Time to Heal: Chapter 8. 떠오르는 연구(The Ascendancy of Research)

• Chapter 8. The Ascendancy of Research
• Modern era이후로 medical faculty들이 바라던 것이 하나 있다면 바로 연구에 대한 열망이었다.
• WWII 이전의 미국 의학연구는 규모가 작았는데, 이는 돈이 부족했기 때문이지 관심이 적었기 때문은 아니다.
• WWII동안의 연방정부와 AMC의 관계는 미국 의학 연구의 규모를 되돌릴 수 없는 수준으로 바꾸어놓았다.
• 미국 의학 연구의 성장은, 연방 정부의 지출을 통해서 큰 범위의 일반 교육 및 고등 교육을 성장시킨 결과에 따른 한 부분이었다.
• 일부 학교를 "research university"로 지정하였다.
• "multiversity" 라는 용어는 1963년의 "research university"를 지칭하는 용어였다.
• 그 당시 상황의 새로운 측면이라면 연방정부의 지원 유무가 아니라, 그 지원의 규모였다. 여기에는 대학을 국가적 목적을 달성하기 위한 주요한 기관으로 키우기 위한 목적이 있었다.
• 한 가지 특징만은 20세기 초반과 동일했는데, 바로 'public good'(공공의 이익)을 위해 일한다는 점이었다. AMC는 사회적, 공공적 목적에 헌신하기 위한 기관으로 남아야 한다고 생각했다.
• The Age of Federal Beneficence
• 1940년대에 미국 의학 연구의 규모에 엄청난 변화가 생긴다. WWII이후 시작된 이와 같은 성장은, 학교들이 Office of Scientific Research and Development로부터 계약 및 연구비를 받으면서 시작된다.
• 1940년에서 1950년 사이에 state school에서 연구비는 900% 증가했고 private school에서는 700% 증가했다.
• 그럼에도 대중들은 더 많은 것을 원했다. WWII 시기의 질병과의 전쟁은 강한 인상을 남겼고, '만성질병과의 전쟁' 에 대한 기대감도 높아졌다.
• 광고계 거물 Albert Lasker의 부인 Mary Lasker 등은 국회에서 의학연구를 주요한 주제로 다루게 하는데 기여했다.
• 그 한 결과는 NIH의 발전이었다. NIH는 1887년 Staten Island의 작은 보건연구소로 출발했다. 1937년에는 National Cancer Institute(NCI)가 independent unit으로 조직되었는데 1944년 NCI는 NIH와 통합되었다.
• 처음에는 많은 academic leader들이 정부가 지속적으로 biomedical research를 지원해야 한다는 의견에 반대했다. 가장 큰 우려는 연구비를 지원하는 정부의 기대에 부응하기 위하여 연구자들이 연구 주제를 그쪽으로 맞출 것이라는 것이었다. 그러나 지적인 자유(intellectual freedom)는 유지되었다.
• 연방정부의 지원 덕분에 1950년대와 1960년대는 미국 의학연구의 황금기가 되었다. 전례없던 규모의 팽창이 이뤄졌고, 연구가 전국가적인 차원의 일이 되었다는 것은 national specialty journal들이 individual institutional journal을 앞서나가기 시작했다는 것으로부터도 알 수 있다.
• NIH가 생기고 난 이후 첫 20년간의 연구비 지원은 엄청났다. 1947년 $8.3M였던 것이 1966년 $800M이 되었다. 1972년 전체 학생 중 0.5%에 불과한 MS들이 전체 지출의 10%를 사용하고 있었다.
• WWII이후 의학연구에 지원을 한 것은 연방정부 뿐만이 아니었다. State legislature, Private donor, foundation등등도 지원을 계속 하고 있었다.
• 연방정부 지원은 infrastructure를 짓는 데도 들어왔다. 그 당시 건물이나 시설이 노후화되었고 공간은 부족했다. 이에 연방정부 및 NIH가 자금을 지원했다.
• MS과 faculty는 연방정부 연구비로 많은 혜택을 보았다. 예를 들어 1950년 NIH 규제는 연구비로 급여를 주는 것을 허용했다. NIH는 급여에 대해 점차 자율권을 보장했고 1950년에는 8%까지 인정하던 것을 1960년대에는 20%까지 인정했다.
• 전쟁 이후 연구의 성장은 그 당시 여러 사회 정치적 환경에 크게 영향을 받지 않았다. 메카시즘이나 한국전쟁도 별 영향이 없었다.
• 많은 문화적 힘이 연구에 영향을 미쳤지만, 개개인도 중요했다. 국가적 차원에서 James A Shannon은 대단히 중요한 인물이었는데 1955년부터 1968년까지 NIH의 확장을 주도한 사람이었다.
• 외과의 Michael De Bakey, 신장전문의 Donald W Seldin, 내분비전문의 Robert Williams 등등.
• 연구비 funding의 증가는 개개 MS에 대대적 변화를 불러왔다. 물리적인 시설 뿐만 아니라 faculty의 수나 졸업후 훈련 프로그램 등등도 크게 성장했다.
• 1954년에는 80개 MS중 65개가 full-time faculty를 고용하였다.
• 물론, 이 시기에도 미국의 MS는 여러 수준으로 갈렸다. 1963년 MS는 평균적으로 $5M를 연구에 쓰고 있었으나, 그 범위는 $1.2M 에서 $16.1M까지 천차만별이었다.
• 뛰어난 주립 학교들은 국가 기관으로서의 연구 책임을 다하면서 동시에 주를 위해서 어떻게 practitioner를 키워낼 것인가를 고민하였다.
• 이런 상황을 고려하더라도, 연방정부의 지출은 MS를 상당히 균일하게 만든 것이 사실이다. 1960년대에 가장 지원을 적게 받는 학교조차 상당한 수준의 scientific program을 갖추고 있었다.
• Harvard나 JH와 겨룰 만한 수준의 학교는 몇 없었지만, 가장 낮은 수준의 학교조차 연구를 촉진시키기 위해 노력하고 있었다.
• 이처럼 확장되어가는 시기에 MS사이의 경쟁은 치열했는데, 특히 뛰어난 faculty에 대한 학교간 경쟁이 심했다. Job opportunity가 빠르게 증가했고, 상승 장세(bull market)와 같았다.
• 출세지향적인 faculty들은 이러한 호황에 상당한 이득을 보았고, 그 중에서도 반유대주의의 종말과 더불어 유대인 medical scientist들이 제일이었다. 오히려 유대인들에게 많은 자리가 주어짐으로써 Mount Sinai로 오려는 유대인이 점차 적어질 정도였다.
• 자금, faculty, 자원 등에 대한 치열한 경쟁 속에서 어떤 학교도 Harvard를 앞서나가지는 못했다. 전국의 full-time medical teacher 중 15%는 어떤 형태로든 Harvard에서 training을 받은 적이 있었다.
• 연구에 대한 MS의 지위는 (1)대학의 다른 학과와 미묘한 분위기를 불러일으켰다. 한편으로는 이러한 MS의 분위기가 'university spirit'으로 대표되어 대학과의 관계를 가깝게 해주었다.
• 그러나 다른 한편으로는 연구의 성장으로 인해 많은 MS들이 self-support가 가능해짐으로써 (2)'독립성'이 높아졌다. 대학의 다른 학과들의 입장에서는 비슷하게 공부하고 하는 일도 비슷한 (예컨대 생화학) 의대 교수들에 비해 적은 봉급을 받는 것이 매우 불쾌한 일이었다.
• MS가 성장하는 과정은 계획적이었던 것이 아니다. 대부분의 연구비는 개인적 흥미에 따라 연구하는 개별 연구자들에게 돌아갔고, MS도 범기관적 목표가 있지 않았다.
• "얼마만큼의 공간이 있던 결국은 다 채워질 것이다. 문제는 '뭘로' 채워질 것이냐는 것이다"
• 대부분의 MS들은 돈을 주는 곳이라면 어디든 다 좋다고 했다.
• 억제되지 않은 성장에 대해서 걱정하는 사람도 일부 있었지만, 대부분은 의학 연구의 성과를 찬양했다.
• Molecular biology의 탄생, 즉각적 치료적 효용이 있는 연구들.
• 이 시기 동안 기초 연구가 실질적인 도움이 되는 결과를 낸다는 실험 의학에 대한 확신이 정당성을 입증한 것과 같았다. Polio vaccine등등.
• Jonas Salk나 Albert Sabin이 polio vaccine에 이름이 붙었지만, vaccine은 John F Enders, Frederick Robbins, Thomas H Weller가 개발한 조직 배양 기술에 의해 가능했던 것이었고, 이는 기초 연구의 공이었으며 노벨상을 받은 것도 이들 셋이었다.
• 이런 성과에도 불구하고 만성 퇴행성 질환은 여전히 강력한 적군이었다. 1960년에 평균 기대수명은 70세를 넘었고, 1900년 이후로 23세가 늘어난 것이지만, 45세 이상 살던 사람들로 한정시키면 고작 4.5년의 수명이 늘어난 것 뿐이었다.
• 암이나 심장 질환, 뇌졸중 등은 곧바로 치료되는 것이 아니었다.
• 몇몇 소수의 앞서나가는 연구자들은 비현실적인 기대에 대한 경고를 하였다.
• "9명이 한 달씩 임신한다고 아이가 나오는 것이 아니다"
• 1960년대 대부분의 MS official들에게 연방 지원의 증가는 뜻밖에 하늘이 준 선물이었다. 연방 지원으로 인해서 의학 연구 성장과 MS의 발전이 이뤄질 수 있었다.
• 그렇지만 한 세대가 지난 후 MS (와 multiversities)는 그 전보다 그들이 더 취약해졌음을 깨닫게 되었다. 그들은 더 부유해졌고, 어떤 사람들은 이러한 지원이 지속될 것이라 보았다. 그러나 한 명의 지원자에게 의존하여 지원을 받는다는 것은 자율권을 잃는다는 뜻과 같았다.

 

• Changing Intellectual Directions
• WWII이후 의학연구의 규모가 커진 만큼 intellectual direction도 바꾸었다. 원자가 1940년 박살났듯, 세포도 마찬가지였다. 전쟁 이후 의학연구는 점차 환원론적으로 되어왔고, 즉 subcellular, molecular level로 내려갔다. 의학연구는 점차 생물학 연구의 일반적 특성이나 이론적 특성과 합해져 갔는데, 이에 따라 'Biomedical'이라는 새로운 단어가 등장했다.
• Biomedical 연구의 변화의 밑바닥에는 생물학 전체를 변화시킨 'molecular revolution'이 있었다. 모든 생물학적 현상은 기초적인 화학적, 물리학적 법칙에 의해 설명될 수 있다고 생각했다.
• MS에서 이러한 변화는 scientific department에서 가장 두드러졌고, 해부학의 초점도 gross anatomy와 microscopic한 조직학에서 subcellular element의 형태와 기능으로 옮겨갔다.
• Molecular genetics, Microbiology..
• 전쟁 이전에, 이들 department를 통틀어 'preclinical'이라고 불렸지만, 1950년대에 이르러서는 clinical medicine과 구분하여 'basic science' department로 불렸다.
• NIH fund의 지원을 받는 basic science department는 점점 더 science dept와 비슷해져갔다. 많은 수가 대학원과정을 확장시켰고, basic science faculty는 PhD가 많아졌다.
• Clinical dept에도 비슷한 과학적 성장이 있었다. 1950년대에 'observational approach'는 그 유용성이 다했고, analytical / physiological approach가 대세를 이루기 시작했다.
• 임상 연구의 가장 핵심적 저널인 JCI(J of Clinical Investigation)는 점차 응용생화학(applied biochemistry) 저널과 비슷해져갔다.
• 전쟁 이후의 Clinical investigator들은 그 전에 비해서 더 bench research를 잘 training 받았다. 일부는 medical training동안 PhD도 같이 받았다.
• 지식의 성장과 기술의 발전과 함께 clinical science는 더 세분화되었고 subspecialty도 늘어났다.
• 1950년대와 1960년대의 clinical scientist는 scientifically 정교하였지만, observational era와 공통점이 있었다. 환자에게 즉각적으로 관련된 문제에 집중하는 것과 임상가과 교수 모두로서 뛰어나고자 하는 욕심이다.
• Daughaday는 내분비학 연구에 뛰어났지만, 항상 임상 진료를 놓지 않았다.
• Biomedical 연구의 성공에 문제가 없지는 않았다. 기초와 임상 연구가 성숙해감에 따라 더 이상 기존의 것과 맞지 않게 된 것이 있는데, 바로 연구과학자가 physician으로서 교육받는 과정에서 자연스럽게 키워질 것이라는 생각이었다.
• 또한 기초 과학을 임상 교육과 연관시키려는 노력은 그 어느 때보다도 더 어려워졌다.
• 이러한 문제에도 불구하고 이 당시는 biomedical research의 이론적 결과와 임상의 결과가 가장 잘 조화를 이룬 시기였다. 이 때까지만 해도 연구와 교육과 진료의 조화는 온전했다. 그러나 각각의 힘이 모두 강해지고 있는 상황에서 그 균형은 아슬아슬한 것이었다.

 

• The Decline of Academic Gentility
• 연방 기금의 증가와, 성공적인 Biomedical 연구들과, 대중의 칭찬은 WWII이후에 뒤따른 MS의 '황금기'를 잘 보여주는 것들이었다. 그렇지만 이 시기에 academic life의 질은 조금씩 바뀌고 있었는데, 이전 시대의 가족과 같은 분위기, 친밀함, 조직에 대한 충성도는 감소하고 있었다.
• Faculty에게 있어 전쟁 이후 기간은 이전의 굴레를 벗어던질 수 있는 (1)기회였는데, 각 과와 학교에서 recruit를 적극적으로 했기 때문이다. 대부분의 과들은 피라미드 구조를 이루고 있었지만 능력있는 faculty의 숫자가 늘어나면서 senior level faculty의 숫자를 늘려나갔다. 이런 호황장(bull market)에서 수입이 증가했으며 그럼에 따라 faculty는 퇴직 후 계획이나 보험 혜택, 대학의 자녀 학자금 지원등도 받을 수 있게 되었다.
• Faculty opportunity는 학교에 따라, 분야에 따라 달랐는데, 일반적으로 임명 및 승진은 경쟁이 덜 한 과(마취과 등)에서 더 쉬웠고, 더 낮은 급의 학교에서 쉬웠다.
• 비록 faculty가 될 수 있는 기회의 폭은 늘어났지만, 여기에도 (2)문제는 있었다. "soft" money (꾸준히 유지된다는 보장이 없는)로 부터 지원을 받음에 따라서 medical scientist들은 스스로의 벌이를 해야 했으며, 마치 쳇바퀴를 구르고 있는 것 같은 기분을 느꼈다. 연구비를 따야 하는 압박이 심했다.
• 이러한 faculty의 걱정에 더하여, application process도 무척이나 복잡해져서 시간이 많이 들어갔다.
• "보고서 준비하고 데이터 챙기느라 힘을 다 써서 다른 일을 할 수가 없다"
• Faculty의 academic life는 점점 더 정신없이 바쁘게 돌아갔다. 연구비를 따고 그 연구비에 대한 보고서를 내는 것 뿐만 아니라, 연구비를 따는 것 조차 점점 경쟁이 되어갔다.
• 연구가 성장함에 따라서 조직이나 기관에 대한 충성도는 떨어져만 갔다.
• "점차 더 많은 faculty가 외부 연구비에 의존하고 있다"
• 대부분의 연구비는 '휴대성이 좋아서(portable)' faculty가 다른 학교로 옮겨가기가 쉬웠다. "Cosmopolitan professor" (집을 떠나 지내는 시간이 긴 faculty)라는 말도 생겼다.
• Multiversity의 시대에 dept간의 경쟁은 더욱 심해졌는데, dept와 division들은 더 많은 공간, 더 많은 돈, 더 많은 기회를 따내기 위해서 경쟁했다. 기초의학 분야에서는 해부학이 지고 생화학이 떠오르고 있었다. 어떤 학과가 강력한지는 학교마다 달랐다.
• 대부분의 MS에서 faculty size가 빠르게 증가하고, 연구비를 쫓아다니고, biomedical research의 경쟁이 심해지면서 faculty사이의 가까운 관계는 점차 소멸되어갔다.
• 공동체의식이나 공동의 목표 따위는 거의 없었다.
• 이런 MS에서의 'community'가 사라짐에 따라 가장 피해를 본 것은 voluntary(part-time) clinical faculty였다. 한때는 가장 중요한 구성원 중 하나였던 이들이, 이제는 학교가 점차 자신들에게 신경을 쓰지 않는다고 느끼고 있었다.
• 연구가 성장하면서 MS의 학장들도 점차 자신들의 위치가 부담스러워졌다. WWII이전의 학장도 쉽지는 않았지만, 그래도 대부분 MS에서 part-time job이었다. 그러나 운영비가 커지고 새로운 조직적 행정적 일들이 많아졌다.
• 추가적인 행정 지원을 받음에도 학장들의 의욕은 떨어졌고, 일부는 연구, 교육, 진료와 학장직을 동시에 수행하지 못하겠다고 했다.
• "damage to my nervous and vascular system"
• 학장직이 이렇게 부담스럽게 된 것은 그 직책 자체의 권위가 많이 떨어진 것에도 이유가 있었다. 각 학과들이 금전적으로 self-sufficient 해지면서 힘의 분배가 주임교수(department chairman)을 중심으로 한 '원심성' 을 갖게 되었다.
• 연구가 성장하면서 주임교수의 역할도 바뀌었는데, 더 많은 자율권과 권력을 쥐었지만 행정 임무도 엄청나게 증가했다. 그들은 자신의 연구를 수행하기보다 다른 사람을 돕는 facilitator로서의 역할을 해야 했다.
• 대부분 MS가 많이 변했지만 한 가지만은 그대로였다. 바로 대부분의 faculty가 공유하고 있던 "나는 university professor다"라는 인식이다.
• 다른 기관은 돈을 이용해서 faculty를 유혹할 수 있었지만, academic medicine을 하기로 한 사람들은 대개 돈을 보고 하는 것은 아니었다. 연봉은 오히려 가장 높은 학교에서 가장 낮은 수준이었다.
• 오히려 faculty들에게 가장 중요했던 것은 연구 공간과 시설을 마련해주는 것이었다.
• Faculty의 이런 성향은 별개로, MS들의 commercialism에 대한 경시는 또 다른 문제였다. MS과 industry의 관계는 더욱 가까워졌지만, investigator는 그들이 얻은 특허로 돈을 벌어서는 안된다라는 정책을 유지하고 있었다.
• 간략히 정리하면, WWII 이후 MS는 점차 그들 스스로를 공공의 이익을 위해서 일하는 공익 재단(public trust)라고 생각하고 있었다.