CBME도입의 주요 과제(Med Teach, 2017)

CBME도입의 주요 과제(Med Teach, 2017)

Overarching challenges to the implementation of competency-based medical education

Kelly J. Caverzagiea, Markku T. Nousiainenb, Peter C. Fergusonb, Olle ten Catec , Shelley Rossd ,

Kenneth A. Harrise, Jamiu Busarif, M. Dylan Bouldg , Jacques Bouchardh, William F. Iobsti,j, Carol Carracciok

and Jason R. Franke,l, on behalf of the ICBME Collaborators

도입

Introduction

환자, 정책 입안자 및 기타 의료 옹호자들은 (IOM et al. 의료 교육 2003; MPAC 2010; Eden et al 2014) 투자에 대한 더 큰 수익을 요구하고 있다. 사실, 다수의 상위 보고서들은 의학교육에 대한 상당한 개혁을 요구해왔다. (Cooke et al. 2006; Weinberger et al. 2006; Cooke et al. 2010; Frenk et al. 2010; 이러한 변화의 필요성을 인식하고, 전세계 의료 교육의 지도자들은 의료 교육 시스템의 의미 있는 재설계를 시작하려고 노력하고 있습니다(Christensen et al. 2000; Emanuel & Fuchs 2012).

Patients, policy-makers, and other health care advocates are demanding a greater return for their investment in (IOM al. medical education 2003; MPAC 2010; Eden et 2014). In fact, multiple high-level reports have called for significant reforms to medical education (Cooke et al. 2006; Weinberger et al. 2006; Cooke et al. 2010; Frenk et al. 2010; FMEC PG Project Report 2012). Recognizing this imperative for change, leaders in medical education worldwide are striving to initiate the meaningful redesign of systems of medical education (Christensen et al. 2000; Emanuel & Fuchs 2012).

CBME

Competency-based medical education

헬스케어 담론에 1970년대 후반에 처음 소개된 이후(McGaghie et al. 1978), CBME는 여러 직업에서 탐구되었지만, 몇가지 이유로 적절한 관심을 얻지 못했다.

First introduced into health care discourse in the late 1970s (McGaghie et al. 1978), CBME was explored in multiple professions but did not gain adequate traction for reasons

1990년대 후반에는 CBME가 의료 교육에 다시 도입되었지만, 훈련의 구조와 과정(Swing 2007; Nasca et al. 2012)과 역량 평가(Ctenate)의 어려움으로 인해 진전을 이루지 못했다. 최근 몇 년 동안 CBME는 개인, 프로그램적, 그리고 제도적 결과에 중점을 두었고, 훈련이 여전히 그러한 교육적 필요성과 의사들의 교육적 요구를 충족시키면서 환자 및 모집단의 건강 요구를 충족하도록 설계되어야 한다는 이해 때문에 새로운 관심을 끌었다.

In the late 1990s, CBME was reintroduced into medical education but struggled to advance because of the continued emphasis on the structures and processes of training (Swing 2007; Nasca et al. 2012) and difficulties in assessment of competence (ten Cate 2014). In recent years, CBME has attracted renewed interest because of its emphasis on individual, programmatic, and institutional outcomes and its understanding that training should be designed to meet the health needs of the patients and populations served while still meeting the educational needs of physicians and those in training.

CBME 시스템에서 커리큘럼과 평가는 사전 정의된 성과 또는 역량에 의해 이루어진다.

In a CBME system, curricula and assessments are driven by predefined outcomes or competencies.

프로그램과 기관 수준에서, CBME 접근법은 의도된 성과를 달성하기 위한 교육 단위(예: 의과대학, 레지던트 프로그램 또는 병원)의 능력에 중점을 둔다. 연구에 따르면 훈련 프로그램 동안 겪은 의료의 질이 그 trainee의 경력 전체에 걸쳐 그가 제공하는 의료의 품질을 예측한다는 것을 보여준다. (Tamblyn et al. 2002; Asch 2009; Chen 등)

At the program and institution level, the CBME approach places emphasis on the ability of the educational unit (e.g. medical school, residency program, or hospital) to achieve intended outcomes. Research evidence shows that the quality of care provided during a physician’s training program is predictive of the quality of care provided throughout his or her career (Tamblyn et al. 2002; Asch et al. 2009; Chen et al. 2014).

역량이 지속적인 교육 및 실습 단계에서 점진적인 방식으로 배열되면 학습자가 [퍼포먼스를 지속적으로 개선하는 것]을 목표로 할 수 있습니다. 이것은, 평생 학습을 통해 mastery를 향한 drive를 촉진한다. CBME는, 본질적으로 로드맵의 역할을 하며, 커리어 전반에 걸쳐 지속적인 발전을 촉진할 수 있다.

When competencies are sequenced in a progressive fashion across the continuous stages of training and practice, learners can aim to continuously improve performance. This, in turn, facilitates the drive toward mastery through lifelong learning. Essentially acting as a roadmap, CBME can facilitate continuous development throughout one’s career.

CBME가 관심을 끄는 또 다른 이유는, 성과에 초점을 둠으로써 환자와 공공 이해관계자의 투명성을 확보하기 때문이다. CBME를 구현하기 위한 초기의 노력은, 만약 강조되지 않았다면, 교육되거나 평가되지 않은 역량 영역에 대해 인식하고 있음을 보여주었다.

CBME is also gaining traction because its focus on outcomes offers transparency for patients and public stakeholders. Early efforts to implement CBME actually demonstrate awareness of, if not an emphasis on, domains of competence that were otherwise not taught or assessed.

그러나 이러한 역량은, 그것을 기대 성과로 정의한다면, 보건 제공 시스템의 현재 및 미래 요구를 반영해야 한다는 점에 주목해야 한다. 요약하자면, CBME는 의학교육이 의료전문직에게 요구되는 사회적 계약에 따라 재편성할 수 있는 잠재력을 가지고 있다.

However, it is important to note that these competencies, when defined as expected outcomes, should reflect the current and future needs of the health delivery system. In summary, CBME has the potential to realign medical education with the social contract afforded to our profession.

CBME가 마주친 도전

Challenges confronting CBME

이 논문은 4가지 중요한 과제를 제시한다(표 1).

This paper presents four overarching challenges that deserve our collective attention (Table 1).

표 1. CBME의 구현에 대한 4가지 중요한 도전 과제 

1. 역량 기반 교육 및 훈련을 지원하기 위한 규제관련 이해 관계자의 aligning

2. 커리큘럼 목표와 경험적 훈련을 연계하기 위한 교육현장 및 임상현장 재설계의 통합 

3. 환자 및 모집단의 요구를 반영하여, 개인, 프로그램, 기관을 측정할 수 있는 성과 확립 

4. 성과defined outcome의 달성을 위한 모든 이해관계자 간의 책무성 보장

Table 1. Four overarching challenges to the implementation of CBME. 

1. Aligning regulatory stakeholders to support competency-based education and training 

2. Integrating educational and clinical redesign efforts to align curricular objectives with experiential training 

3. Establishing defined outcomes that reflect the needs of patients and populations in which individuals, programs, and institutions can be measured 

4. Ensuring accountability among all stakeholders for the achievement of defined outcomes

규제관련 이해 관계자의 조정

Alignment of regulatory stakeholders

전문직 자율 규제의 일환으로, 의학은 의학교육 프로그램의 개발과 실행을 감독하는 목적을 가진 중요한 규제 기관들을 개발했다. 이러한 감독 기관은 [환자와 인구에 대한 caring을 할 수 있는 인력을 교육하는 전문적 임무를 지원하고 유지하는] 새로운 정책과 프로세스를 구현하여 발전한다.

As part of professional self-regulation, medicine has developed important regulatory agencies whose purpose is to oversee the development and implementation of medical education programs. These oversight bodies evolve by implementing new policies and processes that support and maintain the professional mission of educating a workforce capable of caring for patients and populations.

불행하게도, 이러한 정책들 중 많은 것이 상당히 초창기에 개발되었고, 과거의 커리큘럼과 평가 접근방식에 적용되었으며, 따라서 실제로는 오히려 CBME의 실행을 방해할 수 있다.

Unfortunately, many of these policies were developed in and applied to earlier curricular and assessment approaches and, therefore, may actually preclude the implementation of CBME.

이 문제를 더 어렵게 만드는 것은 규제 기관이 종종 통합된 프로세스나 공유된 교육 데이터 없이 격리된 사일로에서 기능한다는 사실이다. 의학교육 규제 기관들은 시대에 뒤떨어진 정책을 개선하고, 평생 직업 발전과 성장을 위한 연속성을 더 지원하기 위해 협력해야 한다.

Compounding this challenge is the fact that regulatory agencies often function in isolated silos without integrated processes or shared educational data. Medical education regulatory agencies must work together to address outdated policies and further support continuity in lifelong professional development and growth.

훈련생들이 unsupervised practice를 향해 나아가는 과정에서, 안전하고 양질의 환자 관리를 제공하도록 보장하기 위해, 교수진은 [학습 단계 초반의 학습자 또는 하나 이상의 역량영역에서 어려움을 겪는 학습자를] 직접적으로 관찰하고 지도하는데 더 많은 시간과 노력을 들여야 할 수 있다. 개별화된 학습과 전문적 성장을 촉진하기 위해 교수진은 평가, 관찰, 피드백 및 코칭에서 필요한 기술을 습득, 개발해야 할 수 있습니다. 기관들은 trainee의 교육과 평가에 대해 교수들이 배운 것을 적용할 수 있도록 교수개발과 필요 시간을 지원해야 한다. 미래에는, 교육 기관은 연수생들의 전문적인 발전에 기여하는 양질의 교육과 지도력에 인센티브를 줘야 하며, 예를 들어 승진과 종신 재직권을 통해 교직원들에게 보상해야 한다.

To ensure that trainees provide safe and high-quality patient care as they work toward unsupervised practice, faculty may need to devote more time and effort to directly observing and coaching those who are early in their learning or delayed in one or more domains of competence. To facilitate individualized learning and professional growth, faculty may need to acquire enhanced skills in assessment, observation, feedback, and coaching. For their part, institutions must support faculty development and the commitment of time required for faculty to apply what they have learned to the teaching and assessment of trainees. In the future, teaching institutions must incentivize high-quality teaching and leadership that contribute to the professional development of trainees and reward engaged faculty through, for example, promotion and tenure.

규제 기관이나 정부 기관이 엄격하고 지나치게 구조화된 정책을 재고해야 하는 것처럼, AHC와 다른 교육 기관도 그렇게 해야 한다.

Just as regulatory and governmental agencies must reconsider rigid and too overly structured policies, so must academic health centers and other teaching institutions.

또한 임상 훈련 장소에서는 교육이 이루어지는 시스템과 환경을 재설계해야 한다.

Furthermore, clinical training sites will need to reengineer the systems and environments in which training occurs.

비록 이것이 의도적인 효과는 아니었지만, 현재의 시스템은 trainee에게 교육보다 임상업무의 가치가 지나치게 많이 강조되도록 진화해왔다. 이러한 문제의 해결은 시스템 전반의 학습 환경 변화에서 비롯되어야 한다(ACGME 2014).

Although this was not an intentional effect, these systems have evolved such that clinical care too often trumps educational value for a trainee. A resolution of these problems must come from system-wide changes to the learning environment (ACGME 2014).

앞으로 나아가서, 규제 및 정부 이해관계자는 의학교육 지도자 및 교육 기관과 긴밀히 협력하여, 학습 환경을 최적화하는 동시에 안전한 환자 관리를 보장하는 감독 정책을 수립해야 한다.

Moving forward, regulatory and governmental stakeholders must work closely with medical education leaders and teaching institutions to establish oversight policies that ensure safe patient care while at the same time optimizing the learning environment.

CBME의 구현은 평생학습에 기초한다. 의료교육과 관련된 정책과 규정은 이 목표를 지원하기 위해 진화해야 한다.

The implementation of CBME is predicated on lifelong learning; policies and regulations related to medical education must evolve to support this goal.

교육과 임상 재설계 노력의 통합

Integration of education and clinical redesign efforts

의료 시장의 변화에 대한 압박감 속에서, 임상 치료의 제공은 급격히 변화하고 있다. 환자 경험, 팀워크, 커뮤니케이션, 인구 건강, 그리고 양질의 비용효율적인 진료에 다시 초점을 맞추고 있다. 의료 서비스가 발전함에 따라 의학교육의 재설계는 의료 시스템의 재설계를 반영해야 한다(Ludmer 1999).

Under the pressure of changes in the health marketplace, the delivery of clinical care is changing dramatically. There has been renewed focus on patient experience, teamwork, communication, population health, and high-quality, costeffective care. As health care evolves, it is imperative that the redesign of health care education mirrors the redesign of the clinical delivery system (Ludmerer 1999).

이러한 조정이 없다면, 훈련생들은 여전히 시대에 뒤떨어지고 비효율적인 임상 학습 환경에서 연습하면서 새로운 원칙이나 관리 모델에 대해 배우게 될 수도 있다. 교육 및 임상 재설계 노력의 통합을 통해서만 우리는 우리의 현재 의학교육 시스템을 특징짓는 이분법을 극복할 수 있을 것이다. 이러한 방식에서, 훈련생들은 단순한 지식이나 임상 추론을 뛰어넘는, 중요한 환자 치료 원칙을 배우고 그 후에 적용할 수 있다.

Without this alignment, trainees may be asked to learn about emerging principles or models of care while still practicing in outdated or inefficient clinical learning environments. Only through the integration of educational and clinical redesign efforts will we be able to overcome the dichotomy that characterizes our current systems of medical education. In this way, trainees can learn and subsequently apply important principles of patient care that go beyond knowledge and clinical reasoning.

역량있는 trainee는 역량있는 기관(Asch et al. 2009)에서만 길러질 수 있다. 따라서 임상진료제공과 교육에 관한 재설계 노력은 상호적이다. 하나의 성공은 다른 하나의 성공에 달려 있다.

Competent trainees can graduate only from competent institutions (Asch et al. 2009); thus, these redesign efforts for clinical care delivery and for education are reciprocal; the success of one is dependent upon the success of the other.

또한 교육변화와 임상변화의 통합은 학습자가 자신의 개인적 관심 뿐만 아니라 환자집단의 요구에 맞는 [새로운 임상적 환경, 새롭게 부상하는 치료 모델]을 훈련할 기회를 갖게 됨을 의미한다.

Furthermore, the integration of educational and clinical change will mean that learners have opportunities to train in novel clinical settings and/or emerging models of care that align with their personal interests and the needs of a patient population.

임상적 변화와 학습의 통합이 성공하려면, AHC에 속하지 않은 의사를 포함하여, 교육을 담당하는 의사와 병원에 대한 적절한 장려책이 있어야 한다. 현재, 너무 많은 기관들이 교육을 그들의 임상 및 연구 임무에 부차적인 것으로 만들게 강요당하고 있는데, 그 이유는 교육을 지원하기 위한 자금이 임상 관리 및 연구와 관련된 수익에서 나와야 하기 때문이다. 이 목표를 달성하려면 앞에서 설명한 바와 같이 정책과 펀딩의 상당한 변화가 필요하다(Eden et al. 2014).

If the integration of clinical changes and learning is to be successful, teaching physicians and hospitals, including those that are not academic health centers, must have appropriate incentives. Currently, too many institutions are forced to place education secondary to their clinical and research missions, because the funding to support teaching must come from revenue related to clinical care and research. Accomplishing this goal will require significant policy and funding changes, as described previously (Eden et al. 2014).

성과의 정의

Defined outcomes

이러한 성과는 개별 훈련생뿐만 아니라 해당 훈련생들이 배우고 연습하는 프로그램, 교육 기관 및 학술 건강 시스템에 대해서도 정의되어야 한다.

These outcomes should be defined for individual trainees as well as the programs, teaching institutions and academic health systems in which those trainees learn and practice

범위와 영향은 다르지만, 이러한 개인 및 시스템 수준의 성과는 시스템 수준의 요구에 부합하는 개인적/전문적 성장을 촉진하기 위해 서로를 보완해야 한다.

Although different in scope and impact, these individual and systems-level outcomes must complement one another in order to facilitate personal professional growth that is aligned with systems-level needs.

또 다른 기대성과로는, 현재의 환경에 존재하는 행정부담 완화도 포함되어야 한다.

Other expected outcomes should also include the mitigation of the administrative burden that exists in the current environment.

상호 책무성

Mutual accountability

CBME의 약속을 이행하려면 개인, 기관 및 규제 기관이 정의된 성과 달성을 위해 서로 책임을 져야 한다. 

Accomplishing the promise of CBME will require that individuals, institutions, and regulatory bodies hold one another accountable for achieving the defined outcomes. 

• 이를 위해서는 개별 의사가 양질의 환자 관리와 고부가가치 교육 프로그램을 달성하기 위해 고안된 규제 감독을 받아들여야 한다. 연수생을 포함한 개인은 지속적인 전문성 개발과 역량 유지에 대한 책임을 받아들여야 할 것이다.
  This will require individual physicians to accept regulatory oversight that is designed to achieve high-quality patient care and high-value educational programs. Individuals, including trainees, would need to accept accountability for ongoing professional development and the maintenance of competence.

• 마찬가지로, 프로그램과 기관은 긍정적인 학습 환경을 촉진하고, 개인의 성장을 촉진하며, 전문적 역량의 개발과 유지를 촉진하기 위해 고안된 규제 감독을 받아들여야 할 것이다.
  Similarly, programs and institutions would need to accept regulatory oversight that is designed to promote a positive learning environment, facilitate individual growth, and foster the development and maintenance of professional competence.

• 마지막으로, 규제 기관은 지역적 맥락 안에서 CBME 접근방식으로의 전환을 촉진한다는 목표를 가지고, 각 프로그램 및 기관이 유연하게 개선해나갈 수 있도록 허용할 필요를 인식해야 한다. 종합적으로, 우리는 medicine의 토대가 되는 사회적 계약을 받아들여야 한다(Cruess & Cruess 2014; Cruess et al. 2014). 궁극적으로 우리의 책임은 대중에게 있다.

• Finally, regulatory agencies must recognize the need to allow programs and institutions the flexibility to innovate with the goal of facilitating the transition to a CBME approach within the local context. Collectively, we must embrace the social contract on which medicine is founded (Cruess & Cruess 2014; Cruess et al. 2014). Ultimately, our accountability is to the public.

도전을 극복하기 위하여

Overcoming challenges

CBME가 새로운 개념이 아닌 것처럼, CBME가 직면한 과제들도 전혀 새로운 것이 아니다(Ende et al. 1997). 다만 새로운 것은 의료 제공 시스템이 빠르게 발전하고 있다는 것이며, 의료 서비스에 더 큰 가치를 요구하고 있는 환자, 사회 및 정책 입안자들의 기대가 변화하고 있다는 것이다다(Porter 2010).

Just as CBME is not a new concept, the challenges confronting CBME are also nothing new (Ende et al. 1997). What is new, however, is the rapid evolution of the health care delivery system and the changing expectations of patients, society, and policy-makers, who are demanding greater value in health care (Porter 2010).

우리는 이 논문에 요약된 4가지 중대한 도전과제를 동시에 해결하는 것이 중요하다고 믿는다. 각각의 도전을 별개의 것으로 다루는 것은 전체의 성취를 방해할 뿐이다.

we believe it important to simultaneously address the four overarching challenges outlined in this paper. Confronting each challenge in isolation will only impede the accomplishment of the whole.

이러한 변화 과정은 시간, 인내, 외교, 그리고 자금을 필요로 할 것이지만, 많은 중요하고 필요한 변화들은 이미 진행되고 있다.

This process of transformation will take time, patience, diplomacy, and funding; however, many important and necessary changes are already under way.

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Med Teach. 2017 Jun;39(6):588-593. doi: 10.1080/0142159X.2017.1315075.

Overarching challenges to the implementation of competency-based medical education.

Caverzagie KJ1, Nousiainen MT2, Ferguson PC2, Ten Cate O3, Ross S4, Harris KA5, Busari J6, Bould MD7, Bouchard J8, Iobst WF9,10, Carraccio C11, Frank JR5,12; ICBME Collaborators.

Author information

1

a Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine, University of Nebraska Medical Center , Omaha , NE , USA.

2

b Division of Orthopaedic Surgery, Department of Surgery, University of Toronto , Toronto , Canada.

3

c Centre for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht , Utrecht , The Netherlands.

4

d Department of Family Medicine, University of Alberta , Edmonton , Canada.

5

e Royal College of Physicians and Surgeons of Canada , Ottawa , Canada.

6

f Maastricht University , Maastricht , The Netherlands.

7

g University of Ottawa , Ottawa , Canada.

8

h University of Calgary , Calgary , Canada.

9

i American Board of Internal Medicine , Philadelphia , PA , USA.

10

j The Commonwealth Medical College , Scranton , PA , USA.

11

k American Board of Pediatrics , Chapel Hill , NC , USA.

12

l Department of Emergency Medicine , University of Ottawa , Ottawa , Canada.

Abstract

Medical education is under increasing pressure to more effectively prepare physicians to meet the needs of patients and populations. With its emphasis on individual, programmatic, and institutional outcomes, competency-based medical education (CBME) has the potential to realign medical education with this societal expectation. Implementing CBME, however, comes with significant challenges. This manuscript describes four overarching challenges that must be confronted by medical educators worldwide in the implementation of CBME: (1) the need to align all regulatory stakeholders in order to facilitate the optimization of training programs and learning environments so that they support competency-based progression; (2) the purposeful integration of efforts to redesign both medical education and the delivery of clinical care; (3) the need to establish expected outcomes for individuals, programs, training institutions, and health care systems so that performance can be measured; and (4) the need to establish a culture of mutual accountability for the achievement of these defined outcomes. In overcoming these challenges, medical educators, leaders, and policy-makers will need to seek collaborative approaches to common problems and to learn from innovators who have already successfully made the transition to CBME.

PMID:

 

28598747

 

DOI:

 

10.1080/0142159X.2017.1315075