의과대학에서 사회통합이라는 달성하기 힘든 목표(Med Educ, 2013)

의과대학에서 사회통합이라는 달성하기 힘든 목표(Med Educ, 2013)

The elusive grail of social inclusion in medical selection

Nancy Sturman & Malcolm Parker

이 이슈에서 O'Neill 등은 덴마크의 의과대학생의 사회적 구성이 고등학교 성적을 기반으로 하든 'attribute-based' (자질-기반) 트랙으로 선발하든 차이가 없음을 밝혔다. 후자는 학업성취도가 사회경제적 요인으로 제약되었던 학생들을 위한 것으로, 의과대학에 들어올 수 있는 기회를 '성적 외 중요한 자질과 자격'을 바탕으로 제공한 것이다.

In this issue, a study by O’Neill and colleagues reports that the social composition of Danish medical students was similar whether they were selected according to school-leaving grades or on an ‘attribute-based’ track.1 The latter was designed to afford students whose academic grades may have been limited by socio- economic disadvantage, a chance of entry on the basis of ‘other valuable qualifications and attri- butes’.1

선발에 관한 2010년의 Ottawa Conference Consensus Statement를 살펴보면, 환자군의 인구집단을 반영할 수 있도록 사회문화적 포용이 필요하며, 이것이 과소-대표성이 '차별'과 비슷한 '정치적' 타당성과 관련되기 때문이라고 했다. 이러한 평등에 관한 주장은 다른 것과도 연결되는데 치료자와 환자의 관계, patient outcome등이 환자와 의사의 '매칭'이 잘 되었을 때 더 향상된다는 것, 그리고 더 나아가서 의사와 환자 사이의 사회적 계급의 차이가 의사소통 장애의 근간이 되며, 낮은 SES 환자에게 더 열악/열등한 치료를 제공하게 되는 원인이라는 것 등이 있다.

The 2010 Ottawa Conference Consensus Statement on selection for the health care professions argued that wider social and cul- tural inclusion to reflect the patient populations to be served has a ‘political’ validity in that under-representation is tanta- mount to discrimination.4 This argument for equity is accompa- nied by other equity-related con- cerns, including the proposition that therapeutic relationships and patient outcomes are strength- ened by better ‘matching’ of patients and doctors.5 Further- more, there is at least some evidence that differences in social class between doctors and patients underlie difficulties in communication and the delivery of inferior treatment to patients of lower socio-economic status.6

명백하게, 이러한 취약계층 환자의 진료와 진료성과를 향상시키는 것은 의과대학의 사회적 책무성이라는 의제에 속하는 것이다. 그러나 극단적으로 다원주의적인 이 사회에서, 과소-대표되거나 취약계층이라 할 수 있는 사회적 그룹이 숫자는 아주 많다. '사회통합'이라는 의제는 arbitrary하거나 unwieldy하거나 아니면 그 둘 다이다. 불리한 배경 출신의 의사들이 불리한 배경 출신의 환자들을 더 보려고 할 것이라고 가정하지도 않아야 한다. 이들 의사는 의과대학 졸업 후에 그 자신들이 더 높은 사회경제적 계층으로 이동하게 된다. 낮은 SES 그룹에서 더 많은 의과대학생을 모집하는 방법은 모든 의과대학생에게 문화적, 사회적 역량을 기르게 하는 것이며, 여기에는 다양한 사회적 그룹과의 효과적인 의사소통 등이 포함된다. 대부분의 의사는 자신이 속한 배경과 다른 배경을 가진 환자를 진료하게 될 것이며, 이에 대한 교육훈련이 모든 의과대학에 필수적이어야 한다. 또한 의학이 소외집단에 효과적인 의료를 제공하고 건강을 증진시키기 위한 유일한 진로가 아니라는 것을 지적할 필요가 있다.

Clearly, improving care and out- comes for disadvantaged patients falls within the social accountabil- ity agenda of medical schools. However, in increasingly pluralist societies, there are many under- represented and disadvantaged social groups which might reason- ably lay claim to inclusion in med- ical student quotas. A ‘social inclusion agenda’ might become arbitrary or unwieldy, and perhaps both. It should also not be assumed that doctors from disad- vantaged backgrounds will be more likely to work with disadvan- taged patients. Most of these doc- tors will themselves shift to a higher socio-economic bracket after medical qualification.6 An alternative to recruiting more medical students from lower socio-economic strata is to train all medical students in cultural and social competence, including effective communication with dif- ferent social groups.7 As almost all doctors will work with patients from backgrounds which differ from their own at some stage dur- ing their careers, this training should be fundamental to all medical school programmes. It should also be noted that medi- cine is not the only career open to talented young people with a commitment to promoting health and providing health care effec- tively in disadvantaged communi- ties.

성공적인 사회통합을 위해서 들어가는 의학교육의 비용은 높다. 의과대학 수업을 듣는 것은 만만치 않고, 낮은 학업능력을 가진 학생들은 학업적으로, 종종 사회적으로까지 힘들어한다. 이들 학생이 선발단계에서부터 더 경쟁력을 갖추게끔 하려는 upstream 전략과 더불어 의과대학 기간의 학업 지원 프로그램 등이 도움이 될 것이다. 그러나 의과대학 입학 전 'pipeline' 혹은 의과대학 대비 특별 프로그램을 만드는 비용이나, 이들을 의과대학에서 유지하고 지원해주는 교육과정에 드는 비용은 상당하다.

A successful social inclusion agenda for medical education is also costly. Medical courses are challenging, and students with lower academic qualifications are more likely to struggle academically and sometimes also socially.8 Deliberate upstream strategies to support students from identified groups to become more competitive at selection,9 as well as targeted academic support pro- grammes during medical school training,10 appear to be successful. However, the costs of pre-medical ‘pipeline’ and special preparation programmes within these comprehensive strategies of recruitment, retention and support in the curriculum are considerable.5

사회 통합과 관련하여 다른 주장이 또 있을까? 의과대학생 코호트의 다양성이 높아질 때 사회적으로, 지적으로 풍요로운 교육환경을 만들어주며, 의과대학에서의 전통적인, 위해한hamrful 패러다임이 도전을 받을 것이라는 주장도 있다. 이러한 주장은 직관적으로 옳은 것으로 보이며, 반박하기 힘들다. 그러나 어쩌면 의과대학의 잠재교육과정에 만연한 위해한 조직구조, 위계적 문제, 윤리적 과실 등을 해결하는데 더 비용-효과적인 방법이 있을지도 모른다.

Are there other arguments for the social inclusion agenda? There is also the suggestion that greater diversity in student cohorts is likely to produce a socially and intellec- tually richer educational environ- ment in which traditional, potentially harmful paradigms of medical culture are more likely to be challenged. This argument is also intuitively compelling and probably irrefutable. However, there may be other, more cost- effective strategies for addressing the harmful institutional struc- tures, hierarchical relationships and ethical lapses that have been identified as comprising a perva- sive hidden curriculum in medical education.

의과대학에 지원하는 것은 지원자는 물론 가족에게도 고부담의 결정이며, 모든 선발절차는 지원자와의 gaming이며 우수한 의사가 될 잠재력을 지닌 일부를 떨어뜨리게 된다. 의과대학생 선발과 훈련은 이미 비용이 많이 들고 자원-집중적resource-intensive이다. 따라서 일견 타당해보이더라도 달성하기 어려운 사회적 책무성 목표는 reflective, finite, practical해야 한다.

The stakes are high for medical applicants and their families, and any selection process will both attract its share of gaming from applicants and deny admission to some with the potential to become excellent doctors. Medical student selection and training are already expensive and resource-intensive. Quests for plausible but elusive social accountability goals should therefore be reflective, finite and practical.

비록 정치적 타당성이 명백해 보이더라도, 코호트와 다른 연구에서 의과대학에서의 사회통합이라는 목표가 장점이 있음을 보여줄 수도 있지만, 반대로 비현실적이며, 자리를 잘못 잡은 것이고 형편이 되지 못함unaffordable을 보여줄 수도 있다.

Cohort and other studies may demonstrate benefits, or they may show that, despite its apparent political validity, the quest for social inclusion in medical selec- tion is impractical, misplaced and unaffordable.

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Med Educ. 2013 Jun;47(6):542-4. doi: 10.1111/medu.12211.

The elusive grail of social inclusion in medical selection.

Sturman N1, Parker M.

Author information

• 1School of Medicine, University of Queensland, 8th Floor, Health Sciences Building, Royal Brisbane Hospital, Herston, Brisbane, Queensland 4068, Australia. n.sturman1@uq.edu.au

Comment on

• Admission criteria and diversity in medical school. [Med Educ. 2013]