의료전문성 습득과 유지: Deliberate practice를 통한 전문가-수행능력 접근(Acad Med, 2015)

의료전문성 습득과 유지: Deliberate practice를 통한 전문가-수행능력 접근(Acad Med, 2015)

Acquisition and Maintenance of Medical Expertise: A Perspective From the Expert-Performance Approach With Deliberate Practice

K. Anders Ericsson, PhD

전문가-퍼포먼스(EP) 접근 방식

The Expert-Performance Approach

전문가-퍼포먼스 접근법은 

1. 실제 세계에서 재현할 수 있을 정도로 우수한 성과를 확인한 다음, 

2. 이상적으로 실험실 검사를 위한 표준화된 작업을 통해 

3. 이 퍼포먼스를 포착하고 재현할 필요가 있다고 제안한다. 

음악, 발레, 스포츠, 체스와 같은 경쟁이 있는 영역에서, 재현할 수 있을 정도로 뛰어난 성과를 내는 개인을 식별하는 것은 비교적 간단하다.4 대조적으로, K–12 교육, 심리 치료, 수술과 같은 인간의 훈련 및/또는 치료와 관련된 전문지식을 측정하는 것은 훨씬 더 어렵다. 이러한 영역에서 개인에게 재현할 수 있는 우수한 성능의 객관적 척도를 파악하는 것은 어렵다.

The expert-performance approach proposes that it is necessary to identify reproducibly superior performance in the real world, and then to capture and reproduce this performance, ideally with standardized tasks for examination, in the laboratory.2,3 In domains with competitions—such as music, ballet, sports, and chess—identifying individuals whose performances are reproducibly superior is relatively simple.4 In contrast, it is much more difficult to measure expertise when it involves the training and/or treatment of humans—such as in K–12 education, psychotherapy, and surgery. Identifying objective measures of reproducibly superior performance for individuals in these domains is challenging. 

이러한 영역의 객관적 성과는 일상 생활의 치료 결과에 의해 측정될 수 있지만, 필요한 만큼의 충분한 결과 데이터를 수집하고 분석하는 것이 어렵다.

Objective performance in these domains can be measured by the outcomes of treatments in everyday life, but collecting and analyzing the necessary amount of outcome data is difficult.

치료받은 환자에 의한 사전 및 사후 평가의 차이에 기초한 심리치료사의 성과를 측정하는 것이 가능하다. 66.7 유방 재구성 및 수술과 같은 일부 의료 영역에서, 일부 치료의 경우, 가장 중요한 척도는 성공의 환자 만족도를 평가하는 것이다.

measuring the performance of psychotherapists based on the difference of pre- and post- rating by treated patients is possible.6,7 In some domains of medicine, such as breast reconstructions8 and hand surgery,9 patient satisfaction ratings of outcomes serve as the most important measures to assess the success of medical treatments.

전문가-퍼포먼스 접근법은 신뢰성 있고 객관적이며 장기적인 결과를 요구한다. 수술에서 그러한 결과는 암의 재발률감소가 될 수 있다. 전문가 개개인 사이의 차이점을 이해하려면 수백 시간의 교육, 심리 치료, 수술에 대한 평균 결과 계산이 필요하다. 이와 관련한 엄청난 양의 행동 간 상호작용은 평균적 퍼포먼스에서 관찰된 개별 차이를 설명할 수 있는 특정 행동이나 행동에서의 차이를 식별하는 것을 매우 어렵게 한다.

The expert-performance approach requires reliable, objective, long-term outcomes. In surgery, such outcomes may be reduced reoccurrence of cancers.13,14 Understanding the individual differences among professionals’ performance requires the calculation of average outcomes for many hundreds of hours of teaching, psychotherapy, and surgery. The associated massive amounts of behavioral interactions make it very difficult to identify differences in specific behaviors or actions that might account for the observed individual differences in average performance.

앞서 언급했듯이, 일부 영역(체스, 음악, 스포츠)에서는 지속적으로 우수한 성과를 내는 전문가를 확인하는 것이 간단하다. 가장 광범위하게 연구된 전문 분야 중 하나는 체스이다. 체스 선수의 기술 수준은 체스 토너먼트에서의 승리와 패배에 의해 결정된다. 체스 등급이 다른 상대와의 약 20-40경기의 결과는 한 개인에 대한 정확한 체스 등급을 계산하는 데 필요하다.15 체스 경기를 완료하는 데는 100시간 이상의 체스 경기 또는 1,000회 이상의 체스 이동이 필요합니다. 체스 게임의 결과에 있어서 모든 체스 움직임이 똑같이 중요한 것은 아니므로, 어떤 움직임은 체스 선수 사이의 기술 수준에 따라 차이가 나지 않을 것이다. 사실, 경기당 소수의 결정적 움직임만이 체스 등급이 낮은 선수들과 우수 선수들을 명확하게 구별하여 전문지식 개발을 위한 훌륭한 기회를 제공한다는 것을 보여준다.

As mentioned, identifying experts with consistently superior outcomes is simpler in some domains (chess, music, sports). One of the most extensively researched domains of expertise is chess. A chess player’s skill level is determined by his or her wins and losses at chess tournaments; outcomes from some 20 to 40 matches against opponents with different chess ratings are necessary to compute an accurate chess rating for a single individual.15 To complete that number of chess matches takes over 100 hours of chess playing or over 1,000 chess moves. All chess moves are not equally important for outcomes of chess games; thus, some moves will not differentiate chess players with different skill levels. In fact, evidence shows that only a small number of critical moves per game will clearly distinguish superior players from those with lower chess ratings, offering a great opportunity for the study of the development of expertise.

세계 정상급 선수들은 체스 포지션을 광범위하게 탐구한 후 가장 좋은 움직임을 선택했다. 반면, 클럽 선수들은 더 많은 시간동안 생각하더라도 최고의 움직임을 고려조차 하지 않았다.

The world-class players picked the best move after exploring the chess position extensively—from half a minute to around 20 minutes, whereas the club players did not even consider the best move during their extended deliberation.

얼핏 보면 이런 유형의 테스트는 개방형 응답을 허용하는 의학의 환자 관리 시나리오와 유사하지만, 체스 연습게임은 실제 체스 게임과 정확히 동일한 반면, 환자 관리에 대한 key-feature problem은 의사들의 경험에 의해서 구성된다. 주요 특징 문제에 대한 정답은 합의를 통해 숙련된 의사들에 의해 검증되는 반면, 올바른 체스 움직임은 세계 정상급의 체스 선수들에 의해 결정되며, 더 최근에는 그들이 선택한 움직임에서 인간 선수들보다 훨씬 뛰어난 컴퓨터 프로그램에 의해 결정된다. 마지막으로 가장 중요한 것은 의학에서 사례 관리 시나리오는 의대생과 직원의 최소 역량을 시험하도록 설계된 반면, 체스의 이동-선택 테스트는 regional에서 international 수준까지 체스 기술의 전체 스펙트럼에 걸친 실제 성과를 예측한다. 의학은 실제 환자의 실제 결과와 높은 상관관계를 가지는 성과를 측정하려면 시험이 필요하다.

At a glance, this type of test might seem similar to patient management scenarios in medicine that allow open-ended answers,18 but the chess positions are exact duplicates from actual chess games, whereas the key-features problems for managing patients are constructed by experienced medical doctors. The correct answers for the key-features problems are validated by experienced medical doctors through consensus, whereas the correct chess moves are determined by world-class chess players and more recently by computer programs, which are vastly superior to human players in their move selection.19 Finally and most important, the case-management scenarios in medicine are designed to test medical students’ and personnel’s minimal competencies,18 whereas the move- selection tests are predictive of real-world performance across the whole spectrum of chess skill from regional to international level.17 Medicine requires tests, to measure performance that are highly correlated with the real-world outcomes of actual patients.

체스 선수들이 완성된 체스 경기를 분석하고 그들이 열등한 움직임을 선택했다는 것을 깨달을 때, 그들은 미래의 경기력을 향상시킬 기회를 갖게 된다. 체스 선수들은 많은 체스 포지션들의 움직임을 가장 잘 알려진 동작으로 선택함으로써, 처음 선택했을 때 낮은 동작으로 이어지는 경우를 확인할 수 있다.

When chess players analyze a completed chess match and realize that they have selected an inferior move, they have the opportunity to improve their future performance. By attempting to select moves for a large number of chess positions with known best moves, chess players can identify occasions when their initial selections led to inferior moves.

체스에서 할 수 있는 이러한 유형의 독학은 최상의 움직임을 가진 체스 포지션의 라이브러리를 사용하면, 체스 성능의 효과적인 학습과 향상을 위한 환경을 제공할 수 있다.

this type of solitary study, using a library of chess positions with best moves, can provide an environment for effective learning and improvement of chess performance.

이러한 종류의 훈련이 선생님에 의해 감독되고 guide될 때, 그것은 "Deliberate practice (DP)"이라고 불립니다. 이것은 저와 제 동료들이 1993년에 소개한 개념입니다. 우리는 DP신중한 연습을 "반복과 연속적인 개선을 통해 개인의 수행의 특정 측면을 개선하기 위해 특별히 설계된 개인화된 훈련 활동"으로 정의했고, "피드백을 통해 최대한의 이익을 얻기 위해서, 개인들은 그들의 training을 최대한의 집중하여 모니터링하는데, 이는 많은 노력이 들기에 하루에 가능한 훈련 시간을 제한시키게 된다."

When this type of training is supervised and guided by a teacher, it is called “deliberate practice”—a concept my colleagues and I introduced in 1993.20 We defined deliberate practice as “the individualized training activities specially designed by a coach or teacher to improve specific aspects of an individual’s performance through repetition and successive refinement,”21(pp278–279) and we clarified that, “To receive maximal benefit from feedback, individuals have to monitor their training with full concentration, which is effortful and limits the duration of daily training.”21(p279)

DP신중한 연습의 효과를 시험하기 위해, 우리는 모두 같은 명문 국제 음악 학원에 다니는 바이올린 학생들의 발달에 대한 데이터를 수집했다.20

To test for the effects of deliberate practice, we collected data on the development of violin students all attending the same prestigious international music academy.20

이 연구는 이 정도의 엘리트 수준의 수행능력을 보여주는 연주자들 사이에서조차, 혼자 하는 연습의 양이 중요한 차이를 만든다는 것을 보여준다: 더 뛰어난 바이올린 연주자들이 다른 두 그룹보다 더 많은 연습을 축적했습니다.20

This research showed that even at this elite level of performance, the amount of solitary practice accounted for significant differences among the groups: The more highly accomplished violinists had accumulated more practice than the other two groups.20

이 결과는 적어도 연구 당시 가장 높은 수준의 연기자들 중에서 타고난 재능이 유일한 결정적인 요소라는 견해와 모순된다.

This finding contradicted the view, common, at least at the time of the study, that among the highest levels of performers, innate talent was the only determining factor.

3가지 유형의 표상representations을 이용한 일련의 전문가 성과 개발

Development of Expert Performance as a Sequence of States With Three Types of Representations

전문가-성과 접근법은 한 도메인에서 개인의 성과가 점진적으로 발전한다고 가정한다.

The expert-performance approach assumes that an individual’s performance in a domain develops gradually

이러한 가정에 따라 최소한 원칙적으로 각 개인의 퍼포먼스 발달을 [안정된 수행능력 상태]의 ordered sequence라고 설명할 수 있어야 한다(그림 1 참조). 각 상태는 세 가지 유형의 표현과 상호연결로 설명할 수 있다. 이러한 세 가지 다른 표현은 전문 음악가에서 쉽게 확인할 수 있습니다(그림 2).

According to this assumption, it should be possible, at least in principle, to describe the development of each individual’s performance as an ordered sequence of stable states of performance (see Figure 1). Each state can be described in terms of three types of representations and their interconnections. These three different representations can be easily identified in expert musicians (Figure 2).

• 첫 번째 유형의 정신 표현은 전문적인 음악가들이 음악을 연주하면서 만들어내고자 하는 특정 소리를 상상하게 합니다. 즉, 공공 콘서트를 준비함에 있어 전문적인 음악가들은 청중들을 위해 연주할 때 어떤 음악이 궁극적으로 어떤 소리를 낼지 상상할 것이다(그림 2의 표현 1 참조). 이와 동일한 표현(프레젠테이션 1)을 통해 음악가들은 음악을 연주하기 전에 원하는 부분의 소리를 형상화할 수 있습니다. 

• 두 번째 대표자(그림 2)는 첫 번째 표현에서의 이미지를 [음악가의 연주를 듣는 사람이라면 누구나 들을 수 있는 행동]으로 표현하려고 합니다. 

• 세 번째이자 마지막 대표자(그림 2의 3번 대표)는 전문 음악가들이 현재 연주하면서 그들의 연주가 어떻게 들리는지 들을 수 있도록 한다. 음악의 야심찬 표현(프레젠테이션 1)과 음악의 실제 표현(프레젠테이션 3) 사이의 불일치는 전문적인 음악가들에게 다음을 가능하게 한다. 첫째, 집중 연습에 의해 감소될 수 있는 차이를 식별하고, 그런 다음, 결국 원하는 표현에 대한 대략적인 이해를 만들어냅니다.

• The first type of mental representation allows expert musicians to image the particular sounds that they want to attain while playing a piece—that is, in preparing for a public concert, expert musicians will image what a piece of music will eventually sound like when they perform it for an audience (see Representation 1 in Figure 2). This same representation (Representation 1) allows musicians to form an image of the desired sound of a part of the piece before they play it. 

• The second representation (Representation 2 in Figure 2) attempts to translate the image in the first representation into actions which result in music that anyone listening to the musician’s performance can hear. 

• The third and final representation (Representation 3 in Figure 2) permits expert musicians to listen to what their current performance sounds like as they are playing. Any discrepancy between the aspired expression of music (Representation 1) and the actual expression of music (Representation 3) allows expert musicians, first, to identify differences, which they can reduce by focused practice, and then, eventually to produce an approximate realization of the aspired expression.

물론 세부적인 인지 과정과 연습 활동은 전문 영역(예: 체스, 음악, 스포츠, 교육, 수술)에 따라 다르지만 일반적인 원칙은 남는다: 전문가 수준을 지향하는 성과자는 퍼포먼스의 특정 측면을 개선하기 위해 설계된 교육 활동 뿐만 아니라 그것을 퍼포먼스의 다른 모든 측면과도 통합하는 연습을 해야 한다. 포부가 있는 전문가들이 한 가지 성과를 개선하고 숙달했을 때, 그들은 다른 개선가능한 측면에도 주의를 기울여야 한다.

The detailed cognitive processes and practice activities will, of course, differ across domains of expertise (e.g., chess, music, sports, teaching, surgery), but the general principle remains: Performers aspiring to expert levels must engage in training activities that are not only designed to improve particular aspects of performance but are also integrated with all the other aspects of performance. When aspiring experts have improved and mastered one aspect of performance, they must then direct their attention to other improvable aspects. 

제 동료들과 저는 음악분야에서 전문적인 연주가 발전하는 것을 설명하거나 묘사하기 위한 체계를 제안했습니다. Bloom의 발견과 일관되게, 우리의 프레임워크는 악기 연주의 시작을 포함한다. 우리는 악기 연주가 적어도 처음에 부모나 전문 선생님에 의한 가르침과 거의 항상 연관되어 있기 때문에 악기의 초기 연주를 명확하게 확인한다. 어떤 사전 훈련 없이 즐거운 음악을 만들어 내는 것은 어려운 반면, 어린이조차도 아무런 지시 없이 시행착오를 통해 공을 차는 법을 배울 수 있습니다. 악기를 배우는 아이들의 집중적인 연습 시간은 하루에 10분에서 20분 정도로 비교적 짧을 것을 권장하며, 따라서 어린이가 연습 바깥에서 engage in play할 수 있다.

My colleagues and I proposed a framework for explaining or illustrating the development of expert performance in music.20 Consistent with the findings of Bloom,22 our framework includes the start of playing an instrument. We explicitly identify the initial playing of an instrument because playing an instrument is nearly always linked to, at least in the beginning, instruction by a parent or professional teacher.20 Producing enjoyable music without any prior training is difficult, whereas even a child can learn to kick a ball by trial and error without any instruction. The duration of focused practice for children learning an instrument is recommended to be relatively short, around 10 to 20 minutes per day, allowing the child to engage in play outside of practice.

정기적인 연습의 시작 단계 동안, 부모들은 아이들이 오류를 발견하고 수정하여 그들의 성과를 향상시키도록 돕는다. 결국 이 야심찬 음악가들은 그들 자신의 연주 소리를 듣고 스스로 어떤 문제를 발견할 수 있게 해주는 그들 자신의 정신적 표현을 얻게 될 것이다. 하지만, 처음에는 대부분의 젊은 음악가들이 그들 자신의 음악의 소리를 듣는 능력이 부족하다. 문제를 식별하고 해결하는 데 도움이 되는 강사가 없다면, 비디오 연습 세션을 분석하는 연구에서 보여지듯이, 초심자들은 같은 실수를 반복해서 하게 된다.

During the beginning phases of regular practice, parents help the children to detect errors and make corrections and, thus, improve their performance. Eventually the aspiring musicians will acquire their own mental representations that permit them to hear the sounds of their own playing and detect any problems by themselves.2 Initially, however, the majority of young musicians lack the ability to hear the sounds of their own music. Without an instructor to help them identify and correct problems, beginners end up just playing the same mistakes over and over, as shown by studies analyzing videotaped practice sessions.23

게다가, 사람이 만들어내는 음악을 들을 수 있는 능력은 계속해서 노력하고 발전하려는 동기부여에 중요하다. 

Additionally, the ability to listen to the music that one produces is critical for the motivation to keep striving to improve. 

요약하자면, DP신중한 연습(그림 1의 중간 부분 참조)은 advanced 학생(국제적으로 인정받는 음악 학교의 학생 등)이 연습 활동에 대한 교사 권고 사항(훈련 과제)을 따를 때 발생한다. 즉, 다음을 가정해야 한다.

• 학생들이 현재의 연습 목표(훈련 목표)를 달성하기 위해서 최대한의 집중력을 발휘하며, 

• 학생들이 즉각적인 피드백을 받거나 스스로 생성하며, 

• 훈련 과제가 반복할 기회를 통해 점진적으로 개선하도록 제공되어야 한다.

To summarize, deliberate practice20 (see middle part of Figure 1) occurs when advanced students (such as those at an internationally acclaimed music school) follow their teachers’ recommendations for practice activities (training tasks)— assuming, that is, that the students practice with full concentration toward the current practice objectives (training goals); that the students receive or self- generate immediate feedback; and that the training tasks offer opportunities to make repetitions with gradual improvements (structure of practice).

중요한 것은, 어떤 영역에서든 훌륭한 교사는 학생들이 다음과 같은 정신적 표현을 개발하도록 돕는다. 

• 학생들은 결국 대부분의 스스로 자신의 선생 역할을 할 수 있게 하고, 

• 자신의 성과를 평가할 수 있고,

• 그리고 결국에는 자신의 연습 목표를 설계하고, 

• 점점 더 자신의 퍼포먼스를 이미지화, 모니터링, 정교화할 수 있게 되어야 한다.

Importantly, an excellent teacher in any domain helps his or her students develop their own mental representations such that the students can eventually take on most of the teacher roles, evaluating their own performance and even, eventually, designing their own practice goals and being able to increasingly image, monitor, and refine their own performance.

저와 제 동료가 50~70세의 전문 피아니스트들을 20대의 젊은 피아니스트와 비교했을 때, 두 가지 흥미로운 결과를 발견했습니다. 

• 노화를 연구하기 위해 고안된 실험실 업무(예: 빠른 선택, 문자의 빠른 치환)에 대해서는, 나이든 전문가들은 젊은 전문가들보다 훨씬 더 나쁜 성과를 거두었고, 연령에 맞는 아마추어 피아니스트 그룹의 성과와 일치시켰다. 

• 가장 흥미로운 것은, 우리가 모든 젊은 피아니스트와 나이든 피아니스트들을 음악적으로 관련된 작업에 대해 실험했을 때, 우리는 다시 한 번 나이든 피아니스트들 사이에서 퍼포먼스 저하를 관찰했습니다. 우리는 이 감소가, 어떤 나이든 피아니스트에 대해서는, 저하가 멈추거나, 주간 연습을 통해서 저하 정도가 줄어든다는 것을 발견했습니다. (통계적으로) 유지 연습의 양(주간 연습시간)을 통제했을 때, 더 이상 나이 차이는 중요하지 않았다.29

When my colleague and I29 compared expert pianists ranging in age from 50 to 70 years old with young expert pianists in their 20s, we found two interesting results. Using laboratory tasks designed for research on aging (e.g., speeded choices, speeded substitution of digits for letters), the older experts performed much worse than the young experts and matched the performance of a group of amateur pianists matched for age.29 Most interestingly, when we tested all young and old pianists on musically relevant tasks, we again observed a reduction in performance among the older expert pianists; we found that, for some older pianists, this decrement was associated with stopped or at least reduced engagement in weekly practice. The age differences were no longer significant when we controlled (statistically) for the amount of maintained practice (weekly hours of practice alone).29

보다 일반적으로, 퍼포먼스 리뷰에 따르면 타이핑이나 파일럿과 같은 활동에서, 스킬은 연습을 중단한 이후 시간의 함수에 따라 소멸해간다는 것을 보여준다. 최근의 한 연구에서 나온 증거는 1년 혹은 그 이상 동안 크로스워드들을 푸는 것을 멈출 경우 크로스워드 대회에서의 성과를 감소시킨다는 것을 보여준다. 또한, 스포츠에서 나온 많은 증거들은 훈련의 완전한 중단뿐만 아니라 연습의 강도의 감소도 스포츠 수행의 생리적인 적응과 감소로 이어진다는 것을 보여준다. 매주 높은 수준의 연습을 하는 60세에서 70세 이상의 마스터 선수들이 달성한 높은 수준의 성과는 주목할 만하다. 종합적으로, 이러한 연구 결과는 높은 수준의 성과를 유지하는 데 있어 평생 동안 계속되는 연습이 매우 중요하다는 것을 의미하며, 전문가 성과에서 나이와 관련된 저하는 연습량의 감소에 의해 매개된다.

More generally, a review of performance shows that skill in activities, such as typing and flying airplanes, decays as a function of the length of time since the cessation of practice.30 Evidence from one recent study shows that taking a break from solving crosswords for a year or more reduces a puzzler’s performance in crossword competitions.31 Also, a large body of evidence from sports shows that reductions in the intensity of practice, as well as complete cessation of training, lead to decreased physiological adaptations and decrements in sports performance.32 The high level of performance attained by master athletes over the age of 60 and even 70 who, importantly, engage in high levels of practice weekly is remarkable.33 Collectively, these findings imply that continued practice during one’s life is very important for maintaining a high level of performance, and that the age-related declines in expert performance are mediated by reduced engagement in practice.34

의료분야에 전문가 성과 접근방법 및 DP의 적용

Applying the Expert-Performance Approach and Deliberate Practice to Medicine

어떻게 하면 DP을 통해 전문적인 수행의 이론적 틀을 음악에서 의학으로 성공적으로 transfer할 수 있을지는 분명하지 않다. 아이들은 종종 전문적인 음악가가 될 수 있다는 생각으로 음악계에 들어온다. 학생들의 능력을 점차적으로 향상시키기 위해 고안된 각 악기의 커리큘럼은 첫 10년에서 15년의 수업을 지배한다. 처음부터 음악 학생들은 가족과 친구들 앞에서 공연하도록 격려 받는다. 더 높은 수준의 기술에서는 관객 앞에서 더 복잡한 음악을 연주한다. 선생님들뿐만 아니라 대중 공연을 듣는 다른 음악가들로부터도 피드백을 받을 수 있는 기회들이 많다.

How to successfully transfer the theoretical framework of expert performance with deliberate practice from music to medicine is not obvious. Children are often introduced to the domain of music with the idea that they might become expert musicians. A curriculum for each instrument, designed to gradually improve students’ skills, governs the first 10 to 15 years of instruction. From the beginning, music students are encouraged to perform in front of family and friends; at higher levels of skill, they perform more complex pieces in front of audiences. Opportunities for feedback from not only teachers, but also other musicians who listen to public performances, abound.

대조적으로, 미국과 캐나다에서 미래의 의사들은 일반적으로 K-12 교육에 첫 13년을 소비한다. 그리고 4년을 더 보내면서 학사 학위를 따고 자연 과학을 공부하기도 한다. 전통적으로, 완전한 임상 훈련은 임상실습이 있는 의과대학 3학년 때까지 시작되지 않는다. 그리고 이 시점이 되어서야 학생들은 전공에 대한 결정을 내리기 시작한다(예: 수술, 정신과, 영상의학과, 소아과). 이 임상 훈련과 전문화는 진단에 관한 전문적 기술을 습득하고 특정 의료 절차의 실행을 시작하는 것에 해당한다.

In stark contrast, in the United States and Canada, future medical doctors typically spend the first 13 years of learning in general K–12 education, and then they spend another 4 years acquiring a bachelor’s degree, often studying natural science. Traditionally, full clinical training does not begin until the third year of medical school with clerkship, and only at this point do students begin to make decisions about specializing (e.g., in surgery, psychiatry, radiology, or pediatrics). This clinical training and specialization corresponds to the beginning of acquiring specialized skills in diagnosis and the execution of specific medical procedures.

의학 훈련은 전통적으로 먼저 이론적인 지식을 습득하고, 그 다음에는 퍼포먼스가 환자에게 영향을 미치는 실제 상황에서의 실제 경험에 초점을 맞춘다. 의학 분야에서는 지식에 대한 전통적인 초점과 신중한 연습을 통한 점진적인 기술 습득에 대한 무시neglect는 "한번 보고, 한번 해보고, 가르친다"는 잘 알려진 속담이 대표적으로 잘 보여준다. 이 격언은 의료 훈련생이 새로운 절차를 사실상 즉각적으로 숙지한다는 것을 의미하지만, 고전적인 수술에 대한 광범위한 훈련에도 불구하고, 경험이 많은 외과의들의 학습 곡선은 typical했다. 즉, 복강경 수술에서 중요한 오차의 감소는 얼마나 많은 수술 경험이 있느냐의 함수였다.36

Training in medicine has traditionally focused on acquiring, first, theoretical knowledge and, then, actual experience in real-world situations, where performance has consequences for patients. In the domain of medicine, the traditional focus on knowledge and neglect of gradual skill acquisition through deliberate practice is exemplified by the well-known saying about learning and performing medical procedures, “See one, do one, teach one.” This adage implies virtually instantaneous mastery of new procedures among medically trained individuals; however, In spite of extensive training in classical surgery, the learning curves of the experienced surgeons were typical: the reduction of significant errors in laparoscopic surgery was a function of the number of completed procedures.36

단순히 절차를 보기만 하는 것이 비효율적인 것처럼, CME 강의와 전문적 경험의 축적도 마찬가지입니다. CME 강의에 참석하는 것은 참여 의사들의 실제 진료에 있어 의미 있는 변화에는 영향을 미치지 않는다는 것이 한 리뷰의 결과였다.37 이와 유사하게, 다른 연구 38,39에서는 supervised training 이후의 경험 축적은 지속적인 편익을 보여주지 않았다. 독립적인 의료행위를 시작한 첫 해 동안의 초기 경험에서 얻는 일부 이익 외에, 추가적인 전문 경험에서 얻은 임상적 판단력 향상은 매우 제한적이었다.40

Just as simply watching a procedure is ineffective, so too are continuing medical education (CME) lectures and accumulated hours of professional experience. A review showed that attending CME lectures did not effect any meaningful changes in participating doctors’ actual practice.37 Similarly, other research38,39 has not shown sustained benefits of longer professional experience by health care professionals after completing supervised training. Beyond some gains from the initial experience during the first years of independent practice, benefits for improved judgment from additional professional experience are very limited.40

추가적 임상 경험이 성능을 향상시키지 못하는 몇 가지 이유가 있습니다. 실제 환경에서 특정 유형의 경험이 얼마나 available한가는 일반적으로 학습자의 통제 밖에 있다.

There are several reasons that additional professional experience does not seem to improve performance. Availability of particular types of experience in real-world settings is typically not under the control of the learner;

레지던트에게는 상사의 조언과 피드백을 받을 수 있는 기회가 있지만, 독립적한 임상의는 그러한 기회를 가질 가능성이 낮다. 보다 잘 설계된 학습 환경41(연수생과 실무자 모두)에서 적극적인 피드백을 구하는 것이 뒷받침되어야 합니다. Supervisor는 레지던트가 designed practice를 통해 자신의 성과를 적절히 바꿔나갈 수 있도록 개인화된 특정 피드백을 제공하도록 권장하고 훈련해야 한다.

Medical residents enjoy the possibility of seeking advice and feedback from their supervisors, but clinicians in independent practice are less likely to have the same opportunity. Actively seeking feedback needs to be supported by better-designed learning environments41—for trainees and those in practice alike. Supervisors should be encouraged and trained to give specific individualized feedback that allows the resident to make appropriate changes to his or her performance through designed practice42;

그러나 상급자가 겪는 한 가지 어려움은 환자가 최종 진단을 받고, 치료가 완료되기 전까지는, trainee에게 완전히 정확한 피드백을 제공할 수 없다는 것이다. 유감스럽게도 이 기간은 며칠, 몇 주, 몇 개월 또는 심지어 몇 년이 걸릴 수 있다.

however, one challenge for supervisors is that they cannot give trainees completely accurate feedback until patients have been assigned a final diagnosis and treatments have been completed, which could, regrettably, take days, weeks, months, or even years.

전문가들이 훈련생들에게 피드백을 줄 수 있는 한 가지 혁신은 시뮬레이션이다.

One innovation through which experts can give feedback to trainees is simulation.

20세기 기술 발전은 비행기 조종사와 중요한 직업을 가진 사람들을 훈련시키는 시뮬레이터를 설계할 가능성을 제공했다(예: 원자로 운전사, 열차 운전사).

Developments in technology during the 20th century afforded the possibility of designing simulators for training airplane pilots and others with critical jobs (e.g., operators of nuclear reactors, drivers of trains).

결과는 시뮬레이터가 실제 상황의 중요한 지각 및 제어 특성을 기능적으로 대표하기represent 위해서는 목표 기술을 신중하게 분석해야 한다는 것을 나타낸다.

findings indicate that the target skill must be analyzed carefully to ensure that the simulator functionally represents the critical perceptual and control characteristics of real-world situations.

지난 수십 년 동안 의학에서 시뮬레이터의 사용이 현저하게 진보했다.

The last several decades have witnessed remarkable advances in the use of simulators in medicine.

혁신적인 리뷰에서 Issenberg와 동료 48은 어떤 특정 교육 조건이 이전 가능한지 평가하기 위해 시뮬레이션 기반 교육의 학습 결과를 분석하였다. (즉, 시뮬레이터 외부에서 절차의 성능 향상과 관련됨). 

• 효과적이고 전이가능한transferable 학습을 위한 가장 중요한 요소는 명확한 성과 목표를 갖는 것과 관련이 있었다. 

• 즉각적이고 정확한 피드백을 받고 할당된 작업을 반복적으로 수행하는 것도 중요한 요소였다. 

후속 검토에서 저자들은 효과적인 학습을 위해 필수적인 것으로 보이는 이러한 요소들이 DP의 요소들과 일치한다고 주장했다. 그들은 또한 각 훈련자가 숙달된 성과와 관련하여 사전에 정의된 수준에 도달할 때까지 시뮬레이터에서의 훈련이 확장되어야 한다고 주장했다.49

In a groundbreaking review, Issenberg and colleagues48 analyzed learning outcomes of simulation-based training in an effort to assess which particular training conditions were transferable (i.e., associated with improved performance of the procedures outside the simulator). The most important element for effective, transferable learning was linked to having explicit performance goals. Receiving immediate, accurate feedback and repeatedly performing the assigned task were also vital elements. In a subsequent review,49 these authors argued that these elements, shown to be essential for effective learning, corresponded to the elements of deliberate practice. They also argued that training in the simulator must be extended until each trainee reaches a predefined level of performance associated with mastery.49

또 다른 포괄적 검토의 저자들은 시뮬레이터를 이용한 최선의 교육의 특징은 다음과 같다고 말했다.

• "분산 연습, 구조화 연습, DP", 

• "피드백을 위한 적절한 메커니즘" 

• 객관적 훈련 목표. 

매우 최근의 리뷰 작성자들은 이러한 유형의 시뮬레이션 기반 전문 학습이 전통적인 의학 교육에 비해 향상된 학습과 관련이 있다는 것과 (예: 진료소에서의 강의실 교육 및 감독 성과) 환자 치료 및 건강 개선과 같은 임상 결과로의 중요한 transfer를 가져온다고 확인했다..

Authors of another, comprehensive review determined that medical education using simulators embraces best teaching practices: “distributed, structured, and deliberate practice,”51(p336) “appropriate mechanisms for feedback,”51(p336) and objective training goals. Authors of a very recent review52 found that this type of simulation- based mastery learning is associated with increased learning compared with traditional medical education (i.e., classroom instruction and supervised performance in clinics) and results in significant transfer to clinical outcomes, such as improved patient care and health.

Mastery learning과 차별화되는 DP를 활용한 전문가-퍼포먼스 접근법

The Expert-Performance Approach With Deliberate Practice as Distinct From Mastery Learning

DP은 mastery learning과는 다르다. mastery learning의 개념과 실천은 1920년대와 1930년대에 시작하는 긴 역사를 가지고 있다. 핵심 아이디어는 K–12 학생들이 같은 학습 목표를 달성할 수 있지만, 그렇게 하기 위해 정해진 시간을 충분히 주어야 한다는 것이다. 모든 학생에게 어떤 주제를 숙달하기에 충분한 시간을 줌으로써, 다음 교육 주제로 이동할 때 모든 학생은 필수 조건을 동일하거나 유사한 수준으로 숙지하고 있어야 합니다.

deliberate practice, is distinct from mastery learning. The concept and practice of mastery learning has a long history, beginning in the 1920s and 1930s.53 The central idea is that K–12 students are able to attain the same learning goals, but require different amounts of time to do so.54 Giving all students enough time to master a topic or skill (as determined by meeting some predefined test score) ensures that all students have the same or similar mastery of the prerequisites when they move on to the next educational topic.

이 mastery learning 개념은 일반 K–12 교육처럼, 학생이 advanced 과정을 위한 사전 요건으로 특정 지식과 기술 필수 조건을 숙달해야 하는 경우와 같이 학습 기술이 점진적으로 복잡해지는 순차적 커리큘럼 내에서 의미가 있다.

The mastery concept makes sense within a sequential curriculum for learning skills of increasing complexity, such as in general K–12 education, which requires students to master specified knowledge and skill prerequisites to be prepared for more advanced courses

의학의 경우 의과대학에서의 훈련은 이후에 어떤 전공을 선택하든지와 무관하게 미래의 training을 위한 것이다. CME가 의료실무에 아주 작은 영향을 미칠 뿐이라는 점을 고려할 때, 그리고 첫 해 이후의 임상경험 축적은 퍼포먼스 향상에 미미한 영향이 있음을 고려한다면, 현재 의학교육의 효과가 의료 전문가의 능력을 개발하는 데 적합한지 의문을 품을 수 있다.

In the case of medicine, the training in medical school prepares students for further training in any medical specialty. Given that continued professional education has only a very modest impact on clinical practice37 and the accumulation of professional experience beyond the first years has only a small effect of performance,38–40 one might question whether the effectiveness of current medical education is optimal for developing performance of medical professionals.

DP를 통한 전문가-퍼포먼스 접근방식은 많은 점에서 일반 교육의 반대이다. 왜냐하면 이러한 교육은 훈련과 경험을 통해서 기대하는 특정 최종 제품에 집중함으로써 시작되기 때문이다. 즉, 외과의사 또는 영상의학 전문의와 같은 의료 전문가의 대표적인 목표 성과는 동료보다 우수한 환자 성과를 내는 것이다.

The expert-performance approach with deliberate practice is in many respects the opposite of general education because it starts by focusing specifically on the particular desired end product of training and experience—namely, the representative target performance of medical specialists, such as surgeons or radiologists who have patient outcomes that are superior to their peers.

mastery learning에 대한 몇 가지 기준은 deliberate practice을 위한 몇 가지 선행 조건들과 일치한다. 여기에는 

• 훈련에 대한 명확한 목표의 중요성, 

• 즉각적이고 정확하며 상세한 피드백에 대한 접근, 그리고 

• 사전 지정된 성과를 달성할 때까지 반복과 연습의 기회가 포함된다. 

Several of the criteria for mastery learning55 are consistent with some of the prerequisites for deliberate practice; these include 

• the importance of an explicit goal for training; 

• access to immediate, accurate, and detailed feedback; and 

• opportunities for repetition and practice until a prespecified level of performance has been attained. 

mastery learning에서 학습은 거의 전적으로 학습자가 특정 기준 시험에서 획득한 성과에 의해 평가된다.

In mastery learning, learning is evaluated almost entirely by the learner’s attained performance on the specified criterion test.

마스터 학습은 행동주의의 이론적 프레임워크 내에서 개발되었으며, 따라서 습득한 성과를 중재하는 인지적 프로세스를 평가하지 않는다. 이와 직접적인 대조를 이루는 전문가-퍼포먼스 접근법은 사고 과정을 평가하기 위한 작업이 포함되며, [개선된 성과를 최종 전문가 성과와 관련된 다른 기술 및 지식과 조정 및 통합하는 방법]을 평가하는 것이 포함된다. 전문가-퍼포먼스 접근법에서, [다양한 기술의 성공적인 통합과 지속적인 정교화]는 높은(전문가) 수준의 복잡한 성능 개발을 위한 핵심이다.

Mastery learning was developed within the theoretical framework of behaviorism and thus does not entail assessing the cognitive processes mediating the acquired performance. In direct contrast, the expert-performance approach includes an attempt to assess participants’ thought processes and involves evaluating how the improved performance is mediated through and integrated with other skills and knowledge related to the final or target superior professional performance. For the expert-performance approach, the successful integration and continued refinement of different skills provide the keys to the development of high (expert) levels of complex performance.

인지적 표현을 획득하여 치료한 전문가 성과 예제로서의 수술

Surgery as an Example of Expert Performance Mediated by Acquired Cognitive Representations

전문가-퍼포먼스 접근법에 따르면, 특정 영역의 전문가 성과에 대한 과학적 연구에서 

• 첫 번째 목표는 실제 맥락에서 재현할 수 있는 뛰어난 성과를 식별하는 것이다. 

• 다음 단계는 그러한 맥락에서 이 성과를 연구하거나, 실험실에서의 대표적 작업을 통해 성능을 포착하여, 우수한 성과를 반복적으로 재현하여, 매개 특성과 정신 표현 특성을 확인할 수 있도록 하는 것이다. 

• 마지막 단계에는 잠재적인 전문가에 대한 관련 인지 표현을 효과적으로 개발할 수 있는 교육 방법을 만드는 것이 포함된다.

According to the expert-performance approach, 

• the first goal in the scientific study of expert performance in a particular domain is to identify reproducibly superior performance in authentic contexts. 

• The next step is either to study this performance in that context or, ideally, to capture the performance through representative tasks in the laboratory so that the superior performance can be repeatedly reproduced so as to identify its mediating characteristics and, in particular, its acquired mental representations. 

• The final step involves creating training methods that can develop the associated cognitive representations in potential experts effectively.

수술 전문가의 퍼포먼스 파악

Identifying expert performance in surgery

특정 의학 전문 분야에 대한 활동을 찾는 것은 쉽지 않으나, 한 가지 좋은 예시는 암 수술 성과에 대한 가능한 관심사항을 살펴보는 것이다 

It is not easy to find activities for specific medical specialties, One of the best examples, however, where this link is possible concerns outcomes of cancer surgery.

특히 두 가지 관련 연구에서 비커스와 동료13,14는 환자 성과가 특정 절차에 대한 외과의사 경험의 함수로 점차 개선된다는 것을 보여준다.

In two particularly relevant studies, Vickers and colleagues13,14 show that patient outcomes gradually improve as a function of the surgeons’ experience with a particular procedure.

더 많은 경험의 함수로써 수술 결과의 이러한 개선은 수술의 독특한 특징과 관련이 있을 가능성이 있다. 다른 여러 의료행위와 달리, 외과의사들은 수술 중 실수나 예상치 못한 다른 문제들로부터 즉각적인 피드백을 받는다. 또한 수술 후 몇 시간 또는 며칠 동안 환자가 수술 후 치료를 받는 동안 외과의사는 문제를 진단할 기회를 자주 갖게 되며, 이로 인해 관련 문제의 원인에 대한 즉각적인 수정 수술과 피드백이 필요할 수도 있다.

These improvements in surgical outcomes as a function of more experience are likely related to unique characteristics of surgery. Unlike many other medical activities, the surgeons receive immediate feedback from mistakes and other unexpected problems during surgery. Further, during the subsequent hours or days the patient is in postoperative care, the surgeon often has the opportunity to diagnose problems, which might even lead to the need for immediate corrective surgery and feedback about the cause of the associated problems.

외과의사의 성과를 중재하는 인지 과정

Cognitive processes that mediate surgeons’ superior performance

기존의 기술 습득 이론과 마찬가지로, 전문가의 성과에 대한 일반적인 견해는 전문가는 퍼포먼스를 자동화한다는 것이다. 따라서, 일부 전통적인 이론에 따르면, 전문가의 성과는 주로 직관에 의해 이끌어진다. 이 아이디어는 테스트할 수 있습니다. 최근의 한 연구에서, 조사관들은 8명의 외과의사에게 복강경 수술 전, 중, 그리고 복강경 수술 후에 의사 결정을 내리는 것에 대해 일반적인 질문을 했다. 아마도 가장 흥미로운 결론은 외과의사들이 간단한 규칙을 가지고는 가장 간단한 사례만을 수술할 수 있다고 보고했다는 것이다. 다시 말해서, 직관은 외과의사들의 성과를 이끌어내지 못했다.

A common view of experts’ performance, in line with traditional theories of skill acquisition, is that the experts have automated their performance56,57; thus, experts’ performance, according to some traditional theories, is guided primarily by intuition.58,59 This idea is testable: In one recent study,60 investigators asked eight surgeons general questions about their decision making before, during, and after laparoscopic surgeries. Probably the most interesting conclusion was that surgeons reported that they could execute only the most straightforward cases according to simple rules. In other words, intuition did not drive the surgeons’ performance.

다른 연구에서, (수술 완료 후 즉시 수집된 사고 프로세스에 대한 정보를 기반으로 했다) 경험이 많은 외과의사들은 그들이 불일치를 발견할 수 있도록 수술 기획, 계획 실행, 수술 감시를 위한 정교한 표현refined representation을 획득했다는 가설을 명백하게 뒷받침한다.

In another study, The findings—based on information about thought processes collected immediately after a completed surgery62—clearly support the hypothesis that experienced surgeons have acquired refined representations for planning surgery, implementing the plan, and monitoring the surgery so they can detect mismatches.

이러한 발견과 일관되게, 과거 수술에서 몇 달 또는 몇 년이 지연된 후 리콜된 사고에 대한 보고는 신뢰할 수 없다.—중간기간에 잊어버릴 가능성이 높기 때문이다.

Consistent with these findings, reports of recalled thinking during past surgeries after a delay of months or years are unreliable—most likely because of forgetting in the interim period.

전문가들은 사고하기 보다는engage in thinking, 패턴을 즉각적으로 인지한다는 전제를 뒷받침하는 관련 근거는 일부 전문가들로부터 나온 것이며, 이 전문가들은 performing하는 동안 thinking은 하지 않았다고 말했다.56–59 이러한 보고서는 특히 경기 후 인터뷰를 한 운동선수들이 단순히 (직관적으로) 옳다고 느끼는 대로 했다고 보고하는 스포츠에서 자주 나타난다.63

A related body of evidence supporting the premise that experts immediately recognize patterns, rather than engage in thinking, comes from some experts themselves, who report that they were not thinking while performing.56–59 These reports are particularly frequent in sports, where athletes, who are interviewed after a competition, often report simply doing what felt right.63

또 다른 연구에서, 연구자들은 축구선수들에게 비디오를 보여주다가 예기치 않게 테이프를 멈춘 뒤 스크린을 가렸다. 그리고서는 선수들이 다른 축구 선수들이 경기장에 정확히 어디에 있는지, 그리고 어느 방향을 향하고 있는지 기억하는 능력을 연구했다. 결과는 덜 숙련된 축구 선수들보다 더 숙련된 축구 선수들에게 훨씬 뛰어났다. 이 두 연구의 결과는 더 많은 숙련되고 전문적인 수행자들이 주어진 상황에 대해 더 유용하고 보고 가능한 정보를 더 많이 추출한다는 것을 보여주었다.

In another study, investigators “occluded” soccer players’ vision while the players were watching a video of a soccer game by unexpectedly stopping the tape and blanking the screen.65 They found that the players’ ability to accurately recall where the other relevant soccer players were on the field and where they were heading was significantly superior for more-skilled soccer players than less skilled.65 Investigators in both of these studies showed that more-skilled and expert performers had extracted more useful and reportable information about the given situation.

연구자들은 유사한 방법론을 사용하여 역동적으로 변화하는 환경의 중요한 세부사항(상황 인식)을 상기하거나 스포츠 이외의 영역에서 핵심 데이터가 제거된 후, 그 상황에 대한 전문가의 정신적 표현mental representation을 평가하였다.66

Investigators have used this methodology to assess experts’ ability to recall salient details of a dynamically changing environment (situation awareness) or to assess their mental representations of a situation after key data have been removed in domains other than sports.66

수술에서의 상황 인식situation awareness에 대한 연구는 숙련된 외과의사들이 수술의 현재 상태와 관련된 정보의 이상적인 표현(2번 프리젠테이션)에 더 잘 접근할 수 있다는 것을 보여준다. 상황 인식situation awareness은 전화 통화와 같은 외부 간섭이 수술을 방해할 때 감소해야 한다.

Studies of situation awareness in surgery show that more-skilled surgeons are better able to access the ideal representation of information (Representation 2) relevant to the current state of the surgery. Situation awareness should decrease when external interference, such as a telephone call, interrupts a surgery.

복강경 시술 중 수술 오류를 분석한 결과, injury가 발생하는 경우는 기술적 오류보다는 해부학적 구조를 잘못 인지했기 때문이었으며, 이는 외과의사들이 부적절한 정신 표현을 발달시켰음을 지칭한다. 또 다른 연구에 따르면, 다른 전문분야의 외과의사들은 그들이 그들의 관심을 증가시켰을 때 수술 중 중요한 부분에서 행동이 둔화되거나 심지어 중지되었다고 보고했다. 이 연구는 또한 외과의사들이 소위 "간편한" 수술 동안 그들의 주의와 상황 인식을 감소시켰으며, 이러한 수술들이 near miss 또는 error와 관련이 있다는 증거를 보고했다. 마찬가지로, 반과 동료들은 "시니어 외과의사들은 실수를 범하기 더 쉽다"고 주장했다. 요컨대, 이러한 연구의 결과는 숙련된 외과의사의 일부 표준 수술에서 자동적인 습관적 프로세싱(낮은 상황 인식)을 하고 있음을 뒷받침한다.

An analysis of surgical errors during a particular laparoscopic procedure showed that the injuries were due to misperception of the anatomical structures rather than technical errors, indicating that surgeons had developed an inadequate mental representation.70 According to another study,71 surgeons of different specialties reported slowing or even halting action at critical points during the surgery when they increased their attention. This study also reported evidence that surgeons decreased their attention and situation awareness during so-called “easy” operations and that these surgeries were associated with near misses or errors.71 Similarly, Bann and colleagues72(p414) have argued that “senior surgeons are more prone to slips and lapses.” In sum, findings from these studies70,72 support the idea of automatic habitual processing (low situation awareness) in some standard surgeries by experienced surgeons;

그러나, 나는 이러한 종류의 처리processing는 전문지식의 표시가 아니라 오류의 위험 증가로 이어질 수 있는 주의 감소reduced attention의 표시라고 생각한다. 다른 전문적 퍼포먼스 연구들과 마찬가지로, 경험 있는 외과의사가 우수한 퍼포먼스를 보이는 것은 그들이 예상치 못한 결과에 대비하고 문제에 대한 최선의 해결책을 신중하게 고려할 수 있도록 수술 상태를 계획, 실행 및 모니터링하는 정교한 표현refined representation을 가지고 있다는 것과 관련이 있다.

however, I argue that this type of processing is not a sign of expertise but, rather, a sign of reduced attention that may be leading to an increased risk of error. Consistent with research on expert performance, the superior performance of experienced surgeons is associated with refined representations to plan, to execute, and to monitor surgical states, which allows these surgeons to be prepared for unexpected outcomes and carefully consider the best solutions to problem situations.2,24

정신 표현 개발 및 정제: 교육에 대한 시사점

Developing and refining mental representations: Implications for training

수술 계획, 실행 및 모니터링에서 언급할 수 있는 정신 표현 발달의 증거는 학습자가 이러한 표현을 보다 효과적으로 개발하는 데 어떻게 교육이 설계될 수 있는지에 대한 의문을 제기한다. 여러 연구 결과는 수술실 외부에서 진행되는 훈련이 가질 수 있는 잠재적 편익을 뒷받침한다.

The evidence for developing mental representations to refer to in planning for, executing, and monitoring surgeries raises questions about how training might be designed to help learners develop these representations more effectively. Several findings support the potential benefits of training outside the operating room.

요컨대, 이러한 연구결과는 정신표현의 존재와 수술실 밖에서 이들을 접근할 수 있는 능력을 지원하는데, 이것은 그들의 발전을 뒷받침하는 의료 교육을 설계하는 데 영향을 미친다.

In sum, these findings support the existence of mental representations and the ability to access them outside the operating room, which has implications for designing medical education to support their development.

임상 강사들이 이전 수술의 비디오를 검토하고, 특별히 관련된 상황의 기록을 추출하여, 이러한 기록을 라이브러리에 저장할 수 있다면, 훈련생들에게 해부학적 구조를 식별하는 능력을 개발할 수 있을 것이다.

If clinical instructors were able to review videos of prior surgeries, extract recordings of particularly relevant situations, and store these recordings in a library, they would be able to develop in trainees the ability to identify anatomical structures.

현재 수술 성과를 개선할 수 있는 피드백 루프 생성

Creating feedback loops that allow for improvements of current surgery performance

의학에서 가장 흥미로운 발전 중 하나는 수술 중 훈련생들의 행동을 주의 깊게 기록하여 near miss와 mistakes를 식별하려는 현재의 노력이다.

One of the most interesting developments in medicine is the current effort to carefully document a trainee’s behavior during surgery to identify near misses and mistakes.

한 사례 연구에서 마크 번스타인이라는 캐나다 신경외과의사는 그가 2000년부터 2006년 5월까지 수행한 모든 선택적인 수술 후 컴퓨터에 모든 오류를 기록하고 입력하기 위해 그의 팀과 함께 일했고 (n = 1,000 이상) 그의 이후까지 계속했다.전기의 2차 기간 동안 오류와 관련된 합병증의 평균 수는 50% 이상 감소했다. 이러한 오류 감소(특히 기록(2001-2002)의 첫 해)는 오류를 기록하는 데 주의를 기울이는 단순한 행동이 이후의 오류 발생에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 

In one case study, a Canadian neurosurgeon named Mark Bernstein worked with his team to record and enter all errors into a computer after every elective surgery he performed (n = over 1,000) from 2000 to 2006.75 Bernstein continued to record his errors from August 2006 to May 2013,76 and the error rates associated with this latter period were compared with the earlier period. The average number of errors and error-related complications fell by over 50% during the second period. This reduction in errors, especially during the first years of recording (2001–2002), suggests that the mere act of attending to errors to record them may have an effect on their subsequent occurrence. 

아마도 수술 중 행동 측정에서 가장 흥미로운 발전 중 하나는 수술의 체계적인 비디오 기록과 비디오테이프의 상세한 분석이다.77

Perhaps one of the most exciting developments in the measurement of behavior during surgery is the systematic video recording of surgeries followed by detailed analyses of the videotapes.77

개선을 위한 교육 목표를 식별하는 수단으로서 이러한 유형의 비디오 녹화 방식은, 경험이 적은 외과의사들에게만 국한되지 않습니다. 이 연구의 결과는 외과의사들이 그들의 수술 수행 능력을 향상시키도록 훈련시킴으로써 환자들의 합병증 비율을 줄이는 것이 가능할 수도 있다는 것을 보여준다.

This type of video recording, as a means to identify training goals for improvement, is not limited to less experienced surgeons. The findings of this study indicate that it may be possible to reduce complication rates for patients by training the surgeons to increase their skill in performing their surgeries.

비디오 녹화 및 그 독립적인 평가를 사용하는 방법론은 약점과 잠재적 문제를 식별할 수 있는 잠재적인 피드백 루프를 제공하는 것처럼 보인다.

The methodology of using video recordings and their independent assessment seems to offer a potential feedback loop through which weaknesses and potential problems can be identified.

수술 절차 학습을 어떻게 도입할 것인가

How to introduce learning of surgical procedures

외과 수련생들은 mastery learning 접근법을 통해 교육을 받을 때, 특정 절차에 대한 일반적인 지시를 받고 시뮬레이터를 사용하여 절차를 수행할 수 있다. 시뮬레이터는 훈련생들의 행동의 정확성에 대한 피드백과 절차를 완료하는 데 걸리는 시간을 제공합니다. 그런 다음 훈련생은 미리 정해진 숙련도에 도달할 때까지 절차를 반복합니다. 최근의 검토 결과에 따르면 시뮬레이터 훈련 참가자는 시뮬레이터, 동물 모델, 복잡한 요인이 없는 인간 환자에게도 더 나은 성능을 발휘한다. 이러한 연구결과는 모의실험 훈련이 훈련이나 간단한 임상 사례와 유사한 조건으로 시험했을 때 우수한 수행으로 이어진다는 것을 보여주지만, 지금까지 이러한 유형의 훈련은 independent surgeon의 우수한 수술 성과를 구축하고 형성하도록 설계되지 않았다.

When surgical trainees are trained through the mastery learning approach, they receive general instruction about a particular procedure and then are allowed to perform the procedure with a simulator. The simulator provides feedback about the accuracy of trainees’ actions and, often, the amount of time they took to complete the procedure. The trainees then repeat the procedure until they have reached a predetermined proficiency level. A recent review shows that simulator-trained participants perform better than the control participants when tested on the simulator, on animal models, and even on human patients who lack complicating factors.81 These findings show that simulator training leads to superior performance when tested with conditions similar to training or simple clinical cases, but so far this type of training has not been designed to build and shape the superior surgical performance of independent surgeons.

DP를 중심으로 하는 전문가-퍼포먼스 접근방식은 [시뮬레이터에 요구되는 성능]이 [실제 환자에 대한 절차]와 비교했을 때 주요 측면에서 매우 유사해야 한다고 요구한다.

The expert-performance approach with deliberate practice demands that the required performance on the simulator be an extremely close approximation of the relevant aspects of the procedure on an actual patient.2

예를 들어, 아이들은 피아노를 연주할 때 최고의 자세와 기술을 자발적으로 채택하지 않기 때문에, 교사들은 아이들이 올바른 기본적인 행동과 자세를 얻을 때까지 그들의 연주를 지도하고 면밀히 관찰한다. 올바른 기본 자세를 취하지 않으면 기술적으로 어려운 음악을 연주할 수 있는 능력이 제한될 것이다. 마찬가지로, 시뮬레이터를 사용하는 외과 수련생은 자신의 미래 기술을 극대화하기 위해 올바른 기초 기술을 습득하는 것에 대한 감독된 지침supervised instruction을 받아야 한다. 현재, 훈련생들은 시뮬레이터로 procedure를 할 때 방식에 무관하게 자신에게 자연스러운 방식으로 수행한다. 그러나 그들은 일반적으로 미래에 더 어려운 수술을 성공적으로 완수하는데 유용할 수 있는 더 발전된 기술에 대한 정보를 받지 못한다.

To illustrate, children do not spontaneously adopt the best postures and techniques when playing the piano, so their teachers instruct them and closely monitor their playing until the children acquire the correct fundamental actions and postures. Failure to adopt the correct fundamental actions will limit the individual’s ability to perform technically difficult music pieces (also, incorrect fundamental technique often leads to overuse injuries among adult professional musicians). Similarly, surgical trainees using simulators should receive supervised instruction about acquiring the correct fundamental technique to maximize their future skill. Currently, trainees are allowed to execute the procedure on the simulator in whatever manner feels most natural to them; they typically receive no information about more advanced techniques that might be useful in successfully completing more challenging future surgeries.

수술 환경의 전문가 성과에는 광범위한 응급 절차를 실행할 수 있는 능력이 필요하다. 이 경우, 가장 중요한 것은 행동이 순서에 따라 빠르게 실행되는 것이다. 이러한 절차에서는 확립된 행동 순서가 바람직하다. 엘리자베스 헌트와 동료들은 소생술을 위한 "급속 사이클 계획적 관행"이라고 이름 붙인 훈련 절차를 개발했다.

Expert performance in the surgical environment requires the ability to execute a wide range of emergency procedures. For some of these procedures, the primary emphasis is on the speed in which simple sequences of actions are executed; in such procedures, entrenched action sequences are desirable. Elizabeth Hunt and colleagues83 developed a training procedure that they named “rapid cycle deliberate practice” for resuscitation.

전문가-퍼포먼스 관점에서 중요한 질문은 시뮬레이터에서 수술 절차를 수행하는 데 사용되는 인지 표현이 수술실의 실제 환자에 대해 작업할 때 정신적 표현과 일치하는지 여부입니다. 지금까지의 연구는 결론에 이르지 못했다.

An important question to ask when considering the expert-performance perspective is whether the cognitive representations used to perform surgical procedures in the simulator match mental representations when working on actual patients in the operating room. Research so far is inconclusive.

최소한 하나의 일반 훈련 접근방식은 시뮬레이터 훈련 중 수술실에서 사용하는 것과는 다른 표현의 획득과 관련된 문제를 최소화한다. Palter와 Grantcharov는 그들의 훈련을 실제 환자들에 대한 개인의 수술 수행의 비디오테이프의 분석에 집중했다. 각각의 수술이 끝난 후, 강사는 비디오테이프를 검토하여 약점을 확인한 다음 이러한 약점을 교정하기 위한 대상 훈련을 시뮬레이터에 할당했다.

At least one general training approach minimizes the problems associated with acquiring representations during simulator training that differ from those used in the operating room. Palter and Grantcharov88 centered their training on an analysis of videotapes of individual’s surgical performance on actual patients. After each completed surgery, an instructor reviewed the videotape to identify weaknesses and then assigned targeted training in the simulator for remediating these weaknesses.

비디오테이프 성능에 대한 블라인드 분석은 DP그룹이 대조군보다 우월하다는 것을 보여주었다.

Blind analysis of the videotaped performance showed that the deliberate practice group was now superior to the control group;

수술실적 유지

Maintaining surgical performance

수술 결과의 가장 일관된 예측 변수 중 하나는 특정 외과의사가 완료한 수술의 양이다. 수술 결과에 대한 최근 연구는 특정 유형의 연속 수술 사이의 시간이 환자의 결과와 상당히 관련이 있다는 것을 보여주었다. 간격이 길수록 환자의 결과가 나빠진다. 이 패턴은 이전에 검토한 다른 유형의 기술에 대한 연구와 일치한다.

One of the most consistent predictors of surgical outcomes is the volume of surgeries completed by a given surgeon. Recent studies of surgical outcomes have shown that the length of time between consecutive surgeries of a given type is significantly related to patient outcomes—the longer the gap, the worse the patient outcomes.89–91 This pattern is consistent with the earlier reviewed studies29–34 on other types of skills.

다른 의료 행위에서 퍼포먼스 향상을 매개하는 인지적 프로세스들

Cognitive Processes That Mediate Improvements in Performance in Other Medical Activities

X-ray 판독 퍼포먼스

Performance of X-ray interpretation

Measuring the performance of interpreting X-rays is relatively easy for mammograms.

환자와의 임상적 상호작용

Clinical interactions with patients

대부분의 전문 의사들의 일상 활동의 중요한 측면은 환자와의 의사소통을 포함한다. 환자와의 이러한 상호작용은 다음을 포함한다. 

• 환자의 의학적 문제에 대한 정보를 얻기 위한 인터뷰 

• 치료에 의해 환자의 문제가 어떻게 개선될 수 있는지에 대한 교육을 위한 논의 

• 특히 중요한 것은 관리 계획을 공동으로 개발하기 위한 대화이다. 

An important aspect of most professional medical doctors’ everyday activity involves communication with patients. These interactions with patients103 include interviews to elicit information about patients’ medical problems, discussions to educate patients about how their problems might be improved by treatment, and of particular importance, conversations to jointly develop a plan for care. 

권장 치료 계획을 준수하는 것(처방된 약을 복용하는 것을 포함해서)이 만성 질환에 대한 환자 결과에 영향을 준다는 근거는 명확하다. 따라서 의사 소통 능력을 향상시키면 환자의 치료 계획에 대한 순응이 증가하고 치료 결과도 개선될 수 있다. 마찬가지로, 연구에 따르면 암 환자들이 자신의 질병과 그 예후에 대한 이해가(이것은 의사의 의사 소통 능력과 관련이 있다) 말기 치료에 대한 더 나은 결정과 관련이 있다고 한다.

Clear evidence shows that adherence to the recommended treatment plan, including taking prescribed medications, influences patient outcomes for chronic diseases.104,105 Improving a doctor’s communication skills, therefore, likely increases his or her patients’ adherence to treatment plans and, in turn, improves outcomes. Similarly, research has shown that cancer patients’ understanding of their disease and its prognosis, which is tied to doctors’ communication skills, is related to better decisions about end-of- life treatments.106

동시에, 다른 최근의 연구들은 의사들이 [심각한 질병을 가진 환자와의 의사소통에 관한] 단기간의 훈련 또는 병원 의사 소통 기술에서 일반적인 훈련을 받은 후에는 환자 만족의 증가나 환자 결과 개선을 보여주지 못했다.

At the same time, other recent studies have failed to demonstrate increased patient satisfaction or improved patient outcomes after physicians experienced either short-term training in communicating with patients with serious illness108 or general training in hospitalist communication skills.109

특히, 더 장시간 진행된 훈련을 받은 경우에는 [훈련 중 행동]에 상당한 영향을 미쳤지만, 이러한 영향이 임상 환경으로까지 이전되지 않았다.

Notably, only with the more extended training did the investigators observe significant effects on behavior during the training,108 but these effects did not transfer to the clinical environment.

환자와의 효과적인 의사소통은 (교육 가능한 기술의 집합이며) 성인 훈련(즉, 기존의 성인 행동을 변화시키는 것)을 의미한다. 따라서 워크숍이나 심지어 4일간의 훈련조차 일상적인 활동의 실질적인 개선을 달성하기에 불충분할 것으로 보인다. 이러한 연구 결과는 CME 활동이 임상행동에 영향을 미치지 않는다는 이전의 관찰과 일치한다. 그리고 처음 몇년간의 독립적인 의료행위가 지나면 단지 경험의 축적만으로는 객관적인 성과를 거의 향상시키지 않는다.

The idea of effective communication with patients as a set of teachable skills implies training adults (i.e., making changes to preexisting adult behaviors); therefore, it seems plausible that workshops or even a four-day training will be insufficient for attaining substantial improvement in everyday performance.2 These findings are consistent with the earlier observations that continued professional medical education courses did not influence behavior in the clinic,37 and that mere professional experience after the first couple of years of independent practice or deliberate practice rarely improves objective performance.38–40,111,112

우다와 반 드 위엘은 의대생들이 이미 이전에 습득한 많은 습관과 의사 소통 기술을 가지고 의대에 입학했다는 중요한 점을 지적합니다; 이러한 습관들은 단순한 경험은 물론 교육이나 모델링을 통해서도 바뀔 가능성이 낮다. 이 저자들은 의사소통 기술을 변화시키는 가장 효과적인 방법은 의사나 훈련생과 동료, 친척, 실제 환자와의 상호작용을 녹화하는 것이라고 주장한다. 그런 다음 강사는 비디오를 보고 의사나 수습생에게 직접 다룰 수 있는 주요 약점과 문제를 식별할 수 있습니다. 이런 식으로, 선생님의 일대일 지도는 피아노 교사들과 테니스 코치의 개인들과의 직접적인 업무와 크게 다르지 않을 것이다.

Wouda and van de Wiel103 make the important point that medical students already enter medical school with a number of previously acquired habits and skills for communicating with other people; these habits are unlikely to change with mere experience, and they are difficult to modify even through instruction or modeling. These authors103 argue that the most effective methods of influencing communication skills involve video recording a physician’s or trainee’s interactions with peers, relatives, and real patients. Instructors can then view the videotapes and identify key weaknesses and problems that they can then address directly with the physician or trainee. In this way, the teacher’s one-on-one guidance may not differ much from piano teachers’ and tennis coaches’ directed work with individuals.

처음에 임상 강사는 간단한 상황을 제공할 수 있으므로, 수습 평가관은 어떤 일이 일어날지 예측할 수 있습니다. 예를 들어, 백핸드볼리를 훈련하는 동안 훈련생은 코치가 일관된 방식으로 전달하는 쉬운 타구를 위해 네트에 서 있을 수 있다. 승승장구하면서 코치는 더 많은 도전을 하게 되고, 결국 선수와 코치는 훈련생들이 정식 경기 중에 백핸드 발리를 준비하는 단계까지 나아가게 된다.

At first the clinical instructor may provide simple situations, so the trainee can anticipate what will happen. For example, during the training of backhand volleys, the trainee might be standing at the net waiting for an easy hit that the coach delivers in a consistent manner. With increased success, the coach will make serves more challenging, and eventually the player and the coach will engage in a volley in which the trainee must be prepared for backhand volleys during regular playing.

학생들이 자신의 주요 약점을 이해하고 제거하기 위해 연습한 후, 정보를 얻거나 환자를 치료 계획에 준비시키는 것을 목표로 더 많은 (테이프 기록) 환자 인터뷰에 참여하게 됩니다. 중요한 것은 향상된 의사소통 기술이 환자의 정보를 암호화하고 결합하는 것뿐만 아니라 환자의 반응과 기대에 대한 지각과 반응을 위해 훈련자의 점점 더 세련된 정신 표현에 통합되어야 한다는 점이다. 결과적으로, 뛰어난 의사소통 기술의 개발은 지속적인extended 과정이며, 의사들에게 의사 소통 기술의 효율성을 향상시키기 위해 그들의 경력 내내 지속적인 교육과 훈련을 위한 계획을 설계할 것을 권한다.

After understanding and practicing to eliminate their key weaknesses, students would engage in more (tape-recorded) patient interviews with the goal of gaining information or preparing the patient for the plan of care. Importantly, the improved communication skills must be integrated into the trainee’s increasingly refined mental representations not only for encoding and combining patient information but also for perceiving and responding to patients’ reactions and expectations. Consequently, the development of superb communication skills is an extended process, and the recommendation is that doctors design a plan for continued education and training throughout their careers to improve the effectiveness of their communication skills.

총괄

In Sum

전문성 이론들에 따르면, [패턴 매칭]과 [이전에 실행된 행동에 대한 기억의 손쉬운 retrieval]은, 자연스럽게 지식과 규칙의 고려를 대신하게 된다. 이러한 이론과 일치하지 않는 연구 결과는 CME 세미나 및 컨퍼런스에서 접한 새로운 지식이 병원의 습관적인 행동 변화로 쉽게 전환되지 않는다는 것을 나타냅니다. 또한, 연구에 따르면 익숙한 작업에 대한 추가적인 경험은 성능 정확도를 계속 향상시키지는 않는다. 대신, 관련 작업 시퀀스를 일관성 있고 효율적이며 거의 쉽게 만들 수 있습니다.

According to expertise theories, pattern matching and effortlessly retrieved memories of previously executed actions eventually, naturally replace knowledge and consideration of rules. A finding that is inconsistent with these theories indicates that new knowledge encountered at CME seminars and conferences is not effortlessly converted into changes in habitual behavior in the clinic.37 Furthermore, research shows that additional professional experience with familiar tasks does not consistently improve accuracy of performance38–40 but, rather, primarily makes the associated action sequences consistent, efficient, and nearly effortless.

그 대신에, 퍼포먼스의 개선은 (DP를 동반하는 전문가-퍼포먼스 접근방식에 의해 제안되는) 즉각적인 피드백을 포함한 목표 지향 훈련과 관련이 있다. 효과적인 연습은 훈련 활동 중에 사람들이 더 높은 성과 목표를 달성하려고 노력함으로써, 현재의 습관적인 수행방식를 넘어서려고 노력하는 정신 표현의 정교화를 포함한다. 이러한 점진적인 성과 개선을 위해서는, 실제 임상 환경에서 [교정 트레이닝 및 피드백을 통해 습득한 기술과 지식을 통합하고 전이하는지]를 모니터하기 위한 장기적인 약속이 필요합니다. 이 훈련 과정은 지도 교사들의 도움을 받을 때 더 효과적이고 신뢰할 수 있을 것이다.

Instead, improved performance is related to goal-directed training with immediate feedback, as suggested by the expert-performance approach with deliberate practice. Effective practice involves the refinement of mental representations during training activities through which individuals attempt to go beyond their current habitual performance by trying to attain higher performance goals. To facilitate these gradual improvements in performance, a long-term commitment to monitor performance in the clinic is necessary for integrating and transferring the skills and knowledge gained through corrective training and feedback. This training process will be more effective and reliable with the help of a supervising teacher.

의료 퍼포먼스를 개선하는 방법에 대한 이러한 이해는 의료 학생과 레지던트 선발에도 영향을 미칠 수 있다.

This understanding of how to improve medical performance could have implications for the selection of medical students and resident applicants;

시뮬레이터에서의 수행능력과 공간지각 능력 사이의 관계를 증명한 첫 번째 연구 중 하나의 결과는 둘 사이의 관계에 의문을 제기한다. 공간 능력 시험에서 낮은 점수를 받은 외과 레지던트도, 결국에는 공간 능력 시험이 높았던 레지던트와 유사한 수준의 시뮬레이션 성과를 달성할 수 있었다. 치과 학생들을 대상으로 한 동일한 연구팀의 후속 연구는 "10분간의 감독관습과 피드백을 거친 후", 공간 점수가 높은 학생 뿐만 아니라 낮은 학생도 시험 점수가 높았음을 보여준다.

The results of one of the first studies115 to demonstrate this relationship between simulator performance and spatial ability cast doubt on this assumption. The surgical residents with lower scores on the spatial ability test were able to eventually achieve a simulated performance comparable to that of the high-ability residents. A subsequent study by the same research group examining dental students showed that “after 10 minutes of supervised practice and feedback,”116(p756) students with the lower visual–spatial scores performed as well as those with higher test scores.

비록 비디오 게임 경험뿐만, 아니라 공간 능력을 측정하는 기본 테스트 점수가 초기에는 시뮬레이터 기반 수행능력을 상당히 예측한 것으로 밝혀졌지만, 훈련이 진행됨에 따라 개인간 차이는 점차 감소하였고, 마찬가지로, 초심자의 경우, 기본적 능력과 시뮬레이터 퍼포먼스 사이의 상관관계는 습득된 기술acquired skill의 수준에 따르는 함수로 변화하였다. 더욱 중요한 것은, 시뮬레이터로 확인한 수행능력의 개인 차이가 수술실에까지 transfer되지는 않았다는 점이다. 연구자들은 경험이 많은 외과의들의 공간능력을 테스트했고, 그 점수가 수술 수행의 개별적 차이를 유의하게 연관시키거나 설명하지 않았다는 것을 알아냈으며, 그 결론으로 "연습과 수술 경험이 선천적인 능력의 영향을 사라지게 하는 것으로 보인다"고 결론지었다.

Although performance on basic tests measuring spatial ability,117 as well as video game experience,118 has been found to significantly predict initial simulator performance, individual differences in performance on simulators decrease with extended training, and, likewise, the correlations between basic abilities and simulator performance for novices change as a function of level of acquired skills.119 Even more importantly, individual differences in simulator performance do not seem to transfer significantly to the operating room.120,121 Investigators tested the spatial abilities of experienced surgeons and found that their scores did not significantly correlate or account for individual differences in surgical performance,116 which led the investigators to conclude that “practice and surgical experience appear to obviate the impact of innate abilities.”116(p757)

초보자들이 새로운 영역에서 새로운 활동을 시작할 때, 그들은 그들의 기존 기술과 능력에 의존해야 하지만, 초보자들의 기술이 교사 주도 연습을 통해 향상되고, 적절한 representation을 습득하여 superior performance를 서포트할 수 있게 되면, '실제 수행능력'과 '기본 능력' 사이의 상관관계는 통계적 유의성이 사라진다.

When novices begin a new activity in any new domain, they must rely on their existing skills and abilities, but as their skills are constructed during teacher-led practice and as they acquire appropriate representations to support their superior performance, the correlations between actual performance and basic ability fall to insignificance.

전통적인 직업 교육은 이런 유형의 느린 기술 습득과 정교함을 위한 충분한 기회를 설계하지 못했다. 예를 들어, 클리닉에서 처음 수술을 경험할 때까지, 훈련자들은 지식과 일반적인 규칙을 얻는 데 수천 시간을 보냈을 수 있지만, 실제 수술 수행에는 불과 몇 시간밖에 쏟지 않았다. 음악, 발레, 체스, 스포츠와 같은 전문 분야에서는 실용적 또는 기술적 훈련과 이론적 훈련 사이의 비율이 반대로 나타난다.

Traditional professional education has not designed sufficient opportunities for this type of slow acquisition and refinement of skills. For example, in preparing for their first surgical procedure in the clinic, trainees may have spent thousands of hours acquiring knowledge and general rules, but only a handful of hours performing the actual procedure. In other domains of expertise, such as music, ballet, chess, and sports, the ratio between practical or technical training and theoretical training is reversed.

의료 훈련을 다음과 같이 개선할 수 있을 것이다. 예를 들어, 기본적인 기술에서의 초기 교육(예: 수술 절차 실행, 환자 인터뷰 및 인식 기반 진단 수행)을 훨씬 더 빨리 시작할지도 모른다. 또한 비디오와 시뮬레이터를 이용할 수 있게 되면, 어떤 procedure에 대한 훈련을 조기에 시작해야 하는지를 알 수 있을 것이다. 환자들에 대한 위험이 없다면, 의대생과 레지던트들은 시뮬레이터의 기본적인 기술을 사용하여 수백 시간을 연습하고, 이로부터 이익을 얻을 수 있다. 그들은 도서관에서 수집된 절차의 비디오를 이용하여 신중한 연습을 통해 훈련을 통해 지각과 공간적 기술을 개발할 수 있었다.

reform medical training. For example, initial training in fundamental skills (e.g., in the execution of surgical procedures, in interviewing patients, and in making perception-based diagnoses) may begin much sooner. The availability of videos and simulators should enable the identification of procedures for which training could begin early. Without risks to patients, medical students and residents could benefit from hundreds of hours of practice with fundamental techniques in simulators. They could develop perceptual and spatial skills from training with deliberate practice using videos of procedures collected in a library.

전문가-퍼포먼스 프레임워크는 [정신 표현과 습득된 기술]의 개발을 모니터링하고 촉진하는 일반적인 접근방식을 제공하며, [정신 표현과 습득한 기술]은 훈련생이 우수한 개인 성과를 매개하는 데 사용할 수 있다. 재현 가능한 우수한 임상 성과를 식별하고 분석함으로써 의료 교육자가 퍼포먼스와 관련 표현을 효과적으로 개발해줄 수 있는 훈련을 설계하거나 "reverse engineer"해야 한다. 의대생, 인턴, 레지던트가 필요한 정신적 표현들을 획득했을 때, 그들은 자기조절을 하는 학습자가 될 것이고, 즉, 의료계의 구성원들이 전문직 경력 전반에 걸쳐 자신과 팀 구성원의 성과를 향상시킬 수 있는 도구를 가지고 있다.

The expert- performance framework offers a general approach for monitoring and facilitating the development of mental representations and acquired skills which trainees can use to mediate superior individual performance. Identifying and analyzing reproducibly superior clinical performance should enable medical educators to design or “reverse engineer” training that will effectively develop this performance and the associated representations. When medical students, interns, and residents have acquired the necessary set of mental representations, they will have become self-regulated learners—that is, members of the medical community who have the tools to improve their and their team members’ performances over their entire professional careers.

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Acad Med. 2015 Nov;90(11):1471-86. doi: 10.1097/ACM.0000000000000939.

Acquisition and maintenance of medical expertise: a perspective from the expert-performance approach with deliberate practice.

Ericsson KA1.

Author information

1

K.A. Ericsson is Conradi Eminent Scholar and Professor, Department of Psychology, Florida State University, Tallahassee, Florida.

Abstract

As a part of a special collection in this issue of Academic Medicine, which is focused on mastery learning in medical education, this Perspective describes how the expert-performance approach with deliberate practice is consistent with many characteristics of mastery learning. Importantly, this Perspective also explains how the expert-performance approach provides a very different perspective on the acquisition of skill. Whereas traditional education with mastery learning focuses on having students attain an adequate level of performance that is based on goals set by the existing curricula, the expert-performance approach takes an empirical approach and first identifies the final goal of training-namely, reproducibly superior objective performance (superior patient outcomes) for individuals in particular medicalspecialties. Analyzing this superior complex performance reveals three types of mental representations that permit expert performers to plan, execute, and monitor their own performance. By reviewing research on medical performance and education, the author describes evidence for these representations and their development within the expert-performance framework. He uses the research to generate suggestions for improved training of medical students and professionals. Two strategies-designing learning environments with libraries of cases and creating opportunities for individualized teacher-guided training-should enable motivated individuals to acquire a full set of refined mental representations. Providing the right resources to support the expert-performance approach will allow such individuals to become self-regulated learners-that is, members of the medical community who have the tools to improve their own and their team members' performances throughout their entire professional careers.

Comment in

• On the Value of Coaching in Medicine. [Acad Med. 2016]

PMID:

 

26375267

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000939