewpoint (the basis of imperialism and colonialism), but that I tolerate the difference between myself and the other, see this difference, however ambiguous, as a resource and come to learn from this.

Bakhtin [44]은 대화의 의미를 '의미 간의 지속적인 상호 작용'이라고 정의한다. 의미는 상황에 따라 정의되며 본질적으로 모호합니다. 관계가 있기 때문입니다. 민주주의 구조는 복수의 목소리를 허용하지만 활동에 대한 합의를 도출 할 수있는 방법을 찾는다. Stewart Mennin [21]이 지적한 것처럼 지식 생산은 관계형이며, 이해는 transaction와 translation의 과정이다.

Bakhtin [44], defines dialogism as ‘a constant interaction between meanings’. Meanings are context-defined and inherently ambiguous precisely because they are relational. Democratic structures exist to allow for plural voices but also to find ways to come to agreements about activity. As Stewart Mennin [21] points out, knowledge production is relational, and understanding is a process of transaction and translation.

복잡성 이론을 의학 교육에서 지배적 담론으로 확립 할 수있는 조건은 학습, 지식 및 혁신의 관계형 생산을 중요시하는 것이다. 이것에 대한 저항의 기본 패턴은 영웅적인 개인의 담론과 무비판적 역할 모델링에 대한 숭배이다. 정치적 측면에서 볼 때 그러한 모델은 계층 적 성취도 (meritocracies) 또는 독재 정치 (autocracies)에 대한 민주적 또는 참여 적 팀워크의 구축에 저항한다. 위계와 monological 상상력은 복잡성과 급격한 민주주의에 대한 전형적인 저항 패턴으로 볼 수 있으며, 권위주의 자의 주요 특징인 모호함에 대한 불관용이 특징입니다.

A condition of possibility for the establishment of complexity theory as a dominant discourse in medical education is the valuing of relational production of learning, knowledge and innovation. The primary pattern of resistance to this is offered by the discourse of the heroic individual and the associated cult of personality and uncritical role modelling. In political terms, such a model resists the establishment of democratic or participatory teamwork for either hierarchical meritocracies or autocracies. Hierarchical and monological imagination in clinical teams can be seen as a typical pattern of resistance against complexity and emergent democracy and is characterized by intolerance of ambiguity – the primary characteristic of the authoritarian.

시어 도어 아도르노 (Andodore Adorno)와 동료들 [45]은 권위주의 성격 유형에 대한 고전적 연구는 모호함의 불내성을 핵심 특징으로 설명했다. 이것은 의학 (특히 수술)에서 전통적으로 불확실성과 애매함의 불관용, 또는 불확실성을 핵심 전략으로 줄이거 나 방어하려는 욕구를 보인 집단들에게 일반화 될 수있다. 의학은 전통적으로 위계적 구조 나 독재적이고 위풍 당당한 수직적 권위 구조에서 작동해왔으며, 수평적이며 민주적인 구조에 저항해왔다.  복잡성에 대한 상상력을 확립하고 사회 학습 이론의 적용에 영양을 부여하기 위해서는 의학 교육이 전문 재즈 뮤지션처럼 향상되고 혁신 될 수있는 모호함에 대한 내성을 지닌 민주적 문화를 모델링해야하며, 규칙적인 박자에 맞춘 행진으로 안전한 곳을 향해 퇴각 할 필요가 없습니다. 민주적 인 구조는 복잡성의 구조입니다.

Theodore Adorno and colleagues’ [47] classic study of the authoritarian personality type described intolerance of ambiguity as a key characteristic. This can be generalized to collectives, where medicine (and surgery in particular) has traditionally shown intolerance of uncertainty and ambiguity or the desire to reduce, or defend against, uncertainty as a key strategy [48,49]. Medicine traditionally works in hierarchies or autocratic and meritocratic vertical authority structures, resisting horizontal, democratic struc- tures. In order to establish an imagination of complexity, nourish- ing application of social learning theories, medical education must model a democratic culture tolerant of ambiguity that can impro- vise and innovate like expert jazz musicians and does not need to retreat to safety by marching to a regular beat. Democratic struc- tures are structures of complexity.

민주적 인 습관을 개발하는 것에 반대하는 비정형적인 행위는 의료를 적대감, 갈등 및 비상 사태의 '전쟁'의 영구적 인 상태로 유지하는 것이다. 이것은 '질병과의 전쟁'과 '암과의 싸움'과 같은 의학의 특색있는 군국주의적인 은유와 차별화된다. 예외적이거나 비상 사태 (위기 나 전쟁과 같은)가 민주적 인 삶의 규범을 벗어나기 때문에 정치인들은 민주적 인 절차없이 자율적이고 독재적인 결정을 내릴 수있다. 의학에서 민주적 과정에 저항하는 사람들은 직업 간 적대 행위와 같은 영구 예외 상태를 유지할 수 있습니다. 이것은 대화 적 상상력이 아니라 독단적 성격을 반영하며 잠재적으로 민주화 된 존재로 복잡성 이론에 대한 참여를 좌절시킬 것입니다.

Atypical act of resistance to developing democratic habits is to maintain medicine as a permanent state of ‘warfare’, of hostility, conflict and emergency. This chimes with medicine’s characteris- tic militaristic metaphors such as ‘waging war on disease’ and the ‘fight against cancer’. Astate of exception or emergency (such as crisis or warfare) outside the norms of democratic life allows politicians to make autonomous, autocratic decisions without due democratic process [50]. Those who resist democratic process in medicine may maintain a permanent state of exception, such as hostilities between professions. This reflects a monological rather than dialogical imagination and will frustrate engagement with complexity theory as a potentially democratizing presence.

23. Dornan, T. (2010) On complexity and craftsmanship. Medical Educa- tion, 44 (1), 2–3.

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J Eval Clin Pract. 2010 Aug;16(4):849-55. doi: 10.1111/j.1365-2753.2010.01498.x.

Blunting Occam's razor: aligning medical education with studies of complexity.

Bleakley A1.

Author information

1

Peninsula College of Medicine & Dentistry, Peninsula Medical School, University of Plymouth, Knowledge Spa, Royal Cornwall Hospital, Truro, UK. alan.bleakley@pms.ac.uk

Abstract

Clinical effectiveness and efficiency in medicine for patient benefit should be grounded in the quality of medical education. In turn, the quality of medical education should be informed by contemporary learning theory that offers high explanatory, exploratory and predictive power. Multiple team-based health care interventions and associated policy are now routinely explored and explained through complexity theory. Yet medical education--how medical students learn to become doctors and how doctors learn to become clinical specialists or primary care generalists--continues to refuse contemporary, work-based social learning theories that have deep resonance with models of complexity. This can be explained ideologically, where medicine is grounded in a tradition of heroic individualism and knowledge is treated as private capital. In contrast, social learning theories resonating with complexity theory emphasize adaptation through collaboration, where knowledge is commonly owned. The new era of clinical teamwork demands, however, that we challenge the tradition of autonomy, bringing social learning theories in from the cold, to reveal their affinities with complexity science and demonstrate their powers of illumination. Social learning theories informed by complexity science can act as a democratizing force in medical education, helping practitioners to work more effectively in non-linear, complex, dynamic systems through inter-professionalism, shared tolerance of ambiguity and distributed cognition. Taking complexity science seriously and applying its insights demands a shift in cultural mindset in medical education. Inevitably, patterns of resistance will arise to frustrate such potential innovation.

PMID:

 

20659214

 

DOI:

 

10.1111/j.1365-2753.2010.01498.x

[Indexed for MEDLINE]