의사환자대화의 창의성 : '의사소통기술'을 넘어 '노련한 의사소통'으로 (1) - "의사소통기술"이란 개념의 문제

(출처 : http://www.securedgenetworks.com/secure-edge-networks-blog/bid/55492/5-Top-Applications-for-Hospital-Wireless-Networks)

- 의사소통은 '기술'이라는 것들로 분해될 수 없다.

- 의사소통에 있어서 일반화된 원칙이라는 것은 현실적으로 한계가 있다.

- 의사소통의 의미는 객관적 기술이 아니라 주관적 경험에 달려있다.

- 의사소통의 결과에 대한 연구에서 완벽한 원칙을 찾을 수 없다.

- 기술과 진정성은 일치하는 개념이 아니다.

- 가치와 가치전도 : '의사소통 기술'에 의해 '좋은 의사소통'이 무엇인가가 정의되다.

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INTRODUCTION

의사환자대화는 진료를 전달하는 매개체일 뿐만 아니라, 그 자체로서도 하나의 치료이다.

Clinical communication is the vehicle for most patient care and can represent a treatment in its own right.1,2

따라서 의사소통을 가르치는 것은 임상 교육과정 전, 후로 중요한 요소가 되었다. 이 교육과정은 흔히 '의사소통기술'을 가르치는 과정으로 묘사된다. 즉, 이론적인 뼈대를 다루면서 의사소통을 각각의 요소, 또는 기술로 분해하여 가르치고 평가하게 된다. 이 요소에는 '행동기능(eg. 눈맞춤)' 또는 '목표(eg. 환자의 입장 이해하기)' 등이 있다.

Communication teaching has therefore become an established component of pre- and post-qualification clinical curricula. This area of the curriculum is typically described as ‘communication skills’, indicating an underpinning theoretical framework in which communication can be divided into discrete elements, or skills, that can be taught and assessed alongside clinical skills.3,4 These elements are variously defined as behavioural actions (e.g. maintaining eye contact) or as goals (e.g. understanding patients’ perspectives). 5 

이들 기술을 활용할 수 있도록 가르치는 원리라든가 가이드라인이 있지만, 교육을 하는 입장에서 궁극적인 목표는 뛰어난 의사소통의 기술을 갖추는 것 만큼이나, 그러한 기술을 활용해서 좋은 환자의사관계를 쌓아갈 수 있게 하는 데에 있다.

Principles and guidelines are available to guide practitioners in drawing on these skills.6 The ultimate aim of educators is that, just as good clinical care is delivered through the deploying of clinical skills, practitioners are equipped to build good clinical relationships by deploying communication skills.3,7

그럼에도 불구하고 의사소통 교육은 학생들을 이 이슈에 대해서 시니컬하게 만들거나, 의사소통 능력에 대한 자신감을 떨어뜨리고, 복잡한 임상 환경에 제대로 대비하지 못하게 한다. 또한 의사소통을 가르치는 선생님들도 창학생들의 회의적인 태도를 반적으로 접하게 된다.

Nevertheless, communication teaching can leave students cynical about the issue, less confident in their communication abilities or poorly prepared for the complexities of clinical settings,8,9 and an undercurrent of criticism among practitioners occasionally emerges in print.10 Communication teachers continue to encounter scepticism in learners who argue that communication is imaginative and individual or is ‘caught by example’11 and cannot be taught formally. 

의사소통 교육이 더 발전하기 위해서는 이러한 목소리에 귀를 기울이고, 새로운 원칙이나 교육방법을 도입해야 한다. 의사소통의 기술은 지난 30년간 인간적 측면(humanistic), 언어적 측면(linguistic), 임상적 측면(clinical perspective)에서 연구되어왔다. 또한 일부 교육자들은 의사소통업무(관계 형성하기, 관심 표현하기)가 세세한 의사소통 기술보다 중요하다고 주장해왔다.

The future strength of communication teaching depends on hearing these voices and being ready to question and renew the principles and practices involved. The concept of communication skills has been criticised over three decades from humanistic, linguistic and clinical perspectives,12–15 and some educationists have prioritised communication tasks (such as ‘forming a connection’, ‘expressing caring’) over specific behavioural skills.16

그렇지만 이 영역에서는 여전히 '기술'이라는 것의 개념이 중요하게 자리잡고 있다. 따라서 우리는 이 개념을 비판적으로 보라보고, 교육적 발전을 위한 실질적, 철할적, 도덕적 관점 제시하고자 한다.

Nevertheless, the concept and language of ‘skills’ still dominate the field. Therefore, we critically re-examine the concept, drawing from empirical, philosophical and moral perspectives to show how it continues to constrain pedagogical development.

SOME DIFFICULTIES WITH THE CONCEPT OF COMMUNICATION SKILLS

행동을 변화시키려면, 먼저 그 행동에 대해 스스로 성찰할 수 있어야 한다. 의사소통을 구성하는 하나의 요소로서 '기술'이라는 개념을 활용하는 것은 이와 같은 '성찰'을 도와주는 좋은 방법으로서 활용되어 왔다.

Before people can improve behaviour, they need to be able to reflect on it. Using the concept of skills to help practitioners label and distinguish different elements of communication has been a powerful way to promote this reflection.14 

의사소통을 '기술'의 모음으로 바라보는 것은 교육과정에 도입하기 위한 목적으로는 유용한 방법이긴 하다. 그러나 이러한 강점이 있다고 단점을 무시해서는 안된다.

Conceptualising communication as skills has been politically effective, too, in introducing communication into curricula that are widely regarded as skills-based. However, these strengths should not blind us to weaknesses

의사소통은 '기술'이라는 것들로 분해될 수 없다.

Communication cannot be atomised into skills

의사소통기술 이라는 개념은 자문을 구하거나, 관계를 형성하는 것과 같은 복잡한 행동들을 기술 요소로 분해하려는 환원주의적 접근이다. 그러나 이는 타당하지 않다.

The concept of communication skills is inherently reductionist inasmuch as it proposes that complex behaviour such as conducting a consultation or building a relationship can be atomised into component skills. This is questionable.

의사소통에 있어서 일반화된 원칙이라는 것은 현실적으로 한계가 있다.

Generalised principles for guiding communication are practically limited

환자들은 의사들에게 복잡한 것, 맥락에 맞는 것, 때로는 일관되지 않은 것들을 요구한다.

As patients, our demands on practitioners prove more complex, context-dependent and inconsistent than general principles for deploying skills can allow for.

예를 들면 암환자를 대상으로 한 연구에서 100%의 환자가 자신의 의사가 정직하기를 바라면서도 91%의 환자는 동시에 낙관적이기를 바란다.

However, practitioners need considerable ingenuity here, as a survey of cancer patients illustrated: 100% of respondents wanted practitioners to be honest, but 91% also wanted them to be optimistic.23

또한 환자들은 자신이 치료과정에 더 참여하길 원하면서 자신의 의사가 가부장적이기를 바라지 않으면서, 또 동시에 치료 선택에 대한 책임은 의사가 지기를 바란다.

Similarly, although patients generally do want to feel involved and not to feel that practitioners are paternalistic, they often need practitioners to take responsibility for treatment decisions.20

그래서 Skelton은 14명의 의사소통을 교육하는 사람들의 체크리스트를 분석한 결과, '옳은 행동'을 주관적인 용어, 예를 들면 적절한, 적합한, 등의 단어로 정의한다는 것을 확인했다. 비슷하게 SEGUE 프레임워크는 어떻게 목표에 도달하였는가가 아니라 '실제로 의사소통의 목표를 달성했는가'를 강조한다.

Therefore, as Skelton observed,14 educators’ checklists often define correct behaviour using subjective terms, such as ‘appropriate’ or ‘proper’. Similarly, the influential SEGUE (Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient’s perspective, and End the encounter) framework emphasises the attainment of communication goals, leaving learners to decide how to reach them.16

의사소통의 의미는 객관적 기술이 아니라 주관적 경험에 달려있다.

The meaning of communication lies in subjective experience, not objective skills

환자에 따라서 같은 의사소통을 두고도 의사가 관심을 보였다고 하기도 하고, 보이지 않았다고 하기도 한다.

Similarly, different patients may experience the same piece of communication as caring or uncaring.29,30 

어떤 행동들을 '기술'이라고 할 것인가 라는 문제는 이와 같은 주관성을 무시한 것이다.

Designating some behaviours as ‘skills’, implying that they have a constant meaning or value, neglects this subjectivity.12

실제로 환자들의 관점은 전문가들의 관점과는 또 달라서, 의사소통 기술이 향상되었다고 해서 반드시 환자에게 도움이 되는 것도 아니다. 반대로 환자들은 전문가가 좋지 않다고 생각한 의사소통을 더 좋다고 판단하기도 한다.

Indeed, patients’ views can diverge from those of experts27,30 and communication that displays improved ‘skills’ does not necessarily help patients.34  Conversely, patients can value communication that experts think is poor.13

의사소통의 결과에 대한 연구에서 완벽한 원칙을 찾을 수 없다.

Communication outcome research cannot deliver exhaustive principles

그러나 어떻게 정의를 하더라도 의사소통의 요소에 원천적으로 내재된 '주관성'과 '상황 의존성'은 여전히 범접할 수 없는 영역으로 남는다.

However, the inherent subjectivity and context-dependence – and consequent individual differences – in the meaning of a given element of communication will remain inaccessible to any design that averages groups of people or communication instances, however narrowly defined. 

실제로, Stiles는 원천적으로 내재된 다양성과 개개 환자들의 의사소통 요구 때문에 의사소통 과정에 대한 평가를 하는 것을 (질병 치료) 결과로 연결시킬 수 없다고 말한다.

Indeed, Stiles warned that the inherent variability in individual patients’ communication needs and practices means that we should not expect measurements of communication processes to correlate with outcomes,37

또 다른 한계점은, 어떤 말도 항상 동일한 결과로 이어지지 않아서, 한 결과에 따르면 부적절했던 의사소통이 다른 결과에 따라서는 적절한 것이 될 수도 있다.

A second constraint on the potential for outcome research is that there is rarely a single outcome for any utterance, so communication that is inappropriate for one outcome (e.g. because it distresses the patient) may be appropriate for another (e.g. because it challenges denial).1

또한 결과라는 것이 국소적으로, 일시적으로 나타날 때는 어떤 결과가 어떤 의사소통과 관련이 있는지 알 수가 없다.

Moreover, outcomes exist locally and transiently in dialogue40 and it will often be impossible to know which outcomes were relevant to any specific utterance.

기술과 진정성은 일치하는 개념이 아니다.

Skills and sincerity are inimical concepts

감정을 묻는 간호사의 질문에 별로 감명을 받지 못한 한 환자는 '아마도 방금 의사소통 수업을 듣고 왔나봐요' 라고 했다. 적어도 일반인의 입장에서는, 공감이나 관심을 표현하는 기술을 배우는 것은 오히려 진정성에 반하는 것일 수 있다.

Unimpressed at a nurse’s enquiries about her emotional feelings, a patient explained that the nurse had probably ‘just been on a course’.41 To the public gaze, at least, learning skills in appearing empathic or caring is potentially inimical to authenticity42

Alexander에 따르면 여기서 딜레마가 생긴다. 학생들에게 미리 학습목표를 정해주는 것은, 그 목표를 달성해서 나타나는 행동의 변화가 자기 스스로의 결정에 따른 것(self-determined)이 아닌데, '자기결정'이 진정성 있는 의사소통에는 반드시 필요한 것이기 때문이다.

According to Alexander, educationists therefore face a dilemma: predetermining objectives for students means that, when students deliver those objectives, the students’ behavioural change cannot be regarded as selfdetermined, whereas assuming self-determination is essential to viewing students’ communication as authentic.45

가치와 가치전도 : '의사소통 기술'에 의해 '좋은 의사소통'이 무엇인가가 정의되다.

Values and ‘value-creep’: communication skills define ‘good’ communication

의사환자대화는 기본적으로 도덕적 사업이다. 의사는 좋은 의사소통 기술을 갖춤으로서 환자의 이익을 돌봐줄 수 있어야 한다. 의사소통 '기술'의 최종적인 문제는 교유자나 의사가 가진 개념을 뒤틀어놓아서 의사소통의 도덕적 목적을 뒤틀게 되는 것이다. Eisner는 Winston Churchill의 말(우리는 건물을 만들고, 건물은 우리를 만든다)을 빌어 '우리는 커리큘럼을 만들고, 커리큘럼은 우리를 만든다' 라고 했다.

Clinical communication is fundamentally a moral enterprise. Practitioners need to communicate well in order to look after patients’ interests. The final problem with the concept of skills concerns the way that it can distort the values held by educators and practitioners and thereby distort the moral aims of communication. Eisner echoed Winston Churchill’s statement that ‘we make our buildings and then our buildings make us’ in warning that ‘we make our curriculum and then our curriculum makes us’.46

무엇보다 환자에게 도움이 된다는 근거가 부족한데, 의사소통기술을 어떻게 가르칠 것인가에 대한 연구는 무수히 많으나, 실제로 이것이 환자에게 도움이 되었는가에 대한 연구결과는 부족한다. 기술을 갖추는 것이 성공적인 수련의 충분조건으로 인식되고 있다.

There is no evidence of benefit for patients. For example, there has been extensive research into how to teach communication skills to ‘break bad news’, but little has examined whether patients benefit.47 Acquisition of skills is regarded as sufficient evidence of successful training

기술을 정의하고 가르치는 것에 있어서 의사가 아니라 연구자들과 교육자들이 관여하면서 '의사소통의 가치가 무엇인지'의 관리인(custodian)격 역할을 하고 있다.

Through their involvement in defining and teaching skills, researchers and educators, rather than practitioners, become custodians of what is valued in communication.

연구와 교육의 영역에서 '좋은' 의사소통이 무엇인가에 대한 개념을 바꿈으로써 '환자가 된다는 것' 또는 '의사가 된다는 것'의 의미까지 바꾸어놓고 있다.

By changing what is regarded as ‘good’ communication, research and teaching change what it means to be a patient or practitioner

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Med Educ. 2011 Mar;45(3):217-26. doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03801.x.

Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication.

Salmon P, Young B.

Source

Division of Clinical Psychology, University of Liverpool, Liverpool, UK. psalmon@liv.ac.uk

Abstract

Medical Education 2011: 45: 217-226 Objectives  The view that training in communication skills produces skilled communication is sometimes criticised by those who argue that communication is individual and intuitive. We therefore examine the validity of the concept of communication as a skill and identify alternative principles to underpin future development of this field. Methods  We critically examine research evidence about the nature of clinical communication, and draw from theory and evidence concerning education and evaluation, particularly in creative disciplines. Results Skilled communication cannot be fully described using the concept of communication skills. Attempts to do so risk constraining and distorting pedagogical development in communication. Current education practice often masks the difficulties with the concept by introducing subjectivity into the definition and assessment of skills. As all clinical situations differ to some extent, clinical communication is inherently creative. Because it is rarely possible to attribute specific effects to specific elements of communication, communication needs to be taught and evaluated holistically. Conclusions  For communication teaching to be pedagogically and clinically valid in supporting the inherent creativity of clinical communication, it will need to draw from education theory and practice that have been developed in explicitly creative disciplines.

© Blackwell Publishing Ltd 2011.

Comment in

• Skilled communication: comments further to 'Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication'. [Med Educ. 2011]
• Unskilled creativity is counterproductive. [Med Educ. 2011]