일본 의학교육의 변화 (KJME, 2004)

일본 의학교육의 변화 (KJME, 2004)

Recent Changes in Medical Education in Japan

서울대학교 의과대학 의학교육실, 의학교육연수원

이 윤 성

Yoon-seong Lee, MD

서 론

일본은 1990년대 초부터 의학교육을 비롯한 교육 에 대한 개선 작업을 벌여왔다. 일본에서 의학교육 을 개선해야 할 큰 이유로 ⑴ 인구 구조의 변화, ⑵ 과학 기술의 발전, ⑶ 생명에 대한 가치관의 변화 등을 들고 있다. 요컨대 의학교육의 변화는 ①표준 화-핵심화, ②지식 양에서 문제해결 능력, ③환자 를 배려하는 태도와 기능 교육 등이 주요 내용이다.

본 론

가. 일본 의학교육 변화의 큰 틀

일본의 文部科學省에 따르면, 의학과 의료에 대한 변화의 필요성은 시대적인 요구라 하였다. 즉 생명 과학 연구의 진전을 바탕으로 ｢post-genome 의료｣ 와 ｢재생의료｣와 같은 선진 의료기술이 전개되기 시작하였고, 한편으로 출산율 저하와 고령화 사회로 대표되는 사회적 변화에 따라 질병 구조가 바뀌었 고, 사회는 환자를 주체로 하는 의료를 요구하고 있 다. 의학과 의료에 대한 국민의 요구는 점점 높아지 고 다양해지고 있다(村田, 2002).

또한 21세기 의학교육 개선 방안으로써, 6년의 의 학교육에서 구체적인 개혁 방안은 2000년 3월부터 ｢의학-치학교육에 관한 조사연구협력자회의｣(좌장; 高久史麿, 自治醫科大學長)와 4개 檢討部會에서 많 은 교수들의 협력을 받아 다음과 같은 구체적인 제 언을 얻었다.

1) 교육과정

다양한 사회적 요구에 대응하여 각 대학의 특성 에 따라 학생의 장래 목표에 맞도록 선택이 가능한 교육과정을 제공할 필요가 있다.

종래의 강의 형태를 넘어선 종합 교육과정을 수용하였다. 또한 문제해결형 학습을 기본으로 한 ｢의학교육 Model Core Curriculum｣을 작성하였다. 전문교육에 들어간 학생이 충분한 준비교육의 지식 을 갖추지 못하였다는 지적도 있어 ｢준비교육 Mo- del Core Curriculum｣으로 전문교육의 기초 교육 학 습 내용도 함께 제시하였다.

2) 임상실습 개시 전 학생의 적절한 평가 체제

지금까지 임상실습은 견학하는 방식이 대부분이 었으나, 의과대학생의 임상 능력을 크게 향상시키기 위해서는 학생을 임상 팀의 일원으로 진료에 참가 하는 것이 매우 효과적이다. 한편 졸업 전 임상실습 을 견학형에서 진료참가형으로 이행함으로써 내실 을 도모하기 위해서, 학생은 임상실습에 들어가기 전에 진료기능(clinical skill & attitude)의 기초를 습 득하였는지를 적절하게 평가하기 위한 종합시험이 필요하다. 각 대학이 공동으로 질 높은 시험을 작성 하여 실시하는 것이 효과적이며, 세계기준(global standard)을 참조하여 일본의 기준을 확립하여야 한 다. 이른바 共用試驗(Kyoyo Test)이다.

3) 임상실습의 내실

의과대학생의 질 높은 임상능력 습득을 위해서, 지금까지의 견학형 임상실습이 아니라 의료 팀의 일원으로서 진료에 참가하여 학습하는 실천적인 clinical clerkship이 도입되기를 기대한다. 이는 필수 로 지정된 졸업후 임상연수의 수준을 높이는 것과 관련이 있다.

4) 교육능력 개발 추진

위와 같은 의학교육 개혁의 진전과 함께 이를 담 당할 교수 개인의 자질 향상을 조직적으로 도모하 여야 한다. 교수가 개인적으로 참가하는 연수과정뿐 아니라, 학장이나 교무부학장 등의 교육책임자를 대 상으로 하는 전국적인 교수개발워크숍(faculty dev- elopment workshop)으로 핵심교육과정(Core Curri- culum)의 도입과 임상실습의 내실을 도모하여 각 대학의 개혁과 연관짓는 것이 중요하다.

나. 6년제 의과대학

일본의 의학교육제도는 역사적으로 이차세계대전 이후의 새 제도로서 2년의 진학과정 후에 입시를 거 쳐, 4년제 의과대학에 입학하는 제도부터 시작하였 으나, 1973년의 ｢學校敎育法｣을 개정하여 진학과정 (이른바 예과 과정)과 전문과정을 통합하는 6년의 一貫敎育도 가능하게 되었다. 그 후에 1991년의 ｢커 리큘럼 대강화｣ (大綱化)에 따라 6년 일관교육과정 이 되어 교양교육과 전문교육의 구별이 없는 현행 의 제도가 되었다(Table Ⅰ).

다. 학사 편입 제도

1) 학사편입학제도의 도입과 현황

a. 학사편입학제도의 도입

의과대학에서 학사편입학제도는 1975년에 오사 카(大阪)대학이 시작한 뒤로 이를 도입하는 대학이 오랜 기간 없었으나, 1988년에 도카이(東海)대학이 도입하고, 1998년에 군마(群馬)대학과 시마네(島 根)대학이 도입한 것을 계기로 전국적으로 퍼지게 되었다. 지금까지 일반 대학에서 입학생의 성적 등 을 감안하여 이 제도를 도입하기에 주저하던 대학 들도 1998년도부터 실시한 대학의 편입학생의 상황 등을 보고 도입할 것을 전향적으로 검토하기 시작 하였고, 이는 Table Ⅲ과 같다(全國醫學部長病院長 會議, 2001).

학사편입학제도를 도입하는 대학 측은 다음과 같 은 목적을 가지고 있다.

① 고등학교 졸업 후에 곧바로 의과대학에 입학 하는 학생과 비교하여, 다양한 경험을 바탕으로 폭 넓은 교양과 풍부한 인간성과 높은 윤리의식을 가 지며, 넓은 시야와 명확한 목적의식을 지닌 학생을 받을 수 있다. 

② 의학 이외의 분야를 수학한 사람에게 길을 열 어줌으로써, 다른 관련 학문 분야에 의학 영역의 학 식을 추가하여 의학과 다른 영역의 학문 분야의 융 합을 도모하며 동시에 의학의 발전을 도모할 수 있다. 

③ 일반 학생들은 풍부한 경험과 인간성을 가진 학사편입생과 함께 교육을 받음으로써, 더불어 학습 에 대하여 동기 유발이 높아질 수 있다. 한편, 다른 학부를 졸업하고 의과대학에 입학하고 자 하는 희망자들에게는 다음과 같은 이점이 있다. 

④ 이미 학사를 취득한 학생이 1학년(예과1학년) 에 입학하는 것은 시간적으로나 경제적으로 부담이 크다. 

⑤ 고등학교를 졸업하는 나이인 18살에 스스로 장래를 결정할 수 없는 학생에게 의과대학에 진학 할 수 있는 별도의 길을 열어 줄 수 있다.

b. 학사편입학제도의 현황

학사편입학제도는 1988년 이후에 도입한 대학에 서 평가가 대체로 양호하였다는 점 때문에 국립대 학을 중심으로 급속하게 많아지고 있으며, 1988년 도 당시에 3개 대학에서 35명뿐이었다가 국립의과 대학에서 받아들이면서 2003년도에는 27 대학에서 185명으로 확대될 예정이다(Tabel Ⅳ).

이처럼 학사편입학제도에는 좋은 점이 있지만, 이 제도가 나아갈 방향을 검토하여 폭넓은 사회적 인 식 없이 편입학 제도를 확대하면, 편입학생의 전체 적인 질 저하를 초래하고 이 제도의 본디 목적을 이 루지 못하고, 좋은 점을 살리지 못한다는 점을 염두 에 두어야 한다.

2) 학사편입학생 선발 방법

a. 현황

학사편입학제도는 명확한 목적의식을 가지고 풍 부한 인간성을 갖추었으며 다른 영역에 학습한 학생을 의과대학에 입학시키는 것을 목적으로 하므로, 이 목적에 따른 학생을 받기 위해서 입학자 선발의 방법은 학사편입학제도에서 가장 중요한 부분이다.

현재 각 대학의 학사편입학생 정원은 5명 내지 10명 정도로 적다. 따라서 입학자 선발은 자체 입학 정책에 따라 대학마다 달리 시행하고 있다. 특색 있 는 것으로는 다음과 같은 방법이 있다.

① 인간성을 중시하여, 1박2일의 합숙 형식으로 면접을 하거나 자원 활동의 평가를 부과함으로써 목적의식이나 인간성 등을 평가한다. 

② 생명과학 연구자의 양성을 목적으로, 대학원 석사과정 수료자만을 수험 대상으로 정하여, OHP 를 이용하여 프레젠테이션 능력을 요구하는 시험을 본다. 

③ 이공계열 학생 이외에 인문사회학 계열의 학 생이 입학하기 쉽도록, 이과 계열 과목의 이수를 수 험의 요건으로 정하지 않으며, 더욱이 이과 계열 과 목의 학력 시험을 전혀 치르지 않는다.

모든 대학이 면접시험을 보고 있음은 특기할 만 하다.

각 대학에서 편입학시험의 수험 자격을 보면, 수 학이나 생물과 같은 일정 과목의 이수를 요구하는 대학이 16 대학 가운데 3 대학으로 적으며, 적으나 마 수험 회수에 제한을 두는 곳도 있다.

입학자의 경쟁률 평균은 1988년 당시에는 약 70:1이었는데, 2001년에는 약 40:1로 낮아졌다. 이 는 학사편입학 지원자의 수는 늘어나지 않았으나, 학사편입학을 도입한 대학 수가 4 대학에서 17 대 학으로 늘어났고, 합격자 수가 크게 늘어났기 때문 이다. 앞으로 편입학생의 질을 확보하기 위한 과제 를 제기한다.

b. 편입학 시험의 수험 자격

특히 생명과학 연구 자를 양성하려는 목적으로 편입학을 수용하였다면, 일부 대학에서 시행하고 있듯이, 생명과학 연구 분 야의 석사과정을 수료하는 등 생명과학 연구의 학 문적 기초를 가진 사람을 의과대학에서 받아 양성 하는 것도 유효한 수단이 될 수 있다.

c. 편입학시험의 시험 방법

편입학시험 방법에서도 수험 자격과 마찬가지로 이과 계열 과목 시험도 중요한 논점이 된다. 현재 1 학년으로 입학하는 학생이 고등학교에서 생물 과목 을 이수하지 않은 문제가 지적되었는데, 학사편입학 시험에서 이과 계열 과목의 이수를 수험 요건을 정 하지 않고 학력시험도 실시하지 않으면, 생물뿐 아 니라 다른 이과 계열 과목도 이수하지 않고서도 의 과대학에 입학하는 일이 생긴다.

또한 의사나 연구자를 양성할 목표가 있더라도, 다른 학부나 사회에서 무엇을 배웠는지, 또는 치밀 한 의학교육과정에 대응하기 위하여 자율학습능력 을 갖추었는지 등을 면접에서 자세하게 물어 볼 필요가 있다. 이때에 충분한 면접시간을 확보하기 위 하여, 학력 시험으로 1차 선발을 한 뒤에 적은 수를 대상으로 충분한 시간에 걸쳐 면접을 하는 것도 효 과 있는 방법이다.

d. 기타 고려 사항

① 다른 대학 출신의 수용 

학부 활성화를 도모하고, 다양한 인재를 받아서, 같은 대학교 출신에 치우치지 않고 다른 대학교 출 신의 선발에도 배려하여야 한다.

② 입학자 선발에서 추천서 

대학의 지도교수나 직장의 상사 등의 추천서를 입학자 선발 자료로 요구하는 대학이 있는데, 졸업 후에 시간이 많이 지나 지도교수의 추천서를 얻기 가 어려울 수 있다는 점이나 직장의 상사나 동료에 게 입학 신청을 알리지 않고자 하는 경우도 있다는 점 등의 특별한 사정이 있을 수 있으므로, 추천서 제출은 임의로 취급해야 한다고 본다.

3) 앞으로 학사편입학제도

a. 앞으로 확충 방책

그러나 이 제도를 확충한다면, 학사편입학생의 질 이 낮아질 수 있으므로, 결국에는 의학교육의 질 향 상을 통하여 의료의 질을 높이려는 목적을 달성하 기가 어려워진다. 따라서 학사편입학을 대폭 확충하 여야 할 적극적인 검토 자료가 없는 현재에는 다양 한 입학자를 받아들이는 제도를 적극적으로 보급하 고 정착시키며, 각 대학의 교육 개선 상황에 맞추어 적절한 범위 안에서 확대하여야 한다.

b. Medical School

일본의 의학교육제도는 역사적으로 이차세계대전 이후의 새 제도로서 2년의 진학과정 후에 입시를 거 쳐, 4년제 의과대학에 입학하는 제도부터 시작하여, 1973년의 ｢학교교육법｣ 개정 후에 진학과정과 전문 과정을 통합하는 6년의 일관교육(一貫敎育)도 가능 하게 되었다. 그후에 1991년의 ｢커리큘럼 대강화｣ 에 따라 6년 일관교육과정이 되어 교양교육과 전문 교육의 구별이 없어지고 현행의 제도가 되었다.

현재 미국이나 오스트레일리아 등에서는 4년제 medical school을 중심으로 유연하게 운용되는 제도 가 있으며, 일본이 다른 학부 출신 학생을 받아들이 는 제도를 도입한 것은 국민의 의료와 21세기의 세 계화(globalisation)에 따라 의학의 전문과정을 배우 기 전에 폭넓은 교양을 몸에 익혀 인간적으로 성숙 하며, 물리-화학-생물-수학-사회학 계열 등의 기초 학문을 충분히 학습하여 전문과정에 들어가고, 구미 에서는 최근에 의학 전문과정에 들어가기 전에 2개 의 학제적인 과정을 이수하는 것도 가능하게 되었 다는 점 등을 고려하면, 일본에서도 이런 제도를 도 입하는 것이 바람직하다는 의견도 있다.

어찌되었든 앞으로 의학교육의 질 향상과 다양화 를 바란다면 앞으로는 medical school도 유효한 제 도 가운데 하나이므로, 

①의학교육 개혁의 진척 상 황, 

②교양교육 교육체제의 정비 상황이나 법과대학원 등 다른 전문직의 양성 방법 검토 상황, 

③미 국에서 고등학교 졸업생이나 월반한 학생의 의과대학 입학 상황 등을 참고하며, 학생에 대한 경제적 부담 등을 감안하여, 학사편입학생의 추적 조사에 따른 평가를 거쳐 전체의 제도를 검토하여야 한다.

라. Model Core Curriculum과 공용시험(共 用試驗, Kyoyo test)

2005년부터 4학년(본과 2학년에 해당) 말에 모든 학생들은 文部省에서 주관하는 공용시험을 치른다. 공용시험은 진료실습에 들어가기 전에 학생들이 기 본적인 의과학 지식과 기본적인 진료 기능을 갖추 었는지를 평가하는 시험이다. 미국의 USMLE step 1과 비슷하다고 하나, 구조와 목적과 절차에 차이가 크다. 시험은 지식을 위하여 CBT (computer based te- sting)와 진료 기능을 위하여 OSCE (objective struct- ured clinical examination)으로 구성한다(佐藤, 2002).

1) Model Core Curriculum의 필요성

근년에 일본의 의학교육 개혁에 관한 중요한 움 직임을 보면, 1987년 9월에 ｢의학교육의 개선에 관 한 조사연구협력자 회의｣ (좌장; 阿部正和, 慈惠醫大 學長)가 최종 정리를 공표하였다. 그 가운데에는 앞 으로 의학 교육과정으로서 ‘학생의 자율성에 따른 교육과정을 선택할 수 있도록 여유를 확대해야 할 것을 생각한다’고 하였고, 더욱이 ‘각 과목의 교육 내용에 대해서는 각 전문영역에서 지나치게 자세한 지식의 전수에 집착하지 말고, 대부분의 학생이 습 득해야 할 기본적 사항을 정선하여 가르치고 첨단 적인 내용에 대해서는 학생의 이해력을 고려하는 등의 배려가 필요하다. 이를 위해서 학생이 습득해 야 할 기본적 사항을 확실하게 배울 수 있도록 지침 을 작성하는 것도 고려해야 한다’고 하였다.

각 대학에서는 과제 탐구․문제해결형 학습을 도 입하고, 정선(精選)과 통합을 원칙으로 프로그램을 고치고, 선택과목이나 Free Quarter제를 적극 도입 하여, 졸업전 임상실습을 충실하게 하는 등으로 교 육 이념에 따라 개혁을 시도함으로써 상당한 효과 를 얻었다. 그러나 개별적인 노력에는 한계가 있고, 의학교육 개혁을 전체적으로 촉진하려면 무언가의 기초가 있어야 한다는 생각에 이르게 되었다.

1999년 2월 26일에 공표된 21세기 의학-의료 간 담회 제4차 보고 ｢21세기를 향한 의사-치과의사의 육성 체제에 대하여｣에서 ｢교육 내용의 정선과 다 양화｣의 항에서 다음과 같이 제언하였다. ‘앞으로 의학-의료에 대한 요구(needs)는 점점 다양해지고, 지역의료도 복지-개호, 국제의료 협력, 제약 등의 여 러 가지 분야에서 의사와 치과의사는 더 많은 활약 을 하게 될 것으로 예상한다. 각 대학에서는, 이와 같은 사회적 요구의 다양화에 대응하여, 의료 기능 을 담당할 인재, 의료-복지-개호의 연대에 걸맞은 인재, 국제의료 협력에 일할 인재, 생명과학 등의 학 제적인 기초연구에서 일할 인재 등의 다양한 인재 를 육성하여야 한다. 다양한 학과나 과정을 적극적 으로 도입하여야 한다. 이를 위해서는 먼저 정선된 기본적 내용을 중점적으로 이수할 Core Curriculum 을 확립하고, 학생이 주체적으로 선택하여 이수할 수 있는 과목을 확충하여 다양하게 마련할 필요가 있다. Core Curriculum은 이른바 의과대학 학습목표 에 해당한다.

바라건대 가장 필요한 것은 각 대학이 나름대로 교육이념에 터 잡아 우수한 선택/고급 과정(elective /advanced program)을 책정하여 개성화와 다양화를 꾀하는 것이다. 이를 위한 전제로서 의사가 되기 위하 여 필수적인 공통 내용의 지침이 필요하게 되었다.

｢의학에서 교육 프로그램의 연구-개발 사업 위원 회(1998~2000)｣ (위원장; 佐藤達夫)는 2년 동안 기 초 조사를 하고, 이를 바탕으로 1년 동안 정선과 통 합을 원칙으로 한 Model Core Curriculum을 만들어, 2000년 11월 17일에 모든 의과대학의 대표가 모인 자리에서 시안을 발표하였다. 이어서 설문 형태로 집약한 각 대학의 의견을 참고하여, 모두 42번이나 협의를 거쳐 최종적으로 ｢의학-치의학 교육에 관한 조사연구협력자 회의｣의 보고서인 ｢21세기에서 의 학-치학교육의 개선 방책에 대해서 -학부 교육의 재 구축을 위하여-｣ 속에 ｢의학교육 Model Core Curri- culum- 교육내용 가이드라인-｣으로 수록하여 2001 년 3월 27일에 공표하였다.

2) Model Core Curriculum의 주요 내용

핵심(core)이란 말은 의학교육에서 공통적인 중 핵(中核) 부분이라는 의미이고, 의과대학생이 도달 해야 할 표준적인 목표이다. Model Core Curriculum 을 작성하면서 기본적인 방침은 다음과 같았다. 

① 의학교육 전체를 감안하여 선정하며, 진료실습 이전 에 이수해야 할 사항과 졸업할 때까지 이수하면 좋 을 사항을 구별하여 정리하였으며, 구체적으로 도달 목표를 명시하도록 하였다. 

② 될 수 있는 대로 통 합형으로 편성하였다. 

③ 진료실습을 진료참가형으 로 바꾸어 중핵 실습과목 설정으로 변환하였다.

3) Model Core Curriculum의 구성

`A 기본사항’은 의사로서 갖추어야 할 소양에 관 한 교육내용이다. 환자 중심의 의료를 실천하고, 안 정성을 배려하며, 신뢰를 받는 인간관계 만들며, 나 아가 스스로 문제를 발견하는 자세를 가지고 연구 에 대한 동기 부여 등을 포함한 과제 탐구-문제해결 능력을 육성하도록 하였다. 한편 이와 같은 내용은 현재의 의학과 의료의 현장 그리고 일반 사회에서 강하게 요구하는 교육내용이다. 기본사항은 환자 중 심이라는 방향으로 의학교육이 전환한 것으로 신문 에서도 긍정적으로 평가하였다.

‘B 의학 일반’에는 생물학을 비롯한 기초과학과 밀접하게 관련된 내용을 담고 있다. 종래의 기초의 학의 총론 부분에 해당하며, 임상실습에 들어가기 전의 의학교육으로서 중핵이 되는 내용이다.

‘C 인체 각 기관의 정상 구조와 기능, 병태, 진단, 치료’에서는 순환계통, 호흡계통, 소화계통 등의 15 기관계통을 각각 통합적으로 학습하도록 정리하였 다. 학문 체계에 따른 분류라면 ｢정상 구조와 기능｣ 은 B에 남는 것이 보통이다. 그러나 이른바 기초의 학에서 총론적인 사항은 B에 남지만, 각론적인 사 항은 C에서 병태와 연결고리로 삼아서 진단이나 치 료와 함께 학습하도록 정리하였다.

‘D 전신에서 일어나는 생리적 변화, 병태, 진단, 치료’에서는 감염증이나 면역-알레르기 질환처럼 C 의 기관계통에 포함되지 않는 내용을 포함한다. 기 본적인 정리 방침은 C와 같다. 다만 성장, 발달, 가 령(加齡), 노화, 죽음처럼 사람의 일생에 관한 사항 도 여기에 담았다.

‘E 진단의 기본’에서 ‘1. 증후-병태에서 접근’은 환자의 증후(쇼크, 발열, 경련, 의식장애와 같은 주 요 증후 36항목)로부터 병태를 찾아나가는 진료 추 론의 과정(clinical reasoning)을 중시하였다. C와 D 가 씨줄이라면 E의 1은 날줄에 해당한다. 또 ‘2. 기 본 진료 지식’, ‘3. 기본 진료 기능(skill)’에서 제시 한 도달목표는 임상실습을 시작하기 전에 습득해야 할 내용이고, 시청각 교재, 모형, 인형(dummy), 역 할극(role play), 모의환자 등을 이용하여 몸에 익혀 야 할 내용을 기재하였다.

‘F 의학-의료와 사회’는 종래에 저학년부터 고학 년에 걸쳐 학습하는 대학이 많은 내용으로 질병에 대한 지식을 가지고 있으면, 학습이 효과적일 수 있 는 내용을 고려하여, 임상전교육(B~E)과 ‘G 임상실습’ 사이에 배치하였다.

‘G 임상실습’에서는 진료참가형 실습(clinical cl- erkship)을 목표로 삼았다. 따라서 내과, 정신과, 소 아과, 외과, 산부인과를 중핵 실습과목으로 하고, 기 타 과목은 선택하거나 또는 단기간의 순환과정으로 다루도록 하였다. 응급의료는 중핵 실습으로 지정하 여 보완하였다.

‘H 준비교육’에서는 의사로서 필요한 풍부한 인 간성을 함양하기 위하여, 교양교육의 역할은 중요하 다. 그러나 교양교육의 내용이 대학의 특색이나 독 자성에 관련된 것도 있으므로, 의학교육의 전제로서 습득해야 할 기본 사항만을 정리하였다.

4) Model Core Curriculum이 지향하는 바

Model Core Curriculum은 ‘국민이 기대하는 좋은 의사 양성’이라는 개념으로 전국 공통의 기준선(bo- ttom line)을 제시하는 것에 불과하다.

Model Core Curriculum에는 기초의학 실습과 사회의학 실습의 항목은 포함되지 않았지만, 이들은 교육 방법이 다 를 뿐이기에 따로 반복하지 않았을 뿐이다. 실습의 중요성은 다시 논의할 필요가 없다.

Model Core Curriculum 작성의 목표는 일정한 교 육의 질을 확보할 뿐 아니라, 오히려 중핵 이외의 부분에서 독창성을 높이고, 대학의 특색을 살리기 좋도록 하는 것이다. 다양한 요구에는 선택지가 많 은 선택 교육과정을 배려하는 한편 과학적으로 흥 미를 유발하고, 의료의 사회적 측면을 깊이 파고들 며, 의학과 의료를 더욱 깊게 학습하도록 할 목적으 로 매력 있는 고급과정을 준비해야 한다. 좋은 의사 양성말고도 생명과학으로 나아갈 인재의 양성에도 배려가 있어야 한다.

5) 임상실습 시작 전의 공용시험

임상실습이 진료참가형이라면 임상실습을 하기 전에 학생들은 적절한 평가를 받아야 한다. 1991년 에 ｢후생성 임상실습검토위원회｣의 최종 보고에서 는 의과대학생의 의료행위가 허용되는 요건으로서 ‘임상실습을 하려면 사전에 의과대학생의 평가를 해야 할 것’을 제시하였다.

학생이 진료에 참가하려 면 최소한 필요한 태도, 기능, 지식을 갖추었는지를 평가하여야 한다. Core Curriculum이 정선된 표준화 를 지향한다면, 그 평가는 각 대학에 맡길 수 없고, 대학들의 합의에 따라 공동으로 질 높은 종합 시험 문제를 작성하여 실시하여야 한다.

지식에 대해서는 컴퓨터를 사용하는 시험(CBT; computer based testing)을 개 발하고, 태도와 기능에 대해서는 객관구조화진료능 력시험(OSCE; objective structured clinical examin- ation)을 실시하기로 하였다. 모든 의과대학의 찬성 을 얻어, 2004년에 본격적으로 운용할 목표로 2002 년 2월~5월에 각 대학에서 제1회 시험적 운용(trial) 을 시행하였다. 앞으로는 공용시험 실시 기구가 이 를 담당할 것이나, 2002년 4월 1일에 동경의과치과 대학에 설립된 의치학교육시스템연구센터도 공용시 험 체제의연구-개발-관리에 협력한다.

마. 졸업후 임상 연수(卒後臨床硏修, Postgra- duate clinical training) 필수화

일본의 졸업 후 교육은 통일되지 않았다. 원칙적 으로 교실-의국 중심의 교육이고, 교육 연한에 대한 규정도 없고, 인턴도 없으며 전문의제도도 없다. 최 근에 몇몇 전공과목에서는 전문의 제도를 설립하였 으나, 호응이 크지 않다.

2004년부터 후생성이 주관하여 진료를 담당할 의 사에게는 모두 졸업후에 임상 연수를 받도록 규정 하였다. 기본 원칙은 다음과 같다. 즉 

① 2년 간의 연수 기간 가운데, 공통 커리큘럼에 18개월을 사용 하고 6개월은 전공하려는 과목에 쓸 수 있다. 

② 내 과, 외과, 소아과, 산부인과, 응급의학과(또는 마취 과)를 순환(rotation)한다. 

③ 필요에 따라 여러 병원 을 포함하는 그룹 단위로 연수를 받는다(의료관계 자심의회 의사임상연수부회, 1988).

1) 취지

임상연수를 필수화함으로써, 오늘날 의료 제공에 대한 국민의 요청에 부응하도록 그 내실을 도모한 다. 구체적으로 연수 중의 의사가 연수에 전념하도 록 하며, 연수 수료를 적절하게 평가하는 등으로 연 수 효과를 높인다.

국민에게 양질의 의료를 안정적으로 제공하기 위 해서, 의료를 담당하는 의사는 진료 능력을 습득할 수 있는 적절한 연수를 받아야 한다. 이를 위해서 의사면허를 받은 뒤에 임상연수를 필수적으로 받도 록 함은 매우 중요한 과제이다.

그러나 단순하게 졸업 후 임상연수를 필수화 할 뿐이고 그 취지를 충분히 살릴 수 없다면, 양질의 의료를 제공하기는 불가능하다. 따라서 진정으로 일 본의 의료를 향상하기 위해서, 연수의 질을 어떻게 충실하게 할 것인지에 대하여 진지하게 검토하여야 한다. 이러한 인식에서 이 협의회는 연수 내용의 충 실, 연수체제의 환경 정비 등에 대해서 폭 넓은 공 감을 얻기 위하여, 정부 관계자와 연수 시설 관계자 등이 모여 11번에 걸친 회의를 열어 검토하였다.

2) 실시 방법

- 진료에 종사하는 의사는 면허를 받은 후 2년 이 상 일정한 연수체제를 갖춘 대학부속병원이나 임상 연수병원(이하 [임상연수병원등]이라 함)에서 임상 연수를 받아야 한다.

- 임상연수 중 의료행위의 내용이나 종류는 제한 하지 않고, 의사법(醫事法)에 있는 의무(처방전의 교부 의무, 진료기록부의 기재․보존의무)에 대해서 도 통상의 취급을 받는다.

- 병원․진료소(醫院)의 관리자는 연수를 수료한 사람이어야 하며, 진료소를 개설할 때에 연수 미수 료자는 허가를 받을 수 없다.

- 연수 중인 의사에 대하여, 수당이 적절하게 지불되도록 필요한 조치를 강구하며, 지도의 (指導醫)의 처우에 대해서도 검토한다. 구체적인 비용 부담에 대해서는 국가나 의료보험이 부담하고 있는 현상을 바탕으로 앞으로 그 원칙을 정리한다.

3) 연수 내용

- 연수 도달 목표는[졸업후 임상연수 목표(卒後 臨床硏修目標)]를 기본으로 하되, ‘설명 받은 동의’ 나 의약품의 적정 사용 등 과학적 근거를 바탕으로 한 의료의 제공 등의 관점에서 수정한다.

- 내과 계열 및 외과 계열 모두를 포함한 복수의 진료과에서 연수를 받으며, 응급의료 등의 연수 기 회 확보에 대해서는 [연수프로그램] 속에 명확하게 정한다.

- 연수의 장소를 임상연수병원등에 국한하지 않 고 ‘병원군(病院群)’이나 ‘연수시설군(硏修施設群)’ 으로 다양하게 한다.

4) 질(質) 확보

- 현행 임상연수병원의 지정 기준에 대해서는 연수지도체제를 포함한 새로운 기준을 제시하며, 지도의의 질 향상을 도모한다.

- 각 임상연수병원 등은 졸업후 임상연수 목표를 바탕으로 연수 기간 2년 동안에 일관된 연수프로그 램을 작성하도록 한다. 임상연수병원 등을 지정할 때에 당해 프로그램의 내용에 대해서 당해 병원의 특색이나 다양성을 존중하여 심사한다.

- 연수의가 폭넓게 선택할 수 있도록 연수프로그램에 관한 정보는 공개한다.

- 임상연수병원 등의 지정은 정기적으로 확인한다. 당해 결과를 바탕으로 개선 지도나 취소 등으로 임상연수병원 등의 질 확보를 도모한다.

5) 연수 수료의 인정

- 연수 수료는 다음 방법으로 인정한다.

바. 대학원 중심 대학

일본은 80개 의과대학 가운데 90년대 중반부터 홋카이도(北海道)대학, 토호쿠(東北)대학, 도쿄(東 京)대학, 나고야(名古屋)대학, 교토(京都)대학, 오사 카(大阪)대학, 큐슈(九州)대학 등 7대학의 의학부 (醫學部)를 대학원중심대학을 지정하였고, 현재에는 12대학, 최종적으로는 30대학을 대학원 중심으로 변환하고자 한다.

대학원은 기존의 교실 체제를 벗어나 10개 이내의 큰 계열 전공 단위로 개편하고, 계열 전공 단위 안에 학문 분야를 소속시킨다. 예를 들어 교토 (京都)대학은 ⑴대학원 의학연구과와 ⑵의학부로 구성되며, 교수들은 대학원과 의학부(의과대학)에 겸 임한다(Table Ⅴ). 대학원 의학연구과에는 8 전공에 77 전공분야-연구영역이 있다. 오사카대학에도 대학원 의학계연구과가 있고 9전공 38강좌를 개설하였다.

사. 국립대학의 공사화(公社化)

2004년에 일본의 국립대학은 모두 공익법인으로 서 공사(公社)가 된다. 이에 대한 일본 정부의 공식 적인 방침은 다음과 같다(문부과학성 고등교육국, 2001).

1) 방침 책정에 이르게 된 경위, 방침의 취지-목표

a. 대학 개혁의 추진

교육연구의 고도화, 고등교육의 개성화, 조직운영 의 활성화라는 기치 아래, 여러 제도의 대강화(大綱 化), 강력화 등을 도모하여, 각 대학에서는 이를 기 본으로 개혁을 향한 여러 가지 조치를 하였다. 이처 럼 각 대학에서 자주적인 노력으로 개혁이 착실하 게 진행되므로, 문부과학성도 대학의 노력에 적극적 으로 지원하게 되었으며 앞으로도 기본적인 자세는 변하지 않았다.

b. 방침 책정의 경위

사회가 급속하게 변화하는 시대에는 대학도 과거 의 방법으로는 대응하기 어렵다. 새로운 시대에는 국민의 기대에 걸맞은 ｢지식의 재구축｣도 대학의 책무이다. 특히 현재와 같은 엄정한 사회경제 정세 를 비추어 보면, 대학의 개혁 없이 21세기에 국가의 발전은 없다는 말은 지나친 말이 아니다.

특히 국비로 운영되는 국립대학은 지금까지 학술 연구, 인재 육성, 지역에 대한 공헌 등의 여러 측면 에서 일본의 발전에 기여하였지만, 한편으로는 국립 대학에 대해서 각계에서 여러 문제를 제기하여 세 금부담자(tax payer)인 국민의 기대에 충분히 부응 하지는 못하였다.

국립대학의 법인화가 진행되면서 계속해서 국가 가 세운 대학으로서 국민의 지지를 얻어 국비를 받 아 그 사명을 완수하기 위해서는, 최첨단의 연구 추 진과 우수한 인재 양성 등과 함께 일본의 대학 전체 를 이끌어나갈 견인체로서 긍지를 가지고 더욱 개 혁에 노력해야 한다.

c. 방침의 취지

이 방침은 ‘대학의 구조개혁 없이 일본의 발전과 재생은 없다’는 인식으로, 지금까지의 대학 개혁에 가속이 붙어 일본의 대학 특히 많은 국비로 유지되 는 국립대학이 부과된 중요한 역할을 수행하기 위 하여 각각의 특징을 살리면서 교육이나 연구를 더 욱 활력을 돋우고 국제경쟁력을 지니라는 요청을 받는다.

2) 국립대학의 재편-통합에 대한 기본 취지

a. 재편-통합을 추진하는 이유

국립대학의 법인화를 앞두고 자원을 최대한으로 활용하여 전략적인 경영을 추진하면서 어느 정도 규모의 이점(scale merit)을 확보하는 것도 효과적이 다. 이를 위하여 지금까지 경위에 집착하지 않고, 장 래의 발전을 예측하여 과감하게 재편-통합을 검토 하는 것도 필요하다.

국립대학의 재편-통합의 목적은 대학의 수를 줄 이는 것만은 아니다. 종래의 대학의 틀 속에서는 불 가능할 수도 있는 교육과 연구의 근본적인 개혁과 발전도 재편과 통합을 통하여 사회에 대한 적극적 인 공헌을 목표로 삼아 국민의 지지를 확보하면서 국립대학 전체의 재생과 새로운 비약을 기대한다.

b. 재편-통합의 검토 방향

① 개성과 특색 있는 대학 만들기

② 재편-통합의 형태; 지리적으로 가까운 것도 고 려해야 할 요소이지만, 교육이나 연구에서 이점이 있다면 지역의 경계를 넘어선 재편과 통합도 과감 하게 검토해야 하리라. 또한 대학 단위의 통합뿐 아 니라, 예를 들어 대학 사이에 학부 수준의 기능 분 담의 관점에서 재편-통합, 나아가 공립이나 사립대 학을 포함하여 가까이 있는 대학 사이에 역할 분담 이나 제휴 협력을 강화하고, 가능하고 적절하다면 지방으로 이관하는 것도 검토할 필요가 있다.

③ 국립대학에서 시행할 성과 있는 재편-통합; 교 육과 연구 등이 풍부화-고도화, 새로운 학문 영역으 로 전개, 인재의 유동화, 자원의 중점적 투자 등이 가능해지고, 국립대학에서 행할 수 있는 성과 있는 재편-통합을 지향하는 것이 중요하다.

3) 국립대학의 법인화

a. 법인화의 의의

한편으로는 구미 여러 나라에서 국립대학이나 주 립대학을 포함하여 대학에는 법인격을 부여하는 것 이 일반적인데 비하여, 일본의 국립대학은 그대로 국가행정조직의 일부로 위치하여 독립적인 법인격 없는 현재의 설치 형태에서는 개혁에 한계가 있다. 

◦문부과학장관(文部科學大臣)의 광범한 지휘 감 독 아래에 두고, 대학 스스로 권한과 책임을 지고 운영하는 것에 따른 한계가 있다. 

◦예산, 조직, 인사 등의 측면에서 국가의 행정조 직으로서 다양한 규제가 남아있으므로, 교육연구의 유연한 전개에 제약이 있다.

b. 법인화의 검토 관점

국립대학의 법인화는 대학의 자율성을 확대하고 우수한 교육과 연구의 전개라는 국립대학 본래의 기능을 충실하게 하기 위한 것이다. 이 제도 설계에 서 예산, 조직, 인사 등의 여러 규제를 완화하여, 스 스로의 노력에 보상이 있는 법인화의 이점을 최대한 활용하는 대학 개혁을 촉진하는 관점이 중요하다.

4) 제3자 평가에 의한 경쟁 원리 도입

a. 경쟁적 환경의 조성

이를 위하여 제3자 평가에 의한 경쟁논리로써 세 계적 수준의 교육-연구를 전개할 수 있는 대학을 중 점적으로 지원할 필요가 있다. 이를 위하여 국립-공 립-사립을 막론한 경쟁적 환경에서 활력 있고 국제 경쟁력 있는 대학 만들기를 지원하기 위해서는 2002년부터 세계 최고 수준의 대학 만들기 프로그 램｣ (이른바 `國公私 top 30')의 실시를 예정하고 있 다(211억 엔을 신규 개산 요구 중).

b. 제3자 평가에 의한 중점적 지원 조치의 목적

‘Top 30'는 중점성을 표명한 것으로 30이라는 숫 자는 상징적일 뿐이다. 따라서 대학을 골라서 대학 의 서열을 붙이는 것은 아니다. 신청을 받아 동료평 가(peer review)에 의한 심사 결과로, 대학의 교육연 구조직 등을 지원하며, 선정 결과는 고정하지 않고 앞으로 평가에 맞추어 변화할 수 있는 형태를 예정 하고 있다.

c. 구조의 개요

선정 구조는 중앙교육심의회 대학분과회 및 과학 기술-학술심의회 학술분과회의 위원으로 구성한 대 학개혁협의회(大學改革連絡會)에서 검토하고 있으 며, 예산의 사정 상황 등에 맞추어 변경도 가능하다.

심사는 문부과학성이 직접 시행하지 않고, 과학 연구비 보조금의 심사방식을 준용하여, 전문가와 식 견 있는 사람 등이 교육연구 활동 실적이나 앞으로 발전 가능성 등에 대하여 객관적으로 공평하고 공 정하게 제3자 평가를 실시할 것이다. 나아가 일본에 서 대학에 대한 제3자 평가 시스템의 육성-정착 여 부는 앞으로 더 검토할 것으로 본다.

결 론

일본의 의학교육도 전 세계의 의학교육 변화에 발맞추어 꾸준히 개선하고 있다. 이는 의료에 대한 사회적 요구(needs)가 급격히 달라지고 있고 달라 질 것에 대비한 당연한 변화이다. 1990년대 초부터 일본 의학교육이 제도나 내용에서 변화한 것을 

⑴ 6 년제 의과대학, 

⑵ 학사 편입 제도, 

⑶ Model Core Curriculum과 공용시험, 

⑷ 졸업후 임상연수의 필수 화, 

⑸ 대학원 중심대학으로 나누어 설명하였고, 더 불어 의학교육에 국한할 것은 아니나 

⑹ 국립대학 의 공사화를 소개하였다.

앞에서 든 일본의 의학교육 변화의 특징을 살피 면, 일본의 변화는 비교적 오랜 기간 준비하고 많은 전문가의 의견을 모으며 차츰차츰 실행하는 경향을 느낄 수 있다. 그러나 전국적으로 실시할 필요가 있 는 사항은 전폭적인 지지와 추진력으로 이를 실행 하였다. 우리라 의학교육에 일본의 경험을 반드시 반영해야 할 것은 아니지만, 우리와 비슷한 문화를 가지고 공유할 문제점이 많으며, 실제로 우리보다 여러 측면에서 몇 년 앞선 점이 있으므로 타산지석 으로 삼을 가치는 있다. 앞으로 우리나라 의학교육 의 개선에 참고할 수 있으리라 기대한다.

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Korean J Med Educ > Volume 16(2); 2004 > Article

Original Article

Korean Journal of Medical Education 2004;16(2): 119-137. doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2004.16.2.119

일본 의학교육의 변화 이윤성1 1서울대학교 의과대학 의학교육실 2서울대학교 의과대학 의학교육연수원 Recent Changes in Medical Education in Japan Yoon seong Lee1 1Office of Medical Education, Korea. 2National Teacher Training Center for Health Personnel, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. Corresponding Author: Yoon seong Lee ,Tel: 02)740-8352, Fax: 02)764-8340, Email: yoonslee@snu.ac.kr