의학교육에서 불확실성을 해결하기 위한 철학적 접근(Acad Med, 2019)

의학교육에서 불확실성을 해결하기 위한 철학적 접근(Acad Med, 2019)

A Philosophical Approach to Addressing Uncertainty in Medical Education

Mark R. Tonelli, MD, MA, and Ross E.G. Upshur, MD, MA, MSc

의학의 실천에 필수적인 불확실성을 인정하고 받아들이도록 학생들에게 가르치는 것은 대학원 이전과 후기 의학 교육의 목표가 되어야 한다. 확실성이 중시되고 기대되는 생물학이나 물리과학을 전공한 북미의 의대생 대다수가 직업적 불확실성에 직면할 수밖에 없었던 것은 아닌지 의심스럽다.

Teaching students to acknowledge and accept uncertainty, essential for the practice of medicine, should be a goal of both pre- and postgraduate medical education. We suspect that the majority of medical students in North America, having majored in the biologic or physical sciences, where certainty is valued and expected, have not been forced to confront professional uncertainty.

• 불확실성은 지식이나 이해가 자신 있는 임상적 의사결정을 하기에 충분하지 않은 상황을 설명하는 반면, 

• 모호성은 다수의 임상적 선택이 동등하게 합리적으로 보인다는 것을 암시한다.

• Uncertainty describes situations where knowledge or understanding is insufficient to allow for confident clinical decision making, whereas 

• ambiguity implies that multiple clinical choices appear equally reasonable.

임상의사들 사이의 모호성과 불확실성의 낮은 내성은 자원 사용의 증가와 의사소통 기술 부족과 관련이 있다.3 의대생들의 불확실성에 대한 낮은 내성은 또한 더 높은 수준의 심리적 고통과 관련이 있다.4

Intolerance of ambiguity and uncertainty among clinicians is associated with increased resource use and poor communication skills.3 Medical students’ intolerance of uncertainty has also been associated with higher levels of psychological distress.4

임상 의학의 불확실성은 진단에서 치료 결정에 이르기까지 임상 실습의 모든 부분에 영향을 미치는 다양한 형태로 나타난다.6 철학적으로 분류하면 임상적 불확실성은 다음과 같을 수 있다 

• 도덕적(예: 죽어가는 환자를 위해 옳은 것은 무엇인가?), 

• 형이상학적(예를 들어 건강하다는 것은 무엇을 의미하는가?)

• 인식론적(예: 이 약이 이 환자에게 도움이 되기보다 더 많은 해를 끼칠 것이라는 확신이 있을 정도로 충분히 알고 있는가?)

Uncertainty in clinical medicine comes in a variety of forms, affecting all parts of clinical practice, from diagnosis to treatment decisions.6 Categorized philosophically, clinical uncertainty may be 

• moral (e.g., What is the right thing to do for a dying patient?), 

• metaphysical (e.g., What does it mean to be healthy?), or 

• epistemic (e.g., Do I know enough to have confidence that this medication will do more harm than good for this patient?).

도덕적 불확실성은 생명 유지 치료의 철회, 장기 기증 기준, 부족한 자원의 할당과 같은 문제들을 특징짓는다. 그러한 문제들을 중심으로 20세기 중반에 시작된 도덕적 고통의 고조된 감각에 대처하기 위해 임상 의학은 윤리학자와 신학자의 형태로 철학자 쪽으로 방향을 돌려 문제를 명확히 하고 이러한 도덕적 불확실성의 일부를 완화시켰다.7 전체 학문 분야인 생명윤리학이 발달하여 의료교육과 통합되어 있다. 생명윤리학은 도덕적 불확실성을 다루었지만, 형이상학적, 인식론적 불확실성을 다루는 데 있어 학생과 임상의에게 별로 도움이 되지 않았다.

Moral uncertainty characterizes issues such as withdrawal of life-sustaining treatments, organ donation criteria, and allocation of scarce resources. To deal with the rising sense of moral distress that began in the mid-20th century around such issues, clinical medicine turned to philosophers, in the form of ethicists and theologians, to help clarify matters and to alleviate some of this moral uncertainty.7 An entire academic field, bioethics, developed and remains integrated with medical education. While addressing moral uncertainty, bioethics has been of little help to students and clinicians in dealing with metaphysical and epistemic uncertainty.

형이상학적 불확실성은 임상 의학에 침투하지만 실천 과정에서 거의 표현되지 않는다. 

• 질병은 무엇으로 정의되는가? 통계적 이상, 기능적 상태 또는 환자 경험?

• 어떤 사람이 병에 걸렸지만 여전히 건강하다고 여겨질 수 있을까? 

• 임상 의학은 치료, 기능 회복, 기관 회복이 목표인가? 

Metaphysical uncertainty permeates clinical medicine but is rarely articulated in the course of practice. 

• Is disease defined by statistical aberration, functional status, or patient experience? 

• Can one have a disease and yet still be considered healthy? 

• Does clinical medicine aim to cure, to restore function, or to restore agency? 

형이상학적 불확실성은 치유자 직업에서 다양한 사상의 학파들 사이의 논쟁에 종종 반영된다. 예를 들어, 자연병증(개체 내에서 질병의 발현을 발생으로 보는 경향이 있음)과 동종 요법의학(개체와는 독립적으로 질병이 존재하는 것으로 보는 경우)의 기초는 형이상학적으로 다르다.

Metaphysical uncertainty is often reflected in debates between various schools of thought in the healing professions. For instance, the underpinnings of naturopathy (which tends to view manifestations of disease as occurrences within an individual) and those of allopathic medicine (where disease is viewed as existing independently of individuals) differ metaphysically.8

이러한 가정을 더 잘 이해하면(입증 가능한 진리가 아닌 가정을 나타낸다는 단순한 인식이라도) 임상의사가 다음을 처리하는 데 도움이 될 것으로 예상된다. 

• 질병의 새로운 진단 및 재분류 불확실성 

• 질병에 대한 연구 방법론과 이론 사이의 관계 

• 병, 장애, 건강에 대한 환자의 개념의 중요성 

A better understanding of these assumptions (even simply the recognition that they represent assumptions, not demonstrable truths) would be expected to help clinicians deal with 

• the uncertainty of new diagnoses and reclassification of diseases; 

• the relationship between research methodologies and theories of disease; and 

• the importance of the patient’s conception of illness, disability, and health. 

의사-철학자 둘 다인 설리번과 캐셀은 [건강과 질병의 본질에 대한 새로운 이해]가 만성질환과 다중질환의 시대에 환자를 돌보는 임상의들에게 중요하다고 주장한다. 이 보다 깊은 형이상학적 이해의 이점은 환자와 의사에게 똑같이 부여될 것이라고 각각 주장한다.

Sullivan9 and Cassell,10 both physician–philosophers, assert that a new understanding of the nature of health and disease is crucial for clinicians caring for patients in an era of chronic illness and multimorbidity. The benefits of this deeper metaphysical understanding, each argues, would confer upon patients and physicians alike.

우리는 매일 임상의들이 직면하는 불확실성의 대다수는 인식론적이라 주장한다. 즉, 불확실성은 의료적 의사결정에 도달하는 다양한 원천에서 도출된 지식을 얻고, 이해하고, 평가하고, 적용하는 데 있어 많은 어려움과 관련이 있다.

We assert that the majority of the uncertainty faced by clinicians on a day-to-day basis is epistemic; that is, the uncertainty is related to a great number of challenges in obtaining, understanding, weighing, and applying knowledge derived from a variety of sources in reaching medical decisions.

인식론적 불확실성이 만연하며 진단, 예후 및 치료적 선택과 같은 임상 의사 결정의 모든 차원에 영향을 미친다. 다음의 것들은 모두 인식론적 불확실성의 현대적 원천으로 인한 도전과제이다.

• 개별 환자에게 임상 연구 결과 적용 

• (때로는 상충되는) 정보, 지침 및 원칙의 여러 출처 처리 

• 의학적인 결론에서 어떤 수준의 자신감을 가지고 전달해야 하는지를 결정

Epistemic uncertainty is pervasive and affects all dimensions of clinical decision making: diagnosis, prognosis, and therapeutic choice.11 The challenge of 

• applying clinical research results to individual patients; 

• dealing with multiple sources of (at times conflicting) information, guidelines, and principles; and 

• determining what level of confidence to have and convey in a medical conclusion 

...are all contemporary sources of epistemic uncertainty in medicine.

개인의 가변성variability에 대한 이해가 높아져도 문제를 해결할 수는 없을 것이다. 정밀 의학의 출현으로 불확실성이 완화되기보다는 증가하였기 때문이다.

Nor will a better understanding of individual variability solve the problem, as the advent of precision medicine adds to, rather than mitigates, uncertainty.13,14

단순한 수용보다는, 목표는 불확실성의 다양한 종류와 출처를 이해하고, 가능한 최선의 결정을 내릴 수 있는 전략을 개발하는 데 있어 미래의 임상의들을 돕는 데 초점을 맞추어야 한다.

Rather than simple acceptance, the goal should center on aiding future clinicians in understanding the various kinds and sources of uncertainty and in developing strategies to make the best possible decisions regardless.

의학 교육에 의학의 철학을 도입하다

Introducing the Philosophy of Medicine Into Medical Education

의료행위에 직접적인 영향을 미치는 불확실성의 유형을 명확히 하는 것이 학생들에게 유용할 것이다.16

Clarifying the types of uncertainty that directly impact practice would be useful for students.16

우리는 의대생들을 위해서 의학철학에서 필수과목으로 해야한다고 주장하지는 않는다. 붐비는 의료 교육과정에서 충분한 시간을 찾는 것은 어려운 일이 될 뿐만 아니라, 임상 전 학생들은 아직 실무에서 불확실성에 대한 직접적인 경험이 없기 때문에 대부분의 혜택을 받을 수 있는 위치에 있지 않을 것이다. 실용적으로 보자면, 우리는 대부분의 북미 의과대학과 교수 병원에서 현재의 커리큘럼 이니셔티브(아래 구체적인 예시)의 일부로서 불확실성과 관련된 의학의 철학을 공식적으로 포함시킬 것을 제안한다.

We do not advocate a required course in the philosophy of medicine for undergraduate medical students. Not only would finding sufficient time in a crowded medical curriculum be a challenge, but preclinical students would not be in a position to most benefit, as they do not yet have any direct experience with uncertainty in practice. Being pragmatic, we suggest the formal inclusion of the philosophy of medicine related to uncertainty as part of current curricular initiatives (specific examples below) in most North American medical schools and teaching hospitals.

전문 철학자들 사이에서는 공감대가 형성되기 어려울 수 있지만, 현재는 공감대가 형성되는 분야도 있다. 예를 들어, 일반적 합의에 따르자면 인구 수준 연구에서 얻은 연구 결과만으로는 개별화된 치료 20을 제공하는 데 기초로 불충분하며, 질병의 정의는 malleble하고 종종 가치의존적value-laden하다는 것을 인정한다.21 공감대를 형성하고 집중함으로써 학생들에게 실용적이고 유용한 철학적 교육을 제공할 수 있어 이러한 훈련의 가치를 강화할 수 있다. [인식론적 및 형이상학적 불확실성]의 분석에 필요한 어휘와 방법론을 의대생과 임상의에게 가르치는 것은 윤리적 숙고의 도덕적인 어휘와 틀을 가르치는 것만큼 중요할 것이다. 철학자들은 관심 있는 의사 챔피언들과 협력할 필요가 있을 것이다. 이는 임상 의학의 난제를 이해하고 이러한 문제에 대한 철학적 분석을 임상의들에게 의미 있는 방법으로 해석하도록 돕기 위함이다.

Although consensus may be hard to reach among professional philosophers, currently there are some areas of agreement. General consensus acknowledges, for instance, that findings from population-level studies alone are an inadequate basis for providing individualized care20 and that definitions of disease are malleable and often value laden.21 By focusing and building on areas of consensus, students can be provided with a philosophical education that is practical and useful, reinforcing the value of such training. Teaching medical students and clinicians the vocabulary and methodologies necessary for the analysis of epistemic and metaphysical uncertainty will be as important as teaching the moral vocabulary and framework of ethical deliberation. Philosophers will need to partner with interested physician champions, both to understand the challenges in clinical medicine and to help translate the philosophical analyses of these issues to clinicians in a meaningful way.

시작점

Places to Begin

현대 의학 교육의 다음 4가지 특정 영역을 의료행위의 철학적 기초를 탐구하고 인식적 불확실성을 완화하기 위한 올바른 합리화 접근법을 도입하기 위한 이상적인 출발점으로 권고한다.

We recommend the following four specific areas of contemporary medical education as ideal starting places to explore the philosophical underpinnings of medical practice and to introduce well-reasoned approaches for mitigating epistemic uncertainty.

역학/증거 기반 의약품 모듈

Epidemiology/evidence-based medicine modules

증거 기반 의학(EBM)은 대부분의 의과대학과 레지던트 프로그램이 역학 및/또는 의학 문헌 사용법에 대한 전용 단위를 추가함으로써 커리큘럼을 증가시키는 등 의료 교육에 심대한 영향을 끼쳤다. 기본적인 역학적 이해는 의료행위에 확실히 필요하지만, 의료지식 조성과 개별 환자에 대한 응용을 위한 인구수준 연구의 한계에 대한 이해도 역시 마찬가지다. 역학적 불확실성은 의학에서 인식론적 불확실성의 주요 근원을 나타낸다.6 인구 기반 연구에 대한 지나치게 집중하면 특정 개인에 대한 최선의 결정에 도달하기 위해 종종 요구되는 mechanistic한 지식이나 경험적인 지식을 평가절하하는 경향이 있다. 임상의사가 훈련을 통해 진척됨에 따라 임상연구만으로는 다양한 이유로 실패하는 사례가 점점 더 많이 경험한다. 현재 의학교육은 인구 수준 연구에서 도출된 역학적 방법과 지식에 초점을 두면서, [직접적인 임상 경험의 결과로 발달한 지식]이나 [생물학적 원리와 병태생리학을 이해하는 것]보다 낮은 것으로 평가절하하는 경향이 있다.

Evidence-based medicine (EBM) has had a profound impact on medical education, with most medical schools and residency programs augmenting their curricula with the addition of dedicated units on epidemiology and/ or how to use the medical literature. Basic epidemiological understanding is certainly necessary for medical practice, but so too is the understanding of the limitations of population-level research for the generation of medical knowledge and application to individual patients. Epidemiological uncertainty represents a major source of epistemic uncertainty in medicine.6 Too narrow a focus on population-based research tends to devalue the mechanistic and experiential knowledge that is often required to arrive at the best decision for particular individuals. As clinicians progress through training, they may face more and more cases where clinical research fails them for any of a variety of reasons. The current focus of medical education on epidemiologic methods and knowledge derived from population-level research tends to devalue knowledge that develops as the result of direct clinical experience and from understanding biologic principles and pathophysiology.

학부연구연수

Undergraduate research training

우리(R.U) 중 한 명이 '불확실성 이해'라는 학부 건강과학 연구 모듈을 위해 세미나와 자습서를 만들었다. 이 세미나는 윌리엄 오슬러 경이 인용한 "의학은 불확실성과 확률의 기술"이라는 격언을 바탕으로 구성된다.25 세미나는 증거와 불확실성의 관계를 설명하는 비디오 강의를 사용한다. 의학사(특히 헬리코박터균의 발견이 소화성 궤양의 원인)의 예를 들어 의학적 증거의 내재적 잠정성을 강조하고 학생들이 지속적인 학습을 유지해야 하는 규범적 요건으로 이끈다. 그 세미나는 인식론(특히 오류론의 개념*)과 의료윤리 사이의 상호 강화 관계를 보여준다. 발레리 미케의 [증거 윤리에 대한 두 가지 의무]로 마무리된다.

One of us (R.U.) created a seminar and tutorial for the undergraduate health science research module called Understanding Uncertainty. The seminar builds on Sir William Osler’s oft-quoted dictum that “Medicine is a science of uncertainty and the art of probability.”25 The seminar uses a video lecture that explains the relationship between evidence and uncertainty. Using examples from the history of medicine (particularly the discovery of Helicobacter pylori as the cause of peptic ulcers), it emphasizes the inherent provisional nature of medical evidence and leads students to the normative requirement to maintain continuous learning. The seminar shows the mutually reinforcing relationship between epistemology (particularly the idea of fallibilism*) and medical ethics. It concludes with Valerie Miké’s26 two imperatives for an ethics of evidence:

1. 의료 의사 결정의 모든 단계의 기초로서 가능한 최선의 과학적 증거를 작성, 배포, 사용하고,

1. to create, disseminate, and use the best possible scientific evidence as a basis for every phase of medical decision making, and

2. 불확실성의 범위와 궁극적으로는 환원불가한 성질에 대한 인식을 높이고 이를 수용한다.

2. to increase awareness of, and come to terms with, the extent and ultimately irreducible nature of uncertainty.

*Fallibilism은 우리의 모든 과학적 신념이 불확실하고 새로운 발전에 비추어 수정될 수 있다는 것을 고수하는 인식론적 접근법이다. https://www.iep.utm.edu/fallibil을 참조하십시오.

*Fallibilism is an epistemological approach that holds that all of our scientific beliefs are uncertain and subject to revision in light of new developments. See https://www.iep.utm.edu/fallibil.

임상 의학 소개

Introduction to clinical medicine

불확실성에 대한 접근은 임상 의학 강좌의 도입부에서 유용하게 가르쳐질 수 있으며, 침상 교육을 통해 강화된 개념을 가르칠 수 있다. 특히 형이상학적 불확실성은 일단 학생들이 환자에 손을 대기 시작하면 표면화된다. 질병에 걸린 사람과 처음 마주치는 것은 질병의 본질과 질병의 의미에 대한 질문을 자연스럽게 불러일으킨다. 환자를 처음 경험하는 것은 환자의 경험에 대한 공감적 검사examination를 장려한다.

Approaches to uncertainty can usefully be taught in the introduction to clinical medicine course, and the concepts reinforced through bedside teaching. Metaphysical uncertainty, in particular, rises to the fore once students begin to lay hands on patients. Initial encounters with persons who are ill naturally engender questions about the nature of illness and the meaning of disease. Experiencing patients for the first time encourages an empathetic examination of the experience of patients.

의학 교육에서 임상 의사 결정의 기초에 대한 명시적 논의가 항상 강조되는 것은 아니지만, 임상 실습에서 직관력과 경험의 중요한prominent 역할은 학생들이 전문가로 최종적인 발전을 촉진하도록 초기에 분명히 해야 한다.28 [경험적 접근과 직관]의 [중요성과 편재성ubiquity]을 인정하면 그러한 임상 평가에 부적절하게 개입할 수 있는 잠재적 편견을 명시적으로 논의할 수 있다.29

Explicit discussions of the bases of clinical decision making are not always emphasized in medical education, but the prominent role of intuition and heuristics in clinical practice should be made clear to students early on to facilitate their eventual development into experts.28 Acknowledging the importance and ubiquity of heuristics and intuition also allows for explicit discussion of potential biases that may inappropriately enter into such clinical assessments.29

전문직업성 Professionalism

많은 의대와 대학원 연수 프로그램들은 비록 최고의 모델이 여전히 문제시되긴 하지만, 훈련생들의 전문성을 기르기 위해 보다 적극적으로 접근해왔다. 불확실성의 전체 범위를 수용하고 이해하는 것은 의료 행위를 이해하는 데 매우 중요하다. 따라서 의료전문가의 전문직업성에는 의료지식의 한계와 모든 의료결정의 확률론적 성격을 인정하는 것이 포함된다. 의료 훈련생들에게 전문적인 행동을 심어주기 위한 시책은 종종 지나치게 권위적이거나 가부장적인 관행을 수반하는 잘못된 확신의 위험성을 지적하는 것이 좋을 것이다. 

Many medical schools and postgraduate training programs have taken a more active approach to developing professionalism in trainees, although the best model for doing so remains in question.30 Embracing and understanding the full extent of uncertainty is critical to the understanding of the practice of medicine; thus, clinicians’ professionalism includes acknowledging the limits of medical knowledge and the probabilistic nature of all medical decisions. Initiatives to instill professional behavior in medical trainees would do well to point out the perils of false certainty that often accompany overly authoritative or paternalistic practice. 

일부 사람들은 불확실성을 지나치게 강조하면 의사와 환자의 신뢰도에 대한 환자와 사회의 신뢰를 떨어뜨리거나 규제 당국과 과실치상 주장을 더 많이 불러올 수 있다고 주장할 수 있다. 우리는 불확실성을 무시하고 거짓된 자신감과 자신감에 따라 행동하는 데 더 큰 위험이 있다고 본다. 불확실성을 인정하는 것은 [의사의 오류가능성]과 [의사들이 불가피하게 의지할 수 밖에 없는 지식의 오류]를 강조한다. Marcum은 "인식론적으로Epistemically 도덕적인" 임상의의 중요성을 주장해왔다. 그런 의사의 중요한 지적 미덕은 지적 겸손뿐만 아니라 호기심, 용기, 정직도 포함한다. 불확실성은 의료 교육에서 이러한 덕목을 배양해야 한다. 불확실성을 이해하면 전문성을 높일 수 있다.

Some may argue that too much emphasis on uncertainty will undermine the confidence of the patient and society in the credibility of physicians or may also invite more oversight from regulatory authorities and malpractice claims. Our view is that there are greater hazards to ignoring uncertainty and acting on false confidence and self- certainty. Acknowledging uncertainty underscores the fallibility of physicians and of the knowledge that they must, of necessity, rely on. Marcum31 has argued for the importance of an “epistemically virtuous” clinician. The important intellectual virtues of such a physician include curiosity, courage, and honesty as well as intellectual humility. Uncertainty necessitates the cultivation of these virtues in medical education; understanding uncertainty may facilitate professionalism.

의학의 철학을 의학 교육에 도입하는 것의 중요성

The Importance of Bringing the Philosophy of Medicine Into Medical Education

반세기 전, 의학 교육은 철학자와 신학자들의 유입과 투입으로 인해 임상 실습에서 도덕적 불확실성을 해소하고 개선하는데 도움을 주고, 촉진하고, 이익을 얻었다. 임상 의학에서 인식론적, 형이상학적 불확실성의 계속되는 난제는 더 많은 임상 연구로 해결되지 않을 것이다. 의료 교육은 미래의 의사들에게 불확실성을 임상 의학의 일부로 받아들이도록 간청할 뿐만 아니라, 불확실성의 본질에 대한 통찰력과 실무에 스며드는 인식론적 도전과 형이상학적 가정을 다루기 위한 구체적인 접근법을 제공함으로써 미래의 의사들에게 최선의 서비스를 제공할 것이다.

A half century ago, medical education invited, facilitated, and benefited from the influx and input of philosophers and theologians to help address and ameliorate moral uncertainty in clinical practice. The ongoing challenges of epistemic and metaphysical uncertainty in clinical medicine will not be solved by more clinical research. Medical education would best serve future physicians by not only imploring them to accept uncertainty as part of clinical medicine but also providing them insight into the nature of uncertainty and concrete approaches to dealing with the epistemic challenges and metaphysical assumptions that permeate practice.

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. 2019 Apr;94(4):507-511.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002512.

A Philosophical Approach to Addressing Uncertainty in Medical Education

Mark R Tonelli 1, Ross E G Upshur

Affiliations 

Affiliation

• 1M.R. Tonelli is professor of medicine and adjunct professor of bioethics and humanities, University of Washington, Seattle, Washington. R.E.G. Upshur is professor, Department of Family and Community Medicine and Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

• PMID: 30379664
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002512

Abstract

Conveying the uncertainty inherent in clinical practice has rightly become a focus of medical training. To date, much of the emphasis aims to encourage trainees to acknowledge and accept uncertainty. Intolerance of uncertainty is associated with medical student distress and a tendency in clinicians toward overtreatment. The authors argue that a deeper, philosophical understanding of the nature of uncertainty would allow students and clinicians to move beyond simple acceptance to explicating and mitigating uncertainty in practice.Uncertainty in clinical medicine can be categorized philosophically as moral, metaphysical, and epistemic uncertainty. Philosophers of medicine-in a way analogous to ethicists a half century ago-can be brought into medical education and medical practice to help students and physicians explore the epistemic and metaphysical roots of clinical uncertainty. Such an approach does not require medical students to master philosophy and should not involve adding new course work to an already-crowded medical curriculum. Rather, the goal is to provide students with the language and reasoning skills to recognize, evaluate, and mitigate uncertainty as it arises. The authors suggest ways in which philosophical concepts can be introduced in a practical fashion into a variety of currently existing educational formats. Bringing the philosophy of medicine into medical education promises not only to improve the training of physicians but, ultimately, to lead to more mindful clinical practice, to the benefit of physicians and patients alike.