의과대학생을 위한 건강 관련 문화 요소 교육(Acad Med, 2003)

의과대학생을 위한 건강 관련 문화 요소 교육(Acad Med, 2003)

Components of Culture in Health for Medical Students’ Education

Melanie Tervalon, MD, MPH

글로벌한 이민과 이주 패턴은 미국의 인종/민족/문화/언어적 특성을 지속적으로 바꾸어 왔다.

Global migration patterns have forever changed the racial, ethnic, cultural, and linguistic character of the United States.1,2 

예컨대, 대체보완의학 사용이나 영적 치유자, 건강 유지를 위하여 지역사회-기반 지지 메커니즘을 주로 사용하는 것에 대한 환자의 의견은 의사의 견해와 다를 수 있으며, 의사는 건강과 질병에 대한 접근은 생의학과 테크놀로지의 원칙에 기반을 두어야 한다고 생각할 것이다.

For example, patients’ opinions of the use of complementary and alternative healing practices, spiritual healers, and communitybased support mechanisms as primary sources for health maintenance or healing can be at odds with the perspective of those U.S. providers whose explanations and approaches to health and illness originate in training heavily infused with the principles of biomedicine and technology.3–7

많은 건강정책 전문가들과, 최근 IOM까지, 의학교육에서 문화에 대한 교육을 잘 개념화하여 다루는 것이 인종과 민족 간 건강격차를 줄이는 국가 전략들 중 중요한 한 가지가 될 수 있다고 제안한다.

Many health policy experts, and most recently the Institute of Medicine, suggest that a well-conceptualized focus on culture in medi- cal education could serve as one of several important national strategies to eliminate racial and ethnic health disparities.4,8–14a

일한 교육에는 건강에 대해서 문화마다 어떠한 개념을 가지고 있는지, 문화적 상호작용에 내제된 힘의 역학은 어떠한지, 문화는 지속적으로 변하기에 한 그룹의 건강 신념, 규범, 행동, 가치 등이 고정관념적 묘사로 환원될 수 없다는 것 등을 다룰 수 있다. 또한 문화적으로 불협화음 혹은 시너지를 내기 위한 목적으로 문화적 신념이나 문화적 시스템을 파해치는 것이 - 의사에 대한 것이든 환자에 대한 것이든 - 얼마나 어려운 일인지 등을 다룰 수도 있다.

For example, part of this educational process includes providing students with information that deepens their understanding of the concept of culture in health, the power dynamics inherent in cultural interactions, and the reality that culture is ever-changing and thus cannot be reduced to stereotypic descriptions of population groups’ cultural health beliefs, norms, behaviors, and values.7 It also includes the difficult work of examining cultural beliefs and cultural systems of both patients and providers to locate the points of cultural dissonance or synergy that contribute to patients’ health outcomes.15–18

도입

INTRODUCTION

지난 20년간 건강에 대한 비교-문화적, 다문화 에 관한 프로그램이 개발되어 왔다.

Over the past two decades, residency programs, hospitals, community organizations, and medical schools have developed courses and programs focused on cross-cultural, or multicultural, education in health.3–6,17–33

핵심 요소

THE CORE COMPONENTS

 

근거

Rationale

왜 문화의 영향력을 배워야 하나?

Why learn about the impact of culture in health and health care delivery?

• 무한한 인구구조 변화
  the ever-changing demographic patterns in the United States; 
• 건강결정요인으로 문화를 무시했을 때의 부정적 영향
  literature indicating negative health outcomes when cul-ture is dismissed as an influencing factor in health; 
• 생의학 이외의 다른 - 보완대체의학 등 - 헬스케어 시스템이 다수 환자에 의해 사용중
  the use of health care systems other than biomedicine, such as complementary and alternative medicine, by large numbers of patients; 
• 의사에게 문화에 대해 교육하는 것이 인종/민족 간 건강 격차를 줄이는데 기여함
  evidence that increasing provider education about cul- ture in health can contribute to reducing racial and ethnic differentials in health outcomes; and 
• 법적, 제도적, 인증기준적 요구조건
  adherence to the legislative, regulatory, and accreditation n mandates requiring that providers be knowledgeable about the applications of culture in health and health care delivery.5,8,9,37

문화의 기초

Culture Basics

문화를 '신념, 행동, 태도, 행위를 포괄하는 것으로서, 구성원 사이에 학습되고, 공유되고, 전달되는 것'으로 보는 관점이 "문화가 무엇인가?"라는 기본적 질문에 대한 시작점이 될 수 있을 것이다.

An exploration of culture as encompassing beliefs, behav- iors, attitudes, and practices that are learned, shared, and passed on by members of a group should serve as the starting point in answer to this section’s basic question: What is culture?

어떻게 문화와 문화적 정체성에 대한 정의가 역동적이고 계속 변하는가를 보여주는 것이 중요하다.  age, dis- ability, or gender identity가 texture가 되고 context가 된다.

It is important to illustrate in this process how culture and definitions of cultural identity are dynamic and ever- changing.

• For example, exploring the complexity of each individual as a cultural being with multiple af- filiations based on common characteristics such as age, dis- ability, or gender identity can give texture and everyday context to the implications of culture for health out- comes.7,10–12,14–16,19,22–26,28,29,31,32,40,41,49–51

유사하게, 어떻게 헬스케어시스템이 문화적 시스템으로서 작동하는가를 아는 것도 중요하다. 이는 미국에서 환자들이 사용하는 세 가지 주요 헬스케어시스템 각각의 특징과 정의를 배우는 것에서 시작한다.(biomedicine, complementary and al- ternative medicine (CAM), and integrative medicine.)

Similarly, the opportunity exists here to explore how health care systems operate as cultural systems, by learning the definitions and distinguishing features of the three prominent health care systems used by patients in the United States today: biomedicine, complementary and al- ternative medicine (CAM), and integrative medicine.

건강에서 문화에 대해 논의할 때 사용되는 다양한 용어 sociocultural, multicultural, cultural competence, race, ethnicity, gender, socioeconomic status, diversity, and diverse populations.의 정의를 포함한다.

This component should also clarify the definitions and meaning of the many words and terms used in the discussion of culture in health care such as sociocultural, multicultural, cultural competence, race, ethnicity, gender, socioeconomic status, diversity, and diverse populations.

헬스케어 세팅에서 문화의 역할에 대하여 지속적 학습을 가능하게 구성요소building block이 될 것이다.

Teaching and dialogue on these basic culture topics formthe building blocks for ongoing learning about the role of culture in the health care setting.5,22,27,31,49

건강 상태

Health Status

모든 인구집단의 건강 상태에 대한 자료를 보여주고 분석하는 것을 통해서 문화를 이해하는 것이 얼마나 시급한지를 보여줄 수 있다. 교수자와 학생들에게 이들 자료와 문화 간 연결이 갖는 의미에 대해서 비판적으로 사고할 수 있는 무한한 장소venues가 될 수 있다. 가능한 질문들.

Presenting and analyzing data on the health status of all population groups along with close examination of the United States’ dynamic demographic changes demonstrates the urgency of understanding the role of culture in health. These materials offer endless venues for critical thinking among medical students and instructors about the sources and meanings of the links between data on differential health status and culture. For example,

• are the group classifications in data presentations such as ‘‘black,’’ ‘‘white,’’ ‘‘Hispanic,’’ and ‘‘other’’—which are currently used in well respected, peer-reviewed research studies—based on bi- ological, cultural, or social classifications?
• What do the terms biological, cultural, and social mean in health care research and clinical practice today?
• Why does it make a difference, when conducting, reporting, and explaining research data about groups today, to be clear about the meanings of these terms?
• How do we begin to untangle the contributions of culture when reviewing current health data on cardiovas- cular disease, diabetes, or organ transplants, where the racial and ethnic differentials are so stark?

건강 상태에 대한 자료를 미국의 사회적 불평등의 시간의 변화나 역사적 맥락에 따라서 배워야 한다. HIV/AIDS 유행, C형간염, 당뇨, Tuskegee 매독 연구 등을 통해서 어떻게 역사적으로 권력/경제/정치/지리/법/문화시스템의 복잡한 관계가 건강전달체계, 건강 상태, 건강 성과에 영향을 주었는지 배울 수 있다.

Review of the data on health status, over time and in the historical context of longstanding social inequities in the United States, is an equally important facet of this compo- nent. Thoughtful historical presentations of the current health epidemics of HIV/AIDS, hepatitis C, and diabetes, and careful instructional presentation of the Tuskegee syphilis studies can show students how the complex relation- ships of historical forces, economics, politics, geography, legal, and cultural systems affect health care delivery sys- tems, influence health status, and shape health out- comes.2,7,10–12,15,22,26,29,32,49,50,51,54

 

임상과의 연결: 지식, 도구, 스킬

Clinical Encounter: Knowledge, Tools, and Skills

세 가지가 있다. (1)핵심 문화 이슈에 대한 학습 (2)환자의 사회 문화적 맥락에 관한 정보를 얻기 위한 면담의 접근법과 방법 (3)의료해설자(medical interpreters)의 참여에 관한 효과적인 활용원칙과 실천

Three distinct yet related segments focused on culture in the clinical encounter are included here: (1) learning about core cultural issues, (2) learning interviewing approaches and methods that elicit information about the patient’s social and cultural context, and (3) demonstrating the effective use of the principles and practices associated with the parti- cipation of medical interpreters in the clinical encounter.

(1)핵심 문화 이슈에 대한 학습

Core cultural issues.

핵심 문화 이슈는 그 문화권 내에서 광범위하게 작동하는 주제theme이며 여기에는 다음이 있다.

Core cultural issues are universal themes that operate within cultural groups, such as

• gender roles and positions of authority within a family system;
• views about birth, dying, advance directives, and death;
• etiology and the meaning of illness;
• religion and spirituality;
• folk illnesses and practices of traditional healers.7,15,16,22,41,50

이 교육에서 중요한 것은 문화적 이슈에 대하여 사례와 함께 기초적 지식을 제공하여 학생들로 하여금 임상상황에서 핵심 문화적 이슈가 자연스럽게 떠오르게끔 하는 것이다. 핵심 문화이슈를 강조하는 것은 특정 문화와 관련된 특징을 세세히 열거하는 비효과적 방법을 지양하게끔 해준다. 민감한 학생이나 교사는 그러한 목록에 대해서 부정적으로 반응하는데, 왜냐하면 그러한 정보가 개개 환자의 문화적 신념에 대해서 면밀한 탐사 없이, 그리고 문화적 신념이 개별적 임상상황에서 얼마나 중요한지에 대한 고려 없이 환자에 대한 선입관assumption을 가지게 만들기 때문이다.

The educational point here is to present basic knowledge about core cultural issues with examples that alert students to the kinds of key cultural issues that may arise in the clinical encoun- ter.1,20–22,26–31,35,36,44,49,50,55,56 Emphasizing core cultural issues avoids the problematic approach of presenting detailed lists of traits or characteristics associated with particular cultural groups as knowledge items for students. Sophisticated students and teachers react negatively to such listings in coursework because of the potential to take this information and make assumptions about the cultural be- liefs of individual patients without engaging in the careful exploration with each individual about his or her particular cultural belief system and to what extent cultural beliefs are important for each individual in the health care en- counter.20,22,26,30,32,49

(2)환자의 사회 문화적 맥락에 관한 정보를 얻기 위한 면담의 접근법과 방법

Interviewing approaches.

효과적인 면담기법은 우수한 진료행위의 기반이다. Arthur Kleinman의 Explanatory Model 이나 다른 변형인 LEARN,57 BATHE,17 and SMARTS32  등이 학생들에게 각각의 환자가 가진 건강과 질병의 서사를 발견해낼 수 있는 좋은 접근법과 방법을 알려줄 수 있다.

Effective and skillful inter- viewing is a cornerstone of excellent clinical practice. Arthur Kleinman’s Explanatory Model and other variations on this theme such as LEARN,57 BATHE,17 and SMARTS32 offer students several approaches and methods to respect- fully elicit each patient’s story of wellness or illness, through core cultural issues and a defined social context.

또한 이러한 면담 접근법이 dogma가 아니라는 것을 강조해야 한다. 임상상황마다 문화가 얼마나 많은 혹은 얼마나 적은 영향을 주었는지에 대해서는 각 환자가 전문가이다. 개별적 스킬 세트로서 학생들에게 이 면담모델을 가르치는 것은 필수적이다. 의사의 역할은...

It is also important to reinforce that these are interviewing approaches, not dogma, and that each patient is the expert on how little or how much culture has to do with each clinical encounter. Teaching students these interview- ing models as a discrete skill set is essential. The role of the provider is

• (1) to thoughtfully and respectfully elicit this information from the patient alone or in partnership with interpreters,
• (2) to skillfully utilize social and cultural profiles when interviewing patients, and
• (3) to consider how the cultural beliefs of the patient will be incorporated into the provider’s decision-making processes when neg- otiating treatment and referral plans with patients and fa- milies.9,20,22,26–28,30–33,44,49,55,56,58–60

(3)의료해설자(medical interpreters)의 참여에 관한 효과적인 활용원칙과 실천

Interpreters.

영어가 주 언어가 아닌 사람은 미국에서 주요 소외계층이다.

Patients who speak a language other than English as their primary language are at a distinct dis- advantage in the health care setting in the United States.

통역가interpreter 서비스 제공은 기관 차원의 문제이나, 통역가와 능숙하게 파트너십을 맺는 것은 중요하게 가르쳐야 할 것 중 하나이다. 세 가지 핵심 요소가 있다.

While establishing interpreter services is an institutional matter, skillful partnership with interpreters in the health care setting is an instructional matter of great importance. Three elements are key in this instruction:

• (1) exposing students to the roles that translators/medical interpreters from a local community may play as cultural brokers and ‘‘truth tellers’’ in the clinical setting;
• (2) teaching the code of ethics that guides the work of language and interpretative services in health care; and
• (3) demonstrating how to establish an effective working relationship with medical interpreters in the clinical encounter, from pre- and post- medical interview discussions with the interpreter, to guidance from the interpreter about cultural beliefs and practices in the community, and to how to physically position the interview triad of patient, provider, and translator in the room for optimal communication.

의사의 관점: 태도와 행동

Provider Focus: Clinician Attitudes and Behaviors

이 요소는 의사가 가지는 부정적 편견과 고정관념이 임상상황에서 유의미한 요인이 되지 않게끔 의사의 태도와 행동을 만들어 주는 의학교육의 표준화가 중요함을 강조한다. 의사가 이러한 요인에 대해서 스스로 인지하고 있을 때, 의사는 명확하고 정직하게 서로 다른 환자군 간 어떠한 생의학의 자원을 활용할 것인지 구별하여 결정하 수 있다.

This component is aimed at highlighting the importance of standardizing instruction in medical education that can shape providers’ attitudes and behaviors so that providers’ own negative biases, prejudices, and stereotypes about cul- tural groups become insignificant factors in the health care encounter. When providers become aware of these factors, they can clearly and honestly determine when they are differentially closing the doors to resources in biomedicine for distinct patient populations.8

의사가 가진 편견 - 의식적이든 무의식적이든 - 을 반성하지 않았을 때 unexamined, 치명적일 수 있는 차별 deathly differentials 이 생길 수 있다.

Unexamined provider bias, whether conscious or unconscious, supports the continua- tion of what I see as deathly differentials for diverse populations.20,21,27,28,49,55,56

학생들은 스스로가 다면적 문화적 정체성을 가지고 있다는 것을 생각해볼 기회가 있어야 하며, 생의학의 문화에 대한 그들의 관점이 다양하다는 것을 알아야 하며, 이들 요소가 헬스케어 세팅에서의 행동과 태도에 영향을 줄 수 있는 방식을 알아야 한다.

students need the opportunity to examine and understand their own multifaceted cultural identities, their perspectives and views on the culture of biomedicine, and the ways in which these elements may influence their attitudes and behaviors in health care set- tings.

학습 프로세스는 이렇다. 

Several features exist in this learning process for students.

• 먼저  학생은 자기 자신의, 종종 다차원적인 문화적 정체성을, 그리고 동료와 커뮤니티의 문화적 정체성을 인정하고 묘사한다. 문화적 정체성의 영향과 생의학의 문화가 그들 자신의 건강 신념 시스템에 영향을 준다는 것을 인정한다. 이들 영향력이 가지는 잠재적 갈등과 공존가능성을 인정한다.
  First, students are encouraged to acknowledge and describe their own individual, often multidimensional cultural identi- ties and those of peers, patients, and communities, the in- fluence of cultural identity and the culture of biomedicine on their health belief systems, and the sources of potential conflict and compatibility that arise from these influences in health care settings.22,35,36,47
• 학생들은 이러한 편견과 차별의 원인이 될 수 있는 잠재적 근원을 찾아본다. 자신의 경험으로부터 찾아보고, anti-bias, anti-isms (반-편견, 반-이념) 훈련을 통해서 이 한계를 극복할 수 있음을 안다.
  Second, students are encour- aged to identify potential or actual sources of bias, prejudice, and discrimination that arise from their lived experiences and to remediate identified limitations though anti-bias, anti-isms training with a focus pertinent to health care.
• 이러한 자기성찰 도구와 기술을 의사/연구자/학자로서 평생 유지할 수 있게끔 한다.
  Finally, students are encouraged to utilize these self-reflec- tion tools and skills in their lifelong work as health clinicians, researchers, and scholars, and as part of their personal participation as health professionals in the elimination of health care disparities.28,33,49,56

지역사회 참여

Community Participation

지역사회 인사들이 교사로서 참여한다면, (직장에서, 음식과 주거에 관해서, 다른 삶의 스트레스에 대해서) 지역사회 구성원의 우선순위가 되는 문화적 요인에 대한 일상적 표현을 의료로 가져올 수 있다.

Community teachers in culture curricula bring the daily expressions of cultural factors in health care to life in the context of the priorities of community members’ carrying out their jobs, obtaining food and shelter, and dealing with other life stressors.

용어의 내용과 의미를 학생/교사/지역사회 인사의 관점에서 보는 것이 필요하다.

An exploration of the content and meaning of the term community, by students, teachers, and community members, must occur in order to proceed in a useful manner.

입원했던 혹은 의료와 관계된 지역사회의 전문가와 환자가 참여할 때 설득력 있는 local information을 가르칠 수 있으며, 생생한 자신의 경험을 바탕으로 학생이 문화적 요인의 맥락/뉘앙스/퀄리티/결과 를 환자의 관점에서 "listen and learn" 하게 만들어준다.

When community experts and patients from the immedi- ate hospital or medical school community participate as edu- cators they oftenbring to the teaching experience compelling local information and vivid personal stories that invite stu- dents to ‘‘listen and learn’’ about the context, complexities, nuances, quality, and consequences of cultural factors from the patient’s point of view in encounters with the health care systems and health care personnel.6,20,26,28,32,38,47,49

유사하게, 의과대학생을 지역사회-기반 클리닉에 배치하거나, 비영리 지역사회 조직에 배치하는 것은 환자를 실제 경험하여 다양한 패러다임에 노출되게끔 해준다. 이러한 유형의 단기 실습 교육도 잘 관리되기만 한다면 '이론에서 실제로 연결되는' 고리를 만들어줄 수 있으며, 학생이 능동적으로 교실에서 배운 내용을 의료현장에 통합시킬 수 있다. 그러나 여러 차례에 걸쳐서, 각각 단기간으로 진행되는 지역사회 경험에의 노룿른 근본적으로 개몽enlightening 시키지 못하며, 학생들을 '참여자'의 입장이 아니라 '방관자, 관찰자'의 입장에 놓이게 함으로써 문화적 인공물로 채워진 박물관을 관람하는 것과 비슷한 수준의 영향만을 끼칠 뿐이다. 장기간에 걸쳐서 지역사회-기반 세팅에 참여하게끔 하는 것이 훨씬 더 좋다. 이러한 유형의 학생실습은 지역사회 구성원과의 지속적인 관계를 촉진시켜주고, 학생들이 지역사회의 문제해결에 책임감과 책무성을 더 느끼게 해준다.

Similarly, course work that immerses medical students in community-based clinics or nonprofit community organiza- tions can expose students to the multiple paradigms at play in the lives of patients. Experiential short-term instruction of this nature, if well supervised, can close the loop ‘‘from theory to practice’’ in the culture portions of the curriculum, with students actively integrating the for- mal classroom instruction in a contemporary health care workplace.6,20,24,26,28,44,49 However, multiple short-term ex- posures to community-based experiences are not inherently enlightening and can run the risk of placing the student in the position of spectator, not participant, thus reducing the impact of the experience to something akin to a walk through a museum filled with cultural artifacts. Long-term engagements in community-based settings are far preferable for medical student education. Placements of this type en- courage students to foster ongoing relationships with com- munity members and help students gain a deeper sense of responsibility and accountability to actively participate in community-led problem solving and advocacy efforts.

그럼에도, 지역사회 구성원들과 긴밀히 협조하는 것은 교사와 학생 모두에게 종종 자신이 더 지식적으로 우월하고 더 힘과 통제권을 가진다는 비합리한 생각에 대해 반성하끔 해준다.

Nonetheless, working closely with community members in teaching partnerships can help students and faculty alike re-examine and redirect their often-inappropriate assumptions of su- perior knowledge and their often-inappropriate exercise of power and control with regard to issues of culture and health care.1,2,12,20,21,26,30,33,49,50,52,54

기관의 문화와 정책

Institutional Culture and Policies

기관의 리더십이 UME에서 문화를 배우는 것이 중요하다는 메시지를 명확히 전달할 필요가 있다. 교육과정과 교육환경을 문화/인종/인종차별/민족/젠더/계층/성적지향/장애/언어/이민 등에 대한 비판적 담화를 하게끔 지원해야 한다.

Visible institutional leadership can send the message that the study of culture in undergraduate medical education is not only important but also here to stay. The creation of curricula and environments that support critical dialogue on the potentially contentious issues of culture, race, racism, ethnicity, gender, class, sexual orientation, disability, lan- guage, and immigration is not a minor matter.

다른 것으로는...

Several other institutional processes should simul- taneously be present and include

• (1) formal and unapolo- getic efforts to expand the social and cultural composition of faculty, employees, and students;
• (2) training for all faculty in the issues of culture in health; and
• (3) careful institutional review of clinical practice patterns to identify and redress existing institutional processes of patient discrimination in diagnosis, treatment, referral, or resource allocation.

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Acad Med. 2003 Jun;78(6):570-6.

Components of culture in health for medical students' education.

Tervalon M1.

Author information

• 1University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California, USA. mtervalon@earthlink.net

Abstract

Medical educators across the United States are addressing the topics of culture, race, language, behavior, and social status through the development of cross-cultural coursework. Dramatic demographic changes and nationwide attention to eliminating racial and ethnic health disparities make educating medical students about the importance of the effects of culture on health a 21st-century imperative. Despite the urgent need for including this topic material, few medical schools have achieved longitudinal integration of issues of culture into four-year curricula. The author makes the practical contribution of describing key themes and components of culture in health care for incorporation into undergraduate medicaleducation. These include teaching the rationale for learning about culture in health care, "culture basics" (such as definitions, concepts, the basis of "culture" in the social sciences, relationship of culture to health and health care, and health systems as cultural systems), data on and concepts ofhealth status (including demographics, epidemiology, health disparities, and the historical context), tools and skills for productive cross-cultural clinical encounters (such as interviewing skills and the use of interpreters); characteristics and origins of attitudes and behaviors of providers; community participation (including the use of expert teachers, community-school partnerships, and the community as a learning environment); and the nature of institutional culture and policies.

PMID:

 

12805035

 

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