역량에서 인간적 관심으로: 의학교육에서 앎과 이해의 방법(Acad Med, 2014)

역량에서 인간적 관심으로: 의학교육에서 앎과 이해의 방법(Acad Med, 2014)

From Competencies to Human Interests: Ways of Knowing and Understanding in Medical Education

Arno K. Kumagai, MD

전문직을 위한 진정한 고등 교육은 교육과정에 전문적으로 정의된 역량을 반영하는 것에 만족해서는 안 되며, 추론, 행동, 성찰에 대한 대안적인 방식을 주장해야 한다. 

—Ronald Barnett, 역량 한계: 지식, 고등 교육 및 사회, 19941

A genuine higher education for the professions will not be content with reflecting the professionally defined competencies but will assert alternative modes of reasoning, action, and reflection into the curriculum. 

—Ronald Barnett, The Limits of Competence: Knowledge, Higher Education, and Society, 19941

의학의 핵심은 인간 과학이다. 그것은 고통을 완화하고 건강을 최적화하기 위해 인간의 필요와 관심사에 과학을 적용하는 것이다.

At its core, medicine is a human science. It is the application of science in the service of human needs and interests in order to alleviate suffering and optimize health.

CBME는 의료 윤리, 전문성, 의사-환자 관계, 다양성과 사회 정의의 문제 및 사회적, 사회적 관련성이 있는 다른 의학 분야의 교육을 요구한다. 어떻게 의사들에게 이 모든 이질적인 분야에서 탁월하도록 교육시킬 수 있을까? 현재 지배적인 접근법은 역량 모델,2,3이다.

This requirement involves education in medical ethics, professionalism, the doctor–patient relationship, issues of diversity and social justice, and other areas of medicine that have social and societal relevance. How does one educate physicians to excel in all of these very disparate areas? Currently, the predominant approach is the competency model,2,3

그러나 역량 모델은 훌륭한 의사가 되기 위해 필요한 "모든 유형"의 지식에 정말로 적절한가?

However, is the competency model truly appropriate for all of the types of knowledge necessary to become and be a good physician?

다양한 방식의 '앎'

Different Ways of Knowing

의학과 인간 과학을 가르치기 위한 교육 프로그램을 시행하는 경우, 인식론적 의문이 제기된다. 기초 및 임상 생명 의학의 연구로부터 얻은 지식은 사회적, 사회적 관련성이 있는 의학 연구 분야에서 얻은 지식과 같은가?

In implementing educational programs to teach medicine-as-human-science, there arises a question of epistemology: Is knowledge gained from the study of basic and clinical biomedical sciences different from that acquired in studying areas of medicine that have social and societal relevance?

서로 다른 형태의 지식이 존재하는지에 대한 질문은 단순히 학문적인 것이 아니다. 왜냐하면 [가르친 내용에 대한 이해]는 이 과목들을 어떻게 가르치고, 배우고, 평가하는지에 핵심적이기 때문이다.

The question about whether or not there are different types of knowing is not merely an academic one, because an understanding of what is taught is central to how these latter subjects are taught, learned, and assessed.

지식과 인간의 관심사에서, Habermas4는 지식은 가치와 무관한 진공상태에서 생성되는 것이 아니라, 특정한 흥미나 목표에 대응하여 생성되는 것이라고 주장한다. 그는 인간의 행동에 영향을 미치는 모든 지식은 세 가지 인지적관심 범주 중 하나에 의해 구동된다고 주장한다(표 1 참조).*

In Knowledge and Human Interests, Habermas4 argues that knowledge is not generated in a  value- free vacuum; rather, it is created in response to specific interests or goals. He posits that all knowledge that influences human action is driven by one of three categories of cognitive interests (see Table 1).*

도구적 흥미는 자연적 과정을 이해하고 관리하는 것을 목표로 하는 기술적 지식을 만들어낸다. 이러한 종류의 지식은 고전적 실험(예: 관찰, 가설 생성 및 테스트)의 접근방식을 사용하여 검증되며 자연과학에서 지배적인 접근이다.

Instrumental interests generate technical knowledge whose goal is the understanding of, and technical control over, natural processes. This type of knowledge is validated using approaches of classical experimentation (i.e., observation, hypothesis generation, and testing) and is the dominant approach in the natural sciences.

의사소통적 흥미는 실용적인 지식을 만들어 내는데, 그 목표는 공통적인 전통 안에서 행동의 방향을 정하고 합의를 촉진하는 것이다. 역사학나 사회과학처럼 이 접근방식의 대상이 되는 영역은 [진술이나 행동의 타당성]이 [특정 관심영역에 관한 합의]와 부합하는지를 통해 연구된다. 즉 새로운 아이디어나 행동이 합의된 전통에 얼마나 "부합"하는지가 중요하다.

Communicative interests generate practical knowledge whose goal is to orient actions within common traditions and to foster consensus. Areas that are subject to this approach, such as history or the social sciences, are studied through techniques that verify the validity of statements or actions with respect to a consensus regarding specific areas under consideration—that is, how new ideas or actions “fit” within a greater agreed-on tradition.

마지막으로, 해방적 흥미는 중요한 지식을 생성하며, 이 지식의 목표는 지식과 학습을 인간의 이익과 필요와 연계시켜 인간을 고통, 억압, 부정으로부터 해방시키는 것이다.4

Finally, emancipatory interests generate critical knowledge, whose goal is to link knowledge and learning together with human interests and needs in order to free human beings from suffering, oppression, and injustice.4

이러한 관점에서 볼 때, 의과대학 커리큘럼의 기초를 형성하는 지식은 기술, 실용 및 비판적 유형으로 분류될 수 있다(표 1).

Viewed from this perspective, knowledge that forms the foundation for medical school curricula may be classified into technical, practical, and critical types (Table 1).

기술적 지식은 도구적 흥미에서 비롯되며, 기초 과학 및 임상 실험을 통해 검증된 광범위한 생물 의학 및 임상 의학을포함한다.

Technical knowledge arising from instrumental interests includes the vast breadth of the biomedical sciences and clinical medicine, which is validated through basic science and clinical experimentation.

실용적 지식은 의사소통적 흥미에서 발생하며, 대체로 학습(대체로 역량), 진단기준, 임상행위의 표준 등에 대한 합의에 기반한 표준를 학습하고 실천하는 것을 포함한다. 이 유형에 속하는 지식의 타당성은 전문가의 합의문이나 모범적 사례의 표준의 구성요소에 대한 공통적인 이해에서 확보될 수 있다.

Practical knowledge arising from communicative interests may be broadly interpreted to include areas of learning and practice whose standards are based on consensus and include standards for learning (e.g., most “competencies”), diagnostic criteria, and standards of clinical practice. The validity of this type of knowledge is provided by, for example, an expert consensus statement or a commonly shared understanding of what constitutes the standards of best practice.

비록 의학 훈련에서의 많은 학습들이 [기술적인 지식]과 [의사소통적이고 합의적인 기반의 최선의 임상적, 교육적 실천에 대한 이해]를 지향하지만, 의사들이 오늘날의 사회에서 일하기 위해 필요한 모든 교육이 도구적 흥미나 의사소통적 흥미에서 오는 것은 아니다.

Although much of the learning in medical training is appropriately directed toward technical knowledge and a communicative, consensus- based understanding of best clinical or educational practices, not all of the education necessary to prepare physicians to work in today’s society arises from instrumental or communicative interests.

해방적 흥미 및 그로부터 생성된 비판적 지식은 자기성찰과 담론을 통해서 촉진되며, 성찰적 자아를 사회 속의 다른 사람들 및 사회적 대인관계와 연결시킨다. 그러나 생의학과 임상과학에서, 지식은 practice of medicine 및 사회적 요구의 명확한 관계 없이도 습득될 수 있다.

This emancipatory interest is expressed, and the critical knowledge it engenders is fostered, through self- reflection and discourse and anchors a reflective self with others in social and societal interactions.5 In the biomedical or clinical sciences, knowledge may be acquired and used without an explicit connection between the practice of medicine and societal needs,

인본주의적 가치를 다루는 영역에서, 의학 교육의 목표는 비판적 자기인식을 촉진하고, 의학의 사회적 이슈에 대한 이해(대인관계와 사회 양쪽 모두)를 습득하며, 개인적이고 윤리적인 실천에 대한 접근법을 개발하는 것을 목표로 한다.

in areas that incorporate humanistic values , the goals of medical education are directed toward fostering critical self-awareness, acquiring an understanding of social issues (both interpersonal and societal) in medicine, and developing an individual approach to reflective, ethical practice.

이러한 인식론적 위상을 설명하는 목적은 의학교육에 포함된 다양한 앎의 방법을 강조하기 위해서이다. 즉 앎의 방법에 따라서 서로 다른 교육학적 접근방식과 평가 방법이 필요하기 때문이다. 이러한 위상을 강조하는 두 번째 이유는 특정한 방식의 앎을 다른 영역의 배움에 독점적으로 강조하는 위험성을 강조하기 위함이다.

The purpose of creating this epistemological topology is to emphasize the different ways of knowing that are included in medical education—ways of knowing that require different pedagogical approaches and means of assessment. A second rationale for such a topology is to underscore the risks that an exclusive emphasis on specific ways of knowing has on learning in other areas.

[전문직으로서 세상 속에 존재함]의 개발

The Development of a Professional Being-in-the-World

그렇다면, 해방적 관심에서 유도되는 학습목표는 무엇일까요?

So what is the object of learning derived from emancipatory interests?

그것은 자신과 타인을 향한 근본적인 개인적, 직업적 지향의 개발을 포함한다. 이는 [세상에 존재하는 방법]으로서, 의학의 실천은 항상 인간의 이익을 가장 앞이자 중심에 두고 있기 때문이다. 이러한 "존재 방식"은 강의를 통해서는 효과적으로 가르칠 수 없으며, 객관식 시험을 통해서 평가될 수 없고, 성찰, 대화, 경험을 통해 암묵적으로 습득되어야 한다.

it involves the development of a fundamental personal and professional orientation towards self and others—a way of being in the world—in which the practice of medicine always has human interests front and center. This way of being cannot be taught didactically through lectures and assessed through multiple-choice exams but must be acquired tacitly through reflection, dialogue, and experience.

폴라니에 따르면, 암묵적 지식은 "우리는 우리가 말할 수 있는 것보다 더 많이 알 수 있다"는 사실에 근거하고 있다. 명확히 알려져 있고 쉽게 회상가능한 지식과는 대조적으로, 암묵적 지식은 기억과 의식에 깊숙이 존재하고 있으며, 개인과 환경 사이의 상호작용에서 비롯된다. Polanyi는 암묵적 지식이 두 개의 상호 관련 부분으로 구성된다고 주장한다:

• 근위부: 즉각적인 효과를 통해서만 인식하는 것

• 원위부: 근위부에 의해서 매개되는 존재에 대한 것

According to Polanyi,7 tacit knowledge is based on the fact that “we can know more than we can tell.” In contrast to knowledge that is explicitly known and easily recalled, tacit knowledge exists deep in memory and consciousness and stems from the interactions between an individual and his or her environment. Polanyi posits that tacit knowledge consists of two interrelated parts: a “proximal term,” of which we are aware only through its effect on a second, or “distal term,” whose presence is mediated by the first.7(p9)

이 점을 설명하기 위해 폴라니(Polanyi)는 지팡이를 짚고 걷는 맹인의 예를 이용한다.7 개인은 자신의 주위에 무엇이 있는지를 인식하기 위해 지팡이를 두드려 세상을 알아본다. 이 경우 지팡이를 두드리는 것이 그의 손 안에 만들어내는 즉각적인 감각은 "근위부"이고, 주변 세계, 즉 그가 궁극적으로 참여하게 되는 것은 "원위부"입니다. 폴라니 교수는 비록 개인은 지팡이 두드림으로써 주변 세계를 인식하게 되지만, 맹인이 원위부(즉 세계)에 대해서 배우고 알게 되는 것은 오직 근위부에 대한 의존을 통해서이다.

To illustrate this point, Polanyi uses the example of a blind man walking with a cane.7 The individual negotiates the world by tapping with the cane in order to perceive what is around him. In this case, the immediate sensation that the tapping of the cane produces in his hand is the “proximal term,” and the surrounding world—the object to which he ultimately attends—is the “distal term.” Polanyi states that although the individual attends from the tapping of the cane to the surrounding world, it is only through his reliance on the proximal term that he learns of and knows the distal term—that is, the world.

다시 말해, 세계에 대한 우리의 이해(원위부)는, 우리가 세계에 어떻게 접근하는지(근위부, 두드림)에 의해서 매개된다. 하지만 우리가 인식하고 "설명"할 수 있는 것은 오직 "원위부"일 뿐이다.

In other words, our understanding of the world (the distal term) is mediated by our ways of approaching the world (via the proximal term, “tapping”); however, it is only the distal term—the world—that we are conscious of and can “tell.”7

전문직에서 있어서 지식과 지향(우리가 세상 속에 존재하는 방법)이란 원위부의 행동(즉, 환자돌봄행동)을 지시하는 근위부의 기준이다. 훈련 과정을 통해 환자에 대해 습득한 성향(인본주의, 전용, 윤리, 현명한 또는 그 반대의 것들)은 원위부 행동(의료 행위)을 처리하는 무의식적 방법이다. 우리는 이 두 가지(타인에 대한 태도와 환자에 대한 돌봄)를 모두 알고 있지만, 그 중에서 우리가 말로 표현할 수 있는 것은 단 하나(두 번째)뿐이다(즉, 우리의 의식에 나타난다).

The knowledge and orientation—the ways of being in the world—for the professional are a proximal referent to a distal action—that is, caring for patients. The disposition that one acquires through training with regard to patients—humanistic, dedicated, ethical, judicious, or their opposites—are the oft-unconscious ways in which one attends to the distal term—the practice of medicine. We know both of these things—dispositions toward others and caring for patients—but only one (the second) we can tell (i.e., that rises to our awareness).

Polanyi7은 우리가 어떤 것이 암묵적 지식의 근위부로 작동하게 만든다는 것은, 그것을 우리 자신의 한 부분으로 만들어 우리 안에 머물도록 하는 것이라고 말하였다. 이러한 "indwelling"의 중심적 개념은 도덕적 교훈의 "내면화"(내부화)에서 중요한 역할을 한다.

Polanyi7 posits that when we make a thing function as the proximal term of tacit knowing, we incorporate it into our selves so that it comes to dwell within us. This central concept of “indwelling,” plays a critical role in the “interiorization” (internalization) of moral lessons:

내면화한다는 것은 질문에 따르는 가르침으로부터 우리 자신을 확인하는 것으로, 실제로 적용되는 암묵적 도덕적 지식을 근위부로 만들어 기능하게 함으로써, 실천에 적용하는 것이다. 이것은 우리의 도덕적 행동과 판단에 대한 암묵적인 체계를 확립한다.7(p17)

To interiorize is to identify ourselves with the teachings in question, by making them function as the proximal term of a tacit moral knowledge, as applied in practice. This establishes the tacit framework for our moral acts and judgments.7(p17)

임상 훈련 중에 의학에서 암묵적으로 학습된 자신과 다른 사람에 대한 가치, 관점, 세계관은 오래 유지되는데, 왜냐하면 그것들은 우리 안의 깊은 곳에 묻히고, 머물고 있어서, 일반적으로는 의식적인 질문의 대상이 되지 않기 때문이다. 따라서, 이에 따라오는 과제는 "숨겨진 교육과정"과의 상호작용을 통해 학습된 가장 부정적이고 비인간적인 교훈을 비판적탐구, 인간적탐구 아래로 가져오는 것이다.

Values, perspectives, and worldviews about oneself and others in medicine tacitly learned through interactions during clinical training persist because by being tacit, they are buried deep—and dwell within—us and, as such, are not normally subject to conscious critical questioning. The challenge, then, is to bring the most negative, dehumanizing lessons learned through interaction with the “hidden curriculum” under critical, humanistic inquiry.

역량, 그리고 앎의 해방적 방식

Competencies and Emancipatory Ways of Knowing

역량10 및 역량 기반 교육의 정의에서, 몇 가지 주제가 일관된다. 

• 첫째, 학습 과정 자체보다는 성과에 중점을 두어 progress의 benchmark로 삼는다. 

• 둘째, 성과는 반드시 관찰할 수 있어야 한다. 그 아래 내재된 역량은 관찰 가능한 행동으로부터 추론된다. 

• 셋째, "객관적" 데이터의 생성과, 그리고 결과와 평가의 표준화가 우선이다. 

• 넷째, 학습자의 진행은 (이러한 목표를 달성하는 데 걸리는 시간이 아니라) 역량 성취도로 측정된다.

definitions of competency10 and competency- based education,2,11 several themes are consistent. 

• One: There is an emphasis on the outcomes achieved as a benchmark for progress rather than the under- lying learning process itself. 

• Two: Out comes must be observable. Underlying competence is then inferred from observable actions. 

• Three: Standardization of outcomes and assessments is a priority, as is the generation of “objective” data. 

• Four: A learner’s progression is measured in terms of fulfillment of competencies rather than the time taken to achieve these goals.

역량 기반 노력은 일반 교육과 의학교육 모두에서 [인간 행동과 전문적 이해의 복잡성을 무시하는 환원주의적 접근]으로 비판받았으며, 또한 전문직 실천의 중요한 측면인 "심층적, 성찰적 참여"를 무시할 위험이 있다고 지적받았다.

Competency- based efforts have been criticized both in general education1,3 and in medical education16–19 for a reductionist approach that ignores the complexities of human behavior and professional understanding1 and that runs the risk of neglecting “a deep and reflective engagement” with critical aspects of professional practice.19

이 논문의 초점은 [사회적 관련성이 높은 의학 분야]에 대해서 이러한 방식이 적절한가에 대한 것이다.

the present focus is on the question of its appropriateness for education in the areas of medicine of social relevance.

그러면 이러한 유형의 발달이 역량 프레임워크에 어떻게 부합할까요? 

So how does this type of development fit within a framework of competencies? 

첫째, (해방적 지향)에서의 발달은 결과만을 독점적으로 강조하기보다는 과정을 강조하고, 개인적에 따라 독특할 수 있음을 인정한다. 각 개인은 직업적 정체성과 세계관을 형성함에 있어서 개인적이며, 이것은 개인의 배경, 가치, 신념, 그리고 삶의 경험에 의해 크게 영향을 받는다. 비록 우리가 모든 의사가 획득하기 위해 노력하기를 기대하는 중요한 자질들이 분명히 있지만(예: 동정심, 무결성, 의무, 책임성) 실제로 이러한 자질들의 표현은 매우 개인적인 성격을 띤다. 그러나 이와는 달리, '역량'의 개념은 규범과 성과의 표준화를 요구한다.

First, development of this orientation emphasizes process rather than exclusively outcomes and is individual and unique. Each individual forms a professional identity and worldview that is personal and heavily influenced by individual background, values, beliefs, and life experiences. Although there are clearly overarching qualities which we would expect all physicians to strive to acquire (e.g., compassion, integrity, duty, accountability), the expression of these qualities in practice takes on a highly individual character. In contrast, the idea of competency requires a standardization of norms and outcomes

둘째, 이와 관련하여, 이러한 형태의 지향은 내적internally으로 유도된다. 각 학습자는 자신의 환경 및 다른 사람들과 상호 작용하며, 자기자신 안에 존재하는 개별적인 도덕적 관점을 탐색한다. 이것은 역량의 개념과는 대조적이다. 역량의 개념에서, 학습자는 스스로의 수월성으로 성장하기보다는, 미리 정해진 기준을 충족시키는 것이 임무가 된다.

Second, in a related manner, this type of orientation is internally derived. Each learner interacts with his or her environment and others in order to find the individual moral perspective that comes to dwell within the self. This is in contrast to the idea of competencies, in which it is the learner’s task to fulfill predetermined standards rather than to grow into excellence on one’s own.

셋째, 이 과정을 통해 습득한 교훈은 자기 자신 안에 깊이 자리잡고 있다. 관측가능한 성과라는 요건과 달리, 이러한 배움은 객관식 시험에서 확인되는 것처럼 쉽게 불러올 수 있거나, 표준화된 환경에서 스킬의 성과처럼 간단히 실행될 수 없다.

Third, lessons acquired through this process reside deep within the self. In distinct contrast to the requirement of observable outcomes, these lessons cannot be called forth as easily as facts on a multiple- choice exam or enacted as simply as the performance of a skill in a standardized setting.

Barnett1(pp75–76)은 다음과 같이 주장한다.

As Barnett1(pp75–76) asserts:

비록 그들이 통계적으로 규칙적인 방법으로 행동한다고 할지라도, 우리는 사회적 행위자로서 한 개인이 무엇을 하고 있는지 관찰하는 것 만으로는 그가 누구인지 알 수 없다. 궁극적으로는, 우리는 한 사람의 상황, 의도, 개념틀, 삶의 형태에 대한 정의를 알아야만 한 사람의 행동을 완전히 이해할 수 있을 것이다. '완전한 이해'를 위해서 우리는 '개인의 이해'를 '이해'해야 한다. 실제 업무나 실제 역량을 외부에서 본 행동만으로 읽어낼 수 없다. 진심으로, 관찰만으로는 평가할 수 없다. 특정 행동 뒤에 특정 이해가 있는 것이 아니다. 한 사람의 이해(방식)는 특정 행동의 구성요소라고 보는 것이 훨씬 옳을 것이다.

We cannot know what individuals as social actors are up to by observing them, even if they act in statistically regular ways. Ultimately, we shall only fully understand their actions by taking account of their definitions of their situations, of their intentions, of their conceptual frameworks and of their forms of life. Full understanding requires that we understand the individual’s understandings. Real work or real competence cannot be read off from activities from the outside. It cannot be seriously assessed by observing it.… It is not that the understandings lie behind the action. It is the much stronger claim that the actor’s understandings are constitutive of the action.

넷째, 이 과정은 절대 끝나지 않습니다. 완성을 함의하는 역량의 개념과는 달리, 사람은 언제나 자신과 자신의 직업에 대한 이해를 더하고, 성찰적 관행, 대화, 경험을 통해 이러한 이해를 향상시킬 수 있다.

Fourth, this process is never-ending. Unlike with the idea of competency, which connotes completion, one can always add to one’s understanding of oneself and one’s profession and enhance this understanding through reflective practice, dialogue, and experience.

이는 역량 모델이 의학의 인간적 측면을 탐구하는데 있어서 지나치게 문자적이고 숨막히는 한계를 제공할 뿐만 아니라, 역량 모델에서 강조하는 관찰 가능한 결과, 표준화, 외부적으로 부과된 기준 등이 다른 인식론에 대해서는 잘못되었을 뿐만 아니라 타당하지 않은 도구이기 때문이다.

This is not only because the competency model provides overly literal, stifling limitations on the exploration of the human side of medicine but also because its emphasis on observable outcomes, standardization, and externally imposed criteria in these areas is the wrong tool for a different, and no less valid, epistemology.

그렇다면, 이 교육은 어떤 모습일까? 해브르마스의 해방적 흥미에 의해 유도된 "앎의 방식"과 부합하듯, 이러한 유형의 교육은 성찰, 상상력, 담론을 포함한다. 이러한 교육은 학습자와 교사를 그들의 모든 개인적 복잡성과 독특함에 engage시켜서 자신과 타인과 세계를 탐색하게 하며, 이를 통해 병고와 건강과 치유의 인간적 측면에 대한 이해를 향상시키고자 한다. 이 때 서술과 격언, 성찰적인 글쓰기, 토론, 문학, 영화, 연극, 예술을 활용한다. 여기서 강조할 점은 (환자와, 텍스트와, 연극과, 영화와, 에세이와, 서로와) 성찰적 상호작용을 하는 것이다. 불확실하고 불편한 순간들과 씨름할 기회를 갖는 것이며, 궁극적으로는 토론을 넘어 실제 세계에서의 행동으로 나아가는 것이다.

So, what does this education look like? In keeping with Habermas’s idea of ways of knowing that are driven by emancipatory interests, this type of education encompasses reflection, imagination, and discourse. It engages learners and teachers in all their individual complexity and uniqueness in exploration of self, others, and the world through the use of narratives and aphorisms,22–27 reflective writing,28–30 discussions,5,21,31 literature,21,32,33 film,34 theater,35–38 and art39,40 in order to enhance one’s understanding of the human dimensions of illness and health and healing. The emphasis here is to engage in reflective interactions (with a patient; with a text; with a play, film, or essay; with each other), in opportunities to grapple with moments of uncertainty and discomfort,5,29,41 and to go ultimately beyond discussions to action in the world.

평가 또는 지갑을 찾을 다른 장소

Assessment or Other Places to Look for the Wallet

우리는 역량을 정의하고, 실행하고, 성과를 평가하는 "객관적이고, 표준화되고, 재현 가능한" 방법을 개발하려는 열의가 결국, 정확히 우리가 가르치려고 했던 것을 놓치게 만드는 결과를 낳지는 않을지 의문을 갖는다.

One wonders whether, out of enthusiasm to develop an “objective,” standardized, and reproducible way of defining and implementing competencies and assessing outcomes, one ends up missing exactly what one is trying to teach.

이러한 분야의 지식, 기술 및 태도에 대한 역량 기반 평가는 "진보"에 대해 이야기할 수 있는 간단한 측정 기준을 제공할 수 있습니다. 그러나, 이 접근법이 정확한가? 실제로, authentic한가? 즉, 학습자가 전문가로서 [세상 속의 존재]로 진화하는 과정을 실제로 기록하고 있는가?

Competency-based assessment of knowledge, skills, and attitudes in these areas may provide simple metrics by which one can talk about “progress”; however, is this approach accurate? Indeed, is it authentic? That is, does it truly document the evolution of a learner into a professional being-in-the-world?

(평가는) 이러한 발전을 특징짓는 연속성, 맥락, 복잡성, 자율성, 개성을 보존하는 방식으로 해야 한다. 이러한 평가는 성찰적이고 대화적이어야 하며, [학습자와 교육자 간의 지속적인 대화와 상호작용의 일부로써] 성찰적 에세이, 창의적 글쓰기, 전자 포트폴리오와 같이 학생들이 만든 학습 결과물에 대해 생각을 자극하고 심도있는 탐구 방식을 사용해야 한다.

One must do in a way that preserves the sense of continuity, context, complexity, autonomy, and individuality that characterizes such development. Such assessment should be reflective and dialogical and use thoughtful, in-depth explorations of student-created products of learning, such as reflective essays,28,30 creative writing,42,43 and electronic portfolios,44–47 as part of ongoing conversations and interactions between learners and trusted role models/mentors/instructors.

역량을 넘어서: 변혁적 의학교육을 향하여

Beyond Competencies: Toward Transformative Medical Education

이러한 유형의 학습의 주된 교육 목표는 의사의 사회적 역할에 대한 이해를 높이는 것이다. 여기서 "이해"란 인지적 이해 이상의 의미를 내포한다. 즉, 이것은 [사회적이고 도덕적인 활동으로서의 의학에 대한 깊고 지속적인 개인적 참여]이다. 역량과 달리 이해는 끊임없이 이어지는 프로세스에서 생겨난다.

A principal educational goal of this type of learning is the enhancement of an understanding of the social role of the physician. Here, “understanding,” is meant to connote more than cognitive comprehension: It is a deep and abiding personal engagement with medicine as a social and moral activity. Unlike competencies, understanding arises from an ongoing process:

폴라니에 이어 바넷은, 선생님의 역할은 학생들이 "그들이 가지고 있지만 알지 못하는 것"을 이해할 수 있도록 돕는 것이라고 주장한다. 

Barnett,1 following Polanyi, asserts that the role of the teacher is to help students to become aware of the understanding that they possess but of which they are not aware.

이런 점에서, 선생님은 완전히 알려지지 않은 전문적인 자아를 향한 여정에서 학생들의 가이드가 된다.

In this sense, the teacher becomes a guide for the student in a process of discovery and in a journey toward a professional self that is not fully known.

그렇다면, 궁극적인 발달 목표는 무엇인가?

So, one might ask, what is the ultimate developmental goal?

한 개인은 아리스토텔레스의 phronesis를 구현embody하고자 열망해야 한다.

this individual should aspire to embody Aristotelian phronesis (practical wisdom)

아리스토텔레스는 phronesis와 다른 ways of knowing을 구별한다. 다른 앎의 방법에는 episteme(이론적 지식)와 techne(기술적 지식 또는 기술)가 있다. 아리스토텔레스는 phronesis란 세계 속의 다른 개인들 사이에서 행하는 개인의 도덕적 행위라고 말한다. phronesis는 "사람에게 좋거나 나쁜 것들과 관련하여 행동할 수 있는 진실되고 논리적인 능력의 상태입니다." 이러한 유형의 삶은 성찰을 구현한다. 성찰을 구현하는 것은 자신의 시선을 [내면적 가치, 동기, 관점을 끊임없이 바깥 세상으로 이동시키는 것이다. 또한, 지식 자체와 관련된 episteme와는 달리, phronesis는 궁극적으로 행동에 초점을 맞춘다. phronesis를 실천하는 사람은 "필요한 행동을 하는 사람이며, 잘 행동하는 사람"이다. 

Aristotle55 distinguishes phronesis from other ways of knowing, including epistēmē (theoretical knowledge) and technē (technical knowledge or skill) and asserts that phronesis involves an individual’s moral actions among other individuals in the world. It is “a true and reasoned state of capacity to act with regard to the things that are good or bad for man.”55(BookVI.5.1145) This type of living is embodied reflection: It is the continual shifting of one’s gaze from internal values, motivations, and perspectives outward into the world. Also, unlike epistēmē, which is concerned with contemplation of knowledge for its own sake, phronesis is oriented ultimately to action. The individual who engages in phronesis “will be of necessity acting and acting well.”55(Book I.8.1099)

의학교육 및 의료실무의 맥락에서 phronesis은 "덕에 기초한 윤리virtue-based ethics"의 한 예이다. 이것은 도덕적으로 행동하기 위해 인격 함양과 "습관적 성향"을 강조하며, 특정 보편적 원칙 또는 외부적으로 규정된 행동을 준수하는 "의무 기반duty-based" 또는 "원칙 기반 윤리principle-based ethics"와는 대조적이다. 

In the context of medical education and clinical practice, phronesis is an example of “virtue-based ethics,” which emphasizes cultivation of a character and “habitual disposition” to act morally, in contrast to “duty-based” or “principle- based ethics,” which involves adherence to specific universal principles or externally proscribed actions. 

게다가, phronesis는 그것의 행동적 표현과 별개로 여겨져야 하는 특정한 기술(techne)이 아니다. phronesis는 특정한 상황 및 맥락이 있는 "바로 그 곳close-to-the-ground"에서만 실현됩니다. 즉, 실천적 지혜의 가르침과 배움은 (임종이나 의료사고의 결과와 같은) 특정한 삶의 맥락과 상황에 대한 성찰 및 담론을 통해서 이뤄질 수 있는 것이며, 특정한 교육적 역량의 충족이나 특정 전문직 특성의 암기로서 배우는 것이 아니다.

Furthermore, phronesis is not a specific skill (technē) to be considered separately from its expression in action but is only realized in “close-to-the-ground” practices54 in specific situations and contexts.51,52,54 That is, the teaching and learning of practical wisdom arises through reflection and discourse about specific life contexts and situations, such as at the end of life or in the aftermath of medical error,56 rather than in the memorization of specific professional attributes or fulfillment of specific educational competencies.

마지막으로, "실용적 지혜"를 가지고 행동하는 전문가의 개발이라는 개념에 대해서도 패러다임이 바뀌어야 한다. "잠재 교육과정"에 대한 논의는 항상 환경이 학습자에게 미치는 영향이 일방향적이라고 암시하는 것처럼 보입니다. 즉, 학습자는 임상 환경에 만연하는 숨겨진 커리큘럼의 부정적인 영향을 수동적으로 받기만 한다는 것이다. 심지어 도덕적 회복탄력성 또는 "(도덕적) 저항"이라는 개념도 여기서 생겨난 것이다. 즉, 사람은 자신의 내적 자원을 사용하여 인간성을 말살시키는 임상 환경에 맞서 싸워야 한다.

Finally, the concept of the development of a professional who acts with practical wisdom in the world also involves a paradigmatic shift. Discussions of the “hidden curriculum” always seem to imply that the impact of the environment on learners is unidirectional: Learners are passively subjected to the negative influences of the hidden curriculum that pervade the clinical environment. Even notions of moral resilience or “resistance”57 arise from this view; that is, one must use one’s own inner resources to fight against the dehumanizing influences of the clinical environment.

이 관점의 문제점은 바로 이런 환경과 문화에 대해 학습자들의 영향을 미치며, 심지어 학습자가 이러한 환경과 문화를 만들어낸다는 사실을 무시한다는 것이다. 반대로, phronesis라는 것은 '주체성agency'를 의미한다. 이것은 [인간의 필요와 가치를 확인하면서 올바른 행동을 지향하는] actor-in-the-world라는 아이디어이다.

The problem with this view is that it ignores the learners’ impact on, and shaping of, this very environment and culture. In contrast, an orientation toward phronesis implies agency: It involves the idea of an actor-in-the-world, oriented toward acting rightly in affirmation of human needs and values.58

궁극적으로, 이 접근법은 교육적 locus of control을 변화시킨다. 외적으로 부과된 기준에서, 주체적 개인으로, 그리고 그 개개인이 moral beings-in-the-world가 될 수 있는 가능성을 현실화하는 것으로.

Ultimately, this approaches shifts the educational locus of control from externally imposed standards to individual agency and to the actualization of individual possibilities of becoming moral beings-in-the-world.59

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Acad Med. 2014 Jul;89(7):978-83. doi: 10.1097/ACM.0000000000000234.

From competencies to human interests: ways of knowing and understanding in medicaleducation.

Kumagai AK1.

Author information

1

Dr. Kumagai is professor of internal medicine and medical education and director, Family Centered Experience and Longitudinal Case Studies Programs, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan.

Abstract

When considering the teaching and learning of topics of social relevance in medicine, such as professionalism, medical ethics, the doctor-patient relationship, and issues of diversity and social justice, one is tempted to ask, are the ways of knowing in these fields different from that in the biomedical and clinical sciences? Furthermore, given that the competency approach is dominant in medical education, one might also ask, is the competency model truly appropriate for all of the types of knowledge necessary to become a good physician? These questions are not merely academic, for they are at the core of how these subjects are taught, learned, and assessed.The goal of this article is threefold: first, to explore the nature of knowing and the educational goals in different areas of medicine and, in particular, those areas that have social relevance; second, to critically review the concept of competencies when applied to education in these areas; and third, to explore alternative strategies for teaching, learning, and assessment. This discussion reflects a view that the goal of education in areas of social relevance in medicine should be the enhancement of an understanding of-a deep and abiding connection with-the social responsibilities of the physician. Moving beyond competencies, this approach aspires toward the development of practical wisdom (phronesis) which, when embodied in the physician, links the knowledge and skills of the biomedical and clinical sciences with a moral orientation and call to action that addresses human interests in the practice of medicine.

PMID:

 

24662200

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000234

[Indexed for MEDLINE] 

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