의과대학에서 학생의 비-전문직업적 행동(UPB)를 어떻게 발견, 대응, 보고할 것인가? (Med Teach, 2019)

의과대학에서 학생의 비-전문직업적 행동(UPB)를 어떻게 발견, 대응, 보고할 것인가? (Med Teach, 2019)

How to identify, address and report students’ unprofessional behaviour in medical school

Marianne Mak-van der Vossena , Arianne Teheranib , Walther van Mookc,d , Gerda Croiseta‡ and

Rashmi A. Kusurkara

도입 

Introduction

의사의 전문직업성은 의료의 질에 매우 중요하다. 의사에게 있어 전문가로서의 행동은 바람직한 조건일 뿐만 아니라 환자 안전을 보호하고 환자 치료 결과 개선에 필요한 것이다(Martinez et al. 2017). 이것은 의과대학과 관련이 있는데, 의과대학들은 학생들이 의사로서의 미래의 역할에 대비하기 때문이다.

Professionalism of doctors is crucial for the quality of health care. For a physician, behaving as a professional is not just a desirable condition, but also a requirement to safeguard patient safety and improve patient care outcomes (Martinez et al. 2017). This is relevant for medical schools, since they prepare students for their future roles as physicians.

파파다키스 외 2005년 학부 의학 훈련 중 비전문적인 행동이 의사로서의 비전문적 행동을 예측한다는 것을 보여주는 파파다키스의 정석적인 연구는 학부 교육에서 비전문주의에 대한 관대한 접근은 용납될 수 없다는 것을 분명히 한다.

Papadakis’s seminal study displaying that unprofessional behaviour during undergraduate medical training is predictive of unprofessional behaviour as a physician, makes clear that a permissive approach to unprofessionalism in undergraduate education is unacceptable (Papadakis et al. 2005).

의료 교육자는 전체 학생의 최대 20%에서 비전문적인 행동을 관찰하지만, 3–5%만 보고한다(Papadakis et al. 2005; Van Mook et al. 2010; Mak-van der Vossen et al. 2014). 이러한 불일치는 전문성 평가의 어려움을 반영하며, 종종 '실패' 현상으로 표시된다(Yepes-Rios et al. 2016).

Although medical educators observe unprofessional behaviour in up to 20% of all students, they only report 3–5% (Papadakis et al. 2005; van Mook et al. 2010; Mak-van der Vossen et al. 2014). This discrepancy reflects the difficulty in evaluating professionalism, and is often denominated as the ‘failure to fail’ phenomenon (Yepes-Rios et al. 2016).

Failure to fail의 이유로는 다음이 있다. 

• 전문직업성에 대한 개념적 명확성의 결여 

• 자기 판단의 주관성에 대한 우려 

• 학생의 평판을 해칠까 봐 두려움

• 적절한 교수 개발의 부족, 

• 재교육 프로세스 및 그 결과에 대한 불확실성(Zing et al. 2018).

Probable reasons for the latter are: 

• a lack of conceptual clarity about (un)professionalism in medical school, 

• concern for the subjectivity of one’s judgment, 

• fear of harming a student’s reputation, 

• lack of appropriate faculty development, and 

• uncertainty about the remediation process and its outcomes (Ziring et al. 2018).

학부 의대생의 비전문적 행동은 개인, 대인관계, 맥락적 또는 외부적 원인에 기인하여 동료 학생, 교사, 의료팀 및 환자에게도 영향을 미칠 수 있다(Lesser et al. 2010). 전문직업성 실수는 학습의 한 부분이기 때문에 교육자들은 이를 다룰 준비를 해야 한다(Levinson et al. 2014). 의학교육에서 암묵적이고 숨겨진 교과과정은 형식과 비공식적인 교과과정보다 전문성을 가르치는 데 더 강력하다(Hafferty 1998). 그러므로 교육자들은 (암묵적으로, 그리고 명시적으로) 학생들에게 비전문가주의를 다루는 법을 가르쳐야 한다.

Unprofessional behaviour of undergraduate medical students, either originating from personal, interpersonal, contextual or external causes, can have an impact on peer students, teachers, health care teams and also patients (Lesser et al. 2010). As professionalism lapses are a part of learning, educators should be prepared to deal with them (Levinson et al. 2014). The implicit, hidden curriculum in medical education is more powerful in teaching professionalism than the formal and informal curricula (Hafferty 1998). Thus, educators need to (both implicitly and explicitly) teach their students how to handle unprofessionalism.

더욱이, 비전문성 때문에 학생에게 unsatisfactory라는 평가가 내려졌다더라도, 이러한 행동을 교정하기 위해 무엇을 할 수 있는지 명확하지 않다(Papadakis et al. 2012). 그런 학생의 지도는 교직원의 자원, 시간, 노력에 타격을 준다. 의과대학은 명확한 전략을 채택하여 그러한 지침을 최적화할 수 있다.

Moreover, if an unsatisfactory evaluation has been given to a student because of unprofessionalism, it is not clear what can be done to remediate this behaviour (Papadakis et al. 2012). The guidance of such a student takes a toll on the resources, time and effort of faculty. Medical schools can optimize such guidance by adopting a clear strategy

의학 교육에서 '전문적이지 못한 행동'이란 무엇인가?

What is ‘unprofessional behaviour’ in medical education?

의료 전문직업성에 대한 다양한 정의의 본질은 [의사들이 환자의 신뢰를 얻기 위해 높은 윤리적, 도덕적 기준을 고수해야 하는 필요성]이다(스윅 2000).

The essence of the various definitions of medical professionalism is the necessity for physicians to adhere to high ethical and moral standards, in order to gain the trust of their patients (Swick 2000).

전문직업적인 행동을 보여주기 위해서는 특정한 상황에서 발생하는 딜레마를 다루기 위한 지식, 기술, 판단이 필요하다(van Luijk et al. 2010; Irby and Hamstra 2016).

Showing professional behaviour requires knowledge, skills, and judgment to deal with dilemmas that occur in specific situations (van Luijk et al. 2010; Irby and Hamstra 2016).

비전문직업적인 행동은 전문적인 정체성이 형성되는 이 과정에서 학생의 지도에 대한 필요성의 표시일 수 있다.

unprofessional behaviour may be a sign of the student’s need for guidance in this process of professional identity formation.

행동은 정의하고 관찰할 수 있기 때문에 전문직업성을 평가하는 가장 빈번한 방법은 전문적 행동을 관찰하는 것이다. 전문직업적 행동에 대한 평가 방법으로는 결정적 사건 보고서와 학생들의 행동에 대한 직접적인 관찰에 기초한 일상적인 평가가 있다.

As behaviours can be defined and observed, the most frequent way of assessing professionalism takes place through observing professional behaviour. Assessment methods for professional behaviour are critical incident reports, and routine evaluations based on direct observations of students’ behaviour,

• 교육자나 또래 학생들이 작성한 중대 사건 보고서를 사용하여 조치를 보증하는 비전문적 행동을 식별할 수 있다. 이 조항은 성희롱, 협박, 표절 또는 공식 기록의 위조와 같은 추악하고 불법적인 행위에 필요하다. 그러한 행동은 보호관찰이나 해고와 같은 징벌적 대응을 요구한다.

Critical incidents reports by educators or peer students can be used to identify unprofessional behaviours that warrant action. This provision is necessary for egregious and unlawful behaviours, such as sexual harassment, intimidation, plagiarism or falsifying official records. Such behaviours call for punitive responses like probation or dismissal.

• 예정된 교육 활동 중 평가의 경우, 형태 형성적 접근법과 총괄적 접근법을 결합하는 것이 권장된다(van Mook et al. 2010).

For assessments during scheduled educational activities, a combined formative and summative approach is recommended (van Mook et al. 2010).

형성적 평가를 사용하는 이유는 학생과 교육자 모두에게 부담stakes을 낮추기 위함이다. 전문적 행동을 형성적으로 처음 평가하는 또 다른 이유는 [행동의 관찰자 및 맥락 의존성]이다. 다른 맥락에서 학생의 관찰에 근거한 다른 평가자들의 의견을 결합하는 것, 즉 평가의 삼각측량은 타당한sound 총괄적 평가를 보장할 수 있다(van Mook et al. 2010).

A reason to use formative assessments is to lower the stakes for both the student and the educator. Another reason to initially assess professional behaviour formatively is the dependence of behaviour on observer and context. Combining the opinions of different assessors based on observations of the student in different contexts, so-called triangulation of assessments, can ensure a sound summative evaluation (van Mook et al. 2010).

학생의 비전문적 행동에 대한 설명자

Descriptors of students’ unprofessional behaviours

학부 의대생을 대상으로 한 영국의학총회(GMC)의 최근 지침은 학생의 전문직업성과 관련한 주요 관심분야에 대한 설명자를 제공한다(2016년 의총). 이 지침은 의료계에서 환자와 사회의 신뢰를 해칠 수 있는 학생 행동의 예를 설명한다. 주요 관심 분야는 다음과 같다. 

• 지속적인 부적절한 태도 또는 행동 

• GMP을 보여주지 못하는 경우 

• 약물 또는 알코올 오용 

• 부정행위 또는 표절 행위 

• 부정직 또는 사기 

• 공격적이거나 폭력적이거나 위협적인 행동

The recent version of the United Kingdom’s General Medical Council (GMC) guidance for undergraduate medical students provides descriptors of key areas of concern regarding students’ professionalism (General Medical Council 2016). The guidance describes examples of student behaviours that will undermine the trust of patients and society in the medical profession. The key concern areas are: 

• persistent inappropriate attitude or behaviour; 

• failing to demonstrate good medical practice; 

• drug or alcohol misuse; 

• cheating or plagiarizing; 

• dishonesty or fraud; and 

• aggressive, violent or threatening behaviour. 

이 지침은 의대 학생들은 의대 내부뿐만 아니라 외부에서도 전문적인 행동을 보여야 한다고 강조한다. 의과대학 밖에서의 비전문적 행동의 사례에는 술과 약물의 오남용이 있다.

The guidance stresses that medical students must display professional behaviour not only inside the medical school, but also outside. Examples of unprofessional behaviour outside the medical school refer to the misuse of alcohol and drugs.

'4 I'로 표시된 네 가지 고유한 범주 다음이 부족하다. 관여, 무결성, 상호작용 및 내성(Mak-van der Vossen et al. 2017) (그림 1 참조)

four distinctive categories, denominated as ‘the 4 I’s’. These are lack of: Involvement, Integrity, Interaction, and Introspection (Mak-van der Vossen et al. 2017) (see Figure 1).

비전문적 행동에 기여하는 요인

Factors contributing to unprofessional behaviour

비전문적 행동의 발생에 대한 트리거는 개인 문제, 대인관계 문제, 외부 요인 및 상황적 요인에서 발생할 수 있다(Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014). 기여 요인의 예는 표 1을 참조하십시오.

Triggers for the occurrence of unprofessional behaviour can originate from personal issues, interpersonal issues, external factors and contextual factors (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014). See Table 1 for examples of contributing factors

표 1. 비전문적 행동의 발생과 관련된 요인의 예.

Table 1. Examples of factors involved in the occurrence of unprofessional behaviour.

인적 요인

• 역량결손 (Levinson 등 2014)

• 학습 장애(Hays et al. 2011, Guerrasio et al. 2014)

• 정신 건강 문제(예: 우울증, 자폐 스펙트럼 유형 증상, 성격 장애(Bennett et al. 2005; Hickson et al. 2007; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• 신체 건강 문제(Parker et al. 2008; Levinson et al. 2014)

• 약물 남용 (Bennett et al. 2005; Hickson et al. 2007; Guerrasio et al. 2014; Levinson et al. 2014)

• 의대에 대한 동기부여 부족(테헤라니 외). 2009)

• 충족되지 않은 니즈(피로, 배고픔) (Levinson 등 2014)

Personal factors

• Competency deficits (Levinson et al. 2014)

• Learning disabilities (Hays et al. 2011, Guerrasio et al. 2014)

• Mental health issues (e.g. depression, autism spectrum type symptoms, personality disorders (Bennett et al. 2005; Hickson et al. 2007; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• Physical health issues (Parker et al. 2008; Levinson et al. 2014)

• Substance abuse (Bennett et al. 2005; Hickson et al. 2007; Guerrasio et al. 2014; Levinson et al. 2014)

• Lack of motivation for medical school (Teherani et al. 2009)

• Unmet needs (fatigue, hunger) (Levinson et al. 2014)

대인관계 요인

• 다른 문화적 기대치(Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Banhoorn et al. 2017)

• 위계 (Levinson 등 2014)

• 역할 및 책임에 대한 이해 부족(Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• 의사소통 부족 (Guerrasio et al. 2014; Levinson et al. 2014)

• 언어 장애(Levinson et al. 2014; Banhoorn et al. 2017)

• 열악한 조직화 능력(Hayes et al. 2011; Guerrasio et al. 2014)

Interpersonal factors

• Different cultural expectations (Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Barnhoorn et al. 2017)

• Hierarchy (Levinson et al. 2014)

• Poor understanding of roles and responsibilities (Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• Poor communication (Guerrasio et al. 2014; Levinson et al. 2014)

• Language difficulties (Levinson et al. 2014; Barnhoorn et al. 2017)

• Poor organizational skills (Hays et al. 2011; Guerrasio et al. 2014)

외부 요인

• 심리사회적 스트레스 요인(Hickson et al. 2007; Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Guerrasio et al. 2014)

• 가족 문제(Hickson et al. 2007; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• 재정적 어려움 (Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

External factors

• Psychosocial stressors (Hickson et al. 2007; Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Guerrasio et al. 2014)

• Family problems (Hickson et al. 2007; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

• Financial challenges (Parker et al. 2008; Hays et al. 2011; Levinson et al. 2014)

맥락적 요인

• 불분명한 표준 (Hickson 등 2007)

• 관료적 조직(Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

• 높은 기대치, 높은 작업 부하(Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

• 전문성을 장려하지 않는 학습 환경 (Hickson et al. 2007).

• 부적절한 감독 (Levinson 외 2014)

• 부적절한 롤모델링 (Hickson et al. 2007)

• 나쁜 행동에 보상하는 문화 (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

Contextual factors

• Unclear standards (Hickson et al. 2007)

• Bureaucratic organization (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

• High expectations, high workload in medical school (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

• Learning environment does not encourage professionalism (Hickson et al. 2007)

• Inadequate supervision (Levinson et al. 2014)

• Poor role modeling (Hickson et al. 2007)

• Culture that rewards bad behaviour (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014)

교육자들은 전문직업적 실수를 보여주었다고 해서 그 학생을 '전문성이 없는' 사람으로 낙인찍는 데 사용되어서는 안 된다는 것을 명심할 필요가 있다. 대부분 선한 학생들도 일시적으로 눈앞의 전문직업적 도전을 관리할 수 있는 기술이나 태도가 부족하거나, 그들이 운영하는 맥락은 전문성을 장려하거나 촉진시키지 않는다(Lucey and Suba 2010). 구조적인 비전문성은 훨씬 덜 흔하지만, 삼각형 평가의 프레임워크를 사용하여 더 긴 기간에 걸쳐 학생들을 종방향으로 평가할 때 드러날 수 있다(van Mook et al. 2010).

Educators need to keep in mind that the display of a professionalism lapse should not be used to label a student as an ‘unprofessional’ person. Mostly, students with good intentions temporarily lack the skills or attitudes to manage the professionalism challenge in front of them, or the context in which they operate does not encourage or facilitate professionalism (Lucey and Souba 2010). Structural unprofessionalism is thus far less common, but can be revealed when assessing students longitudinally over longer periods of time, using a framework of triangulated assessments (van Mook et al. 2010).

비전문적 행동에 대한 프로파일

Profiles of unprofessional behaviour

의료 전문성은 행동을 관찰함으로써 평가할 수 있다. 다양한 연구자들이 이러한 행동을 범주나 패턴으로 분류해 왔다.

Medical professionalism can be assessed by observing behaviours. Various researchers have grouped such behaviours into categories or patterns

따라서 전문적이지 않은 행동을 그룹화하면 독특한 행동 프로파일을 얻을 수 있다. 학생 행동의 연구 결과 프로파일은 학생의 성찰성과 적응성의 두 가지 요인에 기초한다(그림 2 참조).

Grouping unprofessional behaviours thus yields distinctive behavioural profiles. Research-generated profiles of student behaviours are based on two factors: the student’s reflectiveness and their adaptability (see Figure 2).

성찰적 행동( 피드백과 이를 미래 행동에 포함시킬 의지와 능력에 대한 경청)은 이러한 프로파일의 기초가 되는데, 이는 교육자들이 denominate하는 흔한 참여 행동common engagement behavior보다 학생의 미래 전문성을 더 잘 예측하기 때문이다(Mak-van der Vossen et al. 2016; Hoffman et al. 2016; Krzaniak et al. 2017). 아인스워스와 스조터 2018).

Reflective behaviour (listening to feedback and willingness and ability to incorporate it in future behaviour) is the basis of these profiles, as it predicts the future professionalism of a student better than the common engagement behaviours educators tend to denominate (Mak-van der Vossen et al. 2016; Hoffman et al. 2016; Krzyzaniak et al. 2017; Ainsworth and Szauter 2018).

비전문적 행동에 대한 교육자의 대응을 촉진하는 방법

How to facilitate educators’ responses to unprofessional behaviour

Barron에 의한 기대-가치-비용 모델은 특정 행동을 하거나 하지 않는 동기는 다음의 균형에 근거한다고 설명한다. 

• 그 과업에서 성공할 수 있는 기대치 (내가 할 수 있는가?) 

• 업무에 관여하는 것으로 인식되는 가치(내가 하고 싶은가?) 

• 작업에 참여하는 데 드는 비용(내가 하지 못하게 만드는 장벽이 있는가?) (Barron et al. 2015).

The Expectancy-Value-Cost model by Barron describes that a person’s motivation to engage or not engage in a certain task is based on the balance of 

• the expectancy of being successful in that task (Can I do it?), 

• the perceived value of engaging in the task (Do I want to do it?) and 

• the costs of engaging in the task (Are there barriers that prevent me from doing it?) (Barron et al. 2015).

(표 2 참조).

(see Table 2).

이 모델이 학생들의 비전문적 행동에 대응하려는 교육자들의 동기에도 적용된다고 가정하면, 교육자들이 학생들의 비전문적 행동에 대응하도록 하기 위한 두 가지 주요 전략은 다음과 같다. 

• (i) 교수 개발을 통해 교육자의 개인적 능력과 자질을 강화해야 한다. 

• (ii) 조직 정책을 강화하여 평가 절차를 완화하고 교정조치 결과를 개선한다.

Assuming that this model also applies to educators’ motivation to respond to unprofessional behaviour of students, The two main strategies to facilitate educators to respond to unprofessional behaviour of students are 

• (i) strengthening educators’ personal skills and qualities through faculty development, and 

• (ii) strengthening organizational policies to mitigate the assessment procedure and improve remediation outcomes.

의대생들의 비전문적인 행동에 대해 교육자들은 어떻게 대응해야 하는가?

How should educators respond to medical students’ unprofessional behaviour?

보고된 비전문적 행동에 대한 대응은 이론적으로 Vanderbilt '파괴적 행동 피라미드'(Hickson et al. 2007)와 같은 졸업된 접근방식으로 설명된다. 최근 의대생들의 성공과 실패의 5개 영역(Ellway et al. 2018)이 제시되고 있다. 그러한 모델의 기본 철학은 학생들이 성장하고 발전하고 있으며, 때로는 실패하기도 한다는 것인데, 이것은 그들에게 도움이 필요하다.

Responding to reported unprofessional behaviour is theoretically described as a graduated approach, e.g. in the Vanderbilt ‘disruptive behaviour pyramid’ (Hickson et al. 2007). Recently, five zones of success and failure for medical students have been presented, including failure in professionalism (Ellaway et al. 2018). The basic philosophy of such models is that students are growing and developing, and sometimes fail, for which they need help.

징벌적 조치는 교정조치에도 불구하고 학생이 개선되지 않는 상황까지는 유보된다(Lucey and Souba 2010). 비전문성 처리를 위한 로드맵은 

• (i) 탐색과 이해, 

• (ii) 교정, 

• (iii) dismissal를 위한 증거 수집(Mak-van der Vossen et al. 2019)의 3단계로 구성된다(그림 3 참조).

Punitive actions are reserved for those instances in which a student does not improve, despite remediation (Lucey and Souba 2010). A road map for handling unprofessionalism includes three phases: 

• (i) Explore and understand, 

• (ii) Remediate, and 

• (iii) Gather evidence for dismissal (Mak-van der Vossen et al. 2019) (see Figure 3).

탐색 및 이해

Explore and understand

한 학생이 비전문적 행동으로 지목된 후에는 전문직업성 교정 감독관(PRS)이 해당 학생을 초청해 실수에 대한 대화를 나눈다. Jha는 학생들의 비전문적 행동을 탐구하고 이해하는 데 계획적 행동 이론을 사용할 수 있음을 증명했다(Jha et al. 2016). 이 이론은 학생의 궁극적인 행동이 다음에 의해 영향을 받는다

• 행동과 그 결과 대한 의도와 신념

• 주관적 규범, 그리고 

• 인지된 행동 통제

After a student has been cited for unprofessional behaviour, a professionalism remediation supervisor (PRS), invites the student for a conversation about the lapse. Jha demonstrated that the Theory of Planned Behaviour can be used to explore and understand students’ unprofessional behaviour (Jha et al. 2016). This theory encompasses that a student’s ultimate behaviour is influenced by 

• intentions and beliefs about the behaviour and its outcomes, 

• the subjective norm, and 

• the perceived behavioural control.

'양파 모델'은 환경, 행동, 역량, 신념, 정체성, 그리고 중심에서 임무(Barnhoorn et al. 2019)의 계층으로 구성된다. 이러한 모델을 바탕으로 학생과의 대화에서 출제해야 할 10가지 질문을 요약한다(표 3 참조).

the ‘Onion model’,consisting of the following layers: environment, behaviour, competencies, beliefs, identity, and, in the center, mission (Barnhoorn et al. 2019). Based on these models, ten questions to be posed in a conversation with the student are summarized (see Table 3).

대부분의 학생들에게, 이 접근방식은 미래의 비전문적인 행동을 예방하기에 충분하다. 더욱이, 이러한 대화들은 학생들의 비전문적 행동에 대한 (숨겨진) 조직적 및 상황적 원인에 대한 중요한 정보를 제공할 수 있으며, 조직은 다시 이 정보를 활용할fed back 수 있다(Lesser et al. 2010; Rougas et al. 2015).

For most students, this approach is sufficient to prevent future unprofessional behaviour. Furthermore, these conversations can yield important information about (hidden) organizational and contextual causes for students’ unprofessional behaviour that can be fed back into the organization (Lesser et al. 2010; Rougas et al. 2015).

교정 

Remediate

이 단계는 [반복적인 비전문적인 행동을 보일 때] 또는 학생과 PRS 모두 [미래의 비전문적인 행동을 막기 위해 특정한 결함을 채우기 위해 추가적인 가르침이 필요하다는 것을 인정할 때] 시작된다. (비록 때로는 비공식적 또는 공식적 경고나 보호관찰과 같은 징벌적 조치가 필요하다고 생각되지만), 대체로 접근방식은 교육적이다(Howe et al. 2010). PRS는 학생과 협력하여 근본 원인에 대한 가정과 학생의 역량에 맞춘 교정조치 계획을 수립한다.

This phase starts when the unprofessional behaviour appears to be repetitive, or when both student and PRS acknowledge that additional teaching is needed to fill in certain deficiencies to prevent future unprofessional behaviour. The approach is mainly pedagogical, although sometimes also punitive actions are deemed necessary, such as an informal or formal warning, or probation (Howe et al. 2010). The PRS, in collaboration with the student, creates a remediation plan that is tailored to the supposed underlying cause, and the student’s capacities.

재교육 방법으로는

• 재교육 과제 또는 커리큘럼, 

• (스스로 선택한) 역할 모델에 매칭 

• 개인 멘토링 및 코칭/컨설팅 

• 시뮬레이션된 상황에서 의도적인 연습과 피드백 

• 반복적인 부분/전반적인/반복적인 관계 

• 사회봉사. 

• 정신 건강 평가/평가

pedagogical measures from 

• remediation assignments or curricula, 

• matching to a (self-chosen) role model, 

• individual mentoring and coaching/counseling, 

• deliberate practice and feedback in simulated situations, 

• repeating part/all of course/clerkship, 

• community service, up to 

• mental health evaluation/treatment (Bennett et al. 2005; Levinson et al. 2014; Guerrasio et al. 2014; Ziring et al. 2015; Kalet et al. 2016).

모든 대책은 학생이 [학습목표에 도달]하도록 지원하고, [전문지식과 (상호)개인적 능력을 향상]시키며, [전문성 가치에 대한 통찰력을 창출]하기 위한 것이다. 이것은 가급적 학교 내의 전문 교수진 또는 학교 밖의 전문가들에 의해 개별적인 관계를 통해 이루어진다. 때로는 교정조치가 의무적으로 이루어지는 것이 바람직해 보이기도 하지만, 이는 학생이 행동하기로 결정하거나 하지 말아야 하는 사람이기 때문에 달성하기가 어렵다. 그러므로, [기대수준이 명확하게 제시]되어야 하며, 잘 해봐야 [기대치를 달성할 수 있는 강력한 조언을 주는 정도]일 수 있다. 궁극적으로 교정조치의 효과는 주어진 시간 내에 정규 교육과정에서의 추가 평가에 의해 확인established되어야 한다(Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014; Kalet et al. 2016). 시간 경과에 따른 학생의 진도는 PRS에 의해 모니터링되어야 한다(Zing et al. 2015).

All measures are intended to support the student in reaching his/her learning objectives, to improve professionalism knowledge and (inter)personal skills, and to create insight into professionalism values. This is preferably done through an individual relationship by specialized faculty within the school, or by specialists outside the school. Although it sometimes seems desirable that remediation measures are mandatory, this is difficult to accomplish, since the student is the one who should decide to act or not. Thus, expectations must be set out clearly and at most a strong advice can be given how to attain them. Ultimately, the effect of the remediation has to be established by further assessment in the regular curriculum, within a given time frame (Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014; Kalet et al. 2016). The student’s progress over time should be monitored by the PRS (Ziring et al. 2015).

전문성 교정조치는 학문적 지식과 기술 부족의 교정조치보다 훨씬 더 많은 교직원의 시간과 노력을 필요로 한다(Guerrasio et al. 2014). 이것은 재교육 조치 교사들을 위한 특정한 교수진 개발을 요구한다.

Professionalism remediation takes far more faculty time and effort than remediation of academic knowledge and skills deficits (Guerrasio et al. 2014). This calls for specific faculty development for remediation teachers.

해고를 위한 정보 수집

Gather information for dismissal

모든 학생이 직업적 정체성을 강하게 발달시키는 것은 아니다. 교정조치에 refer된 전체 학습자의 2% 미만인 소수의 학생들은 반성과 개선을 충분히 보여주지 못하는 것으로 나타나고, disavowing behavior에 해당하는 행동을 보여준다.

Not every student develops a strong professional identity. A handful of students, less than 2% of all learners referred for remediation, appears to insufficiently demonstrate reflectiveness and improvement, showing the profile of disavowing behaviour, as evidenced by a structural pattern of unprofessional behaviour despite remedial teaching (Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014)., 

특히 (미래) 환자 진료가 위태로울 경우 교직원은 의료계의 게이트키퍼 역할을 해야 한다. 이때 기관 정책 문서에 명시된 매우 명확한 절차를 통해 [해고를 위해 강력한 증거를 모아야 하는 최종 단계]가 시작된다. 이 단계에서는 교정조치가 계속될 수 있지만, 이 때 노력의 주된 목표는 학생을 의료계로 인도하는 것에서 학생을 의료계 밖으로 인도하는 것으로 전환된다.

Especially if (future) patient care is potentially compromised, faculty must take their role as gatekeepers of the medical community. That’s when the final phase commences, in which strong evidence has to be gathered for dismissal, through very clear processes that are specified in the institutional policy documents. Although remediation may continue in this phase, the main goal of the effort has changed from guiding the student into the medical community to guiding the student out of it. 

따라서 평가 결과는 신중하게 문서화되어야 한다. 이해 상충을 피하기 위해, 이 최종 단계에서 학생의 과정과 지도에 대한 책임은 교정조치 교사에서 전문성 진행 위원회(Mak-van der Vossen et al. 2019)와 같은 기관 내의 다른 사람으로 옮겨져야 한다.

Therefore, assessment outcomes have to be documented carefully. To avoid conflicts of interest, in this final phase the responsibility for the process and guidance of the student should be shifted from remediation teachers to other people within the institution, e.g. a Professionalism progress committee (Mak-van der Vossen et al. 2019).

실무에 대한 의미

Implications for practice

실수는 학습의 일부분이며, 교사와 학생 사이의 실수에 대해 논하는 것은 학생들의 직업적 정체성 형성을 효과적으로 향상시킬 수 있다(Lucey and Suba 2010). 따라서 미래의 실수를 방지하기 위해 비전문적 행동에 대응하는 것은 정상적인 교육 과정의 일부가 되어야 한다(Kalet et al. 2017).

Lapses are a part of learning, and discussing lapses among teachers and students can effectively enhance students’ professional identity formation (Lucey and Souba 2010). Thus, responding to unprofessional behaviour to prevent future lapses should be part of the normal curriculum (Kalet et al. 2017).

학생뿐만 아니라 교사들도 프로답지 못한 행동을 보일 수 있다. 그렇기 때문에 이상적으로는 교육자와 학생이 협력하여 전문성 가치가 개발된다(O'Brien et al. 2017). 두 그룹에 대한 프로페셔널리즘 기대치가 일치한다면 학생의 프로페셔널리즘과 교사의 프로페셔널리즘은 같은 기준으로 평가할 수 있다.

Not only students, but also teachers may display unprofessional behaviours. That’s why, ideally, professionalism values are developed in collaboration between educators and students (O’Brien et al. 2017). If professionalism expectations for both groups align, professionalism of students, and professionalism of teachers can be evaluated using the same standards.

특히 '시스템 길들이기' 행태는 더 많은 연구가 필요하다. 그것은 학습 과정의 한 단계인가? (Neve et al. 2016). 아니면 가치관이 아닌 행동에 광범위하게 초점을 맞춘 결과인가?

Especially, ‘gaming the system’ behaviour needs further research. Is it a phase in the learning process? (Neve et al. 2016). Or is it a result from an extensive focus on behaviours, instead of on values?

결론 

Conclusion

부적절한 전문직업적 행동은 증상이지 진단이 아니다. 서로에게 피드백을 주고, 비전문주의에 대해 이야기함으로써 학생과 교육자 모두 잠재적으로 배울 수 있다. 비전문성은 (미래) 환자 치료에 부정적인 영향을 미치기 때문에 용납되지 않는다는 것을 학생들은 배울 수 있다. 교육자들은 교육적 맥락에서 의대생들의 전문적인 행동을 지원하기 위해 어떤 요소들이 영향을 받아야 하는지를 배울 수 있다.

Poor professional behaviour is a symptom, not a diagnosis. By giving feedback to each other, and talking about unprofessionalism both students and educators can potentially learn. Students can learn that unprofessionalism is not tolerated, since it has a negative effect on (future) patient care. Educators can learn which factors in the educational context need to be influenced to support professional behaviour of medical students.

Barnhoorn PC, Houtlosser M, Ottenhoff-de Jonge MW, Essers G, Numans ME, Kramer AWM. 2019. A practical framework for remediating unprofessional behavior and for developing professionalism competencies and a professional identity. Med Teach. 41(3): 303–308.

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. 2020 Apr;42(4):372-379.

 doi: 10.1080/0142159X.2019.1692130. Epub 2019 Dec 27.

How to identify, address and report students' unprofessional behaviour in medical school

Marianne Mak-van der Vossen 1, Arianne Teherani 2, Walther van Mook 3 4, Gerda Croiset 1, Rashmi A Kusurkar 1

Affiliations 

Affiliations

• 1Department of Research in Education, Faculty of Medicine VU University Amsterdam, Amsterdam UMC, Amsterdam, The Netherlands.
• 2Department of Medicine and Center for Faculty Educators, University of California, School of Medicine, San Francisco, CA, USA.
• 3Department of Intensive Care Medicine, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands.
• 4School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.

• PMID: 31880194
 
• DOI: 10.1080/0142159X.2019.1692130

Abstract

This AMEE guide provides a research overview of the identification of, and responding to unprofessional behaviour in medical students. It is directed towards medical educators in preclinical and clinical undergraduate medical education. It aims to describe, clarify and categorize different types of unprofessional behaviours, highlighting students' unprofessional behaviour profiles and what they mean for further guidance. This facilitates identification, addressing, reporting and remediation of different types of unprofessional behaviour in different types of students in undergraduate medical education. Professionalism, professional behaviour and professional identity formation are three different viewpoints in medical education and research. Teaching and assessing professionalism, promoting professional identity formation, is the positive approach. An inevitable consequence is that teachers sometimes are confronted with unprofessional behaviour. When this happens, a complementary approach is needed. How to effectively respond to unprofessional behaviour deserves our attention, owing to the amount of time, effort and resources spent by teachers in managing unprofessional behaviour of medical students. Clinical and medical educators find it hard to address unprofessional behaviour and turn toward refraining from handling it, thus leading to the 'failure to fail' phenomenon. Finding the ways to describe and categorize observed unprofessional behaviour of students encourages teachers to take the appropriate actions.