교수-학습의 우선순위 설정하기 : 라오스의 새로운 가정의학 프로그램을 위한 요구사정

Setting Priorities for Teaching and Learning: An Innovative Needs Assessment for a New Family Medicine Program in Lao PDR

Jeanie Kanashiro, MD, MMEd, Gwen Hollaar, MD, MPH, Bruce Wright, MD, Khamphong Nammavongmixay, MD, and Sue Roff, MA

라오스는 동남아시아의 작은, 열대, 내륙 국가이다. 이 지역에서 가장 개발이 덜 된 국가 중 하나이며, 사회경제적 지표는 세계에서도 하위 25%에 속한다. WHO는 일차의료에 대한 평등을 요구하고 있으며 라오스도 이러한 요구에 부응하기 위하여 Family Medicine Specialist Program (FMSP)를 개발하였다. 이것은 라오스에서 개발된 졸업후 수련 프로그램으로서 지역사회 일차의료진을 양성하여 라오스 국민의 80%가 살고 있는 농촌 및 외딴 지역의 의료인력을 공급하기 위한 목적을 가지고 있다. 

Lao People’s Democratic Republic (Lao PDR) is a small, tropical, landlocked country in southeast Asia. It is one of the least developed countries in the region, and its socioeconomic indicators are among the lowest 25% in the world. The World Health Organization has long called for increased equity in primary health care access around the world. To meet this need in Lao PDR, the Family Medicine Specialist Program was developed, a Lao-generated postgraduate training program designed to produce community-oriented primary care practitioners to serve the rural, remote areas of Lao PDR, where 80% of the population lives. 

요구사정을 위하여 혁신적인 방법이 필요했기 때문에, modified Delphi technique, 지역의 의학교육 핵심지도자, 임상 전문가, 교사 등을 통해 병원기반교육과정의 목표를 개발하고자 했다. 교수-학습의 우선순위를 설정하고 라오스의 요구 환경을 파악함으로서 저소득국가에서 교육과정 개발시 사용할 수 있는 새로운 접근방법을 개발하였다. 이러한 단계는 부족한 자원을 잘 분배하여 획기적인 프로그램을 도입할 수 있기 위한 과정이며, 더 중요한 것은 이 요구사정의 모델은 다른 저소득국가에서도 활용될 수 있을 것이라는 점이다.

An innovative method of needs assessment was required to determine the health care priorities to be met by this new program. Through the use of a modified Delphi technique, local key leaders in medical education, clinical specialists, and teachers were consulted to develop prioritized objectives for the hospital-based curriculum of the program. By setting priorities for teaching and learning in the unique and needy circumstances of Lao PDR, a novel approach to curriculum planning in a low-income country was explored and ultimately formed the foundation of the new curriculum. This process served to direct the allocation of scarce resources during implementation of this groundbreaking program. More importantly, this model of needs assessment could potentially be used to customize medical curricula in other low-income countries facing challenges similar to those in Lao PDR.

Acad Med. 2007; 82:231–237.

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라오스는 아시아의 최저개발국 중 하나이며, 인구는 약 600만명이고 80%의 인구가 농촌지역에 거주하고 있다. 라오스의 보건지표는 거의 가장 나쁜 수준이며 사회 지표들은 사하라 이남지방의 국가들과 비슷한 수준이다. 

Laos, or Lao People’s Democratic Republic (Lao PDR), is one of the least developed countries in east Asia. Its population is estimated at six million people, and approximately 80% of the population lives in rural areas. The health status of the Lao people is considered by the World Bank as being among the worst in the region, with social indicators comparable with those of countries in sub-Saharan Africa.1 

• Life expectancy at birth for the total population is 55 years (compared with 78 years in the United States). 
• The infant mortality rate is 87.1/ 1,000 live births (compared with 6.4/1,000 live births in the United States). 
• More than 75% of the Lao people live on less than two U.S. dollars per day. 
• An estimated 40% of the population lives below the national poverty line.2 
• Malaria, pneumonia, and diarrhea—preventable and treatable conditions—remain leading causes of morbidity and mortality.3 

비록 사회경제적 지표가 개선중에 있기는 하나 라오스는 UNHDI 기준으로 177개국중 135위이며, 여전히 가장 저개발된 국가 중 하나이다.

Although socioeconomic and health indicators are improving, Lao PDR is ranked 135 out of 177 countries by the United Nations Health Development Index and remains among the world’s least developed nations.4

새로운 가정의학 교육과정 개발 Developing a New Family Medicine Curriculum

2004년 라오스 국립대학의 의과학과 교수(Faculty of Medical Sciences)와 라오스의 보건부/교육부는 캘거리대학의 의과대학 교수들과 함께 새로운 일차의료 프로그램을 개발하기로 하였다.

In 2004, the Faculty of Medical Sciences (FMS) at the National University of Laos (NUOL) and the Lao Ministries of Health and Education joined with the University of Calgary Faculty of Medicine to develop a new primary care program.

라오스 국립의대 대표들과 캘거리대학 대표들은 FMSP라는 2년짜리 프로그램을 만들고자 했다.

With this in mind, representatives from the FMSNUOL, the ministries, and the University of Calgary developed a two-year primary care training program called the Family Medicine Specialist Program (FMSP).

FMSP의 목표는 라오스 연수생들이 실질적으로 도움이 되는 경험을 쌓고 최소한의 지원만 받고서도 라오스의 농촌 지역에서 독립적으로 진료를 할 수 있는 역량을 갖추는 것이다.

The expressed goal of the FMSP was for Lao trainees to acquire practical, hands-on experience in the care of patients, so that they would gain the competence and confidence to practice in isolated rural settings independently with minimal assistance.

국제사회는 일차의료서비스를 전세계에 고르게 제공할 것을 요구하고 있다.

The international community has advocated a mandate to deliver primary health care services throughout the world.6

이러한 요구는 개발도상국에서 특히 절실하다. 라오스에서 의과대학 교육과정은 여러 도전을 극복해야 한다. 장애물은 다음과 같다.

This need is especially grave in developing nations. In Lao PDR, medical curriculum development faces many challenges that are specific to its low-income status. Obstacles include...

• a lack of health care professionals with adequate training and remuneration, 
• the poverty and the predominantly rural location of the general population, 
• a lack of basic resources in health services, 
• a lack of educational resources for professional development, 
• a lack of a professional infrastructure for medical personnel, 
• a lack of informational infrastructure in medical institutions, 
• the poor health-seeking behaviors of the general public, 
• difficult physical access to rural villages and health care centers, and many others.

라오스의 유일한 의과대학은 NUOL에 있으며, 졸업 후에 일부 학생은 외국으로 수련을 떠나거나 소수의 졸업후 전공과목 수련 프로그램에 들어간다. 다른 학생들은 nonclinical employment에 의존한다. 그리고 매우 극소수의 졸업생만이 지방의 의료시설에 근무하나, 이 지역은 가장 도움이 절실한 지역이다. 2002년 라오스 정부는 의학교육의 실태를 평가하고 보건의료인력개발이 절실히 필요함을 보고했다. 의과대학 졸업생들은 최일선에서 진료할 능력과 자신감 부족, 적절한 훈련 시스템 부족 등을 이유로 농촌에서 진료를 하기를 꺼려했다. FMSP가 2005년 도입되기 이전까지는 국가의 일차의료를 제공하기 위한 수련 프로그램은 전무한 상황이었다.

The only medical school in the country is located at the NUOL. At graduation, a small number of students pursue further training in a foreign country or they enter one of a few small postgraduate specialty-training programs in Lao PDR.8 Other students resort to nonclinical employment within the urban center of Vientiane. Very few medical graduates go on to work independently in district health centers or provincial hospitals, where care is most needed. In 2002, the Lao government assessed its status of medical education in the country and reported severe needs in the area of health human resources development. Medical graduates were found to be unwilling and unable to practice in the remote and rural areas of the country because of a lack of adequate training and, hence, a lack of ability and confidence to provide frontline primary care.9 Before the launch of the FMSP in January 2005, there was no educational training program dedicated to providing primary health care in the country.

요구사정의 필요성 A Need for Needs Assessment

새로운 FMSP 교육과정을 정의하는 중요한 업무를 위해서는 지역의 상황에 맞고 라오스의 맥락에 맞는 혁신적 방법을 필요로 했다. 그 첫 단계는 프로그램이 도달해야 하는 보건의료 요구를 파악하는 것이었다.

The sizable task of defining a new FMSP curriculum that reflected the health care needs of the country’s tropical Asian environment and that was feasible to achieve Lao PDR’s social, cultural, and economic context required innovative methodology. The first step of planning a new medical curriculum is to identify the health care needs that the program intends to meet.10

A modified Delphi

We implemented a modified Delphi technique modeled after a study described by Lawrence et al11 to serve as the needs assessment for the first-year curriculum. The technique consisted of the following features:

The expert panel

The Lao Ministry of Health and FMS leadership at NUOL established an expert panel called “the Key Leaders” to tackle multiple curricular innovations in medical education in Lao PDR, including defining the curricular objectives of the FMSP.

Consultation with clinicians and teachers

We identified three groups of clinicians to form the second iteration of the Delphi process:

We constructed a questionnaire based on the list of objectives created by the Key Leaders.

Developing priority lists

As the final component of our Delphi technique, we created prioritized objective lists for teaching and learning by combining the responses of the above three clinician groups, collectively called “the expert clinician group.”

요구사정 결과에 대한 평가 Assessing Our Needs Assessment

교육 프로그램에서 이끌어낸 해결책은 '메이드 인 라오스'이다. 프로그램은 라오스사람들에 의해서 라오스사람들을 위해 만들어졌고, 캘거리대학 자문단의 역할은 과정에 대한 것이었지 내용에 대한 것이 아니었다.

The educational program that evolved was a “made in Laos” solution to a lack of available primary care; the program was created by Laotians for Laotians. The role of the University of Calgary consultants was mainly to help with process, not to formulate content.

한 가지 딜레마는 가르쳐야 하는 것과 라오스 농촌에서 수행할 수 있는 것 사이의 간극이었다.

One consistent dilemma the respondents faced was the polarity between wishing to teach what ought to be learned versus what can be practiced within the restricted resources of rural Laos.

한 가지 예시는 CPR의 우선순위가 낮다는 것이었다.

One prime example was the lower ranking of cardiopulmonary resuscitation (CPR) in both the surgery and pediatrics objectives.

라오스 사람들이 lifesaving external device에 대해서 가지고 있는 종교적 믿음이, 그 장치 사용을 가로막았다. 라오스 불교적 관점에서 신체를 'holy temple'로 바라보았고 환자와 가족들은 종종 침습적 방법을 사용하는게 그 믿음에 위배되는 것이라고 보았다.

Senior surgeons identified that the religious beliefs of the Lao people can prevent the use of lifesaving external devices; in the Lao Buddhist religion, the body is viewed as a “holy temple,” and patients and family members would often consider invasive maneuvers a violation of their beliefs.

첫 단계에서 핵심 리더 그룹이 인지한 교육과정에 대한 문제 중 하나는 attitudinal objectives가 없다는 점이었다.

A criticism of the curriculum that was acknowledged by the Key Leaders group in the first stage of our assessment was the lack of attitudinal objectives present in the curriculum.

영문에서 라오어로 번역하는 것 역시 이 평가의 한계로 작용했는데, 라오스 의사들과 선생님들이 여러 언어를 잘 하긴 했지만 영어는 아니었고, 라오어는 라오스의 유일한 공식 언어였다.

Language equivalency and translation of the study materials from English into Lao represented a weakness in this assessment. Lao physicians and teachers can be fluent in multiple languages, but not necessarily in English. The only official language of the country is Lao.

또 다른 약점은 농어촌 의료진을 포함시키지 못한 것이다.

A further weakness of this assessment was the inability to include existing rural practitioners.

연구의 강점은 이 과정이 두 가지 목적을 동시에 추구했다는 것이다. 하나는 보건의료의 우선순위를 밝히고자 했고, 다른 하나는 교수개발의 도구로서 라오스의 의학교육 리더들을 교육과정 개발과 요구사정에 참여시켰을 뿐만 아니라 새 프로그램에서 교사로 참여할 의사들도 포함시켰다.

The strength of this study is that the process served a dual purpose. First, it identified the health care priorities to be addressed by the FMSP. Second, it functioned as a faculty-development tool and introduced not only the Lao medical education leadership to novel methods of curriculum development and needs assessment, but it also involved the clinicians who would be the new teachers of the program.

교수개발을 제공하는 것과 더불어, 중요한 또 하나는 델파이방법의 특징인 익명성이다. 라오스 의학교육 시스템은 교사와 의사사이에 위계가 중요하다. 이는 요구사정 과정의 정확성을 해칠 수 있다. 모든 의사들을 델파이 과정에 참여시킴으로서 각각의 참여자들이 위협받지 않는 상황에서 동등하게 기여할 수 있었다.

In addition to providing faculty development, the process used a key characteristic of the Delphi method—anonymity. Within the Lao medical education system, hierarchy between teachers and clinicians can play a dominant role, which may hinder the accuracy of a needs-assessment process. By involving all available clinicians (junior and senior physicians) in the Delphi process, each participant was able to contribute equally in a nonthreatening environment and, thus, have a voice in the new curriculum.

우리가 수행한 요구사정 방법은 이해관계자들과의 관계를 증진시키고 정보를 모음으로서 다른 방법으로는 측정하기 어렵거나 모으기 힘든 자료를 수집했다는 점이다. 라오스의 통계자료는 심지어 국가적 수준에서도 분절되어있고 신뢰하기 어렵다. 라오스 의사들과의 소통을 통한 질적 자료 수집은 드러나지 않았던 독특한 이슈들을 드러나게 했다. 

The needs assessment we performed was rooted in developing relationships with the relevant stakeholders to gather information that would otherwise be immeasurable and unattainable by standard quantitative means. Statistical data in Laos is fragmentary and unreliable at best, even at the national level. The qualitative data obtained through interacting with the Lao clinicians and educators uncovered unique issues, such as creating public awareness for the program, so that rural Laotians will attend local medical centers, which are currently underused.

또한 우선순위 리스트를 작성함으로써 study guide나 logbook이 개발될 수 있었으며, 이들 리스트를 활용하여 교사들은 임상적으로 더 중요한 내용들에 집중할 수 있게 되었다.

There have been many advantages to producing the prioritized lists for teaching and learning at the outset of the FMSP. Study guides and logbooks based on the priority objective lists were developed to support both trainers and trainees. Using these lists, teachers have been directed to teach more on topics of greater clinical relevance and less on topics that are rare within the Lao context.

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Acad Med. 2007 Mar;82(3):231-7.

Setting priorities for teaching and learning: an innovative needs assessment for a new family medicine program inLao PDR.

Kanashiro J1, Hollaar G, Wright B, Nammavongmixay K, Roff S.

Author information

Abstract

Lao People's Democratic Republic (Lao PDR) is a small, tropical, landlocked country in southeast Asia. It is one of the least developed countries in the region, and its socioeconomic indicators are among the lowest 25% in the world. The World Health Organization has long called for increased equity in primary health care access around the world. To meet this need in Lao PDR, the Family Medicine Specialist Program was developed, a Lao-generated postgraduate training program designed to produce community-oriented primary care practitioners to serve the rural, remote areas of LaoPDR, where 80% of the population lives. An innovative method of needs assessment was required to determine the health care priorities to be met by this new program. Through the use of a modified Delphi technique, local key leaders in medical education, clinical specialists, and teachers were consulted to develop prioritized objectives for the hospital-based curriculum of the program. By setting priorities for teaching and learning in the unique and needy circumstances of Lao PDR, a novel approach to curriculum planning in a low-income country was explored and ultimately formed the foundation of the new curriculum. This process served to direct the allocation of scarce resources during implementation of this groundbreakingprogram. More importantly, this model of needs assessment could potentially be used to customize medical curricula in other low-income countries facing challenges similar to those in Lao PDR.

Comment in

• Laos: how a new family medicine residency was developed (with the help of Canadians). [Fam Med. 2007]
• The delphi technique as a needs assessment for family medicine curriculum. [Fam Med. 2009]