바다괴물 & 소용돌이: 의학교육에서 시험과 성찰 사이에서의 항해(Med Teach, 2015)

바다괴물 & 소용돌이: 의학교육에서 시험과 성찰 사이에서의 항해(Med Teach, 2015)

Sea monsters & whirlpools: Navigating between examination and reflection in medical education

Brian David Hodges

Introduction

Homer의 Odyssey에서 Odysseus 는 Strait of Messina를 지나야 하는데 두 개의 큰 위협이 있다 하나는 스킬라(큰 바위 옆에 사는 머리가 여섯, 바링 열두 개인 여자 괴물)이고 다른 하나는 카리브디스(Sicily 섬 앞바다의 큰 소용돌이, 배를 삼킴)이다. 이러한 비유를 보다 시적으로 바꿔보면 "진퇴양난에 빠진caught between a rock and a hard place"것으로 지금 의학교육이 당면한 상황을 우화적으로 보여준다.

In Homer’s epic poem, the Odyssey, Odysseus must travel through the Strait of Messina, passing between two great threats: the Scylla and Charybdis. The Scylla, on one side of the strait, is a multi-headed monster that plucks sailors off the ship and eats them. On the other side of the strait lays the Charybdis, a deadly, sucking whirlpool that is invisible to all who approach it. This metaphor, a more poetic version of ‘‘being caught between a rock and a hard place’’, is useful allegory for the challenges facing medical education.

가장 우려되는 것은 "'책무성'이라는 담화에서 출발한 고부담의, 외부의 시험" 그리고 보다 최근에 강조되기 시작한 "자기주도성, 성찰과 같은 내적 동기부여에 대한 투자" 사이의 tension이다 나는 이 두 가지의 담화가 이론적/실제적으로 양립불가능하다고 주장한 바 있으마, 우리는 여전히 이 두 가지를 모두 추구하고자 한다. 가능할까?

One of the most worrisome is the growing tension between high stakes, external examinations driven by a discourse of ‘‘accountability’’ and a more recent, but no less passionate, investment in internally motivated notions of ‘‘self-direction’’ and ‘‘reflection’’. I have argued that these two discourses may be theoretically and practically incompatible, yet we persist (Hodges 2007). How did we get here?

'시험'이라는 문화의 폭발적 성장

The explosion of a culture of examination

19세기에 의학은 '길드' 였고 역량은 '옳은' 사람man이 되는 것이었다(이 당시에는 여자 의사는 거의 없었다). 이 당시의 평가 시스템은 수련중의 발전과정에 대한 판단이며 사부master의 승인에 따라 고용여부가 정해졌다.

In the nineteenth century, medicine was a guild and compe- tence was linked to the notion of being the ‘‘right kind’’ of man (there were very few women doctors in the nineteenth century). The assessment system of the time was a judgement model in which progression in training and employment was based on approval of a master.

 

20세기에, 생명과학이 발전하고, 의과대학이 대학 안으로 들어가면서, '역량'이라는 개념은 character에 대한 종합적 판단이 아니라, 지식의 기반에 대한 것base of knowledge로 바뀌었다. '역량'을 보여주기 위해서 의과대학은 지필고사를 개발하였다. 20세기 초반 MCQ의 발명은 평가를 보다 효율적이고 쉽게 수행할 수 있게 해줬다.

In the twentieth century, the biological sciences flourished and medical schools were relocated into universities, heralding a shift in the concept of competence away from holistic judgement of ‘‘character’’ toward a rich base of knowledge. To confirm competence, medical schools developed written examinations. The inven- tion of multiple choice questions in the early twentieth century made assessment more efficient and easier to administer.

 

20세기 중반, 또 한번의 패러다임 전환이 있었는데, '수행능력으로서의 역량'의 개념이 나타났다. OSCE나 시뮬레이션 같은 수행능력 기반 평가는 평가의 face를 바꾸었다. 의학교육자들은 이제 '밀러의 피라미드'라는 것을 활용했다. 동시에 의학교육자들은 평가의 책임을 외부로 확장시켰는데, state 혹은 province 차원의 전문직 조직이 의과대학에 시험을 제공하고, 그리고는 국가적 수준의 고부담/표준화 시험을 보게 했다. 그 결과 의사가 되려고 하는 사람들이 일생동안 치뤄야 하는 시험은 엄청나게 많아졌다. 이러한 이야기는 의학교육 뿐만 아니라 20세기 자체가 서구 국가에서는 '시험의 폭발적 증가'의 시대였다.

By the mid-twentieth century, there was another paradigm shift and the notion of competence-as-performance was born. Performance-based assessments such as Objective Structured Clinical Exams (OSCEs) and simulations changed the face of assessment. Medical educators were climbing what is now called Miller’s pyramid: a competence ladder starting from a base of ‘‘knowing’’, rising to ‘‘knowing how’’, to ‘‘showing how’’ and finally to ‘‘doing’’ (Miller 1990). At the same time, medical educators distributed the responsibility for assessment outward, adding examinations given by state or provincial professional organizations to tests in medical schools, and then national, high stakes, standardized examinations. The net result was an enormous expansion of testing in the life of would-be physicians. This story is not limited to medical education, however; in the twentieth century there was an explosion of testing across Western countries.

 

무수한 시험들..

When we are born we have an Apgar Test and at the end of our lives, as we quietly slip away, someone will perform a Glasgow Coma Scale. In between we undergo all manner of elementary and high school tests, college exams, intelligence tests, driving tests, MCATs, SATs, LSATs and on and on. Our lives are punctuated by an endless series of written and performance assessments.

 

마이클 푸코는 시험examination은 고전시기classical age의 가장 눈부신 발명품이면서, 가장 덜 연구된 것이다 라고 했다. 시험이 늘어난 것에는 여러가지 장점도 있다.

Michel Foucault called ours an examined society and argued that the examination is one of the most brilliant, if least studied, inventions of the classical age (Foucault 1975/1995, pp. 184–185). There have been many benefits from the proliferation of testing. In medical education these include

• 교육과 학습목표의 합치 greater alignment of teaching with learning objectives,

• 대중에 대한 책무성 강화 more accountability to the public and

• 학생에 대한 피드백 가능성 the possibility of better feedback to learners (although formative feedback tends to become rare as the stakes of testing get higher).

• 새로운 평가도구의 개발 Further, educators have developed new testing tools and can assess a wider range of competencies.

• 역량 프레임워크의 개발을 위한 긴밀한 협조 Finally, the rise of assessment has gone hand in glove with the elaboration of new competence frameworks such as the Canadian CanMEDS roles and the American ACGME competencies (Whitehead et al. 2013).

 

그러나 Hanson 은 이 모든 시험이 단순이 역량을 측정하는 것 이상의 기능을 하고 있다고 하며, 이 시험이 우리를 발명inventing us 한다고 했다.

However Hanson (1993) is among those who have cautioned that all those tests are doing more than just measuring competence: they are also inventing us (p. 210).

우리의 시험이 학생을 바람직한 방향으로 이끌고 있는가?

The question that drives my research is ‘‘Are our assessment methods shaping students in a desirable way?’’

'시험에 뭐가 나오나요'라고만 묻는 학생들에게 시험은 그냥 그 자체로 존재하는 것이며 다른 교육과의 관계는 아무런 의미가 없다. 내 동료들은 학생들이 '뭐가 시험에 나오나요'라고 물었다는 이야기를 들으면 놀라기보다는 모두 동의한다는듯 고개를 끄덕인다. 우리 모두는 시험에 따르는 안타까운 부작용을 잘 알고 있다. 시험은 종종 학생이 학습과는 잘 맞지 않는 행동을 하게 한다. 나는 이 부작용 - '의도하지 않은'이라 부르는 - 효과에 관심이 있다.

For this student the examination existed for its own sake only – devoid of any meaningful relationship to the pedagogy that preceded it. Far from shocking my colleagues, recounting this anecdote never fails to invoke a concerted nodding of heads. We all know about these unfortunate adverse effects of testing: examinations drive behaviours that are often at odds with learning. I am most interested in these adverse – let us call them ‘‘unintended’’ – effects of assessment.

우리는 왜 이 부작용을 감당하고 있는가? 파블로프의 보상-반응 행동을 의도하기 위한 시험을 의도적으로 노리는 선생은 본 적이 없다. 그러나 모든 의학교육자들은 '시험'이라는 문화에서 얻은 것도 많지만, 의도하지 않은 효과도 적지 않고, 실제로 팽배해있다는 것을 안다.

Why do we tolerate these effects? I cannot imagine any teacher setting out deliberately to create an examination that creates the Pavlovian reward-response effect illustrated by my student. And yet all medical educators know that whilst our intense testing culture has brought many gains, these unintended effects are not rare, but actually endemic.

Scylla and Charybdis 의 비유로 돌아가자. Scylla 는 시험을 과도하게 사용하는 우리가 마주한 위험이다. 이는 학생의 동기를 꺾고 외부의 강제/보상에 반응하게 만들며, 내적 동기부여와 자기주도성을 상실하게 한다. 우리는 지속적으로 평생학습의 중요성을 강조하지만, 그리고는 교육환경 자체는 매우 외적-동기부여만이 존재하게 만들고, 관리감독 중심으로 만들며, 보건의료직은 스스로의 학습을 guide해 나가는데 위협을 겪고 있다. 많은 교사들은 시험이 너무 많아서 학생들이 배웠으면 하는 것을 못 배운다고 하지만, 매우 최근까지도 그에 대한 해결책은 시험을 어설프게 바꾸는 것이었지, 패러다임을 변화시키는 것은 아니었다.

Returning to the Scylla and Charybdis metaphor, the Scylla of overusing examinations is a danger we ignore at our peril. It diminishes student motivation by pushing them to respond to external reinforcement/reward rather than fostering internally motivated, self-direction. We speak constantly of the centrality of lifelong learning but then construct an educational envir- onment that is so externally motivated, so surveillance- oriented, that health professionals risk developing neither the drive nor the skills to guide their own learning. Many teachers decry the fact that too many examinations drive students away from the things we wish them to learn, but until quite recently the solutions amounted to tinkering with examination tools rather than fomenting a paradigm shift.

과도하게 많은 시험이라는 Scylla 를 두려워하여 의학교육자들은 반대편을 보기 시작했다. 조용한 건너편 바다속에는 짙은 안개 속에 "자기-성찰"이라는 약속의 땅이 있었다. 나는 내 교육자 동료들이 "학생들이 학습에 대한 열정을 가지기를 바라는" 열망을 이해하며 나도 그 열망을 공유하고 있다. 개인의 발달 동력이 모두 내부로부터 오는 이 이상적인 세계에는 외부적 힘이 존재하지 않는다.

Fearing the Scylla of over-examination some medical educators are looking to the other shore What is over there? Off in the distant tranquil sea, shrouded in a gentle mist, is the promise of ‘‘self-reflection’’. I understand and share the desire of my educator colleagues who dream of a world in which students have an enduring inner passion for learning. In this paradise, no external forces are needed because learning and personal development will be driven from within.

'역량으로서의 성찰'의 등장

The rise of a discourse of competence-as-reflection

성찰이란 무엇인가?

What is reflection?

• Dewey (1933) defined it as ‘‘active, persistent and careful consideration of any belief or supposed form of knowledge’’ (p. 9);

• Boud et al. (1985) as ‘‘intellectual and affective activities in which individuals engage to explore their experiences in order to lead to a new understanding and appreciation’’ (p. 19); and

• Wikipedia as the ‘‘capacity of humans to exercise introspection and willingness to learn more about our fundamental nature, purpose and essence’’ (Wikipedia 2014).

이 모든 정의는 약간씩만 달라 보이며, 연구자들은 성찰에 대한 정의가 분산되어있고, 성찰을 특징짓는 행동 역시 다양하다고 지적한다. 어떤 사람들은 taxonomy를 시도했다. 그리고 이러한 정의definition의 문제는 성찰을 가르치려고 할 때 더 극명해진다.

Worryingly, these definitions all sound a little different and several authors have pointed out the that dispersion of definitions and diversity of practices characterize ‘‘reflection’’. Some have attempted taxonomies (Kinsella (2012) presents a thoughtful, epistemologically- oriented categorization). The problem becomes even more apparent when one is asked to teach reflection.

교육자들이 얼마나 '성찰 행위의 목적이 무엇인가'를 명확히 하지 않고 성찰이라는 행위를 받아들였는지를 생각하면 정말 놀랍다. 이 이유는 '성찰'이 모든 상처를 낫게 하는 연고라고 봤기 때문이다.

It is striking the degree to which educators have embraced reflection as a practice without clearly articulating to what end the practices of reflection are being engaged. This may be because reflection has become a kind of generic salve to heal all wounds:

의학교육에서 성찰이란, 정말 많은, 그리고 이질적인 문제에 대한 해결책으로 존재해왔다. 이렇게 분산된 형태의 성찰행위와 맞물려서, 가장 널리 퍼져 있는 가정은 성찰이 어떤 긍정적인, 좋은, '의도하지 않은 효과'는 거의 없는 것이라는 것이다.

Reflection, in the way it is often taken up in medical education, seems stands in as the solution for so many different and disparate challenges that I have begun to wonder if we have any shared idea about it at all. Coupled with this dispersion of practices is an almost universal assumption that reflection is something positive, something good, with hardly a nod to the possibility of unintended effects.

Ng 은 서로 다른 이론가들과 학문분야에서 성찰행위reflective practice를 다양한 방식으로 이론화하고 적용해왔으며, 이것이 새로 이 분야에 들어온 사람이 거대한 문헌 속에서 혼란스럽게 만드는 이유라고 했다. 이러한 혼란으로 인해 성찰과 성찰행위를 오해하거나 지나치게 단순화할 가능성이 있다.

Ng (2012) has argued that different theorists and disciplines have theorized and applied reflective practice in a variety of ways, making it confusing for newcomers to navigate their way through the large body of literature. The danger in this confusion is the possibility for reflection and reflective practice to be dismissed, misinterpreted or oversimplified (p. 119).

그러나 성찰이 보건의료직에게 어떻게 관련되고 적용되어야 하는지를 고민한 학자들도 있다. 이들은 이론적 토대에 초점을 두었다.

Yet there are scholars who have given considerable thought to the idea of reflection and its relevance/application in health professions (Nelson & Purkis 2004; Kinsella 2008,2012; Mann e al. 2009; Nelson 2012; Ng 2012). These scholars focus on the theoretical underpinnings of reflection, drawingon theorists such as Dewey (1933), Habermas (1971), Kolb(1984) and Scho¨n (1983, 1987).

의학교육에서 무비판적으로 성찰을 활용할 때 있을 수 있는 문제 중 하나의 예를 들자면, 간호교육학에서 성찰을 활용할 때 Habermas의 '성찰의 주요 기능은 우세한 사고와 존재의 방식에서 해방되는 것이다'라는 주장을 무시했다는 것이다. 성찰의 목적이 권력구조에서 해방되어 현재상태에 도전하는 것이라면, "의무적 성찰"을 만들어서 점수를 주고 인증서를 주는 것은 이해할 수 없는 일이다.

the pitfalls of uncritical use of reflection in medical education. To take but one example, Nelson (2012) writes that the use of reflection in nursing education (largely reflective diaries for practice assessment) has ignored Habermas’ (1971) notion that a main function of reflection is emancipation from dominant ways of thinking and being. Yet if the purpose of reflection is to get free of power structures and to challenge the status quo, creating ‘‘mandatory reflection’’ for grading and certification is incomprehensible.

 

 

메타인지로서의 성찰

Reflection as metacognition

인지심리학에서 발달한 것으로, 기본이 되는 생각은 '우리는 자신의 인지 프로세스를 인식할 수 있다'이다.

Reflection as metacognition is a concept that arose in cognitive psychology and is based on the idea that we can become aware of our own cognitive processes (Flavell 1979).

• Think aloud 프로토콜: 자신의 생각을  말로 표현해서, 어떻게 자기가 생각하는지를 더 잘 이해하고, 불일치/예상밖의 변화/빈틈을 더 잘 이해함
  Practices associated with reflection as metacognition are variations on the think aloud protocol developed by cognitive scientists for research. The notion is that by articulating one’s thoughts(usually to another person, but possibly to the self) one is able to see more clearly the nature of how one thinks and byextension some of the inconsistencies, vagaries, traps and holes in our cognitive processes.

• Medical error와 관계됨.
  For this reason, metacogni-tion has been associated with medical error and popularized inbooks such as How Doctors Think (Groopman & Prichard2007).

• 자신의 사고를 관찰함으로써 어떻게 자신의 감정이 우리의 인지에 영향을 주는가를 알 수 있음
   Observing our own thoughts also opens a window onto the way our emotions affect our cognitions. 

메타인지 기반 교육의 문제는?

Could there be any problems with education based on meta-cognition?

• 무의식적으로 (가능하지 않은) 펙트 혹은 자신의 인지(과정)을 '지어낼' 수 있음. 따라서 인지의 '진실성'을 지나치게 강조하면 오히려 문제가 될 수 있음.
  First, within the cognitive paradigm there is a well-known phenomenon that subjects asked to report or recall their thinking processes will unwittingly ‘‘invent’’ facts or cognitions that the think they used in their decisions but were not even available to them (Koole et al. 2011). Thus relying too heavily on the veracity of cognitions could present a problem, particularly if metacognition and ‘‘think aloud’’ were used for assessment.

• 학생들이 지식형성과 지식활용의 사회-문화적 차원을 놓칠 수 있음. 지나치게 내면inward에 집중하는 것은 비용이 따른다.
  A second concern is that a cognitive focus might distract students from the socio-cultural dimensions of know- ledge formation and use. Kinsella (2012), for example, has cautioned that there is a cost to exclusively turning inward – an individual may become overly focused on their own thoughts and lose perspective on the importance of external, socio- cultural dimensions of knowledge (p. 43).

인지과정을 보고할 때 '진실성'을 지나치게 강조하는 것의 위험성을 인지하고, 학습자가 사회-문화적 시스템에 대한 시선을 놓치지 않게 해야 함.

The caution is to be aware of the slipperiness of ‘‘veracity’’ in reporting cognition and the need for vigilance that learners do not lose sight of the social and cultural systems in which they and their thoughts are embedded.

마음챙김으로서의 성찰

Reflection as mindfulness

'마음챙김mindfulness'란 ‘‘active, open attention to the present’’ and when one can ‘‘observe your thoughts and your feelings from a distance, without judging them, good or bad’’ 이다. 불교에 뿌리를 두고 있지만, 대부분의 종교는 어떤 식으로는 성찰적 기도와 명상을 강조하며, 일상적인 집착에서 벗어나 삶의 더 큰 관점을 보게 한다. 임상연구에서 mindfulness는 불안/스트레스/우울/심리증상에 효과가 있는 것으로 드러났다. 의학교육자들은 번아웃burnout때문에 관심을 가짐.

Mindfulness is a state of ‘‘active, open attention to the present’’ and when one can ‘‘observe your thoughts and your feelings from a distance, without judging them, good or bad’’ (Psychology Today 2014). Although mindfulness has roots in Buddhism, most religions promote some form of reflective prayer or meditation that helps shift away from quotidian preoccupations toward a larger perspective on life. In clinical research, mindfulness has been shown to be effective in reducing anxiety, distress, depression and other psychological symptoms. This is interesting to medical educators because of growing appreciation that our field is beset by burnout (Fralick & Flegel 2014).

치료적 활용 측면에서는 상대적으로 benign하나, 임상에서는 과거의 트라우마나 비인간화에 대해서 유의하는 측면이 있고, 의학교육자들도 마찬가지여야 할 것이다. 그러나 임상적인 이슈를 제쳐주면, 더 껄끄러운 질문은 어떻게 내면을 지향하는/비-판단적 접근이 '평가'와 합치될 수 있느냐이다 스스로에 대해서 비-판단적인 학습은 평가의 기풍ethos와 철학적으로 부합하기가 어렵다. 왜냐하면 '평가'란 그 정의상 '판단'이기 때문이다. mindfulness와 같은 비-판단적 형태의 성찰을 활용하는 교육자들은 그러한 교육법이 평가대상이 되어야 하는지, 혹은 그 교육법과 평가가 구분될 수 있는 것인지를 생각해봐야 한다

While considered relatively benign in therapeutic uses, clinicians using the method are vigilant for the emergence of past traumas and of depersonalization (Booth 2014) and medical educators should be as well. But clinical issues aside, the more prickly question that arises is how an inward looking, non-judgemental approach, aligns with assessment. Learning to be non-judgemental about oneself is difficult to square philosophically with the ethos of assessment, which by definition is a judgment – often a rather harsh and high stakes one in medical education. It is important for the educator using non-judgmental forms of reflection, such as mindfulness, to consider whether pedagogy should be assessed at all or whether pedagogy and assessment should be decoupled (Koole et al. 2011) as many schools do with student wellness/support and academic matters.

정신분석으로서의 성찰

Reflection as psychoanalysis

소크라테스는 '반성하지 않는 삶'은 살 가치가 없다고 했다. 한 세기의 정신분석은 한 사람의 inner life를 성찰하고 (종종 무의식인) 정신역학을 드러내는 것은 중요한 치유적 성격을 가진다고 본다. 오늘날, 많은 사람들은 정신-역동 formulation (꿈 분석, 어릴 때의 관계가 현재의 관계에 대한 감정의 전이 등)이 중요하다고 보며, 심리치료와 심리분석의 모든 산업이 이 역동을 드러내고 해석하여 적절한 효과를 내도록 설계되어 있다. 프로이드, 융, 그리고 그들의 후손들이 알린 정신분석적 개념에 의존하고 있다. 정신분석가들은 임상적 적용을 위해서 공식적인 훈련을 받았으나, 정신역동이란 개념이 널리 퍼지면서 많은 교사들도 교실에서 그것을 활용하고 싶어한다. 실제로 정신역동의 해석은 한 사람의 생애를 이해하게 도와주는 수단이 되며, 타인과 자신과의 관계는 의대생medical learner의 정체성 형성의 가장 중심에서 중요한 역할을 한다.

Socrates apparently said that the ‘‘unexamined life’’ is not worth living. A century of psychoanalysis has embraced the notion that reflecting on one’s inner life and uncovering the (often unconscious) psychodynamics of one’s relationship to the self and to others, is a valuable pursuit with healing properties. Today, many people believe in the importance of psycho- dynamic formulations (dream analysis, transference of emo- tions from earlier relations onto present relationships, deficits and traumas of the formation of self, etc.) and there is a whole industry of psychotherapies and psychoanalytic approaches designed to achieve felicitous effects by uncovering and interpreting these dynamics. The arts and humanities draw heavily on psychoanalytic concepts promulgated by Freud, Jung and their descendants. While only practicing psychoana- lysts are likely to have had formal training in the clinical applications, psychodynamic concepts are widespread in popular culture and many teachers will be tempted to bring them into the classroom. Indeed psychodynamic interpret- ations, which served as a means to help people to understand life’s journey, their relationship to others and to the self are valuable for medical learners who are deep in the midst of their identity formation.

그러나 흥미롭게도, 프로이드는 정신분석을 하는 것을 경계했는데 "분석자가 얼마나 다른 사람에 대하여 교사로서, 모델로서, 이상으로서 행동하고 싶든 간에, 그리고 대상자를 자신의 이미지대로 만들고 싶든 간에, 분석자가 잊지 말아야 할 것은 그것이 분석적 관계에서 자신의 역할이 아니라는 사실이다"라고 했다. mindfulness와 마찬가지로 정신분석의 임상적 활용이 평가에서의 교육적 활용과 잘 맞지 않을 수 있다. 정신과의사로서, 나는 introspection을 매우 중요하다고 생각하지만, 누군가의 분석가/치료자가 되는 것과 누군가의 교사가 되는 것 사이의 경계가 흐릿해지는 것을 우려한다. introspection을 shaping하는 것은, 특히 누군가가 다른 사람의 진로 궤적에 영향을 줄 수 있는 평가적 권력을 가진 경우 아주 복잡한 정신역동을 초래하며, 성찰의 개념을 뒤죽박죽으로 만들 수 있다.

Interestingly however, Freud (1940/1969) himself cautioned that in the practice of psychoanalysis, ‘‘However much the analyst may be tempted to act as teacher, model, and ideal to other people and to make men in his own image, he shouldnot forget that that is not his task in the analytic relationship’’ (p. 50). As with mindfulness, the clinical uses of psychoanalysis may not mix well with the pedagogical and the evaluative. As a psychiatrist myself, while I greatly value introspection, I worry about blurring the role of being some- one’s analyst/therapist and someone’s teacher. Shaping intro- spection, particularly when one has power (through assessment for example) over the career trajectory of students creates complex psychodynamics and muddles the notion of reflection.

정신역동을 교육의 프레임 안으로 가져오려는 모델이 있다. 예를 들어 Balint group이 활용된 바 있다. 그러나 이렇나 접근법ㄷ은 세밀한 training과 facilitation을 필요로 한다.

There are indeed models that bring psychodynamics into an educational frame, for example Balint groups have been used around the world to help practicing physicians under- stand their reactions to patients (Benson & Magraith 2005). But this approach requires sophisticated training and facilitation.

또한 심리분석가들은 잘 알텐데, 지나치게 inward focus하는 것은 narcissistic self-preoccupation을 초래할 수 있다.

Further, as psychoanalysts well know (and echoing Kinsella’s (2012) critique), too much inward focus can also lead to narcissistic self-preoccupation.

Kinsella 와 Ng은 모두 'self'라는 접두사를 'reflection'에 가져다 붙이는 문제를 제기한 바 있다. 이들은 '자기-성찰'이라는 용어가 의학교육에서 사용될 때, '비판적 성찰'과 'reflexivity'라는 개념으로부터 오히려 멀어지게 한다고 주장했다. 이 후자의 개념들은 개개인이 권력/문화/시스템적 불평등(차별과 같은)의 사회적 구성을 고려하는 것이며, 이러한 것은 '자기'를 우선시하는 경우에 강조되기 어렵다.

Kinsella (2012) and Ng et al. (in press) both highlight the problem of adding the prefix ‘‘self’’ to ‘‘reflection’’ and argue that the adoption of the term ‘‘self-reflection’’ in medical education moves us away fromconcepts of ‘‘critical reflection’’ and ‘‘reflexivity’’. These latter approaches, which allow indi- viduals to consider social constructions of power, culture and systematic inequities such as discrimination (following Nelson’s (2012) call to rediscover the Habermasian critical/ emancipatory functions of reflection) are not very well emphasized when prioritizing the ‘‘self’’.

고해confession으로서의 성찰

Reflection as confession

불교에서 '성찰'과 같이, '고해'는 가톨릭적으로 중요하다. Catholic Online에서는 고해를 하기 전에 "마지막 성사로서sacramental confession, 스스로의 치명적이고 부패한 잘못을 돌아보아야 한다review"라고 설명한다. 명상과 달리 고해는 다른 사람과 관계가 있다. 따라서 "만약 도움이 필요하면, 특히 일정 시간 떨어져 있었다면, 사제에게 요청하여야 하며, 그러면 그는 당신에게 다가와서 바람직한 고해를 할 수 있게 도와줄 것이다"라고 말한다. 교육에서의 평가와 고해를 비교하는 이론가들이 있다 예를 들어, 나는 최근 한 학생애게 "지금은 성찰할 시간이다. 종이를 꺼내서 이번 주에 한 일을 적어라. 프로페셔널리즘 문제일 수도 있고, 경험했던 어떤 문제, 혹은 보거나 가담했던 일일 수 있다. 스스로의 성찰과 무엇을 했는지에 대해 쓰고, 채점을 위해 제출해라. 다음주에 돌려주겠다"라고 한 교사를 봤다. 의학교육자들이 비록 실제 '고해'의 형태를 갖춰야 한다고 의미하는 것은 아니지만 나는 Fejes and Dahlstedt가 범죄자 처벌/교화와 같은 서구의 시스템은 '고해'행동에 중요한 의미를 부여한다. 즉, 고해와 속죄를 통해 종교적/도덕적 규범의 위반에 대한 '면제 선언'이 되는 것이다. 한 사례는 의학교육자들이 프로페셔널리즘과 관련해 학생들에게 리포트를 제출하게 하고, 그들의 '잘못'에 대해 속죄atone해주는 것이다.

Like meditation in Buddhist tradition, confession is important for those of Catholic faith. Catholic Online explains that before you go to confession, ‘‘you should make a review of your mortal and venal sins since your last sacramental confession’’ (Catholic on Line 2014). Unlike meditation, confession involves another person. Thus, ‘‘if you need some help, especially if you’ve been away for some time [you should] simply ask the priest and he will help you by ‘walking’ you through the steps to make a good confession’’ (Catholic on Line 2014). There are theorists who have compared what we do in educational assessment to confession (Fejes & Dahlstedt 2013). For example, I recently observed a teacher say to medical students, ‘‘It’s reflection time. Please take a piece of paper, write down an experience you’ve had this week – it could be a professionalism issue, a problem you’ve experi- enced, a lapse you saw or were part of. Write down your reflections and when you’re done, please turn them in for marking. I’ll have them back to you for next week’’. Though I do not mean to imply that medical educators are taking up the actual practice of confession, I agree with Fejes and Dahlstedt who argue, after Foucault (1975/1995), that western systems of criminal punishment/reform as well as education draw significantly on confessional practices: absolution of the transgression of religious or moral codes through confession and atonement. An example is the practice among medical education’s professionalism movement to have students report (or confess) and then perhaps atone for their professionalism ‘‘lapses’’ (Hodges et al. 2009).

고해와 다른 형태의 성찰이 가장 다른 점은, 외부의 판단 또는 '고해 신부'가 하는 중요한 역할이다. Frankford는 "성찰이 모든 사람이 기본적으로 갖춘 기술이라고 봐서는 안된다. 이 프로세스는 혼자서도 할 수 있는 것이긴 하나, 동료/퍼실리테이터 등과 함께 하는 성찰은 자각하는conscious한 성찰을 만들어 그 과정을 더 강력하게 해준다. 퍼실리테이터나 동료에게 요약해서 말함debrief으로써 '정확성'과 '객관성'을 체크할 수 있다

What differentiates confessional approaches from other forms of reflection is the pivotal role of the external judge or ‘‘confessor’’. Frankford et al. (2000) have written, for example, ‘‘it should not be assumed that reflection is a natural part of everyone’s skill set. This process can be done alone, of course, but reflection with facilitators, or peers, strengthens the process by ensuring that reflection is conscious. Debriefing with facilitators or peers can ‘‘provide a check’’ of accuracy and objectivity’’ (p. 712, emphasis added).

우리는 '정확성과 개관성'에 관심을 기울여야 한다. 고해성사를 도와주는 사제와 같이 교육에서 성찰이 '정확성과 객관성'을 갖게 하는데에는 'confessor'의 자질이 중요하다. 이것은 매우 흥미로운 현상인데, 왜냐하면 이 '고해의 퀄리티'에는 성찰이 외부의 평가를 충족시키기 위한 행동을 반영하기 때문이다. 만약 성찰을 shape/judge/grade하기 위해서는, 의학교육자들이 벗어나고자 하는 20세기의 유산인 '외부 통제'의 개념으로 돌아와야 할 것이다.

That we should be concerned with the ‘‘accuracy and objectivity’’ of reflection reveals something important. Like the priest who will help the penitent ‘‘walk through’’ confession, the medical educator who guides and shapes the ‘‘accuracy and objectivity’’ of reflection may take on qualities of a ‘‘confessor’’. This is a very interesting phenomenon because it is in this confessional quality that reflection comes back, full circle, to meet external examination. If we are to shape, judge and grade reflections, we are returning to a concept of external locus of control, precisely the twentieth century inheritance that some medical educators are trying to shake off.

결론

Conclusions

아마도 가장 큰 과제는 성찰행위를 평가와 연결시키려는 노력일 것이다. 실제로 일부 교육자들은 성찰이 애초에 평가가능한 것이냐고 의문을 표한다. Murdoch-Eaton & Sandars는 성찰에 대해 지나치게 도구적인 관점에서 접근하면, 어떤 의미있는 통찰이 아니라 그냥 하나의 의식ritual을 만드는 것일 뿐이라고 지적한다. Ng은 "성찰의 본질과 목적은, 만약 그것이 비판적 담화critical dialogue가 아니라 지나치게 prescriptive한 방식으로 활용될 경우에, 그리고 공식적 평가의 대상이 될 경우에,  훼손될 것이다"라고 했다. 우리는 완전히 합치될 수 없는 두 개의 패러다임 사이에서 고통받고 있는 것으로 보인다. 메타인지/마음챙김/정신역학적 접근은 reflective pedagogy의 좋은 기반이 될 수 있다. 그러나 이들은 '시험'과는 잘 맞지 않는다. 고해confessional도 훼손될 수 있다.

Perhaps our biggest challenge is trying to square practices of reflection with assessment. Indeed some educators ask if reflection should be assessed at all (Sumsion & Fleet 1996; Stewart & Richardson 2000). Murdoch-Eaton & Sandars (2014) caution that adopting an overly instrumental approach to reflection results in the creation of rituals more than any meaningful insight. Ng et al. (in press) has argued that, ‘‘The very essence and purpose of reflection may be compromised when it is experienced in an overly prescriptive manner, and when it is subjected to formal evaluation, instead of critical dialogue’’ (p. 1). We are, it seems, torn between two paradigms that we cannot fully align. Metacognition, mindful- ness and psychodynamic approaches may be a good basis on which to base reflective pedagogy. But they do not align well with examination. Confessional practices may be the (dubious) compromise.

원래의 비유로 돌아오면, 나는 분명히 지금 이 시점에서 지나친 외부 평가를 벗어날 때라고 바란다. 그리고 우리는 우리 앞에 놓인 위협을 잘 알고 있다. 그 위협은 학생이 '시험에 나오는 것'만 공부하게 하는 것에서 벗어나는 것임과 동시에 무비판적으로, 무이론적으로, 잘 모르는 "자기"성찰에 맹목적으로 뛰어들지 않는 것이다.

To return to the metaphor of a sea-journey I hope that as we steer a course away from what was certainly a time of excessive external assessment, we are thoughtful (indeed reflective) about the dangers that may lie in front of us; that in charting a course away from forming students who are driven only by ‘‘what is on the exam’’ that we do not lurch headlong and blindly into an invisible whirlpool of uncritical, un- theorized ‘‘self’’-reflection.

Koole S, Dornan T, Aper L, Scherpbier A, Valcke M, Cohen-Schotanus J, Derese A. 2011. Factors confounding the assessment of reflection: A critical review. BMC Med Educ 11:1–9.

---

Med Teach. 2015 Mar;37(3):261-6. doi: 10.3109/0142159X.2014.993601. Epub 2014 Dec 19.

Sea monsters & whirlpools: Navigating between examination and reflection in medical education.

Hodges BD1.

Author information

• 1University of Toronto , Canada .

Abstract

The 16th International Ottawa Conference/Canadian Conference on Medical Education (2014) featured a keynote deconstructing the rising discourse of competence-as-reflection in medical education. This paper, an elaborated version of the presentation, is an investigation into the theoretical roots of the diverse forms of reflective practice that are being employed by medical educators. It also raises questions about the degree to which any of these practices is compatible with assessment.

PMID:

 

25523011

 

[PubMed - indexed for MEDLINE]