의사면허시험과 과제(Journal of Health Specialties, 2013)

National licensing examinations and their challenges

Cees PM van der Vleuten

School of Health Professions Education, Maastricht University, P.O. Box 616, 6200 MD Maastricht, The Netherlands

UG 및 PG 수준에서 NLE도입에 어려움을 겪는 나라가 많다.

There are many countries in the world struggling with introducing national licensing examinations at both undergraduate and postgraduate levels.

NLE에 대한 공통적 요구는 한 국가의 의학교육연속체 내에서도 훈련프로그램과 그 훈련프로그램에서 수련을 받는 의사들의 이질성이 존재하기 때문이다. 네덜란드는 매우 균질한 훈련프로그램을 운영하는 나라이다. 동일한 규제를 받는 졸업시험을 치르게 하는 강한 규제를 받는 국립 의과대학들이 있다. 그리고 법적으로 정해진 프로그램 성과를 따르는 국가 기반의 학부교육 프로그램이 있다. 모든 졸업후 수련 프로그램에 대해서 실시되는 매우 강력한 국가 단위의 인증 시스템과 결합되면 네덜란드 의과대학 졸업생의 균질함에 대해 이해하기가 더 쉬워진다.

A common need for national licensing exams depends on the heterogeneity of the training programs in the medical education continuum of a country and in the training programs preparing learners to enter that continuum. Countries may vary substantially in terms of the heterogeneity of training. The Netherlands is an example of a country with very homogeneous training programs. There are state schools with strongly regulated programs leading to equally regulated exit exams. Thereafter, comes state-based undergraduate medical training that follows legally defined program outcomes. Combine this with a very strict national accreditation system for all postgraduate training programs governed by the Dutch equivalent of royal colleges elsewhere, and it is easy to understand the homogeneous character of the products from Dutch medical schools.

네덜란드의 관점에서, 국가시험이 이 훈련역속체에 큰 의미를 지닐 것인가? 아마 그렇지 않을 것이다. 그러나 사우디 아라비아의 상황은 무척 다르다. 지는 10년간 국립과 사립을 막론하고 의과대학들에는 큰 문제trebling이 있었다. 사우디 아라비아는 의학교육에 국가 커리큘럼이 없어서 훈련 프로그램과 심지어 훈련 프로그램의 성과에도 diversity가 존재한다. 또한 중등교육에도 엄청난 격차가 존재하여 (국립 사립 모두), 많은 의과대학들이 1년의 pre-professional program을 운영하여 모든 입학생이 의학을 배우기 전 동일한 수준이 되게끔 준비시킨다. 심지어 오늘날 SCHC는 졸업후 트레이닝에 대해서 야심찬 점검을 시작했는데, 오랜 기간 무시되어 왔던 것이다. 따라서 국가시험등의 형태로 질관리를 하는 것은 사우디의 상황에서는 합리화될 수 있다.

From a Dutch perspective, will national examinations add much to this training continuum? Probably not. The situation in Saudi Arabia seems very different. Over the last 10 years there has been a trebling of medical schools in the Kingdom,[6] both federally sponsored and private. Saudi Arabia does not have a national curriculum for medical training hence there is diversity in the existing training programs and even outcomes. There is also wide diversity in secondary school education available in the Kingdom, both private and federal, and many medical schools include the equivalent of a 1 year pre-professional program to ensure that all students admitted are brought to the same level before starting their medical studies. Even today the Saudi Commission for Health Specialties is starting an ambitious overhaul of the accreditation of postgraduate training, which has long been neglected. So in Saudi Arabia the educational continuum is very heterogeneous. Therefore, quality control in the form of national examinations seems to be justified in the Saudi situation,

영국 의과대학에게 주어진 것과 같은 큰 자유는 의과대학이 전체 의료시스템 내에서 개별 요구를 address할 수 있게 도와주며, one-size-fits-all 방식으로 하지 않는다.

Greater freedoms, as espoused by the UK medical schools, can allow for schools to address individual needs within the whole healthcare system and not just one size, of product, fits all approach.

SCHS는 모든 사우디 의과대학 졸업생이 응시해야 하는 NLE를 개발을 지원하기로 결정하였다. 그러나 많은 난관이 남아있는데, 가장 중요한 것은 양질의 문항을 만드는 것이다. 그 외 다른 것들은 기술적인 문제지만, 역시나 쉽지만은 않다. 기본적으로 두 가지 방식이 있다. 첫 번째는 문항을 더 큰 시험기관에서 '구매'하는 것이다. 두 번째는 자체적으로 면허시험문항을 개발하는 것이고 사우디는 이 방식을 택했다. 첫 번째 방식은 상대적으로 쉽고 빠르게 이뤄질 수 있으며, (자체개발로는) 최소한 몇년간은 이렇게 testing service를 위해 기존에 있는 문항만큼의 퀄리티를 내기가 어려울 것이라고 볼 수도 있다. 그러나 바람직한 방법은 사우디가 택한 방법이다. 여러 이유가 있지만 기본적으로는 다음의 세 가지 때문이다. Ownership, Capacity building, Sustainability. 더 나아가, 평가와 교육은 동전의 양면과 같아서 어떤 형태의 시험이 되었든 NLE와 교육프로그램은 서로 연결이 되어 있어야 한다. 이는 외부에서 구입한 shelf exam으로는 달성하기 어렵다.

The Saudi Commission for Health Specialties has made the decision to support the development of a National Licensing Examination to be taken by every medical graduate in the Kingdom. However, there will be many challenges ahead, of which the pivotal one is the production process of high quality test material. All other challenges are technical, but not to be taken lightly. There are basically two routes. The first is to actually ‘buy’ a licensing exam from one of the larger testing institutions around the world. The second is to develop licensing exams in house, and the Saudi Commission has chosen this route. The first route would have been relatively easy and can be done fairly quickly and it is suggested that it may be difficult to match the quality of the established testing services, at least for several years. However, the desirable approach is the one chosen by the Saudi Commission. There are many arguments but fundamentally they come down to three: ownership, capacity building and sustainability. Moreover, because assessment and teaching are two sides of the same coin, there must be an obvious linkage between any form of licensing examination and the teaching programs. This becomes more difficult to achieve when an off the shelf exam is purchased.

시험에 대한 ownership은 시험문항을 그 지역의 상황에 맞게 tailoring하는 것이고, 교육 시스템을 바람직한 방향으로 이끌 것이다. 훈련 프로그램을 평가에 맞추어, 또는 그 반대 방향으로 지속적인 조율attuning이 필요하다.

Ownership of testing is about tailoring the assessment to local circumstances and it will then drive the teaching system in a desired direction (according to the adagium “assessment drives learning”).[7] There will be an ongoing process of attuning the training program to the assessment and vice versa.

6. Bajammal S, Zaini R, Abuznadah W, Al-Rukban M, Aly SM, Boker A, et al. The need for national medical licensing examination in Saudi Arabia. BMC Med Educ 2008;8:53.

National licensing examinations and their challenges

면허와 인증의 맥락에서의 평가(Teach Learn Med, 2013)

Assessment in the Context of Licensure and Certification

John J. Norcini

Foundation for Advancement of International Medical Education and Research, Philadelphia,

Pennsylvania, USA

Rebecca S. Lipner and Louis J. Grosso

American Board of Internal Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

지난 25년간 세 가지 주된 힘이 licensure and certification에 영향을 미쳐왔다.

Over the past 25 years, three major forces have had a sig- nificant influence on licensure and certification:

• 교육 프로세스에서 교육 성과로 the shift in focus from educational process to educational outcomes,

• 의사의 커리어 전반에 걸친 학습과 평가의 필요성 the increasing recognition of the need for learning and assessment throughout a physician’s career, and

• 새로운 평가의 풍경을 연 기술과 pschometrics의 변화 the changes in technology and psychometrics that have opened new vistas for assessment.

이러한 힘에 반응하여 면허와 인증 프로그램은 다음의 변화를 겪었다.

To respond to these forces, licensure and certification programs have

(a) 시험 구성/채점/시행의 방식 향상 improved the ways in which their examinations are constructed, scored, and delivered;

(b) 평가방법의 레파토리 확장 expanded their reper- toire of methods of assessment; and

(c) 결정을 타당화하기 위한 연구에 대한 투자 invested in research intended to validate their decisions.

면허와 인증에 미치는 힘

FORCES INFLUENCING LICENSURE AND CERTIFICATION

교육 성과

Educational Outcomes

1990년대 초반에, 교육의 일반적인 초점이 프로세스에서 성과로 옮겨갔다. 전 세계 규제기구에 의해서 의학교육도 이 접근법을 점차 도입하기 시작했다.

In the early 1990s, the focus in general education shifted from process to outcome.1 Driven by the regulatory bodies around the world, medical education has begun to gradually adopt this approach.

좋은평가는 성과로의 움직임에 있어서 핵심되는 것이며, 왜냐하면 그 자체로 '적절한 결과가 달성되었음'을 확인해주기 때문이다. 따라서 '성과'의 도입은 면허와 인증 기구들이 그들의 결정을 내리는 기반이 되어주는 평가를 어떻게 생각하는지에 큰 영향을 주었다. 특히, 환자와의 의사소통/대인관계기술/프로페셔널리즘 등과 같은 것은 역사적으로 평가에 포함되어오지 않았는데, 지난 25년간 새로운 평가법등이 도입되었다.

Good assessment is the linchpin of the outcomes movement, as it is the means for ensuring that the appropriate results have been achieved. As such, the introduction of outcomes has had a profound effect on howthe licensing and certifying bodies con- ceive of the assessments on which they base their decisions. In particular, competencies such as communications with patients, interpersonal skills, and professionalism had not historically been included in the assessments of the licensing and certi- fying bodies. Over the past 25 years, this has led to research in, and the introduction of, new methods of assessment

평생학습과 평가에 대한 요구

Need for Lifelong Learning and Assessment

학습과 평가에 대한 요구가 평생 지속된다는 것을 지지하는 네 가지 근거가 있다.

The lifelong need for learning and assessment is supported by four key pieces of scientific evidence related to patient care.

• 환자는 다양한 만성, 급성 상황에서 받아야 할 care의 절반 정도밖에 받지 못한다.
  First, McGlynn and colleagues showed that patients receive only about half of the care that they should for a variety of chronic and acute conditions.5

• 둘째, 의사의 지식/술기/근거중심의료에 대한 순응도가 시간이 지남에 따라 떨어진다.
  Second, Choudhry and colleagues showed that continued learning and assessment throughout a physician’s career was critical because physicians’ knowledge, skills, and compliance with evidence-based patient care decline as a func- tion of time.6

• 의사들은 자신의 강점과 약점을 정확히 자기-평가해내지 못한다. 그러나 적절한 학습도구는 의사들이 그 역량의 gap을 찾아내고 줄여가는데 도움을 줄 수 있다.
  Third, researchers found that physicians are unable to accurately self-assess their strengths and weaknesses with respect to patient care, but with appropriate learning tools to help physicians identify and fill the competency gaps, effective change can occur.7–10

• 넷째, 환자들은 의사들이 몇 년 단위로 평가되고 있다고 믿으며, 의학의 발전을 따라가고 있다고 믿는다.
  Fourth, patients believe that physicians are being assessed every few years and are keeping pace with medical advances.11,12

ABMS 의 MOC프로그램은 현재 '평생 인증'에 반하여 진행되는 것으로, 지속적인 학습과 정기적인 평가가 대중들에게 의사들이 근거-중심 환자진료를 의사의 커리어에 결쳐 꾸준히 따라가고 있음을 확신시켜주는데 필요함을 인정하는 것이다. 유사하게, 면허 역시 '평생의 특권'에서 'MOL'로 옮겨가고 있으며, 정기적으로 의사들이 자신의 면허를 갱신하게끔 한다.

The ABMS Maintenance of Certification (MOC) programs, which nowrequire ongoing activity as opposed to lifetime certification, acknowledge that continuous learning and periodic assessment are important to assuring the public that physicians are keep- ing pace with evidence-based patient care throughout their ca- reers.13 Likewise, medical licensure has begun to transition from an initial privilege to Maintenance of Licensure, which period- ically requires physicians to renew their license.14

테크놀로지와 Psychometrics

Technology and Psychometrics

지난 25년간 시스템의 상호연결성과 컴퓨팅 능력에 엄청난 진전이 있었고, 의사가 근무하는 방식 역시 25년 전과는 매우 달라졌다.

The past 25 years have also seen tremendous advances in computing power and the interconnectivity of systems.15 As a result, the way that physicians work is quite different than it was 25 years ago, and this has led to the incorporation of technological ad- vances into new assessment approaches.

문항 분석, 시험 분석의 영역에서는 IRT가 발전하였다.

In the areas of item analysis, examanalyses, and scoring the major advance has been the growth of Item Response Theory (IRT).18 IRT is...

• a sophisticated mathematical model that provides precise esti- mates of examinee ability and evaluates how well assessments and individual items work without assuming equal difficulty of items.

면허와 인증에 미치는 힘에 대한 반응

RESPONSES TO THE FORCES INFLUENCING LICENSURE AND CERTIFICATION

시험 구성/채점/시행의 향상

Improved Test Construction, Scoring, and Delivery

Adaptive testing.

더 짧은 시험 시간 내에 더 정확하게 결과를 알려준다. IRT 방법을 활용하여, 피험자의 능력이 시험 프로세스 내내 추정되고, 추정이 이뤄질 때마다 최대한의 정보를 줄 수 있는 시험문항이 제공되고 언제 특정 피험자가 시험을 끝낼지는 정지규칙stopping rule(능력 추정 신뢰도의 충분조건)에 따라 이뤄진다.

Although there are several approaches to adaptive testing (e.g., pure or multistage), they all offer the advantage of shorter testing times with higher levels of preci- sion than standard, fixed length tests. Adaptive testing typically employs IRT methodology.19 Estimates of examinee ability are made throughout the testing process. Each time an estimate is made items that provide maximum information are adminis- tered, and stopping rules (i.e., sufficient confidence in the accu- racy of an ability estimate) are used to determine when the exam ends for a particular examinee.

Test scoring.

테크놀로지 발전으로 피험자가 시험을 보면서 취하는 대부분의 행동을 잡아낼 수 있게 되었고, 복잡한 채점과 분석 방법이 가능해졌다. 얼마나 시간을 쓰는가, 답을 얼마나 바꾸는가, 얼마나 검산(검토)를 하는가, 누가 먼저 시험을 종료하는가 등.

Technology now enables the capture of most examinee actions during a computer exam, and it, in turn, has al- lowedfor more sophisticatedscoringandanalyses. This includes a window into the amount of time examinees spend on items and their test-taking behaviors (e.g., frequency of changing an- swers, items marked for review, and the order of examination completion).

이러한 복잡한 과업을 위한 측정방법(rule-based logic and regression- based and Bayesian algorithms)도 더 복잡해졌다.

Measurement solutions to scoring these complex tasks, such as rule-based logic and regression- based and Bayesian algorithms, have become more sophisti- cated and effective in medical licensure.20,21

Test design.

시험 설계를 위한 평가공학의 도입이 가능해졌고, 다양한 conceptual design framework이 있다. 근거를 모으고 해석하는 방식이 평가의 확장된 목적과 더 직접적으로 연관된다.

Implementation of assessment engineering ap- proaches to building tests are now possible, and the conceptual design framework can support various methods.22 It helps ensure that the way in which evidence is gathered and interpreted is more directly linked to the intended purpose of the assessment.

다른 분야와 마찬가지로 연산능력의 향상이 기여하였는데, 시험을 컴퓨터에서 시행하게 되고 정보를 자동으로 수집하면서 문항 유형을 더 realistic하게 만들 수 있다.

Like advances in other areas, improvements in computing have opened the door to advances in the authenticity of the assessment. Delivery of exams on the computer and the au- tomatic capture of the data allows for more realistic features and item types.

문항 개발과 조합

Item development and test assembly.

AIG가 등장했다. 또한 ATA는 내용/측정특성/보안 등을 고려하여 구체적인 조합을 만들어준다.

In terms of item devel- opment, efficiencies have been gained through the Automated Item Generation approach.25 Advances in technology have also enabled the use of sophisti- cated Automated Test Assembly routines to ensure that tests are built to a specific set of specifications including content, mea- surement properties, and security considerations.

데이타 법의학

Data forensics.

레코딩 장치가 더 작고 강력해져서 부정행위의 방식도 다양해졌다. 면허와 인증과 관련한 stake가 크기 때문에 이러한 데이타 법의학의 과학은 측정 커뮤니티에서 좋은 반응을 얻고 있는데, 퍼포먼스와 응시 행태에서의 이상한 부분(빠른 대답)을 발견하며, 추가 연구가 필요하다.

Small recording devices and more pow- erful, subtle ways of communicating have enabled unprofes- sional behaviors such as cheating or illegally obtaining exam content. The stakes associated with licensure and certification have grown such that jobs and financial incentives are closely linked to successfully maintaining credentials. The science of data forensics has been the major response of the measure- ment community. Data forensics employ statistical procedures to identify anomalies in exam performance and behavior (e.g., rapid response to questions) that require further investigation.

적절하게 도입된다면 구술시험은 MCQ의 정보를 보완해줄 수 있다. 그러나 outcome movement에 따라 임상스킬, 커뮤니케이션, 프로페셔널리즘 등을 평가해야할 요구가 높아졌다. 초기의 면허와 인증에서 규제기구는 시뮬레이션을 더 강조하는 방식으로 응답하였다.

When deployed properly, the oral examination can supplement the information derived from MCQs. With the out- comes movement, however, there followed the need to assess a wider array of competences including clinical skills, communi- cation with patients, and professionalism.26 For initial licensure and certification, the regulatory bodies responded by increas- ing emphasis on simulation in their examination processes.27

시뮬레이션

Simulation.

SP와 컴퓨터/마네킹 방식이 있다.

Two types of simulation are now included in licensure and certifica- tion: standardized patients28,29 and computer/mannequin-based simulations.30

처음 SP를 활용한 곳은 MCC에서 1993년

One of the first standardized-patient-based assessments used as part of licensure was offered by the Medical Council of Canada in 1993.

컴퓨터/마네킹 기반의 시뮬레이션에서 좋은 사례는 ABIM의 interventional cardiology

Computer/mannequin-based simulation includes a wide va- riety of different methods but one example is the device used as part of the American Board of Internal Medicine’s (ABIM) maintenance of competence for interventional cardiology.31

근무지 기반 평가

Workplace-based assessment.

아무리 복잡해져도 시뮬레이션이 환자 대면을 대체할 수는 없다.

As sophisticated as it has be-come, simulation is still not a substitute for real patient encoun-ters. 

면허와 인증 기구는 근무지에서의 평가 필요성을 두 가지 다른 방향에서 바라보았다.

The licensing and certifying authorities have taken the need for assessment in the workplace in two different directions.

• For trainees, they have delegated responsibility for assess- ment to training program directors and developed and/or re- searched tools to support them in their efforts. Specifically, chart-stimulated recall (called case-based discussion in the United Kingdom) was developed by the American Board of Emergency medicine and the mini-CEX was developed by the ABIM.32,33

• For practicing doctors, the licensing and certifying boards have begun to explore the use of practice performance as a basis for assessment. ABIM has developed a series of Perfor- mance Improvement Modules. These web-based tools lead doc- tors through a review of their patient data, often for a specific condition.

타당도 연구

Increased Validation Research

연구의 사례

• Examples of these types of research include studies showing  (a) public acceptability in that the participation rates in the pro- grams are high and the public expects that physicians will be assessed over their careers.38,44,45

• Examples of studies (b) examin- ing the relationship between assessments and external measures include one study showing a positive relationship between those certified in Internal Medicine and annual income as well as ca- reer satisfaction and another study showing that higher MOC scores are correlated with greater electronic resource use.47,48

• Examples include a study showing that (d) certified physicians do better on mortality for acute myocardial infarction or congestive heart failure and those with higher MOC scores also do better on processes of care for diabetes and mammography screening.49,50

CONCLUSION

6. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: The rela- tionship between clinical experience and quality of health care. Annals of Internal Medicine 2005;142:260–73.

Assessment in the context of licensure and certification.

의사면허시험에 관한 논쟁(Regulation & Governance,2016)

The medical licensing examination debate

Julian Archer, Nick Lynn, Martin Roberts, Tom Gale, Sam Regan de Bere

The Collaboration for the Advancement ofMedical Education Research and Assessment (CAMERA), Plymouth University, Peninsula Schools ofMedicine

and Dentistry, Plymouth, UK

Lee Coombes

Cardiff University School of Medicine, Cardiff, Wales, UK

도입

Introduction

헬스케어 규제는 공공을 보호하고 보건의료 전문직 내에서 기준을 따르도록 하는 책임이 있다. 한 가지 접근은 NLE이다.

Healthcare regulators around the world are charged with protecting the public and supporting standards within healthcare professions. One approach to this is the adoption of a national licensing examination (NLE).

이러한 시험을 도입하고 실행하는 방식은 국가마다 다르다.

The adoption and delivery of these examinations varies around the world.

• 자국 내 졸업생만 NLE 치름
  Some countries have established NLEs exclusively for their home graduates as a method of quality assurance for both graduates and medical schools. These include Bahrain, Croatia, Germany, Poland, Qatar, and Switzerland (Seyfarth et al. 2010).

• 해당 사법권 내에서 진료하고자 하는 모든 의사는 NLE를 봐야 함.
  Others, such as Canada, Chile, Hong Kong, Japan, Korea, the United Arab Emirates, and the United States (US), ask all prospective doctors who hope to work in their jurisdiction to undergo a NLE process, with North America dominating the literature and methodology (Sutherland & Leatherman 2006).

• IMG에 대해서만 인증프로세스와 더불어 추가적으로 면허시험을 보는 국가. 언어능력과 진료를 위한 기본적 자격을 위한 validated documentation의 목적
  A third distinct group of countries exclusively involve international medical graduates (IMGs) who undergo an ad- ditional examination alongside an accreditation process, where they are required to provide evidence of language com- petence and validated documentation of their primary qualifications in order to practice in the new country. These include Australasia, parts of Europe (Sonderen et al. 2009), including Sweden (Musoke 2012), and the United Kingdom (UK) (Kovacs et al. 2014).

NLE는 다음과 같은 함의를 지닌다. 전 세계적인 의사 부족이 있고, 추가적인 시험이 있을 경우 인력 계획에 허들을 높이는 것이다. NLE는 최하위 1/4에 해당하는 학생들에게 있어서 IMG든 국내 대학 졸업생이든 미래 커리어 전망을 어붇게 한다. 반면, 높은 점수를 받은 사람들은 더 좋은 위치에 갈 것을 보장받기 마련이다. NLE는 졸업생의 건강에도 영향을 미치며, 면허시험의 결과로 "스트레스와 번아웃"을 겪는 졸업생이 많다.

However, such systems are not without implications. There is a worldwide shortage of physicians, thus, addi- tional examination hurdles have workforce planning implications (Leitch & Dovey 2010). NLEs may also have im- plications for candidates if they achieve scores in the lowest quartile, resulting in poorer career prospects for both home graduates and international medical graduates (IMGs). In contrast, those who achieve the highest scores are likely to secure the best posts (Noble 2008; Green et al. 2009; Kenny et al. 2013). NLEs may also have an impact on the health of graduates, many of whom complain of “stress and burnout” as a result of the process (McMahon & Tallia 2010).

2015년 GME는 궁극적으로 2021년에는 새로운 의학면허평가를 도입할 것이라고 공지하였다. 이는 현재까지는 영국에서 진료하고자 하는 IMG만 평가하는 방식에서 영국에서 진료하고자 하는 모든 의사들을 대상으로 평가하는 방식으로 변경하는 것이다. 비록 EL, EEA, 스위스 졸업생, EC권 소유자 등은 '이주의 자유 권리'하에서 면제받을 것이긴 하다. 그리고 GMC는 '유럽 국가들까지 포괄하려는 열망이 있으며, 가능성을 찾아낼 것이다' 라고 언급했다.

In 2015, the General Medical Council (GMC), which regulates doctors in the UK, announced that they were plan- ning to develop and ultimately implement a new Medical Licensing Assessment by 2021 (General Medical Council 2015a). This will transformthe UK from only currently assessing IMGs if they wish to enter the UK to practice (General Medical Council 2015b), to assessing all doctors who wish to practice – although as European Law stands, European Economic Area and Swiss graduates, and European Commission (EC) rights holders will remain exempt under free- dom of movement legislation (Gullard 2015) and the GMC has stated that “it is our strong aspiration also to cover European nationals and we will continue to explore options” (Hulf & Hart 2015, p.3).

방법

Methods

We conducted an extensive appraisal of the literature following accepted guidance for narrative synthesis within sys- tematic reviews (Popay et al. 2006).

결과

Results

우리는 의사국가시험에 관한 국가 수준 혹은 대규모 수준의 담론이 양극화polarized된 것을 확인하였다. 이를 지지하는 주장과 반대하는 주장은 상대적으로 작은 숫자의 주제들에 머물러 있었고, 근거하고 있는 연구의 숫자도 적었다.

We found that the debate around national and other large scale licensing examinations is polarized (Ferris 2006; Neilson 2008) with the arguments for and against limited to a relatively small number of core themes based on a limited number of papers (Ricketts & Archer 2008; Harden 2009; Melnick 2009).

NLE는 새로운 것이 아니며, 어떤 사람들은 NLE의 오래 된 수명 그 자체가 그것의 가치를 보여주는 것이라 한다. 지지자들은 시험은 모든 사람에게 최소한의 기준을 요구하므로 모든 졸업생이 전문직에 들어서기 전에 그 기준을 달성해야 하고, "공평"해야만 한다고 주장한다. 따라서 신뢰도는 표준화와 구조화를 통해서 향상될 수 있다. 모든 지원자가 같은 시험을 보지 않는다면 지원자 간 공정하게 구별discriminate할 수 없을 것이다. 예컨대 학생들은 어떤 의과대학에 다녔느냐에 따라 대규모 시험에서 서로 다른 수행능력을 보여주고, 이 차이는 온전히 학생의 능력으로만 설명되는 것은 아니다. 다른 말로 하자면, 의과대학의 수련 과정의 차이가 반영된 것이다. NLE는 공통의 의과대학 교육과정을 지지해주고, 이 교육과정에 대한 정보를 이해관계자(환자와 고용인 포함)들에게 더 잘 전달해준다.

National licensing examinations are not new and, indeed, some suggest that their longevity is, in itself, now an endorsement of their value (Neumann & Macneil 2007; Melnick 2009). Proponents argue that testing everyone to a minimum required standard, which all graduates must achieve to enter their chosen profession, must be “fair” (Cosby 2006; Melnick 2009). After all, reliability is improved by standardization and structure (van der Vleuten 1996). If all candidates do not undertake the same examination, one cannot fairly discrim- inate between them (Lee 2008). For example, medical students perform differently in large scale testing depending on which medical school they attended (Boursicot et al. 2007), and this difference cannot be en- tirely explained by underlying student ability (McManus et al. 2008; McManus & Wakeford 2014). In other words, differences in medical school training matter. NLEs might help to support a common medical curric- ulum and provide an opportunity for this curriculum to be better informed by stakeholders, including pa- tients and employers (Wass 2005).

그러나 점차 자국 내 졸업생이 - 언어와 시스템에 익숙하여 - 해외 졸업생보다 지속적으로 잘 한다는 근거가 축적되고 있다.

However, there is a growing body of evidence that home graduates, familiar with the language and systems, perform consistently better than graduates trained elsewhere (Holtzman et al. 2014; Tiffin et al. 2014).

어떤 사람들은 NLE의 기여가 적을거라고 하지만, 만약 공정하게 시행된다면 NLE는 의사의 (국가 간) 이동을 촉진시킬 것이다.

 If fairly administered, NLEs should promote the movement of doctors, although some believe thatsuch examinations do little to increase the mobility of health professionals (Cooper 2005; Philipsen & Haynes 2007;Archer 2009). 

NLE를 지지하는 사람들은 시험 프로세스와 관련된 프로세스가 대규모 시험의 로지스틱스에 따라 향상될 수 있으며, 이 경우 자원과 전문가들을 pooling할 수 있기 때문이다. 더 나아가 규모의 경제를 시행하면 경제적으로도 유리하다.

Advocates of NLEs infer that the standards associated with the testing process are improved as a result of the logis- tics of staging large-scale examinations, which necessarily require the pooling of resources and expertise (Neumann & Macneil 2007; Lehman & Guercio 2013). Furthermore, it may also be financially advantageous by economies of scale (Lehman & Guercio 2013).

교육 평가와 이론이 빠르게 발전하고 있으며, USMLE나 MCCQE에 대한 대부분의 전문가들은 (그 발전에 기여하는) 그 대표적 사례이다. 이러한 주장을 뒷받침하는 근거는 많다. 그러나 NLE가 환자 안전을 보장해준다는 등과 같은 추가적 주장을 하기는 어렵다. Norcini 등이 USMLE점수와 특정 환자 성과와의 상관관계를 보여주었고 Tamblyn은 의사에 대한 불만과의 상관관계를 보여주었으나 인과관계에 대한 근거는 없다.

There is little doubt that while educational assessment and theory evolves at a rapid pace, most specialists regard the United States Medical Licensing Examination (USMLE) and the Medical Council of Canada Qual- ifying Examination (MCCQE) as world-leading examples (Bajammal et al. 2008; Lillis et al. 2012; Norcini et al. 2014). This claim is supported by good empirical evidence (Stewart et al. 2005; Hecker & Violato 2008; Committee to Evaluate the USMLE Program 2008; Margolis et al. 2010; Lillis et al. 2012; Guttormsen et al. 2013). Yet difficulties arise from the additional claims that a national licensing examination assures pa- tient safety and that this form of assessment directly leads to better patient care (Stewart et al. 2005; Tamblyn et al. 2007; Wenghofer et al. 2009; McMahon & Tallia 2010). While Norcini et al. (2014) established a cor- relation between USMLE scores and some specific patient outcomes and Tamblyn et al. (2007) a correlation with later complaints, there is no evidence as yet to establish causality (Sutherland & Leatherman 2006; Boulet & van Zanten 2014).

일부 의학교육학자들은 면허시험이 환자를 더 안전하게 만들어준다는 주장은 것은 근거보다는 추정에 의존하고 있다고 말한다. 실제로, 의학교육을 표준화하는 것은 damaging할 수 있으며, 혁신과 발전을 저해할 수 있다.

Some medical educationalists suggest arguments that licensing examinations make patients safer rest on assump- tions rather than evidence. In fact, it could even be damaging to standardize medical education, thus reducing innova- tion and advancement in curricula (Gorsira 2009; Harden 2009; van der Vleuten 2009).

분명히 NLE에 관한 다수의 가정이 있다.

Certainly a number of assumptions have been made about NLEs.

• 공공이 더 안전해진다는...
  Melnick (2009) argues that the public are safer because assessment specialists provide a credible external audit of the quality of NLEs and, therefore, healthcare workers that are allowed to practice.

• 지식과 역량의 최소 기준을 정확히 판단할 수 있다는...
  Assessment specialists are able to accurately establish and assess minimum standards of knowledge and competence (Melnick 2009).

• NLE가 더 나은 환자 진료와 관계된다는...
  Others reason that the statistical correlation between NLE scores, patient care outcomes, and the incidence of disciplinary action in later professional life is evidence that NLEs directly lead to better care (Tamblyn et al. 2007; Wenghofer et al. 2009).

NLE가 낡은 것이고, 사회적/교육적/전문직업적 맥락이 USMLE가 처음 도입되었을 때와 다르다는 것을 지적하며 NLE에 반대하는 사람들이 있다. "우리는 더 이상 존재하지도 않는 문제(교육 기준과 인증이 전혀 없는 Proprietary diploma 공장)를 해결하기 위해서 100년도 넘는 과거에 설계된 시스템을 보고 있다." Ferris는 우리는 근무지에서의 역량을 여러 시간에 걸쳐 평가해야 하며, 특정 하나의 시점에서 평가해서는 안된다고 주장한다. 다른 사람들도 "(치)의료행위를 위한 최선의 준비는 (치)의료행위이다"라고 하며 동의했다. NLE를 반대하는 사람들은 쉽게 검사가능한 합습성과가 그러한 시험의 초점이 되기 쉬우며, 실제 진료행위를 위해 필요한 역량은 blueprint에서 제외됨을 지적한다. 이들이 내놓는 대안은 다음과 같은 것들이다.(more job assessment, appraisal, and professional devel- opment to provide more accurate, up-to-date, and ongoing evidence of practitioner competence )

Opponents counter that NLEs are actually outdated and that the social, educational, and professional contexts are different to when, for example, the USMLE was first established: “We see a systemdesigned over 100years ago to solve a problemthat no longer exists – proprietary diploma mills that had no educational standards, or accreditation” (Ferris 2006, p.129). Ferris (2006) argues that we should be testing competence inthe workplace over time and not at a point in time. Others agree, stating, “the best preparation for the practice of dentistry is the practice of dentistry” (Calnon 2006, p. 140). Opponents of licensing examinations also suggest that easily testable learning outcomes become the focus of such examinations and that the competences needed more for actual practice are often missing from the blueprint (Neilson 2008; Noble 2008; Harden 2009). Their answer is for more job assessment, appraisal, and professional devel- opment to provide more accurate, up-to-date, and ongoing evidence of practitioner competence (Calnon 2006; Waldman & Truhlar 2013; Kovacs et al. 2014).

Neilson 은 이 주장을 더 발전시켰다. 최종시험/면허시험/진료적합성시험의 표준화는 교육자들을 기쁨에 울게 할 것이지만, 더 나은 의사를 만든다는 명확한 근거는 없다. 이제 갓 졸업한을 만나는 내 동료와 나는 의사가 어디서 qualified 되었뜬지, 그들의 실질적 교육은 환자와 실제로 만나기 시작하면서 시작함을 알고 있다.

Neilson (2008, p. a1783) develops this argument: The standardisation of final, licensing, and fitness to practice ex- aminations may make educationalists weep with joy, but there is no clear evidence that it makes for better doctors. My colleagues and I deal with the immediate postgraduate training of juniors and know that, regardless of where the doc- tors have qualified, their practical education starts when they start working with patients for real.

궁극적으로, NLE가 실제 진료에 대한 장애가 되지 않으면서, 사실상 시험을 보는 사람이 모두 통과하는 상황에서 더 이상 공공을 보호하지 않는다고 보는 사람도 있다. 이들은 커리어 시험에서 잘 하는 사람이 더 좋은 직장을 갖는다는 점을 지적한다. 어떤 의사가 disciplinary hearings 등에 불려나오는지 예측하려는 연구들이 있고, 환자 진료를 잘 못하는 것은 수많은 다른 변수와 결과에 따른 것이라는 연구도 있다. 많은 지지자들은 시간이 지나서 규제를 당하는 의사들도 여전히 처음에는 NLE를 통과한 것이라고 지적한다. 그리고 NLE는 운영하는데 돈이 많이 든다.

Ultimately, some believe that NLEs are not real barriers to practice and, therefore, do not protect the public as, for example, nearly everyone who takes the USMLE passes it in the end (Margolis et al. 2010). They also point out that while there is evidence that those who do well in early career examinations go on to get the best jobs (Green et al. 2009; Kenny et al. 2013), there are studies that argue that trying to predict which doctors may appear in disciplinary hearings or administer poor patient care is subject to a myriad of other variables and consequences (Harden 2009; Nor- man 2015a). Many proponents themselves point out that the doctors who are subsequently identified and disciplined still initially passed the NLE (Tamblyn et al. 2007; Wenghofer et al. 2009; Norcini et al. 2014). Finally, NLEs are expen- sive to run (Brown et al. 2015). 4

대서양을 사이에 둔 차이

Transatlantic divide

우리는 북미와 유럽의 차이를 발견하였다.

We discovered a distinct North American/European divide in the arguments in the literature.

• 북미 North America has the well established USMLE and MCCQE (Bajammal et al. 2008; Lillis et l. 2012; Norcini et al. 2014), with the literature focusing on the psychometric/measurement aspects of the examinations (Stewart et al. 2005; Hecker & Violato 2008; CEUP 2008; Margolis et al. 2010; Lillis et al. 2012; Guttormsen et al. 2013).

• 유럽 In Europe, it is more commonly argued that the challenges and practicalities of introducing an equivalence within or across European boundaries would be considerable (Harden 2009), despite imperatives that ensure citizens are able to freely move and work (de Vries et al. 2009). Securing a consensus whereby all doctors in Europe might sit a pan-European licensing examination would be very challenging (Gorsira 2009).

전-유럽 면허시험에 반대하는 주장은 로지스틱스에 대한 것 뿐만은 아니며, 유럽 전문가들은 더 큰 그림을 우려하고 있다. Harden은 대규모 시험은 쉽게 평가가능한 학습성과를 타겟으로 하는 경향이 있으나, 이것은 의사에게 요구되는 전반적인 역량과의 관련성이 거의 없다. 또한 NLE는 변화와 혁신을 저하시키고, 다양성을 낮춘다. van der Vleuten이 유럽에서 NLE가 작동할 수는 있다고 결론내렸지만 그는 "우리는 어떻게 학습과 혁신의 힘을 지나치게 훼손시키지 않으면서 원하는 효과를 달성할 수 있는 qualifying system을 set up 할 수 있을지 매우 고심해봐야 한다"라고 하였따.

The arguments against a European equivalent not only refer to logistics, but European experts are also concerned about the wider picture. Harden (2009) argues that large scale examinations tend to target learning outcomes that can be easily assessed and that these are rarely related to the overall competence re- quired of a doctor, and that NLEs depress change and innovation while failing to recognize diversity. Although van der Vleuten concludes that an NLE might work in Europe, he explains: “…we need to start thinking very carefully about how qualifying systems could be set up to achieve the desired effects without doing too much harmto learning and to innovation power…” (2009, p. 191).

결론

Discussions and Conclusions

모든 잠재적 지원자에게 시행되는 시험은 여러 psychometrics 측면의 장점이 있고, 신뢰성있는 결과를 내놓아야 한다. 그러나 그렇게 간단하진 않다. 지원자의 능력이나 특성은 시간에 따라 일정한 것이 아니며, 유능한 사람도 다른 환경에서는 수행능력이 저하될 수 있다. 통계적으로 말하면, poor performance 가 매우 드물어서 신뢰성있는 예측은 거의 불가능하며, NLE의 다양한 장점에 대해서 이야기하지만, 이는 transatlantic divide일 수 있다.

An examination that is deliv- ered to all possible candidates also has many psychometric strengths and should produce reliable results; however it is not as simple as that. Candidates’ traits or abilities are not constant over time and good people can perform badly in difficult settings (Weiner 2013). In statistical terms, poor performance is rare, making reliable predictions almost im- possible, and while recognized experts argue over the various merits of a national licensing examination, it is perhaps the discourse of a transatlantic divide that is of the most interest (Norman 2015a).

북미는 오랜 역사가 있다. NBME는 1913년 설립되었다. '시험의 문화'는 끊임없이 성장하는 litigioius society에 따라 더 강화되었다. 유럽은 적어도 역사적으로는 평가와 관련된 결정은 local하게 개발되고 시행되었으며, QA는 inspection의 동료평가모델에 기반하고 있다.

North America has a long history of large scale testing in health care; the National Board of Medical Examiners was founded in 1913. The testing culture is grounded and further reinforced by the perception of an ever-growing litigious society. In Europe, at least historically, more assessment decisions have been locally developed and delivered, and qual- ity assurance has been based on a peer review model of inspections.

미국에 기반을 둔 교육기관이 개발한 유용한 프레임워크는 validity를 다섯 가지로 나눈다. 그러나 이 프레임워크에 따라 수집하고 보고하는 타당도 근거는 저마다 다르다. 북미의 psychometrician은 전통적으로 internal structure에 초점을 맞춰왔으며, 이것은 평가는 신뢰도와 같이 통계학적 퍼포먼스에 대한 것이다. 시험의 재생산가능성은 타당도 근거의 근본적인 한 부분으로서, legal challenge를 버텨낼 수 있는 굳건한 일군의 통계학적방법들에 의해서 지지된다.

A useful framework, developed and revised by US based educational organizations, divides validity into five categories: content; response process; internal structure; relationship to other variables; and consequences (Downing 2003). Yet the emphasis for collecting and reporting validity evidence fromacross this framework appears to vary. North American psychometricians have traditionally focused on internal structure, which deals with the statis- tical performance of the assessment, including its reliability (Brannick et al. 2011). The reproducibility of a test is a fun- damental part of validity evidence, supported by a concrete statistical group of methods that can withstand legal challenge (Cavanaugh 1991).

우리는 NLE에 대한 논쟁이 현실reality를 구성하는 것에 관한 표준화와 맥락화라는 두 가지 이데올로기의 싸움의 일부라고 본다 - 즉 타당도의 두 가지 측면에 대한 것이다. 타당도 문헌에서 신뢰도와 다른 validity construct는 동일한 프레임워크 내에 존재하는데, 기본적으로 사회-정치적 차원에 의해서 만들어지는 갈등이 있다. 신자유주의와 같은 더 넓은 차원의 움직임과 함께 국가는 전문직을 약간의 거리를 두고 통제하려고 하며, 우리는 그들이 운영하는 평가방법은 중앙화와 표준화를 목도하는데, 이로 인해 자기-조절적으로 자율적으로 돌아가게 하기 위함이다. 이는 위험을 회피하고자 하는 대중을 안심시키기 위한 접근법 중 하나이다. 이러한 drive는 'trusted'될 수 있는 신뢰성있는 결과를 요구하는 압박으로 이어지는데, 타당도의 다른 측면에 있어서는 의도하지 않은 detrimental한 영향의 위험이 있다. 프로페셔널리즘과 Capability와 같은 실제로 관심을 가져야 하는 구인을 평가하는데 어려움을 겪으면서 robust하지만, potentially irrelevant한 평가가 되는 것이다.

We would argue that the NLE debate is part of a wider ideological battle between standardization and contextual- ized reality construction, the two “sides” of validity. Within the validity literature, while reliability and other validity constructs inhabit the same framework, there is a conflict that is fundamentally shaped by socio-political dimensions. With a background of a broader move, under neo-liberalism, as the state seeks to promote its control on professionals from a distance, we increasingly witness a desire to centralize and standardize assessment methodologies so they run autonomously with self-regulation (Rose & Miller 1992). This is part of an approach to assure an increasingly risk- averse public that professionals are safe and fit-for-purpose. This drive puts pressure on the need to secure reliable re- sults that can be “trusted” but at the risk of an unintended detrimental impact on other aspects of validity. The result is an assessment that is robust but potentially irrelevant as it struggles to assess constructs that are of real interest, such as professionalismand capability.

이 논쟁은 우리가 NLE를 운영해야하느냐 말아야하는가가 아니라, 무엇을 평가해야 하느냐로 관점을 옮길 때 도움이 될 수 있다. 전문직의 평가에 대한 더 나은 이해를 함으로써 우리는 더 옳은 방향으로 나아갈 수 있을 것이다.

The debate might benefit from refocusing fromwhether or not we should have an NLE, to what they should assess. A better understanding of the assessment of professionals in the workplace, as opposed to simulated environments, such as OSCEs, might take us in the right direction. Ultimately, we would benefit fromattempting to achieve a balance between assessing a breadth of skills and the capacity for such skills in practice and focusing less on psychometric reproducibility.

궁극적으로, 과연 NLE가 환자 안전을 지켜주느냐에 대한 연구가 필요하다. Jolly는 NLE의 긍정적인 측면을 확신시키기 위해서는 기존의 평가테크닉에 대해서 '추가적 가치'가 있는가를 찾아야 하며, NLE보다 더 비용-효과적 대안은 없는 것인지 찾아야 한다. 고 했다.

Ultimately, research needs to focus on whether NLEs add uniquely to assuring patient safety. Jolly (2016), in his re- cent opinion piece, argues that inorder to be convinced of the positive impact of NLEs, we should seek to ascertain their “added value” to existing assessment techniques and explore potentially more cost-effective alternatives to the NLE, such as a more “beefed up” accreditation of the existing assessment process (Jolly 2016, p. 14).

우리는 NLE 수행능력이 과거 시험의 성공여부에 의해서 예측가능하며, 미래의 성공을 예측해준다는 것을 안다. 또한 (최소한 일부 영역에서는) NLE에서 더 나은 저수를 받은 사람이 더 잘 진료한다는 것도 안다. 따라서 시험은 의심할 여지 없이 중요하다. 그러나 NLE만을 사용하여 시험을 치르는 것은 논쟁의 여지가 있으며, 이는 NLE의 활용을 지지하거나 방박하는 일관된 근거가 없기 때문이다.

We know that performance in NLEs can be predicted by prior examination success and can, in turn, predict future success (Stewart et al. 2005; Ranney 2006; Hecker &Violato 2008; Tiffin et al. 2014). We also knowthat those who per- formbetter in NLEs deliver better care, at least in some specific domains (Norcini et al. 2014); therefore, testing is un- doubtedly important. However, testing specifically using NLEs remains up for debate as there is a lack of unequivocal evidence to either support or refute their use (Boulet & van Zanten 2014).

Holtzman KZ, Swanson DB, Ouyang W, Dillon GF, Boulet JR (2014) International Variation in Performance by Clinical Discipline and Task on the United States Medical Licensing Examination Step 2 Clinical Knowledge Component. Academic Medicine. 89(11), 1558–1562.

Lee YS (2008) OSCE for the Medical Licensing Examination in Korea. Kaohsiung Journal of Medical Sciences 24, 646–650.

Norcini JJ, Boulet JR, Opalek A, Dauphinee WD(2014) The Relationship Between Licensing Examination Performance and the Out- comes of Care by International Medical School Graduates. Academic Medicine 89, 1157–1162.

Norman G (2015a) Identifying the Bad Apples. Advances in Health Sciences Education 20, 299–303.

Norman G (2015b) The Negative Consequences of Consequential Validity. Advances in Health Sciences Education 20, 575–579.

Wenghofer E, Klass D, Abrahamowicz M, Dauphinee D, Jacques A, Smee S et al. (2009) Doctor Scores on National Qualifying Examinations Predict Quality of Care in Future Practice. Medical Education 43, 1166–1173.

양질의 진료를 보장하기: 인증(대학), 면허, 증명, 재확인의 역할 (Med Educ, 2014)

Ensuring high-quality patient care: the role of accreditation, licensure, specialty certification and revalidation in medicine

John Boulet & Marta van Zanten

도입

INTRODUCTION

의료 규제 담당자의 관점에서, 불량한 의사는 질병에 비유될 수 있다. 규제의 첫 번째 역할은 역량을 갖춘 자에게만 전문적 진료를 제한하여 환자안전을 보장하는 것이다. 유사하게, 잘 기능을 수행하는 인증 시스템은 역량을 갖추지 못한 의사의 양성을 최소화시킬 수 있다.

From the perspective of medical regulators, disease can be thought of as a metaphor for poorly functioning doctors. The primary mandate of regulators is to ensure patient safety by restricting professional practice to only those who have demonstrated competence (i.e. are free from ‘disease’). In a similar way, properly functioning accreditation systems should minimise the production of poorly skilled doctors by improving the education process. Prevention, in this context, is certainly preferable to cure. Given the costs associated with poor health care delivery, it is better to produce highly competent practitioners and ensure, through continuing educational activities, that those who care for patients remain competent to do so.

인증

ACCREDITATION

인증 시스템은 stakeholder에게 기본의학교육과정과 이후 수련 프로그램의 퀄리티를 보증하는 효과적인 기전으로 인식되어 왔다. 인증은 designated authority가 주기적으로, 기관의 교육 프로그램을, 특정 준거와 절차에 따라, 검토하고 평가하는 것을 말한다.

Systems of accreditation are frequently viewed by stakeholders (e.g. the public, health care administra- tors, policymakers) as effective mechanisms for ensuring the quality of basic medical education cur- ricula and subsequent training programmes across the learning continuum. Accreditation can be defined as a process by which a designated authority reviews and evaluates, on a cyclical basis, an educa- tional programme or institution using clearly speci- fied criteria and procedures.

전 세계 다양한 조직에서 의학교육과 수련 프로그램 인증을 해왔다. 많은 국가에서, 예를 들어 남아메리카의 대부분, 아프리카와 아시아의 일부에서 인증 기관은 고등교육기관 전체에 대한 검토를 한다. 일부 국가(호주, 멕시코, 영국) 등에서는 의학과 같은 전문직교육프로그램에 특이적인 기관이 별도로 존재한다.

Various organisations around the world accredit medical education and training programmes. In many countries, such as the majority in South America and some in Africa and Asia, accreditation organisations review higher education institutions as a whole. In other countries (e.g. Australia, Mexico, the UK), specialised agencies accredit specific pro- fessional education programmes, such as medicine.

인증기구는 정부기관(MOE, MOH)의 한 부분일 수도 있고 독립된 기구일 수도 있다. 인증기구의 결정은 보통 공식적으로 정부 단위에서 인정된다. provincial, national, cross-national 수준에서 작동할 수 있으며, 평가는 의무적일 수 있고 자발적일 수도 있다. 인증기구의 권위는 모든 의학교육프로그램을 포괄할 수도 있고, 일부에 대해서만(공립 또는 사립) 시행할 수도 있고, 특정 언어를 사용하는 기관에 대해서만 할 수도 있고, 다른 정책요건에 따를 수도 있다.

Accreditation authorities can be part of a country’s government, such as an entity that is directly part of a ministry of education or health, or may be an independent body, the decisions of which are usually officially recognised at government level. Organisations can function at the provincial, national or cross-national (regional) level, and reviews can be mandatory or voluntary. An accreditation organisation’s authority can be broad and encompass all medical education programmes in its jurisdiction, or be limited in scope, and cover only either public or private educa- tion programmes, institutions with a specific lan- guage of instruction, or institutions that meet certain other policy requirements.

ACGME와 AOA. 2015년부터는 단일한 통합된 시스템을 운영할 것.

Currently, the Accreditation Council for Graduate Medical Educa- tion (ACGME) is the overseeing body responsible for the quality assurance of allopathic GME, and the American Osteopathic Association (AOA) accredits osteopathic residency programmes. These organisa- tions have recently announced that, as of 2015, there will be a single, unified accreditation system for GME programmes in the USA.5

ACGME는 여섯 개 역량. 

The ACGME has identified six general competencies deemed essential for residency training: patient care; medical knowledge; practice-based learning and improvement; interpersonal and communication skills; professionalism, and systems-based practice. A meta-analysis of 56 studies reported mixed results, with the authors concluding that there was little evidence that most of the cur- rent measurement tools validly assessed the compe- tencies independently of one another.6

인증 (글로벌)

Accreditation globally

FAIMER에 의해 유지되는 DORA는 177개국 중 기본의학교육 인증시스템을 갖춘 104개 국가의 목록을 열거하였다. 이 중 42%는 의학교육 특이적 인증기구, 58%는 고등교육기관의 일부로서 의학교육프로그램을 인증하는 기구를 가지고 있다. 인증시스템이 존재한다고 해서 모든 해당 국가의 의과대학이 인증 절차를 밟는 것은 아니다.

As of February 2013, the Directory of Organizations that Recognize/Accredit Medical Schools (DORA) maintained by the Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER) lists 104 countries with active systems of accreditation for basic medical education (out of 177 countries with currently operational medical schools).7 Of these countries, 42% (n = 44) have accreditation agencies that are specific to medical education, and 58% (n = 60) use agencies that accredit medical programmes as part of higher edu- cation institutions. It is important to note that the existence of an accreditation system in a country does not denote that all medical schools in that country are accredited, as the review is sometimes voluntary.

1996년 WHO의 설문에서 2/3의 의과대학이 외부기구에 의한 인증을 받는다고 하였다.

A report based on a 1996 World Health Organization (WHO) survey of ministries of health and deans of medical schools8 indicated that almost two-thirds of medical schools were accredited by an external body,

또 다른 국제적 investigation은 비록 절반 이상의 국가에서 인증시스템을 갖추고 있지만, authority와 enforcement의 수준은 차이가 크다.

Another global investigation of medical education accreditation found that although over half of all countries with medical schools have a national system of accreditation, the nature of the various authorities and levels of enforcement vary considerably.9

아홉 개 개발도상국의 의학교육 인증시스템을 비교한 연구에서 일부 개발도상국에서 robust quality assurance procedure가 퍼져나가고 있으며, 그 프로토콜은 미국과 비슷하다. 인증시스템의 prevalence와 특징에 대한 문헌은 있으나, 그것이 교육향상에 기여하는 유용성을 정량화한 근거는 거의 없다.

A study comparing medical education accreditation systems in nine developing countries located throughout the world concluded that the trend towards instituting robust quality assurance procedures was spreading to some developing countries, in which protocols similar to those used in the USA have been developed and implemented.10 Unfortunately, although the preva- lence and characteristics of accreditation systems have been documented, there is relatively little evidence to quantify their utility with respect to improving education practices.

인증시스템의 타당도

Validity of accreditation

인증의 가치에 대한 연구가 부족하다는 것은 교육분야에 걸쳐 적용가능한 방법론적 요인이 다수이기 때문일 수 있다. 예컨대 의학교육에 있어서 많은 국가에서 모든 프로그램이 인증을 받기 때문에 국가 내에서의 비교가 불가능하다.

The lack of research related to the value of accreditation is likely to reflect a number of methodological fac- tors applicable across educational fields.11,12 For example, in medical education specifically, in many countries all programmes are accredited (usually based on the same criteria), which precludes within- country comparisons of performance of students or graduates from accredited and non-accredited pro- grammes.

이러한 방법론적 어려움에도 불구하고, 일부 연구자들은 인증활동이 의학교육을 발전시키고, 적어도 학생의 퍼포먼스 차원에서 그러함을 보여주었다.

Despite these methodological difficulties, some investigations have shown that accreditation activi- ties may improve medical education, at least in terms of the performance of students. 

• In a study of Mexican and Philippine citizens seeking Educa- tional Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) certification, first-attempt pass rates on all components of the required US Medical Licensing Examination (USMLE) series were higher for individuals who had attended accredited medical schools, compared with their peers who had attended non-accredited schools.13 

• In another study of the performance of all graduates of international medical schools who took the USMLE Step 2 clini- cal skills (CS) examination during the 5-year (2006– 2010) study period, accreditation was positively asso- ciated with the Step 2 CS first-attempt pass rate.

비록 이들 연구가 인증활동과 학생의 시험성적에서 연관성을 보여주었지만, 퀄리티에 대한 또 다른 표지자가 필요하고, 여기에는 이후 커리어에서 치르게 되는 시험과 실제 환자 진료 데이터 등이 필요하다. 이런 것 없이는 인증 프로세스가 좋은 것appreciable인지 알기 어렵고, 교육프로그램에 대한 장기 영향력도 알기 어렵다.

Although these studies include some data showing a positive association between accreditation activities and student success on examinations, additional markers of quality, including performance on other examinations taken later in the career and actual patient care data are required. Without these, it is difficult to know whether accreditation processes have an apprecia- ble, long-term impact on education programmes and, hence, the quality of those who graduate and eventually practise medicine.

인증시스템의 존재에 따른 영향력 자료를 수집하는 것 외에도, 인증의 요소(구체적 스탠다드)를 조사하는 것도 필요하다. 지금까지의 연구가 인증시스템의 존재 여부 혹은 일부 일반적 특성에 관해 진행되어왔다면, 소수의 연구만이 특정 의학교육 스탠다드의 적절성 또는 효과성에 대해서 다루었을 뿐이다.

In addition to gathering data on the effects of the existence of accreditation systems, it is also impor- tant to investigate the components of accreditation, such as the specific standards used and protocols employed, that may enhance the quality of the edu- cation process.15 Whereas previous investigations focused on describing the existence and some gen- eral characteristics of accreditation systems, only a few studies, to our knowledge, have compared or assessed the effectiveness or appropriateness of the specific medical education standards used to make accreditation decisions.16–18

제한적이더라도 근거는 존재하재하고, BME에서 인증의 가치를 지지한다. 의과대학은 자신의 QA system을 돌아보고 internal rules and regulations와의 compliance를 정해야 한다.

Although there is evidence, albeit limited, to sup- port the value of accreditation of basic medical education programmes, some benefits of these sys- tematic reviews may be manifest despite limited data showing marked improvement in student outcomes. Schools must examine their own quality assurance systems and determine their compliance with internal rules and regulations.

인증에 대한 인센티브

Incentives for accreditation (cost/benefit)

미국에서, BME에 대한 인증은 기본적으로 자발적인 것이지만, 졸업생이 GME에 들어가고 진료면허를 받기 위해서는 그 학교가 인증을 받아야 한다.

In the USA, the accreditation of basic medical education programmes is techni- cally voluntary, but a school must be accredited in order for graduates to enter GME and obtain licen- sure to practise, 

• For example, in Mexico, students at accredited schools are provided with enhanced clinical clerkship opportunities compared with their peers at non- accredited institutions. The purpose of the US Department of Education National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation (NCFMEA) is to review the standards used by for- eign countries to accredit medical schools and determine whether those standards are comparable with standards used to accredit medical schools in the USA.20 Thus, medical schools located outside the USA that seek to attract US citizen students are given incentives to seek accreditation by an agency that has been deemed comparable by the NCFMEA.

인도 사례

In other countries, such as India, obtaining accredi- tation by a voluntary agency (e.g. the National Assessment and Accreditation Council [NAAC]) in addition to the mandatory accreditation by the Med- ical Council of India (MCI) carries some prestige in a crowded field of medical education programmes. A school considering voluntary accreditation needs to weigh the direct cost of seeking the accreditation review and the costs associated with making the nec- essary changes dictated by the standards against the indirect value of obtaining a secondary accreditation status.

의사의 유동성

Doctor mobility

의학교육 인증은 의사의 유동성에도 도움이 된다. 왜냐하면 하나의 기관으로부터 여러 의과대학이 인증을 받거나, 다수의 기관으로부터 상호 인정을 받으면 학생들이 의과대학 간 학점 교류와 같은 유동성 옵션이 생기기 때문이다. 

Accreditation of medical education can also aid in doctor mobility, as accreditation of multiple schools by a common agency, or mutual recognition of accreditation decisions across multiple agencies, can enhance options for student mobility between schools, such as the transfer of credits.

면허, 증명, 재인증

LICENSURE, CERTIFICATION AND REVALIDATION OF CREDENTIALS

Just as licensure and certification processes vary around the world, the criteria upon which licensure and certification decisions are granted can be quite different.21–23 Moreover, to keep up with advances in medicine and changing patient needs, licensure and certification criteria can, and should, be modi- fied over time.24 In general, licensure and certifica- tion involve some form of credentialing and assessment. 

For licensing purposes, credentialing can entail, amongst other criteria, 

• confirmation of medical school attendance and graduation, 

• recogni- tion of the medical school (e.g. accreditation), and 

• verification of the medical school diploma. 

Credentialing에 더하여, 모두는 아니더라도 Licensure와 Certification 기구는 일정 유형의 평가 프로세스가 있다. Credentialing와 Assessment 프로세스 모두 Licensure와 Certification을 받고자 하는 지원자들이 특정 기준을 만족시켰는지를 확인하고, 대중을 qualify되지 않은 진료행위에서 보호하고자 하는 목적으로 설계된다.

In addition to credentialing, most, if not all, licensing and certifi- cation (or registration) bodies have some sort of assessment process. In the USA, initial licensure is dependent on successful completion of the USMLE or the Comprehensive Osteopathic Medical Licens- ing Examination (COMLEX-USA). Subsequent board certification (or registration) may also involvea number of assessments, including in-training examinations and specialty board examinations. Both the creden- tialing and assessment processes are designed to ensure that candidates seeking licensure and certifi-cation have achieved specific standards, and thus help to protect the public from unqualified practi- tioners. 

역사적으로, Licensure와 Certification은 한번 주어지면 평생 가는 것이었다. 그러나 이제는 MoL와 MoC를 강조하는 쪽으로 옮겨가고 있다. 영국 등에서는 이를 revalidation이라고 한다. 이러한 're-registration'은 일정 기간(5년 또는 10년)마다 이뤄지며, 여러가지 요소(CME, CPD, 동료평가, 환자평가, 시험 등)로 구성될 수 있다.

Historically, both licensure and certification (or reg- istration) have been granted for the lifetime of the doctor.2 Today, there is a general movement towards maintenance of licensure (MoL) and main- tenance of certification (MoC) requirements. In the UK and many other countries, this process is typi- cally referred to as revalidation. This ‘re-registration’ of doctors, which is typi- cally on a periodic schedule (e.g. every 5 or 10 years), can have many components, including requirements for continuing medical education (CME) or continuous professional development (CPD), peer and patient assessments, and various types of examination.

최근, 임상에 re-entry하는 들어서는 의사들에 대한 규제에 대한 논의가 있다. 여기서 논의의 중심은 '해당 전문직을 자발적이든, 규제에 따라서든 떠났던 사람이 다시 전문직을 수행하기에 적절한가'이다.

Recently, there have been discussions of the regulatory challenges associ- ated with doctor re-entry into clinical practice.23,28 Here, the impetus is to ensure that doctors who have left the profession, either voluntarily or because of disciplinary action, are fit to return.

비록 Licensure, Certification, Revalidation이 대부분의 국가에서 도입되어 있지만, 국제적으로 통용되는 best practice는 없다. 대신, 각 정부가 자신의 나름의 기준을 만들고 있다.그럼에도 불구하고 어떻게 도입되느냐 그리고 구체적은 기준이 얼마나 엄격rigour하느냐에 따라서 이들은 긍정적 결과를 낳을 수도 부정적 결과를 낳을 수도 있다.

Although licensing, certification and revalidation of doctors are accepted practice in most nations, there are no globally accepted ‘best practices’. Instead, local governments (or specialty societies) maintain their own standards. Never- theless, depending on its implementation and the rigour with which specified criteria are enforced, the application of licensure (or certification or reg- istration or revalidation) processes can have both positive and negative consequences.

가장 주된 우려는 평가와 실제 의료행위가 얼마나 match하느냐는 것이다. 면허를 위한 평가는 명확하게 환자가 의사에게 기대하는 역량을 반영해야 한다. 진료중인 의사들에게서 발견되는 문제의 성격과 유형이 규제를 위한 평가가 얼마나 요구되는지 알려준다. 종종, 내용 타당도를 지지하기 위해서 실제 진료 자료를 test blueprint에 활용한다. 그럼에도 불구하고 의료에는 다양한 측면이 있고(건강정보기술의 활용 등) 규제 프로세스에서 이것들이 더 잘 평가되어야 할 필요가 있다.

Of primary concern is the match between what is assessed and what doc- tors actually do in practice. Assessments for licen- sure should clearly reflect competencies that patients expect of their doctors.31 The assessment needs for regulation can also be informed by the nature and types of problems typically seen in prac- tising doctors.32 Often, to support content validity, actual practice data are used to help inform the test blueprint (i.e. how examination content is distrib- uted in a test form). Never- theless, there continue to be various aspects of medical care (e.g. the use of health information technology) that need to be better assessed as part of the regulatory process.33

면허시험이 relevant content를 담고 있다는 것을 보여주기 위한 많은 작업이 있었음에도, 새로운 시뮬레이션-기반 평가는 기존에는 평가하기 어려운 역량을 측정할 수 있다. 그러나 타당도 근거는 잘 해봐야 discouraging할 뿐이다. USMLE점수를 전공의 선발에 사용하는 validity에 대한 의문이 있었다. 그러나 면허시험점수와 졸업 후 수행능력은 validity chain에서 그저 하나의, 상대적으로 취약한 것일 뿐이다. 정말 필요한 것은 이들이 unrestricted 면허를 받았을 때 어떻게 하느냐이다. 안타깝게도 이러한 연구는 부족하고, 주로 관찰적/묘사적이며 인과간계 해석이 안된다. 반면, 증명(재증명)에 대해서 의료전문직 내에서의 advanced standing이 더 나은 환자진료와 관련이 된다는 연구가 있다.

Although much work has been conducted to ensure that licensure assessments contain relevant content, and new simulation-based assessment methods can measure certain competencies that were difficult to measure previously,34 other validity evidence is often lacking or, at best, discouraging. For example, in the USA, some researchers have questioned the validity of USMLE scores for making medical resi- dency selections.35 However, the relationship between these licensure assessment scores and post- graduate performance is only one, and probably a relatively weak, link in the validity chain. What is really needed is some indication of the quality of care these individuals provide after receiving an unrestricted licence to practise medicine. Unfortu- nately, the research evidence linking regulatory interventions and quality of care is sparse, mainly observational and descriptive, and does not, for the most part, allow for causal interpretations.36 By con- trast, with respect to certification (or recertifica- tion), there have been several studies to show that advanced standing within the medical profession (i.e. specialisation) is associated with the provision of better patient care.37–39 

초기 면허 발급에 대해서 보면 많은 연구들이 면허시험 점수가 미래의 진료 퍼포먼스와 관련됨을 보여주었다. 비록 이들연구가 informative하고 면허시험의 퍼포먼스가 미래의 진료까지 외삽가능함을 보여주지만, 아직 갈 길이 멀다.

For initial licensure, several studies have shown that licensure examination scores are related to future practice performance.42–44 Although these studies are infor- mative, and provide some evidence to suggest that performance on licensure examinations extrapo- lates to practice, they are far from complete.

새로운 평가를 Licensure와 Certification의 한 부분으로 도입하는 것이 가져올 영향은 클 것이다. 평가가 잘 만들어지고 실제 진료행위와 유의미하게 연결이 되어있다고 한다면, 지원자들이 시험을 준비하면서 더 나은 의사가 될 수 있을 것이다. 이러한 효과는 주로 CME에 근거를 두고 있으며, 재확인revalidation 활동에서 더 두드러질 것이다.

There is, no doubt, a consequential impact of intro- ducing new assessments as part of the licensure and certification (or registration) process.46 Provided that the assessments are well constructed and mean- ingfully related to practice, candidates will prepare, making them better practitioners. This effect, based primarily on CME, is probably more pronounced in revalidation activities.27,47

비용과 이득

Costs and benefits

대부분의 면허, 증명, 재인증 프로세스는 매우 비용이 많이 든다.

Most licensure, certification and revalidation pro- cesses are very expensive, and costs are typically borne by the candidate. As an example, the total cost of the USMLE (Step 1, Step 2 Clinical Knowl- edge, Step 2 Clinical Skills), necessary for licensure in the USA in all jurisdictions, is approximately US $2320.48 On top of the cost of typical licensure assessments, it is also com- mon to have a recurring fee associated with the granting and maintenance of the licence. For those doctors who seek specialty certification, there are additional expenses associated with obtaining and maintaining this status. Finally, with the possible introduction of simulation-based assessments for the MoC49 and retraining of doctors for medical licen- sure,50 the expense borne by the individual doctor is likely to rise. 

비록 면허, 증명, 재인증 비용이 엄두도 못 낼 정도로 높긴 하지만, 이것을 관리감독하는데 드는 비용은 그것이 없을 때 사회가 감당해야 하는 비용에 비추어 생각해보아야 한다. 규제시스템이 더 나은 의사를 양성한다는 일부 자료가 있다. 또한 전문과목학회specialty board의 증명과 등록이 더 나은 진료를 한다는 결과도 있다. 그러나 더 연구가 필요하다.

Although licensure, certification and revalidation costs can be prohibitive, the costs of oversight must be weighed against the potential cost of its lack to society (e.g. poor patient care). There are some data to show that regulatory (licensure) systems yield bet- ter performing doctors,51,52 and even more evidence linking specialty board certification or registration to better patient care,53–55 but there appear to be no comprehensive studies of their costs and benefits.

이 때 문제의 일부분은 개별 의사들의 poor care의 비용과 관련한 어려움을 반영할지도 모른다.

Here, part of the problemmay reflect the difficulty of relating the costs of (poor) care with the individually licensed doctor.

비용과 관련한 또 다른 문제는 의사의 qualification에 대한 정확한 DB를 구축하는 것이다. 미국과 다른 곳에서 이미 노력이 있어왔다. 규제시스템의 효과성을 판단하기 위해서 포괄적이고 종단적인 자료는 필수불가결한 것이다.

Another issue related to cost rests with the need to maintain accurate databases concerning doctor qualifi- cations. In the USA and elsewhere, efforts have been made to construct national practitioner databases.57 To judge the efficacy of any regulatory sys- tem, it is imperative to have comprehensive, longitudinal data on all doctors within a jurisdiction, including qualifications and practice characteristics.

의사의 유동성

Doctor mobility

개별 여행자들에 입장에서 외국에 도착하면 자동차를 빌리는 것은 당연한 절차이다. 국제운전면허증이 일부 국가에서 필요하지만, 차 대여 업체는 보통 그 대여 업체가 설립된 사법권 내에서 valid한 면허만 요구한다. 환자를 보는 것은 물론 운전보다는 더 복잡하지만, 의료의 국제화는 언젠가 authorities로 하여금 공동의 licensure pathway를 설립하게 할지도 모른다.

For individuals who travel, it is fairly straightforward to arrive at an airport and rent a car. Although international driver’s licences can be procured in some parts of the world, rental car companies typi- cally demand only a licence that is valid in the juris- diction in which the renter resides. Although treating patients is certainly more complex than driving a car, the globalisation of medicine, including the desires of patients to tra- vel across national borders to obtain health care, may one day motivate authorities to establish a com- mon licensure pathway.62,63

비록 유동성이 중앙화된 규제 기구에 의해서 강화될 수는 있지만 단점도 있다. 첫째로, 의료행위라는 것은 지역마다 다르다. 타당도 측면에서 광범위한 지리적 영역을 포함하는 단일화된 시험을 만드는 것은 어렵기도 할 뿐만 아니라 방어가능defensible하지 않을 수 있다. 만약 그렇다 하더라도, 여전히 면허기구들은 시험내용에 따라서는 best practice에 대해서 서로 공유할 필요가 있고, 그것이 효율적인 것이다.

Although mobility can be enhanced by the introduc- tion of centralised regulatory structures (e.g. national or international licensing examinations), there are some potential drawbacks. First and fore- most, the practice of medicine can be quite differ- ent from one region to another. Based on validity considerations, creating a unified examination (for licensure or certification) that spans a large geo- graphic region, or even a continent, may be quite difficult and, perhaps, not defensible. Even so, it would still be prudent, and efficient, for licensing authorities to share best practices and, when appli- cable, examination content.64

결론

CONCLUSIONS

그러나 미래의 환자 진료가 어떻게 되든, 역량의 진화는 필수적인 것이며, 적절한 규제는 자원(연구결과와 자료 등)의 공유 그리고 사용가능한 근거를 활용하여 best practice를 개발할 때 달성될 수 있다.

However, regardless of how patient care is deliv- ered in the future, or the evolution of competencies deemed essential for practice, the development of sound regulatory practices can be best accomplished by sharing resources, including research findings and data, and using the available evidence from around the world to develop best practices.

9 van Zanten M, Norcini JJ, Boulet JR, Simon F. Overview of accreditation of undergraduate medical education programmes worldwide. Med Educ 2008;42: 930–7.

Ensuring high-quality patient care: the role of accreditation, licensure, specialty certification and revalidationin medicine.

의사국가면허시험의 경향(Med Educ, 2016)

Trends in national licensing examinations in medicine

David B Swanson1,2 & Trudie E Roberts3

면허의 목적은 의사들이 더 안전하고 효율적인 의료행위에 필요한 지식과 스킬을 갖추게 하기 위함이다. 그 아래에 깔려있는 원칙은 면허는 모든 의사에게 적용되어야 하며, 어디서 수련을 받았든, 어떤 세팅에서 진료를 하든 면허가 있어야 한다는 것이다. 국제적으로 약간의 차이는 있지만, 의사는 진료행위에 필요한 unrestricted licence를 받기 위해서는 다음의 전부 혹은 일부를 갖춰야 한다.

The purpose of licensure is to ensure that doctors have the knowledge and skills necessary to practise medicine safely and effectively. The underlying principle is that licensing should apply to all doc- tors, regardless of where they trained or the setting in which they practise. With some variation interna- tionally, a doctor must meet several requirements in order to obtain an unrestricted licence to practise, commonly including some or all of the following:

• 인증받은 의과대학 졸업  graduation from an accredited medical school;

• 일정 기간동안 지도감독 하에 진료행위를 해야하며, 이 시기는 의과대학 졸업 이후가 되기도 함.   the successful completion of a period of prac- tice under supervision, often after medical school graduation, and

• 하나 혹은 그 이상의 NLE에서 합격해야 함   a passing score on one or more NLEs.

USMLE의 사례를 보여줄 것이다.

we will provide an overview of an example NLE, the United States Medical Licensing Examination (USMLE),

첫 번째 세 단계는 졸업후 수련에 준비도를 평가하기 위한 것이다. Step 3를 보기 위해서는 여기에 통과해야 한다. 미국의 licensing jurisdiction에서 일반적으로 요구하는 것은 아님에도 미국에서는 일반적으로 이 세 시험을 졸업후수련을 시작하기 전에 응시한다. IMG는 미국 졸업후수련에 들어오기 위해서는 이것들을 통과해야 한다. 일정 amount의 졸업 후 수련을 이수하고 모든 component에 합격하면 unrestricted license를 받을 수 있다.

The first three components are intended to assess readiness for postgraduate training; a passing score on these components is required to sit the final component, Step 3. In the USA, medical students typically take the first three components prior to entry to postgraduate training, although US licensing jurisdictions do not typically require this for entry; international medical graduates must pass these components in order to enter US postgradu- ate training. Along with successful completion of a specified amount of postgraduate training, passing scores on all components are required to be eligible for an unrestricted licence to practise.

NLE는 점점 더 흔해질 것이다.

NLES WILL BECOME MORE COMMON

의과대학의 수와 다양성 증가

The number and diversity of medical schools has increased

지난 20년간 의과대학의 수가 지나치게 증가하여 의학교육의 질을 떨어뜨린다는 우려가 높아지고 있다. 2003년 WMA의 general assembly에서  Dr Hans Karle은 의과대학이 1995년부터 54%증가했다고 말했다. Karle은 '일부 의과대학에서 교육의 퀄리티는 충분하지 못하다. 이들 의과대학의 일부는 정말 필요한 것이었지만, 많은 수는 단순히 본국에서 의과대학에 들어가지 못하는 학생을 유혹하기 위한 사업으로 세워진 것이다'

Over the last two decades, there has been growing concern that the substantial expansion in the num- ber of medical schools has diluted the quality of medical education. In 2003, in a speech to the World Medical Association’s general assembly in Helsinki, Dr Hans Karle, then president of the World Federation of Medical Education, said that the number of medical schools had increased by 54% since 1995. Dr Karle was quoted as saying: ‘The quality of education in some schools is not good enough. Some of these schools are badly needed, but many are being set up simply as businesses to attract students who cannot get into medical schools in their own countries.’5

Boulet 등은 의과대학의 지속적 팽창을 보고하면서 IMED에 등록된 1900개의 의과대학을 언급했다. 영리적 목적의 사립대학은 캐리비안, 남아메리카, 남아시아애 많다. 인도의 사례.

Boulet et al.6 also reported on the continued rapid expansion of medical schools, 1900 of which are listed in the International Medical Education Directory. Private for-profit schools were particularly popular in the Caribbean region, South America and South Asia. 

• In India, during the period from 1970 to 2005, whereas the number of public medi- cal schools grew by 36%, the number of private medical schools increased by 1120%.7

학부의학교육의 다양성은 지역 내에서의 그리고, 학교간 학습성과와 스탠다드의 차이와 관련된다는 근거가 있다. 

There is evidence that the diversity of undergradu- ate medical education is associated with regional and between-school differences in standards and learning outcomes. 

• 영국에서 의과대학에 따라서 RCGP 회원자격시험 합격률이 다르다.
  In the UK, Wakeford et al.8 reported large differences among medical schools in pass rates on the membership examination for the Royal College of General Practitioners; 

• 영국에서 의과대학에 따라서 RCP 회원자격시험 합격률이 다르다. 
  McManus et al.9 reported a similar pattern of large differences among UK schools on several compo- nents of the membership examination for the Royal College of Physicians. 

• USMLE Step 2에서 Case 등은 평균점수의 상당한 차이를 발견하였다. 그리고 이러한 차이는 학교마다의 교내의intramural standard 차이에 기인하며, Step 1도 마찬가지다.
  Looking at variation in the performance of US schools on USMLE Step 2, Case et al.10 found sizable differences in mean scores; these coexisted with high correlations between scores on Step 2 and within-school measures of stu- dent performance, suggesting that the variation observed in Step 2 performance could be attributed to differences in intramural standards across schools. A similar pattern was seen for USMLE Step 1.11 

• 지역 간, 그리고 국가 간 차이가 Step 2 CK에서 발견되었다.
  In a more recent study, Holtzman et al.12 reported large regional and country-to-country varia- tion on the Step 2 Clinical Knowledge component of the USMLE, confirming a pattern observed almost two decades earlier.13 

개별 연구에 대해서는 언제나 설명이 가능하지만, 이 모두를 종합해서 보면, 교육과정 접근법이 국가적으로, 세계적으로 다양해짐에 따라서 학습성과 또한 다양해졌다.

There are always multi- ple potential explanations for the results of individ- ual studies, but, taken together, the findings suggest that the diversity of curricular approaches used nationally and internationally results in diversity in learning outcomes.

의료인력 유동성이 높아진다.

The medical workforce is increasingly mobile

역량에 관한 문제는 한 국가에서 수련받고 졸업한 의사가 다른 환경으로 갈 때 생긴다.

Competency issues can arise when doctors training and graduating in one country and culture move to practise in another environment.

유럽에서, 의료진의 이동은 1940년대부터 관찰되었으며 해가 지날수록 그 패턴이 다양해지고 있다. 

In Europe, medical migration has been observed since the 1940s and has shown various patterns over the years. 

• 동유럽 The migration of doctors from Eastern Europe started before the accessions of their countries that resulted from the political transitions of the late 1980s and 1990s. 

• EU의 확장 The enlarge- ment of the European Union, initially in 2004 and subsequently in 2007, has resulted in increased mobility, especially from east to west.15

전 세계적으로 학부의학교육의 형태과 내용에는 큰 차이가 있다. 유럽에서 학부교육에 필요한 기간은 European directive에 의해서 강제되며 최소한 5년, 5500시간이 요구된다. 대부분의 유럽 국가에서는 의사국가시험이 없으며, 각 의과대학은 자신의 졸업시험이 있다. 스위스와 같은 예외도 있다.

Across the globe, there are major differences in the formats and content of undergraduate medical edu- cation programmes. In Europe the length of time for undergraduate training is mandated by Euro- pean directive as a minimum of 5 years and 5500 hours. In most European countries, there is no national licensing examination at the end of the period of study, and each medical school has its own graduating examination requirements. There are exceptions, such as in Switzerland, which brought in a national licensing assessment in 2004.

일부 국가에서는 질관리프로그램을 활용하여 NLE와 비슷한 성과를 내고자 한다. 예를 들면 영국의 모든 의과대학은 GMC에서 인증을 받아야 한다. GMC는 평가의 성격과 형식에 관한 정책문헌을 발간한다. 현재 시스템이서 GMC가 선발한 팀이 (의학교육자들, 임상가, 학생, 일반인 대표자) 매 5년마다 대학을 방문하여 inspect한다. 비록 기준을 충족시키지 못한 학교가 폐쇄될 수도 있지만, 실제로 거의 발생하지 않는다. 만약 기준을 충족시키지 못하면 일련의 monitored requirement와 recommendation이 발생한다. 이 시스템에도 불구하고 영국은 현재 NLE도입을 염두에 두고 있다.

In some countries, quality assurance programmes are used in an effort to achieve outcomes similar to those of NLEs; for example, all medical schools in the UK are accredited by the General Medical Council (GMC). The GMC publishes policy docu- ments advising on the nature and format of assess- ments. In the current system, GMC-selected teams, which include medical educationalists, clinicians, students and lay representatives, visit schools every 5 years to inspect the course. Although schools that fail to meet the required standards can be closed, in practice this has never happened. If the standards are not met, a series of monitored requirements and recommendations are put in place. Despite this system, the UK is currently considering the implementation of an NLE.16

NLE 퍼포먼스가 실제 퍼포먼스를 예측한다.

Performance on NLEs predicts performance in practice

일정 수준에서 NLE퍼포먼스는 이후 의료행위의 퍼포먼스를 예측한다.

To a degree, performance on NLEs predicts subse- quent performance in practice.

Tamblyn 는 MCCQE의 점수가 처방패턴과 유방촬영술 스크리닝 비율을 예측한다는 것을 보여주었다. 이들은 또한 수행능력-기반 NLE의 점수가 환자의 불만과 부적 상관관계에 있음을 보여주었다. Wenghofer 등은 NLE점수가 동료평가 점수와 정적 상관관계에 있음을 보여주었고, 미국에서 일부 연구는 인증시험의 점수가 진료퍼포먼수 점수를 예측하였다. NLE점수는 Certifying exam점수를 예측한다.

Tamblyn et al.17,18 showed that scores on the Medical Council of Canada Qualifying Examination predict such practice behaviours as prescribing patterns and mammography screening rates for family medicine doctors. Tamblyn et al.19 also showed a negative association between patient complaints to medical regulatory authorities for doc- tors licensed in Ontario or Quebec and scores on a performance-based NLE. Wenghofer et al.20 demon- strated that NLE scores were positively related to peer assessments of the quality of care. In the USA, a few studies21,22 have shown the predictive value of certification examination scores for performance in practice; Lipner et al.23 provide a review of this liter- ature. In turn, certifying examination scores are predicted by scores on NLEs.24–26

NLE를 위한 사례

The case for NLEs

NLE를 지지하는 주장은 다음과 같다.

A number of arguments have been offered in favour of NLEs:

• 중요 영역에서 크게 부족한 의사를 가려낼 수 있다.
     they can screen out doctors with significant defi- cits in important areas of practice;

• 공립, 사립 의과대학에 대해서 지속적이고 객관적인 역량 스탠다드를 제공하여 환자를 보호한다.
     they can provide consistent, objective evidence about competency standards across both public and private medical schools, thereby helping to protect patients;

• 해외에서 이주한 의사가 수련과 진료를 시작하기에 앞서 ensure해준다.
     they can be used to ensure the quality of migrant doctors before they commence training or practice in a new country, and

• 의과대학의 스탠다드를 높여준다. NLE의 실패가 질 향상의 유의미한 촉매가 될 수 있다.
     they can drive up standards in medical schools: failures on NLEs can be a significant catalyst for quality improvement.

내용특이성

CONTENT SPECIFICITY

NLE의 목적은 피험자의 지식과 스킬에 대한 inference를 끌어내는 것이다.

The purpose of NLEs is to permit the drawing of inferences on the knowledge and skills of exami- nees;

어떤 평가방법을 사용하든지, 한 케이스에서의 퍼포먼스가 다른 케이스에서의 퍼포먼스를 아주 잘 예측하는 것은 아니다. 이러한 현상은 내용(사례) 특이성이라고 하는데, 오래 전부터 인식되어 왔다. 같은 현상은 '과업 특이성task specificity'가 있고, 다른 영역의 수행능력 평가에서 오래 전부터 관찰되어 왔다(과학, 수학, 법학 등). 그 결과, 고부담 결정을 충분히 반복가능하게 지지해줄 수 있는 점수를 얻기 위해서는 평가의 length는 충분히 길어야 하고, 충분한 영역을 포함하여야 한다.

Regardless of the assessment method used, perfor- mance on one case does not predict performance on other cases very well.29 This phenomenon, com- monly termed ‘content (or case) specificity’ in the literature on medical education,30,31 has been recog- nised for many years.32–35 The same phenomenon, termed ‘task specificity’, has been observed for performance assessments in other areas, including science, mathematics and law.36–38 As a conse- quence, assessments must be of sufficient length and cover an adequate breadth of material in order to obtain scores that are sufficiently reproducible to support high-stakes decisions.

'충분한 길이'가 무엇인지 알기 위해서 Table 2는 통계적으로 예측된 신뢰도를 보여주고 있다.

To quantify what ‘sufficient length’ means, Table 2 provides statistically projected reliability (generalis- ability) coefficients as a function of testing time for the computer-based components of the USMLE. Values of 0.8 or higher are desirable for examinations on which high-stakes decisions are based.

Step 3에서 합/불합 결정은 MCQ와 CCS 점수를 합산하여 이뤄진다.

The first of these col- umns refers to the MCQ component of Step 3; the second refers to the computer-based case simulation (CCS) component. As will be discussed further in the next section, the latter format was developed to assess physicians’ patient management skills.40 Indices of CCS reproducibility as a function of testing time are significantly lower than for the MCQ component of Step 3: For this reason, pass/fail decisions for USMLE Step 3 are based upon a composite of MCQ and CCS scores,41 rather than on each component independently.

내용특이성의 원인은 불명확하고, skill의 전이를 향상시키기 위한 방법에 대한 연구가 이뤄지고 있다. master-apprentice 접근법은 임상 교육에서 많이 사용되고 있으며, 일부 원인일지도 모른다. 임상 로테이션은 서로 분절된disparate 위치에서 이뤄지는데, 학생의 경험에 상당한 차이를 유발한다. 즉, 학습의 성과가 idiosyncratical하게 다르기 때문에 내용특이성이 생기는 것일 수 있다. 동시에, 내용특이성이 측정의 artefact에 따른 부수현상epiphenomenon이라고 보기도 한다.

The causes of content specificity are unclear35 and research on methods to improve the transfer of skills learned in one situation to another through instructional interventions is underway. The ‘mas- ter–apprentice’ approach used in much of clinical instruction may be partially responsible. Clinical rotations take place at disparate sites, both across and within schools, resulting in substantial variabil- ity in trainees’ experiences. It is, per- haps, not surprising that learning outcomes may vary idiosyncratically, and content specificity may be the assessment consequence. At the same time, others have suggested that content specificity is an epiphenomenon attributable to measurement artefacts.43,44

인지능력 평가

COGNITIVE ASSESSMENTS

Bennett는 CBT의 세 세대에 대해서 설명했다.

Bennett45,46 describes three generations of com- puter-based testing (CBT). 

• In the first generation, the emphasis was largely on building the infrastruc- ture for test delivery. Although this involved sub- stantial investments in testing centres and rapidly evolving computer hardware and software to admin- ister examinations, assessments resembled tradi- tional tests, differing little in design and item format from their paper-and-pencil counterparts and taking limited advantage of the technology.47 The major innovation during this period was the introduction of computer-adaptive testing (CAT) in which software selects items sequentially based on the current estimate of an examinee’s proficiency.48 When used in conjunction with a large pool of items of varying difficulty, CAT makes it possible to efficiently achieve relatively consistent precision of measurement throughout a score scale. This is particularly important for diagnostic testing, which requires the accurate estimation of examinee proficiency across a broad range of distinct content areas. For licensure testing, CAT can also be useful in reducing item exposure and testing time, but, because the reproducibility of pass/fail decisions is most important, the administration of pre-con- structed fixed forms targeted at the pass/fail point is often simpler and can be as effective.

• In the second generation of CBT, incremental changes were made in item formats to include mul- timedia formats, short constructed responses, and other enhancements to traditional item formats made possible through computer delivery. Often, new item types were incorporated simply because they were different from traditional MCQs, had visual appeal, or were otherwise ‘interesting’, rather than because they targeted key competencies that could not otherwise be measured. 

• The (current) third generation of CBTs has begun to incorporate more complex, theory-based simulations and interactive performance tasks replicating important features of real environments and assessing new skills in more sophisticated ways. There is also great potential for integration of assessments with instruction, sampling performance repeatedly over time.

비교적 최근에 도입된 것은 자동화 문항 생성(AIG)이다.

A relatively recent and interesting application of computer technology in medical education is auto- mated item generation (AIG),54–56 although a more accurate term may be ‘computer-assisted item gener- ation’. Traditionally, MCQs for NLEs were painstak- ingly written and reviewed by committees of content experts. It can be challenging to recruit sufficient numbers of content experts and expensive to have them travel to a central site to review test items. With AIG, content experts first create item models or templates that highlight item elements (e.g. patient findings in the stem, distractors) to be manipulated. Software is then used to systematically manipulate these elements in each item model to generate hundreds of new (typically quite similar) items, which can then be reviewed by content experts. Initial research has produced promising results, demonstrating that content experts are unable to differentiate items developed in the tradi- tional manner from those produced with AIG.55 In the longer term, AIG could prove to be a useful technique for producing items in large numbers, meeting a significant practical need for NLEs (particularly those given throughout the year) and for formative assessments administered repeatedly during training.

USMLE Step 3의 CCS는 Bennett가 말한 3세대 CBT이다. CCS의 특징은 다음과 같다.

The CCS component used in USMLE Step 3 pro- vides an example of Bennett’s45 third-generation computer-based assessment. 

• Each CCS case begins with an opening scenario describing a patient’s loca- tion and presentation.57 

• Using free-text entry, the examinee then orders tests, treatments and consul- tations while advancing the case through simulated time. 

• The system recognises over 12 000 abbrevia- tions, brand names and other terms representing more than 2500 unique actions. 

• The patient’s con- dition changes according to both the actions taken by the examinee and the patient’s underlying clinical problem. 

• Performance is scored using a computer-automated algorithm that models the judgements that would have been produced by expert clinicians.

앞으로 몇 년간 NLE에 컴퓨터-기반 시뮬레이션이 추가로 이뤄질 것이다 .

Over the next few years, additional computer-based simulation formats are likely to be introduced into NLEs. 

• Response formats can be enhanced to assess skills in: 

• differential diag- nosis; the use of diagnostic studies and therapeutic options; 

• writing orders for admission, discharge and other transfers of care; 

• the management and recon- ciling of medications, 

• and other common clinical tasks. 

• The incorporation of multimedia and enhancements to response formats implies a poten- tial natural link to work on entrustable professional activities, bridging the gap between competencies and assessment.58,59

모든 것을 최대한 현실과 유사하게 시뮬레이션 한다는 것은 매혹적이지 모르지만, written simulation의 파란만장한 역사로부터 그 위험성에 대해 배울 점이 많다. 고부담 평가에서 key feature 문제에서 활용된 것과 유사한 접근법을 사용하는 것이 바람직해 보인다. 측정의 효율성을 높이기 위해서 사례는 최대한 간결해야 하며, key clinical decision에 초점을 두어야 한다. 

It will be tempt- ing to simulate everything as realistically as possible, but much has been learned from the chequered history of written simulations (patient management problems) about the dangers inherent in that approach,29,33 which often result in wasted testing time and scoring problems. For high-stakes assess- ments, adopting an approach similar to that used in ‘key feature’ problems49,64 seems warranted. To improve measurement efficiency, cases should be kept short and should focus on key clinical deci- sions that are critical and essential steps in problem resolution and most likely to result in errors and poor patient outcomes in the real clinical environ- ment.

최근까지 NLE는 거의 전적으로 closed-book test였으며 정보를 recall하는 능력을 평가했다. CBT와 함께 지원자들은 온라인 참고문헌을 볼 수 있게 되었고, 이것은 Bennett이 말한 3세대의 또 다른 특징이다. 이는 어떻게 의사들이 현재 실제 진료실에서 진료를 하는지를 더 잘 모방할 것이며, 피험자의 스스로의 한계를 찾아내는 능력까지를 (간접적으로)평가할 수 있게 될 것이고, 관련된 외부 자료에 접근하는 능력, 수집된 정보를 환자진료결정에 통합하는 능력도 평가할 수 있게 될 것이다.

To date, NLEs have almost exclusively represented ‘closed-book tests’ assessing the examinee’s ability to recall information, as well as to apply it to make clin- ical decisions. With CBT, it is now possible to permit examinees to consult online reference materials (‘open-book tests’) during test administration; this is another characteristic of Bennett’s third generation of CBT.45 This will better mimic how doctors currently practise in the real clin- ical environment, and provide (indirect) assessments of examinees’ abilities to identify the limits of their own knowledge, to quickly access and understand relevant external resources, and to integrate the accessed information into patient care decisions.

NLE에서 OSCE

OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATIONS IN NLES

Harden and Gleeson이 1979년 OSCE를 처음 언급하였고, 그 이후 OSCE는 빠르게 전파되었다. 최근에는 의사면허와 Qualifying 시험에 도입되었다.

Harden and Gleeson65 first described the OSCE in this journal in 1979. Since then, the use of OSCEs has spread quite quickly, first in school-based assess- ments and, more recently, in national licensure and qualifying examinations in several countries, includ- ing Australia, Canada, South Korea, Switzerland, Taiwan, the UK and the USA.

많은 OSCE는 여전히 '전통적' 형태로서, 피험자가 4~5분간 임상과제를 해야 한다.

Many OSCEs still use the ‘classic’ station format: examinees have 4 or 5 minutes to complete a clini- cal task

advanced된 피훈련자에게는 더 길고 복잡한 스테이션이 적절할 것이다.

longer and more complex stations seem more appropriate for advanced trainees and for NLEs in order to assess examinees’ capacity to integrate the constellation of competencies required for the provision of safe and effective patient care.66

시뮬레이션-기반 평가로부터의 validity inference가 부족하다는 점에서 우리는 simulation의 fidelity에 지나치게 초점을 둬왔다는 일부 저자의 지적에 동의하며, fidelity라는 단어가 'physical resemblance'나 'functional task alignment'로 바뀌는게 낫다는 지적에 동의한다.

Given that evidence for the validity of inferences from simulation-based assessments is sparse,60,63,68 we agree with several of these authors that, firstly, there has been too much focus on increasing the fidelity of simulations and, secondly, the term ‘fidelity’ should be abandoned in favour of ‘physical resemblance’ and ‘functional task alignment’.

안타깝게도, 여전히 OSCE기반 시험에 스테이션 수는 적은 편이며, 그 결과 점수와 합/불합 결과가 매우 reproducible하진 않다.

Unfortunately, it is still common for OSCE-based tests to include relatively small numbers of stations. As a consequence, scores and pass/fail outcomes on such tests are not very reproducible,

다양한 WBA의 방법

 In their very useful Association for Medical Education in Europe (AMEE) guide, Norcini and Burch74 describe methods for formative WBAs, including 

• the mini-clinical evaluation exercise (mini-CEX), 

• clinical encounter cards, 

• clinical work sampling, 

• blinded patient encounters, 

• direct observation of procedural skills (DOPS), 

• case-based discussion, 

• and multi- source feedback (MSF).

WBA가 일상의 진료행위를 더 잘 반영하고, 피험자의 학습즐 자극할 수 있지만 문제도 있다. 이것은 기껏해야 formative하게만 사용 가능하다. 최근에는 신뢰도 타당도를 높이는 기전이 제시된 바 있다.

Although WBAs more closely reflect everyday prac- tice and can stimulate trainee learning, they are not without challenges. As Norcini and Burch note in their AMEE guide,74 they are best used formatively, not summatively. Recent research has also suggested some mechanisms for improving the reliability and validity of scales used in making WBA judgements by aligning them with the con- structs of developing clinical sophistication and ‘entrustability’.79

안타깝게도, summative한 활용은 피훈련자와 훈련자가 평가를 바라보는 관점을 바꿀 수 있다. 피훈련자는 'dove'로 보이는 훈련자를 골라내거나 자신이 자신있는 분야를 고르고자 할 수 있다. 비슷하게 훈련자는 평가를 'tick box exercise'로 볼 수 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서 GMC는 두 개의 종류의 WBa사용을 제안하였다.

Unfortunately, the summative use of WBAs can change how trainees and trainers view the assess- ment. Trainees may choose assessors who are seen as ‘doves’ and may pick out cases perceived to be less challenging or in areas in which they feel confident. Similarly, trainers may treat these assessments as ‘tick-box exercises’.80 To address these issues, the UK GMC proposed using two different types of WBA.81 

• One type – referred to as supervised learning events (SLEs) – would be developmental and not used to determine progress. 

• The second type – referred to as assessments of practice (AoPs) – would be used summatively to inform judgements about trainees’ progress. 

UK Foundation Programme에 SLE가 도입되었음.

The use of SLEs has now been incorporated into the UK Foundation Programme.81

WBA가 피훈련자들 사이의 실제 차이를 반영할 수 있지만, 그러한 차이는 교수가 판단을 내리는 기준이 다르거나 환자 집단의 특성이 다르거나, 활용가능한 자원이 다르기 때문에 생길 수도 있다. WBA의 risk adjustment를 위한 방법이 특히필요하다. 그러나 그러한 confounding factor를 보정할 분석적 방법이 없다. WBA 결과가 표현되는 metrics는 본질적으로 임상적 맥락과 연결되어 있다. 형성평가에서 이것은 문제가 되지 않으나, 총괄(평가)적 활용은 정당화하기 어렵게 된다.

Although the WBA results may reflect real differences in the trainees’ competence, there are alternative explanations, including variation in the standards used by faculty staff to make judge- ments, and differences in the patient populations (case mix) and resources available. Methods for risk adjustment for WBAs are particularly needed.82 However, there is no analytic way to adjust for these confounding factors: the ‘metrics’ on which WBA results are expressed are inherently tied to the clini- cal contexts in which they are obtained. This is not important for formative assessments in which the goal is to stimulate learning, but it makes the direct summative use of WBA results in NLEs challenging and difficult to justify.

마무리

CONCLUDING THOUGHTS

NLE가 비용-효과적인지 안니지는 어려운 문제이고 관점에 따라 다를 수 있다.

Whether or not NLEs are cost-effective is a difficult question and probably a matter of perspective. 

• Costs undoubtedly vary substantially across countries as a function of both examination design and numbers tested.85 As an example, it is straightforward to esti- mate the dollar cost of the USMLE from public infor- mation, at least from the examinees’ perspective. An examinee graduating from a US school who passes each USMLE component on the first attempt would pay a total of roughly US$3200 in examination fees; the total fees paid by an analogous IMG are roughly US$800 more.86–88 Even with the addition of travel expenses to test sites, these costs are quite low relative to those of medical school tuition in many countries, although they are still substantial. The combining of cost information with USMLE examinee counts showed that total examina-tion fees, across USMLE components, amounted to approximately US$120 million in 2014.86–88

여기서는 초기 면허에만 초점을 뒀고, 이 경우 평가할 skill은 상대적으로 균질하다. revalidation에 관한 문제는 더 복잡하다. 

We have deliberately focused this arti- cle on initial licensure, for which the skills to be assessed are relatively homogeneous. Issues for reval- idation are much more complex and as doctors’ practices differentiate and evolve, typically become narrower. Norcini et al.89,90 and Melnick et al.91 pro- vide cogent discussions of the challenges posed.

명확하게, NLE는 많은 한계가 있다. NLE는 잘 해봐야 진료에 필요한 역량을 측정할 뿐이며, 그 의사가 진료를 유능하게competently할 것인지를 알려주지는 않는다. 그 결과, NLE에서 좋은 퍼포먼스를 보이는 것이 실제 진료를 잘 하는 것으로 이어지지 않을 수 있다. 그러나 NLE에서 안 좋은 퍼포먼스를 보이는 것은 (환경적 요인이 의사의 부족한 점을 보완해줄지라도) 실제 진료에서도 안 좋은 모습을 보일 가능성이 많다. 

Clearly, NLEs are subject to many limitations. At best, they can only measure competence to prac- tise, not whether a doctor does (or will) perform competently in practice. As a consequence, good performance on an NLE does not guarantee good performance in practice. However, poor perfor- mance on an NLE does suggest that performance in practice may fall below acceptable levels, although clearly other factors, notably systems of care, may compensate for individual doctors’ short- comings or exacerbate their weaknesses.

16 General Medical Council. National Licensing Examination 2014. http://www.gmc-uk.org/06_ National_Licensing_Examination.pdf_57876215.pdf. [Accessed 30 March 2015.]

43 Kreiter CD, Bergus GR. Case specificity: empirical phenomenon or measurement artefact? Teach Learn Med 2007;19:378–81.

53 Holtzman KZ, Swanson DB, Ouyang W, Hussie K, Allbee K. Use of multimedia on the Step 1 and Step 2 Clinical Knowledge components of USMLE: a controlled trial of impact on item Acad Med 2009;84:90–3.

90 Norcini JJ, Lipner RS, Grosso LJ. Assessment in the context of licensure and Med 2013;25:62–7.

Trends in national licensing examinations in medicine.

국가면허시험, 유럽면허시험, 또는 아무것도 안 하기? (Med Teach, 2009)

National, European licensing examinations or none at all?

C. P. M. VAN DER VLEUTEN

Maastricht University, The Netherlands

고등교육 일반과 의학교육에서 유럽의 통합은 특이하다. 볼로냐 선언 이후 대부분의 유럽 국가들은 two-cycle 훈련 프로그램을 도입하였고, 의과대학에도 이러한 것이 도입되었다. European legislature에서 전문직의 자유로운 mobility가 있다. 유럽 전역에 걸친 교육 이니셔티브의 퀄리티를 관리하기 위하여 고등교육을 accredit하려는 움직임이 있다. 

The unification of Europe in higher education in general and in medical education in particular is progressing. Since the Bologna declaration most of the European countries are in the process of introducing a two-cycle training programme in higher education that also affects medical training programmes (Patricio et al. 2008). Within the European legislature there is free mobility of professionals across the borders of Europe. To control for quality of education initiatives are taken across Europe to accredit higher education programmes (Dittrich et al. 2004) including medical training programmes (van Zanten et al. 2008).

근대 유럽의 일부분은 노동력의 mobility와 그 경향을 함께 한다. 그렇다면 질문은 "이 모든 것에서 환자의 목소리는 어디로 갔는가? 환자의 권리는 이 유동성에 대해서 어떻게 지켜지고 있는가?"이다. 유럽 의과대학들은 서로 다른 퀄리티의 졸업생을 양성하고 있다. 만약 전 유럽적 관점에서 보면 어떠한가? Athens 의과대학 졸업생은 Tampere의 졸업생과 어떻게 다른가?

Part of modern Europe is also the trend of mobility of the workforce (Jinks et al. 2000). The question is: what is the voice of the patient in all this? How are the rights of the patient protected against this mobility? European country medical schools produce different quality of medical graduates (McManus et al. 2008). What happens if we look at this from a European perspective? How different is a graduate coming froma medical school in Athens as compared to one from Tampere? Or from London compared to Warsaw?

이 문제에 대한 한 가지 접근법은 북미의 면허시험 루트를 따르는 것이다. 그러나 내가 북미로 와서 내 자국에 면허시험이 없다고 말할 때 그들은 날 축하해준다.

One way of dealing with this issue of quality of graduates is to follow the North-American route of licensure examinations. However, when I come to North America and explain that licensing examina- tions do not exist in my country, they sometimes congratulate me.

질문은, 표준화된 시험이 표준화된 (교육) 프로그램을 낳느냐는 것이다. 최근의 평가와 관련된 문헌에서 'testing culture'에서 'assessment culture'로의 이행이라는 패러다임을 주장한 연구자가 있다. 여기서 우리는 assessment of learning을 assessment for learning으로 변화시켜야 한다. 평가의 원동력을 전략적으로 활용하여 평가를 학습 그 자체에 가급적 최대한으로 embed 시켜야 한다. 면허시험은 그 정의상 assessment를 ongoing learning과 구분시킨다.

The question is whether standardized tests lead to standardized programmes. In the recent assessment literature one speaks of a paradigm shift by moving away from the ‘testing culture’ towards an ‘assessment culture’ (Gielen et al. 2003). Here we change from assessment of learning towards assessment for learning. By using the driving effect of assessment strategically it is advocated to embed assessment as much as possible with the learning itself (Wilson & Sloane 2000). Licensure examina- tions by definition separate the assessment from the ongoing learning.

시스템 간 차이가 너무 커서 졸업생간 어떠한 비교도 사실상 불가능하다. 같은 OSCE스테이션에 대해서도 의과대학마다 passing score가 달라서 한 의대에서 합격할 학생이 다른 의대에서는 탈락할 수도 있다.

Finally, this issue of Medical Teacher contains a study by Peter McCrorie and Katherine Boursicot exploring the graduating assessment systems across the UK in terms of content, format, testing time and standard setting procedures(McCrorie & Boursicot 2009). They found wide variation in these systems and conclude that any comparison of graduates is really impossible. Even worse, they cite one of their own studies in which the same procedure used in different medical schools to set passing scores for the same OSCE stations resulted in such widely differing passing scores that students who would have passed in one medical school would have failed in another (Boursicot et al. 2006). They therefore conclude it is time to reassure the public by introducingnational qualifying examinations. 

Archer J. 2009. European licensing examinations – The only way forward. Med Teach 31:215–216.

McManus IC, Elder AT, De Champlain A, Dacre JE, Mollon J, Chis L. 2008. Graduates of different UK medical schools show substantial differences in performance on MRCP(UK) Part 1, Part 2 and PACES examinations. BMC Med 6:5.

McCrorie P, Boursicot K. 2009. Variations in Medica School Graduating Examination in the United Kingdom: Are clinical competence standards comparable? Med Teach 31:223–229.

Melnick D. 2009. Licensing examinations in North America: Is external audit valuable? Med Teach 31:212–214.

국가면허시험의 필요성 (Med Educ, 2007)

The need for national licensing examinations

Lambert Schuwirth

미국과 영국의 평가가 서로 반대방향으로 진행해온 것을 보면 흥미롭다. 미국은 높은 퀄리티의 의사국가시험을 오랜 전통으로 유지하고 있으며, 영국은 각 의과대학이 각자 자신의 시험프로그램에 대한 책임이 있다. 그러나 영국의과대학은 외부 examiner를 두고 있는데, 의사국가시험은 없다.

It is interesting to see how some developments in assessment in the USA and UK seem to have gone in opposite directions. The USA has a longstanding tradition of high- quality national licensing examin- ations, whereas, in the UK, each medical school has traditionally been responsible for its own examination programmes. Although UK medical schools use external examiners, the country has no national licensing examin- ations.

"완전히 중앙화된 의사면허시험 vs 탈중앙화된 의과대학 자체 평가"를 둘러싼 논쟁은 다양한 주장을 가져왔다.

The debate between the systems ) a fully centralised national licens- ing system versus a decentralised in-school assessment system ) needs to incorporate a myriad of arguments

단발성 vs 지속성

SINGLE-SHOT ASSESSMENT VERSUS CONTINUOUS ASSESSMENT PROGRAMMES

대부분의 면허시험은 단발성(1회, 2회, 또는 3회의 시험)의 성격을 띈다. 이들 시험을 통과한 지원자는 특정 주제에 대한 적절한 스탠다드에 도달했다고 인정되며, 다시는 시험을 보지 않아도 된다. 역량의 관점에서 이는 평가와 교육의 misalignment이다. 반대로, 의료전문가가 되기 위해서 필요한 요소는 무수하며, 이 요소들은 특정 시점에서 평가되어야 하고 평가될 수 있다.

Yet most licensing approaches apply a  single-shot  technique with 1, 2 or 3 tests, each of which has to be passed. A candidate who passes such tests is considered to have reached an adequate standard in terms of the subject matter tested and will not be tested again. In terms of com- petences, this constitutes a mis- alignment between assessment and education. By contrast, there are a substantial number of elements involved in becoming a medical expert that can and probably should be tested definitively at certain time-points.

시간적 측면에서의 제한 vs 확장

LIMITED VERSUS EXTENDED MEASUREMENTS IN TIME

단발성 시험을 아무리 잘 설계하더라도, 제한된 시간 내에 제한된 샘플만을 가지고 할 수 밖에 없다. 네덜란드에서 Progress test의 결과는 (4개 의과대학이 공동으로 만들고 시행하는데) 각 의과대학 시점에 따라, 학년에 따라 상당한 차이를 보인다. 

No matter how carefully designed the single-shot assessment is, it always represents a limited sample in time. Progress test results in the Netherlands, where 4 medical schools jointly produce and administer progress tests, show large variations between the relative positions of each medical school depending on the test moment, the year groups com- pared and the cohorts of stu- dents.2

고도로 구조화된 평가 vs 유연한 평가

HIGHLY STRUCTURED VERSUS FLEXIBLE ASSESSMENT APPROACHES

필연적으로, 모든 의사면허시험은 고도로 구조화되어있다. 더 나아가 그들은 모든 시험이 모든 지원자에게 시행된다는 점에서 매우 inflexible하다.

By necessity, all national licensing assessment approaches I know of are highly structured. Moreover, they are rather inflexible in that the same test is given to all candidates.

이 용어를 사용하는 것은 무슨 말을 하는지 매우 간결하게 묘사하기 때문이다. 그러나 나는 low 와 high라는 용어가 부적절하다고 생각한다. 하나가 다른 하나보다 더 중요하다는 것에 동의하지 않는다.

I use these terms here because they describe so succinctly what is meant, but I think the terms  low  and  high  are inadequate. I dis- agree with their implication that one is more important than the other.

국가시험은 전통적으로 저차원 스킬에 초점을 두나, 현재는 고차원 스킬과 역량에 대한 관심이 높아지고 있다. 얼마나 시험을 잘 설계하든지간에 심지어 OSCE조차 이러한 역량의 평가에는 제한적이다.

National tests typically focus on  low  level skills, whereas currently there is growing interest in higher order skills and compe- tences, such as  professionalism ,  scholarship , the ability to think as a  scientist , etc. Regardless of how well designed it is, any highly structured examination (even a national OSCE) is of limited value in this respect.

중앙화된 전문가 vs 탈중앙화된 전문가

CENTRALISATION VERSUS DECENTRALISATION OF EXPERTISE

의사면허시험시스템은 well equipped 된 면허기관이 필요하다. 이러한 조직은 그 분야를 이끄는 다수의 전문가가 고용되어야 하고, 이러한 전문가집단이 연구와 개발에 미치는 영향은 방대하다. NBME나 ABIM이 평가에 대한 우리의 지식과 이해에 미치는 영향을 고려해보라. 탈중앙화된 상황에서 이러한 전문가집단은 잘 되어봐야 전국에 흩어져있을 뿐이며 전혀 가능하지 않다.

A system with national licensing requires a well equipped licensing body. This is often an organisation in which many leading experts in the field are employed. The impact of such groups of experts on research and development in assessment is huge. Consider the enormous contributions of, for example, the National Board of Medical Examiners or the Ameri- can Board of Internal Medicine to our knowledge and understanding of assessment. In a decentralised situation this expertise is, at best, dispersed through the country or not available at all.

 I would like to suggest the notion that the results of licensing examinations are more useful for comparing curricula than for com-paring the results of individual students, and that comparisons ongrade point averages from in- school assessments only are useless in ensuring and controlling the quality of medical graduates in a country.

유럽의사면허시험 또는 국가의사면허시험에 대한 다섯 가지 신화(Med Teach, 2009)

Five myths and the case against a European or national licensing examination

RONALD M. HARDEN

University of Dundee, UK

유럽의사면허시험은 매혹적인 것이지만, 부작용은 충분히 논의되지 않았다.

The case for a European or national examination is a seductive one,

What have not been discussed sufficiently, however, are the associated disadvantages or side effects –

신화 1: 유럽의사시험 혹은 의사국가시험은 의료행위에 있어서 중요한 영역을 평가하게 해줄 것이다.

Myth 1: A European or national examination will ensure that the candidate is assessed in important areas of medical practice

아니다! 중앙화된 시험은 가장 중요한 학습성과 대신 국가 혹은 유럽 수준에서 쉽게 평가가능한 것을 강조할 것이다. 시험의 초점은 written exam에 맞춰질 것이고, MCQ가 주를 이룰 것이며, 임상술기나 태도보다는 지식을 평가하게 될 것이다. Schuwirth가 주장한 것처럼 '국가시험은 '낮은' 레벨의 스킬에 초점을 두게 되나, 최근의 추세는 프로페셔널리즘, 스칼라십, 과학적 사고 등의 '높은' 수준의 스킬을 강조한다'. 역량평가프로그램으로 이행함에 따라서 우리는 전통적인 형식과 새로운 형식의 평가를 모두 사용해야 하며, psychometric과 edumetric 모두에서 유도derive된 질평가준거를 활용해야 한다. 이러한 조합은 중앙화된 시험에서는 갖추기 어렵다.

No! A centralized examination will emphasize not necessarily the most important learning outcomes but instead those which can be readily assessed at a national or European level. The focus will be on written examinations, often with multiple choice questions, where knowledge rather than clinical skills or attitudes are assessed. As Schuwirth (2007, p. 1023) argued ‘National tests typically focus on ‘‘low’’ level skills, whereas currently there is growing interest in higher order skills and competences, such as ‘‘professionalism’’, ‘‘scholarship’’, the ability to think as a ‘‘scientist’’, etc.’. With the move to competence assessment programmes, we need a combination of different assessment methods including both traditional and new forms of assessment with the criteria used to evaluate their quality derived from both psychometrics and edumetrics (Baartman et al. 2007). This combination is unlikely to be found with a central examination.

문제는, 과거에는 우리가 측정에 대해 논쟁을 할 때 '신뢰도'를 강조했다. 우리는 이제는 'systemic validity'의 개념을 강조하는 데에 이르렀으며, 이것은 교육시스템, 교육과정, 교육변화instructional change에 대한 것이다.

A problem is that in the past we have emphasized in the measurement debate, the concept of reliability. We need now to focus more on Fredericksen and Collins’ (1989) concept of ‘systemic validity’ which they define in terms of inducing in the education system, curricular and instructional changes.

중앙화된 시험은 덜 중요한 학습성과를 평가하게 되면서, 교사의 교육과 학생의 학습 패턴에 영향을 주어 뒤틀리게 한다. soft skill을 강조하는 방식으로 변화하는 현재의 교육과정은 지식의 recall과 사실의 manipulation을 다루는 시험에서는 축소undercut될 것이다.

A centralized examination, assessing as it does less important learning outcomes, is likely to influence and distort a teacher’s teaching and the students’ study patterns. Current moves to increase the emphasis in the curriculum on ‘soft skills’ such as the ability to generate fresh and original ideas, to work in teams, and to be empathetic are undercut when assessment regimes largely test the recall and manipulation of facts (Cole 2007).

신화 2: 유럽의사시험 혹은 의사국가시험은 평가행위assessment practice의 향상을 가져올 것이다.

Myth 2: A European or national examination is likely to encourage change and lead to improvements in assessment practice

아니다! 현재의 근거를 보면, 중앙화된 시험이 있는 시스템에서는 평가의 혁신은 저해된다.

No! The evidence is that where there is a system of centralized examinations, innovation in assessment is hindered.

NBME는 아마도 중앙화된 평가전문가들이 모인 가장 좋은 예시일 것이며, 전 세계적으로 평가행위의 발전에 기여해왔고, 그 분야의 이해에 기여하였다. 그러나 그 조직의 우선순위상 필요한 것을 감안하면, 그러한 조직은 평가practice의 최신의 지식을 활용하거나 그 분야의 새로운 이니셔티브를 가져오는 것에는 적합하지 않다. Peter Scoles는 NBME가 미국에서 Gateway Examination의 지위를 갖게 되면서, USMLE를 변화시키기 위해서는 6~10년의 시간이 필요하다고 강조하였다. 의과대학의 졸업시험으로 OSCE가 처음 도입된 것은 30년 전이었지만, 다수의 의과대학에서 이미 그것을 도입한지 수 년이 지나서야 중앙화된 시험에 도입되기 시작하였다.

The NMBE is probably the best example of a central team of assessment experts and it has made significant contributions internation- ally to advances in the practice of assessment and to our understanding of the field. Because, by necessity its priorities have to be different, however, such a body is not well placed to work at the cutting edge of assessment practice and to lead new initiatives in the field. Peter Scoles highlighted, at a session on the NBME position on the Gateway Examination in the USA, that 6–10 years was required to change the process for the USMLE. It was 30 years after the objective structured examination (OSCE) was first introduced in the final examina- tion at the medical school in Dundee (Harden et al. 1975) and many years after it was introduced by a number of other schools that it was adopted as an approach to be used in a centrally organized examination.

중앙화된 시험에 대해서는 근본적인 우려가 있는데, 그 특성상 평가에 대한 낡은outmoded 관점을 가질 수 밖에 없고, 학생들로 하여금 평가란 교육과정이나 교육 프로그램에서 분리되어 어느 한 시점에서 가장 잘 이뤄질 수 있는 것이라는 오해를 가지게 만든다는 것이다. Schuwirth가 '역량의 관점에서, 이러한 시험(한 차례로 끝나는 시험)은 평가와 교육의 misalignment를 가져온다'

There is a fundamental concern about a central examina- tion and its impact on progress with assessment practice. A central examination by its very nature perpetuates an outmoded view of assessment and encourages the misconcep- tion that students are best evaluated at one point in time and that assessment is something separate from the curriculum and the teaching programme. As Schuwirth (2007, p. 1022) put it ‘in terms of competences, this (single-shot assessment) constitutes a misalignment between assessment and educa- tion’.

미래를 볼 때 Schuwirth and Van der Vleuten 는 '평가는 교육 프로세스의 결과에 대한 외부적 측정이 아니라, 교육 프로세스의 핵심적 부분으로 인식될 것이다'라고 하였다. 이들은 또한 '평가는 psychometric measurement problem으로만 인식되지 않을 것이며, 그보다는 교육설계의 문제educational design problem로 인식될 것이다'라고 했다. 이는 평가의 목적은 단순히 한 지원자가 기준을 충족시켰는지를 보는 것이 아니라, 한 지원자의 역량에 대한 정보를 교육과 교육과정을 개개인의 요구에 따라 tailor하는데 사용되게끔 하는 것으로 봐야 함을 시사한다. 그리고 이것은 평가가 교육과정에 통합될 때 (교육이 끝날 때 single-shot으로 하는 것이 아니라) 가능할 것이다.

Looking to the future, Schuwirth and Van der Vleuten (2006, p. 18) suggest that ‘Assessment will be less viewed as an external measurement of the results of the educational process but more as an integral part of the process’. They argue that ‘Assessment is no longer seen exclusively as a psychometric measurement problem, but more as an educational design problem. This implies that the purpose of assessment is not merely to determine whether a candidate is up to standard, but more how the information about the candidate’s competence can best be used to tailor the teaching or the courses to individual needs’. This is most likely to be achieved when assessment is integrated into the curriculum and not a single- shot end of course in national or international test.

신화 3: 스탠다드와 국제화의 시대에, 유럽의사시험 혹은 의사국가시험은 uniformity를 향상시킴으로서 우리의 요구를 충족시킬 것이다.

Myth 3: In an age of standards and globalization, a European or national examination will meet our needs by encouraging uniformity

아니다! 의심할 여지 없이, 모든 학교에 해당되는 핵심 역량이 있고, 공통의 평가가 적절한 부분이 있지만, 중요하고 유의한 차이 또한 존재한다.

No! Undoubtedly there are core competencies that are likely to be common to all schools and where a common assessment might be appropriate, but there are also important and significant differences. 

실제로 UK에서는 GMC가 'promoting equality and diversity'를 질관리프로그램의 한 목표로 지정하고 있다. 이 문제는, Darney가 정의한 것으로서, 국제적 donor 국가에 의해서 주도되는 시험의 활용이 인지적 성취를 글로벌하게 강조하는 결과를 낳으면서, 좋은 교육은 무엇인가에 대한 지역의 가치는 무시하는 결과를 낳는 것이다.

Indeed in the UK, the General Medical Council has been ‘promoting equality and diversity’ among the aims of its Quality Assurance Programme. The problem, as defined by Carney (2003), is that the use of tests promoted by international donor nations has resulted in a global emphasis on cognitive achievement without a con- sideration of what local values might define as good education.

신화 4: 의사국가시험은 시스템의 퍼포먼스를 추적할 수 있는 지표이다.

Myth 4: A national examination is of value as an indicator that helps to track the performance of the system

Smith는 ‘tunnel vision, sub-optimization, myopia, measure fixation, gaming, ossification, misinterpretation and misrepresentation’이라는 문제를 언급했다.

Smith (1995) identified a ‘huge number of instances of unintended behavioural consequences of the publication of performance data’ and described problems such as ‘tunnel vision, sub-optimization, myopia, measure fixation, gaming, ossification, misinterpretation and misrepresentation’.

Fitz-Gibbon and Tymms 는 지표가 복잡한 상황을 제대로 반영하지 못할 수 있으며, 각 기관이 지표에 초점을 맞추려는 노력에 대한 게이밍이 발생하여 그 시스템이 훼손될 가능성도 있다고 지적했다.

Fitz-Gibbon and Tymms (2002) argue that an indicator may not reflect the complexity of the situation and that the system will be undermined as gaming takes hold with the efforts of the institution focussed on the indicator (student performance in the national examination, for example) at the expense of other issues.

Hecker and Violato의 연구에 따르면, 의사국가시험의 퍼포먼스를 교육과정평가의 지표로 사용할 때 문제가 발생할 수 있다. USMLE 점수에 기반하여 이들은 '의학교육개혁의 변화는 학생의 성취에 별다른 영향을 주지 못한다'는 결론을 도출하였다. 그러나 이들은 자신들의 연구에서 종속변수가 면허시험 점수이며, 의사의 여러 중요한 특성인 공감/문제해결/임상추론 등을 평가하지 못한다는 한계를 인지하고 있었다. 

The study of Hecker and Violato (2007, p. 112) demon- strates the problems that can arise when performance in a national examination is used as an indicator for curriculum evaluation. Based on USMLE scores, they made the sweeping conclusion that ‘changing curricula in medical education reform is not likely to have much impact on improvement in student achievement’. They did recognize, however, that in their study the dependent variables are licensing exam scores, which may not fully access important physician characteristics such as empathy, problem solving, clinical reasoning and so on, that are learning objectives of some medical schools.

표준화시험과 고정된 교육과정의 문제는 가장 중요하게 다뤄져야 할 유형의 교육을 죽인다는 데 있다. 그러나 학생이 고득점으로 시험을 통과하게 도와주려는 선생의 노력을 누가 비난할 수 있겠는가? 학생들이 표준화 시험에서 잘 하도록 가르치려는 유혹은 그러한 시험이 전체 학교 시스템을 평가하는 자료로 사용될 때 거의 피할 수 없는 상황이다.

This problem with standardized tests was highlighted in ‘Engines for Education’ (Engines for Education 2008). ‘The problem with standardized tests and the fixed curricula they engender is their tendency to kill off the kind of education that matters most. But who can blame a teacher or school for orienting the lesson towards helping students pass those tests with high marks? The temptation to teach students to do well on standardized tests is almost unavoidable when performance on such tests is how entire school systems are evaluated.’

신화 5: 유럽의사시험 혹은 의사국가시험은 더 안전한 의료행위를 하게 해서 공공을 보호할 것이다.

Myth 5: A European or national examination will lead to safer medical practice and protect the public from substandard practitioners

아니다! 중앙화된 시험이 존재하지 않는다고 해서 수준미달의 의사를 양성한다는 근거는 없다. 또한 그러한 시험을 도입한다고 향상이 있다는 근거 또한 없다. 의사국가시험이 없는 UK의 의과대학 졸업생이 진료역량 측면에서 의사국가시험이 있는 미국의 의사보다 열등하다는 근거는 없다.

No! There is no evidence that the absence of a centralized examination leads to the graduation of substandard doctors (Noble 2008) nor that the introduction of such an examination will lead to an improvement in the practice of medicine. There is no evidence that the graduate of a UK school where there is no national examination is in some way inferior in terms of their competence to practice medicine than the graduate of an American school who has passed the relevant national examinations.

결론

Conclusions

전체적인 이득에 대한 근거가 없음을 고려하면, 왜 상당한 양의 자원이 유럽의사시험 혹은 의사국가시험에 투입되어야 하는가를 물어야 할 것이다. 이는 연속체에 따라 구분해볼 수 있다.

Given the lack of evidence as to the overall benefits, one has to ask whether the significant resources required to implement a European or national examination might be used in other ways to improve the assessment practice. This can be considered as a continuum with stages in the continuum: 

(1) Assessment procedures in the medical school are completely independent with no external standards. 

(2) The school’s assessment procedures are subject to external inspection and approval in line with specified standards (such as those offered by the WFME).

 (3) Examinations in a school are monitored by external examiners including student pass/fail decisions (the current practice in the UK, with the process quality assured by the General Medical Council). 

(4) Assessment instruments and some questions are shared between schools and common questions are intro- duced in examinations. 

(5) Students are required to take and pass both an internal school examination and an external European or national examination.

(6) Only a single European or national examination is taken by the student.

Noble ISG. 2008. Are national qualifying examinations a fair way to rank medical students? No. Br Med J 337:1a279.

Five myths and the case against a European or national licensing examination.

[PubMed - indexed for MEDLINE]

질적 연구에서의 현상학적 글쓰기의 전략과 방법의 탐구* (교육문화연구, 2014)

정 상 원(경북대학교)**ㆍ김 영 천***(진주교육대학교)

Ⅰ. 서론

간호학, 교육학, 사회학, 심리학 등 다양한 분야에서 많은 연구자들이 현상학 적 질적 연구 방법을 통하여 다양한 연구 결과물을 쏟아내고 있다. 이러한 현 상학적 질적 연구는 인간의 체험(lived experience)의 본질적인(essential) 의미 구 조를 규명하는 질적 연구 방법으로 철학으로서의 현상학에 그 기반을 두고 있 다(van Manen, 1990: 15-19; 2011, 2014: 88-112; moustakas, 1994: 25-42; Creswell, 2007: 92; 김영천, 2014: 90). 철학으로서의 현상학은 Husserl이 인간경험의 본질을 탐구하기 위해 정초한 방법론인데 이후 Husserl Heidegger, 등을 거치면서 발전되었고, 질적 연구로서의 현상학적 탐구는 Merleau-Ponty Giorgi, van Kaam, Collaizzi, van Manen과 같은 질적 연구자들에 의해 질적 연 구의 한 전통으로 자리를 잡았다(Polkinghorne, 이남인, 1983: 66-74; 2004: 3-18; 2014: 23-60; 이근호, 2001: 189-191).

이러한 현상학적 질적 연구에 대해 많은 학자들과 연구자들이 높은 관심을 보이고 있는데 이는 현상학적 질적 연구에 대한 철학적 논의와 이를 기반으로 한 다양한 연구 결과물들을 통해 확인할 수 있다. Denzin & Lincoln (1994), Creswell (2007) 등의 학자들은 문화기술지, 근거이론 등과 함께 질적 연구의 대표적인 전통으로 현상학적 질적 연구를 소개하고 있으며, van Manen(1990, 2011, 2014), Moustakas (1994), Crotty (1996), Giorgi (2009)와 같은 학자들은 심리학, 교육학, 간호학 등의 분야에서 현상학적 질적 연구 방법론과 절차 등에 대한 심도 깊은 논의를 통해 현상학적 질적 연구의 체계를 좀 더 세밀하게 정 립시켰다. 이러한 현상학적 질적 연구에 대한 관심은 최근에도 지속되고 있어 van Manen (2014), Vagle (2014) 등의 학자들이 현상학적 질적 연구의 방법론 과 절차에 대해 논의한 바 있으며, 이와 더불어 현상학적 질적 연구를 기반으 로한 많은 연구들이 발표되고 있다(Taylor, 2013; Ginsberg & Sinnacore, 2013; Prendergast & Chan Hak, 2013; Hermann, 2013; Ofonedu & Percy & Harris-britt & Belcher, 2013).

우리나라에서도 최근까지 현상학적 질적 연구를 기반으로 한 많은 연구들이 다양한 분야에서 발표되고 있는데, 이는 우리나라의 연구자들이 가지고 있는 현 상학적 질적 연구에 대한 관심이 영미권의 그것과 다르지 않음을 보여준다. 신 경림(2004), 고미영(2012), 김영천(2014)은 질적 연구방법의 대표적인 연구 전통 으로 현상학적 질적 연구를 소개하며 이에 대해 개괄적으로 논의한 바 있으며, 이남인(2014)은 현상학적 질적 연구를 현상학의 한 갈래인 ‘응용 현상학’으로 보고 현상학적 질적 연구의 다양한 철학적 기반에 대해 논의 한 바 있다.

현상학적 질적 연구에 대 한 단일한 논의는 이남인(2014)의 논의 정도가 전부라고 말해도 무리가 없을 것이다. 하지만 우리나라의 연구자들이 가진 현상학적 질적 연구에 대한 높은 관심에 도 불구하고 이에 대한 논의가 영미권의 그것에 비해 매우 부족한 것도 현실이 다.

국내 연구자들에 의해 논의된 현상학적 질적 연구의 글쓰기에 대한 탐구는 김영천(2013)의 논의 정도만을 살펴볼 수 있을 뿐인데, 이러한 글쓰기에 대한 이론적 논의의 부재는 현상학적 글쓰기를 현상학적 연구의 핵심적 과정으로 보는 관점에서 살펴보면 대단히 모순적인 상황이라 할 수 있다. van Manen (1990: 149-175; 1997, 2002b, 2006, 2011, 2014: 240-296)은 현상학적 글쓰기에 대해 크게 세 가지 측 면에서 논의한 바 있는데 그것을 종합하여 정리하면 크게 ‘현상학적 탐구 그 자체로서 현상학적 글쓰기’, ‘현상학적 글쓰기의 어려움’, ‘배려를 이끌어 내기 위한 글쓰기’로 주제화 해 볼 수 있다. 이러한 주제들을 살펴봐도 현상학적 질 적 연구에 있어서 글쓰기의 중요성을 짐작해 볼 수 있으며 이런 이론적 논의의 빈약함은 필연적으로 질적으로 우수하지 못한 현상학적 질적 연구 결과물의 양 산으로 이어질 개연성이 매우 높다.

현상학적 질적 연구를 방법론으로 표 방하지만 글쓰기에 있어서의 실패로 인해 현상학적 민감성을 달성하지 못하고 상대적으로 빈약한 연구결과물을 산출해버리고 마는 연구결과물들을 많이 볼 수 있다. 현상에 대한 단순한 정보의 나열 수준에 그쳐 버리는 경우나 지나친 인지적 접근을 추구하여 연구 결과로서의 현상의 의미가 독자에게 전달되지 못 하는 경우가 그것이다. 이러한 글쓰기는 현상에 대한 의미를 전달하여 독자의 공감을 이끌어야 하는 현상학적 글쓰기의 의미에 부합하지 않는 것이라 할 수 있겠다.

두 가지의 연구문제를 설정하 여 접근하고자 한다. 첫째는 ‘현상학적 글쓰기는 어떻게 이루어져야 하는가?’이 며 둘째는 ‘성공적인 현상학적 글쓰기를 수행하기 위해서 유념해야 할 전략들 에는 어떤 것들이 있는가?’이다. 이러한 연구문제들에 대한 탐구를 통해 연구자 들로 하여금 현상학적 글쓰기에 대한 접근을 좀 더 용이하게 하는데 참고가 될 수 있는 글쓰기와 표현의 전략을 제시하고자 한다.

Ⅱ. 이론적 배경

현상학적 글쓰기는 방법론에 있어 여타의 다른 질적 연구 전통들과 차이를 보인다. 이와 관련하여 현상학적 질적 연구의 글쓰기를 ‘현상학적 글쓰기’로 구 별할 수 있는데, ‘현상학적 글쓰기’는 현상학적 질적 연구의 결과물로서 현상학 적 텍스트를 현상학적 민감성이 뚜렷이 드러나게 구성하여 독자에게 호소하는 (vocative) 글쓰기라 할 수 있겠다(김영천, 2013: 290). 이러한 현상학적 글쓰기 는 현상학적 질적 연구에 있어서 중요한 위치를 차지하는데 우선 van Manen (1990, 1997, 2006, 2011, 2014)의 논의를 중심으로 현상학적 글쓰기에 대해 살 펴보자.

먼저, 현상학적 글쓰기란 탐구의 과정과 분리되어 생각되어질 수 없는 탐구 그 자체이다(van Manen, 2011). 현상학적 탐구의 핵심적인 부분(heart)은 바로 글쓰기이며 연구자는 탐구의 결과를 기술하는 것이 아니라 기술을 통해 그 현 상의 의미를 발견한다. 이는 Ely (2007)의 논의와도 유사하다 하겠는데, 그의 논의에 따르면 우리가 글을 쓰는 목적은 우리의 생각을 알기 위함이요, 배우기 위함이요, 우리를 발견하는 과정 자체이다(Ely, 2007: 716). 결론적으로 현상학 적 탐구에 있어 글쓰기는 발견한 의미의 기술이 아니라 의미의 발견을 위한 과정이라 할 수 있고 따라서 현상학적 질적 연구는 글쓰기를 통해서 이루어진다.

둘째로, 현상학적 글쓰기의 어려움에 대한 부분이다. van Manen (2006, 2011) 은 우리의 기술은 그 현상 자체가 아니라고 논의한다. 그에 따르면 우리가 그 현상에 대해 기술하는 순간 그 현상 자체는 사라져 버리고 오직 그것의 재현 (representation)만이 남아있을 뿐이다. 그리고 이러한 현상에 대한 재현이 그 현 상을 대신하게 된다. 그렇기 때문에 우리는 그러한 현상에 대해 기술한다는 것 이 불가능할 수도 있다. 하지만 우리가 현상을 드러낼 수 있는 방법 또한 글쓰 기 밖에 없기 때문에 최대한 현상의 의미에 대해 기술하기 위해 노력할 수밖에 없다는 것이다.

셋째로, 현상학적 글쓰기는 독자로 하여금 그 현상에 대한 배려를 이끌어내야 한다는 측면이다(van Manen, 1990; 27-28). 현상학적 글쓰기는 단순한 정보의 전달이 아니다. 현상에 대한 기술을 통해 독자들에게 의미를 전달해야하고 독자 를 흔들어야 하고 독자의 끄덕임을 이끌어 내야 한다. 그리고 그것을 통해 그 현상에 대한 배려를 이끌어 내어야 한다. 그러기 위해서는 좀 더 호소적인(vocative) 텍스트를 구성하여야 필요가 있다. 이러한 호소적인 텍스트는 인지적 접근과 비인지적 접근이 함께 할 때 이루어 질 수 있다(van Manen, 1997; 345-350).

그렇다면 우리는 어떻게 이러한 현상학적 글쓰기를 이룩할 수 있는가? 위에 서 살펴본 van Manen의 논의는 현상학적 글쓰기의 본질적 의미에 다가가는 시 사점을 보여준다는 측면에서 귀중히 다루어야 할 논의임에는 분명하지만 무언 가 구체적으로 접근하기에는 어려움이 있는 것이 사실이다.

Ⅲ. 연구방법

이 연구는 현상학적 글쓰기와 관련된 글쓰기 전략을 도출하고 또한 그것을 확인할 수 있는 현상학적 질적 연구의 결과물들을 살펴보는 것을 목적으로 한 다. 그렇기 때문에 먼저, 현상학적 글쓰기와 질적 연구 글쓰기에 대한 폭 넓은 논의들을 전체적으로 살피며 관련된 전략을 도출하였다. 그리고, 다양한 분야의 현상학적 질적 연구의 결과물을 살펴보고 이 속에서 이러한 전략을 확인할 수 있는 글쓰기의 예들을 찾고 이러한 예들의 어떤 측면이 이러한 전략과 부합하 는지 살펴보았다.

1. 현상학적 글쓰기와 관련된 시사점 추출을 위한 분석

현상학적 글쓰기에 대한 논의를 활발하게 하고 있는 대표적인 학자는 van Manen이다. 그는 서적 혹은 논문을 통해 글쓰기에 대한 다양한 논의를 발표한 바 있다(van Manen, 1990, 1997, 2002b, 2006, 2011, 2014). 이 연구에서 는 그의 저서 ‘Researching Lived Experience. (1990)’, ‘Phenomenology of 그리고 그가 발표한 논문 Practice (2014)’, ‘Writing Qualitatively, or the Demands of Writing (2006).’, ‘From Meaning to Method(1997)’을 중심으로 하 여 온라인 사이트 ‘Phenomenologyonline(2011)’에 게재된 그의 논의를 함께 살 펴보았다. 이와 함께, 다른 질적 연구자들의 글쓰기 방법에 대한 논의를 함께 살펴보았다. Nicol의 ‘Creating vocative text (2008)’에 드러나는 현상학적 텍스 트를 더욱 호소적으로 만들기 위한 전략들을 살펴보았으며, ‘Qualitative Inquiry (2007)’에서의 Creswell의 논의와 ‘For and Research Design the lack of a boilerplate: tips on writing up (and reviewing) qualitative research. (2009)’를 통 해 살펴본 Pratt의 논의를 통해 현상학적 텍스트 속에서의 표와 그림의 효과에 대한 시사점을 얻었다. 또한, 김영천의 ‘소설적 글쓰기’와 Humphrey & Watson 의 ‘Ethnographic Practice: From Writing-Up Ethnographic Research To Writing Ethnography. (2009)’에서의 논의를 통해 현상학적 텍스트 속의 ‘일화’의 가능성 에 대해 살펴볼 수 있었다. ‘Constructing Grounded Theory: A Practical Guide (2006)’에서의 Chamaz의 논의와 through Qualitative Analysis. ‘Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and Techniques. (1990)’에서 의 Strauss & Corbin의 논의를 통해서는 현상학적 주제들을 연결하는 도구로서 의 ‘축코딩’의 가능성에 대한 시사점을 얻을 수 있었으며, 독자와 텍스트와의 관계성에 대한 시사점을 ‘Writing Up Qualitative Research. (2005)’에 나타나는 Drisko의 논의와 ‘Writing Strategies: Researching Diverse Audiences. (1990)’에 서의 Richardson의 논의를 통해 얻을 수 있었다. 특히, Richardson의 논의에서는 질적 연구 결과물을 기술하는데 있어서 은유법과 제유법의 가치에 대한 시사점 을 얻을 수 있었는데, 이는 ‘Writing A Good Read: Strategies for Re-Presenting Qualitative Data. (1998)’에 드러나는 Sandelowski의 논의와도 일맥상통하는 것 이었다. Goodall의 ‘Writing Qualitative Inquiry. (2008)’의 논의를 살펴봄으로서, 전체를 구성하는 틀의 중요성과 성찰의 가치, 문학적 장치로서의 은유법의 가치 에 대한 시사점을 얻을 수 있었으며, Holliday의 ‘Doing and Writing Qualitative Research. (2002)’에 나타난 논의를 통해서는 질적 글쓰기에서의 인칭대명사의 사용이 가지는 효과에 대해 살펴볼 수 있었다.

2. 현상학적 글쓰기 전략이 잘 드러난 연구 결과물 분석

위와 같은 과정을 통해 현상학적 글쓰기의 시사점을 추출한 후 이러한 전략 들이 잘 드러난 현상학적 질적 연구의 글쓰기 예들을 분석하였다. 이러한 예들 은 학술지 논문과 출판물을 중심으로 추출하였는데, 이들 예시와 함께 이들에서 어떠한 전략이 구체적으로 적용되고 있는지도 분석하였다.

Ⅳ. 현상학적 글쓰기 전략들

앞에서 언급한 바와 같은 현상학적 글쓰기를 실현하기 위해 여기서는 좀 더

전략적 접근을 시도해 보고자 한다. 아울러 이러한 전략적 접근에 대해 단순한 논의에 그치기보다는 이를 확인할 수 있는 여러 연구결과물들을 살피며 그 적 용의 실제에 대해 살펴볼 것이다.

1. 데이터를 살펴 체험(lived experience)의 의미를 최대한 추출하여 매력적인 문장으로 개념화 시켜라

현상학적 글쓰기를 위해서는 우선적으로 자료 안에 내재되어있는 체험의 의 미를 규명하고 이를 ‘문장’이나 ‘절’로 문장화 하여야 한다. 앞에서 언급한 것과 같이 현상학적 질적 연구의 주요한 목적은 체험의 본질적 구조를 밝혀내는 것 이다.(van Manen, 1990: 24-29; 2011, 2014: 26; moustakas, 1994: 100; Creswell, 2007: 91) 이를 위해서는 먼저 그 체험(lived experience)안에 내재하는 본질적 의미를 규명해내 것이 우선되어야 한다. 본질(essence)이란 그 어떤 ‘대 상들을 바로 그러그러한 의미를 지닌 대상들로 존재할 수 있게 해주는 어떤 것’이며 현상학적 질적 연구에서는 이러한 본질적 의미들을 문장 혹은 절의 형 태로 기술하는 과정이 필요하다. 물론 이러한 본질적 의미들은 단순한 문장으로 요약될 수 없고 오직 풍부한 기술을 통하여 그 진정한 의미를 밝혀 낼 수 있을 것이다. 하지만 이러한 문장화된 주제 진술은 현상학적 텍스트의 기술에 있어서 ‘고리’ 역할을 할 수 있으며 이를 통해 체험에 대한 의미의 기술을 좀 더 용이 하게 할 수 있을 것이다(van Manen, 1990: 108-127). 즉, 현상학적 체험속의 의 미를 드러내는 문장화된 주제진술은 체험 속에 뒤엉켜 있는 주제들을 규명하고 이를 개념화함으로서 체험의 의미를 기술하는 작업을 훨씬 더 수월하게 만들어 줄 수 있는 것이다.

<표 1> 환자의 죽음을 경험한 중환자실 간호사의 체험의 본질적 의미들 (Camargo, 2011)

위에서 살펴본 이런 주제의 개념화는 자료에 대한 분석과 코딩을 통해 이루 어질 수 있다. 현상학적 분석은 과정은 Giorgi, van Kaam, Colaizzi 등의 학자들 에 의해 제시된바 있다(Cotty, 1996: 29-31). 또한 Moustakas (1994: 120-122)는 이런 분석방법을 변형시켜 조금 더 구체화된 분석절차를 제시하기도 하였으며, Wertz (2011)는 이러한 방법을 적용하여 실제로 현상학적 분석이 어떻게 이루 어지는지 보여주었다. 김영천(2013)은 이러한 논의를 종합하여 현상학적 분석 절차를 제시한바 있다.

위의 학자들의 논의를 종합해 보면, 우리는 텍스트 속에 담겨있는 개념들을 추출하는 과정을 ‘➀ 반복적으로 읽기 ➁ 성찰하기 ➂ 의미있는 구절 찾기 ➃ 의미 단위로 묶기 ➄ 개념 추출하기 ➅ 문장화하기’ 의 순환적 과정으로 단순 화 해 볼 수 있다. 현상학적 질적 연구를 수행하는 연구자들은 이러한 과정 속에서 자료에 대한 읽기와 성찰을 통해 그 체험 속에 담겨 있는 주제들을 파악 하고 이를 문장화해야 한다.

이러한 분석을 통해 주제의 도출하는 것과 관련하여 van Manen (1990: 127-132)은 좀 더 구체적인 전략을 제안하고 있는데 ‘전체론적 방법 혹은 경구 적 방법’, ‘선택법 혹은 집중 조명법’, ‘세분법 혹은 추행법’이 그것이다.

• ‘전체 론적 방법 혹은 경구적 방법’은 자료를 전체적으로 살펴보고 의미를 드러낼 수 있는 문장을 기술하는 것이고,

• ‘선택법 혹은 집중 조명법’은 자료 중 의미를 드 러내는 몇 개의 구절에 집중하여 그것을 주제화 하는 것이다. 또

• ‘세분법 혹은 추행법’은 자료안의 문장들을 하나하나 살피며 그것 각각에 대해 주제문을 만 드는 것이다.

주제를 도출하기 위한 위와 같은 van Manen의 전략 이외에 Saldaňa (2009)의 ‘현장부호화(In vivo coding)’ 전략을 살펴봄직하다. 현장부화화란 현장에서 연구 참여자들의 목소리와 표현에 무게를 두는 코딩방법으로 연구 참여자들이 실제 로 사용한 표현을 사용하여 코딩을 하는 것이다(Saldaňa, 2009: 118-123). ‘현장 부호화’ 전략은 연구 참여자의 목소리를 그 주제로 드러냄으로서 좀 더 그 의 미를 매력적으로 전달할 수 있다. 이러한 매력적인 주제와 관련하여 van Manen (1990)은 현상학적 글쓰기에 있어서 주제문이 갖추어야 할 조건도 제시하고 있 는데, 그는 현상학적 텍스트의 주제문은 좀 더 ‘현상학적 민감성이 돋보여야 함’을 강조하고 있다(van Manen, 1990: 132). 이는 체험의 현상을 드러내는 주 제문들이 단순하고 피상적인 진술이기보다는 현상을 직관적으로 파악할 수 있 게 도와주면서 독자의 흥미를 불러일으킬 만큼 매력적인 문장으로 이루어져야 함을 의미한다. 이러한 ‘매력적인 주제문’들은 앞에서 제시한 예들과 같이 단순 한 단어나 구, 혹은 문장으로 이루어질 수도 있으며, 평서문 이외에 의문문, 혹 은 구어체의 문장 같은 것들이 될 수 있겠다. 다음의 예를 살펴보자.

<표 2> Winning(2011)이 도출한 주제들

2. 추출된 주제들 사이의 관계를 밝혀 이를 포괄하는 중심주 제로서의 체험을 구성하라.

현상학 글쓰기를 위해서는 분석을 통해 도출된 주제들을 연결하여 이들이 연 결되어 있는 중심주제로서 체험의 구조를 구성해야 하여야 한다. 앞에서 언급한 것처럼 현상학적 질적 연구의 목적은 체험의 본질적 의미 구조를 밝히는 것이 다(van Manen, 1990: 111; 2011; moustakas, 1994: 100; Creswell, 2007: 96). Keen (1975: Moustakas, 1994: 78에서 재인용) 은 본질적 구조에 대해 ‘일상의 체험 속에 내재되어 있는 질서(order)이며 오직 성찰을 통해서만 획득되어 질 수 있는 것’이라 언급했으며 Creswell (2007: 96-97)은 모든 경험이 ‘근원적인 구조’를 가지고 있으며 연구자는 이러한 ‘본질을 제시하는 혼합적 기술’을 제시 하여야 한다고 언급했다. 그렇기 때문에 현상학적 질적 연구의 결과로서 텍스트 도 그 체험을 구성하는 의미 구조를 밝히는 것이어야 한다. 이 때 말하는 의미 구조란 체험 내에 존재하는 의미들이 서로 관계를 가지며 구성되는 체계이지 단순한 의미의 나열이 아니다. 서로 관계 맺거나 조직되지 못하는 파편적인 의미 들의 집합체는 우리에게 어떠한 의미를 전달하지 못하고 단순히 그것을 피상적 으로 전달할 뿐이다. 체험의 의미에 대한 깊은 이해를 이끌고자 하는 연구자는 추출된 주제들로 이루어진 하나의 의미구조를 조직해야 한다. 그리고 바로 그 의미구조가 현상학적 질적 연구에서 밝히고자 하는 것이다. 이는 Goodall (2008: 30-38)의 논의에서도 그 시사점을 찾을 수 있는데 그는 질적 연구의 결과를 기 술함에 있어서 전체의 이야기를 구성하는 틀(frame)의 중요성을 강조한 바 있다.

그렇다면 우리 연구자들은 이러한 의미구조를 밝히기 위해 어떠한 전략을 구 사할 수 있는가? 여기서는 의미구조를 밝히기 위한 도구로 근거이론(grounded theory)의 ‘축코딩(axial coding)’의 적용을 논해보고자 한다. ‘축코딩’은 Strauss (1990)이 제안한 코딩(coding) 기법으로 ‘코딩 패러다임(coding & Cobin paradigm)'에 따라 범주들을 조직함으로서 범주들을 연결하여 전체적인 구조를 형성하는 도구이다. 하지만 현상학적 질적 연구는 ‘환원(reduction)’, ‘괄호치기 (bracketing)’, ‘에포케(epoche)’와 같이 ‘선개념’ 혹은 ‘선이해’와 같은 종류의 선 지식에 대한 거리두기를 그 철학적 방법론적 기반으로 한다. 그렇기에 ‘코딩 패 러다임’과 같은 ‘선개념’에 맞추어 주제들 간의 관계를 밝히거나 조직하는 것은 결국 van Manen (2011)이 언급한 모든 정형화된 방법에 대한 판단을 유보하는 ‘방법론적 환원(Methodological reduction)’에 배치되는 것이라 할 수 있다. 그렇 기에 현상학적 주제들의 관계를 밝히는 데는 Strauss & Cobin의 ‘축코딩’보다는 Chamaz (2006)의 ‘축코딩’이 더 합당하다고 할 수 있다. 전자의 것과 비교해 후자는 ‘코딩 패러다임’ 같은 특정한 조직의 틀을 상정하지 않고 범주와 범주간 의 관계를 밝히려 한다는 점에서 현상학적 질적 연구에 더 합당한 도구라 할 수 있겠다.

위와 같은 방법으로 범주간의 관계를 밝혀 체험의 의미구조를 도출하였다면 이제는 이러한 의미구조를 어떻게 하면 좀 더 의미 있게 독자들에게 전달할 수 있는지에 대해 고민해보아야 할 필요가 있다. 당연한 말이겠지만 연구결과의 기 술은 연구자를 위한 것이 아니라 그것을 읽는 독자를 위한 것이다. 이처럼 범 주들 간의 관계에 기반을 두어 전체적인 의미구조를 파악하였다면 텍스트를 기 술할 때도 이러한 의미구조가 잘 드러나게 기술해야 할 필요가 있다.

현상학적 텍스트에서 주제들 간의 관계를 드러내어 전체적인 의미의 구조를 독자들에게 전달하기 위해 사용되는 일반적인 방법은 주제의 배열 순서이다. 이 는 구체적으로, 유사한 주제들을 나란히 배치하거나, 주제들의 인과적 관계나 시간적 관계를 고려하여 이에 맞게 배열함으로서 주제들 간의 관계를 독자들에 게 전달하는 것이다. 예를 살펴보자.

Winning (2011)이 제시하고 있는 주제들은 전반적으로 시간적 관계에 따라 배열되어 있는 것을 확인할 수 있다.

<표 3> Winning (2011)의 물음들이 관심 가지는 사실들의 시간성

두 번째로 생각해 볼 수 있는 전략은 이러한 체험의 구조를 보여줄 수 있는 표나 그림(figures)을 사용하는 것이다. Pratt (2009: 860)은 구조화된 그림이 연구자가 발견한 연구 결과를 시각적으로 표현할 수 있게 도와준다고 논의 한 바 있으며 Creswell (2007: 260)은 질적 연구 결과물을 기술하는데 있어서 표나 도표가 효 과적으로 사용될 수 있다는 점을 언급하였다.

<표 4> 본질적인 진술로 부터의 주제들

Allane & Dixon (2009)은 노인 여성의 우울증에 대한 체험에 대한 현상학적 질적 연구를 수행하였고 그 결과로서 다음과 같은 주제들을 의미구조에 따라 배 열하였다.

[그림 1] 노령 여성 우울증 환자들의 체험의 의미구조도

3. 일화(Anecdote)의 형태로 자료를 재구성하여 제시하라.

현상학적 글쓰기에서는 수집되고 분석된 자료들을 그대로 제시하기보다는 일 화의 형태로 재구성하여 제시하는 것이 필요하다. 일화(anecdote)는 사건(특히 전기형식의)에 대한 짧은 설명으로, van Manen (1990: 153-162)은 이러한 ‘일 화’가 체험의 의미를 ‘구체적’으로 보여줄 수 있다고 주장했다. 또한 일화는 학 자들이 설명해주지 못하는 ‘삶과 이론적 명제’와의 연관을 밝히는 것이며 ‘가르 침이나 주장’을 좀 더 구체적으로 설명할 수 있는 것이며 ‘지혜’, ‘통찰', ‘진리’ 등을 제시하는 것이며 ‘사례로 남을 수 있는 중요한 자료’로서의 의미를 갖는 것이라고 논의 하였다. 이러한 일화적인 이야기의 사용은 독자의 ‘의지적인 관 심’을 끌어내고 ‘사고’하게 하고 ‘감동이나 심적 변화’를 일으킨다.

이러한 일화를 제시전략은 Humphreys & Watson (2009)의 논의와 김영천 (2013)의 논의에서도 그 시사점을 발견할 수 있다. Humphreys & Watson (2009)은 문화기술지의 글쓰기 형식에 대해 크게 ‘평범한 문화기술지(Plain ethnography)’, ‘강화된 문화기술지(Enhanced ethnography)’, ‘반소설화된 문화기 술지(Semi-fictionalized ‘소설화된 문화기술지(Fictionalized ethnography)’, ethnography)’로 제시하고 있는데, 이 중 ‘소설화된 문화기술지’와 일화 구성을 통한 자료제시가 의미를 전달하기 위해 이야기를 구성한다는 측면에서 유사하 다고 할 수 있으며, 김영천(2013)은 질적 연구의 글쓰기 중 한 장르로서 ‘소설 적 글쓰기’를 논의한 바 있다. 이러한 글쓰기들이 연구자가 연구를 통해 발견한 ‘의미’를 전달하기 위해 그것을 설명하기보다는 그러한 의미가 내재되어 있는 이야기를 구성하여 구체적으로 의미를 전달한다는 측면에서 ‘일화’를 통한 의미 의 전달과 유사하다 할 수 있다.

하지만 ‘일화’는 이러한 글쓰기와 차이점도 가지는데 그것은 ‘일화’가 전적으 로 저자의 구성에서 비롯되지 않는다는 것에 있다. ‘일화’의 출처는 어디까지나 자료(인터뷰, 문서 등)에 드러나는 이야기이고 저자는 그것을 재구성하여 하나의 ‘일화’를 조직한다. 연구자들은 자료의 수집과정에서 여러 가지 데이터를 수 집하게 된다. 이러한 데이터 중에는 체험의 의미를 극명히 전달해 주는 연구 참여자의 사례도 포함된다. 이때 이들 사례를 제시함에 있어 인터뷰 내용을 그 대로 전달하는 것보다 이를 일화의 형태로 재구성하여 하나의 내러티브로서 일 화를 제시하는 것이 독자들의 직관적인 통찰을 불러일으키는 데 있어서 더욱더 극적인 역할을 할 수 있는 것이다. 아울러 일화(anecdote)는 비네트(vignette)와 구별되는데, Ely (2007: 732-734)에 따르면 비네트는 ‘연구자가 발견한 주요 단 면을 포착한 간략한 묘사’라는 측면에서 일화와의 차이점을 논의 하였다.

‘일화’가 현상학적 텍스트에서 이러한 중요한 역할을 하기 때문에 연구자는 ‘일화’를 구성하고자 할 때, 세심한 주의를 기울여야 할 필요가 있다. ‘일화’가 텍스트 내에서 그것의 진정한 역할을 하지 못할 경우, 오히려 독자들을 혼란에 빠뜨리거나 체험에 대한 잘못된 이해로 이끌게 될 것이기 때문이다. van Manen(2014)은 이러한 일화가 갖추어야 할 요건으로 다음과 같은 기준을 제시 하고 있다.

<표 6> 일화가 갖추어야 할 요건(van Manen, 2014: 252)

그렇다면 이러한 일화를 구성하기 위한 전략으로는 어떤 것들이 있을 수 있 는가? 이와 관련하여 van Manen은 일화를 구성하기 위한 전략도 함께 소개하 고 있다. 그는 좋은 일화를 구성하기 위해서는 우선 자료로부터 제시할 일화를 결정하고 그것이 나타내는 주제가 무엇인지 해석해야 할 필요가 있음을 논의하 고 있다. 그 후, 그것을 핵심적인 내용만이 드러날 수 있게 축소, 삭제하는 과 정을 통해 편집(재구성)함으로서 좋은 일화를 구성할 수 있음을 주장한다. 다음

<표 7> 좋은 일화를 구성하기 위한 전략(van Manen, 2014: 254)

하지만 위의 표에 나타난 논의에서 살펴볼 수 있듯이 일화는 연구자가 그것 을 구성하는 과정에서 왜곡되거나 과장될 수 있다. 이러한 위험을 방지하기 위 해서는 일화를 구성하는 과정에서 연구자가 주의해야 할 점들이 있는데 이와 관련해서도 van Manen은 연구자가 유념해야 할 가이드라인으로 아래와 같은 논의를 제시하고 있다.

<표 8> 좋은 일화를 위한 가이드라인(van Manen, 2014: 256)

4. 구체적인(concrete) 묘사를 통해 독자들이 현상과 자신의 관련성을 느끼게 하라.

현상학적 글쓰기는 구체적인 묘사를 통해 독자들에게 의미를 전달해야 하여 야 한다. van Manen(1997)은 우리가 연구하게 되는 현상은 ‘생활세계 안에 구체적으로 존재’하고 있고 따라서 독자는 그것을 ‘경험적으로 알’ 수 있다고 하 였다. 그에 따르면 현상학적 텍스트는 독자의 공감을 불러일으키기 위해서는 독 자로 하여금 자신이 바로 거기에 있는 것과 같이 느끼게 하여 자신의 생활세계 와 텍스트 속의 생활세계를 관통할 수 있게(lived throughness)해 주어야 한다. 그리고 이를 통해 독자로 하여금 텍스트에 등장하는 구체적인 예와 독자의 인 생에 있어 특별한 부분과의 관계를 발견할 수 있게 도와 주어야 한다(van Manen, 1997: 351-353). 이러한 현상학적 텍스트의 ‘구체적임(concreteness)’에 대해 Nicol (2008: 318)은 ‘현상학적 텍스트에서 구체적임(concreteness)이란 명 확하고 특정한 묘사를 사용하여 일상에서 일어나는 현상을 분명하게, 그리고 독 자들이 읽고 있는 것을 밀접하게 느끼도록 돕는 것’이라 하였다. 결국, 현상학 적 텍스트에 있어서 구체적임이란 독자들이 텍스트 속에 기술된 내용(의미, 상 황 등)을 좀 더 쉽고 구체적으로 떠올려볼 수 있게 하여 그것에 좀 더 쉽게 다 가갈 수 있게 만드는 요소라 할 수 있겠다.

그렇다면 이러한 구체적임은 어떻게 확보할 수 있을까? Nicol (2008: 318)은 구체적임을 확보하는 방법으로 따옴표를 사용하여 연구 참여자의 언어를 그대 로 전달하는 방안을 제안하고 있다. 그렇다면 이러한 텍스트의 예를 살펴보자.

숙련된􀀁 병실􀀁 간호사인􀀁 Irene은􀀁 일을􀀁 하는􀀁 동안􀀁 그녀가􀀁 얼마나􀀁 많이􀀁 이동하는지에􀀁 대해􀀁

이야기􀀁 하였다.􀀁 “그때쯤,􀀁 당신은􀀁 병실의􀀁 한쪽으로􀀁 내려가야􀀁 해요,􀀁 모든􀀁 사람들의􀀁 소변을􀀁 비

워내고,􀀁 소변을􀀁 볼􀀁 수􀀁 없는􀀁 환자들의􀀁 기저귀와􀀁 패드,􀀁 침대보를􀀁 갈고....환자􀀁 모두를􀀁 씻기

고....저녁식사를􀀁 할􀀁 수􀀁 있도록􀀁 준비시키거나􀀁 직접􀀁 먹여주고....의학적􀀁 처치를􀀁 하고...응급상

황을􀀁 다루고...대소변을􀀁 받고,􀀁 씻기고,􀀁 자세를􀀁 바꿔주고􀀁 ...􀀁 그리고􀀁 또􀀁 하고􀀁 또􀀁 하고,􀀁 정말􀀁

다른􀀁 걸􀀁 할􀀁 시간이􀀁 없어요.􀀁 환자들에게􀀁 큰􀀁 의미를􀀁 주는􀀁 그런􀀁 것들,􀀁 그들의􀀁 이야기에􀀁 관심

을􀀁 보여주면서􀀁 침대􀀁 한켠을􀀁 정리하거나􀀁 그들의􀀁 머리를􀀁 감기고􀀁 빗겨주는􀀁 것,􀀁 그들을􀀁 위해􀀁

전화하는􀀁 것,􀀁 아니면􀀁 그냥􀀁 들어주는􀀁 것􀀁 같은...그런􀀁 일들은􀀁 못해요.􀀁 일단􀀁 응급상황이􀀁 발생

하거나􀀁 누군가가􀀁 숨을􀀁 못􀀁 쉬는􀀁 상황이􀀁 생기면􀀁 당신은􀀁 그런􀀁 것들에게서􀀁 멀리􀀁 떨어지죠.􀀁 당

신은􀀁 ‘좋아,􀀁 무얼􀀁 해야􀀁 하고􀀁 무얼􀀁 뒤에􀀁 하지.’하고􀀁 결정해야􀀁 하죠.􀀁 하지만􀀁 하루􀀁 동안􀀁 해야􀀁

할􀀁 일을􀀁 다􀀁 하면,􀀁 때때로􀀁 스텝들이􀀁 좀􀀁 많이􀀁 있는􀀁 날도􀀁 있거든요.􀀁 나는􀀁 누가􀀁 진짜로􀀁 관심이􀀁

필요한데􀀁 그렇지􀀁 못했는지􀀁 기억해요.􀀁 그리고􀀁 그들을􀀁 위해􀀁 간호􀀁 이상의􀀁 것을􀀁 하기􀀁 위해􀀁 노

력하지요.”(Cameron,􀀁 2002)

5. 성찰의 과정을 구체적으로 제시하여 독자들이 ‘깨달음 (epiphany)’에 이르도록 하라.

현상학적 텍스트에는 연구자의 성찰의 과정이 구체적이고 상세하게 제시되어 야 하며 이를 통해 독자들을 깨달음(epiphany)에 이를 수 있게 도울 수 있는 것 이어야 한다. van Manen (1997: 364-368)은 현상학적 글쓰기의 전략으로 독자 의 ‘깨달음’을 불러일으키는 글쓰기의 중요성을 강조하며 이러한 깨달음은 어떤 ‘살아있는 의미에 대한 순간적인 이해 혹은 직관적인 포착’으로 이루어 질 수 있다고 주장하였다. 그에 따르면 깨달음은 최종적인 텍스트 기능으로 독자들을 그들이 읽은 것에 대해 느낌이 남도록 하는 것이다. Nicol (2008: 323)

텍스트가 가져야 할 요소로서 ‘깨달음’의 중요성을 논하고 있으며 이러 한 깨달음이 ‘텍스트의 전반에 걸쳐서’ 이루어 져야 함을 주장하고 있다. 비단 현상학적 텍스트뿐만 아니라 여타의 질적 텍스트에서도 이러한 텍스트 내에 나 타나는 성찰의 중요성에 대해 논의하고 있다(Holliday, 2002; Goodall, 2008). 이 러한 논의들은 결국 독자의 깨달음을 위한 논의라 할 수 있겠다. 현상학적 질 적 연구자는 글쓰기를 통해 독자가 체험에 대해 성찰하고 깨달을 수 있도록 도 와야 한다. 그러한 깨달음이 있어야만 독자의 공감을 불러일으킬 수 있다.

그렇다면 우리는 어떤 방법을 통해 독자의 깨달음을 불러일으킬 수 있을까? 이에 대한 힌트를 우리는 Goodall (2008: 38-42)의 논의에서 얻을 수 있다. Goodall은 독자의 성찰을 용이하게 하기 위해 글쓰기 속에 연구자의 성찰의 과 정을 포함시켜야 한다고 이야기 하고 있는데 이는 연구자의 성찰과정을 통해 독자도 성찰과 깨달음으로 이를 수 있음을 제시하는 것이다.

독자는 이러한 연구자의 성찰 과정을 따라 연구자와 같은 성찰에 이를 수도, 혹은 연구자의 성찰에 문제를 제기하며 자신 만의 또 다른 성찰에 이를 수 있다. 중요한 것은 현상학적 텍스트는 독자의 성 찰을 도와야 하고 이를 위해서는 연구자의 성찰의 과정을 독자에게 소상히 전 달할 필요가 있다는 것이다. 그렇다면 이러한 연구자의 성찰이 텍스트에서 어떻 게 나타날 수 있는지 살펴보도록 하자.

또한 연구자는 어원에 대한 탐구 과정 속에서 일어나는 성찰을 통해 자신의 성찰과정을 독자에게 전달할 수도 있다.

“토의하다(discuss)”는􀀁 타동사이고􀀁 “대화하다(converse)”는􀀁 자동사이다.􀀁 우리는􀀁 “주제에􀀁

대해􀀁 토론하기(discussing􀀁 an􀀁 issue)”라고􀀁 말하지􀀁 “주제에􀀁 대해􀀁 대화하기(converse􀀁 an􀀁

issue)”라고􀀁 말하지􀀁 않는다.􀀁 …􀀁 (중략)􀀁 …􀀁 라틴어􀀁 “discutere”는􀀁 “거칠게􀀁 흔들다,􀀁 분쇄하다,􀀁

박살내다,􀀁 흩어버리다,􀀁 흐트러트리다.”를􀀁 의미한다.􀀁 우리는􀀁 이러한􀀁 때림,􀀁 타격함,􀀁 질타함과􀀁

같은􀀁 거친􀀁 의미를􀀁 “충격을􀀁 주다(concussion)”나􀀁 “타악기(percussion)”같은􀀁 단어에서􀀁 확인

할􀀁 수􀀁 있다.􀀁 두􀀁 주체가􀀁 하나의􀀁 토픽이나􀀁 대상에􀀁 대해􀀁 토론을􀀁 할􀀁 때􀀁 그􀀁 대상은􀀁 요동치고,􀀁

충돌하고􀀁 공격당한다.􀀁 그리고􀀁 때때로􀀁 그들이􀀁 논쟁하고􀀁 열성적으로􀀁 반대할􀀁 그􀀁 주체􀀁 자신이􀀁

그􀀁 대상과􀀁 같은􀀁 방식으로􀀁 취급되기도􀀁 한다.􀀁 사실상􀀁 이러한􀀁 이유􀀁 때문에􀀁 우리가􀀁 “격렬한􀀁 논

쟁”이라고􀀁 부를지도􀀁 모른다.􀀁 유사하게􀀁 “토론하기”􀀁 라는􀀁 말􀀁 역시􀀁 어원적으로􀀁 “싸움,􀀁 전투”와􀀁

“치다,􀀁 때리다”􀀁 같은􀀁 의미를􀀁 암시한다.􀀁 “토의”와􀀁 “토론”􀀁 둘􀀁 다􀀁 강요,􀀁 갈등,􀀁 대립􀀁 그리고􀀁 대

결이라는􀀁 의미를􀀁 내포하고􀀁 있다.

하지만􀀁 “대화(conversation)”는􀀁 이런􀀁 강제적인􀀁 행동이라는􀀁 어원적􀀁 의미를􀀁 가지고􀀁 있지􀀁

않다.􀀁 대화(conversation)는􀀁 “누구와􀀁 관련􀀁 맺다”와􀀁 “돌아보다,􀀁 머물다,􀀁 살다”의􀀁 의미를􀀁 가

진􀀁 라틴어􀀁 “conversari”에서􀀁 그􀀁 어원적인􀀁 기원을􀀁 찾을􀀁 수􀀁 있다.􀀁 “대화(conversation)”라는􀀁

단어는􀀁 함께함,􀀁 접촉함과􀀁 관련된􀀁 감각을􀀁 불러일으키는􀀁 것처럼􀀁 보인다.􀀁 접두사􀀁 “con”은􀀁 그

것과􀀁 관련된􀀁 “집중하다(con-verge,􀀁 한곳을􀀁 향하게􀀁 하다)”,􀀁 “접촉하다(contact,􀀁 매우􀀁 가깝게􀀁

붙어있다)”,􀀁 그리고􀀁 “소집하다(con-vence,􀀁 모이다)”와􀀁 같은􀀁 단어들처럼􀀁 가까이􀀁 모여􀀁 있는􀀁

감각을􀀁 연상시킨다.􀀁 이러한􀀁 함께함의􀀁 의미가􀀁 대화(conversation)의􀀁 어원적인􀀁 의미의􀀁 바탕인􀀁 것처럼􀀁 보인다.􀀁 좋은􀀁 대화는􀀁 대화가􀀁 공유된􀀁 세상􀀁 속에서􀀁 함께􀀁 하는􀀁 삶의􀀁 감각이나􀀁 공간

을􀀁 창조한다는􀀁 측면에서􀀁 토론과􀀁 다르다.(Li,􀀁 2002)

6. 강조의 기법을 사용하여 의미를 강화하라.

현상학적 글쓰기에서는 강조의 기법을 사용하여 체험 속에 담겨있는 의미를 강조하여야 하며 이를 통해 독자의 공감을 불러일으켜야 한다.(van Manen, 1997: 355-359) 그리고 이러한 강조를 통해 독자는 그 체험의 의미에 인지적으 로 좀 더 깊이 자극받을 수 있는 것이다. van Manen (1997: 355-356)은 이러한 의미를 강조를 달성하기 위해서는 현상학적 텍스트의 기법이 문학적, 시적 글쓰 기를 차용할 필요가 있음을 언급하고 있으며 또한 Nicol (2008: 320-322)은 단 어의 배치나 은유법 등을 사용해서 텍스트 안에 드러나는 의미를 강화해야 할 필요성을 논의하고 있다. 이러한 논의는 결론적으로 현상학적 텍스트를 구성할 때는 그 체험의 의미를 독자들에게 더욱 강력하게 전달하기 위해 시적, 수사적 도구를 사용할 필요가 있음을 의미한다.

현상학적 텍스트에서 의미를 강조할 수 있는 수사적 기법으로 가장 대표적인 것은 은유(metaphor)를 사용하는 것이다(Nicol, 2007: 320). 은유법은 질적 연구 텍스트에 사용될 수 있는 시적 수사법으로 많은 학자들이 강조해 오고 있다 (Richardson, 1990; Sandelowski, 1998; Goodall, 2008). 특히, Richardson (1990: 11-15)은 ‘은유법’과 ‘제유법’이 사회과학적 글쓰기에 있어서 ‘사고를 구체화’하 고 ‘핵심적인 주장을 설득력과 신뢰성’있게 만들고, ‘다른 사람이 쉽게 인식하 도록’ 하기 위한 문학적 수사적 장치라고 논의 하였으며, 특히 ‘은유법’에 대해 서는 사회과학적 글쓰기의 기둥이라 칭하며 강조하였다.

마치􀀁 온라인􀀁 추적􀀁 도구􀀁 같은􀀁 파놉티콘(원형감옥)은􀀁 관찰의􀀁 경험을􀀁 바꾸는􀀁 기술이다.􀀁 교

사가􀀁 교실,􀀁 복도,􀀁 학생􀀁 식당에서􀀁 학생의􀀁 대화를􀀁 􀀁 ‘엿듣기’􀀁 할􀀁 때,􀀁 교사와􀀁 학생은􀀁 상호의􀀁 존

재를􀀁 알고􀀁 있다.􀀁 교사가􀀁 온라인􀀁 상태에서􀀁 학생들에게􀀁 완전히􀀁 보이지􀀁 않고,􀀁 알아챌􀀁 수􀀁 없는􀀁

상태에서􀀁 ‘들여다보는􀀁 것’􀀁 혹은􀀁 ‘엿듣는􀀁 것’과는􀀁 아주􀀁 다르다.􀀁 이러한􀀁 방식의􀀁 파놉티콘에􀀁 대

한􀀁 비유는􀀁 온라인상에서의􀀁 학생􀀁 관찰􀀁 경험을􀀁 이야기한다.􀀁 물론􀀁 파놉티콘􀀁 비유의􀀁 결정적인􀀁

약점은􀀁 온라인상에서􀀁 학생들이􀀁 작업을􀀁 할􀀁 때는􀀁 ‘완벽하게􀀁 관찰되는􀀁 것’은􀀁 아니라는􀀁 점이다.􀀁

반면에,􀀁 컴퓨터실에서􀀁 사용되었던􀀁 교실관리􀀁 소프트웨어는􀀁 놀랍게도􀀁 파놉티콘􀀁 비유와􀀁 매우􀀁

유사하다.􀀁 (Boger,􀀁 2011)

자판기􀀁 동전도􀀁 넣지􀀁 않고􀀁 버튼도􀀁 누르지􀀁 않은􀀁 채,􀀁 자판기􀀁 앞에서􀀁 기다리고􀀁 있는􀀁 것은􀀁

바보􀀁 같은􀀁 짓이다.􀀁 한편으로􀀁 필요한􀀁 작업이􀀁 이미􀀁 수행되었다􀀁 하더라도􀀁 결과가􀀁 나오기까지

의􀀁 기다림은􀀁 여전히􀀁 불가피한􀀁 것이다.

7. 생생한(vivid) 언어를 사용하라.

현상학적 텍스트는 생생함(vividness)을 확보하여 독자의 공감을 호소해야 하 여야 한다. van Manen (1997: 353)과 Nicol (2008: 319)은 현상학적 글쓰기란 생생함이 전달되어야 함을 강조하고 있다. Keen (1975, Polkinghorn, 1989; 72에 서 재인용)은 생생함에 대해 ‘진정성 있는 느낌을 창출하여 독자를 사로잡는 것’이라 언급하였다. 이러한 생생함은 경험을 현실로 이끄는 것이며 독자에게 경험을 현실화하여 현재성과 근접성 확보한다. 그리고 이를 통해 독자에게 그 의미를 불러일으킨다(van Manen, 1997: 353-354). 하지만 이러한 생생함을 앞에 서 언급한 구체적임과는 구별해야 할 필요가 있다. Nicol (2008: 319)은 현상학 적 텍스트에서 구체적임과 생생함의 차이에 대해, 구체적임은 현상에 주목하지 만 생동감은 생생하게 즉각적으로 확실한 경험을 초월하여 의미를 확장하는 것 이라 논의 하였다. 이러한 논의를 살펴보면, 구체적임이 현상에 대한 구체적인 묘사를 통해 독자들에게 그 현상에 다가갈 수 있게 돕는 것이라면 생생함은 그 생생한 표현을 통해 독자로 하여금 즉각적으로 그 의미에 다가설 수 있도록 돕 는 것이라 할 수 있다.

텍스트에 이러한 확보하는 방법으로는 시각적 이미지, 청각적 이미지, 전체적 인 분위기를 묘사하는 표현 등을 사용하는 방법이 고려될 수 있을 것이다. 이 러한 방법을 통해 텍스트의 생생함을 살리고 있는 기술을 살펴보도록 하자.

창백하고􀀁 땀에􀀁 젖은􀀁 얼굴이􀀁 내􀀁 앞에􀀁 있다.􀀁 중환자실에서􀀁 내게􀀁 익숙한􀀁 소리는􀀁 산소􀀁 호흡

기,􀀁 모니터􀀁 그리고􀀁 중환자실에서의􀀁 다른􀀁 행동􀀁 절차에􀀁 따른􀀁 경고음􀀁 같은􀀁 것이다.􀀁 그럼에도􀀁

불구하고􀀁 나는􀀁 무엇이􀀁 잘못되었는지􀀁 알􀀁 수􀀁 없었다.􀀁 나는􀀁 죽음􀀁 속에􀀁 존재한다고􀀁 느꼈다.􀀁

왜?􀀁 어떻게􀀁 내가􀀁 내􀀁 환자가􀀁 죽었다는􀀁 걸􀀁 알􀀁 수􀀁 있었을까?􀀁 나는􀀁 몰랐지만􀀁 중환자실에서􀀁 예

전에􀀁 겪은􀀁 죽음에􀀁 관한􀀁 경험이􀀁 생생하게􀀁 내􀀁 마음􀀁 속에􀀁 되살아났다.􀀁 그것은􀀁 마치􀀁 중환자실

에서의􀀁 모든􀀁 경험과􀀁 기억이􀀁 다시􀀁 되살아나고􀀁 되살아나서􀀁 새로운􀀁 경험으로􀀁 마주하게􀀁 되었

다.􀀁 (Camargo,􀀁 2011)

8. 독자에게 말을 걸며 대화하는 것과 같은 어조(tone)를 유 지하라.

현상학적 텍스트는 의도한 어조(tone)를 통해 독자와의 관계성을 지속적으로 유지하여야 한다. 왜냐하면 앞에서 언급한 바와 같이 현상학적 텍스트는 독자의 공감과 배려를 이끌어 내는 글쓰기가 되어야 하기 때문이다. 어조는 독자들에게 ‘말을 거는 방법’으로 이를 통해 텍스트의 깊은 의미가 독자에게 영향을 끼치도 록 하여야 한다(van Manen, 1997: 359-364). 현상학적 질적 연구뿐만 아니라 전 체적인 질적 연구의 글쓰기에 있어서도 독자에 대한 고려는 여러 학자들에 의 해 강조되어왔다(Richardson,1990; Drisko, 2005; Shakespear, 2009; Blowers, 2014). 특히, Drisko (2005: 590-591)는 질적 연구가 사회를 변화시키는 효과적 인 도구임을 언급하며 이러한 측면에서 질적 글쓰기에 있어서 독자에 대한 고 려가 꼭 필요함을 논의한바 있다. 그의 이러한 논의는 사회를 변화시키기 위한 도구로서의 질적 연구의 성격을 규명하고 이를 이루기 위해서는 그 텍스트가 독자를 변화시켜야 한다는 점을 강조한 것이라 하겠다. 왜냐하면 사회의 변화는 개인의 변화에서 시작되기 때문이다. 이러한 그의 논의는 현상학적 텍스트에 대 한 van Manen (1990)의 논의와 일맥상통한다고 하겠다.

van Manen (1997: 359-364)에 따르면 현상학적 텍스트는 어조(tone)를 통해 텍스트가 ‘우리에게 이야기를 걸게’ 하고 ‘설명하게’ 하여 체험의 깊은 의미를 비인지적인 방법으로 독자에게 효과를 미치게 해야 한다고 주장하였다. Nicol (2007: 322-323) 또한 현상학적 텍스트에서 말을 거는 듯 한 어조가 글 전체를 통해 드러나야 한다고 논의 하였다.

그렇다면 현상학적 텍스트에 있어 이러한 독자와의 관계성을 확보하기 위한 방법으로 우리는 Blowers (2014)의 제안을 살펴보자. 그는 Arizona 대학 출판사 의 편집자인 Townsand의 논의를 기반으로 하여 ‘대상독자(Target Marshall reader)’를 선정하여 글을 전개하는 방법에 대해 논의하고 있다. 이 방법은 구체 적으로 자신이 이야기를 전개하고자 하는 하나의 독자층을 선정하는 것으로 시 작된다. 그리고 주변인중 그러한 독자층에 해당하는 실제인물을 떠올린다. 그리 고 글을 전개하는 동안 그에게 이야기를 하고 있다고 생각하며 글을 전개하는 것이다. 다음의 예를 살펴보자.

학생들이􀀁 온라인에􀀁 접속하는􀀁 시간과􀀁 관련된􀀁 정보에􀀁 다가서는􀀁 것은􀀁 믿을􀀁 수􀀁 없을􀀁 정도로􀀁

쉬운􀀁 것이다.􀀁 하지만􀀁 이것이􀀁 아주􀀁 많은􀀁 시간과􀀁 노력을􀀁 요구한다면,􀀁 교사들이􀀁 이􀀁 통계를􀀁 보

기􀀁 위해􀀁 시간을􀀁 할애할까?􀀁 직접적으로􀀁 교사들에게􀀁 학생들이􀀁 교과서를􀀁 펴놓는􀀁 시간이􀀁 얼마

나􀀁 되는지에􀀁 대한􀀁 통계를􀀁 유지하라고􀀁 하는􀀁 교육적􀀁 시나리오는􀀁 우스운􀀁 일이다.􀀁 하지만,􀀁 온

라인􀀁 세계에서는􀀁 교사가􀀁 학생들이􀀁 전자􀀁 문서를􀀁 그들의􀀁 브라우저에서􀀁 얼마동안􀀁 접속하고􀀁

있는지􀀁 확인하는데􀀁 시간을􀀁 할애한다.􀀁 하지만􀀁 상식적으로􀀁 봐도􀀁 이러한􀀁 정보가􀀁 교육자료􀀁 혹

은􀀁 이것과􀀁 얼마나􀀁 연결되어􀀁 있는지에􀀁 대해􀀁 나타내는􀀁 것은􀀁 매우􀀁 적다는􀀁 것은􀀁 사실이다.􀀁 이􀀁

통계에􀀁 접근할􀀁 수􀀁 있는􀀁 편리함은􀀁 전자적으로􀀁 학생들을􀀁 온라인상에서􀀁 관찰할􀀁 수􀀁 있는􀀁 특별

한􀀁 경험에􀀁 대한􀀁 유혹을􀀁 가지게􀀁 한다.(Boger,􀀁 2011)

Nicol (2008: 322-323)은 이러한 어조(tone)를 드러내기 위한 방법으로 텍스트 를 통해 독자에게 질문을 던지는 방안을 제안하고 있다. 텍스트를 통해 계속적

으로 질문을 던짐으로 인해 독자는 텍스트를 읽는 것을 넘어서서 텍스트와 지 속적인 대화적 관계를 유지할 수 있을 것이다. 다음의 예를 살펴보자. 다음은 환자를 타인으로 보지 않고 그의 상황에, 어쩌면 그에게 공감하고 있는 모습에 대한 Camargo (2011)의 기술이다.

누가􀀁 다른􀀁 사람의􀀁 문제에􀀁 대한􀀁 일종의􀀁 공감을􀀁 하지􀀁 않을􀀁 수􀀁 있을까?􀀁 이􀀁 순간,􀀁 이􀀁 사람

은􀀁 단지􀀁 깨어나지􀀁 못하고􀀁 침대에􀀁 누워만􀀁 있는􀀁 사람이􀀁 아니다.-그는􀀁 내􀀁 아버지􀀁 같았다.􀀁 이􀀁

순간􀀁 그의􀀁 상황은􀀁 내􀀁 가족을􀀁 생각하게􀀁 한다.􀀁 나는􀀁 이러한􀀁 점을􀀁 어떻게􀀁 받아들여야􀀁 할까?􀀁

그의􀀁 상황에􀀁 대한􀀁 나의􀀁 자각은􀀁 그의􀀁 가족에게􀀁 공감하게􀀁 된다.􀀁 (Camargo,􀀁 2011)

Ⅴ. 결론

많은 질적 연구자들이 자신의 연구결과물로서 텍스트를 좀 더 자신의 연구 목적에 맞게 기술하기 위해 노력하고 있다. 현상학적 텍스트의 목적은 독자로부 터 체험에 대한 공감의 끄덕임을 이끌어 내는 것이다. 그리고 이것을 통해 그 러한 체험과 관련된 ‘배려’를 이끌어내어야 한다. 우리는 앞에서 이러한 목적에 부합하는 현상학적 텍스트를 구성할 수 있는 몇 가지 전략들에 대해 살펴보았 다. 그것을 몇 개의 문장으로 요약한다면 ‘주제를 찾아라.’, ‘주제를 연결하여 라.’, ‘일화를 제시하라.’, ‘성찰을 드러내어라.’, ‘구체적으로 기술하라.’, ‘의미를 강조하라.’, ‘생생함을 살려라.’, ‘독자에게 말을 걸어라.’로 나타낼 수 있겠다.

이 연구를 통해 다음과 같은 시사점을 얻을 수 있었다. 첫째, 현상학적 질적 연구의 기술은 인지적 글쓰기와 정서적 글쓰기가 병행되어야 할 필요가 있다. 그동안 질적 연구자들은 자신의 연구결과가 과학적인 어떤 것으로 보이게 하기 위해, 혹은 객관성을 확보하기 위해 그 결과의 기술에서 지나치게 인지적인 측 면이나 사실적인 측면만을 강조해온 경향이 있다. 물론 현상학적 질적 연구가 과학적이어야 함에는 이론의 여지가 없지만 그 기술에 있어서는 정서적인 측면 을 고려할 필요가 있다. 왜냐하면 독자들의 공감과 배려를 이끌어 내기 위해서 는 인지적 측면 못지않게 정서적 측면도 중요하기 때문이다.

둘째, 독자의 공감을 얻어내기 위해 좀 더 다양한 전략을 구현할 필요가 있고 이러한 전략은 문학적 장치에서 그 시사점을 얻을 수 있다. 문학은 과거로 부터 독자들에게 정서적 감동이나 깨달음을 주기 위해 이루어져 왔으며 이것을 극대화하기 위해 다양한 장치들을 사용하여 왔다. 현상학적 글쓰기의 목적이 문 학의 그것과 일맥상통하는 부분이 있으며, 그렇다면 이러한 문학의 수사적 장치 들을 좀 더 과감하게 도입하여 텍스트를 풍부하게 할 필요가 있다.

셋째, 현상학적 글쓰기에 대한 더욱 폭 넓은 논의가 필요하다. 앞서 살펴본 현상학적 글쓰기의 주요한 개념들은 대부분 영미권의 학자들의 논의에서 가져 온 것들이다. 이는 그들의 논의가 훌륭하기에 그렇기도 하지만 우리나라에서 그 러한 논의가 매우 부족하기에 어쩔 수 없이 그들의 논의를 살펴본 측면도 없지 않다. 우리나라에서 이와 관련된 좀 더 많은 논의가 활성화되면 이것에 대한 우리 연구자들의 이해도 훨씬 수월하게 이루어 질 수 있을 것이다.

고미영(2012). 초보자를 위한 질적 연구 방법. 청목출판사.

이남인(2014). 현상학과 질적연구. 응용현상학의 한 지평. 한길사.

질적 연구에서의 현상학적 글쓰기의 전략과 방법의 탐구

정상원, 김영천

교육문화연구 제20-3호, 2014.09, 5-42 (38 pages)

초록

질적 연구 방법론으로서의 현상학 - 독특성과 보편성 사이의 변증법적 탐구 양식 - (교육인류학연구, 2007)

이 근 호

한국교육과정평가원 위촉연구원

1. 들어가는 말

현상학이라는 말이 광의의 맥락에서 다양한 용법으로 활용되고 있다는 것은 이미 주지 의 사실이다(유혜령, 2005). 그러나 일반적으로 그 말이 지칭하는 바를 크게 다음과 같은 두 가지로 나누어 생각할 수 있다.

• 하나는 훗설(Husserl)이래로 다양한 학자들과 사상가들 에 의하여 논의되어 온 특정한 철학 내용 체계로서의 현상학이다.

• 다른 하나는 그러한 논 의가 가능하게 했던 현상학만의 독특한 관점과 태도 혹은 그러한 관점과 태도를 바탕으로 하는 탐구 방식으로서의 현상학이다.

애초에 훗설이 ‘철학을 하는 새롭고 급진적인 방식’으 로 현상학을 제안하고 있는 데서 드러나듯이, 현상학은 지금까지의 현상학적 논의를 관통 하는 개념, 이론, 대표적인 사상가들에게 친숙해지고 달통하는 일만을 지향하는 것은 아니 다. 오히려 현상학의 독특한 관점과 안목으로 인간과 세계에 대한 실천적 탐구의 과정에 직접 동참하는 일을 그 의미의 한 축으로 포함한다.

그러나 여기서 언급한 현상학의 두 가지 함의가 항상 균형 잡힌 채로 추구되어 오지는 못한 것 같다. 일반적으로 사람들의 관심은 대표적인 사상가들과 그들의 아이디어를 주석 하고 전유하는 데 머물러 있지, 실제로 그것을 자신의 탐구 방식으로 활용하는 일에는 소 극적이다. 그리고 그것이 불러 온 현상학에 대한 오해, 즉 “지극히 난해하다.”, “실제적이지 못하고 공허하다.” 등의 세간의 평가는 현상학이 표피적인 관심을 넘어 실제로 사람들의 생각과 행위를 인도할 급진적 학문으로서 기능하지 못해왔음을 반증한다.

현상학이 대중화되지 못하고 ‘그들만의 세계’를 구축해왔던 것은 현상학자들 자신의 과 실이 가장 크다. 즉, 스스로의 관심사를 기존 개념의 구명이나 논쟁의 해결에만 집중해왔 지, 현상학이 갖는 탐구 방법으로서의 성격이나 그 과정을 명확히 하려는 노력을 도외시해 왔기 때문이다. 그리하여 우리는 훗설, 하이데거, 메를로퐁티 등과 같은 천재들을 경외하지 만, 도대체 그와 같은 천재들이 어떤 생각의 과정을 거쳐서, 어떤 탐구 경로를 거쳐서 그 토록 획기적인 아이디어와 조우하게 되었는지를 잘 알지 못한다. 현상학이 담고 있는 급진 성은 멀리서 감탄만 하는 일로는 충분히 구현될 수 없다. 현상학자들 자신이 자신들의 탐 구 방식을 분명히 하고, 그것들을 공유하고, 보다 많은 사람들이 자신들의 탐구에 동참하 도록 이끌어 줄 수 있을 때 비로소 그 길이 열리는 것이다.

다행스러운 것은 이와 같은 문제의식을 공유하는 일단의 학자들이 이미 등장하고 있다는 사실이다. 흔히 현상학 영역 내에서 ‘실천 현상학(phenomenology of practice)’이라 불리 는 지향을 가진 사람들로서, 그들의 일차적 관심은 현상학의 방법론적 측면을 규명하고 확 립함으로써 보다 많은 사람들이 ‘직접 참여하고 수행하는 것’으로서의 현상학 정립에 있다. 특기할만한 것은 그들 중 대부분이 흔히 실천적 영역이라 불리는 교육학, 임상 심리학, 의 학, 간호학, 특수교육학 등의 배경을 가진 사람들이며, 현상학이 질적 연구의 이념적 토대 로서 뿐만 아니라 실제로 하나의 탐구 양식으로 활용될 수 있는 가능성을 모색하고 있다 는 점이다.

2. 실천 현상학의 요구와 논리

실천 현상학의 주창자들, 예컨대 교육학 분야의 반 매넌(van Manen), 심리학 분야의 지 오르지(Giorgi)와 무스타카스(Moustakas), 간호학 분야의 벤너(Benner) 등은 모두 소위 실제 적 분야라고 불리는 영역에서 활동하고 있는 사람들이다. 그들은 정통 철학자로서 자처하기 보다는 그들이 종사하는 실제적 영역에 대한 개화된 이해, 진전된 실천을 추구한다. 즉, 현상 학의 관점과 태도를 구체적인 방법론으로 변용하는 일에 관심을 가지며, 자신들의 실제를 접 근하고 이해하기 위한 탐구 양식으로 현상학을 바라본다. 이 장에서는 실천 현상학이 어떤 필요에 의해 제기되었으며, 어떤 기본적인 논리로 구성되어 있는지를 살펴보도록 한다.

2.1. 현상학의 의미와 특징

2.1.1. 현상학 개관

급진적 철학이라는 수식어가 결코 무색하지 않을 정도로 현상학은 철학사적, 이념사적으로 중요한 위치를 차지하고 있다. 전통철학으로부터 현대철학으로의 전환을 이루는 직접 적인 계기가 되었으며, 음으로든 혹은 양으로든 오늘날의 대부분의 철학적 관점들이 성립 하고 발전하는 데 현상학이 상당한 영향을 끼쳐왔기 때문이다. 그런 만큼 현상학에 대한 관심이 지대할 수밖에 없는 것도 또한 사실이며, 실제로 현상학은 다양한 학자와 유파를 통해서 인간과 그들의 삶에 대한 중요한 통찰들을 축적해왔다. 때로 그러한 통찰들을 공유 하고, 이해하는 일은 적어도 인문학도나 사회학도들에게는 필수적인 것처럼 간주되기도 한 다. 그러나 현상학은 비단 학문적, 이론적 영역에서의 관심뿐만 아니라 실제적 영역에 종 사하는 많은 사람들로부터 특별한 주목의 대상이 되어 오기도 했다. 현상학은 앎과 삶에 대한 획기적인 인식의 전환을 요청하며, 그것은 이론과 실제 사이의 불일치 혹은 괴리라는 오래된 문제에 대한 새로운 접근 가능성을 시사하는 것이기 때문이다.

우선 현상학은 인간이 의식(consciousness)을 가진 존재라는 사실에 주목한다. 의식은 우리가 무엇에 관해 말하고 지적하고 이해하기 위해서 반드시 전제되어야 하는 것이며, 사 물은 오직 의식을 통해서만 그 진면모를 우리에게 드러낸다. 의식은 인간이 그를 둘러싸고 있는 세계에 대해서 앎을 형성하는 유일한 통로이며, 만일 의식의 관여가 없다면 결국 그 것은 그 개인의 체험 세계와 무관한 것이 된다. 체험의 세계에 그 자신을 드러내는 모든 것들은 이미 그것을 체험하는 사람의 의식의 일부로 들어와 있을 때에만 그 면모를 드러 낸다. 그러나 의식은 또한 항상 무엇인가로 이행중(transitive)에 있다. 의식적이라는 것은 지금 이 순간 우리가 세계의 ‘어떤 특정한’ 측면에 대해서 인식하고 있다는 뜻이며, 그런 맥락에서 현상학은 그렇게 드러나는 것으로서의 인간들의 세계를 탐색하는 데 직접적인 관심을 기울인다.

그러나 또 한 가지 명심해야 할 것은, 의식은 그 자체로서 직접적으로 기술되는 일이 불가능하다는 것이다(van Manen, 1997). 마찬가지로 의식, 혹은 체험을 하는 주체를 빼놓 는다면, 세계 역시 직접적으로 기술되는 일이 불가능하다. 이를 현상학에서는 지향성 (intentionality)의 개념으로 설명한다. 즉, 의식의 근원적인 구조는 지향성을 가진 것으로 파악된다는 뜻이다. 지향성은 다음과 같은 사실을 드러낸다. 우리가 하는 모든 사고는 항 상 무엇인가에 관한 것이다. 우리가 하는 모든 행위는 결국 무엇인가를 하는 것이다. 그렇 게 본다면 모든 인간 활동은 항상 지향된 것으로 파악할 수 있으며, 의식 혹은 인식과 관련한 주체와 대상 사이의 불가분의 관련을 드러낸다. 이는 인식의 주체와 대상을 분리하 고, 인간과 세계를 나누며, 이론과 실천을 가르는 전통적인 사고에 획기적인 변화를 요청 하는 것으로 볼 수 있다.

앎의 주체와 대상의 상호관련성을 강조하는 지향성 개념은 현상학이 인간의 체험과 의 미에 대해서 특별히 주목하게 된 계기를 설명해준다. 전통 철학에서 해석되듯이 앎의 근원 이 어느 한 극단에 위치해 있는 것이 아니라 앎의 주체와 대상 사이의 상호 작용, 구성 작 용에서 비롯되는 것이라면, 세계에 대한 우리의 앎은 결코 자연과학에서 상정하듯이 고정 적이거나 객관적인 형태로 주어지는 것이 아니다. 체험이라는 개념은 모든 종류의 개념화, 범주화, 대상화 이전에 전반성적으로 주어지는 원초적이고도 즉각적인 세계 경험을 지칭하 는 것이며(이근호, 2006), 오직 체험을 통해서 우리는 우리가 살고 있는 세계의 양상을 확 인할 수 있게 된다. 동시에 체험이 담고 있는 의미는 비단 앎의 문제로서만 아니라 우리 삶의 지표이자 추동력으로 작용한다. 그래서 반 매넌(1997, p. 36)은 “체험이야말로 현상학 적 탐구의 시작점이자 종결점이다.”라고 주장한다.

체험 혹은 그것이 담고 있는 의미에 대한 강조는 생활세계(lifeworld)라는 현상학의 독 특한 개념을 통해서도 확인할 수 있다. 생활세계란 실제로 우리가 살고 있는 일상적인 삶 의 세계를 일컫는다. 우리가 가진 모든 지식이나 앎의 터전인 동시에 우리의 체험이 성립 하는 유일한 곳이기도 하다. 그러나 우리의 체험이 성립하는 곳으로서의 생활세계는 전반 성적(pre-reflective)인 특성을 갖는다. 여기서 전반성적이라고 하는 것은 우리가 그것에 관 하여 생각하고 언어로 표현하기 이전에 이미 그것이 ‘주어져’ 있음을 뜻한다. 그래서 생활 세계는 종종 ‘즉각적인 경험의 세계(the world of immediate experience)’, ‘이미 거기에 있 는(already there)’, ‘미리 주어진(pregiven)’, ‘자연적이고 원형적인 태도(natural, primordial attitude)’ 속에서 경험되는 본래적이고 자연스런 삶의 세계로 표현되기도 한다(Husserl; van Manen, 1997, p. 182에서 재인용).

한편 생활 세계가 전반성적으로 주어져 있고 일상적이고 자연적인 태도 속에 삶이 영 위되는 곳이라는 말은 생활세계가 포함하고 있는 진실이 때로 무시되거나 소홀히 취급될 가능성을 내포한다. 일상적이라는 말에서 잘 드러나듯이, 생활세계는 우리의 특별한 관심 과 주목의 대상이 되기보다는 그저 주어진 것으로서 또는 루틴(routine)으로서 살아내는 세계이기도 하다. 아무런 의미도 발견할 수 없고, 깊이 생각할 것도 없이, 당연하게 어제처럼 오늘을 살아내는 세계이다. 그러나 현상학은 그 당연한 세계를 되짚어보고, 다시 생각해보 자고 주장한다. 우리가 묻어 버리는 삶의 진실과 의미가 사실상 앞으로의 우리 삶의 소중 한 자원이자 원천이라고 파악한다.

모든 체험은 의미를 포함하고 있다. 그러나 모든 체험이 의미를 담고 있다고 해서 그 의미가 항상 우리에게 명확하게 드러나는 것은 아니다. 생활세계를 살아가는 우리들의 일 반적인 태도가 관성적 혹은 무비판적, 전반성적이라는 점을 지적했거니와 그러한 삶 속에 서는 어떠한 의미도 개입될 여지가 없다. 의미는 체험하는 순간에, 단순히 체험하고 있다 는 사실만으로 성립하는 것이 아니다. 오히려 적극적으로 그것을 찾고 드러내기 위한 특별 한 노력을 요청한다. 현상학은 환원(reduction)이라는 특별한 활동을 통해서 체험이 담고 있는 의미 혹은 의미 구조를 밝혀내려고 시도 한다.

환원은 일상적이고 관습적인 태도에서 이루어지는 모든 종류의 앎과 이해를 더 이상 자명한 것으로 받아들이지 않고, 그러한 이해 자체에 대해 심각하게 검토해보고 반성해 보 는 일을 뜻한다. 이는 다시 관성적, 전반성적, 무비판적인 삶의 태도를 잠시 멈추고, 우리가 체험하는 것의 의미에 관해서 심각하게 생각해보고 점검해 보는 태도를 말한다. 환원은 우 리가 인간과 세계에 대하여 일상적으로 갖는 근거 박약한 믿음과 오해와 얄팍한 지식을 괄호쳐내는 일일 뿐만 아니라, 만일 그것이 우리의 순수한 이해를 방해하는 것이라면 심지 어 우리가 가진 가장 정련된 형식의 앎(예컨대, 과학)조차도 회의의 시선을 보내도록 요구 한다. 이와 관련하여 반 매넌(2001b)은 실제로 우리가 검토하고 반성해보기 이전에 주어지 는 “일체의 편견과 선입견을 중지하고, 모든 상정들을 괄호로 묶고, 제반 주장들을 해체하 며, 우리가 관심을 갖는 현상과 경험에 대한 개방적 태도를 회복하는 것”이 곧 환원의 의 미라고 밝히고 있다. 그러나 그는 환원에 대해서 또 다음과 같이 말한다.

현상학적 환원은 지금까지 우리를 지배해 온 다양한 전통, 상정, 언어 그리고 인 식들을 소박하게 제거하거나 중지시키는 일 뿐만 아니라 우리의 일상적 체험의 실제 가 어떻게 구성되었는지를 파악하기 위하여 실제로 그것들과 직접적으로 맞닥뜨리는 일로 이루어진다(van Manen, 2001a, p. 3).

즉, 현상학은 환원이라는 아이디어를 단순히 일체의 편견, 상정, 선입견을 제거하고 소 멸하는 일이라고 받아들이기 보다는, 연구 현상에 관하여 우리가 지니고 있던 기존의 생각 이나 가설, 이론적 틀이 과연 무엇이었던가를 끊임없이 고민해보고 드러내는 일이라고 파 악한다.

요컨대, 현상학은 인간과 세계 사이의 역동적인 관련성을 바탕으로 우리 자신의 세계 경험, 즉 체험의 의미와 구조를 밝히고 드러내는 일을 표적으로 한다. 그러한 일은 저절로 이루어진다기보다 아주 특별한 종류의 노력을 통해서 획득되며, 그 과정을 인도하는 것이 바로 반성적 사고, 즉 환원이라는 아이디어가 된다. 이제 절을 바꾸어, 그와 같은 특징을 갖는 현상학이 어떠한 의미에서 현장의 실천가들에게 특별한 관심과 주목의 대상이 되어 왔는가를 살펴보도록 하자.

2.1.2. 현상학에서의 이론과 실제

아리스토텔레스가 삶의 형식을 이론적인 것과 실제적인 것으로 개념화한 이래로, 실제 의 문제는 이론의 세계에 비해서 열등한 것, 보조적인 것, 혹은 이론적 탐구의 결과를 적 용하는 곳으로서의 부차적인 지위를 차지해왔음은 주지의 사실이다. 17, 18세기 자연과학 의 비약적인 성취에 힘입어서 학문(이론)의 세계가 재편되고 우리 삶의 양상이(실제가) 급 격하게 변화되고 난 뒤에도, 이론과 실천의 불균형적인 관계는 개선되기는커녕 오히려 그 간극이 점점 더 넓어져 왔다. 자연과학이 기반하고 있는 객관성과 일반화에 대한 신념은 국지적이고 예외적이며 부단히 변화하는 실제의 문제를 정상이 아닌 변태(anomaly)로서, 그래서 장차 해소되고 정리되어야할 심각한 문제로서 간주하기 때문이다.

그러나 실제의 세계에 종사하고 있는 사람들에게 그러한 변태와 문제들이 바로 그들의 생활세계이며, 그들의 앎과 삶이 구성되고, 의미가 구축되는 공간이라는 점도 분명하다. 현 상학이 그들에게 주는 교훈은 아무리 불규칙하고 예외적이라 하더라도 결국 그들의 생활 세계를 떠나서는 어떠한 앎도, 삶도 의미 있는 것일 수 없다는 점이다. ‘현상 자체로’라는 현상학의 오래된 표어야말로 바로 이점을 극명하게 드러내는 경구라고 말할 수 있다.

아닌 게 아니라, 그간 전통적인 연구의 대상은 우리가 실제로 먹고, 마시고, 분노하고, 사랑하고 부대끼는 것으로서의 삶의 세계가 아니라 이론적 세계에 고착되어 왔다. 예컨대, 전통적인 연구 체제에서의 연구 관행을 살펴보자. 의례히 상당한 정도의 선행 연구들, 기 존의 이론들이 조사되고(문헌연구, survey), 그러한 조사의 결과를 바탕으로 연구문제를 형 성하고, 구체적 변인들을 설정하며, 연구 설계와 가설이 마련된다. 이미 연구문제 형성을 포함한 연구 과정의 대부분이 우리의 실제적 관심을 반영하거나 혹은 우리가 일상에서 당 면하는 삶의 문제들로부터 벗어나 있다(보통은 기존에 연구되지 않은 변인들이 무엇인가에 의하여 연구문제가 형성된다). 뿐만 아니라 이와 같은 관행은 기존의 이론 체계에 대한 맹 목적인 추종을 불러오기도 한다. 기존의 이론적 틀 속에 함몰 되어서 삶의 현실을 외면하 고, 삶의 실제적 과정을 무시하고, 삶의 실천 양상을 도외시하는 경우도 생긴다. 혹은 공허 한 이론적 논의 속에 갇혀서 기존의 논리를 벗어나는 어떠한 것도 반 지식의, 반 진리의 멍에를 씌워 배척하는 태도로 일관하기도 한다.

반면에 현상학은 우리의 시선이 우리 자신과 우리의 삶으로부터 벗어나서는 안 된다는 점을 강조한다. 물론 모든 종류의 이론화 작업은 필연적으로 삶으로부터 한 걸음 비켜나는 일을 포함한다. 그러나 현상학은 이렇게 잠시 비켜서는 일을 통해서 얻어진 이해를 다시금 삶으로 환원시켜 가는 과정을 통해서 연구와 삶의 연속성을 확보하고자 한다. 기존의 이론 에 함몰되고 고착되는 것이 아니라 항상 실제적 삶의 세계를 바탕으로 연구 문제를 형성 하고, 그러한 실제적 관심이 사실상 연구과정을 인도하도록 요구한다. 어떻게 보면 현상학 은 ‘이론’ 자체의 중요성보다는 실제에 대한 끊임없는 ‘이론화 노력’의 필요성을 더욱 강조 하고 있는 것으로 파악된다.

2.2. 실천 현상학의 필요성과 논리

하이데거(1994, p. 328)는 “오직 하나의 현상학이란 것은 없다. 만일 그런 것이 있을 수 있다고 하더라도, 그것은 결코 어떤 철학적 테크닉을 일컫는 것은 아닐 것이다.”라고 역설 한다. 반면에 메를로퐁티(1962, viii)는 현상학을 특정한 철학 내용들의 체계라기보다는 하 나의 독특한 사고방식이나 스타일을 일컫는 것으로 보아야 함을 지적한다. 전자는 어떤 한 가지 방법이나 형식 속에 현상학을 가두는 일의 불합리성을 이야기하고 있지만, 후자의 경 우는 현상학의 정신이 특정한 내용과 체계 속에 사장되는 일에 대한 우려를 포함하고 있 다.

현상학이 기존의 이론에 대한 맹목적인 추종이 아니라 연구자 자신을 둘러싸고 있는 실제의 세계에 대한 부단한 탐색의 필요성을 강조하는 것이라면, 이는 현상학 이론 자체에 도 예외 없이 적용되어야할 사실이다. 즉, 지금까지의 현상학적 탐색을 통해서 발견된 의 미, 통찰, 이론도 결코 금과옥조나 만고불변의 진리일 수 없다는 당연한 사실을 지적하는 것이다. 다시 말해서 현상학은 전문적인 현상학자들이 던져주는 탐구의 결과물들을 맹목적 으로 따르고 주석하는 것으로서가 아니라, 실제로 현상학적 관점과 태도를 바탕으로 자신 의 실제와 실천을 살피고 탐구하는 일 역시 중요한 부분으로 포함 하고 있다. 실천현상학 의 당위성은 바로 이 점을 기반으로 해서 성립한다.

이상과 같은 논의를 통해서 파악할 수 있는 실천 현상학의 대강은 다음과 같다. 즉, 실천 현상학은 현상 자체의 의미를 있는 그대로 파악하기 위하여, 그 현상이 우리의 체험 세 계에 그 자신을 드러내는 바대로 탐색하고 기술하려는 기술적(descriptive) 방법론이다. 그 것은 발견 지향적 방법이며 예기치 못했던 의미들의 출현까지도 포용하는 개방적 태도를 연구자에게 요구한다(Giorgi, 1997).

실천 현상학은 한 개인이 그의 생활세계에서 직면하는 도덕적, 윤리적, 사회적, 문화적 영향들을 최대한 배제한 채로, 그 현상의 의미를 있는 그대로 드러내고자 노력한다. 현상 학은 새로운 정보를 산출하는 것을 목표로 하기보다는 체험 속에 이미 함축되어 있는 의 미들을 전유하고 해석하는 일을 표적으로 한다(Burch, 1989). 또한 현상학은 그 현상에 관 하여 밝혀진 어떤 새로운 의미를 권위적인 것으로 받아들이도록 강요하는 일을 의도하지 않는다. 오히려 그것은 실제로 사람들이 삶을 영위하는 세계 속에서 가능한 경험의 범위가 어느 정도나 되는지, 어떻게 그것들이 기술될 수 있는지, 더불어서 어떻게 언어가 그러한 경험들을, 그것들이 가지고 있는 풍부한 의미들이 상실되지 않은 채로 타인들에게 소통하 는 능력을 갖고 있는지를 보여주려고 노력한다. 실천 현상학은 체험에 관한 풍부한 기술을 통해서 그 체험 속에 담겨 있는 의미들을 포착하고 드러내고자 하며, 따라서 기본적인 질 문은 다음과 같다. 즉, “이런 종류의 경험이 의미하는 바는 무엇이며, 그것은 또한 내게 어 떻게 체험되는가?”

한편 실천 현상학이 공통적으로 우리가 경험하는 것으로서의 일상 세계를 기술하는 일 에 표적을 두고 있다고 하지만, 서로 다른 차원과 맥락을 강조하는 몇 가지 변형들 또한 존재한다. 예컨대 훗설의 초기 아이디어에 깊이 심취한 사람들은 의식 속에 드러나는 것으 로서의 현상의 본질들을 기술하는 일에 보다 초점을 맞춘다(Giorgi & Giorgi, 2003). 반면 에 하이데거의 해석학적 지향을 쫓는 사람들은 현상이 포함하고 있는 반성적이고 실존적 인 차원을 드러내는 데 더 많은 관심을 기울이며, 어떤 개인의 자기감(sense of self), 공간 감(felt space), 시간감(felt time), 신체를 통한 감각(felt body), 타인들과의 관계(felt relationship with others) 등을 탐색하는 일에 더욱 치중한다. 전자가 보다 본질주의적 속 성을 띠고 있다면, 후자는 보다 해석학적인 주장을 나타낸다.

3. 실천 현상학의 방법

대부분의 현상학적 방법들의 출발점은 환원을 수행하는 일로부터 비롯된다. 환원은 연 구자가 기존에 가지고 있는 모든 종류의 편견이나 전이해를 일시 중단하거나 괄호로 묶어 내려는 노력이다. 종종 이 과정은 절대적으로 객관적인 자세를 유지하거나 혹은 완전무결 하게 편견을 제거한 상태라고 오해받기도 한다. 그러나 오히려 그것은 연구자가 자신에게 주어진 세계를 끊임없이 다르게(새롭게) 보려는 노력이며, 연구 참여자들의 관점(그들이 실 제로 경험하는 것으로서의 세계)에 보다 적극적으로 주의를 기울이는 일을 뜻한다. 연구자 는 스스로 현상과 맞닥뜨려서 발생하는 어떤 종류의 놀라움이나 두려움도 감수할 준비가 되어 있어야 한다. 달버그, 드류, 그리고 니스트로 등(Dahlberg et. al., 2001, p. 97)은 이와 관련하여, “개방성은 진정으로 보고, 듣고, 이해하려는 의지의 표상이다. 그것은 그 현상에 대해서 연구자가 갖는 민감성이나 융통성뿐만 아니라 그에 대한 존경과 겸양의 태도마저 도 포함하는 것이다.”라고 말한다.

환원이라는 아이디어는 연구자의 개방적 태도를 요구할 뿐만 아니라 그가 끊임없이 반성적 실천(reflective practice)의 과정에 참여해야함을 역설하고 있다. 일찍부터 실천 현상 학의 영역 내에서는 반성적 실천이 과연 무엇이며 그것은 어떻게 규정될 수 있는 가에 관 한 다양한 논쟁이 있어왔다(Ghaye & Ghaye, 1998; Loughran, 1996; Reiman, 1999; Ussher, 2001). 그러나 그 모든 주장들이 현상학적 탐구의 요체를 제대로 반영하고 있는 것은 아니다. 그것들 중 많은 것들이 오직 체험의 기술적 혹은 표피적 측면에만 관심을 기 울일 뿐이다. 이와 관련하여 반 매넌(Griffiths & Tann, 1992에서 재인용)은 반성의 세 가지 수준(각각의 것은 그에 선행하는 것보다 상위 수준임)을 구별한다.

첫 번째 것은 기술적 적용에 관심을 둔다.

두 번째 것은 어떤 행위의 기저에 놓여 있는 가정들, 경쟁하는 교육목표들의 가치 등에 관해서 관심을 기울인다.

세 번째, 그 리고 마지막의 것으로서의 ‘비판적 반성’은 교육 실제의 사회적, 정치적, 경제적 조건 들과 관련된 도덕적, 윤리적 이슈에 관심을 갖는다(p. 77).

어떤 현상을 성공적으로 탐색하고 조사하기 위해서 관찰자는 처음의 표피적인 기술을 넘어 서야할 필요가 있고, 그 체험의 본질적인 의미를 찾기 위해서 거기에 덧칠해진 온갖 종류의 영향력들(도덕적, 윤리적, 사회적, 문화적)을 한 꺼풀씩, 한 꺼풀씩 벗겨 내야할 필 요가 있다. 다시 말해서 현상학은 반성과 사고의 중요성만을 강조하는 것이 아니라 반성과 사고의 대상과 내용이 제한되어서도 안 된다고 파악한다. 생활세계의 일상성을 깨뜨리려는 노력이 반성이요 사고라고 한다면, 관성적 무사고의 또 다른 형태인 독단과 편견과 아집을 해체하고 제거하려는 노력역시 오직 반성과 사고의 개입을 통해서만 가능하다. 독단과 편 견과 아집은 한 개인의 심리적 성향에서만 출발하는 것이 아니다. 앞서 언급했던 것처럼 기존의 이론에 대한 맹목적인 추종이나 함몰역시 또 다른 형태의 독단과 아집으로 나타날 수도 있다. 결국 실천 현상학이 요구하는 것으로서의 반성은 일체의 예외도 허용치 않으 며, 영역과 대상과 내용과 정도가 제한된 반성과 사고가 아니라 우리의 힘이 닿는 범위의 극한까지 밀어붙이는 것이 된다. 결국 반성이란 열심히 생각하고, 검토하고, 되짚어 보는 일에 다름 아니다.

3.1. 자료수집 방법

다양한 질적 자료 수집 방법들 중에서 어떤 것들은 보다 현상학적 접근에 유용한 것들 이 있다. 가장 일반적으로 활용되는 것은 인터뷰에 있어서 내러티브의 사용, 저널이나 일 지, 참여 관찰, 연구자 자신의 반성 일기 등이다.

실천 현상학자들은 다음과 같은 질문들을 던짐으로써 연구 참여자들로 하여금 자신들의 경험을 구체적으로 기술할 것을 요구한다. “당신의 전형적인 하루 일과를 기술해주 시겠습니까?”, “그 특정한 사건에 대해서 보다 상세히 기술해주시겠습니까?” 이와 같은 방 식으로 대화를 열어가는 것은 보다 일반적이고 추상적인 질문, 예컨대 “당신의 역할은 무 엇입니까?”나 “우울증이란 무엇이라고 생각합니까?” 등과 같은 질문을 던지는 것보다 훨씬 더 의미 있는 정보를 제공한다. 연구자의 목적은 연구 참여자들의 상황에 스스로를 대입해 보는 것이고, 더 나아가 그 상황 속에 담겨져 있는 실존적 차원들을 밝혀내고 그 의미를 드러내는 것이다. 예를 들어, “그가 이 하루를 어떻게 경험했을까?”를 묻는 연구자가 있다 면, 그는 아마도 체험된 것으로서의 시간, 공간, 체감, 관계(lived time, lived space, lived body, lived relationship) 등과 같은 것들을 살펴보려고 할 것이다. 즉, “연구 참여자가 했 던 특정한 그 경험은 체험된 것으로서의 공간감이라는 견지에서 비추어보면 어떻게 될까?” “가령 그는 안전하다거나 자유롭다고 느낄까, 혹은 노출되었다고 느낄까, 아니면 좁은 곳에 갇혀 있는 듯한 느낌을 가졌을까?” 체험된 것으로서의 시간의 견지에 비추어 보면, “연구 참여자는 이것을 더디다고 느낄까, 불연속적이라고 느낄까, 혹은 지루하다고 생각하고 있 지 않을까?”

3.2. 자료 분석 및 글쓰기 과정

현상학적 이해는 실존적, 정의적, 상황 의존적, 그리고 체화된 것으로서 드러나며, 따라서 그것은 종종 우리가 가진 인지적 능력이라기보다는실제적, 직관적 능력에 호 소하는 경우가 많다. 강력한 현상학적 텍스트는 고유한 것과 공유된 것 사이의, 특정 한 것과 초월적인 의미 사이의, 그리고 생활 세계의 반성적인 영역과 전반성적인 영 역 사이의 어찌할 수 없는 긴장 속에서 성장한다(van Manen, 1997, p. 345).

이와 같은 긴장을 해소하기 위하여 연구자들은 부분과 전체 사이에, 그리고 경험과 인 식 사이의 놓여 있는 변증법적 관계에 기반 한 반성적 분석의 과정에 참여해야 한다 (Finlay, 2003). 허츠(Hertz, 1997, viii)가 지적하듯이, ‘반성적이라는 것은 삶이 이루어지는 순간에 그 경험과의 대화적 관계를 계속해서 유지하는 것’이다. 연구자들은 주체와 대상이 상호간에 영향을 미치고 더불어 서로가 서로를 구축하게 하는 관계성의 측면들과 차원들을 보다 명확하게 이해하려는 노력을 기울여야 한다.

글쓰기의 과정은 탐구를 통해서 얻어지는 이해에 깊이를 더하기 위한 목적을 갖는다. 즉, 그 경험이 가진 복잡성이나 모호성을 임의로 해체하는 것이 아니라 그 안에 담겨져 있 는 다원적이고 다층적인 의미들을 드러내는 일을 표적으로 한다. 글쓰기와 관련한 어떤 기 법이 동원되든 간에 실천 현상학의 핵심은 기술되는 체험 세계의 복잡성이나 모호성을 포 착하고 드러내는 일이다. 그래서 때로 현상학적 글쓰기는 시작(詩作)에 비유되기도 한다. 반 매넌(1990, p. 132)은 ‘현상학적 글쓰기란 저자가 존재 자체에 관한 민감한 파악을 끊임 없이 지향하는 것’이라고 주장한다. 베더(Vedder, 2002)는 어떻게 은유(metaphor)들이 의미 를 창출할 수 있는지 그래서 어떻게 존재를 표현하는 능력을 갖게 되는지에 관해 다음과 같이 기술한다.

은유에 있어서 그것은 목하 어떤 경험적 실체를 기술하는 일이라기보다는 오히려 존재 속에서 그 이전에는 드러나지 않았던 모종의 것들을 볼 수 있게 해준다는 점이 다 … 시는 영상적 이미지를 생성한다. … 그리고 그러한 이미지는 바로 그 존재이자 그 존재의 표현이 된다(pp. 206-207).

3.3. 현상학적 연구에 대한 평가

현상학적 연구의 질은 독자들로 하여금 연구자의 발견을 통해서 얼마나 자신과 타인들 의 세계에 관해서 새롭고 보다 심화된 방식으로 이해할 수 있도록 하는가에 달려 있다. 포 킹혼(Polkinghorne, 1983)은 독자들이 현상학적 연구의 힘과 진실성을 평가하는 네 가지 기 준을 제시한다. 그것들은 곧 생생함(vividness), 정확함(accuracy), 풍부함(richness) 그리고 우아함(elegance) 등이다. 독자들의 주의를 끌어당긴다는 의미에서 이 연구는 생생하게 묘 사되고 있는가? 독자들은 자신들의 경험에서 혹은 그 상황을 직접 머릿속에 그려봄으로써 그 현상을 인식할 수 있는가? 이 연구는 독자들에게 충분한 감정적 몰입의 기회를 제공하 고 있는가? 끝으로, 그 현상은 우아하면서도 명료하고 또한 날카롭게 기술되고 있는가?

물론 이와 같은 평가의 기준은 각각의 연구자들이, 저마다 채택하고 있는 인식론적 입 장에 따라 다양한 방식으로 제시하고 있다. 예컨대, 많은 질적 연구자들이 자신들의 연구의 타당성을 입증하기 위해 ‘참여자를 통한 타당성 확보(participant validation)' 방안을 채 택하고 있다. 연구 참여자가 연구자의 기술이나 해석에 동의할 때, 곧 그것이 연구자 자신 의 주장이 타당하다는 것을 보여주는 강력한 증거가 된다는 것이다. 그러나 어떤 사람들은 여기에 대해 찬동하지 않는다. 그들은 연구의 결과나 발견물은 특정한 상황이나 조건에서 나온 것이며, 따라서 또 다른 연구자들에게, 또 다른 연구 상황에서는 전혀 다른 이야기가 될 수 있다는 것이다. 예컨대 애쉬워드(Ashworth, 1993) 같은 사람은 참여자의 평가를 지 나치게 고려할 필요가 없다고 말한다. 그는 참여자들의 관심이 오직 그들의 ‘사회적으로 드러나는 자기상(socially presented selves)’을 보호하는 데만 전념할 수 있다고 지적한다.

그럼에도 불구하고 참여자를 통한 타당성 확보라는 것은 문제가 있는 방식이다. 사실상 연구 상황에서 참여자들이 자신들의 경계의 벽을 낮추고, 무엇 무엇인 체 가 장하지 않고, 실제로 마음을 여는 ‘안전한 분위기(atmosphere of safety)’를 형성한다 는 것은 좀처럼 어렵기 때문이다(p. 15).

이상에서 드러나듯이 타당성의 문제는 실천 현상학이 앞으로 해결해야할 중요한 방법 론적 숙제 중의 하나이며, 후속되는 연구 노력이 절실히 요청되는 지점이다. 현재로서는 애쉬워드의 반대에도 불구하고, 여전히 연구 참여자들의 평가가 현상학적 작품을 평가하기 위한 중요한 원천이라는 점을 부인할 수 없을 것이다. 다만 동료 연구자나 질적 연구에 경 험이 풍부한 조언자들의 다양한 견해 등을 포함시키는 등의 노력을 통해서 연구의 신뢰성 과 타당성을 제고하려는 노력을 게을리 하지 않아야겠다.

4. 실천 현상학의 글쓰기

글을 쓰는 이유는 저자 자신이 무엇인가를 말하고자 하기 때문이 아니라, 그가 말 할 무엇인가를 가지고 있기 때문이다 - F. Scott Fitzgerald

사람들은 작가가 인간의 내면에 대해 보다 많은 것을 알고 있어야만 한다고 생각 한다. 그러나 그것은 사실이 아니다. 그들은 실제로 많은 것을 알지 못하며, 바로 그 렇기 때문에 글을 쓰는 것이다. 모든 다른 사람들이 당연하게 여기는 것들을 발견하기 위해서 - Margaret Atwood

내가 말하는 것을 눈으로 직접 볼 때까지, 내가 생각한 것이 무엇이었는가를 어떻 게 알겠는가? - E. M. Forster

4.1. 글쓰기의 중요성 및 구조

일반적으로 글쓰기는 연구 과정의 일부분으로서 간주되어 왔고, 따라서 그만큼의 가치 를 인정받아 왔다. 그러나 실천 현상학은 글쓰기의 가치는 그것을 훨씬 상회하는 것이라고 파악한다. 글쓰기는 전체 연구 과정의 한 부면(phase)으로서만 의미를 갖는 것이 아니라 사실상 글쓰기 자체가 연구의 전부라고 주장한다. 실천 현상학에 있어서 탐구는 곧 반성하 는 것이고, 반성은 곧 사고하는 일이며, 사고는 다시 글쓰기 작업을 통해서 드러난다. 글쓰 기는 생각을 지면으로 옮기는 과정이다. 그것은 반성(사고)하는 일과 불가분의 관련을 갖 는다.

첫째, 글쓰기는 우리를 자연스럽게 반성과 사고의 영역으로 인도한다. 일반적인 대화나 말하기의 경우와는 다른 태도와 자세를 우리에게 요구한다. 그리고 그러한 태도와 자세는 우리가 요구하는 것으로서의 사고 과정과 다르지 않다.

둘째, 글쓰기는 우리가 생각을 통 해서 직관하고 통찰한 내용을 타인과 공유할 수 있도록 해준다. 실천 현상학이 추구하는 형태의 연구는 자신만의 깨달음을 넘어서서, 다른 사람들이 그 깨달음을 이해하고, 그러한 이해의 결과로 그들의 실천이 개선될 수 있도록 돕는 일이다.

현상학적 글쓰기의 역할은 드러난 현상 자체의 의미를 기술 속에 담아내는 것이다. 현 상의 본질을 밝혀내는 일을 궁극의 목적으로 삼고 있다고 하더라도, 실천 현상학은 종국의, 고정된, 절대적이고 유일한 것으로서의 의미는 결코 존재하지 않는다고 파악한다. 현상학 적 글쓰기는 체험의 세계 내에서 어떤 현상이 갖는 풍부한 의미들을 기술해 내려고 시도 한다. 그렇게 본다면 글쓰기는 현상학적 탐구의 과정이자 동시에 산물이 된다. 현상학적 글쓰기는 우리로 하여금 이전에 보지 못했던 것을 보게 하며, 그 현상을 새롭고 신선한 시 각으로 바라보도록 유도한다.

반 매넌(1997)은 다음과 같이 시사한다.

인간 과학적 연구는 본질적으로 언어적 프로젝트이다. 즉, 체험 세계가 포함하고 있는 다양한 측면과 차원들을 반성이라는 과정을 통해서 또한 글쓰기의 과정을 통해 서 다른 사람들도 이해할 수 있고 알아 볼 수 있도록 만드는 일이다… 그것은 우리가 체험의 세계에서 맞닥뜨리는 것으로서 인간의 행동, 행위, 의도, 경험들에 관하여 살아 있고, 저절로 공감을 불러일으키는 기술(텍스트)을 제공하는일로 구성된다(p. 125).

인간의 의미는 오직 텍스트, 즉 현상학적 글쓰기를 통해서 소통될 수 있다. 반성을 통 해서 연구자는 체험 속에 있는 의미 구조들을 식별할 수 있게 되며, 그것은 글쓰기를 통해 서 소통이 시도되고 더 나아가 해석의 대상이 된다. 그러므로 연구 방법론으로서의 실천 현상학은 반성(사고)과 글쓰기라는 두 축에 의하여 지지되고 있다. 물론 반성과 글쓰기의 과정은 제각각 이루어지는 것이라기보다는 나선형적 순환과정을 통해 서로 맞물려 있는 것이라고 보아야 한다. 즉, 생각이 글로 표현되고, 다시 그 글은 더 깊은 사고와 반성적 검 토를 통해서 보다 정련된 형태로 성장한다.

글쓰기의 중요성을 강조할 뿐만 아니라 실천 현상학은 독특한 글쓰기의 형식마저도 제 안하고 있다. 질적 연구의 글쓰기가 보통 기술과 해석이라는 이원적인 체제로 구성되어 있 는 것과 마찬가지로, 실천 현상학도 일화와 해석이라는 두 가지 장치를 함께 활용한다.

• 일 반적으로 일화는 짧은 이야기, 그러면서도 나름대로의 교훈과 의미를 담고 있는 이야기를 뜻한다. 독자들로 하여금 연구자가 연구하는 현상이 어떤 점에서 의미가 있으며, 그 의미 가 어떻게 전유될 수 있을지를 ‘보여주는’ 글이다. 따라서 일화는 다양하고 풍부한 의미가 담겨 있는 것이어야 하며, 그 맥락과 상황을 얼마나 생생하게 전달하는가가 관건이 되는 이야기 형식이다. 그러나 여기서 한 가지 주의해야 할 것은 ‘생생하다’는 것이 단지 ‘상세하 다’는 것만을 뜻하는 것은 아니라는 점이다. 때로 진부한 일상사의 나열은 독자들에게 식 상함만을 안겨주기 때문이다.

• 반면에 해석이란 일화를 통해서 드러나는 의미들을 연구자 나름대로 체계적으로, 논리 적으로, 혹은 학문적으로 풀어내는 글이다. 해석은 연구자 자신의 주관적 해석의 틀에 입 각하여 그가 발견한 의미를 독자들과 공유하는 과정이다. 그러므로 연구자의 독창성과 사 고의 깊이가 어느 정도나 되는가가 관건이 되는 글의 형식이다. 여기서도 주의해야 할 점 은 연구자의 해석이 독창적이고 창의적이어야 한다는 말이 철저하게 개인적이고 상대적인

(독단적인) 견지에서 글을 구성해야 한다는 것을 뜻하는 것이 아니라는 점이다. 연구자의 해석이 객관적이어야 한다거나 혹은 읽는 독자들 모두가 반드시 동의해야 하는 것이 아니 라 하더라도 간주관적으로 이해할 수 있는 글, 다시 말해서 상당한 정도의 개연성과 보편 성을 확보한 글이어야만 한다는 것이다.

4.2. 현상학적 글쓰기의 예

앞에서 실천 현상학의 글쓰기 구조가 한편으로 일화를 중심으로 한 다양한 기술과, 다른 한편으로 그 기술을 바탕으로 하는 심층적 해석으로이루어져 있음을 지적했다. 여기서는 현상학적 글쓰기의 한 사례를 직접 소개함으로써 실천 현상학의 글쓰기가 갖는 특징들을 독자 들이 보다 쉽게 이해할 수 있기를 기대한다.

4.2.1. 일화기술의 예

4.2.2. 해석의 예

5. 나오는 말

연구의 논리라는 측면에서 파악할 때, 실천 현상학은 독특성(uniqueness)과 보편성 (universality) 사이의 변증법적 탐구 양식으로 드러난다. 일차적으로 실천 현상학은 객관적 이고 일반적인 것들 사이에서 잘 드러나지 않는 연구 대상의 고유하고 독특한 측면을 관 심의 대상으로 한다. 그러나 그것에 대한 작위적이고 독단적인 해석을 배격하며, 오히려 그것들을 통해 연구 대상에 관한 보편적이고 본질적인 차원을 드러내려고 시도한다. 또한 현상학은 연구자 자신의 주관적이고 독창적인 통찰을 강조하되, 그 통찰을 상호주관적인 이해의 범주 내에서 소통하기 위하여 노력한다.

연구의 실제라는 측면에서 파악할 때, 실천 현상학은 사려 깊은 글쓰기와 글쓰기를 통 해서 더 익은 사고와 생각에 도달하는 변증법을 지향한다. 구체적인 기법과 형식과 절차를 처방하려 들기보다는 끊임없는 반성과, 쓰고 다시 쓰고 또 고쳐 쓰는 일을 요구한다. 생각 을 통해서 글이 가진 제약을 넘어서려하고, 글쓰기를 통해서 생각을 다듬으려고 한다.

동시에 현상학은 연구의 논리와 실제 사이의 변증법적 관계 속에 위치하고 있다. 그것 은 순전한 이념형으로도 혹은 맹목적인 형식이나 방법으로도 감환 되기를 거부한다. 그리 고 이 모든 변증법들 사이에서 특별한 균형감각을 우리에게 요구한다. 이 균형감의 훈련이 바로 현상학이 질적 연구의 지평을 넓히는 데 공헌할 수 있는 지점이라고 나는 믿는다. 기 술과 해석, 반성과 글쓰기, 독특한 것과 보편적인 것, 개인적인 것과 사회적인 것, 주관적인 것과 간주관적인 것, 이론과 실천, 삶과 연구, 이 모든 것들을 분절된 것이 아니라 연속적 인 것으로 파악할 수 있게 하는 것이야말로 현상학의 강점이라고 생각한다.

질적 연구 방법론으로서의 현상학 - 독특성과 보편성 사이의 변증법적 탐구 양식

결혼이주여성의 모성경험에 관한 현상학적 연구 -도시거주 이주여성을 중심으로- (여성건강간호학회지, 2012)

김태임1·권윤정2·김미종3

대전대학교 한의과대학 간호학과1, 충청대학교 간호학과2, 한남대학교 간호학과3

이에 본 연구는 ‘결혼이주여성들이 타국에서 어머니가 되 는 경험은 어떠한가?’, ‘이들은 어머니가 되는 경험에 어떻게 대처하고 적응하는가?’, 또한 ‘결혼이주여성들은 어머니가 되 는 경험을 통하여 어떠한 의미를 가지게 되는 것일까?’에 대 한 연구문제를 가지고 연구를 진행하였다. 특히 도시지역에 거주하는 결혼이주여성들의 모성경험을 탐색함으로써 앞으 로 증가 추세에 있는 도시거주 다문화 가정의 요구에 맞도록 향후 제공되는 지원 사업에 기초적 자료를 제공할 수 있을 것 이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 도시거주 결혼이주여성이 체험하는 모성 경험을 현상학적 접근으로 밝히고 서술하여 그 의미의 본질을 추구하기 위한 것이다. 더 나아가 이를 바탕으로 다문화 가족 어머니의 경험을 이해하며 새로운 간호의 대상자에 대한 민감 성을 높이는 것을 그 목적으로 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 도시거주 결혼이주여성들이 체험하는 임신, 출 산 및 초기 자녀양육의 경험의 의미를 파악하기 위하여 현상 학적 방법을 사용한 질적 연구이다.

2. 연구 참여자의 선정 및 윤리적 고려

본 연구는 한국어 의사소통 능력과 출산경험 등 선정기준에 부합하는 대상자를 찾기 위하여 의도표집과 눈덩이식 표집을 사용하여 대상자를 선정하였다. 대상자 선정기준으로는 첫째, 결혼을 통하여 국내로 이주한 외국인 여성, 둘째, 한국어로 의 사소통이 가능하고 셋째, 최근 5년 이내에 출산한 적이 있으 며, 마지막으로 연구의 목적과 내용을 이해하고 동의한 사람 들이었다.

연구에 앞서 기관의 윤리위원회에 승인을 받았으며(IRB- 11-37), 기관장의 허락을 얻어 자료수집을 시작하였다. 자료 수집 기간은 2011년 2월 15일에서 4월 12일까지였으며, A시 에 위치한 다문화가족센터에 교양 및 한글 프로그램에 참여하 기 위하여 방문한 결혼이주여성 중에서 기관에 근무하는 실무 교육자에게서 대상자 선정 기준에 맞는 3명의 참여자를 추천 받았으며, 이들에게서 연구에 참여할 것에 대한 서면동의를 받은 후에 자료를 수집하였다. 면담 후에 이들로부터 다른 대 상자를 소개받는 방식으로 연구를 진행하였다. 대상자 모두 한글학교 중급과 상급반에 해당하였으며 일상적인 대화가 가 능하였고 면담 시에는 연구자는 평소보다 또박또박 천천히 말 하였다. 면담은 수업이 끝나고 소회의실에서 대상자와 연구자 둘만이 있는 조용한 분위기에서 이루어졌다. 미리 녹음할 것 임을 알렸으며 녹음내용은 본 연구에만 사용되고 기초자료로 정리된 후 폐기될 것과 익명으로 진행될 것을 설명하고 서면 동의를 받은 후 진행하였다. 면담 후 대상자에게 답례품이 제 공되었다. 연구중간이라도 원하지 않으면 그만둘 수 있음을 미리 고지하였으나 참여를 중단한 탈락자는 없었다. 개별면담 은 1회에 20~60분간 녹음을 하였으며 더 필요한 경우 다음 주 같은 시간에 재면접이 이루어져, 1인당 총 면담횟수는 1~3회, 총 면담시간은 60~90분가량이었다. 현상에 대한 새로운 범주 가 도출되지 않는 자료의 포화상태에 이르렀을 때 면담을 종 료하였으며 최종 연구 참여자는 9명이었다.

4. 연구의 타당도와 신뢰도

본 연구자들은 Lincoln과 Guba (1985)이 제시한 질적 연 구의 평가기준에 부합하도록 연구를 진행하고자 노력하였다. 현상을 생생하고 충실하게 해석하고자 면담 즉시 자료를 듣고 여러 번 읽어 본질적 의미를 추출하여 신뢰성(credibility)을 확보하고자 하였으며, 본 연구가 적용성(applicability)을 가 질 수 있도록 본 연구 참여자만의 특별한 경험이 아닌지를 논 의하였다. 또한 일관성(consistency)을 확보하기 위해 연구 대상자, 심층 면담의 방법, 과정, 자료수집과정을 자세히 기 술하고자 하여 추후 반복연구가 가능하도록 하였다. 마지막 으로 중립성(neutrality)을 높이기 위해 연구자들은 처음부터 의도적으로 문헌고찰을 하지 않았으며 의미와 본질을 추출하 는 과정에서 편견을 배재하고 판단중지를 위해 노력하였으며 연구가 진행되면서 의미를 파악하는 연구자간 토론 중에도 연구 참여자의 경험을 객관적으로 보도록 강조하면서 토론하 였다.

5. 자료분석

본 연구는 현상학적 자료 분석방법 중 Colaizzi (1978)가 제안한 방법에 따라 분석하였다.

우선 연구자들은 함께 심층면담한 녹음파일을 듣고 필사본 을 여러 번 읽었다. 연구자의 판단을 배제하고 의미를 파악하 고 대상자의 경험을 공감하고자 현상학적 반성을 하면서 관련 된 자료로부터 의미있는 문장과 구를 선택하였다. 추출된 문 장과 구로부터 일반적이고 추상적인 주제를 만들어 의미를 구 성한 후 더 큰 수준으로 범주화하였다. 범주화하는 과정에서 자료의 연구 참여자들이 표현한 내용을 명확하게 묘사하기 위 해 참여자의 인터뷰 내용을 반복하여 읽으며 주제를 분류한 후 질적 연구에 경험이 많은 간호학과 교수 2인으로부터 자문 을 받았다. 다음으로 분석된 자료를 주제의 흐름에 따라 결혼 이주여성의 모성경험에 관한 현상을 통합하여 포괄적으로 설 명하였다. 분석결과의 타당성을 검증하기 위해 연구에 참여했 던 결혼이주여성들 중 3인을 만나 경험의 본질적인 구조인 범 주와 주제들이 자신이 느꼈던 것과 같은지를 확인하였다.

Table 1. Experience of Motherhood among the Married Immigrant Women in Urban area

여성건강간호학회지 제18권 제2호, 2012년 6월

Korean J Women Health Nurs Vol. 18 No. 2, 85-97, June, 2012

pISSN 2287-1640 | eISSN 2093-7695

http://dx.doi.org/10.4069/kjwhn.2012.18.2.85

결혼이주여성의 모성경험에 관한 현상학적 연구

-도시거주 이주여성을 중심으로-

김태임1·권윤정2·김미종3

대전대학교 한의과대학 간호학과1, 충청대학교 간호학과2, 한남대학교 간호학과3

해석학적 현상학으로 본 향기요법 체험 (한국간호교육학회지, 2006)

김 희 자1)․한 선 희2)

연구목적

본 연구의 목적은 향기요법 체험의 의미와 본질이 무엇인 지를 이해하고자 하는 것이다. 따라서 본 연구에서 다루고자 하는 연구문제는 “향기요법에 대한 어떠한 체험을 하고, 그 체험의 의미와 그 본질이 무엇 인가?”이다.

연구 방법

본 연구는 향기요법 체험의 의미와 그 본질을 파악하기 위 해서 Van Manen(1990)의 해석학적 현상학의 질적 연구방법론 을 적용하였으며, 특히 연구 참여자들의 개별체험 탐구를 위 하여 참여자 선정, 자료수집과 분석방법, 신뢰도와 타당도확 보를 다음과 같이 하였다.

연구 참여자

본 연구의 참여자는 2개월 이상 향기요법을 받았거나 간호 사 면허 소지자로서 향기요법 전문가 과정을 이수하고 향기 요법 전문인 자격증을 취득한 후 자신 또는 가족 이웃들에게 향기요법을 적용하고 있는 사람들이다. 참여인원은 7명으로 가정주부 5명 간호사 2명이며 이들의 연령 분포는 30세에서 60세이었다.

자료수집

신뢰도와 타당도

본 연구는 신뢰도와 타당도를 확보하기 위하여 Field와 Morse(1985)의 질적연구 평가기준인 진실성, 적용가능성, 일관 성, 중립성의 4가지 영역으로 검토하였다.

진실성을 위해 연구자는 현장에서 수집된 자료를 참여자의 언어표현을 그대로 인용하여 그들의 관점에서 요약한 뒤 참 여자에게 그 내용을 보여주어 확인하였다. 적용가능성을 위해 공통된 연구주제들을 파악하여 이야기채로 기술한 뒤 연구 참여자에게 보여주어 자신의 이야기 내용의 의미를 검토하도 록 하였다. 일관성을 유지하기 위해 연구자가 스스로가 도구 가 되어 자료를 수집한 후 간호학과 질적연구 교수와 일상생 활자등에게 본 연구결과를 검토하도록 하였다. 또한 중립성을 위해 연구과정의 각 단계를 분명히 기술하였고, 진실성, 적용 가능성, 일관성이 확립되도록 하였다.

논 의

해석학적 현상학 글쓰기

본 연구는 향기요법을 적용하고 있는 사람을 대상으로 Van Manen(1990)의 해석학적 현상학의 질적 연구방법론을 적용하 여 향기요법 체험의 의미와 본질이 무엇인지에 대한 탐구의 결과를 해석학적 현상학 글쓰기를 통해서 고찰해보고자 한다.

해석학적 현상학 글쓰기는 자기 자신의 음성으로 말하는 것을 말하는데(Merleau-Ponty, 1973), 본 장에서는 향기요법 체험에 관해 해석학적 현상학 반성의 통해 드러난 내용들을 그 체험의 의미중심으로 해석학적 현상학 글쓰기를 하였다. 이러한 글쓰기는 연구의 본질이며 연구과정의 최종단계로서 우리의 경험 세계를 더욱 반성적으로 이해하도록 이끌어 준 다(Van Manen, 1990).

결론 및 제언

본 연구는 향기요법체험의 본질을 파악하고 이해하기 위하 여 Van Manen(1990)의 해석학적 현상학 방법을 적용하여 4단 계의 연구방법인 체험의 본질에 집중, 실존적 탐구, 해석학적 현상학적 반성, 해석학적 현상학적 글쓰기를 하였다. 본 연구 의 참여자는 J시에 거주하면서 향기요법을 경험한 7명의 여성 으로 2006년 7월 15일부터 2006년 9월 30일까지 참여자가 선 택한 아늑하고 조용한 장소에서 1, 2, 3차 심층 면담을 통해 서 자료를 수집하였다. 수집된 자료를 분석한 결과 연구 참여 자들이 체험한 본질의 주제는 다음과 같다.

한국간호교육학회지 제12권 제2호, 2006년 12월

J Korean Acad Soc Nurs Edu Vol.12 No.2, 248-256, December, 2006

해석학적 현상학으로 본 향기요법 체험

김 희 자1)․한 선 희2)

경계선 지적 기능 자녀를 둔 어머니의 양육경험 연구: Giorgi의 현상학적 연구방법을 활용하여* (놀이치료연구, 2016)

A study of parenting experience for mothers with children of borderline intellectual functioning: using the phenomenological research method of Giorgi*

박 숙 자(Sook-Ja Park)1)

2. 연구문제

첫째, BIF 자녀 양육과정에서 어떠한 양육오류 를 경험하는가?

둘째, BIF 진단이후, 자녀를 어떻게 수용해나가 는가?

셋째, BIF 자녀를 둔 어머니로서 경험하는 심리 적, 사회적, 경제적 측면의 스트레스는 무엇인가?

넷째, BIF 자녀 양육과정을 통해 자녀와 삶을 바라보는 인식과 관점은 어떻게 변화하는가?

Ⅱ. 연구방법

1. Giorgi의 현상학적 연구방법

본 연구에서는 BIF라는 특수한 상황에 있는 자녀 를 돌보는 어머니들의 심리적 현상과 양육의 어려 움을 체계적으로 조사 분석하여 경험의 본질 구조 와 의미를 밝히고자 질적 연구의 한 영역인 현상학 적 연구방법을 사용하였다. 현상학은 주어진 현상의 발생적, 구성적 근원을 탐구하는 학문으로서, 인식 주체가 경험하는 의식 작용을 탐구하는 철학적 방 법론에 그 바탕을 둔다. 따라서 현상학적 연구는 귀 납적, 기술적 연구방법으로 살아있는 경험을 지향하 며, 그 경험의 기술을 분석하여 경험의 의미와 본질 을 밝히는 것을 목적으로 한다(Omery, 1995).

본 연구는 Giorgi의 심리학적 현상학 연구 방법 론으로 접근하였다. Giorgi의 연구 방법은 연구의 대상, 즉 본질적 구조를 추구하는 현상이 되는 주 제에 대해 주로 면접의 형태로 경험적, 객관적 자 료를 수집하고, 이러한 연구 참여자의 기술을 심층 분석하여 살아 있는 경험의 의미를 구체적으로 밝 히는데 초점을 두고 있다. 또한 전체 연구 참여자 의 경험을 일반적, 구조적 진술에서 통합하는 특성 을 갖고 있다. Giorgi는 이 방법을‘경험적인 현상 학적 분석’이라고 불렀다(Giorgi, 1997).

첫째, 청소년 자녀를 둔 어머니들로 선정하였다. 초등학교 고학년부터 시작하는 청소년기는 BIF의 특성이 본격적으로 가시화되면서 부모가 다양한 어려움에 봉착하게 되는 시기라고 할 수 있다. 따 라서 청소년기가 BIF 자녀를 둔 어머니의 심리적 어려움을 가장 생생하게 포착할 수 있는 시기라고 판단하였다. 둘째, 연구자와 충분한 라포를 형성하 고 자발적인 참여의사를 표명한 참여자를 선정하 였다. 본 연구를 통해 같은 처지에 놓인 BIF 부모 들에게 도움이 될 수 있기를 바란다고 적극적인 참여의사를 밝힌 참여자도 있었다. 셋째, 자신의 심리적 경험을 어느 정도 언어적으로 잘 표현할 수 있는 참여자를 선정하였다.

실제 참여자 모집은 한 참여자로부터 같은 처지 에 있는 다른 참여자를 소개받는 방식을 통해 이 루어졌다. 본 연구자는 00교회 신앙공동체에서 알 게 된 한 참여자를 통해 자기와 같이 BIF 자녀를 둔 참여자를 만났다. 그리고 000건강가정지원센터 에서 BIF 자녀문제로 상담을 하러 온 내담자를 소 개받았으며, 청소년 관련 연구소에 내원한 어머니 3명을 직접 소개받았다.

현상학 연구에서는 참여자들의 경험적 진술을 통 해 그들의 일상생활이 총체적이고 자세하게 기술 되기 때문에 참여자에 대한 섬세한 윤리적 고려가 중요하다. 따라서 모든 참여자의 이름은 번호로 처 리하고 직업도 유사직종으로 바꾸는 등 익명성을 보장하고자 노력하였다. 연구 참여자를 처음 만나 는 1차 면담 시, 연구자는 본 연구의 목적과 면담 과정에 대해 설명하였다. 또한 신상정보와 진술 내 용에 대한 비밀보장을 약속하였으며, <연구 참여 동의서>에 동의하는 과정을 거쳤다. 연구 참여자들 은 서울 지역에 거주하는 40대의 중년여성 6명으 로서, 그들의 개별적인 인구사회학적 특성을 다음 의 <Table 1>과 같이 간략하게 정리하였다.

3. 자료수집

현상학적 연구에서 자료는 주로 연구 참여자가 경험한 현상을 생생하고 상세하게 기술하는 면담 을 통해 얻어진다. 참여자들의 면담은 2013년 3월 부터 시작하여 2013년 12월까지 1-2차에 걸쳐 이루어졌다. 1차 면담시간은 100분-120분 정도가 소요되었다. 1차 면담 내용에서 좀 더 구체적인 탐색이 필요한 참여자 또는 1차 면담 이후 더 풍부 한 경험 내용을 얻을 수 있다고 판단되는 참여자 인 경우, 추가 면담을 진행하였다. 면담 장소는 참 여자의 편의를 고려하여 참여자의 집, 상담실, 조 용한 카페 등을 선택하였다. 참여자의 동의를 받아 모든 면담 내용을 녹음하였고 참여자의 언어를 그 대로 필사하였다.

1차 면담에서는 연구의 목적을 설명하고 참여자 의 동의서를 작성했으며 좀 더 구체적이고 반구조 화된 개방형 질문(semi-structured open-ended question)들을 구성하여 개방적이고 전반적인 경 험을 파악하는데 치중하였다. 예를 들어,‘경계선 진단을 받은 후 그때의 심정은 어떠했습니까?’, ‘진단받은 후 어떤 부분이 가장 힘들었나요?’, ‘자녀를 양육하면서 가장 어려운 부분은 무엇인 가요?’,‘자녀로 인해 경험한 주변 사람들과의 관 계는 어떻습니까?’,‘자녀양육방식의 변화가 어떠 했습니까’,‘자녀로 인해 어머니의 삶에 변화가 있 다면 무엇이 있을까요?’,‘자녀로 인해 배우자와의 관계는 어떻습니까?’,‘경계선 자녀를 양육한다는 것은 나의 삶에서 어떤 의미가 있나요?’등을 질 문하였다. 2차 면담에서는 1차 면담 분석결과를 종합하여 보다 초점화된 질문을 도출했으며, 이전 면담에서 참여자 별로 더 구체적인 확인이 필요한 추가 질문으로 진행하였다.

4. 자료분석

본 연구의 자료 분석은 자료 수집과 동시에 이루 어졌다. 분석 과정은 전술한 Giorgi의 심리학적 현 상학 연구 방법론에 따라 다음의 단계를 거쳤다.

• 1단계: 자료를 충분히 읽고 참여자의 언어를 이 해하여 전체를 파악하는 단계로서, 연구자는 전제 진술에 대한 일반적인 인식을 얻기 위해 필사된 텍스트를 여러 차례 정독하였다. 전체를 잘 파악하 기 위해 음성 자료와 필사 자료를 여러 번 반복하 여 듣고 읽으며 전체적인 내용을 파악하고자 했다.
• 2단계: 학문적 관점에서 현상에 대한 의미단위를 구분하는 단계로 현상의 본질을 탐구하려는 의도 로 참여자들의 말로 표현된 진술문을 구분하는 과 정이다(Shin, Jo, & Yang, 2004). 이때 자료를 반복적으로 읽으면서 BIF 자녀를 둔 어머니의 경 험이라는 연구 현상에 초점을 맞추고 의미단위를 구분했으며, 각 의미단위에 고유번호를 부여했다. 이를 통해 6명의 연구 참여자로부터 486개의 의 미단위를 도출했다. 구분한 의미단위의 예를 <Table 2>로 다음과 같이 제시하였다.
• 3단계: 의미단위 전부를 조사해서 그 안에 내재 한 심리학적 본질을 연구자의 언어로 변형하였다. 규명된 주제를 구체화하기 위해 연구 참여자의 경 험이 의미하는 중심의미를 연구자의 언어로 의미 단위 요약을 하고, 필요한 경우 주제별로 관련 내 용에 대한 자료를 재배치한 후 동질의 개념을 묶 어 하위구성요소로 도출하였다. 구분한 의미단위를 심리학적 변형으로 이루어진 의미단위의 내용을 <Table 3>에 다음과 같이 제시하였다.
• 4단계: 연구자는 변형된 의미단위를 대상자의 경 험을 고려하면서 일관성 있는 진술로 통합하였다. 이것은 보통 경험의 구조와 관련이 있고 여러 수 준으로 표현해낼 수 있다. 이 단계에서는 질적 연 구에 풍부한 경험을 가진 전문가 1인과 지속적인 회의를 통해 분석 결과를 검증받았다. 또한 마지막 에 도출된 경험의 일반적 구조가 과연 타당한 것 인지를 확인하기 위하여 계속적으로 연구 참여자 들로부터 얻어진 원자료를 다시 반복적으로 읽으 면서 이를 점검하였다. 이런 과정을 통해 최종적으 로 총 8개의 구성요소가 도출되었으며 그 하위 구 성요소로는 19개가 도출되었다.

한편 자료 수집과 분석 과정을 거치면서 연구자 는 연구 현상에 대해 스스로 가지고 있는 가정과 선 이해를 점검해보면서 연구자의 편견이 연구 과 정 전반에 영향을 받지 않도록 의식적으로 노력하 였다. 또한 마지막에 도출된 경험의 일반적 구조가 과연 타당한지를 확인하기 위하여 계속적으로 원 자료를 반복적으로 읽으면서 이를 점검하였다. 연 구의 중심의미와 구조가 어느 정도 도출되었을 때, 질적 연구에 대한 풍부한 경험과 역량을 갖춘 박 사학위 소지 전문가 및 교수 2인에게 연구 과정과 결과에 대한 객관적인 평가를 받았다.

Ⅲ. 연구결과

BIF 자녀를 둔 어머니의 경험은 <Table 4>와 같이 8개의 핵심 구성요소와 19개의 하위 구성요 소로 도출되었다.

The Journal of Play Therapy 2016 Vol. 20, No. 1, 1-17

경계선 지적 기능 자녀를 둔 어머니의 양육경험 연구: Giorgi의 현상학적 연구방법을 활용하여*

A study of parenting experience for mothers with children of borderline intellectual functioning: using the phenomenological research method of Giorgi*

박 숙 자(Sook-Ja Park)1)

대학생의 이성교제와 성행동 경험에 관한 해석학적 현상학 연구* (청소년연구, 2012)

조승희**․조아미

호서대학교․명지대학교

현상학은 주어진 현상의 발생적 구성적 근원을 탐구하는 학문으로서 인식주 체가 경험하는 의식작용을 탐구하는 철학적 방법론에 그 바탕을 둔다(신경림, 2003).현상학에서 말하는 ‘현상’이란 그것 자체로 현존하는 그대로,의식에 대 해 현존하는 것(whichpresentsitselftoconsciousnesspreciselyasifpresents itself)으로 ‘아무것도 더해지거나 감해지지 않은 것’으로서 ‘한 의식에 그 자체 로 나타나는 것’이라고 설명하고 있다(홍현미라,권지성,장혜경,이민영,우아 영,2008).vanMenan에 의하면 해석학적 현상학이란 사물들이 어떤 방식으로 나타나는가에 주의를 기울이고자 하고 사물들이 스스로 말하도록 만들고자 하 기 때문에 현상학적 방법론이며,또한 해석되지 않는 현상이란 없다고 주장하 기 때문에 해석학적 방법론이라는 것이다(신경림,조명옥,양진향,2004). 해석학적 현상학에서는 본질적 주제 분석이 이루어지는 반성의 과정에서 도움이 될 수 있는 길잡이로서 네 개의 실존체,즉 신체성,공간성,시간성,관계성을 제시하고 있다.이성교제 하는 대학생의 성행동은 그 자체가 신체적 활동이고, 다양한 공간에서 시간을 가지고 변화하는 이성교제 당사자들의 관계에서 일어 나는 현상이기 때문에 vanManen이 제시한 신체성,공간성,시간성,관계성의 측면에서 다양하게 본질적 주제 분석을 할 수 있는 적합한 주제이다.

이에 본 연구에서는 질적 연구방법 중 vanManen의 해석학적 현상학을 통 하여 대학생의 이성교제와 성행동이 그들에게 어떠한 의미를 갖는지 살펴보고 자 한다.

2.연구문제

본 연구의 연구문제는 ‘대학생이 이성교제와 성행동 경험을 통해 체험하는 것은 어떠한 것들이며,그것이 그들에게 주는 의미는 무엇인가’이다.

Ⅱ.이론적 배경

Ⅲ.연구방법

1.연구설계

본 연구는 대학생의 이성교제와 성행동 경험에 관한 현상학적 이해와 의미 분석을 위해 연구 참여자의 생생한 경험을 분석하고자 vanManen의 연구방 법을 적용하여 진행하였다.

2.연구 참여자 선정 및 자료수집

연구자는 서울소재 일개 사립대학교 학생 중 대학교에 입학한 후 이성교제 경험이 있는 대학생 중 자발적으로 연구에 참여하고자 하는 대학생 중 남녀 각 5명씩 10명을 연구 참여자로 선정하였다.연구 참여자는 부모와 동거하거 나 자취,기숙사 생활을 하고 있었고,참여자의 나이는 평균 23.2세(21세～26 세)였다.대학교 입학 후 이성교제 경험이 1회 이상 있었고,이중 9명이 이성 교제 상대자와 성관계 경험이 있었다.연구자료는 2011년 9월 1일부터 9월 30 일까지 한 달간 수집되었으며,자료수집 방법은 참여자와 면대면 개별 심층면 담을 통하여 이루어졌다.자료수집 전에 참여자에게 연구목적과 진행방식,녹 음에 대한 필요성을 설명하고 동의를 받았다.심층면담 질문은 “대학교에 와 서 경험한 이성교제에 대해 말해주겠어요?”와 같은 개방형 질문에서 점차 구 체적인 내용을 묻는 면담으로 이루어졌다.참여자의 비밀보장을 위해 남자는 M,여자는 F로 분류하여 코딩하였고,코딩된 내용은 연구 참여자의 확인을 받 았다.심층면담 이외의 다양한 자료를 얻고자 대학생의 이성교제와 성행동에 대한 경험을 표현한 문학 및 예술작품,영화 등의 다양한 참고자료를 수집하 였다.

3.연구의 질 확보

본 연구는 연구의 신뢰성을 위해 Trianglation을 실시하였다.본 연구에서 실시한 Trianglation은 multiple investigators이다.multiple investigators방법 은 본 연구를 위해 수집한 연구 데이터를 다른 질적 연구자에게도 연구 분석 을 의뢰하여 본 연구자와 다른 연구자가 분석한 연구 결과를 비교하여 본 연 구자의 주관성을 배재하려 방법이다.본 연구에서는 multiple investigators를 통해 서로의 연구결과를 비교하였다.비교를 통해 상반된 몇몇 연구 분석에 대하여 토론을 진행하였다.이 과정을 통해 서로 상반된 결과에 대해 서로의 합의가 도출 될 때까지 논의를 통해 합의된 연구결과를 이끌어냈다.본 연구 가 성(sex)에 관한 내용을 포함하고 있기 때문에 연구자의 성적 편견을 배제하 기 위하여 연구자와 성별이 다른 연구자와 함께 분석하여 연구의 신뢰성을 높 였다.

청소년학연구 제19권 제5호(2012.5).137―160

대학생의 이성교제와 성행동 경험에 관한 해석학적 현상학 연구*

조승희**․조아미

호서대학교․명지대학교

물리치료학과 학생의 PBL수업과 학업성취도에 대한 현상학적 연구(대한통합의학회지, 2014)

김장곤ǂ

ǂ영동대학교 물리치료학과

본 연구는 물리치료학과에서 PBL에 따른 수업을 진행 하였을 때, 참여 학생들이 학업성취도와 관련되어 경험하 는 것이 무엇인지를 살펴보고, 물리치료학과에서 PBL 수 업 적용하는 것이 어떤 의미를 갖는지 알아보고자 진행하 였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구대상자

본 연구는 2014년도 1학기에 Y 대학교 물리치료학과 전공 과목인 스포츠 물리치료학 3학점 수업을 PBL로 설 계하여 운영하였다. 15주 동안 표 1과 같이 수업을 진행한 후에 수강자 24명 중에서 남학생 2명, 여학생 3명 총 5명 을 무작위로 선정하였으며, 연구 목적을 충분히 설명한 후 에 학생들의 동의를 얻어 심층면접을 실시하고 질적 분석 방법을 통해 분석하였다(신경림 등, 2004). 심층면접은 각 대상자와 개별면담 형식으로 이루어졌으며 연구원이 구조 화된 질문지를 중심으로 인터뷰를 주재하고 응답자들은 이에 자유롭게 이야기하는 형식으로 진행하였다.

심층 면접에 필요한 질문 목록을 개발하기 위하여 문헌 연구를 통해 수업에 대한 성취도를 PBL 수업 성과와 관련 된 연구를 기초로 질문지를 구성하였다(서혜정, 2012; 정 진욱, 2008). 질문지 내용은 수업목표 달성을 위한 내용뿐 만 아니라, 수업 진행방식의 이해, 그리고 다른 교과목에 적용 가능성을 묻는 질문들을 포함하였다. 심층 면접에 사 용된 질문의 범주와 유형의 예는 표 2와 같다.

심층 면접은 1인당 20~30분 정도 연구자의 연구실에서 개별적으로 이루어졌다. 면담이 진행되기 전에 간단한 면 담 지침을 안내하였다. 면담 진행은 가능한 편안한 분위기 에서 자유롭게 표현할 수 있도록 하였다. 참여자들에게 면담 내용이 녹음이 되고 녹음된 내용은 나중에 전사되어 연구에 사용됨에 대하여 안내하였다. 녹음된 면담자료를 제 3자에 의하여 전사하였고, 연구자가 녹음 내용과 전사본이 일치하는지 확인하였다. 이러한 과정을 거쳐 모든 면 담 내용의 전사된 양은 A4용지 약 30장으로 전사하였다.

2. 분석방법

본 연구의 자료 분석은 심층 면접 내용에서 획득된 원 자료를 기초로 하여 질적 분석방법의 하나인 연속적 비교 법(constant comparative method)을 이용하여 분석하였다(김 두섭, 2002). 연구자는 첫 번째 전사본을 독립적으로 읽으 며 흥미로운 구절을 범주화(category)하였다. 두 번째 전사본은 첫 번째 전사본에서 정리된 범주에서 새롭게 생성된 범주를 추가 하거나 조정하였다. 이러한 과정을 거쳐 모든 전사본은 연구자가 분류하여 최종적으로 2개의 주제와 6 개의 하위주제로 정리하였다.

Journal of The Korean Society of Integrative Medicine, 2014, 2(4), 83~90 

http://dx.doi.org/10.15268/ksim.2014.2.4.083

ISSN : 2288-1174

물리치료학과 학생의 PBL수업과 학업성취도에 대한 현상학적 연구

김장곤ǂ

ǂ영동대학교 물리치료학과

A Phenomenological Study on Academic Achievement After Experiences of Problem-Based Learning in Students of Physical Therapy

Kim Janggon, PT, Ph.Dǂ

ǂDept. of Physcal Therapy, Youngdong University

스포츠 심리상담사 수련생이 경험하는 상담과정에 관한 현상학적 연구 (한국스포츠심리학회지, 2016)

이민진․김정은․박지연․윤용진*

연세대학교 스포츠레저학과

Ⅱ. 연구방법

1. 연구 참여자

본 연구의 대상은 스포츠 심리상담사 자격연수 2급을 이수하고, 현장수련을 하고 있는 수련생 6 명으로 연구목적을 이해하고 자신의 경험을 자유 롭게 펼쳐낼 수 있는 연구 참여를 허락한 이들로 선정하였다. 이들은 현재 스포츠심리학 전공 대학 원생으로 석사나 박사과정에 재학 중이거나 졸업 생으로 이루어졌다. 또한, 이들은 프로선수, 재활 (부상)선수, 학생선수 등 다양한 선수층을 대상으 로 심리상담 수련 중에 있다. 연구 참여자의 개인 적 특성은 <Table 1>과 같다.

2. 자료 수집

1) 참여관찰

참여관찰 기간은 총 9개월이며, 2014년부터 12월부터 2015년 8월까지 이루어졌다. 휴일을 제외 한 12월 27부터 8월 5일까지 각 참여자당 2회~3 회 총 15회의 관찰이 이루어졌다. 이렇게 수집한 내용들을 구체적으로 노트에 기록하였으며 연구 자의 개인적 선입견을 배제하고 관찰하고자 노력 하였다. 연구자는 수련생들이 실습하는 공간, 회 의장소, 경기장에 수차례 동행하였으며, 그 결과 생생하고 현장감을 느끼며 수련생의 상황을 자세 히 알 수 있었다. 본 연구자는 한국스포츠심리학 회의 정회원으로서 다양한 행사에 다수 참여하였 고, 외부 미팅을 통해 라포를 형성하였기 때문에 연구 참여에 대한 동의를 얻기 쉬웠으며 신뢰 관 계 형성이 상대적으로 용이하였다.

2) 심층 면담 및 표적 집단 면접법

연구 참여자는 수련생 6명으로 심층 면담 및 표 적 집단 면접법 (focus group interview, FGI)은 2014년 12월부터 2015년 8월까지 총 9개월에 걸쳐 이루어졌으며, 개인별 최소 2회에서 3회까지 면담 을 실시하였고 집단 면접을 1회 120분 실시하였다. 면담의 내용은 스포츠 심리상담사 자격연수에 포 함된 교과과정을 기본으로 스포츠 심리상담 수퍼 비전 수련생으로서 경험하는 내용들을 반구조화 (semi-structured interview)된 질문을 통해 진행되 었다. 주로 현장수련 수련생으로서 겪는 어려움, 현 장과정 및 기대성에 대한 질문이었는데 면담이 계 속되면서 기존문헌(Sim, 2012)과 연구자의 경험을 참고하였다. 개인면담과 수련생이 모인 FGI 그룹에 사용된 반구조화된 질문의 내용은 다음과 같다.

(1) 스포츠 심리상담 이론교육과 실제 현장경험 비교

(2) 스포츠 심리상담시 만족스러운 경험과 불 만족스러운 경험

(3) 스포츠 심리상담시 일반 상담과 다른 점

(4) 스포츠 심리상담의 지향점과 지양해야 할 점

위의 질문들로 면담을 이끌어 나가며 연구 참 여자들이 자신의 생각을 자유롭게 진술 할 수 있 도록 진행하였다. 수련생 6명이 자신의 수련경험 에 대한 토론을 하고, 토론 내용 중 주제에 대한 공통된 내용을 도출하여 수렴하였다. 심층면담을 통하여 보다 자세하고 깊은 경험을 이끌어 내었 고 표적 집단 면접을 통하여 기존의 심층면담에 신뢰도를 더하였다.

3) 연구노트

연구노트는 2014년 12월부터 2015년 8월까지 작성하였다. 연구자는 직접 수련활동에 동행하면 서 현장의 환경과 분위기 등을 수시로 연구노트 에 기록하였으며 관찰 후에는 일지를 작성했다. 더불어 심층 면담과 표적 집단 면접법에 대한 내용 등을 모두 연구노트에 기록하였다. 또한 여러 문서자료를 수집하여 분석하였는데, 특히 연구 참 여자의 일지 등을 함께 수집하여 기록하였다.

3. 연구절차 및 자료 분석

본 연구에서는 연구목적을 효과적으로 달성하기 위하여 질적 연구방법(qualitative resesarch)의 한 유 형인 현상학적 연구방법(phenomenological method) 을 활용하였다. 현상학은 인간의 경험(체험)에 관한 연구이다. 현상은 경험의 본질이며 현상학적 연구방 법은 생활세계 속에서 경험하는 개인의 모습을 그대 로 밝히고 이해하는 것을 중요하게 여긴다(Kong, 2004). 본 연구는 참여자의 경험을 통해 인식된 세계 와 그들이 호소하고 있는 표현들과 의미부여, 그리 고 그들이 살아온 삶의 현장에서 체득된 호소들을 생생하게 드러낼 수 있는 현상학적 연구방법을 통해 상담수련생의 수련 경험을 축적하여 기록하고 자료 화하고자 하였다. 또한, 연구 참여자의 의미 있는 진 술에서 구성된 의미(formulated meaning)가 도출되 고, 구성된 의미에서 주제(theme) 및 주제모음 (theme cluster)을 확인하여 범주화하는 Colaizzi의 분석방법을 사용하였다(Colaizzi, 1978).

4. 연구의 윤리성과 진실성

첫째, 윤리성 확보를 위해 연구 참여자들에게 본 연구의 목적과 절차에 대해 사전 구두설명을 통해 참여에 대한 동의를 구하였다. 2차 서면동의 를 통하여 자료의 사용범위, 비밀유지, 원함에 따 라 언제든지 면담종료가 가능함을 알려주어 사생 활을 보호하고 자율적인 참여가 이루어지도록 하 였으며, 참여자들의 이름은 모두 가명으로 제시하 였다. 또한, 심층면담은 수퍼비전 후나 별도의 모 임에서 실시하여 자료를 수집하였다. 편견이 개입 되거나 자의적으로 해석한 부분 등을 수시로 체크 하며 적절하지 못한 부분 등을 수정 보완하였다.

둘째, 진실성 확보를 위해 자료수집과 분석에 서 삼각측정법(triangulation)을 이용하였으며, 자 료 수집과 분석이 끝난 후 지속적인 동료검증 (peer debriefing)의 과정으로 스포츠심리분야 교 수 1인 및 동료 연구자 2인과 함께 상의하며 공 동 연구를 진행하였다.

Table 2. Categorization of trainees’internship experience

Kong, B. H. (2004). Phenomenology in Nursing Research, Korean Journal of Phenomenology, 23, 151-178.

한국스포츠심리학회지, 2016, 제27권, 제1호, 71~86

Korean Journal of Sport Psychology

2016, Vol. 27, No. 1, 71~86 DOI http://dx.doi.org/10.14385/KSSP.27.1.71 ISSN 1226-685X

스포츠 심리상담사 수련생이 경험하는 상담과정에 관한 현상학적 연구

이민진․김정은․박지연․윤용진*

연세대학교 스포츠레저학과

A Phenomenological Study on Sport Counselor Trainees’ Internship Experiences Regarding to the Process of Counseling

Min Jin Lee, Jeong Eun Kim, Ji Yeon Park and Yong Jin Yoon (Yonsei University)

Department of Sport and Leisure Studies, Seoul, Korea

예비유아교사의 PBL 수업체험에 관한 현상학적 연구* (유아교육학논집, 2012)

서혜정

I . 서 론

학교와 대학에서 과연 다양한 목소리를 충분히 배울 수 있는가 하는 의문이 제기(신 득렬/ 1쨌)되는 오늘날I t학생들의 실력 향상올 좌우하는 것은 교수가 아니라 교수법이 라는 연구결과’는 교사양성교육자로서 학생들의 실력 향상과 연결된 교수법에 대해 깊은 관심을 불러일으킨다. 유명한 교수에 의한 전통식 교수 방법과 대학원생이 이끄는 상호 의사소통의 교수 방법 중에 오히려 대학원생의 수업이 훨씬 효과적이었다는 이야기는 교수법의 중요성올 더욱 강조하는 것이대김홍식/ 2011). 교사란 “태어나는 것이 아니라 만들어진다.”라고 한다. 이는 교사로서 자신이 하는 일과 자신에 대해 학습함으로써 자 기 자신을 끊임없이 발달시키고 변화시켜야 할 당위성을 부여한다(Rogers & Babinski, 2005) .

연구자는 매년 매학기 마다 i보다 나은 교수법에 대한 지향이 관심사이자 목표이다. ’어떻게 하면 학습자가 잘 배울 수 있는 교육이 될 것인가?’에서 t어떻게 하면 학습자가 잘 학습활 수 있을까?로 변화한 연구자의 시각은 학습의 주제로서 학습자를 수업의 중 심에 둔 것이라 할 수 있다. ’학습자가 잘 배운다.’에서 t학습자가 잘 학습한다.’의 차이는 매우 크다. 이 시각의 차이는 학습자를 t수통적인 존재에서 I능동적인 존재’로의 인식전 환을 보여주는 것이다 학습 주체에 대한 인식 변화는 곧 교수법과도 연결된다. 즉/ 수동 적인 존재로서의 학습자는 ’교사가 지식을 전달하는 수업’에서 만날 수 있으며/ 능동적인 존재로서의 학습자는 교사와 함께 만들어가는 수업에서 적극 참여하는 학습자로 만날 수 있다. 이렇게 능통적으로 수업에 참여하는 학습자를 만나게 된 연구자의 수업 변화의 큰 중심은 대화로 진행하는 문제중심학습(PB니1) 수업에 있다.

이에 본 연구는 PBL 수업에 대한 유아교육 전공의 학습자의 시간 체험을 통해 학습 자들이 PBL 수업에서의 체험 본질과 그 의미를 드러내고자 하는 데 목적이 있다. 이에 본 연구의 목적올 달성하기 위한 구체적인 연구문제는 다음과 같다.

1. 예비유아교사들은 PBL 수업올 체험하면서 무엇올 경험하는7꺼

2 예비유아교사의 PBL 수업에 대한 체혐의 의미는 무엇인가?

11. 연구 방법

l. 연구 참여자

연구 참여자는 PBL 수업을 경험한 3년제 유아교육과의 3학년 예비유아교사 6언으로 연구자에게 2010년 2학년 2학기에 유아수학교육 교과목에서 15주간 표 1의 t유아주도학 습 PBL Package'로 PBL 수업을 받은 경험이 었다. 연구 참여자들은 2학년 2학기에 다른 교수로부터 t유아사회교육’ 교과목 PBL 수업올 받은 경험이 있어 총 2회의 PBL 수업 경 험이 있다. 연구 참여자 6인은 3년제 대학의 특성상 과목 이수도 공통으로 수강하였기에 공통의 체험을 하였다. 두 교파목에서 진행한 PBL 수업 진행은 교수에 따라 다르게 진 행되었을 것이라는 전제하에 본 연구에서의 연구 참여자들의 PBL 수업에 대한 경험은 유아수학교육 교과목에서 진행한 ’유아주도 학습 Package' 경험에 국환하여 인터뷰하였 다. 연구 참여자는 연구자의 요청으로 2011년 9월 15일부터 2011년 10월 20일까지 PBL 수업에 대한 싱충면담에 자발적인 참여를 회망한 학습자를 대상으로 하였다.

2. 자료수집 및 분석

본 연구는 연구 참여자가 대화로 PBL 수업올 경험하며 체험하는 현상과 의미를 기술 하는 현상학 연구이다(Creswell, 2005). 현상학적 연구는 인간 경험의 기술에 대한 분석 을 통해 경험의 의미를 밝히고자 하는 귀납적l 기술적 연구 방법이다(신경림, 조명옥/ 양 진향/ 2[)04 : 강4).

자료 수집올 위하여 연구 참여자가 연답하는 것올 즐길 수 있도록 하는 것이 중요하 므로 PBL 수업 경험이 있는 유아교육과 3학년 학생 중 연구 참여를 희망하는 학생을 대 상으로 연접이 이루어졌다. 즉, 연구 참여자들은 그동안 수강하였던 강의식 수업과 다른 2010년 2학년 2학기에 ’유아주도 학습 Package’로 진행한 PBL 수업에 대한 체험올 2011 년 9월 15일부터 2011년 10월 20일까지 8시간 11분간 심충연담을 하였다. 심충면담 한 자료는 모두 전사하였고I 전사한 자료는 A4용지로 181페이지가 되었다.

자료 수집은 대화의 상호작용적 교환이 이루어지는 반구조화된 변답으로 하여 심충적 (in-depth)으로 이루어졌다(Mason, 201이. 연구자는 포커스 그룹 인터뷰를 한 후 추후 개 별 심충면담을 하고자 하였으나 연구 참여자들의 선호도에 따라 인터뷰의 그룹 크기가 정해졌다. 포커스그룹 인터뷰는 PBL 수업에 대한 개인의 생각이 대화로 드러남으로써 다른 면담자의 대화를 자극하게 되어 개인면담보다 다양한 의견올 수집할 수 있는 장점 으로 작용하였대김영천/ 2006). 연구 참여자에 따라 지속적인 포커스그룹인터뷰를 원할 때에는 포커스그룹으로 인터뷰를 하였고r 포커스그룹 후 개인면담을 수용하는 연구 참여 자는 추후 개인면담올 통하여 자료 수집하였다. 연구하는 데 있어 자료 수집과 자료 분 석은 서로 유기적으로 연결되어 있어 심층연담은 분석 과정에서 생기는 연구 참여자의 체험을 보다 싱충의 의미를 들여다보기 위해 이루어진다.

질적 연구에서는 연구자가 ’도구’이기 때문에 연구자의 선이해나 면견이 자료의 수집 과 해석에 직접적인 영향을 미친대김영철/ 1999 : 77). 연구자는 연구 참여자의 체험을 통해 의미를 발견해야 하므로 연구자 자신의 면견올 배제하기 위한 연구자 자신의 판단 중지(epoche)를 위해 노력하였다. 이는 연구자가 정보제공자의 목소리를 통해 현상(phenomenon)을 이해하기 위해 자신의 선입견을 I괄호 치기1 하는 것이다 Mores, 1985: G않weι 2뼈 : 79, 재인용).

연구자는 연구 참여자의 현상적인 체험(lived experience)을 기술하도록 요청하였다. 수집 자료는 모두 녹음하여 전사하였고 전사한 전체 텍스트를 원고/ 의미 있는 기술을 드러내며 주제어를 지으며/ 최초의 코드를 형성하였다. 이후 같은 의미가 있는 주제어들 올 분류하고 묶어 대주제어를 지어I 이때 연구 참여자들이 PBL 수업에서 무엇이 얼어났 는지 체협의 본질을 찾아 이야기하고자 하였대Creswell, 2005). 동시에 주제어는 그 글 이 어떤 것인지 알 수 있도록 의미를 드러내는 문지기 역할올 하였대Oan따뻐, 2011). 또한, 해석 과정에서 명화를 이용하여 시각적 제시를 하고자 하였대김영철/ 1999).

연구자는 자료 수집l 분석I 해석의 과정에서 상호주관성올 확보하기 위한 ’옹답자에 의한 타당성 검증Iα1as。n, 2010 : 、279)으로 논문을 연구 참여자로 하여금 읽는 기회를 주어 연구자가 연구 참여자의 의도를 왜곡하지는 않았는지 확인 과정을 가졌다. 이는 면 답 자료가 스스로 숨 쉬고 말하도록 하였는지에 대한 점검이 된대Sei따lall, 2009). 이 모든 과정은 순환적으로 이루어져 연구 과정이 나선형올 그리면서 반복적으로 발전하는 것이대김영철/ 1999).

Creswell, J. W. (2005). 질적연구방법론; 다섯 가지 전톰. (조홍식, 정선욱, 김진숙, 권 지성 역). 서울: 학지사.

제 16권 제2호, 235∼264, 2)12

예비유아교사의 PBL 수업체험에 관한 현상혁적 연구*

서혜정

이직의도가 있는 임상간호사의 소진경험에 관한 현상학적 연구 (여성건강간호학회지, 2015)

김증임1 ·손행미2 ·박인희1 ·신희진1 ·박지현1 ·조미옥1 ·김성의1 ·유미옥3

순천향대학교 의과대학 간호학과1 , 울산대학교 간호학과2 , 문경대학교 간호학과3

연 구 방 법

1. 연구설계

본 연구는 이직의도가 있는 임상간호사의 소진에 대한 본질을 알아보기 위하여 인간 경험의 의미에 중점을 두고 본질을 파악하는데 목적을 두는 Colaizzi [14]의 현상학적 방법을 적용한 질적 연구이다.

2. 연구참여자 선정

본 연구의 참여자는 400병상 이상의 종합병원에서 3년 이상 근무를 한 간호사 중에서 이직의도가 있는 여성을 대상으로하였다. 3년이상을기준으로한이유는 3년에서8년미만의 간호사들의 이직의도가 가장 높은 것으로 나타났기 때문이다[12,15]. 연구대상자 산정기준은 현상학적 연구에서 6인에 서8인의기준에따랐으며선정기준은다음과같다.Ÿ 

• 400병상이상 800병상 미만의 종합병원에서 3년이상 근무를 한 간호사로서 소진으로 이직의도가 있는 간호사Ÿ 
• 본 연구에 대한 설명을 듣고 녹음과 필사 사실을 알고 참여에 동의한 자
• 제외기준은 병상규모에 따라 소진경험에 차이가 있을 수 있으므로400병상미만이거나800병상이상의종합병원에 근무하는 간호사인 경우 

참여자 선정과정은 수간호사에게 사직서를 직접 제출했거나 동료들에게 사직하고 싶다는 심경을 밝힌 간호사를 소개 받았다. 참여자들은 연구자들로부터 연구의 목적, 면담 내용을 녹음하고 필사한다는 것에 대한 설명을 듣고 기꺼이 면담에 응하겠다고동의를하여서면동의를한사람들로총7명이었다. 본 연구 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다. 연구대상자의 평균연령은 29세로33세(참여자 4)가가장 높았고 27세(참여자5, 6)가가장 낮았다. 학력은 전문학사학위를 가진자가 4명(참여자1, 2, 5, 6), 4년제 학사학위를 가진자가 3명(참여자3, 4, 7)이었으며, 이직경험이 있는 자는 3명(참여자2, 3, 4)으로 평균 3년의 임상경험 후 재취업을 하였다. 참여자들의 총 임상경험은 평균6년4개월이었다. 근무부서로는 외과계2명(참여자1, 4), 내과계4명(참여자2, 3, 6, 7), 특수파트1명(참여자5)이며, 현근무지의 간호전달체계는 기능적 분담 체계 3곳(참여자2, 3, 4), 팀간호4곳(참여자1, 5, 6, 7), 직위로는일반 간호사4명(참여자2, 4, 5, 6), 팀리더간호사3명(참여자1,3, 7)이었다.

3. 연구자 준비

본 연구에 참여한 연구자들은 대학원 박사과정에서 질적 연구방법론을 한 학기 동안 이수하였고, 질적연구워크숍에2회이상 참여하여 면담기법과 질적 자료를 분석하는 방법을 훈련받았다. 또한 질적간호연구학회의 세미나와 학술대회에 매년 참석하고 정기적인 연구모임 등에 참여하여 현상학적 연구를 수행하기 위한 연구자로서의 준비를 하였다.

4. 자료수집 

자료수집을 위한 심층면담은 대화에 방해받지 않도록 조용 하고 부드러운 분위기에서 이뤄졌으며, 편안하게 참여할 수 있도록 참여자가 원하는 시간과 선택한 장소에서 실시하였다. 면담은 한 사람 당 최소한 3회 정도 이루어졌다. 면담을 진행함에 있어 1단계 면담은 연구자가 2인1조 3개조를 이루어 인터뷰를하였다. 1인은면담을진행하였고 나머지 한 사람은  면담 의 주요 내용과 면담 분위기를 요약하면서 주 면담자를 보조 하는역할을하였다. 매번면담을 마친 후 녹음 내용은 필사하 였고 전체 공동 연구자들과 연구회의를 거쳤으며, 대상자가 말하지 못했던 부분을 보완하기 위하여 2단계로 심층면담을 하였다. 면담은 비구조적 질문으로 임상에서의 소진 경험의 의미와본질을 파악하기 위해 주질문과 부가질문, 예비질문 을준비하였다.주질문은“당신이업무를수행함에있어힘들 었던경험에대해이야기해주시겠습니까?”로시작하였다. 부 가질문과 예비 질문은 다음과 같다. 

1) 부가질문 Ÿ 

• 이직을 고려할 정도로 힘들었던 소진경험은 무엇인가요? Ÿ 
• 병원 안에서 직무갈등으로 인한 소진경험을 한 것이 있는 지요? Ÿ 
• 간호사의 직무는 어떤 것이라고 생각하세요? Ÿ 
• 간호사로서 직무갈등과 관련된 소진의 원인은 무엇이라 고 생각하십니까? Ÿ 
• 간호사의소진경험시어떤대응(반응)을하셨습니까? Ÿ 
• 소진을 극복한 경험이 있으신가요? 

2) 예비 질문 Ÿ 

• 병원에서 처음 겪은 어려움은 무엇입니까? Ÿ 
• 병원에서 경험한 업무는 무엇입니까? Ÿ 
• 당신이 업무를 수행함에 있어 힘들었던 경험에 대해 이야 기해 주시겠습니까? Ÿ 
• 당신의 업무 과정에서 해야 할 일과 하지 말아야 할 일 때 문에 갈등하신 적이 있습니까? Ÿ 
• 소진을 경험한 결정적 이유는 무엇입니까? Ÿ 병원환경에 대하여 어떻게 생각하세요? Ÿ 
• 간호업무 이외에 어떠한 일을 하고 계십니까? 

1회 면담시간은 1시간에서 1시간30분 정도 소요되었다. 참여자가 편안히 이야기 할 수 있도록 충분한 시간을 제공하였 고, 참여자 스스로 경험을 이야기할 수 있도록 유도하였다.

• 1 단계로 의미가 불분명한 내용에 대해서는 반복적으로 질문하 여 의미가 분명해질 때까지 자신이 얘기하고자 하는 바를 충 분히이야기할수있도록하였고, 두명의연구자가같은내용 으로 이해하였는지를 확인해 가며 면담을 진행하였으며 면담 내용은참여자의동의를얻은후모두녹음하였다.

• 2단계로녹 음한 내용을 연구자들 각자 반복해서 듣고 직접 필사하였다.

• 3 단계로 면담한 자료의 분석을 위해 연구자들이 함께 모여 토 의시간을 가졌고, 전지에 기록을 하면서 추가된 개념과 보충 해야할 부분에대해 정리하였다.

• 마지막단계로는녹취한내 용을필사한내용에대해 타당도를 확립하기 위하여 2명의참 여자를 초대하여 내용을 설명하고 확인하였다. 또한 여기서 나온 것들을 다시 전지에 포스트잇을 붙여가며 의도한 내용이 맞는지와 코딩한 내용과 연구결과를 확인하는 절차를 거쳤다. 

5. 윤리적 고려 

본 연구는 대상자 보호를 위해 S대학교 기관생명윤리위원 회의 심의(No. 1040875-201410-BM-036)를 거쳤으며 승인 내용에 준하여 자료를 수집하였다. 면담 내용은 연구목적 이 외에절대사용하지않으며, 자료화를마친후 음성정보는즉 시폐기할 것이며 연구 종료 후연구관련 자료는3년간보관 될 것임을 설명하였다. 연구 진행과정에서 노출된 개인적인 비밀 및 익명성은 철저히 보장되며, 논문게재 시에는 참여자 1,참여자2와같이기록할것이라고설명하였다. 참여자가원 하면 언제든지 연구참여를 철회할 수 있음을 사전에 알리고 철회하여도 어떤 불이익이 발생하지 않음을 설명한 후에 면담 을 진행하였다. 

6. 자료분석 

본 연구는 현상학적 접근방법 중 참여자로부터 기술된 내용 에서 명확한 의미를 찾고 현상의 본질을 정확하게 진술하도록 하는Colaizzi[14]의 6단계 분석절차를 적용하였다.본연구의 분석과정은 다음과 같다.

• 이직의도가 있는 간호사들의 경험에 대한 느낌을 이해하 기 위하여 심층면접 후 녹음해 온 내용을 여러 차례에 걸쳐 들으면서 대상자의 진술 그대로를 글로 옮겨 기술하였다.
• 자료에서 얻은 느낌을 얻기 위해 기술한 모든 진술을 반 복하여 집중하여 읽었다.
• 참여자들의 진술에서 얻은 탐구현상을 직접적으로 나타 내는 의미 있는 문장이나 구를 추출하였다
• 의미 있는 진술들을 주의 깊게 보면서 중복되는 표현은 배제하고 일반적인 형태로 다시 진술 하였다. Ÿ
• 원래의 진술과 분리되지 않도록 숙지하면서 의미 있는 문 장이나 구로부터 연구자의 언어로 의미를 구성하였다. Ÿ
• 도출된 의미의 구성에서 주제를 뽑고 각 주제와 관련된 참여자들의진술들을분류(themes clusters)하였다. Ÿ
• 지금까지 분석된 내용들을 하나의 기술로 통합한 후 이것 을 연구현상의 본질적인 구조에 대한 진술로 최종적으로 기술하였다. Ÿ 
• 최종적인 기술의 타당성을 높이기 위하여 참여자와 함께 읽어보며 참여자의 경험과 일치하는지를 확인하였다. 

7. 연구의 신뢰도와 타당도 확보 

본 연구에서는 연구의 질을 검증하고 타당성과 신뢰성을 높 이기 위해 사실적 가치, 적용성, 일관성, 중립성을 평가의 기 준으로삼아연구의엄밀성을확보하였다[16]. 면담을시작하 기 전에 참여자에게 연구의 목적을 충분히 설명함으로써 면담 에 대한 부담을 최소화하고, 자료의 신뢰성을 확보하기 위해 면담이 방해받지 않도록 독립적인 장소를 확보하였고 개방형 질문을 하여 소진의 경험을 자신들의 언어로 자유롭게 표현하 도록 하였다. 연구자의 왜곡된 시각이 반영되지 않도록 면담 이 이뤄진 저녁에 필사하였고 연구자들이 매주 모여 반복적으 로 여러 번 읽어 의미의 본질을 찾는 과정을 통해 신뢰도를 높 이고 사실적 가치를 높이고자 힘썼다. 적용성은 연구가 얼마 나 유용하게 사용될 수 있을지를 가능하게 하는 것으로 자료 를 심층적으로 수집하고 포화시킴으로써 참여자의 진술은 반 복적으로 나타나며 공통적인 경험들을 찾음으로써 적용가능 성을높였다. 분석된결과가참여자의경험을타당성 있게정 리하고 서술되었으며 진실성이 확보되었는지를 확인하기 위 해참여자2명에게분석된결과를보여주어참여자진술과일 치하는지를 확인하는 과정을 거쳤다. 

이렇게 나온 자료를 2명의 교수가 다시 읽고 중요한의미를 모으고 이름 짓기를 하고 또 원 자료를 읽으면서 다시 그 주제 가 맞는지를 살피는 순환적인 검토를 수차례 실시하였다. 

연 구 결 과 

1. 의미의 구성 

의미의 구성은 의미 있는 진술들의 근본적인 의미를 연구자 의 언어로 표현하는 과정이며 형성된 의미들은 진술로 설명하 여 기술과 연결시켰다. 설정된 의미들은 모아서 원래의 기술 에 적절한 주제를 추출하고 주제들은 의미 있는 자료들을 반 영하도록 하였다. 

7명의 연구참여자로부터 도출된 소진경험을 나타내는 의 미 있는 문장이나 구는 총 108개였으며, 이 진술들을 하나씩 주의 깊게 읽어보면서 원 자료와 분리되지 않도록 연구자의 의미를 구성하였다. 

2. 주제모음 

일차적인 자료분석을 통해 이직의도가 있는 간호사들의 소 진 경험에 관한 진술들에서 각 개인의 개별적 경험들은 보다 일반적이고포괄적인9개의주제로도출되었고9개의주제는 ‘경고음을 울리는 방전직전의 배터리’, ‘북 치고 장구 치는 상 쇠’, ‘빗발치는 화살의 과녁’, ‘이직을 향해 흔들리는 시계추’ 의4개의주제모음으로구성하였다(Table 1)

1) 주제모음 1. 경고음을 울리는 방전직전의 배터리

(1) 주제1. 과다한업무의늪에서허우적거림

(2) 주제2. 수련부족으로생채기(scratch)가깊어짐

2) 주제모음 2. 북 치고 장구 치는 상쇠

(3) 주제 3. 의사업무로간호업무가떠밀리게됨

(4) 주제4. 간호외의업무로지쳐감

3) 주제모음 3. 빗발치는 화살의 과녁

(5) 주제5. 업무관련이해갈등에노출됨

(6) 주제6. 언어폭력으로감정의분화구가만들어짐

(7) 주제7. 모든실수를떠안는동네북이됨

4) 주제모음 4. 이직을 향해 흔들리는 시계추

(8) 주제8. 흔들리는간호사정체성

(9) 주제9. 이직에대한복잡한마음

3. 최종진술 

이상과 같은 분석결과를 통합한 것으로 이직의도를 가지고 있는 간호사의 소진경험 현상에 대한 최종진술은 다음과 같다. 

간호사들은 자신의 근무시간에 처리해야 하는 업무량의 과 다로 에너지 고갈을 자주 경험하며 주어진 업무의 불충분한 교육과 간호업무의 미숙한 상태의 지속으로 성취감을 느끼지 못하고있었다. 또한능숙하지못한 일처리로인하여의기소 침해지고 업무 수행에 자신감을 잃고 있었다. 

또한 이직의도를 가지고 있는 간호사들은 주기적으로 간호 직에 대한 정체성 혼란을 경험하였고 간호사란 직업에 부정적 인감정이쌓여가고있었다. 바쁜간호업무상황에서 다른직 종의 업무까지도 처리해야 되는 고충과 인계가 끝난 후에도 병동의 행정업무와 행사참여 등 환자 관련 업무 이외의 활동 에 참여를 하고 있었고 의사의 업무까지 처리하고 있는 실정 이었다. 또한인력부족 문제로한명의간호사가 다수의역할 을하고있어간호사들은이중, 삼중의스트레스로점점지쳐 가고있었다. 환자와보호자, 타부서또는간호부서내에서겪 는 여러 갈등상황이 무엇보다 간호사들을 지치게 하는 중요 요인으로 보였다. 여기저기서 환자와 보호자들, 의사와 타부 서, 동료간호사들의부탁으로늘어난부가업무는소진경험의 큰몫을차지하였다. 이러한근무여건에서동분서주하며과부 하상태로업무를감당하고있음에도불구하고, 모든 불만사 항의 과녁이 되어 버리는 것이 결국은 간호업무라는 것이었 다. 환자의 병원생활이나 치료과정의 설명에 환자가 이해를 잘못했을 때도 간호사 잘못이고, 의사에게 섭섭한 환자들의 불만사항도간호사가 사과해야할몫이되며, 동료간호사들 의 실수 또한 내 잘못이 되어 버리기에 전문직 간호사들로 하 여금 신세를 탓하는 감정노동자로 전락되고 에너지가 고갈되 는 현실 속에 있었다.

14. Colaizzi PF. Psychological research as the phenomenologist views. In: Valle RS, King M, editors. Existential-phenomeno- logical alternatives for psychology. New York: Oxford Uni- versity Press; 1978. p. 48-71.

Korean J Women Health Nurs (여성건강간호학회지)

Vol. 21 No. 4, 297-307, December 2015

pISSN 2287-1640 | eISSN 2093-7695

http://dx.doi.org/10.4069/kjwhn.2015.21.4.297

이직의도가 있는 임상간호사의 소진경험에 관한 현상학적 연구

김증임1 ·손행미2 ·박인희1 ·신희진1 ·박지현1 ·조미옥1 ·김성의1 ·유미옥3

순천향대학교 의과대학 간호학과1 , 울산대학교 간호학과2 , 문경대학교 간호학과3

Phenomenological Study on Burnout Experience of Clinical Nurses Who have Turnover Intention

Kim, Jeung-Im1 · Son, Haeng-Mi2 · Park, In Hee1 · Shin, Hee Jin1 · Park, Ji hyun1 · Cho, Mi Ock1 · Kim, Seongui1 · Yu, Mi Ock3

1School of Nursing, Soonchunhyang University, Cheonan

2School of Nursing, Ulsan University, Ulsan

3Department of Nursing, Munkyung College, Mungyeong, Korea

청소년들의 인터넷 중독 회복 경험 연구 -Giorgi의 현상학적 연구 접근- (청소년복지연구, 2016)

강 선 경* 이 근 무** 하 민 정***

서강대학교 예명대학교 성균관대학교

Ⅲ. 연구방법

1. 연구참여자 선정 및 자료수집 방법

본 연구는 청소년들의 인터넷 중독으로부터 벗어나는 과정과 내용을 살펴보고자 하였다. 연구참여자는 인터넷 중독에 빠져 있다가 회복한 청소년들을 의도적으로 표집하였다. 연구 자들은 연구문제에 대해 풍부한 정보를 제공할 수 있는 연구참여자들 11명을 대상으로 심 층면담 하였다. 연구에 참여하기 전, 연구의 목적과 취지를 설명하고 연구참여자들의 동의 를 받은 후 진행하였다. 자료수집 기간은 2015년 4월 10일부터 215년 8월 23일까지 진행하 였고, 반구조화 된 심층면담을 통하여 이루어졌다. 면담은 개인당 평균 2~3회에 걸쳐 진행 되었고 각 회당 평균 80분이 소요되었다. 면담 문항으로는 중독에 빠졌던 시기와 기간, 인 터넷 중독으로 인한 신체적․심리사회적 변화, 가족이나 학교생활, 현재의 생활, 인터넷에서 회복한 후의 생활 및 심정 등을 중심으로 자연스럽게 이야기하도록 하였다. 본 연구참 여자들의 인구학적 특성은 표 1과 같다. 본 연구에 자발적으로 참여한 11명의 연구참여자 의 연령은 10대 중후반으로 남성 9명, 여성 2명이었다. 중독유형 사항을 살펴보면 게임중 독, 도박중독이 주를 이루었다.

2. 자료분석

본 연구는 Giorgi(2004)의 현상학적 방법을 활용하여 자료를 분석하였다.

• 첫째, 전체적 맥 락을 파악하였다. 연구참여자의 진술내용을 정확하게 파악하기 위해서는 모든 연구참여자 들의 구술을 기록한 원자료를 여러번 반복하여 읽음으로써 연구참여자만의 언어를 이해하 려고 노력하였다.

• 둘째, 의미단위를 나누었다. 연구하고 있는 주제 즉, 청소년기 인터넷 중 독현상에 중점을 맞춘 의미단위를 확인하였다. 청소년기 인터넷 중독과 회복에 대한 경험 을 잘 드러내는 의미단위를 특별하게 강조하여 중심의미를 확인한 후, 마지막으로 중심의 미들을 통합하여 주제를 추출하였다.

• 셋째, 학문적 언어로 변형하였다. 연구참여자들의 진 술내용들은 각각의 다양한 방법으로 표현되어 있어 애매모호하기 때문에 연구자는 상호맥 락적 의미를 정확하게 파악하여 학문적 표현으로 변형시켰다.

• 넷째, 일관성 있는 구조 진술 로 통합하였다. 학문적 표현으로 변형시킨 의미단위들 속에 내포된 통찰내용들을 통합하고 종합하여 연구참여자들의 경험에 대한 구조를 제시하였다.

3. 연구의 엄격성과 윤리적 문제

1) 연구의 엄격성

본 연구에서 엄격성과 신뢰성 확보를 위하여 연구참여자의 진술 중 오해의 소지가 있는 부분은 연구참여자에게 재차 확인의 절차를 거쳤고, 연구자 단독으로 해석하거나 판단하지 않도록 하였다. 또한 수행하고 있는 연구주제와 현상학적 연구방법론의 전문가인 사회복지 학 박사학위 소지자 1인, 사회복지학 교수 2인으로 동료지지 집단을 구성하여 연구의 방향 성을 검토하고 적절성을 확인하였다.

2) 연구의 윤리적 문제

연구자는 면담과정 동안에 다음과 같은 연구윤리에 관한 지침을 구성하고 준수하였다. 첫째, 연구참여자들의 자발적 참여를 확인하고 연구참여자에게 연구의 목적, 취지를 설명하 고 동의를 얻어 면담을 진행하였다. 둘째, 연구수행 중, 연구참여자가 원할 때는 언제든지 연구에서 탈퇴할 수 있음을 고지하고 이를 보장하였다. 소개자를 통한 종용, 압력, 회유 등 을 하지 않았다. 연구 종료때까지 탈퇴한 연구참여자는 없었다. 셋째, 연구참여자의 익명성 을 보장하고자 하였다. 연구참여자의 신상정보는 ○○으로 처리하였다.

Giorgi, A. (2004). Qualitative research methodology. Advanced Workshop on the Descriptive Phenomenological Method. Ewha Woman University, Seoul.

학생의 수업참여 및 소외 양상에 대한 현상학적 연구(교육과정연구, 2014)

이 형 빈

(경희대학교)

Ⅲ. 연구 방법

2. 분석의 틀

이 연구에서는 학생들의 수업참여와 소외 양상을 기술하고 분석하기 위해 현상학적 방법론을 택 하였다. 현상학은 질적 연구에 사용되는 주요 방법론 가운데 하나로, 어떤 현상에 대한 여러 개인 들의 체험적 의미를 기술하고 그것의 보편적 본질을 탐구하는 것을 목적으로 한다(Creswell, 2007). 교육과정 연구에서 현상학적 접근이 기여할 수 있는 바는 이것이 인간의 독특한 인식 및 존재 원리 를 해명할 수 있는 방법론을 제공하기 때문이다. 현상학적 방법론은 인간 행동을 예측하거나 통제 하기 위한 이론을 개발하고자 하는 실증주의적 방법론과는 달리, 교육과정 현상을 대상으로 하여 교사와 학생들이 구체적인 인간적 상호관계 속에 어떠한 경험이 형성되고 어떻게 매개되는지를 탐 구한다(이근호, 2012).

이 연구에서는 현상학적 기술과 범주 분석이라는 현상학적 접근의 기본 절차를 따르고자 하였 다. 현상학적 기술은 ‘현상학적 환원’, 즉 연구자가 편견이나 선입관을 최대한 배제한 채 어떤 현상 을 그대로 생생하게 기술하는 것을 말한다. 현상학의 출발점은 실제로 인간이 겪은 ‘체험(lived ex- perience)’의 세계이며, 이 체험을 기술한다는 것은 곧 세계와 인간 존재 사이의 본래적인 관계를 직접적으로 드러내려는 시도이다(Manen, 1990). 이 연구에서는 우선 학생들이 하루 일과 동안 수 업시간에 경험하고 있는 수업참여와 소외 양상을 있는 그대로 기술하고자 하였다.

이 연구에서는 또한 Manen(1990)이 생활세계의 기본적 실존체(existentials)라 부른 ‘시간성’, ‘공 간성’, ‘신체성’, ‘관계성’을 중심으로 학생들의 수업참여와 소외 양상을 범주화하여 분석하였다. 인 간은 시공간이라는 조건 속에서 타자와 관계를 형성하면서 신체를 통해 어떤 경험을 하기 마련이 다.

• 여기서 말하는 ‘시간성’은 시계가 나타내는 물리적 시간과는 달리 주관적으로 체험된 시간이다. 동일한 물리적 시간이라 할지라도 인간은 경험하는 바에 따라 더 빨리 흐르기도 하고 더디게 흐르 기도 한다. 또한 시간성은 과거에 대한 회상이나 미래에 대한 기대 속에서 자신의 삶을 재구성하 듯, 인간의 존재론적 기반이 되기도 한다.

• ‘공간성’은 물리적 공간과는 달리 인간이 어떤 공간에서 느끼는 주관적인 경험이다. 인간은 자신만의 특별한 공간에서 안락함이나 성스러움을 느낄 수도 있 고 특정한 공간 배치 자체에서 낯설음이나 위협을 느낄 수도 있다. 이렇게 공간성은 인간의 체험과 관련된 실존적 주제를 드러낸다.

• ‘신체성’은 인간이 생활세계 속에서 신체를 통해 어떤 대상과 접하면서 인식하는 의미를 말한다. 타자의 시선에 노출된 자신의 신체를 통해 두려움이나 소외감을 느낄 수도 있고, 악수나 포옹 등 신체적 접촉을 통해 타자와 새로운 관계를 형성하기도 한다.

• ‘관계 성’은 인간이 타자와 공유하는 관계의 의미를 말한다. 이는 타인과의 단순한 인간관계를 넘어 타자 와의 관계 속에 자신의 정체성을 확인하는 실존적 기반이 된다.

이 연구에서는 우선 두 학교의 수업 양상을 있는 그대로 기술한 후 위에서 언급한 네 가지 범주 에 따라 이를 현상학적으로 분석하였다. 그리고 학생들이 수업에서 경험하는 현상 중 특히 극단적 으로 대비되는 두 현상, 즉 모든 학생들이 적극적으로 참여하는 현상과 잠을 자는 학생들이 많아지 는 현상에 초점을 맞추어 분석하였다. 그리고 네 가지 범주를 관통하는 주제를 찾는 노력을 통해 학생들이 수업 참여와 소외 양상의 의미가 무엇인지를 밝히고자 하였다.

교 육 과 정 연 구 The Journal of Curriculum Studies

2014/1, Vol. 32, No.1, pp. 25~51.

A phenomenological study on students’ engagement and alienation in the class

Hyoung-Bin Lee

(Kyunghee University)

Systems-Based Practice Learning Opportunities in Student-Run Clinics: A Qualitative Analysis of Student Experiences (Acad Med, 2013)

Leslie Sheu, MD, Bridget O’Brien, PhD, Patricia S. O’Sullivan, EdD, Austin Kwong, and Cindy J. Lai, MD

Dr. Sheu is a first-year internal medicine resident and former student-run clinic volunteer and coordinator, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

Dr. O’Brien is assistant professor, Department of Medicine and Office of Medical Education, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

Dr. O’Sullivan is professor and director, Office of Medical Education, Department of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

Mr. Kwong is a former volunteer at a student-run clinic at the University of California, San Francisco, San Francisco, California.

Dr. Lai is associate professor and faculty advisor for a student-run clinic elective, Department of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

Correspondence should be addressed to Dr. Sheu, University of California, San Francisco, Department of Medicine, 533 Parnassus Ave., Box 0131, San Francisco, CA 94143; telephone: (415) 476-1964; fax: (415) 502-7544; e-mail: leslie.sheu@ucsf.edu.

Method

Participants and setting

The University of California, San Francisco (UCSF), School of Medicine has four independently run SRCs that provide care for underserved populations (for an overview of the clinics, see Table 1). Each year, approximately 70% (n = 105) of the school’s first-year medical students serve as volunteers who participate directly in patient care (with some students volunteering at more than one SRC), and 25% (n = 40) of first-year students become coordinators, assuming a leadership role with responsibilities for organizing and running the clinics. Coordinators continue in their positions during their second year of medical school, and many students continue to volunteer in their second year. At three of the four SRCs, interprofessional students from pharmacy, nursing, and/ or dental schools also provide patient care and act as coordinators.

Study design

As our study was exploratory in nature, we conducted in-depth, semistructured interviews with medical students who were or had been involved with the SRCs and with SRC faculty advisors. Using the interview guide we developed, one of us (L.S.) conducted pilot interviews with four former SRC coordinators. On the basis of these interviews, we modified the guide to improve the flow of the questions, but we did not change the content. We asked all student interviewees to provide basic demographic information, describe the different roles of students participating in the SRCs, discuss the opportunities they had to learn about SBP through their SRC participation and formal curricular experiences, and reflect on their overall SRC experience. We used the same guide for the faculty interviews, but we asked faculty advisors to describe students’ SBP learning opportunities. (Our interview guide is available as Supplemental Digital Appendix 1 at http://links.lww.com/ ACADMED/A129.)

Between November 2011 and February 2012, we recruited and interviewed former SRC volunteers or coordinators (medical students in their third or later year), current SRC volunteers or coordinators (second-year medical students), and SRC faculty advisors who had been in their roles for several years at the time of our study. Including these three groups gave us a range of perspectives and allowed for triangulation of themes to increase validity of our results.20

After the pilot interviews, we recruited additional participants using a combination of purposive and snowball sampling techniques.21 One of us (L.S.) contacted 21 current and former coordinators using information available online and interviewed the first 2 to 3 responders from each SRC for a total of 14 (2 current and 1–2 former coordinators per SRC, including the 4 pilot interviewees). We targeted this number of coordinators, anticipating saturation of ideas, and found this to be the case. L.S. asked the participating coordinators to recommend volunteers to interview and invited 14 past and current volunteers to participate. She interviewed the first current and past volunteer who responded per SRC. She stopped conducting volunteer interviews following these 8, after hearing similar ideas with no new responses.

Analysis

We analyzed the interview transcripts using thematic analysis.22 Prior to analysis, we agreed to broadly define SBP as “how patient care relates to the health care system as a whole and how to use the system to improve the quality and safety of patient care.”12 We also agreed to frame our coding to explore the four key elements of SBP outlined by Meah and colleagues19: “interdisciplinary and team-based care,” “resource acquisition and allocation,” “advocacy and navigation of the health care system to overcome barriers,” and “quality care.” Three of us (L.S., B.C.O., C.L.) read the same two coordinator transcripts independently to develop initial coding categories. At this stage, we modified Meah and colleagues’ four domains and added two other domains. In addition, we created codes for capturing students’ comparisons of SBP learning opportunities in SRCs to content in the formal curriculum, as well as comparisons of volunteer and coordinator experiences.

Once we finalized our coding cate- gories, three of us (L.S., B.C.O., C.L.) independently coded one transcript and reviewed discrepancies to clarify the definition of each code. Two of us (L.S., C. L.) each coded the remainder independently and discussed any disagreements until we reached con- sensus. We then coded the faculty interviews and used those data to check for similarities and differences between faculty and student perspectives.

We used NVivo version 8 (QSR International, Melbourne, Australia) to organize data for thematic analysis. We reviewed all the content coded in each category to identify themes and representative examples.

All potential interviewees were contacted by e-mail. The recruitment e-mails assured them that their responses would be confidential. Interviews were conducted in person or over the telephone, depending on interviewee preference and availability. All interviews were audio-recorded and deidentified by L.S. They were transcribed by L.S. and A.K. This study was approved by the UCSF Committee on Human Research.

22 Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3:77–101.

ACADMED_88_6_2013_03_04_SHEU_203337_SDC1.pdf

Medical students’ perceptions and attitudes about family practice: a qualitative research synthesis (BMC Med Educ, 2012)

Anna Selva Olid1, Amando Martín Zurro2,3*, Josep Jiménez Villa2,3,4, Antonio Monreal Hijar5, Xavier Mundet Tuduri4, Ángel Otero Puime6, Gemma Mas Dalmau7 and Pablo Alonso-Coello 7 for the Universidad y Medicina de Familia Research Group (UNIMEDFAM)

* Correspondence: a.martinzurro@gencat.cat

2Servicio Catalán de la Salud, División de Planificación y Evaluación Operativa, Barcelona, Spain

3Institut Universitari d'Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Gran Via 587 àtic, 08007, Barcelona, Spain 

Full list of author information is available at the end of the article

Methods

A systematic review and synthesis of qualitative studies using a thematic synthesis approach was conducted [13].

Analytical approach

The selected studies were thoroughly read. The type of study, its methodology, how information was collected and what type of analysis was performed for each study was identified. The authors of the studies were con- tacted to confirm witch methodology and type of ana- lysis was used (Table 1). Key themes and sub-themes were identified. The process of theme searching was dy- namic and it did not finish until all the studies were accounted for. Emerging theme definitions and limits were discussed for their development and refinement. A descriptive chart was created for each study including key information such as: author, date, country, method- ology, results, quality and limitations (Additional file 2). The initial list of themes was used to create a matrix, derived from an approach described by Miles and Huberman [15], allowing the comparison of each theme across the studies. This matrix was reviewed and refined and the themes were grouped until it was pos- sible to synthesize all the studies.

Medical students are afraid to include abortion in their future practices: in-depth interviews in Maharastra, India (BMC Med Educ, 2016)

Susanne Sjöström1,2*, Birgitta Essén2, Kristina Gemzell-Danielsson1 and Marie Klingberg-Allvin1,2,3

* Correspondence: susanne.sjostrom@ki.se

1Division of Obstetrics and Gynecology, Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, 171 76 Stockholm, Sweden

2Department of Women’s and Children’s Health/, International Maternal and Child Health, Uppsala University, 751 85 Uppsala, Sweden Full list of author information is available at the end of the article

Method

Study design

We used a qualitative design conducting in-depth inter- views with twenty-three medical students in Maharastra applying a topic guide. Data was organized using the- matic analysis with an inductive approach.

Setting

Maharashtra is India’s second most populous state with 112 million inhabitants, and the third largest by area. The state capital Mumbai is the largest city in India with around 13.3 million inhabitants, yet a slight majority of the state’s inhabitants live in rural areas. In 2010–2012 the maternal mortality rate in Maharastra of 178 was around half of the national average, and according to data from 2001–2003 the maternal mortality due to abortion was 3 % for a group of seven well-off states in- cluding Maharastra [33]. Child sex ratio (0–6 years) was 883 females per 1000 males (national average 914) in the 2011 census, and the gender gap increased in the decade 2001–2011 [5, 34]. There are 44 medical colleges offering the MBBS degree to 5945 students in Maharas- tra of which 19 are run by the government [34].

Study participants

In-depth interviews were conducted with 23 medical students in their last year of training leading to the MBBS degree (internship). The students attended 6 different col- leges (4 government (n =15) and 2 private (n =8)) in urban and peri-urban areas. The schools were purposively sampled among 28 private and public colleges that had previously engaged in a survey on attitudes to abortion. Purposive sampling was conducted with the aim to create maximum-variation representation within the group, e.g. to include participants with different socio-geographical- cultural backgrounds respecting gender, age, religion, marital status, and place of upbringing. A key-informant, the head of department at each college facilitated identifi- cation of eligible students, who were invited to participate. All included participants were between 22 and 25 years old. Thirteen respondents were men and ten were women, none were currently in a relationship. Most confessed to Hinduism, three were Buddhists, one Christian and one Muslim. A few had been sexually active. Oral and written information was given about the study, and participation was voluntary and anonymous. All interviews were con- ducted in privacy.

Data collection

A topic guide with open-ended questions and probes was developed to explore students’ attitudes and percep- tions toward abortion and provision thereof, medical abortion, and task shifting in comprehensive abortion care. The interview guide was subject to constant revi- sion as information from one interviewee influenced the interviewer’s knowledge of the subject [35, 36].

The first author, a Swedish Obstetrician-Gynaecologist who had been residing in India for two and a half years at the time of the study, conducted the interviews in English, the language of tuition at the included colleges. The interviews were conducted in three batches with two larger cities covered during December 2012, one city visited February 2013 and two smaller cities and a peri-urban area in April 2013. The interviews were tape- recorded and lasted between 30 min to one hour. Field notes were taken. Between interviews initial analysis and development of interview guides and probes was con- ducted. Interviews were continued until theoretical saturation was reached.

Data analysis

The data was analysed using an inductive thematic ap- proach applying a realist framework to report the experi- ence, meaning and reality of the participants [37]. The recorded data was transcribed verbatim, the transcripts were read through and the recordings repeatedly listened to by the first author. Data was coded manually and or- ganized into units of analysis with a semantic, explicit, approach to identify patterns and themes. The first au- thor conducted the coding and initial analysis; subse- quently data and results were reviewed and evaluated by all authors.

37. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3:77–101.

Educating change agents: a qualitative descriptive study of graduates of a Master’s program in evidence-based practice (BMC Med Educ, 2016)

Grete Oline Hole1*, Sissel Johansson Brenna1, Birgitte Graverholt1, Donna Ciliska1,2 and Monica Wammen Nortvedt1

* Correspondence: Grete.Oline.Hole@hib.no

1Centre for Evidence-Based Practice, Bergen University College, Bergen, Norway

Methods

To examine the graduates experiences a qualitative descriptive design was chosen [13, 14]. Within the prag- matic framework [15] focus group interviews were conducted to capture participants’ collective discussion and reflection, following Krueger and Casey’s guidance [16]. This included planning the study, development and refinement of the interview-guide (“the question route” ([16], p 41), moderating each interview, with use of appropriate “pauses and probes” ([16], p 99), using an iterative process of analyses, and interpreting data and presenting findings.

Setting

Master’s programs in Norway are equivalent to two years full-time study, credited with 60 European Credit Transfer and Accumulation System (ECTS) credits each year [17]. A multi-professional Master’s program in evidence-based practice (MA-EBP) has been offered at Bergen University College, Norway since 2008. An overall aim of the programis to educate consumers of research who are able to initiate and carry out improvements in health care.

Sample and data collection

This study was conducted with the first two graduating cohorts (30 people). The graduates were mainly health care professionals but health librarians and health jour- nalists were also represented. All had considerable work experience, and many had earned postgraduate educa- tion (Table 2). While enrolled in the program, students worked part-time and their work experience was essen- tial for fulfilling some of the learning tasks.

Invitations were sent by e-mail one year after gradu- ation. Out of 30 potential participants, 22 volunteered, 11 from each cohort. Six semi-structured focus groups discussions with 3–4 participants in each were conducted. One participant who could not attend the focus group was interviewed by telephone.

The discussions were audiotaped and memos were written during the focus groups to capture the con- text. GOH and SJB facilitated and co-facilitated the interviews, except for one group in the second cohort where GOH had been supervising these students. In this case SJB moderated the discussion with another co-moderator.

The focus groups/interview lasted between 60–120 min. All professions represented in the cohorts partici- pated in the focus groups and all participants were female. Each participant had a unique identifier, by the cohort (2008 or 2009), the sequence of the interviews (1–4) and by the number of the participants (1–4).

Data analysis

The more than 12 h of taped discussion were transcribed to 130 pages of text by a research assistant. Interim analysis guided the planning of the next focus groups.

A thematic analysis was done with each transcript with the four themes for the semi-structured interview guide as starting point [24]. This focused upon experiences as students, perceptions of their competencies in EBP, role performance in EBP and suggestions for improvements in the educational program (not included in this paper as the purpose was feedback to the program). The analysis involved carefully reading through the transcript several times, first to get an overview over the interview and then to group the statements into the initial themes. When the three first interviews were grouped, a further rereading and grouping took place. The statements were then condensed and tentative codes and subcodes were developed for each group session. Thereafter the coded statements from the first cohort were pulled together for each initial theme. Next, statements were further grouped and condensed to new codes, where one sought to identify patterns and clarify what seemed to be essential for the students. Matrices were used to get an overview and make comparisons [25]. Saturation was not a goal of the analysis, as all potential participants were invited there was no possibility of increasing the number of participants.

The analysis was undertaken by GOH, but at each central step in the process the preliminary findings was discussed with SJB. Each session involved dialogue over the codes and how tentative findings could be inter- preted. Reflection notes were written before and after the meetings. Each step followed the criteria by Lincoln and Guba to ensure trustworthiness and authenticity [26]. Findings from the first cohort guided the interviews and analysis with the second cohort. For the second cohort, we sought to explore more in-depth how the students experienced the intended link between the model of EBP (Fig. 1), the study program and the under- lying pedagogical framework. Did the program promote the defined learning outcomes? Did it give participants the necessary competencies to implement EBP in their clinical practice? Minor adjustment of the interview guide and the introductory question were made at this point. Students’ experiences were still discussed, but with a closer focus on their feedback regarding the program rather than their personal experiences. For each theme we explored their experiences as adult learners, tasks rooted in cognitive learning theories linked to- wards lifelong learning and their thoughts about using EBP in the future. The coding first followed the same procedure as for cohort 1. Thereafter the findings from all seven data collection sessions were pulled together and further in-depth analysis was conducted with a closer focus upon the participants learning outcomes. Other authors (BG, DC and MWN) participated in analysis, discussion of the presentation of the findings and refinement of the model.

13. Sandelowski M. Whatever happened to qualitative description? Res Nurs Health. 2000;23:334–40. doi:10.1002/1098-240X(200008)23:4<334:: AID-NUR9>3.0.CO;2-G.

14 Sandelowski M. What’s in a name? Qualitative description revisited. Res Nurs 14. Health. 2010;33:77–84. doi.org/10.1002/nur.20362.

24. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3:77–101. doi.org/10.1191/1478088706qp063oa.

Informal teacher communities enhancing the professional development of medical teachers: a qualitative study (BMC Med Educ, 2016)

Thea van Lankveld1,2*, Judith Schoonenboom1, Rashmi Kusurkar2, Jos Beishuizen1, Gerda Croiset2

and Monique Volman3

* Correspondence: t.van.lankveld@vu.nl

1Faculty of Behavioural and Movement Sciences, LEARN!, VU University Amsterdam, Amsterdam, Netherlands

2VUmc School of Medical Sciences Amsterdam, LEARN!, Amsterdam, Netherlands

Methods

Design

In order to study the processes involved in teacher communities, we employed a qualitative approach. The processes were observed. In order to understand how the participants had experienced the processes, semi- structured interviews were conducted with the tutors.

Setting

The teacher communities

Participants

About 30 tutors from both clinical and non-clinical de- partments were invited to participate in the communi- ties by e-mail. Nineteen accepted the invitation: ten tutors from year 1 and nine tutors from year 2. Most of these tutors did not know each other prior to the teacher community. All participants in the teacher com- munities were invited to voluntarily participate in the interviews. Ten agreed (four tutors from the first year of the bachelor’s programme and six tutors from the sec- ond year), while nine declined because of time con- straints. Demographic details regarding the participants are presented in Table 2.

Data collection

During the first semester, TvL took detailed observation notes during and immediately after the meetings of the two communities. As the processes we were looking for were unknown beforehand, we did not use a standar- dised observation scheme. Instead, we tried to include anything that seemed relevant to the research question from the perspective of the theoretical framework. The notes were qualitative in nature. They included: the con- tent of the discussion, i.e. the questions brought in (domain) and the solutions offered (practice) and any side discussions, and the interactions between the members and any important events or incidents (community).

After the semester, TvL held individual semi-structured interviews with the participants.

TvL is a female educationalist holding an MSc in Psychology and extensive experience in qualitative methods. The participants were aware of the aim of the interview, namely to reflect on the personal outcomes of the teacher communities (both positive and negative) and on the processes within the teacher communities that had contributed to these outcomes. The interview schedule was developed by TvL and MV and is available online as Additional file 1. Questions were asked about being a tutor (domain), as well as in what ways the teacher community had contributed to their understand- ing of the tutor role (practice) and to contacts with other tutors (community). We also added two questions in which the participants were encouraged to explicate any negative experiences or things they had missed in the teacher community. The interview schedule was adapted after the first interview (the data of which has not been included in the analysis).

The interviews lasted for 60–90 min and took place at the university, without anyone else being present apart from the interviewer and the interviewee. Field notes were made during the interview. The interviews them- selves were audiotaped and transcribed verbatim. Sum- maries of the interviews were sent to the participants for member checking.

Analysis

Data analysis was performed from an interpretivist point of view [29], which fits well with our aim to construct insightful accounts of the processes involved in the teacher communities. First, TvL and JS analysed the ob- servation notes. Through repeated reading of the obser- vation notes and extended discussions concerning our interpretations, we identified two main processes in the teacher communities, which were derived from the data. In order to gain further understanding of the way the participants had experienced those processes, we ana- lysed the interview data using thematic analysis [30]. We started with the two initial processes that we had identi- fied in the observation notes as initial themes, but allowed for additional themes to emerge. The data was first systematically and iteratively analysed in Atlas.ti by TvL, and then re-analysed by JS. Any discrepancies were discussed until consensus was reached, which led to the further refinement of the analysis. In order to adequately interpret the interview data, we repeatedly went back over the original observation notes, so as to relate the participants’ accounts of the processes and their effects on them to the processes we had observed. The product of the analysis, a detailed description of three processes including illustrative data extracts and relevant context- ual information, was discussed with the whole research team (i.e. triangulation of investigators [31]).

Reflection on the role of the researchers

TvL played a double role due to both serving as a co- facilitator in the teacher communities and being in- volved in the data collection and analysis. She was therefore not a neutral observer, but was involved in the teacher communities herself. We acknowledge that this might have influenced the findings and our account of them. At the same time, we experienced that this double role actually helped us to understand the participants’ responses during the interviews, and it also helped us to recognise and understand the processes involved in the teacher communities during the analysis. To minimise possible conflicts between the two roles, a second researcher was involved in the data analysis, which assisted TvL in creating dis- tance from her role as co-facilitator. Additionally, the research team, consisting of two scientists from the medical education field and three educational scien- tists, functioned as a critical review board during the data analysis.

Additional file 1: Interview schedule. (DOCX 18 kb)

29. Bunniss S, Kelly DR. Research paradigms in medical education research. Med Educ. 2010;44:358–66.

30. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psych. 2006;3:77–101.

* Correspondence: davorina.petek@gmail.com

1Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Poljanski nasip 58, Ljubljana 1000, Slovenia

Methods

Participants

Regional coordinators

Family medicine trainees

Progress of the study

Analysis

All audiotapes were transcribed verbatim and checked for accuracy. The transcript was analysed using thematic analysis, which contains analysis of raw data by open coding, category formation and abstraction [7, 8] by the so-called inductive technique from text level.

The unit of analysis was defined, (a transcript of one focus group) and the unit of coding (raw data as blocks of quotations). Codes were assigned to the quotations. Three independent researchers coded the text (D.P., Z.K.K., B.P.) and in case of differences, discussed the analysis until an agreement was reached. In the second stage, duplicated codes and codes which were not relevant to the research question were reduced to a final list of codes. Conse- quently, the codes were grouped by their similarities into themes. Themes and codes of regional coordinators and specialist trainees were compared to each other. The last stage represented Interpretation of the analysis and was made by associating the text and the context of the codes and themes. Codes were assigned by appropriate quota- tions and interpreted in the context of the text.

7. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2008; 62:107–15.

Exploring challenges in implementing a health systems science curriculum: a qualitative analysis of student perceptions (Med Educ, 2016)

Jed D Gonzalo,1 Paul Haidet,1 Barbara Blatt2 & Daniel R Wolpaw1

1Department of Medicine, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA

2Office of Medical Education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA

Correspondence: Jed Gonzalo, Division of General Internal Medicine, Penn State Hershey Medical Center – HO34, 500 University Drive, Hershey, Pennsylvania 17033, USA. Tel: 1 717 531 8161; E-mail: jgonzalo@hmc.psu.edu

METHODS

Study approach

Because there is very little in the literature in the way of student attitudes to systems-based educational curricula, we used a data-driven inductive approach for our study.19–22 We used a qualitative thematic analysis with several grounded-theory analytical tech- niques appropriate for the exploratory nature of the research question. We chose focus group interviews rather than surveys or individual interviews because we wanted to explore students’ perceptions in detail, while also providing a safe environment for interaction and potential agreement and disagree- ment among participants. The Institutional Review Board determined this project to be minimal-risk research.

Study setting

In 2013, the Penn State College of Medicine (PSCOM) received a grant fromthe American Medi- cal Association to implement a new systems naviga- tion curriculum, with the primary goal of aligning medical education with health systemneeds.23 This new curriculumwas to include two key components.7

First, a new health systems course was designed, last- ing 17 months with an estimated 125 contact hours, focusing on topics such as insurance, cost, care coor- dination, population and public health, health care performance and value, teamwork and leadership.6,7

Second, to foster motivation and relevance to the new classroom-based course, students were to be embedded into health systems in south-central Penn- sylvania as patient navigators. Patient navigation is an intervention that uses outreach workers to explore patients’ barriers to care and helps themnavigate complex health care systems to obtain the required care and reduce disparities.24,25

Participant sampling

Because we expected students at different stages in their education to perhaps have different viewpoints about HSS, we intentionally recruited medical stu- dents from each of the four years (MS1–4) of Penn State’s curriculum in order to obtain a sample that included the varying levels of experience. We sent e-mails describing the study and requesting inter- ested students to sign up for a pre-scheduled inter- view. Focus groups were comprised of three to seven participants, with each group including mem- bers of the same class. None of the students in the study had experienced any part of the new curricu- lum described above.

Data collection

Two experienced facilitators with knowledge of medi- cal education but without leadership positions in the medical school moderated and digitally recorded the focus-group discussions. We used an interview guide (see Appendix S1) that was informed by the relevant literature on SBP, experiential workplace-based learn- ing and curriculum design.12,13,16,18,26,27 As demon- strated in the interview guide, our questions were designed to encourage and probe responses about HSS in general, rather than issues specific to our local environment alone.

We began each discussion by ask- ing participants to write down their understanding of the meaning of the term‘systems-based practice’. Following this activity, the discussion focused on stu- dents’ understanding of SBP concepts, their percep- tions of the importance of such concepts in a medical school curriculum, issues surrounding experiential systems-based education and participation as patient navigators, and how they prioritised different learn- ing subjects during medical school. A professional transcriptionist prepared a verbatimtranscript of each audio-recorded focus-group session.

Data analysis

Members of our research team with experience in qualitative research led the analysis phase of our study. Our research team’s perspective in approach- ing this work was that HSS has value in the training of medical students and in 21st-century medical practice. As such, we were particularly careful to ensure focus group moderators worded their ques- tions and probes neutrally, and we performed an informal analysis of the questions and probes asked to ensure the moderator was not asking leading questions that implied that students should value this content. In addition, we performed several cross-checks, described below, to ensure that our results could be confirmed.

We approached our data using thematic analysis with several grounded-theory analytical tech- niques.22,28,29 We used Atlas.tiTM 6.0 (Scientific Soft- ware, Berlin, Germany) software to manage the text data. During each focus-group session, the modera- tor recorded notes to inform the initial codebook. We reviewed these notes as well as the focus group transcripts using a process of constant comparative analysis to identify initial themes and categories and generate a preliminary codebook.19,20 Because we were unsure if data saturation would be reached across all four years of training, we made an a priori decision to complete all scheduled focus groups regardless of whether saturation was reached at an earlier point.

One investigator (JG) independently analysed an initial transcript and modified the code- book. Through regular adjudication sessions with a co-investigator (BB), initial codes were compared for inconsistency and agreement, followed by updat- ing of the codebook. Members of the research team individually reviewed transcripts and cross-checked the text with the developed codebook, which informed subsequent adjudication sessions. The team discussed disagreements and collapsed and modified codes as necessary. Finally, the research team discussed overarching categories, themes and exemplar quotations, and developed a conceptual framework to explain students’ perspectives regard- ing systems-based education.

DISCUSSION

Why isn’t educational change happening more quickly and meaningfully in the area of health care systems, and why do schools appear ‘immune’ to change? In their seminal work on immunity to change, Kegan and Lahey outline a conceptual framework for understanding both why it is difficult to make changes and what can be done about it.40 They suggest a personal or organisational ‘X-ray’ designed to uncover the inner-workings of difficul- ties with change. Best intentions (such as the com- mitment to teach HSS) are often accompanied by actions or inactions that do not support this goal (things being done or not done instead, such as preparing students for successful residency applica- tions), which can be mapped to faculty staff and education leadership worries (such as fears that stu- dents will not be matched with their preferred resi- dency positions) and underlying assumptions (e.g. criteria for a residency cannot be changed or other criteria for assessing competence are not as impor- tant or accurate as the USMLE). Such underlying assumptions are often not acknowledged and serve as powerful forces maintaining the status quo. Once such assumptions are identified, strategies to test the assumptions can be implemented to begin to move the previously immovable ‘object’. In the con- text of our results, we recognise the need to re- establish ownership and control of the core mission of medical education. Although standardised tests can measure a fund of knowledge, they represent only a small fraction of the overall learning and professional development outcomes that medical schools should be (and would like to be) promoting for their students. Many educators are aware of this, and our results suggest students are as well. In Table 1, we subjected the challenge identified by students (i.e. competing educational agendas) to the Kegan/Lahey X-ray. Although this represents a specific example, we feel that this model has the potential for broad applicability as medical educa- tors seek to change what has previously been consid- ered unchangeable. It provides a focus and a guide for identifying and challenging key underlying assumptions that may be preventing us from achiev- ing our goals for future physicians and the health care system. The change is long overdue. We believe the Kegan/Lahey framework provides an identifi- able starting point and direction that can be applied in multiple settings.

Table 1 Immunity to change X-ray relating to health systems science in undergraduate medical education (from the perspective of faculty members and the education leadership)

19 Bernard HR, Ryan GW. Analyzing Qualitative Data: System- atic Approaches. Los Angeles, CA: Sage 2010; xxi, 451 pp.

20 Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006;2 (3):77–101.

40 Kegan R, Lahey LL. Immunity to Change: How to Overcome it and Unlock Potential in Yourself and Your Organization. Boston, MA: Harvard Business Press 2009; xvii, 340 pp.

ThematicAnalysis MedEduc Gonzalo_et_al-2016-Medical_Education medu12957-sup-0001-AppendixS1.docx

The “Handling” of power in the physician patient encounter: perceptions from experienced physicians (BMC Med Educ, 2016)

Laura Nimmon1,2* and Terese Stenfors-Hayes3

* Correspondence: laura.nimmon@ubc.ca

1Centre for Health Education Scholarship, Vancouver, Canada

2Department of Occupational Science and Occupational Therapy, 429 – 2194 Health Sciences Mall, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia V6T 1Z3, Canada

Methods

Research design

This current research was part of a larger study that ex- plored how physicians conceptualise their teaching and consultation practices and their thoughts about their professional development in these roles. For this current study we wanted to understand how physicians perceive power relations in the physician-patient encounter. To achieve this, 30 physicians were interviewed and the transcribed data analysed using an inductive thematic approach further described below.

Population, sample and data collection

We used purposeful sampling to capture a wide range of physicians to ensure we could fully understand the topic under study. The co-investigators on the larger study represented one of the five disciplines, and thus identi- fied colleagues that fit the study’s inclusion criteria of having at least five years of experience in teaching pa- tients and trainees. An email introductory letter that de- scribed the larger study was sent to all colleagues identified by the study’s co-investigators. Approximately 4 (70 %) out of 6 (100 %) of those physicians initially contacted in each discipline were interested in partici- pating, and were subsequently sent a consent form prior to the interview taking place. To recruit the additional two participants we used a snowball sampling technique which involved asking those interviewed if they could provide names and email addresses of colleagues who fit our recruitment criteria. We then contacted the new recruits by sending an introductory email describing the study. The interviews were held either in person at the participant’s office (n = 12, 40 %) or on the phone (n = 18, 60 %) and were approximately 1 to 1.5 h in dur- ation. The majority of interviews were conducted by the first author (LN) and the remaining by a research assistant, all interviews were recorded and transcribed. After the first six interviews were transcribed, the re- search team (LN & T S-H) met and reviewed the tran- scripts to fine tune the interview protocol.

Data analysis

In this exploratory analysis we wanted to focus on physi- cians’ conceptions of the phenomena of power in the physician-patient encounter, and thus this present ana- lysis drew on a subset of data from the larger study: We explicitly asked two open-ended interview questions within the larger study: “Do you find that there are power relations in your interactions with patients?” And “How do you deal with these power relations if you experience that they are there?”. and in this current ana- lysis, we focused on responses to these two interview questions. Follow up questions and probing techniques were also used to stimulate more information, such as “can you tell me more about that?” or “right, I see”. How- ever, we also coded all content within the full transcripts and analyzed any data found that highlighted physicians’ perceptions of power dynamics as they unfold with pa- tients in the clinical context.

Analysis of data began by multiple readings of the ver- batimtranscripts. We then used LeCompte and Schensul’s [35] approach to analyzing qualitative data that involves a systematic process that takes place in three stages: (1) Item analysis, (2) Pattern analysis, and (3) Structural ana- lysis. We used each of LeCompte and Schensul’sthree tiered inductive strategy as this analytic approach involves compiling items together at the specific level and then creating more abstract statements about patterns of re- lationships in the data to generate overall insights into the topic of interest [35]. Theoretical visibility was also present throughout all stages of analysis to enhance re- search rigour [36].

(I) First, we coded the transcripts for key phrases or tracts of text related to “physician-patient power dy- namics”. We used ATLAS.ti qualitative coding software to visually display items in the margins of the program rendering visible the relationship to each other across data sets.

(II) We then engaged in pattern analysis, which in- volved a process of comparison, contrast, and integra- tion and where items are organized, associated with other items, and linked together into higher order pat- terns. Examples of themes that were generated in this stage were: “awareness of power”; “the contextual nature of power”; and “the strategic handling of power”. These patterns emerged from drawing on prior research studies, the study’s theoretical framework, and our research pur- pose. For example, in operationalizing the item “awareness of power,” we drew on Bourdieu’s [22] notion that people often experience power differently depending on the differ- ent social circumstances or fields they find themselves in.

(III) Following pattern analysis, we developed broader themes that involved blending many of the initial codes into finer tuned themes that captured similar conceptual dimensions across the data. These broader themes, for example, were named: “perceptions of holding and man- aging power”; “perceptions of being disempowered”; and “perceptions of power as non-existent”. These broader themes were then pulled together into a meaningful whole – the interpretation.

We began the interpretation by returning to the ori- ginal research purpose and reviewing the theoretical and research literature that contextualized the study. This process helped us focus the interpretation on what

others can learn from the study and how this is sup- ported by concrete, specific examples.

Trustworthiness and rigour

We employed strategies of credibility to establish qualita- tive criteria for trustworthiness and rigour in the research. To ensure credibility in an attempt to compensate for single-researcher bias, LN and T S-H engaged in re- searcher triangulation by both being involved in the analysis of data [37]. To further enhance credibility and because all steps in qualitative analysis involve acts of in- terpretation, we also engaged in peer-examination [38] that involved discussing the research process and findings with impartial colleagues. We engaged in an ongoing dialogue with Dr. Glenn Regehr (a well-respected scholar in the field of medical education) and Wendy Hartford (a research assistant who read all of the interview transcripts), comparing insights about our emerging themes and confirming the reliability of our analysis of data. Finally, credibility was ensured by engaging in a thick description of the research process so the reader would be able to follow the research process, such as rational for the study, data collection, and analytic process. These de- tailed descriptions allow others to be able to determine if the insights can be transferred to their local context and setting [39].

* Correspondence: jfshapir@uci.edu

1Department of Family Medicine, University of California Irvine School of Medicine, 101 City Dr. South, Bldg 200, Rte 81, Ste 835, Orange, CA 92868, USA

Methods

Data analysis

Student projects were identified as the unit of analysis. The projects were first reviewed by a research team con- sisting of the first author and several medical students. Using a grounded theory approach [39, 40], each re- viewer independently studied a subset of the projects 2–3times,“deconstructing” both individual themes and emotions expressed in the projects. The research team compared their initial observations in an iterative process that involved both ongoing coding and identifica- tion of new codes as needed. Projects coded earlier were reviewed to ensure inclusion of more recently discovered categories. We grouped the codes used in scoring each project into broader categories addressing the theme(s) and emotions expressed in each project. The research team members met as a group and by email to discuss category issues, refine the scoring options, and resolve differences. Using this method, numerical counts and frequency distributions were computed for all categories and subcategories.

Codes included year project was completed, gender of student(s) completing project, type of project (artistic medium employed), and point of view represented (medical student’s, patient’s, family member’s, or resident/attendings’). In our analysis of type of project, we examined poetry and prose separately, in case different types of writing emphasized different themes and emotions. We also identified theme and emotion-based codes. Themes referred to the main point, focus, or message of the project. Emotional expression included all the emotions expressed in the project. Each project could be coded multiple times to ensure that all themes, emotions, and perspectives were captured. Forty-two theme codes and 31 emotion codes were identified.

We also considered regroupings of related content themes, for example combing various codes into an um- brella grouping that we re-labeled patient/relationship- centered care. We also summarized emotional tone into categories of positive (13 codes), reflective (3 codes), and negative (15 codes). These determinations were based on face validity. We further conducted analyses examin- ing the interaction of themes and emotions. To facilitate interpretation of these complex relationships, we calcu- lated the average number of emotions per theme so that we could determine unusually high or low frequencies of emotions. As well, we coded for shifts in emotions and attitudes within a given project. Finally we considered the data by year of project (collapsed into three approxi- mately equal groups: Group 1, 2002–2005, N=181;Group 2, 2006–2008, N=156; Group 3, 2009–2013, N=185)and gender of student to identify differences or patterns.

Cultural implications of mentoring in sub-Saharan Africa: a qualitative study (Med Educ, 2016)

Adam P Sawatsky,1 Natasha Parekh,2 Adamson S Muula,3 Ihunanya Mbata4 & Thuy Bui5

1Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

2Internal Medicine Residency,University of Pittsburgh School of Medicine,UPMCMontefioreHospital, Pittsburgh, Pennsylvania,USA

3Department of Public Health, School of Public Health and Family Medicine, College of Medicine, University of Malawi, Blantyre, Malawi

4TeamHealth Oak Ridge Methodist Medical Center, Hospitalist Medical Group, Oak Ridge, Tennessee, USA

5Division of General Internal Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, UPMC Montefiore Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

Correspondence: Adam P Sawatsky, Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, USA. Tel: 00 1 507 284 8913; E-mail: sawatsky.adam@mayo. edu

METHODS

We conducted a cross-sectional, qualitative study using in-depth, semi-structured interviews and the- matic analysis to explore the themes of culture and mentorship at the University of Malawi College of Medicine. Study team members had previous experi- ence in qualitative education research and had spent time in Malawi, and all but one (ASM) were not directly involved in education or mentoring at the College of Medicine. This study was approved by the institutional review boards of Mayo Clinic and the University of Pittsburgh, and by the Univer- sity of Malawi’s College of Medicine Research and Ethics Committee.

Context

The University of Malawi College of Medicine was started in 1991, and after 10 years had graduated 134 medical doctors.17 From 2006 to 2012, the grad- uating class grew from 24 to 47 students, with plans for continued growth.18 In 2004, the College of Med- icine began to run 4-year postgraduate programmes that lead to Master of Medicine degrees in internal medicine, paediatrics and child health, general sur- gery, and anaesthesia and ophthalmology, and has since added degrees in orthopaedics, obstetrics and gynaecology, nephrology, and emergency medi- cine.19,20 Yet there are still substantial shortages: for every 1000 people, Malawi has only 0.02 doctors, whereas Kenya has 0.18 and South Africa has 0.76 doctors.21 This has led to continued efforts to build the global health professional workforce, which include efforts to minimise medical migration by reducing recruitment in recipient countries, improve training and enhance the utilisation of non-physician health care workers.22 Medical students have identi- fied a need for mentoring, particularly for career planning and for identifying opportunities for post- graduate training.12 There is a programme in place that provides clinical supervision during clinical rota- tions for medical students in which the supervising person is designated a ‘mentor’. There are no formal mentoring programmes for interns, registrars or junior faculty staff, but they are encouraged to estab- lish mentoring relationships.

Interviews

Participants underwent a semi-structured, one-to- one interview. Interviews were conducted by study team members who were not involved in the train- ing programmes at the University of Malawi College of Medicine, and therefore were potentially neutral observers (APS, NP and IM). The interviews were audio-recorded and transcribed verbatim. The inter- view guides were developed through an iterative process among research team members from the University of Malawi College of Medicine, the Mayo Clinic and the University of Pittsburgh School of Medicine. After an initial literature review, team members discussed important issues relating to aspects of mentoring and generated an initial list of questions that were organised into four interview guides, one for each participant group (medical stu- dents, interns, registrars and faculty staff). The study team revised each of the guides, which were then piloted and further refined for clarity. Each inter- view lasted 22–72 minutes (average: 37 minutes). A copy of the interview guide is available online (Appendix S1).

Data processing

The transcriptions were de-identified prior to analy- sis and uploaded to NVivo Version 10.0 (QSR Inter- national Pty Ltd, Melbourne, Vic., Australia), a software program that supports the analysis of quali- tative data. Three investigators reviewed a portion of the transcripts (seven of 41) and developed a code- book through open coding. The codebook was applied to each of the subsequent transcripts inde- pendently and in duplicate; differences were resolved through discussion.

Thematic analysis

We used the process of thematic analysis to conduct an exploratory analysis of the data.24 Study team members reviewed interviews and wrote analytic memos throughout the course of data collection, which began the analysis process and aided in the determining of thematic saturation. We continued to conduct interviews until no new themes were identified in the iterative discussion among study investigators. When we had completed the process of coding, we reviewed reports of quotations across interviews within each of the final codes to identify recurrent patterns from which major themes emerged in the course of our ongoing discussion. Using Sambunjak’s proposed ecological model of mentoring in academic medicine,6 we further cate- gorised themes and chose exemplary quotations.

학업우수 여자고등학생의 직업 결정 유형에 관한 질적 연구(한국심리학회지, 2008)

하 정†

이화여자대학교 심리학과

이에 본 연구는 학업우수 여학생의 진로발 달에 대한 전반적이고 실제적인 이해를 돕기 위해 질적 연구 방법인 근거이론(grounded theory)으로 학업우수 여자고등학생의 직업결정 경험과 그 유형을 밝히고자 하였다. 이 연구 의 결과는 한국의 우수 여학생들에게 요구되 는 진로상담 및 프로그램을 적합하게 구성하 는데 필요한 기초자료를 제공할 것으로 기대 된다.

자료 수집

연구 참여에 대해서는 참여자와 부모에게 동의를 얻었다. 인터뷰는 1회 60분에서 90분 정도가 소요되었으며 참여자의 학교나 집 또 는 연구자의 학교 연구실에서 이루어졌다. 인 터뷰 내용은 녹취한 후에 연구자가 직접 컴퓨 터를 이용해서 입력하거나 연구보조원이 입력 하였다. 연구보조원이 입력한 경우는 연구자 가 인터뷰 녹음 내용을 다시 들으면서 검토하 는 과정을 거쳤다. 입력한 분량은 A4용지로 평균 20장 내외였다.

면접자료 분석

본 연구에서 면담 자료의 분석은 Strauss와 Corbin(1998)에 의해 제시된 개방코딩(open coding), 축코딩(axial coding), 선택코딩(selective coding)에 따라 분석하였으며 각 단계를 순환 적으로 반복하였다. 특히 본 연구에서는 개방 코딩과 축코딩을 통한 범주 분석과정을 통해 패러다임 모형을 파악한 후 핵심범주를 선택 하고 패러다임 모형과 핵심범주를 중심으로 유형을 분석하였다.

개방 코딩

개방 코딩을 통해 근거자료에 나타난 현상 에 이름을 붙이고 개념을 도출하고 범주화하 는 단계를 거쳤다. 개방코딩 동안에 자료는 개별 부분으로 분해되어 검사된 후, 유사성과 차이점이 비교되었으며 본질상 개념적으로 유 사하거나 의미상 관련되어 있다고 여겨지는 사고나 사건, 작용은 “범주”라 불리는 추상적 인 개념으로 묶이게 된다(Strauss & Corbin, 1998).

축 코딩

축 코딩은 범주를 축으로 범주와 하위범주 를 연결시키고, 범주를 속성과 차원의 수준으 로 계속 발전시키며 범주의 관련성을 패러다 임 모형으로 파악하는 것이다(Strauss & Corbin, 1998). 본 연구에서는 무엇보다 축 코딩의 분 석적 도구인 패러다임 모형을 통해 인과적 조 건, 중심 현상, 맥락적 조건, 중재적 조건, 작 용/상호작용 전략, 결과의 구조를 밝혔다.