의학교육에서 표준화와 맥락화를 모두 포용하기(Med Educ, 2019)

Embracing standardisation and contextualisation in medical education

Joanna Bates,1 Brett Schrewe,2 Rachel H Ellaway,3 Pim W Teunissen4 & Christopher Watling5





도입

INTRODUCTION


우리는 지구촌에 살고 있다. 세계화는 그것이 사용하는 인프라와 시스템의 표준화에 따라 달라진다. 그러나, 세계화의 효과는 또한 국제, 국가, 그리고 지역 문화들 간의 더 큰 분화를 위한 강력한 추진력을 불러 일으켰다. 결과적으로, 세계에서는, universal과 local 사이에서 발생하는 긴장감에 대한 지속적인 협상을 필요로 한다.

We live in a global world. Globalisation depends upon the standardisation of the infrastructure and systems that it uses. However, its effects have also prompted a powerful push for greater differentiation between international, national and local cultures.1 As a result, in a global world the tension that emerges between the universal and the local requires continual negotiation.


의학 교육은 이 긴장감에서 자유롭지 않다. 

  • 의료 교육의 한 가지 철학은 안전한 보건의 이익을 위해 훈련의 모든 측면을 표준화하고, 이용 가능한 서비스의 품질을 더욱 일관되게 하며, 의사와 훈련생들의 이동성을 높이는 데 초점을 맞추고 있다. 

  • 한편, 이와 달리 훈련의 맥락적 다양성의 정도와 가치에도 초점을 맞추고 있다. 이것은 종종 수련 맥락에 의해 형성되는 의사, 지역 내 관심사에 적응하여 의료행위를 할 수 있는 의사, 소외된 지역사회에서 의료를 실천하기를 선택한 의사를 양성하는 방법이다.


Medical education is not immune from this tension. 

  • One philosophy of medical education focuses on standardising all aspects of training in the interests of safer health care, more consistency in the quality of services available, and increasing mobility of physicians and trainees. 

  • An alternative outlook focuses instead on the degree and value of contextual diversity in training, often as a way of producing physicians who have been shaped by their training contexts,2 who can adapt their practices to local concerns3 and who choose to practise in underserved communities.4


맥락화와 표준화 

CONTEXTUALISATION AND STANDARDISATION


이 용어들은 정확히 무엇을 의미하는가? '맥락'은 마치 자명한 것처럼 보인다. 아인슈타인이 그것을 설명했듯이 맥락이란 '내가 아닌 모든 것'이다. 그러나 여러 학문마다 공통된 정의에 쉽게 동의하지 못한다. 이것은 부분적으로는 우리는 자신의 일상적 상황에 적응하는 경향이 있기에, 맥락이 우리 자신에게는 거의 보이지 않기 때문이다.

What exactly do these terms mean? ‘Context’ seems self-evident: as Einstein famously explained it is ‘everything that isn’t me’. And yet disciplines struggle to agree on a common definition. This is in part because we tend to acclimatise to our regular contexts, which renders them largely invisible to us,


각각의 맥락과 모든 맥락이 독특하지만, Bates와 Ellaway는 임상 훈련 상황을 설명하고 비교하는 데 사용할 수 있는 6개의 반복되는 패턴을 식별했다.5 

each and every context is unique, Nevertheless, Bates and Ellaway identified six recurring patterns that can be used to describe and compare clinical training contexts.5 


  1. 환자 패턴에는 마주친 환자의 유형 및 임상표현이 포함된다. 

  2. 실행 패턴은 임상에서 의료행위에 대한 다양한 접근방식을 포함한다. 

  3. 교육 패턴은 교육 및 학습에 대한 다양한 접근방식과 그들의 모(parent) 교육 프로그램 및 기관을 포함한다. 

  4. 기관 패턴은 의료기관의 구조 및 프로세스를 포함한다.

  5. 사회적 패턴은 공동체의 조직, 문화, 기술 및 가치를 포함한다. 

  6. 지리적 패턴은 훈련 장소의 물리적 특성을 포함한다.5

  1. Patient patterns include the kinds of patients and presentations encountered; 

  2. practice patterns include the different approaches to clinical practice; 

  3. educational patterns include the different approaches to teaching and learning and their parent educational programmes and institutions; 

  4. institutional patterns include the structures and processes of health care institutions; 

  5. societal patterns include a community’s organisation, cultures, technologies and values; and 

  6. geographical patterns include the physical nature of training locations.5


우리는 '맥락'을 이러한 특정 패턴의 복잡하고 예측할 수 없는 emergent 속성으로 이해하고 있다. 의대생, 임상의사 및 환자들은 모두 이 변화하고 예측할 수 없는 매트릭스 안에 위치하고 있으며, 이 matrix의 유일한 항구적 정의는 그것의 유동성과 개별성 뿐이다.

We understand context to be a complex and unpredictable emergent property of these specific patterns . Medical students, clinicians and patients are all situated within this ever-changing and unpredictable matrix, whose only constant defining characteristics are its fluidity and individuality.7–10


'표준화'는 똑같이 모호한 개념이다. 표준화의 개념은 [공유된 표준이 더 큰 효율성과 책임을 제공한다]는 사회 집단주의 및 협력적 활동에서 시작되었다. 예를 들어, 더 표준화된 법, 가중치 및 측정, 돈, 시간 기록, 심지어 음악적 튜닝을 인하여 훨씬 더 많은 사람들이 더 생산적인 방법으로 함께 일할 수 있게 했다.

‘Standardisation’ is an equally slippery concept to work with. The idea of standardisation emerged from socially collectivist and collaborative activities , where shared standards afforded greater efficiency and accountability. For instance, increasingly standardised laws, weights and measures, money,  timekeeping, and even musical tuning, enabled ever-larger numbers of people to work together in ever more productive ways.


표준화는, 공통 표준의 개발과 이러한 표준을 준수해야 하는 필요성이 있으며, 이는 정치적, 경제적 의제에 의해서 추진되기도 하고, 항공, 원자력 및 의료에서와 같이 공공 안전에 의해 추진될 수 있다.

Standardisation, through the development of common standards and the necessity to conform to these standards, may be driven by political and economic agendas, or as in aviation, nuclear power and health care, by public safety.


비록 우리가 종종 공유된 표준의 편리함과 효율성을 환영하지만, 어떤 사람은 삶을 더 다양하고 흥미롭게 만드는 특이한 상황적 요소들이 사라진 것을 아쉬워 할 수도 있다.

although we often welcome the convenience and efficiency of shared standards, some of us may also regret the disappearance of those very idiosyncratic contextual elements that make life more diverse and interesting.


그러나 표준 자체는 표준화를 유도하지 않으며, 표준은 전달, 보급, 채택되어야 효과를 발휘한다.11 그러나 지역적 맥락이 달라지면, 채택된 표준도 다르게 제정enact될 수 있다.

Standards on their own do not lead to standardisation, they need to be communicated, disseminated and adopted.11 However, standards adopted into different local contexts may be enacted differently.


예를 들어, 맥도널드, 캐드베리, 코카콜라, 도요타, 넷플릭스와 같은 많은 '표준' 제품들은 서로 다른 시장에 맞게 재설계되어, 상황에 따라 달라지는 다양한 '표준'을 만들어낸다.12 따라서 기준서들을 통일된 방식으로 적용하는 경우는 드물다.13

For instance, many ‘standard’ products such as McDonalds, Cadbury, Coca-Cola, Toyota and Netflix are re-engineered for different markets, creating multiple different ‘standards’ that are contextually dependent.12 Standards, then, are rarely applied in a uniform way; standardisation shifts and diversifies.13


의료 교육에서 표준은 다음을 통해 정해진다.

  • 인증 기관의 합의를 통해, 14-16 

  • 동료 검토 문헌의 증거를 통해, 17 

  • 국가시험으로. 18,19,

  • 공통 역량 프레임워크를 통해,20,21 

  • 국가 또는 국제 위원회(예: 국제 의료 교육 및 연구 발전 기반)를 통해 22 

  • (볼로냐 과정과 같은) 정치적 과정을 통해.23

In medical education, standards are set 

  • through consensus by accreditation organisations,14–16 

  • through evidence in peer-reviewed literature,17 

  • through national examinations,18,19 

  • through common competency frameworks,20,21 

  • through national or international committees (such as the Foundation for Advancement of International Medical Education and Research)22 and 

  • through political processes (such as the Bologna Process).23


그러나, 이러한 표준이 개발되고 적용되었음에도 불구하고, 의학교육의 다양성 증대를 향한 움직임도 있었다.

However, even as these standards have been developed and applied, there have also been moves towards increased diversity in medical education.


이러한 관점의 diverge로 인해 표준화와 상황별 가변성 사이에 뚜렷하지만 억제되지 않은 긴장감이 발생할 수 있으며, 이는 많은 의료 교육의 두 영역인 의대 입학과 역량 기반 의료 교육에서 나타난다.

These diverging perspectives can result in a palpable yet underexplored tension between standardisation and contextual variability that plays out in many domains of medical education.30,31 two areas of medical education: medical school admissions and competency-based medical education.


의과대학 입학과 수련

MEDICAL SCHOOL ADMISSIONS AND TRAINING


정의, 형평성, 잠재적 책임에 대한 관심이 높아짐에 따라 전 세계의 의대 입학 관행은 모든 지원자들의 평가 기준과 과정을 표준화하는 방향으로 나아가고 있다.

Driven by concerns about justice, equity and potential liability, medical school admissions practices around the world have been moving towards standardising assessment criteria and processes for all applicants.


  • The Undergraduate Medical and Health Science Admission Test (UMAT) in Australia,32 

  • the Graduate Medical School Admissions Test (GAMSAT) in the UK and Australia,33 

  • the United Kingdom Clinical Aptitude Test in the UK34 and 

  • the Medical College Admissions Test in the USA and Canada35


이러한 표준화된 검사를 개발하는 조직은 종종 공정성, 목적성, 타당성 및 신뢰성을 강조하며, 성별, 인종 또는 종교적 편견을 최소화하고 문화적 공정성을 보장할 것을 약속한다.32–34

The organisations that develop these standardised examinations often highlight their fairness, relevance, validity and reliability32,36,37 while promising to enable inclusion, to minimise gender, ethnic or religious bias and to ensure cultural fairness.32–34


그러나 이러한 표준화는 한계가 있다. 특히 의과대학 학급 구성의 다양성과 관련하여,

However, standardisation has its limits, specifically with regards to medical school class diversity,


특정 학생 집단을 포함함으로써 가능해진 학급 다양성은 표준화된 입학 절차에 의해 제한될 수 있다.25,45,46 계층 다양성은 단순히 '있으면 좋은 것'이 아니며 사회 정의에만 국한되지도 않는다. 오히려, 학급 다양성은 학생들이 배우는 환경의 한 가지 요소를 제공한다. 학급 다양성은 학생들을 다양한 아이디어, 경험, 관점에 노출시킴으로써 학생들을 위한 강력한 학습 환경을 만든다. 의과대학생들은 학급 다양성이 그들이 그들의 가치와 가정을 재고하게 한다고 말한다.4749

Class diversity, enabled through the inclusion of certain groups of students, can be constrained by standardised admissions processes.25,45,46 Class diversity is not just a ‘nice to have’, nor is it about social justice alone. Rather, class diversity provides one element of the context in which students learn. Class diversity creates a robust learning environment for students by exposing them to a broad array of ideas, experiences and viewpoints.47,48 Medical students state that class diversity leads them to rethink their values and assumptions.47 Furthermore, class diversity leads to a diverse workforce.49


표준화된 입시 과정은 또한 시골과 지역 노동력 부족, 가정 내과의사와 다른 일반의의 공급을 다루는 것과 같은 의대 사회적 임무의 달성에도 부정적으로 간섭하는 것으로 나타났다. 학력 기준과 개인 속성은 누가 rural and remote area 또는 일차의료를 선택할 것인지에 대한 좋은 예측 변수가 아니다. 

Standardised admissions processes have also been shown to interfere with the achievement of medical schools’ social missions, such as addressing rural and regional workforce shortages or the supply of family physicians and other generalists.50–53 Academic criteria and individual attributes are not good predictors of who will select careers in rural and remote medicine or primary care.


셋째, 아직 설명되지 않았지만, 표준화된 입시 과정이 다양성과 교차하는 또 다른 지점은 다양한 임상 훈련의 맥락을 수용하고 적응할 수 있는 학생들을 선발하는 것이다.

A third, and as yet unexplored, way that standardised admissions processes intersect with diversity is in selecting students who can accommodate and adapt to diverse contexts of clinical training.


임상 훈련 동안 맥락에는 항상 다양성이 존재해왔지만, 최근 몇 년간 훈련 맥락의 더 극적으로 다양해졌다. 위에서 약술한 사회적 임무를 달성하기 위해, 한 의과대학은 이제 매우 다양한 상황에서 임상 훈련을 운영할 수 있다. 이것은 의료 연수생들이 학습을 위해 적응해야 하는 점점 더 많은 다양한 업무 환경들에 직면한다는 것을 의미한다.

Although some diversity of context during clinical training has always been present, there has been a dramatic diversification of training contexts over recent years. In order to achieve the social missions outlined above, a single medical school may now operate clinical training in very diverse contexts. This means that medical trainees encounter an ever-growing array of different workplace contexts to which they need to adapt in order to learn.


지역 위성 캠퍼스. 시골 임상 학교

regional satellite campuses, rural clinical school,


같은 기관 내에서조차, 다른 프로그램들은 서로 다른 학습 과정을 강조하며 다양한 학생들을 끌어들일 수 있다.3 실제로 다양한 종류의 프로그램은 다양한 학생을 요구한다; 적응할 수 있고, 회복력이 있으며, 융통성이 있는 학생이 필요하다.60,61

Even within the same institution, different programmes highlight different learning processes58 and may attract different students.3 Different programmes may, in fact, require different kinds of students;58,59 at the very least, they need students who are adaptable, resilient and flexible.60,61


두 가지 접근법을 통합하기 위한 구체적인 제안 중 하나는 지원자에 대한 비표준화된 정보를 표준화된 입학 절차에 통합하는 지원자에 대한 전인적 검토다.62 전인적 검토는 입학을 학교의 사회적 임무 또는 기타 상황 관련 동인과 더 잘 일치시키기 위해 표준화된 시험과 개별 경험 및 속성 간의 균형을 맞추는 데 도움이 될 수 있다.54

One concrete proposal for uniting both approaches is holistic review of candidates, incorporating non-standardised information about candidates into standardised admissions procedures.62 Holistic review is ‘a flexible, individualized way of assessing an applicant’s capabilities by which balanced consideration is given to experiences, attributes, and academic metrics and, when considered in combination, how the individual might contribute value as a medical student and physician’.62 Holistic reviews can help to balance standardised testing with individual experience and attributes to better align admissions with a school’s social mission or other context- related drivers.54


그러나 아직 전인적 검토는 입학한 학생들이 다양한 임상 훈련 상황에서 성공할 수 있을지는 고려하지 않고 있다.

holistic review does not yet consider whether admitted students will thrive in diverse clinical training contexts.


입학의 긴장감에 대한 논의에서 나오는 두 번째 접근법은 새로운 표준화된 도구들의 개발이다.

A second approach emerging from the discussions about tensions in admissions is the development of new standardised instruments,


상황 판단 시험(SJT)은 직업적 비학문적 특성을 학문적 또는 임상적 지식보다 목표로 하는 방식으로 직장에서 발생하는 상황에서 신청자의 판단을 평가하기 위한 측정 방법을 제공한다.66

Situational judgement tests (SJTs) offer a measurement method designed to assess an applicant’s judgement in situations encountered in the workplace in a manner that targets professional non-academic attributes rather than academic or clinical knowledge.66


그러나 이러한 시험은 구축하기 복잡하고 개인이 취할 수 있는 역할에 대한 세부적인 이해를 요구한다.67

However, such tests are complex to build and require a detailed understanding of the roles individuals may take.67


역량바탕의학교육 CBME

COMPETENCY-BASED MEDICAL EDUCATION


각 분야 내에서 커리큘럼 계획은 표준화된 결과를 정의하는 국민적 합의를 이루는 접근법으로 시작한다. 이 접근 방식은 레지던트들이 훈련 장소와 무관하게 달성할 것으로 예상된다.

Within each discipline, curriculum planning begins with a national, consensus-building approach to define standardised outcomes, which residents will be expected to achieve independent of where they train.


성과 중심 모델의 매력 중 하나는 공공 책임에 대한 더 큰 약속이다.68 의사들이 능력의 차이로 감독되지 않은 진료를 하게 될 가능성을 줄여준다.

Part of the appeal of an outcomes-driven model is its promise of greater public accountability.68 By reducing the likelihood that physicians will enter unsupervised practice with gaps in their competence,70


그러나 성과의 표준화는 역량의 복잡한 본질을 과도하게 단순화하는 위험이 있으며, 이는 잠재적으로 역량에 대한 졸업생들의 잘못된 sense of security를 발생시킨다. 왜냐하면 역량은, 어느 정도, 그것이 개발된 맥락과 분리할 수 없기 때문이다; 역량이란 개인의 불변의 속성이 아니라, 맥락이 바뀔 때 그 취약성을 드러낼 수 있는 사회적으로 구성된 개념이다.

Standardisation of outcomes, risks oversimplifying the complex nature of competence, potentially creating a false sense of security about the capability of graduates. This is because competence is, to some extent, inseparable from the context in which it has been developed; it is not an immutable attribute of an individual, but rather a socially constructed notion that may reveal its fragility when context shifts.


따라서 절대적 의미에서 진정한 표준화된 성과라는 것은 규정하기 힘든 것이며 심지어 불가능할 수 있다. 동일한 역량 프레임워크를 사용하여 동일한 맥락에서 훈련을 받은 학습자들도 질적으로 다른 의사가 되어 나타날 수 있다.

Truly standardised outcomes may therefore be elusive or even impossible in any absolute sense. Even learners trained in the same context, using the same competency framework, may emerge as qualitatively different practitioners.


각 임상 작업장의 맥락은 특정 어포던스를 을 제공한다. 어포던스라는 것은 학습자가 직장에서 참여하고 배울 수 있는 기회를 말한다각각의 훈련생들은 그들이 마주치는 어포던스를 그들 자신의 방식으로 인식하고, 진료의 landscape을 가로지르는 개별적인 궤도에서 그 어포던스에 engage한다. 어포던스는 시간이 지남에 따라 바뀔 수 있고, 실제로 바뀌지만, 항상 특정 순간의 맥락에 의한 특정 '맥락적 커리큘럼'에서 발생한다.

Each clinical workplace context offers certain affordances: opportunities for learners to engage with and learn from the workplace,72–75 . Each individual trainee perceives the affordances they encounter in their own way72,76 and engages with them in an individual trajectory across the landscape of practice.77,78 Affordances can and do shift over time, yet they always arise from a ‘contextual curriculum’ specific to that one contextin that one moment.79,80 


더욱이, 학습자들은 훈련 맥락에서 능동적인 참여자이기에, 임상 작업장에서 제공되는 어포던스에 어떻게 관여할 것인지 결정하는 중요한 주체성을 가지고 있다.81

Furthermore, learners are active players in their contexts of training, possessing significant agency in determining how to engage with the affordances offered by their clinical workplace.81


역량을 '맥락에 따라 정의된 것'으로 간주하면, 역량은 '움직이는 과녁'이 된다. 그렇다면, 어떻게 우리는 공공의 이익에 기여하는 일관되고 질 높은 교육적 결과에 대한 요구를 이 능력의 유용성에 대한 증가하는 이해와 조화시킬 수 있을까? 그러나 이 긴장을 CBME에 대한 위협으로 볼 필요가 없다. 실제로, '맥락에 집중'하여 구현할 것이 요구되어 왔으며, 핵심 전문역량을 특정 맥락에 따라 적응adapt해야 한다는 요구가 있어 왔다.

Competence, when viewed as something that is contextually defined, becomes ‘a moving target’.82 How, then, can we reconcile the demand for consistent, high-quality educational outcomes that serve the public good with this growing understanding of the elusiveness of competence? This tension need not be viewed as a threat to CBME; indeed, there have been calls for implementation with ‘keen attention to context’70 and for adaptation of core professional competencies to specific contexts.83


맥락에 대한 정의가 없는 성과는 불완전하다. 그보다 성과는 학습자가 다양한 의료 및 사회적 맥락에 걸쳐 기본적인 능력을 보여줄 수 있도록 정의되어야 한다. 앞 절에서 설명한 다양한 임상적 맥락에 비추어 볼 때, 우리는 맥락이 어떻게 성과에 대한 우리의 기대에 의미 있는 정보를 줄inform 수 있는지를 고려해야 한다.

Outcomes that leave context undefined are incomplete; outcomes must instead be defined so that learners must demonstrate their fundamental competence across a range of medical and social contexts. Given the wide diversity of clinical contexts described in the previous section, we must consider how context might meaningfully inform our outcome expectations,


맥락적 다양성을 위한 공간을 마련하는 것은 성과의 표준화를 통해 달성하려고 하는 사회적 책무에 중요할 수 있다. 맥락은 학습자 태도를 형성하고, 전문직 정체성 발달을 위한 기회 창출하며, 학습자에게 동기를 부여하고, 직업 선택에 영향을 미친다.

Making room for contextual diversity may also be critical to the social accountability mission that standardisation of outcomes is trying to fulfil. Context shapes learner attitudes,84 creates opportunities for professional identity development,85 motivates learners,86 influences career decisions


비록 맥락적 다양성이 [역량을 향한 예측가능한 직접적 경로]를 방해할 수 있지만, 맥락적 다양성은 능력capability를 발달시킨다. Capability란 친숙한 상황뿐만 아니라 새로운 상황에서도 역량을 사용하는 능력이다.87 능력capability은 (실제 세계를 훨씬 더 상징적으로 나타내는) 예측 불가능하고 복잡한 상황을 다룰 수 있는 능력을 의미하며, 이는 어떤 임상 훈련 프로그램에서도 바람직한 결과물이다.87

Although contextual diversity may disrupt an assumed, straightforward path to competence, it also develops capability, the ability to use competencies in novel as well as familiar situations.87 Capability implies a capacity to deal with the unpredictable and complex situations that are far more emblematic of the real world of practice, a laudable outcome for any clinical training programme.87


따라서 우리는 CBME 구현은 언제나 맥락에 주의를 기울여야 한다고 주장한다.

We argue therefore that implementation of CBME demands attention to context at every turn.


평가 프로그램을 enact할 때, 우리는 학습자가 다양한 상황에서 어떻게 수행하는지 그리고 정교한 감독 결정을 지원하는 강력한 관찰 데이터를 수집해야 한다.88 CBME를 구현한다는 것은 organizing principle로 '시간'을 거부하는 것이고, 따라서 교육 시간과의 새로운 관계를 모색해야 한다. 즉, '시간'은 학습자의 적응성과 능력capability을 구축하는 데 필요한 상황적 가변성의 경험을 축적가능하게 해주는 것이다.

When programmes of assessment are enacted, we should collect robust observational data that illustrate how learners perform across a range of contexts and that support sophisticated entrustment decisions.88 When CBME implementation rejects time as its organising principle, we should seek a new relationship with time in training: one in which time is viewed as enabling the accumulation of experience with the contextual variation needed to build learners’ adaptability and capability.89


고찰

DISCUSSION


여러 다양한 차원과 의료 교육의 영역에 걸쳐 표준화와 맥락적 다양성 사이의 상호작용은 명백하다. 

  • 예를 들어, 인증 과정은 교육 프로그램에 대한 표준을 설정하지만, 그러한 프로그램의 구현 및 운영 방법은 상황에 따라 다르게 enact된다. 

  • 팀 기반 학습은 그것이 구현되는 지역의 자원 맥락과 정책, 어포던스에 따라 변형morph된다.

  • 심지어 온라인 교육 모듈도 그것이 시행되는 사회 문화적 맥락에 따라 매우 다르게 사용될 것이다.91

the interplay between standardisation and contextual diversity is apparent across many other dimensions and domains of medical education. 

  • For example, although accreditation processes set standards for educational programmes, how those programmes implement and operationalise those standards is enacted differently according to context. 

  • Pedagogical approaches such as team-based learning ‘morph’ as they meet the local context of resources and policies and affordances during implementation.31,90 

  • Even an online teaching module will be used very differently according to the social and cultural context in which it is implemented.91


표준은 동일하게 유지될 수 있지만, 구현이 되는 상황에서는 안정적인 construct는 아니다. 오히려 local하게 enact되면, 그것은 변형된다. 이는 특정 enactment가 표준을 '충분히 반영하는지'에 대한 지속적인 질문으로 이어진다.12,13

Standards may stay the same, but they are not stable constructs when implemented; rather, as they are enacted locally they shift. This leads to the constant question of whether any specific enactment is ‘true enough’ to the standard.12,13


표준화에는 (이동성 촉진, 환자 안전 촉진, 지속적인 품질 개선 추진, 모범 사례 확산 활성화 등의) 이점이 있다. 또한 표준화는 고부담 시험의 공정성, 형평성, 신뢰성 및 타당성의 원칙을 고민하게 하며, 대중을 포함한 이해당사자들을 전반적으로 의료 교육의 질에 대해 안심시키는 데 도움이 될 수 있다.

Standardisation brings benefits: facilitate mobility, promote patient safety, drive continuous quality improvement and enable the diffusion of best practices. Standardisation can also help to embed principles of fairness, equity, reliability and validity in high-stakes processes, while reassuring stakeholders, including the public, about the quality of medical education as a whole.


동시에 맥락적 가변성은 다양한 학습 기회, 능력, 의료 교육의 지역적 조건의 수용력 및 다양한 노동력을 더 잘 조화시킬 수 있다.

At the same time, contextual variation can lead to divergent learning opportunities, capability, better alignment of medical education with the affordances of local conditions, and a diverse workforce.


그렇다면 어떻게 생산적으로 발전할 것인가? 우리는 세 가지 접근방식을 제공한다: 

  • 이론적, 

  • 방법론적, 

  • 수사적.

How then to move forward productively? We offer three approaches: theoretical, methodological and rhetorical.


이론적 관점을 포용하기

Embracing theoretical perspectives


사회성(sociomateriality)은 그러한 하나의 관점을 제공한다. 여기서 표준이란, [특정한 문맥을 이루는 집합적이고 상호작용하는 개인 그룹, 사회문화적 표준 및 자료(문서와 역량 프레임워크 포함)에 의해 '수행된' 표준]이라고 본다.13 사회적 물질주의자 관점은 표준은 표준이 실현되는 모든 상황에서 재정의되고 개조되는 것이 불가피하다는 것을 강조한다.13,91 표준은 대화의 시작이다. 주어진 상황에 도입된 자료(예: 표준)는 템플릿으로 사용되지만 또한 그 사용을 통해 변형된다.

Sociomateriality offers one such perspective92,93 as it reflects standards as being ‘performed’ by an assembled and interacting group of individuals, sociocultural norms and materials (including documents and competency frameworks) that together constitute a particular context.13 A sociomaterialist perspective stresses that a standard is inevitably redefined and adapted in any context in which it is realised.13,91 A standard then is the start of a conversation, The materials introduced to a given context (such as standards) serve as templates but are also transformed through their use,


우리가 사용할 수 있는 두 번째 이론적 관점은 패턴 이론의 관점이다.94 의학 교육의 표준화와 상황 다양성의 측면에서, 패턴 이론은 반복되는 공통점과 표준과 그것들이 실현되는 맥락 모두에서 무엇이 다른지 모델링하는 데 도움을 줄 수 있다.

A second theoretical perspective we can use is that of pattern theory.94 In terms of standardisation and contextual diversity in medical education, pattern theory can help to model what are the recurring commonalities and what are the differences both in standards and the contexts in which they are realised.


다양한 방법론적 접근방식을 가지고 연구 중인 [상황과 현상 사이의 상호작용]을 frame할 수 있다. 우리는 '왜 이것이 효과가 있을까?'라고 묻는 서술적 연구나 정당화 연구를 넘어, 연구 질문의 틀에 맥락에 통합하여 '어떤 상황에서, 어떤 상황에서 이 방법이 효과가 있는가?'라고 질문하도록 장려되었다. 예를 들어, 연구 및 평가에 대한 현실주의 접근법은 특정 상황에서 특정 개인에 대한 개입이 성공 또는 실패하는 메커니즘을 이해할 수 있게 해준다.98,99

Different methodological approaches can frame the interplay between context and the phenomenon under study. We have been encouraged to move beyond descriptive studies and justification studies to explanatory studies, asking ‘Why does this work?’.97 An extension to this approach asks ‘In what contexts and under what circumstances does this work?’, incorporating context into the framing of the research question. For example, realist approaches to research and evaluation allow us to understand the mechanisms by which interventions succeed or fail for specific individuals in specific contexts.98,99


다중 사례 연구 방법론은 어떤 현상이 다른 맥락에서 어떻게 다르게 행동하는지 조사할 수 있게 해준다.100 이러한 방법론적 접근법은 [현상과 그것이 내재된 상황 사이의 상호작용]에 관심을 갖게 한다.

A multiple case study methodology enables us to examine how a phenomenon behaves differently in different contexts.100 Such methodological approaches can shift attention to the interplay between the phenomenon being studied and the contexts in which it is embedded.


세 번째 방법은 우리가 학문적인 출판물에 문맥을 어떻게 보고하는지 재고하는 것이다. 현재 상황에 대한 묘사는 방법 섹션의 일부로 짧게 구성된다. 우리는 이러한 서술이 훨씬 더 길어질 필요가 없다고 제안하지는 않지만, 학문적 글에서 맥락에 대한 더 많은 성찰이 필요하다.

A third way forward is to reconsider how we report context in scholarly publications. Currently, a description of context is expected to be short and part of the methods section. We do not suggest that these descriptions need to be much longer, but there does need to be more reflexivity about context in academic writing.


결론

CONCLUSIONS



맥락다양성과 표준화는 의학 교육의 씨줄과 날줄이다. 천의 한쪽을 보면 한 세트의 실이 보인다. 옷감을 뒤집으면 다른 옷감이 더 우세하다. 어느 쪽을 검사하든 색상과 질감은 씨줄과 날줄 사이의 상호작용의 결과물이다. 직물의 인장 강도를 생성하는 것은 이 상호작용이다.

Contextual diversity and standardisation are the warp and the weft of the fabric of medical education. Look at one side of the fabric and one set of threads shows. Turn the fabric over, and the other set predominates. Whichever side we examine, the colour and texture are the results of the interplay between the two threads. It is this interplay that produces the tensile strength of the fabric.


표준화라는 칭찬할 만한 목표와 치료를 훈련하고 제공하는 무수한 맥락의 현실을 인식함에 있어서, 우리는 세계적으로 책임이 있고 지역적으로 관여하는 의료 교육 시스템을 설계하고 제공할 수 있는 더 나은 위치에 있다.

In recognising both the laudable goals of standardisation and the realities of the innumerable contexts in which we train and deliver care, we are better positioned to design and deliver a medical education system that is globally responsible and locally engaged.




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 2019 Jan;53(1):15-24. doi: 10.1111/medu.13740. Epub 2018 Oct 21.

Embracing standardisation and contextualisation in medical education.

Author information

1
Department of Family Practice, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.
2
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.
3
Department of Community Health Sciences and Director of the Office of Health and Medical Education Scholarship (OHMES), Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada.
4
School of Health Professions Education (SHE), Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML), Maastricht University, Maastricht, the Netherlands.
5
Departments of Clinical Neurological Sciences and Oncology, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada.

Abstract

CONTEXT:

The tensions that emerge between the universal and the local in a global world require continuous negotiation. However, in medical education, standardization and contextual diversity tend to operate as separate philosophies, with little attention to the interplay between them.

METHODS:

The authors synthesise the literature related to the intersections and resulting tensions between standardization and contextual diversity in medical education. In doing so, the authors analyze the interplay between these competing concepts in two domains of medicaleducation (admissions and competency-based medical education), and provide concrete examples drawn from the literature.

RESULTS:

Standardization offers many rewards: its common articulations and assumptions promote patient safety, foster continuous quality improvement, and enable the spread of best practices. Standardization may also contribute to greater fairness, equity, reliability and validity in high stakes processes, and can provide stakeholders, including the public, with tangible reassurance and a sense of the stable and timeless. At the same time, contextual variation in medical education can afford myriad learning opportunities, and it can improve alignment between training and local workforce needs. The inevitable diversity of contexts for learning and practice renders any absolute standardization of programs, experiences, or outcomes an impossibility.

CONCLUSIONS:

The authors propose a number of ways to examine the interplay of contextual diversity and standardization and suggest three ways to move beyond an either/or stance. In reconciling the laudable goals of standardization and the realities of the innumerable contexts in which we train and deliver care, we are better positioned to design and deliver a medical education system that is globally responsible and locally engaged.

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