의과대학생은 어떻게 다른사람이 자신의 자기조절학습에 영향을 준다고 인시하는가? (Med Educ, 2017)

의과대학생은 어떻게 다른사람이 자신의 자기조절학습에 영향을 준다고 인시하는가? (Med Educ, 2017)
How clinical medical students perceive others to influence their self-regulated learning
Joris J Berkhout,1 Esther Helmich,1 Pim W Teunissen,2,3 Cees P M van der Vleuten2 & A Debbie C Jaarsma4

 

도입
INTRODUCTION

학생들은 특히 임상 전 의학 교육에서 임상 의학 교육으로 전환할 때 임상 환경에서 학습하는 데 어려움을 겪기 쉽습니다. 학생들은 자신이 무엇을 기대할 수 있고 무엇을 기대하는지 이해하기 어려워 불확실성이 커질 수 있다. 기본적으로 가르치고 배우도록 설계되지 않은 임상적 맥락에서 학생들은 더 이상 정확히 무엇을 배워야 하는지 듣지 못하며are told, 스스로의 학습을 통제할 것으로 기대된다. 소위 SRL(self-reculated learning)에 참여하는 것은 의대생들에게 큰 도전입니다.
Students are prone to struggle with learning in clinical environments, especially when transitioning from preclinical to clinical medical education.1–3 Students may have a hard time understanding what they can expect and what is expected of them, resulting in high levels of uncertainty.4 In a clinical context that is not primarily designed for teaching and learning, students are no longer told what exactly to learn, and are expected to take control of their own learning.3 Being expected to engage in so-called self-regulated learning (SRL) poses a large challenge to undergraduate medical students.5 

SRL에서 개인은 원하는 수준의 역량을 달성하기 위해 [정서적, 인지적, 행동적 프로세스]를 능동적으로 조절하여 학습의 방향을 설정한다direct learning. 여기에는 목표 설정, 감정 조절, 환경 구조화, 피드백 수집 및 자기 성찰이 포함됩니다. 많은 교육자와 연구자들은 SRL이 학습에 유익하다는 것에 동의한다. Bridges와 Butler의 SRL situated model에 따르면 SRL은 개인과 학습이 이루어지는 맥락 사이의 상호작용에서 발생하는 복잡한 프로세스이다. 따라서 SRL의 프로세스와 결과에 [개인과 맥락이 모두 영향]을 미친다. 따라서 SRL은 병원과 같이 정신없고 끊임없이 변화하는 환경에서 어려운 것으로 알려져 있습니다. 
In SRL, an individual proactively modulates affective, cognitive and behavioural processes, to direct learning in order to achieve a desired level of competence.6 This includes goal setting, emotion control, environment structuring, gathering feedback and self-reflection.6,7 Many educators and researchers agree on SRL being beneficial for learning.8,9 Following Brydges and Butler’s situated model of SRL, SRL results from a complex process that happens in the interaction between an individual and the context in which learning takes place.9 Consequently, both individual and context influence the process and outcome of SRL.10 Therefore, SRL is known to be difficult in a hectic, ever-changing environment, such as the hospital.11 

역사적, 문화적, 교육학적, 물리적, 사회적 요인을 포함한 광범위한 [맥락적 요인]이 학생들의 SRL에 영향을 미치는 것으로 설명되었다. 사회문화적 관점에서 직장 기반 학습workplace-based learning은 사회적 과정이며 결과적으로 사회적 요소가 필수적입니다. 학생들의 SRL에 영향을 미치는 사회적 요인에는

• 직장에 있는 다른 사람들,
• (그들과) 학생의 관계,
• (그들과) 학생의 친숙함,
• 학생들에게 주는 피드백,
• 학생들이 SRL에 참여하고 독립적으로 연습할 수 있는 기회를 만들려는 다른 사람들의 의지,
• 이러한 사람들의 교육에 대한 경험과 동기부여
• 팀에 학생들의 참여
• 학생들이 팀으로부터 받는 사회적 지원. 

A broad variety of contextual factors, including historical, cultural, pedagogical, physical and social factors, have been described to influence students’ SRL.6,11–15 From a socio-cultural perspective, workplace-based learning is a social process and consequently social factors are essential.16 Social factors that have been described to influence students’ SRL include

• other people in a workplace,
• students’ relationships with them,
• students’ familiarity with them,
• the feedback they give to students,
• the willingness of other people to create opportunities for students to engage in SRL and practice independently,
• these peoples’ experience in and motivation for teaching,
• the engagement of students in the team and
• the social support students receive from the team.9,11,13

이전의 연구는 학생들이 임상 환경에서 자신의 성과를 비교하고 정체성을 개발하기 위해 또래를 사용하는 방법 등 클리닉에서 학생들의 학습에 영향을 미치는 사회적 요인의 구체적인 측면에 초점을 맞추었다. 그러나 목표 설정, 다양한 규제 메커니즘 및 규제 평가를 포함하여 임상 환경에서 다른 사람들이 자율 규제 학습 과정에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 연구는 없는 것으로 알고 있다.6 

Previous research has focused on specific aspects of social factors that influence student learning in a clinic, such as how students use peers to compare their performance and develop an identity in a clinical environment.17–19 However, to our knowledge there have not been any studies on how others influence the process of self-regulated learning in clinical settings, including goal setting, various regulatory mechanisms and regulatory appraisals.6 


본 연구에서는 특히 학생들의 SRL에 영향을 미치는 임상 환경의 사람들이 누구인지, 이러한 사람들이 어떤 영향을 미치는지, 어느 정도인지에 대해 관심을 가졌다.
In this study we were specifically interested in: who are the people in a clinical environment affecting students’ SRL, how these people have an influence and to what extent.


방법
METHOD

설계 Design

우리는 현실이 주관적이고 맥락에 특정하며 궁극적인 진실은 없다고 믿고 [구성주의 패러다임]에 우리 스스로를 위치시킨다.24 SRL 참여에 영향을 미치는 관계에 대한 참가자의 관점을 체계적으로 분석하기 위해 근거 이론 방법론에서 질적 연구 차입 방법을 수행했으며, 목적적 샘플링을 사용하여 이론적 충분성에 도달할 때까지 반복적으로 데이터를 수집 및 분석하였다. 우리는 학생들이 자유롭게 자신의 개인적인 경험을 상세히 설명할 수 있는 안전한 환경을 만들기 위해 데이터 수집에 대한 개별 접근 방식을 선택했습니다.
We position ourselves in a constructivist paradigm, believing that reality is subjective and context-specific and that there is no ultimate truth.24 We carried out a qualitative study borrowing methods from grounded theory methodology in order to do a systematic analysis of participants’ perspectives on relationships that are influential in their engagement in SRL, using purposive sampling and iteratively gathering and analysing data until theoretical sufficiency was reached.25 We chose an individual approach for the data collection to create a safe environment in which students would feel free to elaborate on their personal experiences. 

세팅 Setting

우리는 매년 350명의 코호트에 입학하는 네덜란드의 한 의과대학의 의대생을 모집했다. 의료 커리큘럼에는 임상 전 단계(1~3년)와 임상 단계(4~6년)가 포함된다. 임상 단계는 3주에서 16주 사이의 순환 임상실습으로 구성됩니다. 이러한 임상실습에서 의대생들은 환자 진료와 관련된 다양한 활동에 참여합니다. 모든 학생은 비슷하게 지원받고 세심한 감독을 받는다.
We recruited medical students from one large Dutch medical school with entering cohorts of 350 students per year. The medical curriculum includes a preclinical phase (years 1–3) and a clinical phase (years 4–6). The clinical phase consists of rotational clerkships ranging from 3 to 16 weeks. During these clerkships, medical students participate in a wide range of activities regarding patient care. All students are supported similarly and are closely supervised.

참여자 Participants

다양한 경험을 보장하기 위해 참가자들에게 연령, 성별, 경력 및 현재 임상실습과 관련된 의도적 표집을 실시하였다.
To ensure a wide variety in experiences, the participants were purposively sampled regarding age, gender, experience and current clerkship.

우리는 14명의 학생들을 포함했다. 참가자에 대한 자세한 내용은 표 1에 나와 있습니다. 면접이 끝난 후 참가자들은 시간 보상으로 10유로의 상품권을 받았다.
We included 14 students. Details of the participants are given in Table 1. After the interview, participants were given a €10 gift certificate as compensation for their time.

자료 수집 Data collection

첫 번째 저자가 모든 인터뷰를 진행했습니다. 그는 최근에 임상실습들을 직접 경험했기 때문에 학생들의 이야기를 공감하고 그들의 경험을 구상할 수 있었다. 
The first author conducted all the interviews. Because he has recently experienced the clerkships himself, he was able to relate to the students’ narratives and envision their experiences. 

첫 번째 저자의 SRL 연구 경험은 Sitzmann과 Ely가 설명한 다양한 SRL 이론과 관련된 구조에 대한 구체적인 질문을 가능하게 했다. 부정적 영향은 후속 질문의 초점이 너무 맞추어져 있거나 개인적 경험에 의해 채색되어 있는 것일 수 있다.

The first author’s experience in SRL research allowed for specific questions regarding constructs related to various SRL theories as described by Sitzmann and Ely.6 A possible adverse effect might have been that follow-up questions were too focused or coloured by personal experiences.

면접관은 인구통계 및 의료적 이해관계에 대한 사전동의와 배경정보를 얻은 후 자기조절학습은 [목표설정, 계획, 모니터링, 진척상황 반성, 미래학습에 대한 생각을 통해 스스로 학습 방향을 지시하는 것]을 의미한다고 간략히 설명했다. 다음으로, 그는 참가자들에게 킹 외 연구진들이 묘사한 픽터 기법에 따라 특정한 환경에서 다른 사람들의 역할과 관계를 표현하도록 요청하였다. 학생들은 자율 학습에 영향을 미치는 모든 사람이나 집단을 화살표 모양의 접착식 노트에 기록하고 이 노트를 큰 종이에 붙여 화살에 그려진 사람들에게 영향을 받은 SRL의 시각적 표현이나 이야기를 작성하도록 지시받았다. 참가자들은 그들의 경험을 묘사하는데 있어서 어떤 면에서도 제한되지 않았다. 이들은 설명 단어, 화살표 또는 기타 시각적 도구를 포함하도록 요청받았으며 인터뷰 내내 픽터 차트를 변경할 수 있었습니다. 우리는 참가자들이 말뿐만 아니라 시각적으로도 이야기를 할 수 있도록 시각적 표현을 활용했습니다. 픽터 차트 작성 후 진행된 인터뷰는 약 1시간 동안 진행되었습니다. 
After obtaining informed consent and some background information regarding demographics and medical interests, the interviewer briefly explained that self-regulated learning refers to directing ones’ own learning through goal setting, planning, monitoring, reflecting on progress and thinking about future learning. Next, he asked participants to construct a representation of roles and relationships of other people in a specific setting following the Pictor technique as originally described by King et al.23 Students were instructed to write all people or groups influencing their self-regulated learning on arrow shaped adhesive notes and to stick these notes to a large sheet of paper, creating a visual representation or story of how their SRL was influenced by the people depicted on the arrows. Participants were not limited in any way in portraying their experiences. They were invited to include explanatory words, arrows or other visual tools and were allowed to change their Pictor chart throughout the interview. We used the visual representation as a prompt to help participants tell their stories not only through words but also visually. The interviews following the creation of the Pictor charts lasted for approximately 1 hour. 

인터뷰는 음성녹음 후 전사되었다. 우리는 모든 학생들에게 가명을 주었다. 첫 번째 작성자는 인터뷰가 끝날 때마다 예비 분석을 실시했으며, 참가자들에게 member check이 가능하도록 인터뷰 요약을 반 페이지씩 제공했다. 참가자들은 또한 차트 사진을 받았고, 추가적인 변화가 필요한지 질문을 받았다. 

The interviews were audio-recorded and transcribed verbatim. We gave all students an alias. The first author performed a preliminary analysis after each interview and provided participants with a half-page summary of the interview to enable a member check. Participants also received a picture of their charts and were asked if any supplemental changes were desired. 

자료 분석 Data analysis

각 인터뷰가 끝난 후 첫 번째 저자(JB)는 스크립트와 픽터 차트를 모두 지속적인 비교를 통해 개방코딩하였고, 스크립트와 픽터 차트의 데이터를 검토하고 일치시키고자 했다. 인터뷰 기록과 픽터 차트는 오픈 코딩을 사용하여 지속적으로 유도적으로 비교되었습니다. 새로운 개념을 사용하여 다른 참가자들과의 다음과 같은 인터뷰를 안내했습니다. 개방 코딩  이후 축 코딩 및 해석 분석이 수행되었습니다. 
After each interview, the first author (JB) open coded both the transcripts and the Pictor charts using constant comparison to review and match the data in the transcript and Pictor chart. The interview transcripts and Pictor charts were constantly inductively compared using open coding. Emerging concepts were used to guide the following interviews with other participants. Open coding was followed by axial coding and interpretive analysis. 

첫 번째 및 두 번째 저자(JB 및 EH)는 4개월의 기간 동안 격주로 분석의 대본, 픽터 차트 및 새로운 개념에 대해 논의했습니다. 또한, 분석 및 작성이 진행되는 동안 새롭게 떠오른 아이디어와 흥미로운 발견에 대해 연구 그룹과 총 6회에 걸쳐 논의했습니다. 우리의 해석을 추적하기 위해, 첫 번째 저자는 메모와 새로운 아이디어와 개념을 모두 기록할 수 있는 일지를 작성했습니다. 브리지와 버틀러에 의한 SRL의 위치 사회문화 이론과 SRL에 관련된 구성을 분석의 sensitizing concept으로 사용했으며, Sitzmann과 Ely의 메타 분석에서 보고되었다.
The first and second author (JB and EH) discussed the transcripts, Pictor charts and emerging concepts of the analysis biweekly during a period of 4 months. Additionally, we discussed the emerging ideas and interesting findings with the research group during the analysis and writing-up, six times in total. To keep track of our interpretations, the first author kept memos and a log to record all emerging ideas and concepts. We used the situated sociocultural theory of SRL by Brydges and Butler and the constructs involved in SRL as reported in Sitzmann and Ely’s meta-analysis, as sensitising concepts supplementary to our analysis.6,9,26


Ethical considerations

결과
RESULTS

사람들은 역할 명확화, 목표 설정, 학습 기회, 자기 성찰, 감정 대처에 영향을 미침으로써 학생들의 SRL에 영향을 미칠 수 있습니다. 경험이 많은 학생들 중 다수는 임상실습을 거치면서 직장 내 다른 사람들의 역할과 관계에 대한 인식에 큰 변화를 느꼈다고 표현했습니다. 

People could influence students’ SRL through affecting role clarification, goal setting, learning opportunities, self-reflection and emotional coping. Many of the more experienced students expressed that they perceived large changes in their perceptions of the roles of, and relationships with, others in the workplace as they progressed through the clerkships. 


임상실습 초기 학생
Novice students in clerkships

초보 학생은 [핀볼이 핀볼 기계로 발사되는 것]을 비유적으로 특징 지을 수 있다. 학생들은 임상실습으로 옮겨졌고 뚜렷한 궤적 없이 임상 환경에서 앞뒤로 움직였으며, 이는 말론의 픽터 차트(그림 1)에 나타나 있습니다. 그는 지식이 보통 컨설턴트로부터 전공의들을 통해 자신에게로 흘러간다고 어떻게 생각하는지 묘사했다. 이 과정에서 많은 사람들이 그와 상호작용했고 양방향 화살표로 시각화된 그의 SRL에 영향을 주었다. 그의 Pictor 차트는 얼마나 많은 초보 학생들이 레지던트 및 동료들과 긴밀한 관계를 맺고 있는지를 보여줍니다. 임상 환경에서 환자, 간호사, 컨설턴트 등 타인이 초보자 SRL에 미치는 영향은 훨씬 작았다. 따라서 우선 레지던트들과 또래들이 초보 학생들의 SRL에 어떤 영향을 미쳤는지를 먼저 살펴보고, 이후에는 컨설턴트, 간호사, 환자가 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 초점을 맞출 것이다. 
A novice student metaphorically can be characterised by a pinball being shot into a pinball machine. Students were launched into clerkships and they bounced back and forth in a clinical setting without a clear trajectory, which is illustrated by the Pictor chart of Marlon (Fig. 1). He portrayed how he perceived that knowledge usually flows from consultants through residents to him. During this process, many people interacted with him and influenced his SRL, visualised by the bidirectional arrows. His Pictor chart illustrates how many novice students describe having close relationships with residents and with peers. The influence of others, such as patients, nurses and consultants, in a clinical environment on novice students’ SRL was much smaller. We will therefore first focus on how residents and peers influenced novice students’ SRL and afterwards on the influence consultants, nurses and patients could have. 

초보자 학생들의 SRL에는 대부분의 시간을 함께 보내는 사람인 전공의들이 결정적인 역할을 했다. 전공의는 SRL의 측면을 용이하게 할 수 있다. 레지던트는

• 초보자 학생들이 어떤 목표를 세워야 할지 결정할 수 있도록 도와줌으로써 초보자 학생들의 목표 설정에 영향을 미쳤고,
• 질문을 던짐으로써 반응적 on-the-spot 학습을 자극했으며,
• 학생들에게 피드백을 주고 간단한 질문(오늘 무엇을 배웠나요?)으로 성찰을 자극했기 때문에 자기 성찰에 중요한 역할을 했다. 

Residents played a decisive role in novice students’ SRL because they are the people students spend most of their time with. Residents could facilitate aspects of SRL. Residents

• influenced novice students’ goal setting through helping students decide what goals they should be working on,
• stimulated reactive on-the-spot learning through the questions they asked, and
• played an important role in aiding self-reflection because they gave feedback to students and stimulated reflection by simple questions such as: What did you learn today?

 

 

초보자 학생들은 [자신의 역량에 대한 자기평가 기준]으로 [전공의의 행동과 역량]을 어떻게 활용했는지를 설명하였다. 많은 초보자 학생들이 전공의로서 기능을 발휘하는 것이 얼마나 큰 목표였는지를 보여준다. 

Novice students explained how they used residents’ behaviours and competencies as a standard of reference for self-assessment of their own competencies, indicating how a major goal of many novice students was to be able to function as a resident. 

[동료peers]들은 많은 초보 학생들의 SRL에서 중요한 역할을 한 또 다른 그룹의 사람들이었다. 전공의와 마찬가지로 동료들도 SRL의 모든 측면을 촉진할 수 있다. 초보자 학생들이 새로운 역할에 대한 불확실성에 직면하고 그들에게 무엇을 기대해야 할지 모를 때, 그들은 종종 더 경험이 많은 또래들에게 그들을 안내해 달라고 부탁했다. 기본적인 소개 외에도, [무엇이 현실적인 학습목표]가 될 수 있는지, 특정 부서에서 구체적으로 해야 할 일과 하지 말아야 할 것에 대한 생각을 주었습니다. 학생들은 동료들에게 도움을 요청하는 데 있어 낮은 장벽을 경험했으며, 동료들은 서로에게 질문을 함으로써 반응적 현장 학습을 촉발할 수도 있습니다. 일부 고성능 동료는 역할 모델 역할을 할 수도 있습니다. 마지막으로 또래들은 사회적 비교를 통해 자기평가 기준을 정하고 질문을 통한 성찰을 자극하는 등 SRL의 자기성찰 과정에서 전공의들과 유사한 역할을 했다. 여기에 더해 또래들은 임상환경에서의 경험으로 인한 감정반응에 대처하는데 도움을 줄 수 있기 때문에 초보자 학생들의 SRL에서 독특한 역할을 했다. 또래와 정서적 경험을 나누는 것은 사회적 지지의 중요한 원천으로 경험되었다. 그러나 일부 학생들은 경쟁심을 느껴 SRL을 방해하는 또래 학생들도 있다고 보고했다. 
Peers were the other group of people who played an important role in many novice students’ SRL. Similar to residents, peers could also facilitate all aspects of SRL. When novice students faced uncertainty in their new roles and were unclear of what was expected of them, they often asked more experienced peers to show themaround. Besides a basic introduction, this gave themsome idea of what realistic learning goals may be and the specific dos and don’ts of the department. Students experienced a low barrier to asking peers for help, and peers could also trigger reactive on-the-spot learning by asking each other questions. Some high-functioning peers could even serve as role models. Lastly, peers played a similar role to residents in the self-reflection process of SRL by setting a standard of reference for selfassessment through social comparison and by stimulating reflection through questions. Additionally to this, peers played a unique role in novice students’ SRL because they could assist in coping with emotional reactions resulting fromexperiences in a clinical environment. Sharing emotional experiences with their peers was experienced as an important source of social support. However, some students also reported peers hindering their SRL because they experienced a feeling of competition. 


또한 픽토 차트에서 초보자 학생들은 그들의 SRL에 영향을 미치는 것으로 컨설턴트, 간호사, 환자를 언급했지만, 그 정도는 덜했다.

• 초보자 학생들은 컨설턴트와 거의 접촉하지 않았다고 설명했지만, 컨설턴트는 초보자 학생들에게 자신이 할 수 있는 목표에 대해 알려줄 수 있었다.
• 목표 설정 외에도 컨설턴트와 간호사가 안전한 학습 환경과 긍정적인 분위기를 조성하고 학생들이 팀에 참여하는 데 중요한 역할을 했습니다. 이것은 초보 학생들의 SRL 전략을 촉진시켰는데, 이는 그들이 실수를 저지르고, 질문을 하고, 학습 기회를 만들고, 피드백을 구할 수 있게 해주었기 때문이다.
• 초보 학생들은 컨설턴트나 간호사 등 다른 사람들을 관찰하며 배우기도 한다. 이 롤모델 함수는 메건의 인용문에 예시되어 있습니다.
• 환자의 문제가 학습 기회의 내용을 결정했기 때문에, 환자의 영향은 학습 기회에 영향을 미치는 것으로 제한되었습니다. 컨설턴트와 간호사의 질문과 마찬가지로 환자와 그 가족의 질문도 반응적 현장 학습을reactive on-the-spot learning 시작할 수 있다.

In their Pictor charts novice students also referred to consultants, nurses and patients as influencing their SRL, but to a lesser extent.

• Consultants could instruct novice students about the goals they could be working on, although novice students explained that they rarely had contact with consultants.
• Besides goal setting, consultants and nurses played an important role in creating a safe learning environment and a positive atmosphere and engaging students in the team. This facilitated novice students’ SRL strategies because this permitted themto make mistakes, ask questions, create learning opportunities and seek feedback.
• Novice students also learned by observing others such as consultants and nurses. This role model function is exemplified in the quote by Megan.
• A patient’s influence was limited to affecting learning opportunities because a patient’s problemdetermined the content of learning opportunities. Questions from patients and their families, similar to questions from consultants and nurses, could also initiate reactive on-the-spot learning. 

경험이 쌓인 임상실습생
Experienced students in clerkships

초심자novice 학생을 핀볼머신의 핀볼로 특징지을 수 있다면, 경험 많은experienced 학생은 내리막길을 굴러가는 눈덩어리라고 생각할 수 있다. 이 학생들은 학습의 궤적이 명확해지면서 구르면서 더욱 강력해지고, 중요한 장애물만이 그들의 진로에서 벗어나게 만든다고 설명했습니다. Laci의 Pictor 차트(그림 2)는 이를 시각적으로 보여줍니다. 화살에 근접해 있다는 것은 그녀가 자신의 SRL에 도움이 되는 의사 보조원이나 간호사 등 많은 다른 사람들을 어떻게 인식했는지를 나타냅니다. Laci의 Pictor 차트는 Marlon의 차트보다 더 체계적이며 그녀가 임상 환경을 이해하고 임상 팀의 진정한 구성원처럼 느꼈던 방식을 상징합니다.

If novice students can be characterised as pinballs in a pinball machine, experienced students can be thought of as snowballs rolling downhill. These students explained a clear trajectory in their learning, becoming more powerful whilst rolling, and that only significant obstacles could deviate them from their path. The Pictor chart of Laci (Fig. 2) illustrates this visually. The proximity of the arrows to herself portrays how she perceived many others, such as physician assistants and nurses, to be beneficial to her SRL. Laci’s Pictor chart is also more structured than Marlon’s and symbolises how she understood the clinical environment and felt like a true member of the clinical team. 

그녀는 자신의 그림 차트에 있는 모든 사람들을 자신의 학습에 유익하게 사용하는 전략을 논의했습니다. 이러한 전략들 때문에, 일반적으로 한 사람single person이 SRL에 미치는 영향은 초보 학생들에 비해 작았다. 경험 많은 학생들은 종종 어떤 의사가 되고 싶은지 분명한 목표를 가지고 있었습니다. 목표 설정을 돕기 위해 동료가 필요하지 않았지만 컨설턴트의 도움에 더 의존하여 적절한 학습 기회를 창출했습니다. 이는 말론의 차트와 비교했을 때 라시의 픽터 차트에 잘 나타나는데, 이는 동료와 자신의 화살표 사이의 거리가 더 큰 반면 컨설턴트를 나타내는 화살표는 자신과 더 가깝고 다른 전문 분야의 컨설턴트도 언급되기 때문이다. 초보생과 같은 순서로 레지던트, 또래, 컨설턴트, 간호사, 환자 등의 역할을 논의한다. 
She discussed having strategies to use all people in her Pictor chart to benefit her learning. Because of these strategies, the influence a single person had on her SRL in general was smaller than for novice students. Experienced students often had a clear objective of what kind of doctor they wanted to become. They did not need peers to help with goal setting, but were more dependent on the help of consultants to assist them in creating adequate learning opportunities. This is illustrated in Laci’s Pictor chart, compared with Marlon’s chart, as the distance between the arrow representing peers and her own is larger, whereas the arrows representing consultants are closer to her own and consultants of other specialties are also mentioned. We will discuss the roles of residents, peers, consultants, nurses, patients and others in the same order as for the novice students. 


(Novice와 비교했을 때) Experienced student에게는 전공의의 역할이 달랐다. 왜냐하면 이들은 전공의를 near-peers로 생각하기 시작했기 때문이다. 이로 인해 전공의는 SRL의 모든 측면에 영향을 미치지만, 경험 많은 학생의 SRL에 결정적이지는 않았다. 또한, 전공의들은 정서적 경험에 대처하는 것을 지지할 수 있고 사회적 지원의 감정을 조성할 수 있다. Experienced 학생들은 또한 그들의 개인적인 목표를 전공의들과 공유할 가능성이 더 높았다. 이는 전공의들이 최근 비슷한 상황에 처했을 가능성이 높기 때문에 특정 목표에 도달하기 위한 효과적인 전략을 제공할 수 있다는 것을 깨달았기 때문이다. 인터뷰에서 (experienced) 학생들은 전공의들이 [학생들에게 해야 하거나 배워야 하는 것을 지시하는 것]이 아니라, (경험 많은 학생들에게는) SRL을 지원하기 위해 필요한 [자율성과 책임을 제공하는 것]이 중요하다고 강조했다. 
The role of residents is different for experienced students compared with novice students, because experienced students started to regard residents as near-peers. This resulted in residents affecting all aspects of SRL, but not being decisive in the SRL of experienced students. Additionally, residents may also support coping with emotional experiences and may create a feeling of social support. Experienced students were also more likely to share their personal goals with residents. This was because they realised the residents might be able to provide effective strategies to reach certain goals, as residents were likely to have recently been in a similar situation. In the interviews, students emphasised that it was important that residents provided experienced students with the autonomy and responsibilities they require in order to support their SRL, instead of just directing what students had to do or learn. 


초보 학생들과 마찬가지로 경험 많은 학생들도 SRL을 위해 또래들을 자주 이용했다. 피어는 SRL의 모든 측면에 영향을 줄 수 있지만 그 영향은 작았다. 또래 학생들은 목표 설정에 큰 영향을 미치지 않았고, 경험 많은 학생들은 임상 환경의 정서적 경험에 대처할 수 있었기 때문에 정서적 지지의 필요성이 적었다. Jennifer가 설명했듯이, 동료들은 예를 들어, frame of reference로 기능함으로써, experienced students의 SRL에 상당한 영향을 미친다influential role. 
Similar to novice students, experienced students also frequently used peers for their SRL. Peers could influence all aspects of SRL, but their influence was smaller. Student-peers did not have a large influence on their goal setting and experienced students were able to cope with the emotional experiences of a clinical environment; therefore, the need for emotional support was smaller. Peers do have an influential role in experienced students’ SRL, for instance by functioning as a frame of reference, as Jennifer explained. 


Experienced students는 (초보 학생의 SRL에 있어서) 레지던트 역할을 부분적으로 수행했기 때문에, 컨설턴트의 역할이 초보자보다 훨씬 컸다. 

• 컨설턴트는 목표 설정에는 거의 영향을 미치지 않았지만 학생들에게 가장 흥미롭고 도전적인 학습 기회를 부여할 수 있는 전문가로 평가되어 학습 기회와 전략에 큰 영향을 미쳤다. 컨설턴트와 전공의들은 [경험 있는 학생들의 SRL을 위한 기회]에 큰 영향을 미쳤다.
• 대부분의 경험 많은 학생들은 컨설턴트, 레지던트, 동료들이 만든 [학습 환경의 안전성에 대한 의존도가 낮다]고 설명했다.
• 원하는 것이 무엇인지 알고 있기 때문에, 필요하다고 느낄 때 집중적인 피드백을 요청하였으며, [평가보다는 학습에 더 신경]을 쓴다고 설명했다.
• 경험이 많은 학생들은 동기부여가 낮은 컨설턴트, 레지던트, 또래, 간호사들이 자신들이 쏟는 노력을 방해할 수 있지만, [학생 스스로 본질적인 동기부여와 목표, 학습전략을 가지고 있다]고 설명했다.
• 특히 많은 경험 많은 학생들의 SRL은 자율감, 목표와 함께 책임감 증가, 자극적인 사람들에 둘러싸여 있다는 느낌이었다. 

The role of consultants in the learning of experienced students was much bigger than for novice students because they partially fulfill the role residents’ play in novice students’ SRL.

• Consultants had little influence on goal setting, but had a large impact on learning opportunities and strategies because consultants were regarded as experts who could grant students the most interesting and challenging learning opportunities. Together, consultants and residents had a major influence on experienced students’ opportunities for SRL.
• Most experienced students described a smaller dependence on the safety of the learning environment created by consultants, residents and peers.
• Because they knew what they wanted, they would ask for focused feedback when they felt they needed it, and explained that they cared more for learning than assessment.
• Experienced students explained that consultants, residents, peers and nurses with low motivation could hinder the amount of effort they put in, but that students themselves still had their own intrinsic motivation, goals and learning strategies to rely on.
• Especially important for many experienced students’ SRL was a feeling of autonomy, getting increasing responsibilities in line with their goals, and being surrounded by stimulating people. 

 

초보자에 비해, 임상환경에서 (간호사, 기획담당자 등) 타인이 Experienced students의 SRL에 미치는 영향은 크다. 경험이 많은 학생들은 [임상 팀의 일원]으로서 더 많은 것을 느꼈고 SRL 전략에 [다른 사람들을 참여시키는 방법]을 배웠습니다. 경험이 많은 학생들은 동료, 컨설턴트, 간호사를 포함한 많은 다른 학생들과 목표를 공유하며 자신의 지식을 사용하여 목표를 달성하기 위해 어떤 전략을 사용할지 논의합니다. 

The influence of others, such as nurses and the people in charge of the planning, on experienced students’ SRL in a clinical environment is large in comparison to novice students. Experienced students felt more a part of a clinical team and knew how to involve others in their SRL strategies. Experienced students would share their goals with many others, including peers, consultants and nurses, using their knowledge to discuss which strategy to use to achieve their goals. 

초보자에서 숙련된 학생으로 전환
Transitioning from novice into an experienced student

자신의 임상실습을 돌아보며, 많은 경험 많은 학생들은 그들이 어떻게 변했는지를 설명했는데, 그 이유는 [그들 스스로 자신의 학습에 대해 통제해야 한다는 것]을 깨달았기 때문이다. [학습의 주도권]을 쥐게 되면서 학습 목표에 더욱 집중하게 되고, 보다 효율적인 학습 전략을 사용하며, 학생들이 필요하다고 느끼는 역량을 성취하는 데 대한 피드백을 요청하게 되었다. 학생들이 이 과정을 설명하는 방법에는 여러 가지가 있었다. 많은 경험 많은 학생들은 임상실습에서 3~6개월을 보낸 후 이런 일이 일어났다고 설명했다. 
Looking back on their clerkships, many of the experienced students explained how they had changed because they gradually realised they needed to take control of their learning. Taking control of one’s learning led to more focused learning goals, using more efficient learning strategies, and asking for feedback on achieving the competencies students felt they needed. There were multiple ways students described this process. Many experienced students explained that this happened after 3–6 months in the clerkships. 

• 그 시점에 그들은 자신이 어떤 의사가 되고 싶은지 깨닫기 시작했고, 그에 따른 학습 목표를 설정했다. 
• 그들은 임상 환경에서 더 편안함을 느꼈고, 자신들이 '방해꾼'이 아닌 임상 팀에 부가가치가 될 수 있다는 것을 깨달았다. 
• 많은 학생들은 정서적 임상 상황에 대처하기 위한 효과적인 전략을 가지고 있다고 설명했습니다. 
• 그들은 [질문을 하고, 학습 기회와 피드백을 요청함으로써] 더 자주 학습에 많은 사람들을 참여시켰습니다.
• 이들은 컨설턴트와 대화할 때 위계적 장벽을 덜 느꼈고, 전공의들은 더 이상 우상화되지 않았으며, 종종 더 경험이 많은 동료로 여겨지기도 했다.

 

• At that point they started to realise what type of doctor they wanted to become and set learning goals accordingly.
• They felt more comfortable in a clinical environment and realised they could be of added value to a clinical team, instead of being a ‘nuisance’.
• Many students described having effective strategies to cope with emotional clinical situations.
• They frequently involved many people in their learning by asking questions, and asking for learning opportunities and feedback.
• They experienced less of a hierarchical barrier when talking to consultants and residents were no longer idolised, but often seen as more experienced near-peers.

고찰
DISCUSSION

본 연구는 역할 설명, 목표 설정, 학습 기회, 자기 성찰, 정서 대처에 영향을 미침으로써 임상 환경에서 다른 사람들이 학부생들의 SRL에 어떻게 영향을 미치는지 통찰합니다. 
Our study provides insight into how other people influence undergraduate medical students’ SRL in a clinical environment through affecting role clarification, goal setting, learning opportunities, self-reflection and emotional coping. 

[초보자]로서, 학생들의 사회적 맥락은 그들이 함께 일하는 의료팀에만 국한된다. 그 결과, 초보자 학생들의 SRL은 종종 [전공의과 동료들의 지원에 크게 의존]한다. 이것은 그들과 상호작용하는 누군가에 의해 쉽게 영향을 받을 수 있으며, 따라서 그들의 SRL은 종종 [핀볼과 같은 예측 불가능한 궤적]을 가질 수 있다. 
As novices, students’ social contexts are limited to the medical teamthey work with. As a result, novice students’ SRL often heavily relies on the support of residents and peers. It can be easily affected by anyone interacting with them, and therefore their SRL may often have the unpredictable trajectory of a pinball. 

[경험이 많은 학생들]은 임상 환경에 대한 이해가 더 높기 때문에, 사회적 맥락을 더 잘 탐색하고 특정 목표에 도달하는 데 도움을 받을 수 있습니다. 이러한 학생들이 임상 환경에서의 학습을 파악해나가고, 자신의 역할이 무엇인지 알고, 자신이 되고자 하는 사람이 누구인지 알게 되기 때문에 SRL이 더 잘 이뤄진다.
experienced students appear to be able to enhance their understanding of a clinical environment, enabling themto better navigate the social context and find support in reaching specific goals. Their SRL is further supported as these students get a grasp of learning in a clinical environment, knowing what their role is, and knowing who they want to become. 

학생들이 다른 사람들이 자신의 SRL에 영향을 미친다고 인식하는 방식은 문화, 교육학, 사회 환경을 다르게 해석하는 데서 비롯되는 것으로 보인다.

• 초보 학생들은 자신의 역할에 대한 이해가 부족하여 임상 직장 문화를 탐색하지 못하는 경우가 많습니다. 초보 학생들은 다른 사람들이 자신의 학습에 적극적으로 관여하기를 기대합니다. 초보 학생 스스로가 SRL에 자주 교류하는 사람들만 적극적으로 참여시킨다.
• 반면에 경험 많은 학생들은 함께 일하는 많은 사람들과 관계를 쌓기 위해 노력했습니다. 그들은 컨설턴트를 그들의 학습에 관여시키고, 그것으로부터 이익을 얻으려고 더 적극적으로 노력했습니다. 

How students perceive others to influence their SRL seems to result from interpreting culture, pedagogy and a social environment differently.

• Novice students are often unable to navigate a clinical workplace culture because of a lack of understanding of their role in it. Novice students expect others to actively engage in their learning. Novice students themselves only actively involve people they have frequent interactions with in their SRL.
• Experienced students on the other hand tried to build relations with many people they worked with. They more actively tried to engage consultants in their learning and benefit from it. 

초보 학생들은 [자신의 added value가 거의 없거나, 심지어 임상 팀에 성가신 존재라는 느낌] 때문에 SRL이 방해를 받는다고 보고했다. 이러한 느낌은 그들의 전임상 교육에서 비롯될 수 있으며, 한 개인의 SRL은 [역사와 경험의 영향]을 받기 때문에, 이 학생들이 역사적으로 어떻게 학습하도록 훈련받았는지를 반영한다. 초보 학생들은 이런 감정적인 스트레스를 다루기 힘들어했는데, 이는 스스로를 unwanted한 사람으로 느끼게 했기 때문이다. 그들은 이러한 감정이 SRL을 하려는 동기를 감소시킬 수 있으며, 이러한 감정을 극복하기 위해서는 동료들의 정서적인 지원이 필요하다고 설명했다. 하지만 학생들 사이에 경쟁이 느껴진다면feeling of competition 또래들의 [정서적 지지]가 억제될 수 있다. 

Novice students reported their SRL to be hindered by a feeling of being of little added value or even being a nuisance to a clinical team. This feeling may be founded in their preclinical education and reflect how they are historically trained to learn, as a person’s SRL is influenced by history and experiences.9 Novice students had difficulty coping with this emotional stress because it made them feel unwanted. They explained that this could decrease their motivation for SRL and required emotional support from peers to overcome these feelings. Emotional support by peers could be inhibited if there was a feeling of competition among students. 


강점과 한계
Strengths and limitations

교육 및 연구 함의
Implications for practice and future research

우선, 우리의 연구 결과는 초보 학생들이 새로운 환경에서 완전히 자율적으로 학습하기를 기대하는 것이 많은 사람들에게 매우 어려울 수 있다는 믿음을 강화합니다. 따라서 초보자도 타인의 적극적인 지원으로 효익을 얻을 수 있다. 또한 초보 학생들은 컨설턴트와 거의 교류하지 않는 것으로 나타났습니다. 따라서 이러한 맥락에서 개발 이니셔티브는 전공의가 학생의 SRL을 효과적으로 지원할 수 있도록, 전공의에게 더 잘 초점을 맞출 수 있다. 임상 환경에서 학생의 학습에 대한 [전공의와 동료의 중요성]은 역할 모델링 및 사회적 비교에 대해 이전에 설명되었습니다. 우리의 결과는 (특히 초보자 학생들에게) 이러한 중요성을 더욱 강조합니다. 왜냐하면 학생들이 [또래와 전공의들이 목표 설정, 기회, SRL 전략 및 자기 성찰에 가장 큰 영향을 미친다]고 보고했기 때문입니다.

First of all, our findings strengthen the belief that expecting novice students to fully self-regulate their learning in a new environment may be very difficult for many. Thus, novices may benefit fromactive support by others. Our results also show that novice students report rarely interacting with consultants. In this context, development initiatives may therefore be better focused on residents to enable themto effectively support students’ SRL. The importance of residents and peers for students’ learning in a clinical environment has been described before regarding role modelling and social comparison.18,32 Our results emphasise this importance even more (especially for novice students) because students reported that peers and residents have the largest impact on their goal setting, opportunities, SRL strategies and self-reflection.

아마도 가장 중요한 것은 임상 환경에서 [초보 학생의 '핀볼']에서 [경험많은 학생의 '스노볼']로, 그리고 뒤이은 SRL로의 전환은 [임상 환경에서 편안함]을 느끼는 것에서 기인하며, 궁극적으로는 [개인적 목표를 향해 작업work]하는 것을 촉진한다. 따라서 종단적 통합 임상실습 및 조기 임상 노출의 원칙에 따라 임상실습에서의 학생 배치를 늘림으로써 임상 환경에서 학생들의 SRL을 지원할 수 있다. 이를 통해 학생들은 어휘를 포함한 공동체 문화에서 길을 찾을 수 있고, 전환의 스트레스를 줄일 수 있으며, 초보 학생들이 자신의 역할을 이해하도록 돕고, 궁극적으로 학생들이 건강관리팀의 일원이 될 수 있도록 도와준다.

Perhaps most importantly, a student’s transition from a novice ‘pinball’ to an experienced ‘snowball’ and subsequent SRL in a clinical environment appears to result fromfeeling comfortable in a clinical environment and facilitates working towards personal goals. Therefore supporting students’ SRL in a clinical environment could be improved by lengthening student placements in a clerkship, following principles of longitudinal integrated clerkships and early clinical encounters. This enables students to find their way in the culture of the community, including the vocabulary, reduces the stress of transitions, helps novice students understand their role and ultimately helps students become part of the health care team.28,33–35 

 

6 Sitzmann T, Ely K. A meta-analysis of self-regulated learning in work-related training and educational attainment: what we know and where we need to go. Psychol Bull 2011;137 (3):421–42. 

23 King N, Bravington A, Brooks J, Hardy B, Melvin J, Wilde D. The Pictor technique: a method for exploring the experience of collaborative working. Qual Health Res 2013;23 (8):1138–52. 

 

 

 

 

---

Med Educ. 2017 Mar;51(3):269-279.

 doi: 10.1111/medu.13131. Epub 2016 Nov 23.

How clinical medical students perceive others to influence their self-regulated learning

Joris J Berkhout 1, Esther Helmich 1, Pim W Teunissen 2 3, Cees P M van der Vleuten 2, A Debbie C Jaarsma 4

Affiliations collapse

Affiliations

• 1Center for Evidence-Based Education, Academic Medical Center (AMC-UvA), University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.
• 2Department of Educational Development and Research, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.
• 3Department of Obstetrics and Gynecology, VU University Medical Center, VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.
• 4Center for Research and Innovation in Medical Education, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.

• PMID: 27882583
• PMCID: PMC5324607
• DOI: 10.1111/medu.13131

Free PMC article

Abstract

Objectives: Undergraduate medical students are prone to struggle with learning in clinical environments. One of the reasons may be that they are expected to self-regulate their learning, which often turns out to be difficult. Students' self-regulated learning is an interactive process between person and context, making a supportive context imperative. From a socio-cultural perspective, learning takes place in social practice, and therefore teachers and other hospital staff present are vital for students' self-regulated learning in a given context. Therefore, in this study we were interested in how others in a clinical environment influence clinical students' self-regulated learning.

Methods: We conducted a qualitative study borrowing methods from grounded theory methodology, using semi-structured interviews facilitated by the visual Pictor technique. Fourteen medical students were purposively sampled based on age, gender, experience and current clerkship to ensure maximum variety in the data. The interviews were transcribed verbatim and were, together with the Pictor charts, analysed iteratively, using constant comparison and open, axial and interpretive coding.

Results: Others could influence students' self-regulated learning through role clarification, goal setting, learning opportunities, self-reflection and coping with emotions. We found large differences in students' self-regulated learning and their perceptions of the roles of peers, supervisors and other hospital staff. Novice students require others, mainly residents and peers, to actively help them to navigate and understand their new learning environment. Experienced students who feel settled in a clinical environment are less susceptible to the influence of others and are better able to use others to their advantage.

Conclusions: Undergraduate medical students' self-regulated learning requires context-specific support. This is especially important for more novice students learning in a clinical environment. Their learning is influenced most heavily by peers and residents. Supporting novice students' self-regulated learning may be improved by better equipping residents and peers for this role.

© 2016 The Authors. Medical Education Published by John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.