HPE 교육과 실천에서 앎과 함 단절(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2020)

HPE 교육과 실천에서 앎과 함 단절(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2020)

The disconnect between knowing and doing in health professions education and practice

Renate M. Kahlke1,2,3 · Meghan M. McConnell4 · Katherine M. Wisener5 · Kevin W. Eva6

도입

Introduction

보건직 교육은 일반적으로 일단 자료가 학습하면, 학습자와 실무자들이 실무에서 행동할 때 그들의 지식을 바탕으로 결정을 내리는 것을 당연하게 여긴다. 그러나 의료 환경은 복잡성으로 가득 차 있으며, 어떤 상황에서는 전문의가 환자에게 가장 이익이 되는 것에 대한 지식과 신념에 부합하는 방식으로 행동하는 것이 어려울 수 있다. 전문직 종사자들이 배운 것에 기초하여 그들의 관행을 바꾸는 사례들이 인상적으로 많지만, 지식이 항상 행동으로 옮겨지는 것은 아니라는 상당한 증거도 있다(Ginsburg et al. 2014; Grimshaw et al. 2002; Kennedy et al.). 2004; Légaré et al. 2015; May et al. 2009; Mazmanian 외 1998). 예를 들어, 항생제 과다처방과 관련된 정책 입안자 등은 증상의 원인이 바이러스일 가능성이 높고 항생제가 해로울 수 밖에 없다는 것을 알면서도 의사가 항생제를 처방하는 빈도(Fleming-Dutra et al. 2016)에 대해 오랫동안 우려해 왔다. 항생제 처방 시기 및 과다 처방 시 유해한 효과에 대한 전문가 지식을 높이기 위한 캠페인만 실시되었다(Meeker et al. 2014).

Health professions education generally takes for granted that, once material is learned, learners and practitioners will make decisions based on their knowledge when acting in practice. However, healthcare environments are laden with complexity, and in some circumstances it can be difficult for professionals to act in ways that are consistent with their knowledge and beliefs about what is in the best interests of their patients. While there are an impressive number of instances in which professionals do alter their practice based on what they have learned, there is also considerable evidence that knowledge does not always translate into action (Ginsburg et al. 2014; Grimshaw et al. 2002; Kennedy et al. 2004; Légaré et al. 2015; May et al. 2009; Mazmanian et al. 1998). For example, policy makers and others concerned with antibiotic over-prescribing have long been concerned about the frequency with which physicians prescribe antibiotics (Fleming-Dutra et al. 2016) even when they know the cause of symptoms is likely viral and that antibiotics can only do harm. Campaigns solely intended to increase professionals’ knowledge about when to prescribe antibiotics and the detrimental effects of over-prescribing have had limited effect (Meeker et al. 2014).

이 기사는 대부분의 전문가들이 증거를 알고 있고 대부분 가이드라인에 동의하지만, 그러한 사실들이 예상할 수 있는 만큼 준수compliance 수준이 높지 않은 상황을 다루고 있다.

This article addresses situations like these, in which it appears that most professionals are aware of the evidence and most agree with the guidelines, yet compliance is not as high as those facts would lead one to expect.

아는 것과 행동하는 것 사이의 그러한 "gap"의 의미는 건강 전문 교육의 핵심이다; 지식과 기술을 전달하는 데는 성공하지만, 그 지식과 일치하는 방식으로 학습자가 행동하도록 지원하는support 데는 도움이 되지 않는 교육은 거의 쓸모가 없다.

The implications of such “gaps” between knowing and acting are core to health professional education; education that is successful in imparting knowledge and skills, but not in supporting learners to act in a way that is congruent with that knowledge is of little use.

"지식 대 행동 격차"를 조사하는 많은 증거들은 지식 구현에 대한 구조적 장벽에 초점을 맞추고 있다(Kennedy et al. 2004). 항생제 처방 사례에서 대화 중 상당 부분은 항생제를 찾는 환자를 효과적으로 상담할 수 있는 시간이 부족하거나 원하는 항생제를 받지 못할 경우 환자가 관행을 이탈할 염려와 같은 구조적 장벽에 초점을 맞추었다(Rodrigues et al. 2013). 그러나 구조적 장벽이 유일한 이유는 아닐 것이다. 만약 그러한 장벽이 있다면, 같은 맥락에서 다른 전문가가 행동을 취하는 동안, 왜 다른 전문가는 행동하지 못 하는지를 설명하기는 어려울 것이다. 따라서 전문직 종사자들이 지식과 신념에 부합하는 방식으로 행동할 가능성에 영향을 미치는 인지 및 사회적 과정이 존재해야 한다(Cabana et al. 1999; Légaré et al. 2006; Martin and Mazmanian 1991; Redelmeier and Shafir 2015).

Much of the evidence that examines the “knowledge-to-action gap” focuses on structural barriers to implementing knowledge (Kennedy et al. 2004). In the antibiotic prescribing example, a good part of the conversation has centered on structural barriers, such as the lack of time available to effectively counsel patients seeking antibiotics or a fear of patients leaving the practice if they do not receive antibiotics they desire (Rodrigues et al. 2013). Such structural barriers are, however, unlikely to be the only forces at play; if they were, it would be difficult to explain why one professional might fail to act, while another, in the same context, takes action. Thus, there must be other, less easily identified, cognitive and social processes that impact the likelihood that professionals will be willing and able to act in ways that are congruent with their knowledge and beliefs (Cabana et al. 1999; Légaré et al. 2006; Martin and Mazmanian 1991; Redelmeier and Shafir 2015).

여기서 실행과학implementation science 분야는 어느 정도 방향을 제시한다. 이 분야의 학자들은 [모범 사례 구현]의 문제에 대해 오랫동안 행동 변화 이론을 제기하려고 노력해왔다.

Here, the field of implementation science offers some direction. Scholars in this field have long sought to bring theories of behavior change to bear on problems of best-practice implementation.

감각화 도구sensitizing tools는 특정 순간에 지식의 구현(또는 그 결여)에 영향을 미칠 수 있는 광범위한 이론 영역의 메뉴를 제공한다. 그러나 이러한 프레임워크의 옹호자들이 지적한 바와 같이, 연구자들은 종종 특정 실무 문제에 대한 각 이론의 경계와 관련성을 파악하는데 수십 년을 소비한다는 점을 고려할 때, 그러한 광범위한 "메뉴"의 한계는 여기까지일 수 밖에 없다(Francis et al. 2012).

Sensitizing tools offer a menu of broad theoretical domains that might influence implementation of one’s knowledge (or lack thereof) at a given moment. However, as advocates of these frameworks have noted, such broad “menus” can only go so far, given that researchers often spend decades untangling the boundaries and relevance of each theory to particular practice problems (Francis et al. 2012).

방법

Methods

이러한 현상을 알릴 수 있는 잠재력이 있는 다양한 분야의 여러 문헌을 통합하고자 하였다. 이러한 통합적 초점은 비판적 검토 방법론을 특히 가치 있게 만든다. 비판적 리뷰에서, 저자들은 어떤 하나의 관점에 대한 포괄적인 리뷰를 제공한다고 주장하지 않고, 오히려 복수의 문헌의 샘플링, 각 영역의 관련 핵심 이슈에 대한 비판적 분석, 관심 현상에 영향을 줄 수 있는 메커니즘에 대한 통찰력을 제공한다(Grant and Boots 2009; Eva 2008). 이와 같이, 우리는 이 문제를 다룰 수 있는 다른 분야의 기존 프레임워크와 이론적 관점을 찾기 위해 여러 문헌을 반복적으로 자문했다(2016년 쿡) 우리가 다루려고 했던 특정 문제에 대해 가장 관련성이 높은 이론과 발견사항에 대한 정보에 입각한 의사결정을 목표로 한다.

We sought to integrate multiple literatures from diverse fields that have potential to inform this phenomenon. This integrative focus makes critical review methodology particularly valuable. In critical reviews, authors do not claim to offer a comprehensive review of any one perspective; rather, they offer a sampling of multiple literatures, a critical analysis of relevant core issues in each area, and insight into the mechanisms that might impact the phenomenon of interest (Grant and Booth 2009; Eva 2008). As such, we iteratively consulted multiple literatures in an effort to find existing frameworks and theoretical perspectives from other fields that might address this issue (Cook 2016) with the goal of making informed decisions about the most relevant theories and findings for the particular problem we sought to address.

비판적 리뷰의 재귀적 성격을 통해 연구자들은 문제 공간을 지속적으로 다듬는 한편, 문헌으로 돌아와 새로운 이론 영역을 탐색할 수 있다(Cook 2016; Grant and Boots 2009). 이와 같이, 첫 번째 저자는 임상의사와의 상담, 다양한 이론적, 방법론적 관점을 가진 보건직 교육 연구자들과의 상담, 그리고 동시에 문제를 다듬고 문헌으로 돌아가는 반복적인 순환을 했다.

The recursive nature of critical reviews allows researchers to continuously refine the problem space, while returning to the literature to explore new theoretical territories (Cook 2016; Grant and Booth 2009). As such, the first author engaged in an iterative cycle that involved: consulting with clinicians, consulting with health professions education researchers with diverse theoretical and methodological perspectives, and concurrently refining the problem and returning to the literature

예를 들어, 의료 교육에서 학습자가 자신이 배운 정보를 기억하는 조건(Kullier et al. 2008; Norcini et al. 2011)에 유의미한 주의를 기울였지만, 그러한 정보는 제외되었다. 그것은 분명히 배움의 기본이지만, 그 지식이 결코 행동으로 전환되지 않는다면 기억은 거의 쓸모가 없다. 우리도 마찬가지로 학습 전이의 이론은 배제했는데, 우리가 다루려는 문제가 지식이 성공적으로 새로운 맥락으로 옮겨진 순간들에 대한 것이지만, 아직 행동에 관한 한 격차gap가 있기 때문이다. 대신에, 우리는 전문가들이 특정한 행동을 취해야 하는 것을 알지만, 실제로는 다른 행동을 해야 한다고 믿는 순간들에 영향을 미칠 수 있는 인지적, 사회적 메커니즘을 이해하는데 그들의 잠재적인 기여에 기초한 이론적 관점을 포함시켰다.

For example, although significant attention has been paid in medical education to the conditions under which learners remember the information they have been taught (Kulier et al. 2008; Norcini et al. 2011), such information was excluded. It is obviously fundamental to learning, but memory is of little use if the knowledge is never converted to action. We likewise excluded theories of learning transfer because our problem is specific to moments where knowledge has been successfully transferred to the new context, yet there is still a gap when it comes to action. Instead, we included theoretical perspectives based on their potential contribution to understanding the cognitive and social mechanisms that might impact the moments when professionals believe they ought to take one course of action, but instead follow another.

결과

Results

행동의 의도 설정하기

Setting an intention to act

현대의 동기 이론가들은 행동 동기가 관련 행동에 대하여 다음 네 가지가 어떻게 교차하는가에 달려 있다고 주장한다. 

• 개인의 인식 능력("내가 할 수 있을까?")

• 개인의 자율성("결과에 대한 통제권을 내가 가지고 있는가?"), 

• 결과적 보상의 예상 가치("가치 있는가?"), 

• 개인과 그들의 사회적 맥락 사이의 상호작용의 성격 ("그 맥락이 나를 행동가능하게enable 하는가?") (Cook and Artino 2016). 

Contemporary motivational theorists argue that motivation to act is dependent on how the associated behavior intersects with an 

• individual’s perceived competence (“Can I do it?”), 

• their sense of autonomy (“Do I have control over the outcome?”), 

• the anticipated value of the resulting reward (“Is it worth it?”), and 

• the nature of the interactions between an individual and their social context (“Does the context enable me to act?”) (Cook and Artino 2016). 

전문가와 학습자는 [직무에 대해 역량이 있고, 결과에 대한 소유권을 가지며, 직무와 관련된 가치 있는 인센티브가 있고, 사회적 맥락에서 그들의 의도를 뒷받침할 때] 행동할 가능성이 가장 높다(Deci et al. 1999).

Professionals and learners are most likely to act when they feel competent in performing a task, they assume ownership for the outcome, there is a valued incentive related to the task, and the social context supports their intention (Deci et al. 1999).

네 가지 조건이 모두 충족되지 않을 때, 사람들은 여전히 행동에 대한 의욕을 가질 수 있지만, 그들이 그 일에 접근하는 질과 헌신은 후속 작업에 불충분할 수 있다. 그러나 동기부여는 이분법적binary이지 않다. 개인을 "동기화" 또는 "동기화되지 않음"으로 깔끔하게 분류할 수 있는 경우는 거의 없다. 그 대신, 동기부여력은 개인이 그 일을 맡을 때 자신이 가지고 있다고 인식하는 자율성의 정도에 따라 달라진다. 

• 덜 자율적인 형태의 동기 부여는 일반적으로 처벌 위협이나 보상의 약속과 같은 외부 요인에 의해 더 많이 추진된다. 

• 보다 자율적인 형태의 동기부여는 개인의 가치체계와 통합된다(예: 이것이 좋은 의사가 되는 것을 의미하기 때문에 행동할 의욕이 생긴다). 자율적인 형태의 동기부여는 활동이 더 큰 질과 헌신을 가지고 수행되는 경향이 있기 때문에 더 바람직한 것으로 보인다(Gillet et al. 2010; Ryan and Deci 2000).

When all four conditions are not met, people may still be motivated to act, but the quality and commitment with which they approach the task can be insufficient for follow-through. However, motivation is not binary—individuals can rarely be neatly classified as “motivated” or “not motivated.” Instead, motivational forces vary in the degree of autonomy the individual perceives him/herself to have in taking up the task. 

• Less autonomous forms of motivation are generally driven more by external factors, such as the threat of punishment or promise of reward. 

• More autonomous forms of motivation are integrated with an individual’s value system (e.g. I am motivated to act because this is what it means to be a good physician); autonomous forms of motivation are seen as more desirable because activities tend to be undertaken with greater quality and commitment (Gillet et al. 2010; Ryan and Deci 2000). 

개인의 동기부여가 얼마나 자율적인지의 정도는 전문가가 다른 사람이 아닌 어떤 경우에는 지식을 바탕으로 행동하는 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있다. 전문가에게 [지식에 부합하는knowledge-aligned 행동]의 가치가 완전히 내재화되고 가치 체계와 통합되는 경우(높은 자율성), [외부에서 부과하는 행위(낮은 자율성)]로 보는 경우보다 더 큰 지속력을 보일 것으로 예측한다(Ryan and Deci 2017).

The degree to which an individual’s motivation is autonomous may help to explain why professionals act on knowledge in some cases and not others. In cases where the value of the knowledge-aligned behavior is fully internalized and integrated with their value system (high autonomy), the model predicts that professionals will show greater perseverance than they would for actions that they see as externally imposed (low autonomy) (Ryan and Deci 2017).

항생제 처방의 경우에 이러한 원칙을 적용하면, 개입이 [자율성과 역량의 감정]을 촉진한다면 자율적인 동기부여를 강화하는데 더 성공할 가능성이 높다. 준수성을 높이기 위해 의무 처방 지침을 따르도록 임상의에게 강요하는 것은 통제 또는 능력이 충분하지 않다는 신호로 인식될 수 있으며, 이는 바이러스성 증상에 대한 처방을 줄이려는 동기를 실제로 낮출 수 있다. 또는 [전문가 자신의 가치를 자극]하고 [자율의식을 고취함]으로써 처방을 감소시키는 접근방식은 해당 과제task의 내면화를 촉진하고 불필요한 처방을 감소시킬 가능성이 높다. 이러한 원칙에 기초하여, 가이드라인은 엄격한 규칙을 정의하거나 감시를 통해 규칙을 집행하기 보다는, 의사들이 미묘하고nuanced 독립적인 임상 결정을 할 수 있도록 지원할 때 자율적인 동기 부여를 강화할 가능성이 높다.

Applying these principles to the case of antibiotic prescribing, interventions are likely to be more successful in enhancing autonomous motivation if they promote feelings of autonomy and competence. Trying to force clinicians to comply with mandatory prescribing guidelines in an attempt to increase adherence may be perceived as controlling or as a signal that their competence is not sufficient, which may actually lower their motivation to reduce prescribing for symptoms that are likely viral. Alternatively, approaches that encourage reduced prescribing by tapping into the professional’s own values and promoting a sense of autonomy would likely facilitate internalization of the task and decrease unnecessary prescribing. Based on these principles, guidelines are likely to enhance autonomous motivation when they support physicians in making nuanced, independent clinical decisions, rather than defining rigid rules or enforcing rules through surveillance.

[강한 의도strong intention]를 갖도록 만든다면 어려운 조건에서도 전문직 종사자들이 지식과 신념에 따라 행동하도록 오래동안 유도할 수 있다. 그러나, 전문가들은 또한 시간이 지남에 따라 그러한 의도를 유지해야 한다. 이것이 어떻게 이루어지는지(혹은 왜 그렇지 않은지를) 고려하기 위해, 문헌은 우리에게 개개인의 행동을 일반적으로 단념시키는 다양한 인지적, 감정적, 사회적 장벽을 검토하도록 이끌었다.

Setting a strong intention can go a long way toward supporting professionals to act on their knowledge and beliefs, even under conditions where this is difficult. However, professionals must also maintain that intention over time. To consider how this is done (or why it is not), the literature led us to examine various cognitive, affective, and social barriers that commonly deter individuals from acting.

인지적, 감정적, 사회적 행동 장벽 극복

Overcoming cognitive, affective, and social barriers to action

인지적 자율규제 프로세스

Cognitive self‑regulatory processes

일단 의도가 정해지면, 전문가들은 그것이 행동으로 전환되기 위해 그 의도를 시간이 지남에 따라 유지해야 한다. 그러나, 상황이 변화하여 개인이 그 의도를 갖도록 이끌고 간 동기적 힘이 덜 의미 있게 될 수도 있고, 새로운 기회 또는 다른 선택지distractor가 나타나서 가장 강력한 의도에까지 영향을 미치기 시작할 수도 있다(Ecles and Wigfield 2002). 

Once an intention is set, professionals must maintain that intention over time for it to be converted into action. However, context changes such that motivational forces that drove the individual to set an intention can become less meaningful as emerging opportunities and distractors begin to waylay even the strongest intentions (Eccles and Wigfield 2002).

예를 들어, 학업적으로 동기가 부여된 의대생은 자신이 특히 어렵다고 생각하는 주제에 대해 읽도록 학습 목표를 설정할 수 있다. 단지 그때 그녀가 최근에 이수한 일렉티브와 특별히 관련이 있는 새로운 연구 논문을 우연히 보게 되었기 때문이다. 그녀는 더 즉각적인 만족을 가져다 주는 특별한 관심의 주제에 대해 더 많이 읽어야 한다는 새로운, 더 매력적인 목표를 추구하기 위해 본래의 의도를 유지하고 있는가?

As an example, an academically motivated medical student might set a study goal to read about a topic that she finds particularly difficult only to then stumble upon a new research paper of particular relevance to an elective she recently completed—does she maintain her original intention or abandon it to pursue the emergent, more attractive goal of reading further on a topic of special interest that brings more immediate gratification? 

[의도의 유지]에 대해서는 장애물이나 방해물에도 불구하고 지속적인 노력을 통해 업무를 추진하는데 필요한 의지력 또는 "의지의 힘"이라고 하는 경우가 많다(Corno 1993). 그 개념은 원래의 동기 및 의도가 시간이 지남에 따라 유지되는지 여부를 설명함으로써 동기 부여에 관한 문헌에 기초한다. 인지적 관점에서 자기조절은 목표 설정(목표가 암묵적이거나 명시적인 경우), 추구, 달성/폐기의 사이클을 포함한다(Maes and Karoly 2005).

The maintenance of intention is often referred to as volition or the “strength of will” required to pursue a task through sustained effort, in spite of obstacles or distractions (Corno 1993). The concept builds on the literature on motivation by addressing whether or not the original motivations and related intentions are maintained over time. From a cognitive perspective, self-regulation involves cycles of goal setting (where goals are either implicit or explicit), pursuit, and attainment/disengagement (Maes and Karoly 2005).

자율조절이론은 종종 자기통제를 [제한된 자원]으로 본다; 개인이 주어진 상황에서 자기 통제를 행함에 따라, 그들은 그 자원을 고갈시킨다(Vohs et al. 2014). 항생제 처방 사례에서 이는 전문의가 항생제를 요청하는 [여러 환자와 연달아 교류]하거나, [항생제를 끈질기게 요청하는 한 명의 환자와 교류]할 경우, 처방을 제한하려는 본래의 의도에서 끈기 있게 버티기가 매우 어려울 수 있음을 시사한다. 다른 이론가들은 자기조절이 복잡하고, 지속적이며, 적응적인 과정으로 더 잘 이해될 수 있다고 제안한다(Kotabe and Hofmann 2015; Nigg 2017). 일단 목표가 설정되면, 달성 여부는 피드백의 가용성과 업무의 복잡성을 포함한 상황적 변수에 의해 영향을 받을 수 있다(Maes and Caroly 2005).

Self-regulation theories often treat self-control as a limited resource; as an individual exerts self-control in a given situation, they deplete that resource (Vohs et al. 2014). In the antibiotic prescribing example, this suggests that if a professional interacts with several patients in a row who request antibiotics, or a single patient who persistently requests antibiotics, it may be very difficult to persevere with the original intention to limit prescribing. Other theorists suggest that self-regulation might be better understood as a complex, ongoing, and adaptive process (Kotabe and Hofmann 2015; Nigg 2017). Once a goal is set, attainment can be impacted by contextual variables including the availability of feedback and the complexity of the task (Maes and Karoly 2005).

[맥락적 요인]을 조사하는 것 외에도, 자율 규제에 관한 문헌은 개인의 목표와 의도를 달성하는 능력에 영향을 미칠 수 있는 [개인 내부의 요인]을 강조한다. 일례로 쾰의 행동 통제 이론(Kuhl과 Beckmann 1985)은 의도 유지를 위해 필요한 정보 처리 전략을 설명하는 것을 목적으로 한다. 

• 능동적 행동 통제는 다른, 더 매력적인 대안이 출현하는 상황에서도 목표를 의식적으로 지속하는 것이다. 

• 수동적 행동 통제는 의식적으로 적용되지 않으며, 더 매력적인 옵션이 등장할 때(Corno and Kanfer 1993; Kuhl 1987), 비록 (더 어려운) 본래의 의도가 전반적으로 더 바람직할 때라도 개인들이 자신의 의도를 바꾸도록 이끄는 것이다. 

In addition to examining contextual factors, the literature on self-regulation emphasizes factors internal to the individual that may impact their ability to attain their goals and intentions. As an example, Kuhl’s Action Control Theory (Kuhl and Beckmann 1985) aims to explain the information processing strategies required to maintain an intention. 

• Active action control is the conscious persistence toward a goal in situations where other, more attractive alternatives emerge. 

• Passive action control is not consciously applied, and leads individuals to shift their intention when a more attractive option emerges (Corno and Kanfer 1993; Kuhl 1987), even when the more difficult original intention is more desirable overall. 

이러한 변화가 발생하는 이유는 수동적 행동 통제가 개인을 자동적이고 선택적으로 처리하도록 이끌기 때문이다. 이는 [새롭고, 더 즉각적으로 바람직한 옵션(예: 단맛의 달콤한 맛)]과 [원래 의도된 목표(예: 결과로 발생하는 배고픔)]에 내재된 부정적인 면에 초점을 맞추고 있다. (Kuhl 1987).

Such shifts can occur because passive action control leads individuals to automatically and selectively process information, focusing on the positives inherent in the new, more immediately desirable, option (e.g., the sweet taste of a sugary treat) and the negatives inherent in the originally intended goal (e.g., the hunger that arises as a result of trying to lose weight) (Kuhl 1987).

이 연구 라인의 이론가들은, 상충하는 욕망이나 우선 순위에 직면하는 순간에 개인을 [수동적 행동 통제]에서 [능동적 행동 통제]로 전환시킴으로써, 자발적인 통제 전략이 효과적인 개입을 제공할 수 있다고 제안한다. 이 전략을 활용하기 위해서는 [주의집중]이나 [동기 부여적 통제motivational control]가 필요하다. 즉, 개인이 원래의 목표에 집중하고 가치를 두도록 촉진한다. 예를 들어, 그들은 원래의 의도가 포기될 경우 어떤 결과가 일어날지 생각하도록 유도될 수 있다(항체 내성균의 증가나 지속적인 체중 관련 건강 문제 등). 또는 목표가 달성될 경우 긍정적인 결과를 생각하도록 유도될 수 있다(Kuhl 1987). 또 다른 전략에는 목표를 달성하고 장애물을 극복하는 데 중요한 행동을 다루는 명시적인 계획을 세우는 것이 포함된다(Gollwitzer 1993; Kuhl and Beckmann 1985; Maes and Karoly 2005).

Theorists from this line of research suggest that volitional control strategies can offer effective interventions by shifting individuals from passive to active action control, particularly at moments when the individual is faced with a competing desire or priority. Some such strategies involve attention or motivational control—prompting the individual to focus on and value the original goal. They might, for example, be prompted to think about what consequences will happen if the original intention is abandoned (such as the rise of antibiotic resistant bacteria or continued weight-related health issues) or to think about the positive outcomes if the goal is attained (Kuhl 1987). Another strategy involves creating an explicit plan to address the actions that are critical to attaining a goal and overcoming obstacles (Gollwitzer 1993; Kuhl and Beckmann 1985; Maes and Karoly 2005).

예를 들어, 항생제 처방에 대한 압력을 다루기 위해, 전문가들은 처방의 확실성을 결정하는 임계선, 동료들과 상의하기 위한 메커니즘, 그리고 항생제 원하는 듯 보이는 환자와 항생제에 대해 논의하는 접근법에 대해 명확한 계획을 수립함으로써 이익을 얻을 수 있을 것이다. 즉, 가이드라인이나 교육 개입을 '처방'할 때, [전문적인 자율성]과 [발생할 수 있는 장애물에 대한 계획]을 함께 촉진한다면 더 성공적일 가능성이 높다.

For example, to deal with pressures toward antibiotic prescribing, professionals would likely benefit from creating a clear plan regarding what they consider to be the threshold for certainty in prescribing, mechanisms for consulting with colleagues, and approaches to discussing antibiotics with patients they perceive as antibiotic-seeking. In other words, prescribing guidelines and educational interventions are likely to be more successful if they both promote professional autonomy and planning for obstacles that might be encountered.

정서적 자기조절 프로세스

Affective self‑regulatory processes

우선 순위가 서로 상충하는 고부담 또는 개인적으로 중요한 상황에서, 우선 순위 사이의 긴장이 어떻게 해결되는지에 있어 무드와 감성이 중요한 역할을 한다. 결과적으로, 이러한 영향을 이해하는 것은 이러한 조건 하에서 어떻게 의사결정이 이루어지는지, 그리고 전문가들이 그들이 가장 좋다고 생각하는 것과 일치하도록 지원하는 개입을 구축하는 방법을 푸는 데 매우 중요할 것 같다.

In high stakes or personally important circumstances where there are competing priorities, mood and emotion play a key role in how tensions between priorities are resolved. As a result, understanding this influence is likely to be critical to unpacking how decisions are made under these conditions and how to build interventions that support professionals to act in congruence with what they believe is best.

감정에 대한 연구는 [부정적인 감정 상태가 더 고의적이고 체계적인 정보 처리와 관련]이 있는 반면, [긍정적인 상태는 더 관계적이고 유연한 처리와 관련]이 있다는 것을 보여준다. (블랑슈테와 리차드 2010; 브람스펠트와 가스퍼 2008; 마틴과 클로어 2013; McConnell and Shore 2011; Vanlessen et al. 2016) 거의 20년 전 엘스바흐와 바(1999)는 개인의 구조화된 의사결정 프로토콜에 대한 집착에 대한 기분의 영향을 조사하는 실험을 했다. (긍정적인 분위기의 개인에 비해) 부정적인 기분에 있는 사람들은 프로토콜의 모든 단계를 올바른 순서로 신중하게 실행할 가능성이 더 높았다(Elsbach and Barr 1999). 그 이후로, 다양한 연구는 부정적인 감정 상태에 있는 개인들이 긍정적인 상태에 있는 개인들보다 특정한 순차적 단계를 고수해야 하는 지식에 더 많이 행동할 가능성이 있다는 제안을 지지했다(de Vries et al. 2012; Pham 2007).

Research on emotion suggests that negative affective states are associated with more deliberate, systematic processing of information, while positive states are associated with more relational, flexible processing (Blanchette and Richards 2010; Bramesfeld and Gasper 2008; Martin and Clore 2013; McConnell and Shore 2011; Vanlessen et al. 2016). Nearly 20 years ago, Elsbach and Barr (1999) conducted an experiment to examine the influence of mood on individuals’ adherence to structured decision protocols. Relative to individuals in positive moods, those in negative moods were more likely to carefully execute all the steps of a protocol in the correct order (Elsbach and Barr 1999). Since then, a variety of research has supported the suggestion that individuals in negative affective states are more likely to act on knowledge that requires adherence to specific, sequential steps than those in positive states (de Vries et al. 2012; Pham 2007).

예를 들어, 의사가 바이러스 질환에 대해 가장 흔히 (항생제를) 처방한다면, 부정적인 감정상태에서 의사들은 구조화된 루틴에 따라 처방할 가능성이 더 높아지게 된다. 만약 그들이 일반적으로 처방하는 것으로 끝나지 않는 길을 따른다면, 그들은 부정적인 기분 상태에 있을 때 이러한 구조화된 일과를 따를 가능성이 더 높을 수 있지만, [부정적인 감정상태가 리스크에 대한 내성을 낮출 수 있다는 것]을 시사한 연구도 고려해야 한다(블랑슈테와 리차드 2010). 즉, 불안은 마치 위협이 있다고 생각하게 하여, 의사들을 애매한 단서까지도 해결하게끔 유도하는 경향이 있으며, 이는 위험 내성을 낮추고 (항생제) 처방이 정상적인 루틴이 아닐지라도 항생제를 처방하려는 경향을 더 높게 할 수 있다.

For example, if a physician most commonly prescribes for viral conditions, then negative emotions may make it more likely that they would pursue that structured routine over others. If they commonly follow a pathway that does not end in prescribing, they may be more likely to follow these structured routines when in a negative mood state, but such tendencies must also be considered in relation to research that suggests that negative affect can lower risk tolerance (Blanchette and Richards 2010). That is, anxiety tends to lead individuals toward resolving ambiguous cues by assuming threat, which lowers risk tolerance and might make the tendency to prescribe more likely even if prescribing is not one’s normal routine.

반대로, 긍정적인 감정은 더 큰 [관계적 처리(즉, 현재 문제의 측면을 알려진 것과 관련)], 창의적인 문제 해결, 정보에 대한 개방성과 관련이 있다(Bolte 및 Goschke 2010; Clore and Huntsinger 2007; Davis 2009). 연구에 따르면 긍정적인 상태에서는 [새로운 아이디어와 대안적 사고와 행동을 위한 기회]를 더 많이 탐구할 가능성이 있다(예: 볼트 외 2003; 드레즈바흐와 고슈케 2004). 상충하는 가치가 있을 때, 하나가 다른 하나를 반드시 "눌러버리는" 것으로 끝난다고 보기보다([처방을 거부하고 지침을 준수하는 것] vs [환자의 기대에 부합하는 것]), 긍정적인 감정 상태에 있는 전문가는 환자가 항생제를 요구하는 이유를 이끌어내고 그러한 문제에 대한 환자와의 문제 해결을 유도할 가능성이 더 높다. 그들은 처방 지연, 추가 조사 또는 증상 관리 계획을 협상할 수 있다. 다시 말해, 긍정적인 감정 상태에 있는 전문가는, 어떤 경우에는, 여러 가지 상반되는 동기 부여 동기를 만족시키는 방법을 찾는데 더 창의적일 수 있다.

In contrast, positive affect is associated with greater relational processing (i.e. relating aspects of a current problem to what is known), creative problem solving, and openness to information (Bolte and Goschke 2010; Clore and Huntsinger 2007; Davis 2009). Research has shown that individuals in positive states are more likely to explore new ideas and opportunities for alternative thoughts and actions (e.g. Bolte et al. 2003; Dreisbach and Goschke 2004). Rather than seeing the values conflict as necessarily ending in one value “winning out” over another (prescribing to comply with patient expectations versus refusing the prescription and complying with guidelines), a professional in a positive emotional state might be more likely to elicit the reasons that the patient is requesting antibiotics and to problem-solve with the patient around those issues. They may negotiate delayed prescribing, further investigations, or a plan for symptom management. In other words, a professional in a positive emotional state may, in some cases, be more creative in finding ways to satisfy multiple conflicting motivational drivers.

부정적인 감정 상태가 그 순간 프로페셔널의 행동에 영향을 미칠 수 있고, 프로토콜에 더 엄격하게 집착하게 할 수도 있지만, 미래에 부정적인 감정을 기대하는 것 또한 행동에 영향을 줄 수 있다. 즉시 만족이 기대되는 유혹을 추구하는 경향 외에도, 사람들은 이전의 경험에 근거하여 부정적인 감정을 만들어내기 쉬운 상황을 피하는 경향이 있다. 이 "자기 보호"는 [예측 가능한 감정 상태]에 영향을 받으며, 이는 주어진 순간에 [실제로 어떻게 느낄 것인가]와 무관하게 [개인이 어떻게 느낄 것으로 생각하는가]를 의미한다. 예상되는 부정적인 감정을 피하는 것은 학습자와 전문가가 지식을 바탕으로 행동하는지 여부에 영향을 미칠 수 있다. 

While negative emotional states can influence professionals’ behavior in the moment, and might cause them to adhere more rigidly to protocols, anticipation of negative emotion in the future can also impact behavior. In addition to a tendency to pursue temptations that are anticipated to be immediately satisfying, people tend to avoid situations that, based on previous experiences, are likely to produce negative emotions. This “self-protection,” involves anticipatory emotional states—that is, how individuals think they will feel, as opposed to how they will actually feel at a given moment. Avoidance of anticipated negative emotions may influence whether or not learners and professionals act on knowledge. 

예를 들어, 전문가들은 좌절감이나 불안감을 유발할 것으로 예상되는 진료행위의 변화를 피하게 될 가능성이 높다(Baumeister et al. 2007). 항생제 처방 예시에서, 전문가들은 [항생제를 찾는 것으로 보이는 환자와의 어려운 대화를 하는 것을 피하고 싶어]할 수 있으며, 환자와의 충돌을 피하기 위해 항생제 처방을 기본으로 할 수도 있다.

For example, professionals are likely to avoid making practice changes that are expected to generate feelings of frustration or anxiety (Baumeister et al. 2007). In the antibiotic prescribing example, professionals might avoid having difficult conversations with patients they perceive as antibiotic seeking and, in order to avoid conflict, default toward prescribing.

여러 연구에서 의료 제공자가 환자를 관리하는 방식에 [두려움]이 영향을 미친다는 것을 시사했다(Coudeyre et al. 2006; Rodrigues et al. 2013).

Several studies have suggested that fear influences how healthcare providers manage patients (Coudeyre et al. 2006; Rodrigues et al. 2013).

다시 말해, 의사들이 때때로 in situ decision을 내리는 것은, (비록 그러한 결정이 자신이 최선의 결정이라고 믿는 것과 다르더라도) 그러한 사건들이 부정적인 감정과 관련될 가능성이 높은 미래 예상 사건에 대한 두려움 때문이다. 

In other words, physicians sometimes make in situ decisions because of fear of an anticipated future event when those events are likely associated with negative emotion, even though those decisions are incongruent with what they believe to be the best decision in that situation.

다행히도, 개인이 자신의 감정 상태를 인식하게 되면 기분과 감정의 영향을 효과적으로 조절할 수 있다고 믿을 만한 이유가 있다. 연구는 일단 개인이 감정의 잠재적인 영향을 인식하게 되면, 그들은 그러한 감정들을 스스로 조절할 수 있고 감정이 그들의 수행에 영향을 미치는 범위를 제한할 수 있다는 것을 보여주었다(Gasper와 Clore 2002). 결과적으로, 의사들이 그들의 감정 상태를 유념하도록 훈련시키는 것은 지식과 행동 사이의 연결을 용이하게 하는데 도움이 될 수 있다.

Fortunately, there is reason to believe that the influence of moods and emotions on performance can be modulated effectively once individuals are made aware of their emotional state. Research has shown that once individuals are made aware of the potential effects of emotion, they are able to self-regulate those emotions and limit the extent to which emotion influences their performance (Gasper and Clore 2002). Consequently, training physicians to be mindful of their emotional states may help facilitate the connection between knowledge and action.

사회적, 문화적 규범

Social and cultural norms

어떤 사람이 [자신이 가진 지식에 따르면 사회나 문화적 규범에 반하는 것이 적절하다고 믿을 때] 발생하는 더 큰 종류의 문제 중 하나는 [자신의 행동에 대해 다른 사람들이 부정적인 반응을 할 수 있다는 우려]이다. 사람은 보통 대부분의 경우, 그들이 옳다고 믿는 것과 어울리지 않는 행동이더라도, 반-규범적 행동을 피하는 방향으로 사회화된다. 

Concern about the negative reactions others might have in response to our actions is one form of a larger class of issues that arise when one’s knowledge leads them to believe it is appropriate to act against social or cultural norms. Individuals are socialized to, for the most part, avoid counter-normative behavior, even if it means acting incongruently with what they believe to be right. 

예를 들어, [빠른 환자 턴어라운드 시간]이 표준인 상황에서 학습자가 환자의 필요를 옹호하는 것을 피할 수 있는 반면, advocacy-oriented한 맥락에서는 학습자가 환자-옹호 활동을 더 기꺼이 수행할 수 있다. 지식-부합 행동이 규범에 반하는 순간, 사회적 규범은 행동에 대한 중요한 장벽을 형성할 수 있다. 사회문화 이론은 개인이 사회 규범에 대해 배우는 과정과 그 규범들이 어떻게 행동을 지배하게 되는지 설명하는 데 도움을 주는 렌즈를 제공한다.

For example, learners might avoid advocating for what they think their patient needs in contexts where quick patient turn-around times are the norm, whereas in contexts that are advocacy-oriented, the learner might be more willing to take on these activities. In moments when knowledge-congruent actions are counter-normative, social norms can form a significant barrier to acting. Sociocultural theories offer a lens to help explain the processes through which individuals learn about social norms, and how those norms come to govern behaviour.

사회문화 이론은 특히 암묵적 학습을 통해 루틴(언어적, 물질적)에 대한 참여가 개인을 사회화하는 데 어떻게 기능하는지에 초점을 맞춘다(Kahlke et al. 2018). 학습자들과 전문가들은 끊임없이 사회적 맥락 안에서 그리고 그들의 사회적 맥락에 대한 [암묵적 학습에 참여한다. 예를 들어, 실천 공동체 이론에 따르면, 개개인은 공동체에서 받아들여지는 언어와 실천을 유창하게 집행할 수 있는 맥락에 사회화된다(Lave and Wenger 1991; Wenger 1998). 이 일상적인 행동enactment을 통해, 실천practice이 평범하고 자연스러워진다; 학습자들은 그 공동체 안에서 합법성legitimacy과 포용inclusion을 증가시킴으로써 공동체의 관습과 가치를 배우고 영속시키는 것에 대해 보상을 받는다. 결과적으로, 개인이 주어진 공동체 내에서 합법적인 성원권membership얻게 되면, 개개인은 어떤 행동 때문에 자신이 배제되거나 지위를 잃게 될 수 있기 때문에, 집단 규범에 벗어난 행동을 피하는 경향이 있다.

Sociocultural theories focus on how participation in routines (both linguistic and material) functions to socialize individuals, particularly through tacit learning (Kahlke et al. 2018). Learners and professionals constantly engage in tacit learning within and about their social context. In Communities of Practice theory, for example, individuals are considered socialized into a context when they can fluently enact the language and practices accepted within that community (Lave and Wenger 1991; Wenger 1998). Through this routine enactment, practices become normal and natural; learners are rewarded for learning and perpetuating the practices and values of a community by gaining increasing legitimacy and inclusion within that community. As a result, when an individual gains legitimate membership within a given community, they tend to avoid actions that are outside of group norms because such action may result in exclusion or loss of status.

항생제 과다처방과 관련하여 근무지 문화는 과처방이 발생하는 주요 이유로 언급되어 왔다(Descheper et al. 2008). 최근의 연구는 의사들이 [항생제 처방을 낮추기로 약속하는 공공 선언문을 게시]하도록 하거나 (Meker et al. 2014) [낮은 항생제 처방을 "최고 의사"로 분류하고, 상대적으로 얼마나 항생제를 처방하는지를 보여주는 비교 데이터를 전송]함으로써 처방의 문화에 영향을 미치는 개입을 조사했다(Meker et al. 2016). 의사들이 그들의 신념에 부합하지만 문화 내에서 역규범적인 방식으로 행동하도록 영향을 주기 보다는, 이러한 개입은 문화 자체에 대한 의사들의 인식과 맥락에서 작용하는 사회적 규범에 대한 이해에 영향을 미치려고 했다. 이러한 개입은 처방 행동을 바꾸는 데 효과가 있는 것으로 밝혀졌다.

With respect to antibiotic overprescribing, workplace culture has been cited as a key reason why over-prescribing occurs (Deschepper et al. 2008). Recent studies examined interventions to influence prescribing culture by having physicians post public statements committing to lowering their prescribing (Meeker et al. 2014) or sending physicians data comparing them to their peers who are categorized as “top performers” in low prescribing (Meeker et al. 2016). Rather than influencing physicians to act in ways that are in alignment with their beliefs but are counter-normative within the culture, these interventions sought to influence physician perceptions of the culture itself and their understanding of the social norms operating in their context. These interventions were found to be effective in altering prescribing behaviour.

사람들이 자신의 지식에 따라 행동하는 속도를 높이기를 원한다면, 특정 맥락의 특징이 보편적이지 않다는 것을 인식하는 것은 유용하다. 그 결과, [개인들이 자신의 지식에 따라 행동할지 여부나 혹은 어떻게 행동할지를 결정할 때], 실행 규범(또는 기본 가치)의 단일 세트single set가 운용되는 경우는 드물다. 사회문화적 이론의 렌즈로 본다면, 규범norm의 이동성mobility과 불안정성instability은 반규범적 행동을 위한 생산적인 기회로 볼 수 있다(Engeström 1987; Fenwick et al. 2011). 개인이 보유한 지식을 바탕으로 행동할 수 있도록 하는 것은 대체 규범에 의존함으로써 역규범화 될 수 있는 상황에서 촉진될 수 있으며, 따라서 행동을 정당화한다.

It is useful for those wishing to increase the rate at which people act on their knowledge to recognize that the features of any given context are not universal. As a result, there is rarely a single set of practice norms (or underlying values) in operation when individuals are determining whether or how to act on their knowledge. Through the lens of sociocultural theory, mobility and instability in norms can be viewed as a productive opportunity for counter-normative action (Engeström 1987; Fenwick et al. 2011). Enabling individuals to act on the knowledge they possess in a context in which doing so would be counter-normative may be facilitated by drawing on alternative norms, thereby legitimating the behaviour.

예를 들어 긴즈버그 외 연구진(2014년)은 의사들이 왜 "잘못된" 행동을 취할 수 있는지를 합리화하는 경우(즉, 지식이나 신념이 일치하지 않는 행동), 그러한 행동이 다른 방식으로는 "올바른" 것(align)으로 이해했기 때문에 종종 그렇게 했다는 것을 발견했다. 다른 말로 하면, 모든 일련의 행동은 서로 상충하는 규범이나 가치관이 있을 경우, 어떤 규범과는 일치하는 동시에 다른 규범과는 불일치할 수 있다. 이와 같이, 왜 어떤 사람이 그들의 신념과 일치하지 않는 방식으로 행동하게 되는지를 이해하려면, 우리는 (하나의 사회적 맥락 또는 여러 사회 맥락으로부터 도출된) [행위자의 (지식과 다른) 행동과 부합하거나, 그 행동이 우선되는 다른 신념]을 가지고 있는지 여부를 고려할 필요가 있다. 

For example, Ginsburg et al. (2014) found that when physicians rationalized why they might take actions they consider “wrong” (i.e., actions that are not knowledge or belief-aligned), they often did so because they understood those actions to be “right” in another way (aligned). In other words, any course of action might be simultaneously congruent and incongruent with different, competing norms and values. As such, to understand why one might act in a way that is inconsistent with their beliefs we need to consider whether or not the actor has other beliefs (drawn from within or across social contexts) that are consistent with the action and are given priority. 

긴즈버그 외 연구진에서는, 환자와의 관계를 형성하거나 유지하는 것이 "맞다"고 믿었기 때문에, 그것이 "잘못됐다"는 것을 알면서도 과잉 처방을 시인한 의사들이 그렇게 하는 것을 분명히 했다. 그러므로 사회문화 이론에 따르면, 의사결정이 이루어질 때는 복잡한 현실 속에서 서로 다른 힘이 반대 방향으로 작용할 가능성을 염두에 두어야 한다. 즉, [지식이 작용하는 속도를 향상시키기 위한 개입]을 할 때는 [(지식이 아니라) 상황에 맞는] 행동을 하게 만드는 명백한 "실패"의 근본 원인을 고려해야만 한다.

In Ginsburg et al.’s study, physicians who admitted to over-prescribing despite knowing that it might be “wrong” articulated doing so because they also believed it was “right” to build or maintain their relationship with the patient. Thus, sociocultural theory helps one be mindful of the possibility that decision-making takes place in a complex reality in which different forces can act in opposing ways such that interventions to improve the rate at which knowledge is acted upon must take into account the root cause of any apparent “failure” to act in a context-appropriate manner.

의사 결정 과정에 대한 탐구가 인지과학의 영역이었기 때문에 사회문화적 맥락과 그 함의 사이의 그러한 교차점은 의학 교육에서 충분히 검토되지 않았다. 그러나 다음을 경험적으로 볼 필요가 있다. 

• 학습자와 전문가가 어떻게 그러한 사회적 모순을 관리하는지, 

• 모순에 대한 경각심을 높여 전문직 종사자들이 그들의 지식과 일치하도록 행동할 수 있는 정도

• 반-규범적 행동이 시간이 흐름에 따라 주어진 맥락에서 의사결정의 규범을 바꿀 수 있는 가능성.

Such intersections between sociocultural contexts and their implications have been under-examined in medical education, as exploration of decision-making processes has largely been the domain of cognitive science. However, there is a need to look empirically 

• at how learners and professionals manage such social contradictions, 

• at the extent to which raising awareness of such contradictions can enable professionals to act in alignment with their knowledge, and 

• at the possibility that counter-normative actions might shift decision-making norms in a given context over time. 

[모순에 대한 이론]과 [규범의 변화 이론]은 특정 유형의 행동에 대한 어포던스(및 제약)가 만들어질 때 정체성과 가치가 어떻게 "활성화"되고 협상되는지를 프레이밍하는데 유용하다. 교육학적으로 볼 때 학습자와 전문가가 의도적으로든 의도적이든 의도하지 않게든 어떻게 선택하는지, 어떤 지식을 실천할 것인지 검토할 필요가 있다.

While theories of contradiction and change in norms are useful to frame how identity and values are “activated” and negotiated to create affordances (and limitations) for particular kinds of action, from a pedagogical perspective there is a need to examine how learners and professionals select, intentionally or unintentionally, what knowledge to implement at any given moment in practice.

고찰

Discussion

분야로서 보건직 교육은 지식이 어떻게 생성되고, 기억되고, 어떻게 응용되는지를 이해하고자 하는 풍부한 역사를 가지고 있다. 그러나 HPE는 지식을 행동으로 옮기는 데 내재된 복잡성을 과소평가했을 수도 있다. 학습자와 전문직 종사자들이 자신이 무엇을 해야 하는지에 대한 명확한 감각을 가지고 있을 때 조차도 왜 종종 특정한 행동을 실행하는 데 어려움을 겪는지 이해하려면 다르게 생각할 필요가 있다.

As a field, health professions education has a rich history of seeking to understand how knowledge is generated, remembered, and applied. It may, however, have under-estimated the complexities inherent in converting knowledge into action. There is a need to think differently if we are to understand why learners and professionals alike often have difficulty executing certain actions, even when they have a clear sense of what they ought to do.

학습자는 반드시 가능한 진단(바이러스 또는 박테리아 감염)을 생성하는 데 필요한 지식을 가지고 있어야 한다. 그러나 그들은 또한 자신의 지식을 기꺼이 전달할communicate 수 있어야 하며, 상충하는 우선순위를 극복해야 하고, 잠재적으로 해로운 감정적 상호작용이나 사회적 파장을 피하려는 경향을 극복해야 한다. 즉, 전문직 종사자들이 [일상적으로 자신의 지식을 실행에 옮기는 것을 곤란해하는 순간]은 어려운 순간이며, 이 순간에는 수많은 자기 규제와 사회적 기술이 요구된다. 

Learners must certainly have the knowledge required to generate a probable diagnosis (viral or bacterial infection). They must also, however, be willing and able to communicate their knowledge, and to overcome competing priorities and the tendency to avoid potentially detrimental emotional interactions or social repercussions. In other words, the moments where professionals routinely have trouble putting their knowledge into action are difficult ones, requiring a host of self-regulatory and social skills. 

학습자와 전문직 종사자가 알고 있는 것을 실천할 수 있도록 지원하기 위해서는, 의사에게 whole task(지식을 행동과 일치시키는 데 필요한 광범위하고 복잡한 기술)에 대해 가르쳐 지식을 전수한 후에도, [지식의 습득이 당연히 행동에 반영될 것이라고 믿기보다는] 공통적으로 실행을 어려워하는 행동들을 더 많이 식별해야 한다.

To support learners and professionals in acting on what they know, we need to identify more actions that are commonly difficult to implement even after relevant knowledge has been gained and teach to the whole task—the broad and complex skills required for aligning knowledge with behavior—rather than trusting that knowledge gains will be reflected in action.

어떤 개입이 특정 신념에 대한 전문적인 행위를 돕는 데 가장 효과적일 수 있는지를 결정하는 것은 맥락에 대한 헌신적인 탐구를 필요로 할 가능성이 높다; 여기에서 제공된 프레임워크는 그러한 탐구를 지원하기 위해 만들어졌다.

determining which interventions might be most effective in helping a professional act on a particular belief is likely to require dedicated exploration of the context; the framework provided here has been created to support such explorations.

결론

Conclusions

다양한 문헌에 대한 신중한 탐구를 통해 우리는 지식과 행동의 괴리에 대한 다양한 관점을 밝혀냈다. 이러한 관점은 결코 상호 배타적이지 않다. 전문가의 행동은 동기부여, 자율규제, 또는 사회문화적 맥락의 렌즈로만 설명될 것 같지 않다. 대신 이런 요소들과 렌즈는 밀접하게 얽혀 있다. 예를 들어, 주어진 공동체 내에서 정당화되지 않은 관행에 관여하는 결정은 감정적인 영향을 미칠 가능성이 높다. 마찬가지로, 동기 부여는 예상되는 감정 상태에 의해 영향을 받을 가능성이 높다. 전문가가 행동 과정에서 오는 만족을 예상한다면 동기 부여는 더 강해질 가능성이 높다. 만약 부정적인 감정을 예상한다면 동기 부여는 경쟁 우선순위에 직면하여 더 낮아지고 덜 견딜 가능성이 있다.

Through deliberate exploration of a variety of literatures we have uncovered varied perspectives on the gap between knowledge and action. These perspectives are by no means mutually exclusive. Professionals’ behavior is unlikely to be explained solely through the lenses of motivation, self-regulation, or sociocultural context. Instead, these factors and lenses are intimately intertwined. For example, decisions to engage in practices that are not legitimated within a given community are likely to have emotional repercussions. Similarly, motivation is likely to be affected by anticipated emotional states—if a professional anticipates satisfaction resulting from a course of action, motivation is likely to be stronger; if he or she anticipates negative emotion, motivation is likely to be lower and less likely to endure in the face of competing priorities.

이러한 렌즈를 (개별적으로 또는 결합하여) 활용함으로써, 프로페셔널이 알고 있는 것을 어떻게 그리고 왜 그들이 하는 것과 연결시키는지(또는 그들의 지식에 따라 행동하지 않는지)에 대한 통찰력을 제공할 수 있다. 연구자들과 교육자들은 어떤 상황에서 그리고 어떤 교육적인 문제에서 하나의 렌즈가 더 유용하다는 것을 발견할 수 있다. 그러나 지식 구현을 이해하는 다양한 방법을 고려하여 연구 및 교육용 렌즈를 지속적으로 조정할 필요가 있을 것으로 보인다. 이 문제는 너무 복잡해서 단 하나의 정갈한 이론으로 해결될 수 없을 것 같지만, 다양한 관련 이슈를 분리하기 위해 이곳에서 행해진 노력은 교육자, 연구자 및 전문가들이 지식과 행동의 격차에 영향을 미치는 요소들을 의미 있는 전체 맥락으로 재조립하는 것을 돕기 위한 출발점을 제공한다.

Engaging these lenses, either in combination or individually, can offer insight into how and why professionals link what they know to what they do (or fail to act on their knowledge). Researchers and educators may find a single lens more useful in some circumstances and for some educational problems. However, there is likely to be a need to continually adjust research and educational lenses to account for multiple ways of understanding knowledge implementation. The problem is likely too complex to ever be resolved into a single tidy theory, but the effort made here to tease apart a variety of relevant issues offers a start towards helping educators, researchers, and professionals reassemble the factors affecting the gap between knowledge and action into a meaningful whole in context.

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Review

 

. 2020 Mar;25(1):227-240.

 doi: 10.1007/s10459-019-09886-5. Epub 2019 Mar 23.

The disconnect between knowing and doing in health professions education and practice

Renate M Kahlke 1 2 3, Meghan M McConnell 4, Katherine M Wisener 5, Kevin W Eva 6

Affiliations 

Affiliations

• 1Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 774 Echo Drive, Ottawa, ON, K1S 5N8, Canada. rkahlke@royalcollege.ca.
• 2Department of Innovation in Medical Education, University of Ottawa, Ottawa, Canada. rkahlke@royalcollege.ca.
• 3Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, Canada. rkahlke@royalcollege.ca.
• 4Department of Innovation in Medical Education & Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada.
• 5Faculty Development, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada.
• 6Department of Medicine & Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, Canada.

• PMID: 30904958
 
• DOI: 10.1007/s10459-019-09886-5

Abstract

Safe and effective healthcare requires that new knowledge or skills, once learned, are incorporated into professional practice. However, this process is not always straightforward. Learning takes place in complex contexts, requiring practitioners to overcome various motivational, systemic, emotional, and social barriers to the application of knowledge. This paper explores the mechanisms through which individuals translate knowledge into action to provide insight into why disconnects between knowledge and action can arise. As a critical review, the aim was to draw on key literature from multiple fields to analyse and synthesize existing schools of thought and lay a strong conceptual foundation on which knowledge to action gaps might be considered. We iteratively consulted clinicians and experts in various fields to guide literature searches focused on theoretical perspectives that could inform educational and research efforts around knowledge-to-action gaps. Key theoretical perspectives on motivation address when and how individuals decide to take action. Literatures from cognitive science address how clinicians and learners self-regulate to (sometimes) overcome barriers to action. Sociocultural theories examine the ways in which action might be prevented by social norms that conflict with what the individual knows and believes, potentially also giving rise to counter-normative action. No single perspective will entirely explain how health professionals and learners implement knowledge in practice. As a result, the authors offer multiple lenses through which to view the problem, and then propose how each of these lenses might better guide educational and research efforts to untangle this challenging but important issue.

Keywords: Affect; Clinical competence; Critical review; Emotion; Motivation; Self-regulation; Sociocultural theory.