공손함, 체면, 피드백: 기관의 피드백 문화가 피드백 실천에 미치는 영향 (Acad Med, 2018)

공손함, 체면, 피드백: 기관의 피드백 문화가 피드백 실천에 미치는 영향 (Acad Med, 2018)

About Politeness, Face, and Feedback: Exploring Resident and Faculty Perceptions of How Institutional Feedback Culture Influences Feedback Practices

Subha Ramani, MBBS, MMEd, MPH, Karen D. Könings, PhD, Karen V. Mann, PhD, Emily E. Pisarski, MSc, and Cees P.M. van der Vleuten, PhD

피드백은 학습자의 자기평가에 inform하고, 수행능력에 영향을 줄 때 가장 효과적이다.1–5 점점 더 피드백의 초점이 제공자의 피드백 제공 기술에서 벗어나 [수신자의 수용, 통합 및 행동 변화]로 바뀌고 있다.2,6,7 그러나 피드백 대화는 (제공자와 수신자 사이에 공유된 정신적 모델이 부족하면) 방어, 분노 또는 심지어 정보에 대한 거부로 이어질 수 있는 복잡한 대인 교환interpersonal exchange이다.

Feedback is most effective when it informs learners’ self-assessment and influences performance.1–5 Increasingly, the focus of feedback is shifting away from providers’ feedback-giving skills toward receivers’ acceptance, incorporation, and behavior change.2,6,7 However, feedback conversations are complex interpersonal exchanges, where the lack of a shared mental model between the provider and receiver may result in defensiveness, anger, or even rejection of the information.8–11

사회문화적 요인도 피드백을 주고 받는 방법에 영향을 미칠 수 있다. 다음이 포함된다.

• 자존감과 자율성에 대한 위협 인식

• 관계를 해칠까 봐 두려움

• 출처의 신빙성에 대한 회의적 견해

• 자체 평가와 피드백 데이터의 불일치

또한 기관의 학습 문화도 영향을 준다.

Sociocultural factors—including perceived threats to self-esteem and autonomy, fear of damaging relationships, skepticism about the credibility of the source, and incongruence of feedback data with self-assessments,11–18 as well as the institutional learning culture9,19,20—can also impact how feedback is given and received.

조직문화, 이미지 및 아이덴티티

Organizational Culture, Image, and Identity

조직문화는 그들의 인식과 행동을 지도guide하는 공동체의 신념을 말한다.22,23 셰린22는 조직의 행동에 영향을 미치는 세 가지 수준을 묘사했다.

• 가정과 믿음, 문화의 기초를 이룬다. (레벨 1)

• 옹호되는 가치, 이는 조직의 목적과 바람직한 이미지를 강조한다 (레벨 2)

• 눈으로 보이는 일상적 행동, 흔히 명시된 가치와 실제적인 필요성 사이에서 타협한다 (레벨 3) 

Organizational culture refers to the beliefs of a community, which guide their perceptions and behavior.22,23 Schein22 described three levels of culture that influence organizational behavior: 

assumptions and beliefs that form the foundation of the culture (level 1), 

espoused values that underscore the organization’s purpose and desired image (level 2), and visible day-to-day behavior, which is often a compromise between stated values and practical needs (level 3).

교육기관은 전반적인 조직문화 외에도, 직업에서 [학습자의 교육을 설계하는 방법을 뒷받침하는 공유된 믿음, 실천, 가치]로 정의되는 학습문화를 가지고 있다.

In addition to an overall organizational culture, educational institutions have a learning culture, defined by Watling and colleagues19 and Watling20 as the shared beliefs, practices, and values that underpin how the profession designs the education of its learners.

피드백에 대한 얼굴 및 연관성의 개념

The Concept of Face and Relevance to Feedback

고프만26은 [승인된 사회규범에 따라 자신의 이미지가 어떻게 구성되는지]를 설명하기 위해 "체면face"이라는 용어를 만들어냈으며, 따라서 전문직업적 행동은 다른 사람들에게 긍정적인 이미지를 투영하려는 욕구에 의해 유도될 수도 있다. 브라운과 레빈슨27은 face 개념을 확장하여 

• 긍정적인 face을 자기 확인이나 자기 효능감에 대한 욕망으로, 

• 부정적인 face을 행동의 자유나 자율에 대한 욕망으로 규정하였다. 

Goffman26 coined the term “face” to describe how an image of oneself is constructed per approved social norms, hence professional behavior may be guided by the desire to project a positive image to others. Brown and Levinson27 expanded on the concept of face, defining 

• positive face as a desire for self-affirmation or self-efficacy and 

• negative face as a desire for freedom of action or autonomy. 

브라운과 레빈슨에 의해 묘사된 공손함 이론은 [대부분의 대화가 듣는 사람이나 말하는 사람에게 위협적일 수 있다고 가정]하며, 공손함을 [체면을 위협하는 행동을 완화하기 위한 시도]로 본다.

Politeness theory, as described by Brown and Levinson,27 assumes that most conversations can be face threatening to either the hearer or speaker and views politeness as an attempt to mitigate face-threatening acts.

체면 또한 개인보다는 관계적인 것으로 묘사되어 왔으며, 다른 사람들과의 관계를 통해 자신의 자아 감각이 발달한다.28 긍정적인 얼굴, 부정적인 얼굴, 그리고 체면의 관계적 개념화는 [팀과 팀 구성원이 서로 의지하여 전문적으로 성장하는] 임상 환경과 관련이 있다.    

Face has also been described as relational rather than individual, where one’s sense of self develops through relationships with others.28 Positive face, negative face, and the relational conceptualization of face are relevant to clinical settings where patient care and learning occur on teams and members of the team rely on each other to grow professionally.

긴스버그와 동료29,30은 훈련생 성과에 대한 서면 논평에서, 교수들이 모호한 언어를 사용하는 것에 대한 한 가지 설명으로 기존의 간접성의 공손성 개념을 도입한다. 그들은 ITER에 나오는 교수진 서술이 종종 모호하고, nonliteral한 언어를 포함하고 있으며, 다른 교수진들은 종종 "행간을 읽음"으로서 이 말을 해독한다고 보고한다.

Ginsburg and colleagues29,30 invoke the politeness concept of conventional indirectness as one possible explanation for vague language used by faculty in written comments about trainee performance. They report that faculty narratives on in-training evaluation reports frequently contain vague and nonliteral language, and that other faculty often decode this language by “reading between the lines.”

예를 들어, 다른 연구에서는 "좋은good"이라는 표현이 성적이 낮은 연습생을 지칭할 수 있고 "뛰어난excellent"라는 표현도 가장 우수한 수행자를 지칭하지 않을 수 있다는 것을 발견했다.31 그러나 평가에 비특정nonspecific 언어를 사용하는 것은 연습생이 평가 언어를 잘못 해석하는 결과를 초래할 수 있다.29 학습자가 단어 그대로 평가를 해석한다면, 셀프이미지는 보존하지만 진짜 메시지를 놓칠 수 있다. 반대로 행간을 읽는다면 체면이 깎일 수 있다.30

For example, another study found that “good” may refer to underperforming trainees and “excellent” may not refer to the highest performers.31 However, the use of nonspecific language in assessments could result in trainees misinterpreting the assessment language.29 If learners take the comments literally, they may miss the message and preserve their self-image; if they read between the lines, they could lose face.30

피드백을 긍정적으로 프레이밍 하는 것은 학습자의 만족도와 자기 효율을 향상시키기 때문에,  피드백 제공자는 학습자의 자존심을 위협할 수 있는 언어를 피하려고 하는 반면, 학습자는 자신의 자기 효율성(긍정적 체면) 또는 자율성(부정적 체면)을 위협하는 정보를 거부할 수 있다.26 긍정적이고 부정적인 체면의 개념은 위계적 학습 환경에서 양방향 피드백에 직접적인 위협이다. 숨겨진 코드, 위험회피, 간접성과 같은 것이 면대면 대화 중에 증폭될 수 있다.30 또한 피드백 언어는 피드백 대화에 대한 (암묵적이거나 명시적인) 기대와 상충되는 기관적 또는 전문적 문화에 의해서도 영향을 받을 수 있다.22,33

Because positive framing of feedback enhances learner satisfaction and self-efficacy,32 feedback providers may avoid language that could threaten learners’ self-esteem, while learners could reject information that threatens their self-efficacy (positive face) or autonomy (negative face).26 The concepts of positive and negative face are also direct threats to bidirectional feedback in a hierarchical learning environment. Hidden codes, hedging, and indirectness may well be amplified during face-to- face conversations.30 Further, feedback language may also be influenced by institutional or professional culture with conflicting implicit and explicit expectations for such conversations.22,33

방법

Method

구성주의 기반 이론 접근법,37–39를 사용하여, 우리는 기관 피드백 문화에 대한 그들의 견해를 탐구하기 위해 주민들과의 집중 그룹 토론, 집중 그룹 토론 및 교수들과의 개별 인터뷰를 실시했다.

Using a constructivist grounded theory approach,37–39 we conducted focus group discussions with residents, and focus group discussions and individual interviews with faculty, to explore their views on institutional feedback culture.

세팅

Setting

하버드 의과대학의 교수 계열인 브리검 및 여성병원의 내과 레지던트 프로그램은 많은 훈련 트랙에 걸쳐 약 160명의 레지던트로 구성된 대규모 도시 훈련 프로그램이다. (예: 연구, 글로벌 보건, 1차 진료, 관리 및 리더십, 의료 교육, 의료-피디아틱스).

The internal medicine residency program in the Department of Medicine at Brigham and Women’s Hospital, a teaching affiliate of Harvard Medical School, is a large urban training program consisting of approximately 160 residents across many training tracks (e.g., research, global health, primary care, management and leadership, medical education, medicine–pediatrics).

프레임워크, 참가자 및 샘플링

Framework, participants, and sampling

우리는 참여자의 서술로부터 의미를 반복적으로 분해하고 재구성하는 구성주의 기반 이론 접근법이 피드백 관행에 대한 기관 문화의 영향에 관한 이론을 개발하는 데 가장 적합하다고 믿었다.

We believed that a constructivist grounded theory approach, which iteratively deconstructs and reconstructs meaning from participant narratives, was most appropriate to develop a theory regarding the influence of institutional culture on feedback practices.40–42

세부전공 교수로 포커스 그룹을 소집하는 것은 불가능했기 때문에, 교수진이 만날 수 있는 시간에 개별 인터뷰를 실시했다(샘플 질문은 디지털 부록 1 참조. http://links.lww.com/ACADMED/A537).44,45

It was not feasible to convene focus groups with subspecialist faculty, so we conducted individual interviews at times when faculty were available to meet (for sample questions, see Supplemental Digital Appendix 1 at ).44,45

데이터 수집

Data collection

개방형 질문을 사용하여, 우리는 무엇이 피드백 문화를 구성하는지, 기관 피드백 문화(예절 개념 포함)가 피드백 품질과 영향, 피드백 탐색, 피드백에 대한 수용성 및 양방향 피드백에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지에 대한 그들의 인식을 탐구했다.

Using open-ended questions, we explored participant perspectives on what constitutes feedback culture, their perceptions of how institutional feedback culture (including politeness concepts) might influence the quality and impact of feedback, feedback seeking, receptivity to feedback, and bidirectional feedback.

포커스 그룹 토론은 약 60분이었고 인터뷰는 약 30분이었다. 1차 조사관(S.R)이 논의를 주도했고, 연구 보조자가 그룹 상호작용을 관찰하고 현장 메모를 했다. 연구팀이 사전에 논의한 트리거 질문을 사용하여 대화를 개시했다(목록 1). 응답은 조사되었고, 토론의 내용이 연구 질문을 다루는지 확인하기 위해 더 많은 개방형 질문들이 제기되었다. 참가자들이 자발적으로 피드백 문화, 피드백 추구 및 수용성, 양방향 피드백 등 세 가지 주요 분야를 다루었다면 추가 질문은 제기되지 않았다.

Focus group discussions were approximately 60 minutes, and interviews were approximately 30 minutes. The primary investigator (S.R.) led the discussions while a research assistant observed group interactions and made field notes. Trigger questions, discussed in advance by the research team, were used to initiate conversations (List 1). Responses were probed, and further open-ended questions were posed to ensure that the content of the discussions covered the study questions. Further questions were not posed if participants spontaneously covered three main areas: feedback culture, feedback seeking and receptivity, and bidirectional feedback.

Reflexivity은 구성주의적 접근방식에 필수적이기 때문에 샘플링, 데이터 수집 및 분석에 대한 접근방식에서 연구자 역할과 가정들의 영향을 반영했다성찰2,46

Because reflexivity is essential for a constructivist approach, we reflected on the influence of researcher roles and assumptions in our approach to sampling, data collection, and analysis.42,46

그 학과 교수인 주저자는 프로그램 관리자로서 레지던트의 승진이나 졸업 결정을 하지 않으며, 동료 교수에 대한 지배적 위치에 있지도 않다. 그녀의 협력자는 비의학자로 외부 기관(C.P.M.V, K.V.M., K.D.K)의 전문가 건강 전문가와 연구원들을 포함한다. 연구팀에는 두 명의 연구 보조자(한 명은 포커스 그룹을 관찰하고 현장 메모를 했으며, 다른 한 명은 독립 데이터 분석[E.E.P]에 참여하였다.) 우리는 관찰자와 조사자 사이에 토론 후 토론을 벌였고, 질문이 공개되었고 다양한 의견의 표현이 허용되었는지 확인하기 위해 각 녹취록을 검토했다.

The lead author (S.R.), a faculty physician in the department, is neither a program director responsible for promotion or graduation decisions for residents nor in a position of power over fellow faculty. Her collaborators are nonphysicians and include expert health professions educators and researchers from outside institutions (C.P.M.V., K.V.M., K.D.K.). The team also included two research assistants (one observed the focus groups and took field notes, and the other participated in independent data analysis [E.E.P.]). We held postdiscussion debriefings between the observer and investigator and examined each transcript to ensure that questions were open-ended and allowed for the expression of a wide range of opinions.

자료 분석

Data analysis

우리는 어떤 이름도 포함하지 않고 포커스 그룹 토론과 인터뷰를 감사하고 기록했으며, 근거이론 연구에 필요한 지속적인 비교 접근법을 사용하여 동시 데이터 수집과 분석을 수행했다.37,38,40–42 트리거 질문 및 탐침을 관련 주제로서 향후 토론에 필요에 따라 수정했다. 우리의 연구 문제와 관련된 중요한 추가적인 주제를 얻지 못하고 이론적 이해를 구축하기에 적절한 정보가 있을 때 데이터 수집이 중단되었다.47 두 명의 조사관(S.R, E.E.P)이 처음 세 개의 기록을 독립적으로 검토하여 코드화했다. 

We audiotaped and transcribed focus group discussions and interviews verbatim without inclusion of any names, and performed concurrent data collection and analysis using the constant comparative approach required for grounded theory research.37,38,40–42 Trigger questions and probes were modified as needed for future discussions as relevant themes were identified. Data collection was stopped when we did not obtain significant additional themes related to our study questions and there was adequate information to construct a theoretical understanding.47 Two investigators (S.R., E.E.P.) independently reviewed and coded the first three transcripts. 

이 세 개의 녹취록은 다른 수사관들 중 한 명(C.P.M.V., K.V.M., K.D.K)에 의해서도 코드화되었다. 그들의 코드를 비교하고 논의함으로써, 팀은 나머지 데이터 세트의 코딩 시스템에 대한 합의를 이루었는데, 이 시스템은 NVivo 10 Pro for Windows(QSR International Pty)를 사용하여 분석 및 구성되었다. S.R.과 E.E.P. 현장 노트와 조사관 관찰은 유사한 전략을 사용하여 코드화되었고 주제 생성에 기여하였다. 이러한 해석은 member checking으로 confirm하고 참여자의 quote로 backed되었다. 

These three transcripts were also coded by one of the other investigators (C.P.M.V., K.V.M., K.D.K.). By comparing and discussing their codes, the team reached consensus on a coding system for the rest of the dataset, which was analyzed and organized using NVivo 10 Pro software for Windows (QSR International Pty. Ltd., Melbourne, Australia) by S.R. and E.E.P. Field notes and investigator observations were coded using a similar strategy and contributed to the generation of themes; these interpretations were confirmed by member checking and backed by participant quotes. 

1단계 코딩 중에 특정 이슈를 참조하는 각 데이터 유닛에 체내(참가자의 단어 사용) 코드가 할당되었다. 2단계 코딩 동안 주요 주제 영역별로 코드를 그룹화한 코딩 카테고리를 설정하여 코드 수를 줄였다. 그런 다음 우리는 사전 가설보다는 참가자 서술어에 기반을 둔 주요 주제를 식별하기 위해 주제 분석을 수행했다.48 식별된 테마를 전체 연구팀과 논의했고 추가적인 포커스 그룹 토론 및 인터뷰 질문을 통해 후속 데이터 수집에 영향을 미쳤다. 

During first-level coding, each data unit referring to a specific issue was assigned an in vivo (using participants’ words) code. During second-level coding, the number of codes was reduced by establishing coding categories which grouped codes by major subject areas. We then performed thematic analysis to identify major themes grounded in participant narratives rather than through a priori hypotheses.48 Identified themes were discussed with the entire research team and influenced subsequent data collection through additional focus group discussion and interview questions. 

일단 완전한 데이터 세트를 코드화한 후, 우리는 범주적 수준(의견과 신념 탐색)에서 개념적 수준(범주 간 관계 탐색 및 의미 이해)으로 이동했다.41,42 코딩과 주제 생성에 있어서의 의견 불일치 또는 불일치는 연구팀 회의에서 합의로 해결되었다. 마지막으로, 우리는 예의 이론26과 조직 문화의 렌즈를 통해 우리의 분석을 고려했다,22,23 우리의 발견이 어떻게 이러한 구성들과 일치하는지 또는 어떻게 도전하는지 탐구한다.

Once we coded the complete dataset, we moved from the categorical level (exploring opinions and beliefs) to the conceptual level (exploring relationships between categories and understanding meaning).41,42 Ambiguities or disagreements in coding and generation of themes were resolved by consensus at research team meetings. Finally, we considered our analysis through the lens of politeness theory26 and organizational culture,22,23 exploring how our findings aligned with or challenged these constructs.

결과

Results

초청 대상자 중 레지던트 29명과 일반내과 교수 22명이 포커스 그룹 토론에 참여했고, 8명의 세부전공 교수들이 인터뷰에 참여했다(표 1).

Of those we invited, 29 residents and 22 general medicine faculty participated in focus group discussions, and 8 subspecialty faculty participated in interviews (Table 1).

우리는 보다 광범위한 문화적 맥락 안에 위치한 세 가지 핵심 테마를 발견했다. 즉, 

• 성장의 문화를 촉진하기 위한 건설적인 피드백을 정상화하는 것, 

• 피드백을 추구하기 위해 정신적 블록을 극복하는 것

• 양방향 피드백을 방해하는 계층적 문화.

We discovered three key themes situated within the broader cultural context: 

• normalizing constructive feedback to promote a culture of growth, 

• overcoming the mental block to feedback seeking, and 

• hierarchical culture impeding bidirectional feedback.

이러한 주제와 각 주제에 대해 보고된 장벽 및 촉진자는 그림 1에 나타나 있다.

These themes as well as reported barriers and facilitators for each theme are depicted in Figure 1.

문화적 배경: 제도적 피드백 문화

Cultural context: The institutional feedback culture

많은 참여자들은 피드백 문화를 [정기적인 양방향 피드백 대화를 촉진하는 명확한 기관의 기대를 전달하는 문화]로 정의했다.

Many participants defined a feedback culture as one that communicated clear institutional expectations promoting regular two-way feedback conversations.

교직원과 레지던트 모두 피드백 문화의 정의에서 양방향적인 측면을 강조했다.

both faculty and residents emphasized the bidirectional aspect in their definition of feedback culture.

예의 문화.

Culture of politeness.

대부분의 레지던트와 교직원들 사이에서는 그 기관이 레지던트들의 자존심에 잠재적으로 위협적일 수 있는 피드백 언어를 암묵적으로 단념시키는 강한 예의 문화를 가지고 있다는 것에 대한 일반적인 합의가 있었다. 교직원은 레지던트를 위한 [따뜻하고 안락한 고치]라고 했고, 레지던트는 '가족 같은 분위기'라고 표현했다.

There was general agreement among most residents and faculty that the institution had a strong culture of politeness that implicitly discouraged feedback language that might be potentially threatening to residents’ self-esteem. It was described by faculty as a “warm and fuzzy cocoon” for residents and by residents as a “family- like atmosphere.”

임상 교육 환경과 대조적으로, 몇몇 교수들은 연구 훈련생들에게 건설적인 피드백을 제공하는 것이 덜 어렵다고 말했다. 임상 연수생에 대한 피드백은 의사소통 기술이나 전문성과 같은 복잡한 역량과 관련되기 때문에, 이러한 역량에 대한 건설적인 피드백을 제공하는 것은 이러한 수련생들에게 더 위협적일 수 있고, 연구 연수생들에 대한 피드백보다 받아들이기가 더 어려울 수 있다고 느꼈다.

In contrast to the clinical teaching environment, a few faculty stated that it was less challenging to provide constructive feedback to research trainees. It was felt that because feedback to clinical trainees involves complex competencies, such as communication skills and professionalism, giving constructive feedback on these skills could be more threatening for these trainees and harder for them to accept than is feedback for research trainees.

[의미 있고 건설적인 피드백을 제공하고자 하는 욕구]와 [대인관계를 해칠 염려] 사이의 긴장이 자주 언급되었다.

The tension between the desire to provide meaningful, constructive feedback and the fear of damaging interpersonal relationships was alluded to frequently.

탁월함의 문화

Culture of excellence.

그 문화는 또한 그 기관의 뛰어난 학문적 명성과 그 훈련생들의 혈통 때문에 건설적인 피드백이 억제되는 문화로 묘사되었다.

The culture was also described as one where the institution’s outstanding academic reputation and the pedigree of its trainees inhibited constructive feedback.

교수진은 레지던트들의 자기효능을 위협할 수 있는 건설적인 발언을 할 경우 비난받을take to task 수 있다는 우려를 나타냈다.

Faculty expressed concern about being taken to task if they provided constructive comments that could be threatening to residents’ self-efficacy.

교수진은 또 유명 기관 레지던트들이 임포스터 콤플렉스에 시달릴 수 있고 부정적 발언이 가뜩이나 취약한 자존심을 위협할 수 있다고 지적했다.

Faculty also alluded to the possibility that residents at prestigious institutions may suffer from an imposter complex and that “negative” comments could threaten their already fragile self-esteem.

교직원들은 레지던트의 "pedigree"와 [탁월성에 대한 의심의 여지가 없다는 가정]이 건설적인 피드백을 제공하는 데 상당한 장벽으로 간주했다.

The “pedigree” of residents and unquestioned assumptions of their excellence were viewed by faculty as significant barriers to providing constructive feedback.

주제 1: 성장문화를 촉진하기 위한 건설적 피드백의 정상화

Theme 1: Normalizing constructive feedback to promote a culture of growth

기관 피드백 문화는 건설적인 피드백의 장벽으로 주목되었지만, 레지던트들과 교수진 참여자들은 부정적인 암시가 없는 대화를 하는 것이 중요하다고 생각했다.

Though the institutional feedback culture was noted to be a barrier to constructive feedback, both residents and faculty participants felt that it was important to have those conversations without negative connotations.

레지던트 훈련 중에 흔히 볼 수 있는 짧은 업무 관계는 건설적이고 목표 지향적인 피드백 대화의 주요 장애물로 간주되었다. 교수진은 또 [종단적 관계가 없는 레지던트의 성장]에 대해서는 오너십이 떨어진다고 지적했다.

Short working relationships, common during residency training, were viewed as a major obstacle to constructive, goal- directed feedback conversations. Faculty also indicated that they felt a decreased sense of ownership for a resident’s growth without a longitudinal relationship.

직접적인 성과관찰이 의미 있는 피드백에 기여할 수 있는 정도는 많은 레지던트와 교직원을 놀라게 하는 것 같았다.

The degree to which direct performance observation could contribute to meaningful feedback seemed to surprise many residents and faculty.

그러나 일부 레지던트들은 교수진 관찰자의 존재를 침해적이고 자율성에 대한 잠재적 위협으로 보았다.

However, a few residents saw the presence of a faculty observer as intrusive and a potential threat to autonomy.

건설적인 피드백 교환과 전반적인 성장 문화를 촉진하기 위한 제안에는

• 언어에 대한 주의와 피드백 톤, 

• 종적 관계, 

• 자율성을 위협하지 않고 직접적인 성과 관찰, 

• 목표 지향 피드백, 

• 개선을 위한 조치 계획 및 

• 건설적인 피드백 교환을 정상화

Suggestions for promoting constructive feedback exchanges and an overall culture of growth included 

• attention to language and tone of feedback, 

• longitudinal relationships, 

• direct performance observation without threatening autonomy, 

• goal-directed feedback, 

• action plans for improvement, and 

• normalizing constructive feedback exchanges.

주제 2: 피드백을 구하는 데 있어 정신적 블록 극복

Theme 2: Overcoming the mental block to feedback seeking

적극적으로 피드백을 구하는 것은 전반적으로 비교적 드문 일이었다. PGY-1 레지던트들은 정신적으로 피드백을 구할 준비가 되어 있지 않았는데, 그들은 일반적으로 피드백을 비판과 동일시했다. 이는 그들이 정신없는 임상 약속에 압도되었기 때문이다.

Active feedback seeking was a relatively rare occurrence overall. PGY-1 residents were mentally unprepared to seek feedback, which they generally equated to criticism, because they were overwhelmed by hectic clinical commitments.

시니어 레지던트일수록 이런 정서에 공감했다. 그들 역시 약간의 두려움을 가지고 피드백 대화에 접근했기 때문이다.

The more senior residents empathized with these sentiments as they too approached feedback conversations with some trepidation.

그러나 PGY-2와 PGY-3 레지던트들도 인턴십 기간 동안 피드백을 구하는 데 좀 더 적극적으로 임했어야 했다고 생각했다. 아이러니하게도, 그들의 기술과 역량에 관한 불확실성은 특히 PGY-3에 접근하여 독립적 실천practice을 향해 나아가면서 증가하는 것처럼 보였고, 따라서 그들은 그들의 강점과 개선될 수 있는 분야를 평가하기 위해 더 자주 피드백을 구했다.

However, PGY-2 and PGY-3 residents also wished that they had been more proactive at seeking feedback during internship. Ironically, uncertainty regarding their skills and competence seemed to rise especially as they approached PGY-3 and were heading toward independent practice, and thus, they sought feedback more frequently to assess their strengths and areas in which they could improve.

몇몇 교직원들은 학습 목표와 관련된 구체적인 피드백을 제공할 수 있다고 생각했기 때문에 레지던트가 피드백을 seeking하면 환영했다.

Several faculty welcomed feedback seeking from residents as they felt it allowed them to provide specific feedback related to learning goals.

레지던트들은 직접적인 수행 관찰과 목표 지향 피드백이 피드백의 신뢰성과 수용성을 높일 것이라고 지적했다.

Residents indicated that direct performance observation and goal- directed feedback would enhance the credibility and acceptability of feedback.

피드백 훈련에는 피드백을 구하고 받기 위한 전략과 피드백을 제공하는 기술에만 집중하기보다는 수용성을 높이기 위한 프레임 피드백이 포함될 것이 권고되었다.

It was recommended that feedback training include strategies for seeking and receiving feedback, and framing feedback to enhance receptivity rather than focusing solely on the techniques of providing feedback.

PGY-1 주민들은 건설적인 피드백을 받을 준비가 되어 있지 않은 것 같았다. 참가자들에 따르면, 성과 관련 피드백을 수행할 인지 및 감정적 공간을 개선하는데는 다음이 도움될 것이다.

• 명백한 제도적 기대, 

• 피드백 탐색 및 수신에 대한 교육, 

• 성찰 전용 시간, 

• 피드백을 구하고 받는 교수진 모델링, 

• 성과 개선 계획을 이행할 기회

PGY-1 residents seemed mentally unprepared to seek and receive constructive feedback. According to participants, this lack of cognitive and emotional space to engage in performance-related feedback could benefit from 

• explicit institutional expectations, 

• training in feedback seeking and receiving, 

• dedicated time for reflection, 

• faculty modeling seeking and receiving feedback, and 

• opportunities to implement performance improvement plans.

주제 3: 양방향 피드백을 방해하는 계층적 문화

Theme 3: Hierarchical culture impeding bidirectional feedback

대부분의 레지던트들은 가장 nurturing한 분위기의 임상 환경조차도 근본적으로 위계적이라고 말했으며, 이는 윗사람에 대한 건설적인 피드백의 제공을 방해한다고 말했다.

Most residents stated that even the most nurturing clinical environment is fundamentally hierarchical, which impedes the provision of constructive feedback to upper levels.

레지던트들 사이에는 주치의들이 건설적인 피드백을 수용하지 않거나 그들의 행동을 기꺼이 바꾸지 않을 것이라는 인식이 공통적으로 있었다.

There was a common perception among residents that attendings would not be receptive to constructive feedback or willing to change their behaviors.

교직원들이 피드백을 구했을 때 레지던트들은 여전히 대화에 어떻게 접근해야 할지 몰랐다.

On those occasions when faculty sought feedback, residents still did not know how to approach the conversation.

교직원들이 대화를 시작했다는 전제 하에, 양방향 피드백 문화를 촉진하는 데 찬성하는 많은 레지던트들이 있었다.

There were many residents in favor of promoting a culture of bidirectional feedback provided that faculty initiated the dialogue.

주치의 의사의 성격과 그들의 팀 상호작용 방식은 양방향 피드백에 영향을 미치는 것으로 여겨졌다. 레지던트들은 또한 기관의 teaching expectation를 아는 것이 교수진에게 보다 구체적인 피드백을 제공하는 데 도움이 될 수 있다고 말했다.

The personality of attending physicians and the manner of their team interactions were believed to influence bidirectional feedback. Residents also stated that knowing institutional teaching expectations could help them to provide more specific feedback to their faculty.

반면 교수진은 피드백을 구할 때도 솔직하거나 구체적인 언급을 받지 못했다고 밝혔다.

Faculty, on the other hand, stated that even when they sought feedback, they did not get honest or specific comments.

교수진들은 레지던트들의 피드백을 얻는데 더 많은 노력을 기울이는 것 같았다. 한 교수 참여자는 자신의 한계를 인정하는 것이 계층적 장벽을 허물고 레지던트가 피드백을 제공할 수 있도록 하는 경향이 있다고 말했다.

Faculty seemed willing to engage more in seeking feedback from residents. One faculty participant stated that admitting his own limitations tended to break down hierarchical barriers and allow residents to provide feedback:

양방향 피드백이 레지던트과 교수진의 피드백 문화의 정의에 포함되었음에도 불구하고, 양방향 피드백에 대한 개방성의 정도는 다양했다. 그러나 교수진이 적극적으로 피드백을 구하고, 피드백을 계층 위로 장려하고 촉진하는 제도적 피드백 문화가 존재한다면 전반적으로 레지던트들은 기꺼이 참여하였다.

There were varying degrees of openness to bidirectional feedback despite its inclusion in the definition of a feedback culture by residents and faculty. However, overall residents were willing to engage provided that faculty actively sought feedback and there was an institutional feedback culture that encouraged and promoted feedback up the hierarchy.

고찰

Discussion

몇몇 교직원과 레지던트 참여자들은 "우수함의 문화"와 "예의 문화"라는 용어를 사용했다. 

• 우수함의 문화란 그 기관의 뛰어난 학문적 명성과 수련자의 혈통을 말하며, 이는 건설적인 피드백을 억제할 수 있다. 

• 예의 문화는 자존심에 부정적인 영향을 미칠 가능성이 있는 언어를 사용하는 것을 억제하는 collegial하고 supportive한 업무 환경을 말한다.

Several faculty and resident participants used the terms “culture of excellence” and “culture of politeness.” 

• The culture of excellence refers to the outstanding academic reputation of the institution and pedigree of its trainees, which can inhibit constructive feedback. 

• The culture of politeness refers to the collegial and supportive work environment that could prevent the use of language that has the potential to adversely affect self-esteem.

이러한 설명과 테마를 사용하여 건설적인 피드백 교환, 피드백 탐색 및 양방향 피드백에 대한 상주 및 교직원의 개방성 정도를 기반으로 그림 2에 표시된 프레임워크를 개발했다(축과 사분면에 대한 설명은 그림 범례 참조).

Using these descriptions and themes, we developed the framework shown in Figure 2, based on varying degrees of resident and faculty openness to constructive feedback exchanges, feedback seeking, and bidirectional feedback (see the figure legend for an explanation of the axes and quadrants).

우리의 틀에서, 교직원과 레지던트가 피드백을 구하는 것, 건설적인 피드백 교환, 양방향 피드백에 관여하는 것을 주저하는 하단 왼쪽 사분면의 제목은 "가정된 우수성의 문화"이다. 이러한 유형의 문화에서는 학문적 우수성과 임상적 우수성에 대한 제도적 명성으로 인해서, [그 기관의 모든 사람이 뛰어나며, 피드백 대화에서 "부정적" 진술은 허용되지 않는다는 가정]으로 이어지는 것으로 보인다. 종단적 관계의 결여와 위계적 기관문화 또한 그러한 문화에서 정직하고 의미 있는 대화의 장벽이 될 것이다. 또한, 보복에 대한 두려움은 교직원들에 대한 레지던트들의 피드백을 억제할 수 있고, 자신감의 결여나 사기꾼 콤플렉스는 피드백을 구하고 수용하는 것의 부족을 뒷받침할 수 있다. 이러한 요소들은 개방적인 피드백 문화를 촉진하기 위해 탐구하고 다루는데 중요하다.

In our framework, the bottom left quadrant, where faculty and residents hesitate to engage in feedback seeking, constructive feedback exchanges, and bidirectional feedback, is titled the “culture of assumed excellence.” In this type of culture, the institutional reputation for academic and clinical excellence appears to lead to assumptions that everyone is outstanding and that “negative” statements are not permitted in feedback conversations. A lack of longitudinal relationships and a hierarchical institutional culture would also be barriers to honest and meaningful dialogue in such a culture.4,9,49 Further, a fear of retaliation would inhibit feedback from residents to faculty, and an underlying lack of self-confidence or the imposter complex could underlie the lack of feedback seeking and receptivity. These factors are important to explore and address to promote an open feedback culture.

우측 하단의 사분면은 레지던트가 피드백을 구하고 양방향 피드백을 제공하지만 교직원들이 건설적이고 양방향 피드백을 참여하기를 꺼리는 것이 특징이다. 이 조합은 긍정적인 체면이나 자존심을 유지하는 데 초점을 맞추어 비특정적인 대화를 촉진할 수 있다. 긍정적인 얼굴을 유지하는 것, 다른 사람의 승인을 받고자 하는 욕망, 그리고 피드백 상호작용에서 언어 사용을 형성하는 방법은 이 연구의 결과와 매우 관련이 있다. 다른 조사자들은 또한 이런 종류의 문화에 적용될 건설적인 피드백을 교환하는 데 있어 주요한 장벽으로 피드백 수신자의 감정을 상하게 하고 업무 관계를 손상시킬 수 있다는 두려움을 보고했다. 흥미롭게도, 우리의 연구에서, 일부 교수진들은 레지던트들의 자존심에 위협적인 것으로 인식되는 피드백을 제공했다는 이유로 부서 지도부의 질책을 들었다고 말했다. 이러한 보복에 대한 두려움은 정직하고 건설적인 피드백의 제공을 방해할 것이다.

The bottom right quadrant can be characterized by residents’ openness to feedback seeking and bidirectional feedback but faculty reluctance to engage in constructive and bidirectional feedback. This combination could promote nonspecific conversations with a focus on preserving positive face or self-esteem. Preserving positive face, the desire to be approved by others, and how it shapes language use in feedback interactions are very relevant to the findings of this study.26,27 Other investigators have also reported the fear of hurting feedback receivers’ feelings and damaging working relationships as major barriers to the exchange of constructive feedback, which would apply in this type of culture.4,10,50 Interestingly, in our study, some faculty stated that providing feedback perceived as threatening to residents’ self-esteem had led to admonishment from departmental leadership; this fear of retaliation would impede the provision of honest, constructive feedback.

왼쪽 상단 사분면은 교수진은 피드백을 구하고 양방향 피드백을 받는 것에 개방적이지만, 레지던트들은 건설적인 피드백을 구하고 받기를 꺼린다. (실제하는 것이든 인식만 그렇든) 위계적 학습 문화, 그리고 건설적인 피드백을 받기 위한 인지 및 감정적 공간의 부족은 또한 이러한 유형의 문화에서 피드백을 구하고 수용하는 것을 방해할 것이다. 레지던트가 수용적이지 않은 것으로 인식될 경우, 교수진은 레지던트의 자율성에 대한 위협(즉 부정적인 얼굴)을 피하여 대화를 시작할 것이다.26 와틀링51과 와틀링과 동료4는 의학교육에서 자율성과 자주적 실천에 대한 강조는 교수진의 [직접적인 수행 관찰]을 방해하고, [개방적 피드백 문화의 장벽] 역할을 하는 경우가 많다고 보고했다. 피드백 제공자가 자존감이나 자율성을 보존하기 위한 예의 바른 언어를 사용하여 메시지를 암호화하는 경우, 피드백 수신자는 원래의 메시지와 상반되는 의미를 해독하고 구성할 수 있다.28 긴즈버그와 동료29,30에 의해 기술된 hedging and hidden code는 그러한 문화에서 직접 피드백 대화에 매우 적용된다.

The top left quadrant is characterized by faculty openness to engage in feedback seeking and bidirectional feedback but residents’ reluctance to seek and receive constructive feedback. A hierarchical learning culture, real or perceived, and a lack of cognitive and emotional space to receive constructive feedback would also impede feedback seeking and receptivity in this type of culture. If residents are perceived as not receptive, faculty might initiate conversations that avoid any threat to resident autonomy—that is, negative face.26 Watling51 and Watling and colleagues4 reported that the emphasis on autonomy and independent practice in medical education often prevents direct observation of performance by faculty and acts as a barrier to an open feedback culture. If feedback providers encode their messages using polite language aimed at preserving self-esteem or autonomy, the feedback receiver may decode and construct a meaning that contradicts the original message.28 The hedging and hidden code described by Ginsburg and colleagues29,30 are very applicable to in-person feedback conversations in such a culture.

우리는 상단 우측 사분면에 피드백을 구하고 양방향 피드백을 얻기 위해 한 레지던트가 사용한 용어인 "성장의 문화"라는 제목을 붙였다. 이러한 행동들은 [전문적 목표, 목표 지향적 피드백, 개선을 위한 행동 계획의 토론과 교환]을 자극하는 교육적 동맹 구축의 기조를 설정한다.52 이러한 문화가 먹히려면 교직원들과 레지던트들 모두가 스스로를 취약하게 만들고, 그들의 약점들에 대한 토론에 개방적이어야 하며, 이를 통해 그들은 전문직업적 성장을 포용할 수 있다.

We titled the top right quadrant the “culture of growth,” a term used by one resident participant, to indicate openness to feedback seeking and bidirectional feedback on both sides. These behaviors set the tone for educational alliance building, which stimulates discussion and exchange of professional goals, goal-directed feedback, and action plans for improvement.52 For this culture to work, both faculty and residents need to make themselves vulnerable and open to discussion of their weaknesses so that they can embrace professional growth.

기존 피드백 문화에 대한 거주자 및 교직원 인식에 대한 Schein의 수준 적용 

• 근원적 가정은 평판에 존재하는 예의와 기관적 자긍심을 포함할 수 있다(레벨 1). 

• 제시된 가치는 정기적인 피드백과 전문성 성장에 대한 서면 기대일 수 있다(레벨 2) 그러나, 

• 보다 눈에 띄는 일상 행동은 체면을 지키고자 하는 욕구가 지배할 수 있다(레벨 3). 

Applying Schein’s22 levels of culture to resident and faculty perceptions of the existing feedback culture, 

• underlying assumptions may involve politeness and institutional pride in its reputation (level 1), and 

• espoused values may be the written expectations of regular feedback and professional growth (level 2); however, 

• the more visible day-to- day behaviors may be dominated by the desire to preserve face (level 3). 

이 개념은 "피드백에 대한 가치와 필요성은 전달되지만 의도를 행동으로 옮기는 데는 차이가 있다"는 교수 참여자의 논평에 반영된다. 세 가지 수준의 문화 사이의 불일치를 다루지 않으면, 변화 전략은 성공적이지 못할 수 있다.

This concept is reflected in a faculty participant comment, “the value and need for feedback is communicated but there is a gap in translating the intent to action.” Without addressing the mismatch between the three levels of culture,22 change strategies may not be successful.

한계와 강점

Limitations and strengths

수술과 마취과 같은 학과에서 배우는 문화는 내과와 현저하게 다를 것이다. 예를 들어, 수술에서, 핵심 학습 설정은 문화가 더 계층적이고, 감독자와 훈련자 사이의 접촉은 절차의 기간으로 제한되며, 주로 건설적일 수 있는 특정한 기술 기반 피드백에 초점을 맞춘다. 

learning cultures in departments such as surgery and anesthesiology would be markedly different from internal medicine. For example, in surgery, a key learning setting is the operating room where the culture is more hierarchical, contact between supervisors and trainees is limited to the duration of the procedure, and the focus would be on specific skills-based feedback that would likely mostly be constructive.53,54

우리는 발견된 주제가 한 명의 조사자의 가정이나 편견에 의해 유도되지 않도록 하기 위해 복수의 데이터 소스를 사용하여 조사 결과를 삼각측량하고 두 명 이상의 조사자에 의한 독립적인 데이터 분석을 통해 조사 결과의 신뢰성을 높이려고 노력해왔다. 그 결과는 피드백에 영향을 미치는 사회문화적 요인을 기술한 기존의 피드백 문헌과 일치하는 것으로 보인다.4,10,11,15,16,18,51

We have tried to enhance the credibility of the findings by using multiple data sources to triangulate the findings and independent data analysis by two or more investigators to ensure that the discovered themes were not guided by a single investigator’s assumptions or biases. The findings appear to resonate with existing feedback literature describing sociocultural factors that influence feedback.4,10,11,15,16,18,51

추가 연구를 위한 제안

Suggestions for further research

피드백 이니셔티브가 적극적으로 피드백을 추구하는 행동을 촉진하고, 건설적인 피드백 교환을 정상화하며, 후배 학습자가 상급 레벨에 피드백을 제공할 수 있도록 하고, 모든 레벨에서 제한사항에 대한 인식을 장려하더라도, 후배 연습생들은 여전히 [평가 중 총괄적 피드백]과 [전문직업적 성장을 목표로 하는 형성적 피드백]을 구별하지 못할 수 있다. 따라서, 그들은 경쟁적인 업무 환경에서 미래의 동료 관계나 직업 전망을 망칠 것을 우려하여 교수진에게 형식적인 피드백을 주는 것을 피할 수 있다.

Even if feedback initiatives actively promote feedback-seeking behaviors, normalize constructive feedback exchanges, empower junior learners to give feedback to senior levels, and encourage acknowledgment of limitations at all levels, junior trainees still may not distinguish between summative feedback during assessment and formative feedback aimed at professional development. Thus, they may avoid giving formative feedback to faculty for fear of ruining future fellowship or career prospects in competitive work settings.

Conclusions

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Acad Med. 2018 Sep;93(9):1348-1358. doi: 10.1097/ACM.0000000000002193.

About Politeness, Face, and Feedback: Exploring Resident and Faculty Perceptions of How Institutional Feedback Culture Influences Feedback Practices.

Ramani S1, Könings KD, Mann KV, Pisarski EE, van der Vleuten CPM.

Author information

1

S. Ramani is director, Scholars in Medical Education Pathway, Internal Medicine Residency Program, Brigham and Women's Hospital, and assistant professor of medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8360-4031. K.D. Könings is associate professor, School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0063-8218. K.V. Mann was professor emeritus, Division of Medical Education, Faculty of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada. E.E. Pisarski is research associate, Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. C.P.M. van der Vleuten is director, School of Health Professions Education, and professor of education, Department of Educational Development and Research, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6802-3119.

Abstract

PURPOSE:

To explore resident and faculty perspectives on what constitutes feedback culture, their perceptions of how institutional feedback culture (including politeness concepts) might influence the quality and impact of feedback, feedback seeking, receptivity, and readiness to engage in bidirectional feedback.

METHOD:

Using a constructivist grounded theory approach, five focus group discussions with internal medicine residents, three focus group discussions with general medicine faculty, and eight individual interviews with subspecialist faculty were conducted at Brigham and Women's Hospital between April and December 2016. Discussions and interviews were audiotaped and transcribed verbatim; concurrent data collection and analysis were performed using the constant comparative approach. Analysis was considered through the lens of politeness theory and organizational culture.

RESULTS:

Twenty-nine residents and twenty-two general medicine faculty participated in focus group discussions, and eight subspecialty faculty participated in interviews. The institutional feedback culture was described by participants as (1) a culture of politeness, in which language potentially damaging to residents' self-esteem was discouraged; and (2) a culture of excellence, in which the institution's outstanding reputation and pedigree of trainees inhibited constructive feedback. Three key themes situated within this broader cultural context were discovered: normalizing constructive feedback to promote a culture of growth, overcoming the mental block to feedback seeking, and hierarchical culture impeding bidirectional feedback.

CONCLUSIONS:

An institutional feedback culture of excellence and politeness may impede honest, meaningful feedback and may impact feedback seeking, receptivity, and bidirectional feedback exchanges. It is essential to understand the institutional feedback culture before it can be successfully changed.

PMID:

 

29517523

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000002193