불확실성에 대한 편안함: 어떻게 의사들은 복잡한 임상상황을 해쳐나가는가에 대한 개념 재정립(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2018)

불확실성에 대한 편안함: 어떻게 의사들은 복잡한 임상상황을 해쳐나가는가에 대한 개념 재정립(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2018)

Comfort with uncertainty: reframing our conceptions of how clinicians navigate complex clinical situations

Jonathan S. Ilgen1 · Kevin W. Eva2 · Anique de Bruin3 · David A. Cook4 ·

Glenn Regehr5

실제 임상상황에서의 추론을 위해서 의사는 실시간으로 불완전한 데이터를 수집하고 해석해야 합니다. 복잡하고 모호한 환경에서 안전하고 효과적인 조치를 취하는 방법을 배우는 것은 환자 안전과 양질의 진료에 필수적이다(파기슨 외 1997; 하트만 1998; 루터 및 크랜드스타인 2011; 심프킨과 슈워트). 따라서, 보건직업 교육자들은 학생들이 모호성과 불확실성으로 어려움을 겪는다는 우려를 표명하는 경우가 많다. 그 결과, 학습자가 불확실성과 모호성에 대해 "긍정적인" 반응 개발을 도와야 한다는 요청이 진행 중이다(White and Williams 2017).

Authentic clinical reasoning requires practitioners to collect and interpret imperfect data in real time. Learning how to take safe and effective action in these complex and ambiguous settings is essential for patient safety and high-quality care (Fargason et al. 1997; Hartmann 1998; Luther and Crandall 2011; Simpkin and Schwartzstein 2016). Thus, health professions educators often express concerns that students struggle with ambiguity and uncertainty (Fargason et al. 1997; Luther and Crandall 2011; White and Williams 2017), and instead strive to impose certainty on inherently ambiguous situations (Geller 2013; Lingard et al. 2003; Simpkin and Schwartzstein 2016). As a result, there are ongoing calls to help learners develop “positive” responses to uncertainty and ambiguity (White and Williams 2017).

불확실성을 유지하면서도 동시에 자신감 있게 행동하는 것은 전문가의 실천을 전형적으로 보여주는 역설이다. 따라서 숙련된 임상의사가 이러한 모순을 얼마나 잘 구현할 수 있는지를 이해하는 것은 교육자가 trainee의 임상추론 발달을 지원하는 데 필요한 지침을 제공하는 데 있어 중요한 첫 번째 단계를 제공할 수 있다.

To act with confidence while simultaneously remaining uncertain is a paradox that epitomizes expert practice. Thus, understanding how skillful clinicians are able to enact this paradox could offer an important first step toward providing educators with the guidance they need to support trainees’ development of clinical reasoning.

불확실성은 "서로 다른 해결책으로 이어질 수 있는 상충되는 가정, 증거 및 의견이 발생하는" 복잡하고 잘 정의되되지 않은 문제로부터 발생한다. (Kitchener 1983, 페이지 223)

uncertainty arising from complex, ill-defined problems where “there are conflicting assumptions, evidence, and opinion which may lead to different solutions” (Kitchener 1983, p. 223).

Cristancho et al. 2017은 이러한 [잘 정의되지 않은 문제(ill-defined problems, IDP)]는 "임상의들이 문제를 해결하려고 노력하면서도 문제에 대한 그들의 이해를 지속적으로 재구성하고 재정의할 필요"로 특징지어진다고 주장했다. 그러나 정의되지 않은 문제IDP에서 불확실성의 순간을 계속해 나갈 때 임상의사가 편안함을 유지할 수 있도록 하는 프로세스와 메커니즘은 대부분 설명되지 않았다. 따라서 질문은 어떻게 임상의들이 "불확실한 임상의 비좁은 저지대"에서 충분히 편안해 질 수 있는가이다(Schön 1983, 페이지 42).

Cristancho has argued that these ill-defined problems are characterized by the need for clinicians to continuously reconstruct and redefine their understanding of the problem, even as they are trying to solve it (Cristancho et al. 2017). Yet the processes and mechanisms that enable clinicians to maintain a sense of comfort (or not) when continuing along in these moments of uncertainty in ill-defined problems remains largely unexplored. Thus the question is: how do clinicians become sufficiently comfortable dwelling in these “swampy lowlands of indeterminate practice” (Schön 1983, p. 42),

방법

Method

비록 포괄성이 비판적 종합(Grant and Boe 2009)의 목표는 아니지만, 우리는 출판된 문헌을 체계적으로 검색하여 사전 지식을 넘어 경험적이고 이론적인 작업을 추구했다.

Although comprehensiveness is not the goal in critical synthesis (Grant and Booth 2009), we nonetheless sought empiric and theoretical work beyond our a priori knowledge by methodologically searching published literature.

결과

Results

불확실성에 대한 편안함의 정의

Defining comfort with uncertainty

'불확실성에 대한 편안함'이라는 문구를 탐색하면서, 출판된 문헌에 '불확실성'과 '편안함'이라는 용어가 어떻게 사용되는지에 대한 구체성이 부족하다는 것을 발견했다.

In exploring the phrase ‘comfort with uncertainty,’ we found a lack of specificity in how the terms ‘uncertainty’ and ‘comfort’ are used in published literature.

잘 정의되지 않는 문제에 대해 '불확실성'이라는 용어는 흔히 [상황의 특성]과 [개인의 '경험']을 충분히 구분하지 않다.

The term ‘uncertainty,’ as applied to ill-defined problems in medicine, is frequently used in ways that do not sufficiently distinguish between the properties of the situation and the ‘lived experience’1 of the individual

1 "경험"이라는 단어는 개인적으로 관찰하고, 마주치거나, 무언가를 경험하는 과정과 관찰하고, 마주치고, 경험하는 것으로부터 얻은 지식과 실용적인 지혜를 나타내기 위해 영어로 사용된다. 이 두 가지 의미를 명확히 하기 위해, 우리는 'lived experience'은 특정 순간의 경험을, '축적된 경험'은 그 순간들의 역사적 축적을 나타내는 의미로 사용할 것이다.

1 The word “experience” is used in the English language to represent the process of personally observing, encountering, or undergoing something as well as the knowledge or practical wisdom gained from what one has observed, encountered, or undergone. For the purposes of clarifying these two meanings, we will use ‘lived experience’ to describe experiences in the moment, and ‘accrued experience’ to represent the historical accumulation of such moments.

사실 '불확실성'이라는 용어는 흔히 '모호함'이라는 용어와 상호 교환적으로 사용된다. '상황'과 'lived experience'의 중요한 차이를 더 명확하게 묘사하기 위해, 우리는 상황의 특성을 나타내기 위해 '모호함ambiguity'을 사용하고 개인의 lived 경험을 나타내기 위해 '불확실성uncertainty'을 사용할 것을 제안한다. 

In fact, the term ‘uncertainty’ is often used interchangeably with the term ‘ambiguity’ (Geller 2013; White and Williams 2017). To draw this important distinction between the situation and the lived experience more explicitly, we propose using ‘ambiguity’ to represent the properties of the situation and ‘uncertainty’ to represent the lived experience of an individual. 

따라서, 우리는 '모호함'이란 이미지, 소리, 무수한 임상 결과가 서로 다른 사람에게 둘 이상의 방법으로 해석될 수 있는 경우, 또는 동일한 개인이라도 시간 흐름에 따라 다르게 해석될 수 있는 경우를 본질적으로 모호한 것으로 볼 것이다. 예를 들어, murmur을 나타낼 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 심장 소리는 '모호한 것'이다.

Thus, we will consider some thing, be it an image, a sound, or a constellation of clinical findings, to be inherently ambiguous if it can be interpreted in two or more distinct ways by different individuals, or by the same individual at different moments in time (Dogra et al. 2007; Levine 1985; Rensink et al. 1997; Simons and Chabris 1999). For example, a heart sound that might or might not indicate a murmur is ‘ambiguous.’

대조적으로, 우리는 '불확실성'이란 개인의 살아있는 경험에 대하여, 특정 문제나 상황의 근본적인 원인(예: 질병)을 묘사하는 것에 대한 자신감의 정도를 기술하기 위해 사용할 것이다. 임상의사가 "이 환자의 otitis media는 항생제 없이 좋아질 것"이라고 말하는 것은 '확실성'의 표현이다. 대조적으로, '불확실성'은 환자의 증상의 근본적인 원인에 대한 개념에 관한 '망설임'의 상태를 나타낸다. 이것은 상황이 모호하다는 것에 대한 인식(Babrow et al. 1998; Lazarus and Followman 1984), 자신의 지식에서 인지된 한계(Fox 1957), 정보가 불완전하다는 인식 등에서 발생할 수 있다.

In contrast, we will preserve the term ‘certainty’ to reference the lived experience of the individual, describing the extent to which one feels confident in one’s representation of the underlying cause of a particular problem or situation (e.g., the pathology causing a patient’s illness). Certainty is expressed whenever a clinician says things like “this patient’s otitis media will get better without antibiotics.” In contrast, ‘uncertainty’ represents a state of tentativeness with regard to one’s conception of the underlying causes of a patient’s symptoms. This can arise from recognizing that a situation is ambiguous (Babrow et al. 1998; Lazarus and Folkman 1984), from perceived limitations in one’s own knowledge (Fox 1957), or from recognition that one has incomplete information (Light 1979).

만약 '확실성'이 임상적 상황을 해석하는 데 대한 자신감을 나타낸다면, '편안함'은 특정 상황에서 안전하고 효과적으로 행동(또는 기다리기로 결정)할 수 있다는 자신감을 나타낸다. 따라서 예를 들어, 환자를 관찰하는 동안, 의사가 자신 있게 처방을 작성하거나, 특정 술기를 시행하거나, 행동을 보류하도록 선택하는 경우에 편안함이 표현될 수 있다. 각 경우에 있어서, 개인은 적어도 가장 시급한 단계를 통해 '문제를 관리'하려는 의지를 보이고 있다.

If ‘certainty’ represents one’s confidence in interpreting a clinical situation, ‘comfort’ references the confidence one feels in being capable of acting (or deciding to wait and watch) safely and effectively in a given situation (Barbalet 1993; Eva and Regehr 2005). Thus, for example, comfort is expressed when a clinician confidently chooses to write a prescription, enact a particular procedure, or withhold action while observing a patient. In each case, the individual is exhibiting a willingness to ‘manage a problem,’ at least through its most imminent stages.

이와는 대조적으로, '불안함'은 주로 상황의 요구가 그것을 처리할 수 있는 능력보다 앞서갈 것을 우려하기 때문에 발생한다(LeBlanc 2009; LeBlanc et al. 2015). 예를 들어, 임상의사는 특정 문제를 (또는 오랜 기간 동안) 경험해본 적이 없거나, 왜냐하면 임상의는 뭔가 해야 한다고 느끼는데, 동시에 특정 관리 계획의 적합성이 알고 있는 것에 기반해야 한다고 믿지만, 아직 문제의 근본 원인은 모르는 상태이기 때문일 수 있다.

By contrast, ‘discomfort’ is likely to arise because one is concerned that the demands of the situation outstrip one’s capacity to deal with it (LeBlanc 2009; LeBlanc et al. 2015). This can occur, for example, because a clinician has not dealt with a particular problem before (or for a long period of time), or because a clinician feels that something needs to be done while simultaneously believing the appropriateness of a particular management plan is dependent on knowing the yet unknown root cause of the issue (Light 1979).

요컨대, 이 분석의 목적을 위해, 우리는 '확실성'을 임상 상황에 대한 해석에 대한 자신감으로 정의하고, '편안함'은 어자신의 행동능력에 대한 신뢰(또는 직접 행동 없이 상황을 계쏙 모니터하기로 선택하는 것)으로 정의한다. 따라서, '불확실성에 대한 편안함'은 [근본적인 원인에 대한 이해에 대한 완전한 자신감]이 없는 상황에서, [문제에 대해 행동할 수 있는 (또는 기다리거나 관찰하는) 자신감]을 갖는 현상학적 lived 경험으로 정의될 수 있다. 부연하자면, '확실하지만 불편한' 상태란 어떤 사람이 [문제를 명확하게 이해하면서] 동시에 [그것을 관리할 능력이 없다는 것을 깨닫는 것]의 상태임을 인정할 수 있게 해 줄 것이다.

In short, for the purposes of this analysis, we will define ‘certainty’ as the confidence in one’s interpretation of a clinical situation and we will define ‘comfort’ as the confidence in one’s ability to act (or choose to continue monitoring the situation without direct action). Accordingly, ‘comfort with uncertainty,’ can be operationally defined as the phenomenological lived experience of having the confidence to act on a problem (or wait and observe) in the absence of full confidence in one’s understanding of the underlying cause of the issue. Parenthetically, we note that this also would allow us to acknowledge the state of being ‘certain but uncomfortable’ in which one perceives a clear understanding of the problem and realizes that one is not capable of managing it.

불확실성에 대한 편안함을 보이는 상태

Circumstances that embody comfort with uncertainty

진단에 대한 불확실성과 치료계획에 대한 불확실성

uncertainty regarding the diagnosis and uncertainty regarding the treatment plan.

"꼭 알아야 한다"라는 생각 버리기

Letting go of the need to know

진단에 관한 불확실성에 당면한 경우. 어떤 상황에서, 이것은 [비용이 많이 들거나 위험한 진단 테스트를 통해서만 배제할 수 있는] 덜 일반적이거나 드문 진단의 끊임없는 가능성을 받아들이는 것을 포함한다. 이러한 낮은 진단은 이론적으로는 가능하지만, 이러한 진단을 심각하게 고려하게 되면 의사는 실현불가능한 길을 택해야 하거나 환자의 최선의 이익에 부합하지 않는 길을 택해야 한다(Jha 2014). 따라서 숙련된 임상의사는 이러한 드문 진단에 대해 "의식적 비행동conscious inaction"을 선택하는데 편안함을 갖는다(Jha 2014; Smith and Pauw 2000). 숙련된 의사는 관리 계획을 "보다 가능성 있고 제한적인 진단 하위 세트를 대상으로" 다듬는다. 다만 동시에 [발생 가능성이 낮은 진단을 더 심각하게 고려해야 하는] 환자 임상 상태의 변화(또는 그 변화 부족)에 민감하게 주의를 기울인다.

the face of uncertainty regarding the diagnosis. In some cases, this involves accepting the ongoing possibility of a less common or rare diagnosis that could only be excluded through expensive or risky diagnostic tests. Although these less likely diagnoses are theoretically possible, seriously considering them would likely take clinicians down paths that are neither feasible nor in patients’ best interests (Jha 2014). Skillful clinicians thus comfortably adopt the position of conscious inaction toward these rare diagnoses (Jha 2014; Smith and Paauw 2000). They hone their management plans towards a more probable and limited subset of diagnoses while remaining alert to changes (or lack thereof) in patients’ clinical status that would suggest the need to more seriously consider improbable diagnoses.

진단과 관련하여 '불확실성에 대한 편안함'을 가질 수 있는 또 다른 경우는, 유사한 증상으로 나타나는, 헷갈리는 질병을 구별할 필요가 없는 경우로서, 그 이유가 정말한 진단을 하지 않아도 '어떤 치료가 들을work 것인가'에 초점을 맞춘 증상 중심의 관리 전략을 손쉽게 사용할 수 있기 때문인 경우이다. 즉, 임상의는 [실용적인 치료 위주]로 질병을 분류하는 방식을 편안하게 선택할 수 있으며, 가능한 진단들을 [자신 있게 경험적 치료를 시작할 수 있는 방법]에 따라 가능한 일부 진단들을 그룹화하여, 치료 성공 가능성은 높으면서, 실제 진단에 대해서는 불확실할 수 있다. 이러한 상황에서 [진단에 관한 완벽한 확실성]은 목표가 되지 않는데, 왜냐하면 어떤 조치를 취하는데 진단이 꼭 필요하지는 않기 때문이다. 대신, 이 경우에 의사는 환자의 진행 상황을 모니터링함으로써 환자가 실제로 예상 결과를 달성하고 있는지 확인하고, 질병 진행이 예상 경로에서 벗어날 경우 추가적 evaluation이나 management를 변경한다.

In other cases that involve ‘comfort with uncertainty’ regarding diagnosis, it is not necessary to tease apart confusable diseases that manifest with similar symptoms because one can comfortably use symptom-focused management strategies that focus on ‘what will work’ without the need for diagnostic precision (Bordage and Lemieux 1991; Bowen 2006). That is, clinicians can comfortably adopt a pragmatic treatment-oriented categorization of illness, grouping a subset of possible diagnoses in ways that allow them to confidently initiate empiric therapies that have a high probability of success while remaining uncertain about the actual diagnosis. In these situations, perfect certainty regarding diagnosis is not a goal because it is not necessary for action. Instead, clinicians monitor their patients’ progress to ensure they are indeed achieving the anticipated outcomes, and pivot towards further evaluation or a change in management if the illness progression deviates from the anticipated path.

문제를 통해서 자신만의 방식으로 느끼기

Feeling your way through a problem

두 번째 형태의 '불확실성에 대한 편안함'은 확정적인 환자관리 전략이 덜 명확하여, 모호함, 복잡함, acuity가 높은 상황에서 발생한다. 질병의 다양한 개념화가 가능한 이러한 상황(Cristancho et al. 2017)에서도, multiple한 관리 접근 방식이 합리적입니다. 이러한 상황에서 임상의사가 '편안함'을 가질 수 있다는 것은 [원하는 결과가 나올지 여부가 확실치 않더라도] 그 상황을 관리하는 데 있어 합리적인 다음 단계를 밟을 수 있다는 느낌을 보여준다. 실제로 임상의사는 [선택한 초기 환자관리 방법이 상황에 대한 이해를 높이는 추가적 데이터를 제공할 가능성이 높다는 점]을 인식하면서, 의식적으로 불확실성을 유지할 수 있다.

A second form of ‘comfort with uncertainty’ takes place under circumstances of greater ambiguity, complexity, and acuity where definitive management strategies are less clear. In these situations where multiple conceptualizations of an illness remain possible (Cristancho et al. 2017), multiple management approaches also remain reasonable. Clinicians’ ‘comfort’ in these settings reflects feeling able to take a reasonable next step in managing the situation at hand despite not being certain that it will lead to the desired outcome. Indeed, clinicians might consciously remain uncertain, recognizing that their initial steps in management will likely provide additional data that will enhance their understanding of a situation.

임상의사가 이렇게 행동할 때, 그들은 증상의 변화와 치료에 대한 반응을 문제의 frame and reframe을 위한 추가 데이터로 사용함으로써, "실용적 경험주의"를 실천하는 것이다.

When clinicians act in this way they are engaging in an exercise of “pragmatic empiricism” (Atkinson 1984, p. 954), using symptom evolution and treatment responses as additional data to frame and reframe problems, and shifting management strategies based upon how a patient’s illness evolves under their care (Cristancho et al. 2013a, 2016). 

상황을 [구체적인 진단]이 아니라 [잘 정의되지 않은 문제]로 분류함으로써 즉각적인 조치(예: 맥박 산소측정기, 심장 모니터링)에 대한 초기 로드맵을 가질 수 있으며, 미래에 잠재적으로 필요한 조치를 계획하는 데 도움이 됩니다(예: 미리 인튜베이션 장비를 가져다둔다). 또한 임상의사가 상황을 더 잘 이해하기 위해 사용하는 임시 치료tentative treatment에 대한 프레임워크를 제공한다. 

Classifying the situation as an ill-defined problem rather than a specific diagnosis provides an initial roadmap for immediate actions (e.g., pulse oximetry, cardiac monitoring) and helps to plan for future potentially-necessary actions (e.g., bringing intubation equipment to the bedside; Zilbert et al. 2015a). It also provides a framework for tentative treatments, the response to which clinicians use to better understand a situation. 

따라서 이러한 형태의 불확실성에 대처하는 것은 익숙한 어두운 길을 걷는 것과 유사하다. 비록 문제를 정의하는 것은 어렵더라도, 여전히 나 자신의 전문 분야 내의 문제라는 인식을 갖는 것이다(Zilbert et al., 2015). 따라서 숙련된 임상의사는 이러한 [잘 정의되지 않은 문제]에 관여할 위험을 가정하고, 다양한 잠재적인 문제, 위험, 관리 경로 남아 있더라도, 스스로가 가진 skillset으로 이러한 복잡성을 안전하고 효과적으로 관리할 수 있을 것이다.

Engaging with this form of uncertainty is thus akin to walking down a familiar dark path: it involves the recognition that even if a problem definition remains elusive, it is a problem within one’s realm of expertise (Zilbert et al. 2015b). Skillful clinicians therefore assume the risks of engaging with these ill-defined problems, feeling comfortable that even if a multitude of potential problems, risks, and management paths remain possible, their skillset will enable them to manage these complexities safely and effectively in the absence of certainty.

불확실성에 대란 편안함을 촉진해주는 조건과 프로세스

Conditions and processes that facilitate comfort with uncertainty

여기에서 Koriat의 지각적 판단에 대한 이중 기본 관점은 특히 도움이 된다. 자신의 학습에 대한 개인의 판단을 설명하기 위해 개발된 이 모델은, 사람들은 [그들이 일련의 자료들을 배웠는지 아닌지를 판단하기 위해서] 다음의 두 가지에서 추출한 단서들을 사용한다는 것을 암시한다. 

• 그 순간에 겪은 자신의 실제 경험(예: 과제를 수행할 때 나타나는 현재 주관적인 감정) 

• 상황에 대한 자신의 이론(예: 이전 경험의 발생으로부터 만들어진 가정에 기초한 기억의 작동 방법에 대한 그들의 믿음) 

Koriat’s dual-basis view of metacognitive judgments proved particularly generative. This model, developed to explain individuals’ judgments of their own learning (Koriat 1997), suggests that people use cues drawn from both 

• their lived experience in the moment (e.g., their current subjective feelings that manifest when engaging in a task) 

• and their theories about the situation (e.g., their beliefs about how memory works based on assumptions built from the accrual of previous experiences) 

...to make a judgment about whether or not they have learned a set of materials. 

Koriat의 경우, 

• "경험 기반 큐"는 자료를 읽으면서 점차 편안해지는 것을 말하는데, 이는 자료를 읽는 순간의 유창함을 그 자료의 숙달로 해석하는 경우에 그러하다(Koriat 2005; Koriat et al., 1997). 

• "이론 기반 큐"는 학습자료를 여러 번 읽으면 그것을 기억할 수 있다는 믿음에서 생겨나는데, 즉 어떤 자료를 여러 번 읽는다면, 그 자료를 반드시 알 것이라는 자신감을 가지게 된다.

For Koriat, 

• an “experience-based cue”2 might be the ease with which the material is read, with individuals interpreting their reading fluency in the moment of reading as mastery of the material (Koriat 1997; Koriat et al. 2005). 

• A “theory-based cue” might be drawn from the belief that reading the material multiple times enables one to remember it, such that if one has read the material several times, one feels increased confidence that one must know it (Koriat et al. 2005). 

불확실성에 대한 우리의 '불확실성에 대한 편안함'에 대한 문헌 검토는, 그러한 경험 기반 및 이론 기반 단서들이 불확실성에 직면한 상황에서 편안함에 대해 판단할 때에도 비슷하게 영향을 미칠 가능성이 있음을 시사한다.

Our review of the literature around ‘comfort with uncertainty,’ suggests that such experience-based and theory-based cues are likely to be similarly influential when making judgments about one’s comfort when facing uncertainty.

불확실성에 대한 편안함을 느끼게 해주는 경험 기반 단서

Experience‑based cues that influence feelings of comfort with uncertainty

경험 기반 단서는 현재의 임상추론 상황에 대한 개인의 내적 경험으로부터 직접 나타난다. 예를 들어, 인지심리학에 따르면 인식된 유창함perceived fluency(얼마나 쉽게 텍스트를 읽고 이해할 수 있는가)은 그 사람이 사람이 배우고자 하는 하는 새로운 자료를 얼마나 숙달했는지에 대한 하나의 guide로 사용된다. 마찬가지로, 의사들은 환자의 문제를 쉽게 듣고 생각할 수 있는지를 "그 상황을 얼마나 숙달하였는지에 대한 단서"로 사용하게 된다. 이는 (비록 최종단계end game에 대해 아직 확실하지 않더라도) '잘 진행되고 있군'와 '이렇게 될 것이라고 예상했어'와 같은 인식에 기반한다.(Cristancho et al. 2017; de Bruin et al. 2017) 

Experience-based cues come directly from an individual’s internal lived experience when engaging in a clinical reasoning situation in the moment. For example, the cognitive psychology suggests that perceived fluency (i.e., how easily one is able to read and understand a text) is used as a cue for the extent to which one has mastered new material that one is trying to learn (Begg et al. 1989; Rawson and Dunlosky 2002). In a similar way, clinicians likely use the ease with which they are able to listen to and think about patients’ problems as cues for the extent to which they have mastery of the situation, drawing on perceptions that ‘this is going well’ and ‘this is what I expected to happen’ (Cristancho et al. 2017; de Bruin et al. 2017), even if they are as yet uncertain of the end game.

광범위한 경험 축적, 자동화의 발달, 요약 프로세스은 이러한 유창성 인식을 결정하는 데 중요한 요소일 가능성이 있다(Reber and Greifener 2017). 경험이 축적되면, 다양한 가능성에 대해서 광범위한 타당한 설명 모델, 가능한 조치, 다수의 함의 등이 떠오를 가능성이 더 높으며, 이는 왜 노련한 임상의들이 불확실성에 직면하는 초심자보다 더 편안함을 느끼는지를 부분적으로 설명한다.

A broad set of accrued experiences, the development of automaticity, and processes of encapsulation are likely important factors in determining this perception of fluency (Reber and Greifeneder 2017). With accrued experience, a range of plausible explanatory models, possible actions, and implications of these various possibilities are more likely to arise, in part explaining why seasoned clinicians are likely to feel more comfortable than novices in the face of uncertainty.

이러한 경험 기반 단서는 모니터링이라는 construct로 표현된다.

these experience-based cues is represented under the construct of monitoring.

예를 들어, Moulton 등은 "자동성에 대한 경계attentive in automaticity"를 유지하는 과정을 기술하면서, 상황 인식과 메타 인식을 결합하였다. "자동성에 대한 경계"는 "전체 상황을 파악하고, 발생하는 상황을 때 모니터링하고, 대안적 가능성에 대해 결정이 내려져야 할지를 심사숙고하는" 방법이라고 말했다 (Dunphy and Williamson 2004, 페이지 108). 

Moulton and colleagues, for example, have described a process of remaining “attentive in automaticity”(Moulton et al. 2010b), combining situational awareness with meta-cognition as a means to “remain aware of the whole situation, to monitor events as they occur, [and] to reflect on alternative possibilities should a decision need to be made” (Dunphy and Williamson 2004, p. 108). 

마찬가지로, Eva와 Regehr는 [자신의 사실적 지식과 관련된 매 순간의] 자기 모니터링 과정을 "(자료를) 찾아봐야 할 때를 아는" 메커니즘이라고 설명했다. (Eva and Regehr 2007). 이러한 모니터링 및 자동성에 대한 경계를 유지한다는 아이디어는 편안함이 '경계의 부족'이나 '늘어진 상태'를 의미하지는 않는다는 것을 의미한다. 오히려 경계 없는 편안함은 "부주의한 자동성"과 유사하며, 조기 진단종료에 해당하는 것으로 간주될 수 있다(Croskerry 2003).

Similarly, Eva and Regehr have described a moment-by-moment self-monitoring process regarding one’s factual knowledge as a mechanism for “knowing when to look it up” (Eva and Regehr 2007). This idea of monitoring and staying attentive in automaticity suggests that comfort does not imply a ‘lack of vigilance’ or a ‘relaxed state.’ Rather, comfort without vigilance is akin to automaticity without attention, and might be considered the management equivalent of premature diagnostic closure (Croskerry 2003).

불확실성에 대한 편안함에 영향을 주는 이론 기반 단서

Theory-based cues that influence feelings of comfort with uncertainty

이론 기반 단서는 메타인지적 믿음의 deliberate한 적용에서 나온 것이다. 

Theory-based cues are those that come from the deliberate application of metacognitive beliefs (Koriat 1997). 

타 분야에서 전문성에 대한 연구에 따르면, 전문가는 추론된 경험을 가지고 상황을 신속하게 추측하며, 그리고나서 그 상황이 어떻게 진화해나갈 것인지에 대한 합리적 추론을 한다. 이러한 예측은 전문가들이 "주어진 상황에서 발생하는 모든 것을 관리할 수 있다"라는 편안함을 느끼게 해준다. 간단히 말해서, '편안함'에 대한 기론 기반 단서는 자신이 이론적으로 가능한 모든 시나리오에 대한 충분한 경험을 가지고 있고, 상황적 요구가 가용자원을 벗어나는 상황이 발생하는 것을 막을 수 있는 수준까지의 통제능력을 가지고 있다는 믿음이다.

Studies of experts in other fields suggest that they draw from accrued experiences to quickly surmise a situation (Chase and Simon 1973) and then attempt to make reasonable predictions for how a situation is likely to evolve (de Bruin et al. 2017; Ericsson et al. 2000; Ilgen and Brydges 2017; Koriat 1997). These predictions then contribute to experts feeling comfortable that they can manage whatever arises in a given situation. In short, the theory-based cue for ‘comfort’ is a belief that one has sufficient accrued experience with all of the reasonably probable scenarios, and the ability to control the situation in ways that will avoid instances where evolving situational needs will likely outstrip the resources available.

불확실성의 순간에 임상의사는 이러한 형태의 전향적 계획forward planning에 참여하고, 이 때 의사는 다양한 관리 계획 및 잠재적으로 발생할 수 있는 결과를 고려합니다(Moulton et al. 2010c). '올바른 진단'이 최고의 능력이 되는 의사결정 분석과는 대조적으로(Friedman et al. 2005), [잘 정의되지 않은 문제에서 발생하는 불확실성의 순간]에서의 전향적 계획forward planning은 대신 유사한 문제에 대해서 가지고 있는 축적된 경험에서 얻은 지식을 활용하여, 충분히 가능성이 있는 다양한 잠재적 사건을 예측한다.

Clinicians engage in these forms of forward planning in moments of uncertainty by considering a range of management plans and potential outcomes that might result (Moulton et al. 2010c). In contrast to decision-making analyses, where ‘getting the diagnosis right’ is tantamount to high performance (Friedman et al. 2005), forward planning in moments of uncertainty arising from an ill-defined problem instead employs knowledge from accrued experiences with similar problems to predict various potential events that are sufficiently probable. 

전문성과 함께 향상되는 "예측 능력"은 기술이나 인력과 같은 자원을 선제적으로 배치할 수 있게 해준다(Novick et al. 2015). 이 자원은 특정 치료 상황에서 어떤 사건이 임상의사의 능력을 초과하는 상황으로 이어질 가능성이 높아질 위험을 최소화한다(LeBlanc et al. 2015; Zilbert et al. 2015a, b). 따라서 자원을 적절히 배치함으로써 임상의는 편안히 앞으로 나아갈 수 있다. 

The ability to anticipate, which tends to arise with expertise (Ericsson et al. 2000), allows one to preemptively put resources such as technology or personnel in place (Novick et al. 2015). These resources minimize the risk of reasonably probable events that would lead to situations that exceed a clinician’s abilities given their particular treatment context (LeBlanc et al. 2015; Zilbert et al. 2015a, b). Putting these resources in place, therefore, allows clinicians to move forward with comfort. 

반대로, 불편함은 임상의사가 상상해본 가능한 시나리오가 자신의 지식이나 기술을 넘어선다고 있다고 인지하거나, 기대되는 문제가 가용자원을 초과하는 경우에 발생한다. 이러한 감정은 궁극적으로 

• 의료전문가가 도움을 요청할 것인지의 여부, 

• 문제의 모호성을 줄여나갈 수 있는 방법을 탐색할지 여부(Eva 및 Regehr 2007), 

• 자신과는 다른 스킬이나 자원을 가진 동료에게 문제를 triage할지 여부 등을 고려하게 한다.

Discomfort occurs, in contrast, when clinicians can imagine likely scenarios that they perceive to be outside of their knowledge or skills, or if the anticipated problems outstrip the available resources (LeBlanc et al. 2015). This sentiment may ultimately prompt clinicians to consider whether they ask for help (Jin et al. 2012; Novick et al. 2015), look for ways to further disambiguate a problem (Eva and Regehr 2007), or triage the problem to colleagues with different skillsets or resources (Zilbert et al. 2015b).

'불확실성에 대한 편안함'을 둘러싼 사회적 복잡성

Social complexities around ‘comfort with uncertainty’

전문의가 '불확실함을 동반한 위안'이라는 감정에 영향을 미칠 수 있는 인지적 요소를 우선적으로 고려해보았지만, 사회적, 사회적 감정적 단서 또한 역할을 할 가능성이 높다. 위험에 대한 내성, 부작용에 대한 반응, 동료에 대한 취약성 등과 같은 지역 특이적 혹은 분야 특이적 문화는 모두 어떤 의사가 독립적으로 문제를 관리함에 있어 느끼는 편안함에 영향을 미칠 가능성이 높다(진 외, 2012년, 케네디 외, 2009년). 이는 특히 환자나 동료가 서로의 행동이나 행동하지 않음을action or inaction 후향적으로 판단할 때 그러하다(Lung et al. 2012; Novick et al. 2015). 마찬가지로, 어떤 의사가 의료행위를 하는 의료시스템이 설계된 방식 역시 가용한 외부 자원(예: 다른 임상의사의 백업을 쉽게 받을 수 있거나 검사를 쉽게 이용할 수 있는 것)을 결정할 뿐만 아니라, 한 의사가 관리해야 하는 외부 압력에도 영향을 미친다.

—(Plebani 1999)

While we have prioritized consideration of cognitive factors that are likely to influence skillful practitioners’ feelings of ‘comfort with uncertainty,’ it is likely that social and social-emotional cues will also play a role. Local and discipline-specific cultures around risk tolerance, reactions to adverse events, and vulnerability to peers are all likely to impact clinicians’ comfort with managing problems independently (Jin et al. 2012; Kennedy et al. 2009b; Luu et al. 2012; Novick et al. 2015), particularly when considering how patients or colleagues retrospectively judge each other’s actions or inactions (Leung et al. 2012; Novick et al. 2015). Similarly, the design of the health system in which one works will determine the external resources that clinicians have available—such as when backup from another clinician is easily accessible (Williams et al. 2007) or when tests are more readily available (Plebani 1999)—as well as the external pressures they are managing (Cristancho et al. 2013b).

고찰

Discussion

환자 문제가 잘못 정의되거나 불완전하게 개념화된 환경에서 작업할 때(즉, 문제의 원인이 불확실한 경우), 임상의는 문제에 대한 행동 지향적 분류와 "실질적 경험주의" (Atkinson 1984, 페이지 954)를 이용하여 관리 접근 방식을 시작한다. 그런 다음 이러한 접근 방식을 지속적 미래계획ongoing forward planning 및 집중적인 모니터링과 연계하여, 당면한 상황을 명확히 하고 재개념화합니다.

When working within settings where patients’ problems are ill-defined or incompletely conceptualized (i.e., where the cause of the problem is uncertain), clinicians harness action-oriented categorizations of problems and “pragmatic empiricism” (Atkinson 1984, p. 954) to get started with their management approaches, then couple these approaches with ongoing forward planning and intensive monitoring to clarify and re-conceptualize the situation at hand.

불확실성이란 무릇 Working hypothesis에 대한 지속적인 회의감의 촉매 역할을 하기 때문에, 불확실성을 유지하는 와중에 편안함을 갖는 것은 중요하다. 편안함을 갖기 위해서는 임시적 가설들이 지속적으로 수정될 것이라는 예상을 하고 있어야 한다. 불확실성을 유지하고 있는 것은 의사로 하여금 [충분히 가능성이 있는 문제를 둘러싼 위험]을 최소화하기 위해 자원을 투입하도록 촉발한다.

Becoming comfortable in maintaining uncertainty in these settings is important because uncertainty serves as a catalyst for ongoing skepticism about working hypotheses, thereby setting an expectation that these tentative hypotheses will be continually revised. Remaining uncertain additionally triggers clinicians to put resources in place to minimize risk around problems that remain sufficiently possible.

교육자에 대한 함의

Implications for educators

우리는 '불확실성에 대한 편안함'이라는 이 탐험에서 비롯되는 세 가지 예비 교육적 의미를 제공한다. 

We offer three preliminary educational implications that follow from this exploration of ‘comfort with uncertainty.’ 

첫째, '정보에 기반한 추측informed speculation'이라는 개념적 공간에 존재하려면 임상의사는 환자의 문제를 정의, 접근 및 관리하는 방법에 대해 의도적으로 반복적이고 유연한 구조를 채택해야 한다. 그러므로 학생들을 '불확실성에 대한 편안함'을 가능하게 하는 마음가짐을 갖도록 하기 위해서는, 교육자들이 먼저 임상 지식이라는 것이 "앎"과 "모름"이라는 2진법 형식으로 존재한다는 생각을 버려야 한다. 

First, to exist in this conceptual space of ‘informed speculation’ clinicians must adopt a deliberatively iterative and flexible construction of how patients’ problems are defined, approached, and managed. To get students into a mindset where ‘comfort with uncertainty’ is possible thus requires educators to first disabuse their trainees of the notion that clinical knowledge exists in a binary format of ‘knowing’ and ‘not knowing’ (Ilgen et al. 2016). 

우리는 현재와 같이 [진단을 중심으로 임상적 추론을 가르치는] 방식은 학습자가 당면한 challenge에 기여할 수 있다고 믿는다(Bordage and Lemieux 1991; Bowen 2006). 이러한 모델은 암묵적으로 '모름'의 상태에서는 행동을 할 수 없으며, '앎'은 어떤 행동을 해나감에 있어서 '확고한 신념'의 면허를 준다고 말한다.

We believe that widely-used formulations for teaching clinical reasoning that are centered around diagnosis may contribute to learners’ challenges (Bordage and Lemieux 1991; Bowen 2006). These models implicitly suggest that ‘not knowing’ precludes taking action, while ‘knowing’ provides license for unwavering certitude when moving forward. 

우리의 교육 모델을 '불확실성에 대한 편안함'을 강조하는 방식으로 바꿈으로써, 학생들에게 숙련된 임상의는 

• 문제-정의와 문제-해결을 병행하여 사용하며

• 가능한 진단을 단지 행동을 용이하게 하는 임시적 개념적 프레임워크로 대할 뿐이고 

• 조치에 따라 확인된 반응을 환자의 문제에 대한 이해를 더욱 명확히 하기 위한 수단으로 사용한다

...는 것을 가르칠 수 있다(Cristancho et al. 2017). 

Shifting our instructional models towards an emphasis on ‘comfort with uncertainty’ would instead teach students that skillful clinicians use problem-definition and problem-solving in parallel (Cristancho et al. 2017), treating possible diagnoses as merely provisional conceptual frameworks that facilitate action, and using responses to these actions as a means to further clarify their understanding of their patients’ problems.

둘째, '편안함'과 '불편함'이라는 용어를 사용함으로써 trainee에게 "무엇이 해도 안전한 것인가"에 대한 한계를 찾아내는 데 도움을 주고, 또한 forward planning과 모니터링을 통해 안전이 촉진될 것이라는 점을 보다 잘 이해하게 해줄 것이다. 교육자는 [(만약 고위험 사건이 발생할 것으로 예상되는 경우) trainee로 하여금 필요한 리소스를 사전에 고려하도록 유도함으로써] forward planning skills를 강화할 수 있습니다. 또한 Koriat가 말한 바와 같이, 교육자들은 훈련생들이 단서를 모니터링하도록 권장할 수 있다. 그러한 단서는 그들이 '옳은 경로on track' 있다는 신호이거나, 또는 현재 조건이 통제 및 관리할 수 없는 위험한 지역으로 방향을 틀고 있다는 신호일 수 있다(Moulton et al. 2010b).

Second, we believe our treatment of the terms ‘comfort’ and ‘discomfort’ can help trainees better identify the limits of what is safe to do (Kennedy et al. 2009a, b; Novick et al. 2015; Stewart 2008), and better understand that safety will be facilitated by forward planning and monitoring. Educators can reinforce forward planning skills by prompting trainees to preemptively consider the resources they may need if any number of anticipated high-risk events were to take place (e.g. “what will we do if X happens?”; Moulton et al. 2010a). Further, consistent with Koriat’s work (Koriat 1997; Koriat et al. 2005), educators can encourage trainees to monitor for cues that might signal that they are ‘on track’ or that they are veering into dangerous territory where conditions are beyond their abilities to control or manage (Moulton et al. 2010b).

마지막으로, 우리는 임상 강사들이 불확실한 상황에서 그들 자신의 '편안함'의 토대에 대해 숙고하도록 권한다. Koriat이 주장하듯이, '편안함'과 같은 단서는 [어떻게 축적된 경험과 그 경험에 대한 신념이 의사가 행동을 취하게끔 준비시키는지]에 의해 생성된다. (Koriat 1997; Koriat et al. 2005). 그러므로 이러한 '편안함'을 교육자가 느낀다고 해서, 훈련생도 같은 방식으로 느껴야 함을 의미하지는 않는다. Trainee의 경우에는 [사전에 유사한 문제에 노출된 경험이 제한적이기 때문에(따라서 forward planning이 제한적이고), 가능한 후속 시나리오를 상상하는 훈련자의 능력이 떨어질 수 있다. 또한 초심자는 자동성이 부족하고 비축된 주의력이 제한적이어서 자기모니터 능력이 떨어질 가능성이 있다(Moulton et al. 2010b). 

Lastly, we would encourage clinical preceptors to reflect upon the underpinnings of their own ‘comfort’ in uncertain situations. As Koriat argues, cues such as ‘comfort’ are enabled by the rich accrual of experiences and beliefs about how these experiences prepare clinicians to take action (Koriat 1997; Koriat et al. 2005). So, just because this impulse is triggered in a preceptor does not mean that a trainee should feel the same way. Trainees’ abilities to imagine the multitude of possible downstream scenarios are limited given their lack of prior exposure to similar problems (thus restricting forward planning) and novices’ lack of automaticity and limited attentional reserves are likely to impair their abilities to self-monitor (Moulton et al. 2010b). 

종합해 보면, 학습자의 '불확실성에 대한 불안함(이는 망설임과 같은 형태로 드러난다)'이란 것은 수련단계에서는 발달적으로 적절한 반응이기 때문에, 슈퍼바이저들이 훈련생과 'out of sync'를 느끼는 것은 전혀 놀랄 일이 아니다. 학생들에게 불확실성을 '인내tolerate'하도록 권장하는 교육 프로그램(Cook et al. 2017)은 

• 자기 모니터링의 중요성을 강조하지 않고, 

• 경계하지 않을 것을 장려하고, 

• trainee로 하여금 행동을 하려면 "확실한 진단"이 필요하다고 생각하는 모델에 의지하게 한다. 

이러한 교육은 잘 정의되지 않은 문제에 대해서 premature closure에 빠뜨릴 위험이 있으며, 전혀 환자중심적이지 않게 과도한 검사over-testing를 하게 만들 위험이 있다. 

Taken together, it is not at all surprising that super visors frequently feel ‘out of sync’ with their trainees (Moulton et al. 2010a) as learners’ ‘discomfort with uncertainty’—manifested as behaviors such as hesitation (Ott et al. 2018)—is a developmentally appropriate response for their stage of training. Educational programs that encourage students to generically ‘tolerate’ uncertainty (Cooke et al. 2017)deemphasize the importance of self-monitoring, encourage a lack of vigilance, or prompt trainees to fall back into models where diagnostic certainty is necessary for action (Ilgen et al. 2016). These pitfalls risk premature closure around problems that are still ill-defined and risk over-testing in ways that are not patient-centered. 

대신, 관리자들에게 이러한 'out of sync' 상황을 중요한 학습 기회로 사용하도록 권장합니다. '불확실성에 대한 편안함'라는 틀 안에서 일하는 것은 감독자와 훈련생으로 하여금 [환자에게 위험을 초래하는 다운스트림 사건에 대해 함께 추측하게 해주고(앞으로 계획하는 기술 강화)], 동시에 이러한 설정에서 진행 상황을 지속적으로 모니터링하면서 안전하게 앞으로 이동할 수 있는 구체적인 조치를 고려하게 해준다..

Instead, we would encourage supervisors to use these ‘out of sync’ instances as critical opportunities for learning. Working within a framework of ‘comfort with uncertainty’ allows supervisors and trainees to instead speculate together about the possible downstream events that pose risk to their patients (thereby enriching skills in forward planning), while concurrently considering the specific actions that allow them to move forward safely while continually monitoring their progress in these settings.

연구를 위한 함의

Implications

기존 연구는 이미 수련을 마친 임상의사가 자신의 기술skillset과 잘못 일치할 가능성이 있는 문제를 어떻게 선제적으로 회피하는지 검토하였다(Zilbert et al. 2015a, b). 그러나 임상의사에가 매 순간마다 편안함이란 것에 대한 판단을 어떻게 내리고, 그것을 기반으로 어떻게 행동하며, 언제 편안함의 한계에 다다르는지는 잘 알려져있지 않다. Koriat의 메타인지적 판단에 대한 dual-basis view은 임상의사가 현재 사용하는 단서 유형을 분류하기 위한 발판을 제공할 수 있다(Koriat 1997; Koriat et al 2005). 그리고 그 단서들은 [궁극적으로 이러한 단서들이 바람직한 결과에 대한 예측 가능한지 여부를 설명하기 위한 수단으로서] 다운스트림 사건과 연계될 수 있다(Deb Bruin et al. 2017).

Existing research examines how established clinicians preemptively steer clear of problems that are likely to misalign with their skillset (Zilbert et al. 2015a, b), but there has been less work directed toward understanding how clinicians’ moment-to-moment appraisals of comfort are both enacted and acted upon, as well as when they reach the limits of their comfort. Koriat’s dual-basis view of metacognitive judgments may provide helpful scaffolding to categorize the types of cues that clinicians use in the moment (Koriat 1997; Koriat et al. 2005), and these can ultimately be linked to downstream events as a means to illustrate whether or not these cues are predictive for desired outcomes (de Bruin et al. 2017).

또한 의료전문가가 불확실성을 효과적으로 관리하는 방법에 대한 연구를 보완하기 위해 

• 초심자에 의해 어떻게 개념화되었는지 

• 그게 어떻게 그들의 살아 있는 경험과 일치하는지. 

• 학습자가 연습 자체를 배우는 동안 연습 영역의 가장자리edge를 어떻게 정의합니까? 

• 초보자용 안전 구역의 가장자리는 다른 감독자와 다른 환경에서 작업하는 맥락에서 어떻게 경험할 수 있는가? 

• 불편함을 경험하는 것이 연습의 제한 또는 학습의 기회로 간주되는가? 

• 그러한 인식은 교육 프로그램과 임상 교훈으로부터 그들이 받는 암묵적 메시지로부터 파생된 것인가?

Further, as a supplement to research exploring how clinicians manage uncertainty effectively, there is need for an exploration of 

• how this framework is conceptualized by novices, 

• and how it aligns with their lived experiences. 

• How do learners define the edges of their zones of practice while still learning the practice itself? 

• How are the edges of a novice’s comfort zone experienced in the context of working with different supervisors and in different settings? 

• Are lived experiences of discomfort viewed as limitations of practice or opportunities for learning? 

• Are such perceptions derived from the implicit messages they receive from their training programs and clinical preceptors?

불확실성이나 불편한 순간에 어떻게 초심자가 반응하는지가 entrustable practice and learning에 관여하는 정도, 또는 환자 안전을 해칠 수 있는 방식으로 감정을 숨기는 것을 결정할 것이다.

How novices respond in moments of uncertainty or moments of discomfort will determine the extent to which they engage in entrustable practice and learning (Ten Cate et al. 2016) or hide their feelings in a manner that could compromise patient safety (Moulton et al. 2010a).

마지막으로, 편안함과 불편함이 불확실성 관리를 안내하는 전체적인 인지 체계를 반영하는 경우, 

• 학습자가 '과도한 자신감'을 느낀다는 것은 무엇을 의미합니까? 

• 슈퍼바이저들은 어떻게 이러한 속성을 파악하는가? 

과거 연구에서, 과도한 자신감과 부족한 자신감의 정의는 전문가 합의나 병리 결과나 부검 결과에 얼마나 잘 맞았는지를 후향적으로 봄으로써 결정하였다.

Finally, if comfort and discomfort reflect holistic cognitive frameworks that guide the management of uncertainty, 

• what does it mean for learners to be ‘overconfident,’ and 

• how do supervisors identify these attributes in trainees? 

In past work, definitions of over- and under-confidence were based upon retrospective alignment or misalignment with measures of diagnostic accuracy as determined by expert consensus (Friedman et  al.  2005; Potchen 2006), pathology results (Dreiseitl and Binder 2005), or autopsy findings (Landefeld et al. 1988). 

우리가 '옳은 진단을 내리는 것'에서 벗어나서 '진료 계획에 대한 다양한 대응에 참여하고 예상하면서 합리적인 다음 단계를 밟는 것'이라는 목표로 변화해간다면, 자신감에 대한 정의도 바뀔 것이다. 따라서 훈련생들의 '편안함'의 뿌리를 발견하는 것은 교직원들이 훈련생들이 불확실한 상황에서 '과도하게 자신감을 갖는다'하다고 말할 때 의미하는 바를 더 자세히 설명하는 데 도움이 될 수 있다. 이를 통해 교육자들이 불확실한 상황에서 학생이 보이는 "카우보이" (위험 감수형) 또는 지나치게 "소심이"(위험-불내형) 같은 행동을 이해하도록 도와줄 것이다.

Our definition of confidence is likely to change if we move away from a goal of ‘getting a diagnosis right’ towards ‘taking a reasonable next step while attending to and anticipating varied responses to management plans.’ Thus, unearthing the roots of trainees’ ‘comfort’ might help to further elaborate what faculty members mean when they say trainees are ‘over-confident’ in uncertain settings. This will help us understand the behaviors that give supervisors the perception that trainees are acting as “cowboys” (taking undue risk) or being overly “timid” (risk-intolerant) in settings of uncertainty (Cassell 1991; Zilbert et al. 2015b).

결론

Conclusion

'불확실성에 대한 편안함'은 임상의사가 [문제의 근본 원인에 대한 이해를 완전히 신뢰할 수 없는 상태]에서 [문제에 대해 조치를 취할 수 있는(또는 기다리고 관찰하는) 상황]를 설명한다.

‘Comfort with uncertainty’ describes instances where clinicians have the confidence to act on a problem (or wait and observe) while lacking full confidence in their understanding of the underlying cause of the issue.

Cristancho, S., Lingard, L., Forbes, T., Ott, M., & N of ‘problem de nition’ in complex clinical judgement

de Bruin, A., Dunlosky, J., & Cavalcanti, R. (2017). cation: The need for predictive cues. Medical Education, 51, 575–

Ilgen, J. S., & Brydges, R. (2017). Cues for self-regulation: it’s difficult to make predictions, especially about the future. Medical Education, 51, 566–568.

White, G., & Williams, S. (2017). The certainty of uncertainty: Can we teach a constructive response? Medical Education, 51, 1200–1202.

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2018 Nov 2. doi: 10.1007/s10459-018-9859-5. [Epub ahead of print]

Comfort with uncertainty: reframing our conceptions of how clinicians navigate complex clinicalsituations.

Ilgen JS1, Eva KW2, de Bruin A3, Cook DA4, Regehr G5.

Author information

1

Department of Emergency Medicine and Center for Leadership and Innovation in Medical Education, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA. ilgen@uw.edu.

2

Department of Medicine and Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

3

Department of Educational Development and Research, School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.

4

Department of Medicine and Office of Applied Scholarship and Education Science, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Rochester, MN, USA.

5

Department of Surgery and Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Abstract

Learning to take safe and effective action in complex settings rife with uncertainty is essential for patient safety and quality care. Doing so is not easy for trainees, as they often consider certainty to be a necessary precursor for action and subsequently struggle in these settings. Understanding how skillful clinicians work comfortably when uncertain, therefore, offers an important opportunity to facilitate trainees' clinicalreasoning development. This critical review aims to define and elaborate the concept of 'comfort with uncertainty' in clinical settings by juxtaposing a variety of frameworks and theories in ways that generate more deliberate ways of thinking about, and researching, this phenomenon. We used Google Scholar to identify theoretical concepts and findings relevant to the topics of 'uncertainty,' 'ambiguity,' 'comfort,' and 'confidence,' and then used preliminary findings to pursue parallel searches within the social cognition, cognition, sociology, sociocultural, philosophy of medicine, and medical education literatures. We treat uncertainty as representing the lived experience of individuals, reflecting the lack of confidence one feels that he/she has an incomplete mental representation of a particular problem. Comfort, in contrast, references confidence in one's capabilities to act (or not act) in a safe and effective manner given the situation. Clinicians' 'comfort with uncertainty' is informed by a variety of perceptual, emotional, and situational cues, and is enabled through a combination of self-monitoring and forward planning. Potential implications of using 'comfort with uncertainty' as a framework for educational and research programs are explored.

KEYWORDS:

Ambiguity; Clinical reasoning; Comfort; Complexity; Expertise; Medical decision-making; Uncertainty

PMID:

 

30390181

 

DOI:

 

10.1007/s10459-018-9859-5