공감의 저하와 그 이유: 의대생과 전공의에 대한 체계적 고찰(Acad Med, 2011)

공감의 저하와 그 이유: 의대생과 전공의에 대한 체계적 고찰(Acad Med, 2011)

Empathy Decline and Its Reasons: A Systematic Review of Studies With Medical Students and Residents

Melanie Neumann, PhD, Friedrich Edelhäuser, MD, Diethard Tauschel, MD, Martin R. Fischer, MD, Markus Wirtz, PhD, Christiane Woopen, MD, PhD, Aviad Haramati, MD, and Christian Scheffer, MD, MME

의사 공감은 특히 환자와 의사 소통의 효과적인 치료 요소다. Mercer와 Reynolds의 널리 받아들여지는 공감에 대한 정의는 다음을 "할 수 있는 능력"으로 설명한다.

(a) 환자의 상황, 관점, 느낌(및 그 의미)을 이해한다. 

(b) 이해한 바를 전달하고, 그 정확성을 확인해야 한다. 

(c) 유용한 (치료적) 방법으로 환자에 대한 이해에 따라 행동한다."

Physician empathy is a particularly effective therapeutic element of patient– physician communication. Mercer and Reynolds’6(pS10) widely accepted definition describes physician empathy as the ability of a physician to “

(a) understand the patient’s situation, perspective and feelings (and their attached meanings), 

(b) communicate that understanding and check its accuracy and 

(c) act on that understanding with the patient in a helpful (therapeutic) way.”

  환자의 증상과 관심사에 대한 자세한 보고, 7–11

  의사의 진단 정확도 향상, 9,10,12,13

  더 구체적인 질병 정보를 받는 환자의 경우, 14-16

  환자의 참여 및 교육 증가, 6,16,17

  환자의 개선된 준수 및 만족도,16,18–20

  환자의 더 큰 활성화,17,21–23

  환자의 줄어든 정서적 고통과 삶의 질 향상15

  patients’ reporting more about their symptoms and concerns,7–11

  physicians’ increased diagnostic accuracy,9,10,12,13

  patients’ receiving more illness-specific information,14–16

  patients’ increased participation and education,6,16,17

  patients’ increased compliance and satisfaction,16,18–20

  patients’ greater enablement,17,21–23

  patients’ reduced emotional distress and increased quality of life.15

IOM에 따르면, 공감은 또한 환자 중심성을 달성하는데 중요한 역할을 한다. 이는 21세기 보건 시스템의 6가지 주요 목표 중 하나이며 "[개별 환자의 요구, 가치, 표현된 선호도]에 대한 동정, 공감, 반응 능력"으로 구성된다(26(p48)

according to the Institute of Medicine, empathy also plays an important role in achieving patient-centeredness, which is one of the six main goals of a 21st-century health system and comprises the “qualities of compassion, empathy, and responsiveness to the needs, values, and expressed preferences of the individual patient.”26(p48)

이에 상응하여, 공감은 오랫동안 의학 전문직업성의 기본 틀과 미국, 캐나다, 스위스의 의학 훈련에서 정의된 교육적 목표의 핵심 요소가 되어왔다.

Correspondingly, empathy has long been a key element of the framework of medical professionalism32 as well as a defined educational objective in medical training in the United States, Canada, and Switzerland.33–35

방법

Method

자료 출처

Data sources

자료 추출

Data extraction

자료 통합 및 분석

Data synthesis and analysis

결과

Results

연구 특징

Study characteristics

우리는 669개의 독특한 연구를 확인했다. 이 중 18개 연구는 모든 포함 및 제외 기준을 만족시켰다(그림 1 참조). 11명은 의과대학 과정에서의 공감을 조사했고 7명은 레지던트의 공감을 연구했다(부록 1).

We identified 669 unique studies. Among those, 18 studies satisfied all inclusion and no exclusion criteria (see Figure 1). Eleven investigated empathy during medical school, and 7 studied empathy during residency (Appendix 1).

폴란드에서 1건의 연구와 영국에서 2건의 연구를 제외하고 거의 모든 연구가 미국에서 수행되었다.41.42 모든 18개 연구는 학생과 레지던트의와 함께 표준화된 설문지나 설문조사를 기반으로 했고 공감의 자기보고식평가만을 사용했다.

Nearly all of the studies were conducted in the United States, with the exception of 1 study conducted in Poland40 and 2 in the United Kingdom.41,42 All 18 studies were based on standardized questionnaires or surveys with students and residents and exclusively used tools for self-assessment of empathy.

의과대학 및 레지던트 기간의 공감 변화

Changes in empathy during medical school and residency

공감 저하의 이유

Reasons for empathy decline during medical school and residency

성별41,44,48–50 및 연령과 같은 명백한 변수에 대한 조사자의 분석,42,45,48은 의대생들의 연구에서 일관된 결과를 도출하지 못했다.

Investigators’ analysis of obvious variables, such as gender41,44,48–50 and age,42,45,48 did not yield consistent results in studies of medical students.42,45,48

의대생에 대한 일부 연구는 자기 인식 공감의 결정요인으로 전공 선택을 조사했고, 환자 지향적 전공을 선택한 의대생들이 patient-remote 분야에 들어간 학생(예: 외과, 방사선학)보다 더 높은 공감 점수를 받았다고 지적했다.43,44,46,50

Some studies of medical students investigated specialty choice as a determinant of self-perceived empathy and indicated that medical students who selected patient-oriented specialties had higher empathy scores than did those who entered patient-remote areas (e.g., surgery, radiology).43,44,46,50

의과대생 40,41,43–50에 초점을 맞춘 11개 연구 중 10개 연구는 공감이 학생의 3학년 공부 또는 환자와의 첫 경험 사이에서 현저하게 감소했다는 데 동의했다. 비슷하게, 레지던트에 대한 7가지 연구는 임상 실습 동안 감정이입이 감소했다는 것을 발견했다.51–57

Ten of the 11 studies that focused on medical students40,41,43–50 agreed that self-assessed empathy decreased significantly between the student’s third year of study and his or her first experience with a patient. Similarly, the seven studies of residents found that empathy decreased during clinical practice.51–57

스트레스를 조사한 연구(예: 피로, 낮은 행복감, 삶의 질 저하, 우울증)에서는 이를 의대생과 레지던트의 공감에 상당한 영향을 미치는 요인으로 확인했다.

Studies that investigated distress (e.g., burnout, low sense of well-being, reduced quality of life, depression) identified it as a factor with significant influence on self-assessed empathy in medical students and residents.47–49,51–53,55,57

다음 사항은 디스트레스에 대한 연구의 논의에서 공통 분모를 나타내며 "숨겨진 커리큘럼"32의 측면을 설명한다.

The following points represent the common denominators in the studies’ discussions of trainee distress and describe aspects of the “hidden curriculum”32:

•   상급자 또는 멘토에 의한 학대: 의대생은 괴롭힘, 모욕, 모욕, 모욕, 성적 차별 또는 성희롱의 상황을 경험할 수 있다.

•   의대생과 레지던트의 취약성: 의대 초창기에는 이상주의, 열정, 인간성의 가치를 지니고 있지만, 훈련생들이 임상 현실(질병, 인간의 고통, 죽음으로 특징지어짐)에 직면하면서, 그들의 초점은 의학의 인본주의적 측면이 아니라 기술과 객관성으로 이동함에 따라 감소할 수 있다.

•   사회적 지원 문제: 학생과 레지던트는 가족과의 접촉이 감소하고 또래 집단의 사회적 지지가 부족하게 된다.45,49,51

•   높은 작업량: 학생과 거주자는 수면 부족과 부적절한 휴식 시간으로 인해 장시간 근무에 직면해 있음.43,49,51

•   Mistreatment by superiors or mentors: Medical students may experience situations of harassment, belittlement, degradation, humiliation, gender-specific discrimination, or sexual harassment.45–47,49

•   Vulnerability of medical students and residents: Values of idealism, enthusiasm, and humanity are present in students at the beginning of medical school,49 but these may diminish as trainees are confronted with clinical reality (characterized by illness, human suffering, and death) and their focus shifts to technology and objectivity rather than the humanistic aspects of medicine.43,45

•   Social support problems: Students and residents suffer from reduced contact with their families and a lack of social support from their peer groups.45,49,51

•   High workload: Students and residents face long working hours, with an associated lack of sleep and inadequate relaxation time.43,49,51

일부 연구는 또한 "공식/공식 커리큘럼"의 측면에 대해서도 논의하였다.

Some studies also discussed aspects of the “formal/informal curriculum”32

•   환자의 짧은 입원 기간. 이는 환자-의사 간의 관계를 형성하고 관련 작업이나 환자로부터 얻은 해당 학습을 위한 시간이 없을 수 있다.

•   부적절한 학습 환경. 구조화되지 않은 학습, 소수의 침상 옆 상호작용", 의대생들이 미성숙 인간으로 취급되고 있는 경우 46

•   부적절한 역할 모델들과 의학 직업에 대한 미디어의 이상화된 견해가 결합되어, 학생들이 의사들의 행동에 대한 비현실적인 기대를 갖게 할 수 있다.44–46,49

•   short length of stay of the patient, which can result in a fragmented patient–physician relationship and allows no time for related work or corresponding learning fromand with the patient43,45;

•   unsuitable learning environment, which may include unstructured studying,49 few “bedside interactions,”43 and medical students’ being treated like immature human beings46; and

•   inadequate role models combined with the media’s idealized view of the medical profession, which can lead students to hold unrealistic expectations regarding physicians’ behavior.44–46,49

고찰

Discussion

의과대학 및 전공의 중 공감의 감소

Decline of empathy during medical school and residency

우리의 검토 결과들은 스스로 평가한 공감이 다음처럼 유의하게 줄어든다는 것을 보여준다. 

• 의과대학 및 레지던트 과정에서 

• 환자 지향적이지 않은 전공을 선택한 학생과 레지던트의 경우 

• 특히, 훈련의 임상 단계에서 환자와의 접촉이 증가한 결과로,

Our review findings show that self-perceived empathy declines significantly 

• during the course of medical school and residency; 

• in students and residents who choose non-patient-oriented specialties; and, 

• particularly, as a result of increased contact with patients in the clinical phase of training.

실링거의 단면 조사 결과도 고려할 가치가 있다. 왜냐하면 "도덕적 판단 능력"은 공감과 유사한 construct로 측정되었고 또한 중요한 교육적 가치이기 때문이다. 도덕적 판단능력은 도덕적(즉, 내부 원칙에 근거)인 결정과 판단을 내릴 수 있는 능력 및 그러한 판단에 따라 행동할 수 있는 능력을 말한다.

Schillinger’s60 cross-sectional survey findings also merit consideration because “moral judgment competence”61—the capacity to make decisions and judgments which are moral (i.e., based on internal principles) and to act in accordance with such judgments—was measured as a construct which is similar to empathy and is also an important educational value.

우리의 검토에 포함된 몇몇 연구는 의대 학생들 사이에서 냉소가 상당히 증가했다고 보고했다.

Some of the studies included in our review reported significant increases in cynicism among medical students.44–46,49

공감이 감소하는 주요 요인으로서 임상 실습 단계 및 스트레스

Clinical practice phase and distress as key factors of empathy decline

우리의 검토에서 거의 모든 연구는 훈련의 임상 실습 단계에 들어가고 환자와의 접촉이 증가하면서 감정이입이 현저하게 감소한다는 것을 보여주었다. 이 현상에 대한 한 가지 가능한 설명은, 질병과 사망morbidity and mortality이 훈련생들의 취약성 감정을 고조시킨다는 것일 수 있다.

Nearly all of the studies in our review showed that empathy declines significantly on entering the clinical practice phase of training and with increased contact with patients. One possible explanation for this phenomenon may be that encountering morbidity and mortality heightens trainees’ feelings of vulnerability.

초기 임상 실습에서 또 다른 중요한 경험은 훈련생들이 환자에 대한 책임감을 증가시키는 것으로, 이는 종종 의학은 언제나 치료할 수 있고, 항상 해야 할 "올바른 일"이 있다는 비현실적인 기대에 의해 유도된다. 학생과 레지던트의 기대는 그들이 엄청난 책임감의 스트레스를 느끼게 만들 수 있다. 환자보다는 분자, 장기, 보고서 및 데이터에만 집중하기 때문에 분리된 관심detached concern과 감정이입 감소와 같은 바람직하지 않은 방식으로 수행하하게 된다.65

Another critical experience during initial clinical practice is trainees’ increased responsibility for the patient, which is often guided by their unrealistic expectations that medicine can always cure and that there is always “a right thing” to do.68 Students’ and residents’ expectations may lead them to react to the stress of overwhelming responsibility in undesirable ways—such as detached concern and decreased empathy—as they concentrate only on molecules, organs, reports, and data rather than on the patient.65

의대생과 레지던트 사이의 공감을 감소시키는 또 다른 주요 요인은 디스트레스(예: 피로, 삶의 질 저하, 우울증)이다. 이는 아마도 이전에 "숨겨진 커리큘럼"에서 언급된 요소에 의해 야기될 것이다. 연구자들은 고통을 생존과 자기 보호의 수단이자 극복 메커니즘으로 해석한다. 고통은 연습생들이 스트레스 요인에 맞서고 대처하기 위해 사용하는 전략과 행동 패턴일 수 있다.70

Another key factor of empathy decline among medical students and residents is distress (e.g., burnout, reduced quality of life, depression), which is probably caused by the previously mentioned elements of the “hidden curriculum.”32 Some authors interpret distress as a means of survival and self-protection and as a coping mechanism45,46,69—that is, distress may be a strategy and behavior pattern that trainees use to confront and cope with stress factors.70

스트레스 가설은 또한 거울 뉴런에 대한 최근의 신경생리학적 연구와도 일치한다. 다양한 조사 결과 거울 뉴런 기능과 공감 능력이 연계된 것으로 나타났다.72-76

The distress hypothesis is also in line with recent neurophysiologic studies on mirror neurons. Various investigations have linked mirror neuron function with empathic ability.72–76

"일단 압력, 공포, 스트레스가 존재하면, 거울 뉴런의 체계에 의존하는 모든 것이 작동을 멈춘다: 여기에는 공감하는 능력, 다른 사람을 이해하는 능력, 섬세함을 인식하는 능력이 포함된다."74(p71)

“Once pressure, fear and stress are present, everything that depends on the system of mirror neurons stops functioning: the ability to empathize, to understand others and to perceive subtleties.”74(p71)

최근의 검토25는 광범위한 전기적인 경험(예: 성인기의 양육이나 경험)이 공감을 발전시키고 촉진하는 데 영향을 미칠 수 있다고 제안했다.

A recent review25 suggested that a broad range of biographical experiences (e.g., upbringing or experiences during adulthood) may also influence the development and promotion of empathy.

(그림 2) 공감 감소의 잠재적 결정요인에 대한 그래픽 요약을 제공한다.

(Figure 2) provides a graphical summary of the potential determinants of empathy decline

방법론적 한계

Methodological limitations and reflection

자기보고식공감을 가장 신뢰할 수 있고 유효한 척도는 검토된 연구에서 가장 빈번하게 사용된 도구는 대인관계 활동 지수(IRI)와 제퍼슨 규모의 의사 감정의 지수(JSPE)이다. 검토된 연구에 사용된 다른 모든 조치들은 적절한 심리측정학적 증거가 부족하다.38,39

  The most reliable and valid measures of self-assessed empathy are the Interpersonal Reactivity Index (IRI) and the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE), which were the most frequently used measures in the reviewed studies. All other measures used in the reviewed studies lack adequate psychometric evidence.38,39

  그 연구에서 공감은 자기평가되었을 뿐이다.

  Empathy was only self-assessed in the studies.

특히, 자기평가를 통한 공감을 측정하는 것은 강한 방법론적 성찰을 필요로 한다. 자가 평가 및 외부 평가(예: 환자) 모두 정보의 출처로 사용될 수 있다. 단, 두 가지 모두 측정 오류 또는 social desirability 편향이 특징이다.83

In particular, the measurement of empathy via self-assessment requires intense methodological reflection. Both self-assessments and external assessments (by patients, for example) may be used as sources of information. However, both are characterized by measurement errors and/or social desirability bias.83

JSPE의 타당성을 검사하기 위한 두 가지 연구가 실시되었다. 이 두 연구는 JSPE 자체 평가척도를 환자가 외부 관찰한 것과 비교했다.88 두 연구 모두 자기 평가와 외부 평가 사이에 긍정적인 상관관계를 보여주었다.

Two studies have been conducted to test the validity of the JSPE. These compared scores fromthe JSPE self-assessment measure85,86 with external observations made by senior staff87 or patients.88 Both studies yielded positive correlations between self-assessments and external assessments.

감성 지능, 대인관계 능력, 성찰 능력 등 overlapping하는 구성을 가진 자체 평가 도구를 사용하는 것은 결과의 유효성을 높일 수 있는 또 다른 가능성을 구성한다.

Using self-assessment tools with overlapping constructs such as emotional intelligence,41 interpersonal competence,90 perspective taking,83 and the ability to reflect91 constitutes another possibility for increasing the validity of results.

미래 연구 함의

Implications for future research

다양한 의료 커리큘럼의 준 실험 비교 및/또는 잘 확립된 개입에 대한 실험 조사를 통합하는 이론 기반 및 잘 설계된 연구의 조합은 적절한 의료 교육 권장사항을 도출하는 데 매우 적절해 보인다.

A combination of theory-based and well-designed studies that incorporate a quasi-experimental comparison of different medical curricula26 and/or an experimental investigation of well-established interventions seems highly appropriate for deriving suitable medical education recommendations.

또한, 관찰된 공감 감소가 건강관리 전문가들이 자신의 주변환경과 자신의 분야 요구에 적응할 때 거쳐야 하는 "정상" 과정인지 조사할 필요가 있는 것으로 보인다.43

It also seems necessary to investigate whether the observed empathy decline is a “normal” process that health care professionals must go through as they adjust to their surroundings and the demands of their field—a process shaped by their experience with ill, seriously ill, and dying patients.43

또한 공감을 감소시키는 것이 정상적인 발전 과정인지에 대한 질문에는 콘래드 외 연구진98이 13,737명의 미국 대학생들을 대상으로 실시한 최근의 메타 분석의 결과도 포함되어 있다. 이 연구원들은, 20~30년 전 학생들보다 약 40%의 무연애를 보여주면서, 79년부터 2009년까지, 스스로 인식된 공감이 현저하게 감소했음을 밝혀냈다. 공감을 감소시키는 것은 2000년 이후의 표본에서 가장 두드러진 것으로 보이며, 이는 공감을 감소시키는 것이 젊은 미국인들에게 사회적 현상이 되었음을 시사한다. 2000년 이후 교육에서 시작된 정보 홍수와 통신기술의 사용 증가는 일종의 감성마취로 이어졌다는 것이 가능한 설명이다.

Also pertinent to the question of whether empathy decline is a normal development process are the results of a recent meta-analysis conducted by Konrath et al98 among 13,737 American college students. These researchers identified a significant decline in self-perceived empathy from1979 to 2009, with more recent college students demonstrating approximately 40%less empathy than students 20 to 30 years ago. The decrease in empathy seems to be most prominent in post-2000 samples, suggesting that empathy decline has become a social phenomenon69 in young Americans. A possible explanation for this observation may be that the “information flooding” which started to occur in education after 2000, and the increasing use of communication technologies, have led to a kind of “emotional anesthesia”; that is, our perceptions of our thoughts and emotions may be increasingly suppressed.

그러므로 미래의 의학 교육 연구는 학생들이 너무 많이 배우도록 강요받는지, 그리고 그들의 정보 기술 사용이 공감과 관련이 있는지 여부를 조사해야 한다.

Future medical education research should therefore investigate whether students are forced to learn too much and whether their use of information technologies is associated with empathy.

Limitations of this review

결론

Conclusions

적격한 연구를 분석한 결과, 특히 임상 실습 단계의 훈련생과 환자-원격patient-remote  전문 분야를 선택한 사람들에게서, 교육 과정 동안 감정이입이 감소한다는 것을 알 수 있다. 또한, 우리의 리뷰는 다양한 trainee의 스트레스가 공감 감소의 주요 결정요인이라는 증거를 제공한다. 

Our analysis of the eligible studies, suggests that empathy decreases during the course of training, particularly among trainees in the clinical practice phase and in those who have selected patient-remote specialties. Additionally, our review provides evidence that trainee distress is a key determinant of empathy decline, which can be considered a coping mechanism for dealing with various stress factors.

마지막으로, 우리는 감정이입과 실제 환자 건강 결과의 서로 다른 자기 평가 척도에 대한 점수 사이의 관계를 조사하는 것이 미래의 연구에서 매우 중요하다고 믿는다.

Finally, we believe it is highly important for future research to investigate the relationship between scores on different self-assessment measures of empathy and actual patient health outcomes.

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Acad Med. 2011 Aug;86(8):996-1009. doi: 10.1097/ACM.0b013e318221e615.

Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents.

Neumann M1, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, Haramati A, Scheffer C.

Author information

1

Integrative and Anthroposophic Medicine, Faculty of Health, Department of Medicine, University of Witten/Herdecke, Germany. melanie.neumann@uni-wh.de

Abstract

PURPOSE:

Empathy is a key element of patient-physician communication; it is relevant to and positively influences patients' health. The authors systematically reviewed the literature to investigate changes in trainee empathy and reasons for those changes during medicalschool and residency.

METHOD:

The authors conducted a systematic search of studies concerning trainee empathy published from January 1990 to January 2010, using manual methods and the PubMed, EMBASE, and PsycINFO databases. They independently reviewed and selected quantitative and qualitative studies for inclusion. Intervention studies, those that evaluated psychometric properties of self-assessment tools, and those with a sample size <30 were excluded.

RESULTS:

Eighteen studies met the inclusion criteria: 11 on medical students and 7 on residents. Three longitudinal and six cross-sectional studies of medical students demonstrated a significant decrease in empathy during medical school; one cross-sectional study found a tendency toward a decrease, and another suggested stable scores. The five longitudinal and two cross-sectional studies of residents showed a decrease in empathy during residency. The studies pointed to the clinical practice phase of training and the distress produced by aspects of the "hidden," "formal," and "informal" curricula as main reasons for empathy decline.

CONCLUSIONS:

The results of the reviewed studies, especially those with longitudinal data, suggest that empathy decline during medicalschool and residency compromises striving toward professionalism and may threaten health care quality. Theory-based investigations of the factors that contribute to empathy decline among trainees and improvement of the validity of self-assessment methods are necessary for further research.

Comment in

• Faculty empathy and the hidden curriculum. [Acad Med. 2012]

PMID:

 

21670661

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e318221e615