의학 수련의 문화 바꾸기: CBME 도입을 위한 중요한 단계(Med Teach, 2017)

의학 수련의 문화 바꾸기: CBME 도입을 위한 중요한 단계(Med Teach, 2017)

Changing the culture of medical training: An important step toward the implementation of competency-based medical education

Peter C. Fergusona, Kelly J. Caverzagieb, Markku T. Nousiainena and Linda Snellc,d; on behalf of the ICBME

Collaborators

도입

Introduction

20세기 초, 북미에서의 의료 교육에 관한 Flexner 보고서(Flexner 1910)는 구조 및 프로세스 기반 시스템의 개발을 이끌었다.

In the early twentieth century, the Flexner report (Flexner 1910) on medical education in North America led to the development of the structure- and process-based system

이 전통적인 시스템은 다음과 같은 몇 가지 기본적인 특징을 가지고 있다. 

• 위계적인 교사 중심 과정 

• 지식의 습득에 초점

• 다른 학습자와 비교한, 산발적인 주관적 평가 

• 정해진 시간 내에 훈련 진행

• 교육 종료 시 총괄 평가(Carracio et al. 2002).

This traditional system has several essential features, including 

• a hierarchical teacher-centered process, 

• a focus on the acquisition of knowledge, 

• sporadic subjective assessments based on comparisons with other learners, 

• progression through training in a fixed amount of time, 

• and a final summative assessment at the end of training (Carraccio et al. 2002).

CBME를 새로운 교육 패러다임으로 받아들이기 위해서는, 의학 교육의 연속에서 문화적 변화가 반드시 필요할 것이다. 이 논의에서 우리는 "문화"와 "문화적"이라는 용어를 [사회 내 특정 집단의 행동과 신념]의 의미로 사용할 것이며, 즉 이 경우 의료 연수생들의 교육에 관련된 특성을 언급하기 위해 사용합니다.

The acceptance of CBME as a new educational paradigm will not come without a cultural shift across the continuum of medical education. In this discussion, we use the terms “culture” and “cultural” to refer to the behaviors and beliefs characteristic of a particular group in society – in this case, those involved in the education of medical trainees.

CBME의 이행에 있어 중요한 도전 과제는 CBME의 장점이 무엇이며, 왜 새로운 접근방식과 행동을 채택해야 하는지를 전통주의자들에게 설득하는 것이 포함된다.

A significant challenge in the implementation of CBME will involve persuading traditionalists of the merits of CBME and of the need to adopt new approaches and behaviors.

의학교육 혁신을 가치있게 여기고 촉진하는 리더를 양성하기

Developing leaders that value and promote innovation in medical education

의학교육 프로그램의 문화는 새로운 교육 패러다임을 촉진하는 환경을 조성해야 한다. 이러한 환경은 조직 내 다양한 개인과 협력할 수 있는 강력하고 일관된 리더가 없이는 확립될 수 없다(Bland et al. 1999). [다른 사람들에게 교육과정 변화의 필요성을 이해하고 설득할 수 있는 사람]이자 [적절한 자원이 그 실행에 할당되도록 보장할 수 있는 사람]을 리더로 보유한 조직이 (이러한 종류의 리더십이 부족한 사람들보다) 새로운 교육 패러다임으로 성공적으로 전환할 가능성이 더 높다(Bland et al. 2000; Fokema et al. 2012).

The culture of medical training programs must foster an environment that promotes novel educational paradigms. Such an environment cannot be established without strong and consistent leaders who can work collaboratively with the various individuals within an organization (Bland et al. 1999). Organizations with educational leaders who understand and can convince others of the need for curricular change, and who can ensure that adequate resources are allocated to its implementation, are more likely to make a successful transition to new educational paradigms than those who lack this kind of leadership (Bland et al. 2000; Fokkema et al. 2012).

조직들은 우선 CBME의 원칙과 일치하는 교육적 미션을 개발해야 한다. 리더를 바꿀 때에는 교육에 대한 선견지명이 있는 접근방식에 헌신하는 사람 중에서 골라야 하며, 혁신을 개발하기 위해서는 보호된 시간을 주어야 한다.

Organizations must first develop an educational mission that is consistent with the principles of CBME. Change in leaders should be chosen from among those who are committed to a visionary approach to education, and they must be given protected time to develop their innovations.

리더십 자체는 전통적인 교육 시스템에서 오랫동안 무시되어 온 능력이다(Frank et al. 2015). 교육 리더십 개발을 위한 프로그램의 설립을 촉진해야 한다. 리더십 기술은 대학원 교육 프로그램에서 가르쳐야 하며, 리더십에 초점을 맞춘 교수개발 프로그램은 모든 의학 교육 기관의 일부가 되어야 한다. 효과적으로 전달되었을 때, 이러한 프로그램들은 일반적으로 잘 받아들여졌고 혁신의 문화를 촉진하는데 도움을 주었다.

Leadership is itself a competency (Frank et al. 2015) that has long been ignored in traditional educational systems. The establishment of programs to develop educational leadership should be promoted. Leadership skills must be taught in postgraduate training programs, and faculty development programs focused on leadership should be a part of every medical education organization. When delivered effectively, these programs have been generally well received and have helped to promote a culture of innovation,

변화를 지지하는 "풀뿌리" 지도자가 될 수 있는 일선 교사들과 과제를 공유하는 것은 중요하며, 커리큘럼 개발에 전념하는 개인에게 보상하기 위해 인센티브를 개발해야 한다.

It is important to share tasks with front-line teachers, who may themselves be “grassroots” leaders who support change, and incentives should be developed to reward individuals who are committed to curricular development.

CBME연구를 통해 부정적 인식 극복하기

Overcoming negative perceptions by promoting research in CBME

많은 비평가들은 CBME가 트레이닝에 해로울 것이며, 열등한 의사들을 배출할 것이라는 입장을 취하고 있다. 이 의견은 종종 연구에 아무런 근거 없는 일화로만 표현된다.

A number of critics take the position that CBME will be detrimental to training and produce inferior doctors. This opinion is often expressed anecdotally without any basis in research.

하지만 CBME의 장점 중 하나는 학습자가 교육 시간에 대해 더 많은 책임을 져야 한다는 것입니다. 비생산적인 교육 시간을 줄임으로써 교육의 효율성을 극대화하는 것은 사실 교육 기회를 증가시키는 것이며, 확실히 이러한 기회의 질을 극대화할 것이다.

However, one of the benefits of CBME is that it requires learners to be more accountable for their educational time. Maximizing the efficiency of training by decreasing nonproductive educational time may in fact increase educational opportunities and, certainly, will maximize the quality of these opportunities.

CBME에서는 trainee에 대해서 '서비스 제공자'를 우선시하고, '학습자'를 부차적으로 두는 전통적인 인식도 도전받고 있다. 두 가지 역할이 상호 배타적일 필요는 없지만, CBME는 trainee가 교육 목표 및 의미 있는 평가가 있는 활동에 시간을 쏟기 위해 특별한 노력을 기울여왔다.

The traditional perception of a trainee as a service provider first and a student second is also being challenged in competency-based approaches. Although these roles need not be mutually exclusive, in CBME a special effort is made to ensure that, in their capacity as service providers, trainees devote their time to activities that have educational objectives and meaningful assessments attached to them.

CBME에 대한 부정적 인상을 극복하기 위한 핵심은, [새로운 패러다임에 대한 두려움에는 근거가 없다는 증거를 제공하는 것]이다.

The key to overcoming negative impressions of CBME is to provide evidence that fears about this new paradigm is unfounded.

소규모 파일럿 프로젝트(Ferguson et al. 2013)를 수행함으로써, 기존 시스템에 대한 지지자들의 태도를 변화시키고, 커리큘럼 개혁에 보다 관여하고 시스템 전반의 변화를 이끌어내는 데 도움이 될 수 있다.

Carrying out small-scale pilot projects (Ferguson et al. 2013) may help to change the attitudes of adherents to traditional systems, allowing them to become more engaged in curricular reform, and paving the way to system-wide change.

교사들에 의한 수용도 높이기

Promoting acceptance by teachers

교육에 해로운 영향을 준다는 인상 외에도, CBME의 일부 비판자들은 지속적으로 변하는 듯한 교육 패러다임 때문에 계속해서 좌절하고 있다. 기존 교육 계획에 대한 만족도는 종종 시스템의 "안정성"에 대한 인상을 기반으로 합니다(Tsouroufli & Payne 2008). 그러므로 회의론자들이 현재 진행 중인 교육 개혁이 단순히 변화만을 위한 것이 아니라는 것을 인식하도록 하는 것이 중요하다.

Aside from their impressions about detrimental effects on training, some critics of CBME continue to be frustrated by seemingly constant changes in educational paradigms. Comfort with traditional training schemes is often based on an impression of the “stability” of the system (Tsouroufli & Payne 2008). It is therefore important to ensure that skeptics are made aware that the educational reforms currently under way are not being made simply for the sake of change.

또한 많은 교육자들은 [교육적 기대치의 변화 때문에 유발될 것으로 생각하는 "증가된 요구"]에 [자신의 skill set이 충분히 매칭되지 않을 것]을 우려하고 있다. 게다가, 일선의 교육자들은 종종 의사 소통, 전문성 또는 advocacy와 같은 본질적인 의사 역할에 대한 피드백을 주는 것을 불편하게 느낀다. 그러나 실제로는, 이 감독관들은 수 년 동안 훈련생들에 대해 판단을 내려왔다. CBME 모델의 한 가지 이점은 이러한 평가를 수행할 수 있는 명확하고 투명한 프레임워크를 제공한다는 것이다.

Many educators are also apprehensive that their own skill sets do not match the increased demands that they believe the changes in educational expectations will place on them (Tsouroufli & Payne 2008). Furthermore, frontline educators often feel uncomfortable giving feedback on intrinsic physician roles such as communication, professionalism, or advocacy. In reality, these experienced supervisors have such many been making judgments about trainees for years. One benefit of the CBME model is that it offers an explicit and transparent framework upon which these assessments can be made.

교육자들이 자신 있게 CBME의 요건을 충족할 수 있도록 준비되게 하려면, 광범위한 교수개발을 제공하는 것이 중요하다. 또한, CBME 프로그램의 성과에 대한 책무성을 확고히하여, 기존 시스템으로의 은근슬쩍 돌아가는 것을 방지하는 것이 중요할 것이다. 그리고 인증기준은 교육 프로그램들이 CBME의 기본 원칙이 충족하도록 갱신되어야 한다. 이것은 프로그램적 변화가 구현되고 유지되도록 하는 강력한 접근법이다.

It is equally important to provide extensive faculty development to prepare educators to confidently meet the requirements of CBME. Further, it will be important to prevent a gradual reversion to traditional systems by ensuring accountability for the outcomes of CBME programs, and accreditation standards will need to be updated to ensure that the basic tenets of CBME are being met by training programs. This is a powerful approach to ensure that programmatic change is implemented and maintained.

커리큘럼 변화에 대한 회의론을 불식시키기 위해 의료진과의 효과적인 의사소통 및 적극적인 참여가 핵심이다.

Effective communication with, and the active engagement of, clinical faculty are key to dispelling skepticism about curricular change

성취의 문화에서 평생학습의 문화로 바꾸기

Change from a culture of achievement to one of lifelong learning

공식적인 평가 도구가 부족하다는 점을 감안한다면, 기존의 교육 시스템은 어려움에 처한 학습자를 식별할 수 있는 장비를 갖추지 못했습니다. 이러한 학습자들은 종종 훈련 후반이 되어서야 발견이 되는데, 이 때에는 이미 문제를 해결하기 너무 늦은 시점이 되어버린다 (Zbieranowski et al. 2013). 학생들에게 detrimental implication을 가질 것을 우려한 나머지, 교사들은 종종 부정적인 평가를 가지고만 있으며, "F를 주지 못하는" 사고방식이 정착되었다. 엄격한 평가 프로세스가 없다면, 어려움에 처한 학습자를 식별하는 것은 직관적이며, 성과에 대한 총괄적 인상에 기초하게 된다(Aud etat et al. 2013). 결과적으로 재교육 프로세스의 기반이 되는 특정 테마를 알아내는 것이 문제가 됩니다.

Given the paucity of formal assessment tools, the traditional educational system is ill equipped to identify learners in difficulty. These learners are often identified late in training, when it is difficult to effectively address deficiencies (Zbieranowski et al. 2013). Because of the perceived detrimental implications for students teachers often withhold negative assessments, and a “failure to fail” mentality has become entrenched (Dudek et al. 2005). Without rigorous assessment processes, the identification of learners in difficulty is often intuitive and based on a global impression of the performance (Aud etat et al. 2013). As a result, it becomes problematic to identify specific themes on which to base a remediation process.

충분한 시간이 주어지면, 개인은 궁극적으로 역량을 갖추게 될 것이라는 "assumption"있다. 그러나 이러한 접근법은 학습자에게, 자신의 부족에 대한 피드백이 거의 없다면 문제를 유발할 수 있다. 어려움에 처한 학습자들은 종종 자기 평가를 잘 못하기 때문에, 문제를 일으키는 영역과 행동을 파악하고 이를 극복하기 위한 학습 기법에 대한 지침이 필요하다(Eva & Regehr 2005). 교사들은 문제가 되는 영역이 어딘지 식별할 수 있는 수단을 제공해야 한다. 가장 좋은 메커니즘은 다면 평가 프로그램으로서, CBME의 핵심 구성요소이다.

There is an assumption that, given enough time, the individual will ultimately become competent. This approach is fraught with peril, as it gives the learner little feedback about his or her deficiencies. Learners in difficulty are frequently poor self-assessors and therefore need guidance in identifying problematic areas and behaviors and in learning techniques to overcome them (Eva & Regehr 2005). Teachers need to be provided with the means to identify areas of difficulty. The best mechanism is a multi-faceted assessment program – a key component of CBME.

[문제 해결 프로세스가 건설적인 경험이 될 것]이라는 사실에 대해 학습자가 확신을 갖는 것이 중요하다. 이 과정은 개인 수준의 퀄리티 개선 이니셔티브로 재편되어야 한다. 이 reframe에는 학습은 평생에 걸친 과정이며, 재교육 조치의 진정한 목표는 학습자가 로테이션이나 레지던트를 잘 할수 있게 돕는 것이 아니라 professional practice에 도움이 될 결함을 수정하는 것이라는 이해가 포함되어야 한다(클랜드 등).

It is essential that learners be assured that the process of remediation will be a constructive experience. The process needs to be reframed as a personal Quality Improvement initiative. This reframing needs to include the understanding that learning is a lifelong process and that the real goal of remediation is not to help learners pass a rotation or a residency, but to correct deficiencies that will help them in professional practice (Cleland et al. 2013).

부정적인 함의가 [학습자가 성과를 개선하기 위해 교정조치를 받는다]는 것으로 대체되면, 재교육은 낙인찍의 과정이 되기보다는 향상을 위한 단계로 칭찬받을 것이다. 마지막으로, 교정조치가 결과에 미치는 영향에 대한 증거를 수집하기 위해 연구 노력이 필요할 것이다. remediation에 대한 CBME 접근법은 더 유능한 의사를 양성한다는 증거가 있을 때 더 쉽게 채택될 것이다(이 이슈의 Gruppen 등 참조).

Once the negative implications are replaced with an understanding that learners undergo remediation to taking be improve performance, steps to improve will applauded rather than stigmatized. Finally, research efforts will be needed to gather evidence on the effects of remediation on outcomes: the CBME approach to remediation will be more readily embraced when there is a strong body of evidence that it produces more competent physicians (see Gruppen et al. 2017, in this issue).

규제를 위한 평가에서 학습을 위한 평가로 문화를 바꾸기

Change from a culture of assessment for regulation to assessment for learning

평가의 목적은 규제에 있다거나, 한 교육단계에서 다른 단계로 옮겨갈 수 있도록 하기 위한 것이라는 인식이 남아 있다. 이러한 인상은 다소 부정적인 함의를 갖는데, 왜냐하면 평가에서의 실패는 곧 progress할 능력이 없음을 의미하기 때문이다. 일반적으로 의사들은 피드백을 원하지만 부정적인 것으로 보일 때 그것을 받아들일 준비가 되어 있지 않을 수 있다. 이는 자신의 능력에 대한 개인의 인상(자체 평가)과 객관적인 외부 측정(Mann et al. 2011) 사이의 불일치로 인해 더 어려워질 수 있다.

There is a lingering impression that assessment is for the purpose of regulation or to enable a transition from one stage of education to another. This impression carries with it a somewhat negative connotation, as failure on an assessment implies an inability to progress. In general, physicians want feedback, but they may be ill-prepared to accept it when it appears negative. This may be compounded by inconsistencies between an individual’s impression of his or her own abilities (self-assessment) and objective external measurements (Mann et al. 2011).

평생학습이라는 목표를 강조함으로써 평가에 대한 부정적 인식을 극복하는 것이 중요하다.

It is important to overcome negative perceptions of assessment by stressing the goal of lifelong learning.

따라서 성공의 열쇠는 의료 시스템 전반에 걸쳐 변화를 일으키는 것이다.

Therefore, a key to success will be to effect change throughout the health care system.

우리는 in practice에서 평가될 가능성을 포용하고, 환영해야 합니다. 이는 궁극적으로 환자와 사회 전체에 이익이 되기 때문입니다(Holmboe 2013; Sarnard et al. 2013).

We should embrace and welcome the potential to be assessed while in practice, as it will ultimately benefit our patients and society as a whole (Holmboe 2013; Sargeant et al. 2013).

결론

ㅆConclusions

오해를 극복하기 위해서는 [학습자의 역할]과 [교육 전반의 역할]에 대한 전체 믿음 시스템이 바뀌어야 할 것이다.

Overcoming misperceptions will entail the revision of entire belief systems about the role of learners and education as a whole.

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Med Teach. 2017 Jun;39(6):599-602. doi: 10.1080/0142159X.2017.1315079.

Changing the culture of medical training: An important step toward the implementation of competency-based medical education.

Ferguson PC1, Caverzagie KJ2, Nousiainen MT1, Snell L3,4; ICBME Collaborators.

Author information

1

a Division of Orthopaedic Surgery, Department of Surgery, University of Toronto , Toronto , Canada.

2

b Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine , University of Nebraska Medical Center , Omaha , NE , USA.

3

c Centre for Medical and Department of General Internal Medicine , McGill University , Montreal , Quebec , Canada.

4

d Royal College of Physicians and Surgeons of Canada , Ottawa , Canada.

Abstract

OBJECTIVE:

The current medical education system is steeped in tradition and has been shaped by many long-held beliefs and convictions about the essential components of training. The objective of this article is to propose initiatives to overcome biases against competency-based medical education (CBME) in the culture of medical education.

MATERIALS AND METHODS:

At a retreat of the International Competency Based Medical Education (ICBME) Collaborators group, an intensive brainstorming session was held to determine potential barriers to adoption of CBME in the culture of medical education. This was supplemented with a review of the literature on the topic.

RESULTS:

There continues to exist significant key barriers to the widespread adoption of CBME. Change in educational culture must be embraced by all components of the medical education hierarchy. Research is essential to provide convincing evidence of the benefit of CBME.

CONCLUSIONS:

The widespread adoption of CBME will require a change in the professional, institutional, and organizational culturesurrounding the training of medical professionals.

PMID:

 

28598749

 

DOI:

 

10.1080/0142159X.2017.1315079