불명료함을 견디는 능력: 의과대학 학생선발의 윤리기반 준거 (Academic Medicine, 2013)

불명료함을 견디는 능력: 의과대학 학생선발의 윤리기반 준거 (Academic Medicine, 2013)

Tolerance for Ambiguity: An Ethics-Based Criterion for Medical Student Selection

Gail Geller, ScD, MHS

몇 해 전, 저자는 의료윤리 과목에 대한 학생들의 반응을 흥미롭게 지켜본 적이 있다. 학생들이 의료의 '불확실성'에 대응하는 방법에 확연한 차이가 있었다. 

Several years ago, I coordinated the ethics course that was required for first year medical students at my institution, the Johns Hopkins School of Medicine. I was keenly aware of significant differences in students’ reactions to the course. (...) Intrigued by what I noted as variability in students’ tolerance for ambiguity, I searched for and discovered a substantial social science literature on this topic. (...) The way students respond to uncertainty in medicine deserves heightened attention in light of imminent changes to the medical student selection process, which motivated me to write this Perspective

임박한 의과대학 입학절차 변화 Impending Changes to the Medical School Admission Process

AAMC는 의과대학 입학절차를 바꾸고자 지난 10년간 많은 노력을 해왔으며, 그 목표 중 하나는 인문학적 특성을 평가하여 다른 사람과 의사소통을 잘 하고, 환자와 좋은 관계를 맺을 수 있으며, 윤리적 판단을 내릴 수 있는 잠재력을 가진 학생을 선발하자는 것이다. MCAT시험에 사회과학과 행동과학 내용을 추가하도록 결정되었고, 의과대학 지원시 선수과목으로 요구하도록 했다. 2015년부터 도입 예정이다.

For the last decade, the Association of American Medical Colleges has been interested in and committed to transforming the medical school admission process. The goal is to enable the assessment of humanistic characteristics and, thus, to select students who are more likely to become physicians who can communicate and relate with patients and engage in ethical decision making. Recently, the decision was made to revise the MCAT exam to include more social and behavioral science and to adjust the prerequisite course requirements for admission to medical school.2 These changes will be implemented in 2015.

The Concept of Tolerance for Ambiguity

지난 몇 년간 의학교육과 의료에 있어서 '불명료함'과 '불확실성'의 영향에 대한 많은 연구가 이뤄져왔다. 이 두 용어가 혼재되어 사용되긴 하지만 동일한 개념은 아니다. Ellsberg는 두 가지가 모두 어떤 "risk"의 한 종류지만, 그 "가능성"에 있어 차이가 있다고 하엿다. 즉, '불확실성(uncertainty)'는 어떤 결과가 일어날 가능성을 아는 것이며, '불명료함(ambiguity)'은 어떤 결과가 일어날 가능성을 모르는 것이라고 구분하였다. Grenier는 시간에 따른 구분을 제시했는데, 불확실성은 미래에 일어날 일에 대한 것이며, 불명료함은 현재의 상황에 대한 것이다. 이러한 것들을 고려한다면 '불명료한' 상황이 조금 더 모호한 상황을 만들며, 더 시급한 것이고 따라서 더 많은 tolerance를 요구한다.

In the past several years, there has been extensive scholarship on the impact of ambiguity and uncertainty on medical education and medical care. Although  these concepts are related and have beenused interchangeably, ambiguity and uncertainty are not equivalent.3,4 Ellsberg5 writes that both are types of “risk,” but they vary in probability: In a case of uncertainty, the probability of a particular outcome is known; with ambiguity, the probability is unknown. Grenier et al3 propose a time-oriented distinction, with uncertainty relating to an event in the future and ambiguity concerning circumstances in the present. In this light, “ambiguous” situations have either more shades of gray or greater urgency and may, thus, require more tolerance.

여러 문헌에서 불명료함을 회피하고자 하는 성향이 가져올 수 있는 부정적 결과가 연구된 바 있다.

It is also important to note the recent literature on ambiguity aversion and its adverse consequences in both medical practice6 and clinical research.7

불명료함을 견디지 못하는 것, 혹은 회피하려고 하는 것에 대해서 처음 언급된 것은 50년도 더 전이다. 처음에 이러한 특성은 '새롭거나 복잡하고 정답이 없는' 상황을 '위협의 근원'으로 받아들이는 것으로 묘사되었다. 보건의료는 그 특성상 새롭고, 복잡하고, 종종 정답이 없기 때문에, 어떻게 그러한 상황에서 의사들이 반응하는지를 이해하는 것이 중요하다. 불명료함에 대한 내성은 권위주의, 독단주의, 완고함, 규정에 대한 순응, 윤리적 편견 등과 관련이 있다. 이러한 특징은 명백히 휴머니즘, 문화적 역량, 환자중심 등과 대치되는 개념이다.

Intolerance of ambiguity, or aversion to ambiguity, was first identified more than 50 years ago.8 It was described as a personality characteristic in which situations that are “novel, complex or insoluble” are perceived as “sources of threat.”9 To the degree that medicine and health care are characterized by novelty, complexity, and sometimes insolubility, it is extremely important to understand how clinicians react to such circumstances. 

• In general, individuals with high ambiguity tolerance are drawn to or captivated by the unknown. 
• By contrast, those with low tolerance tend to deny, avoid, or minimize ambiguity, and experience significant stress when faced with it.9 

Ambiguity intolerance has been associated with other personality traits such as authoritarianism, dogmatism, rigidity, conformity, and ethnic prejudice.9,10 Clearly, these traits contradict the humanistic, culturally competent, and patient-centered qualities underlying ethical medical practice.

Tolerance for Ambiguity in Medical Practice and Education

불명료함에 대한 내성은 의대생들의 태도와 행동에 큰 영향을 준다. 의과대학생의 불명료함에 대한 내성에 관한 연구에 따르면 여러 사회인구학적, 행동적 특성과 연관되어 있다. 이러한 근거를 따르면 학생의 높은 불명료함 내성은 리더십 능력, 농촌지역에서의 근무의사 등과 상관이 있다. 반대로, 낮은 내성은 실수에 대한 두려움, 취약계층에 대한 부정적 태도, 알콜 남용자에 대한 편견과 높은 상관이 있다. 불명료함에 대한 내성이 전공 선택과 관련이 있는지 여부는 불확실한데 일부 연구에서 관련성이 없다고 보고된 바 있고, 다른 연구에서는 관련성이 보고된 적도 있다.

Tolerance for ambiguity also exerts a powerful influence on the attitudes and behaviors of medical students. Numerous studies have measured students’ levels of ambiguity tolerance1,19–21 and correlated their scores with a range of sociodemographic and behavioral characteristics.19–26 This evidence suggests that higher tolerance for ambiguity is associated with students’ leadership ability25 and their willingness to practice in rural areas.26 Conversely, there is a strong relationship between students’ low tolerance for ambiguity and their fears of making mistakes,22 their negative attitudes toward the underserved,23,24 and bias against those who abuse alcohol.1 It remains unclear whether tolerance of ambiguity is linked to students’ specialty choices. In some studies, there was no association.20,21 In others, specialties that require high levels of precision, such as surgery, tended to attract individuals with low ambiguity tolerance. Conversely, specialties that are inherently ambiguous, such as psychiatry, appealed to individuals with higher tolerance.1

이러한 중요도에도 불구하고 불명료함에 대한 내성은 의과대학생 선발이나 교육과정에서 모두 간과되어왔다. 사회학자들은 오래 전부터 의학에 대해서 '확실한 것'을 보상하는 경향이 있음을 지적한 바 있다.불명료함과 불확실성이 의과대학의 문화에서 배제되고 있음을 인정한다면, 불명료함에 대한 내성을 가르쳐야 한다는 최근의 제안도 받아들여질 필요가 있다. 레지던트를 대상으로 한 연구를 살펴보면, 긴 시간에 걸쳐서 불명료함에 대한 내성을 기를 수 있는 것으로 보이지만, 이 문제는 의과대학생 수준에서 연구된 바 없다. 

Despite its importance, tolerance for ambiguity has been overlooked both in the selection and also the training of medical students.27–30 Sociologists of medicine have long observed that the medical education process rewards certainty.27,28 In recognition that ambiguity and uncertainty have been neglected in the culture of medicine, there have been recent proposals to acknowledge, embrace, and explicitly cultivate ambiguity tolerance in the medical curricula.29,30 This is undoubtedly a laudable goal, but it assumes that ambiguity tolerance can be taught. Although evidence among residents suggests that ambiguity tolerance can improve over time and with experience,31 this question has not been explored among medical students. Studies of ambiguity tolerance in medical education have been cross-sectional, not prospective.

하나의 검증해볼만한 가설은 불명료함에 대한 내성이 인적 특성인지, 일시적인 상태인지를 보는 것이다.

One testable hypothesis is that tolerance for ambiguity is both a personality trait and a temporal state.

문헌에 근거해서 판단해보자면, 의과대학 입학시에 불명료함에 대한 내성이 높은 학생은 의학과 의료의 불확실한 특성에 점차 자극을 받는 반면, 내성이 낮았던 학생은 이런 상황을 더 회피하려고 하게 된다는 가설이 합당하다.

Based on the conceptual literature, a reasonable hypothesis is that students who enter medical school with high tolerance for ambiguity are drawn to, and stimulated by, the uncertainties that characterize medicine and patient care. (...) By contrast, students who enter medical school with low tolerance for ambiguity may be more likely to avoid, minimize, or negate the uncertainties that characterize medicine and patient care.

A Timely Proposal

질적, 양적, 혼합적 전략이 모두 필요하다. 타당도가 검증된 검사들이 존재한다.

The assessment plan could consist of quantitative strategies, qualitative strategies, or a combination of both. With respect to quantitative strategies, a number of validated scales exist1,3,6,9,10,32,33 that could be used or adapted for use in the medical admission process.

학업적 기준을 만족하는 학생들 중 불명료성 내성이 일정 수준 이상인 학생만 면접할 수도 있고, 모두 면접대상자로 선발한 다음에 불명료성의 내성을 검사할 수도 있다.

Among students who otherwise meet the academic criteria for admission, one option would be to offer interviews only to those whose tolerance scores exceed a certain cutoff. An alternative strategy would be to offer interviews to all students who meet the academic standards for admission and, during the interview, use the tolerance scores to explore, qualitatively, students’ own assessments of their tolerance for ambiguity.

Team care, IPE와 같은 의학교육 분야의 엄청난 문화적 변화가 진행중이고, 이러한 변화를 따라가기 위해서는 학생들도 불명료함에 대한 내성을 더 기를 필요가 있다. 왜냐하면 팀의 구성원이 모든 결정에 다 동의하는 것이 아니기 때문이다. 현재까지 학생들에게 동료의 의견을 존중해야 함을 가르치고 있지만, 학생들이 그룹 단위의 의사결정에 내재된 '불명료함'에 대해서 얼마나 내성이 있고 편안하게 느낄 수 있는가는 모를 일이다.

There are already significant culture changes under way in medical education, such as the growing emphasis on team care and interprofessional education. These changes may require greater tolerance for ambiguity among students because, occasionally, members of the team will disagree. Although students are being taught to “respect” their colleagues’ opinions (i.e., listen openly and not criticize), they may not be comfortable tolerating the ambiguity inherent in group decision making.

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Acad Med. 2013 May;88(5):581-4. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828a4b8e.

Tolerance for ambiguity: an ethics-based criterion for medical student selection.

Geller G1.

Author information

• 1School of Medicine, Department of Medicine and Berman Institute of Bioethics, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland 21205, USA. ggeller@jhu.edu

Abstract

Planned changes to the MCAT exam and the premedical course requirements are intended to enable the assessment of humanistic characteristics and, thus, to select students who are more likely to become physicians who can communicate and relate with patients and engage in ethical decision making. Identifying students who possess humanistic and communication skills is an important goal, but the changes being implemented may not be sufficient to evaluate key personality traits that characterize well-rounded, thoughtful, empathic, and respectful physicians. The author argues that consideration should be given to assessing prospective students' tolerance for ambiguity as part of the admission process. Several strategies are proposed for implementing and evaluating such an assessment. Also included in this paper is an overview of the conceptual and empirical literature on tolerance for ambiguity among physicians and medical students, its impact on patient care, and the attention it is given inmedical education. This evidence suggests that if medical schools admitted students who possess a high tolerance for ambiguity, quality of care in ambiguous conditions might improve, imbalances in physician supply and practice patterns might be reduced, the humility necessary for moral character formation might be enhanced, and the increasing ambiguity in medical practice might be better acknowledged and accepted.

PMID:

 

23524934

 

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