전문직업성: 옳은 문제를 풀기 위한 잘못된 도구? (Acad Med, 2020)
Professionalism: The Wrong Tool to Solve the Right Problem?
Victoria Frye, DrPH, MPH, Marlene Camacho-Rivera, ScD, MPH, MS, Kaliris Salas-Ramirez, PhD, Tashuna Albritton, PhD, MSW, Darwin Deen, MD, Nancy Sohler, PhD, MPH, Samantha Barrick, MS, and Joäo Nunes, MD

미국 전역의 의과대학과 다른 고등교육기관들은 캠퍼스 안팎에서 인종차별에 어떻게 대응할 것인가에 대해 고심하고 있다. 인종 차별과 인종 차별은 이러한 기관들로 하여금 그들의 정책과 관행, 임무, 커리큘럼, 그리고 교수진, 직원, 학생들 사이의 인종과 소수 민족 집단의 대표성을 조사하도록 강요했다. 의학에서는 [화이트 코츠 포 블랙 라이프]와 같은 학생들이 주도하는 단체들이 등장해 의대 커리큘럼을 비판적으로 평가하고 변화를 옹호하고 있다. '인종차별에 대항하는 국가 캠페인을 위한 도구'의 창시자인 카마라 존스 박사와 같은 의학과 인종 정의의 지도자들 또한 의료와 의료 교육에서 인종차별에 대한 공식적인 대응을 조직하기 위해 나섰다. 예를 들어, 일부 의과대학은 입학 과정을 평가하고, 그들이 어떻게 전임상 및 임상 연도에 인종 구성을 제시하는지 분석하고, 교실, 과외 및 병동에서의 암묵적이고 명시적인 편견의 역할을 탐구함으로써, 자습으로 대응했다.
Medical schools and other institutions of higher education across the United States are grappling with how to respond to racism on and off campus.1–5 Racist incidents and acts of race- or ethnicity-based discrimination have forced these institutions to examine their policies and practices, missions, curricula, and the representation of racial and ethnic minority groups among faculty, staff, and students. In medicine, student-led groups, such as White Coats for Black Lives,6,7 have emerged to critically evaluate medical school curricula and advocate for change. Leaders in medicine and racial justice, such as Dr. Camara Jones, the creator of Tools for a National Campaign Against Racism,8 have also stepped forward to organize formal responses to racism in health care and medical education. Some medical schools have responded with self-study, for example, by assessing their admissions process; analyzing how they present the construct of race in the preclinical and clinical years; and exploring the roles of implicit and explicit bias in the classroom,9 extracurriculars,2 and on the wards.10

의학교육에서 인종차별을 다루는 또 다른 보완적 접근은 가치, 특성, 행동, 도덕, 휴머니즘, 역할, 정체성, 심지어 사회적 계약으로 다양하게 정의되는 [전문직업성]의 역할에 초점을 맞추는 것이다. 이 글에서, 우리는 의료 교육에서 인종차별에 대응하는 전문직업성의 개념과 잠재적인 역할을 경쟁적 정의contested definition의 맥락에서 고려한다. 우리는 인종차별에 대한 해결책으로 전문성 연장의 핵심인 3가지 관심사를 식별하고 설명한다.

• 첫 번째 우려는 전문직업성이 해결책으로 적용될 수 있는 문제에 대한 혼란이다.
• 두 번째 우려는 전문직업성이, 인종 차별이나 심지어 인종 차별 사건에 대한 잠재적 해결책으로서, 진정한 해결책이 될 수 없다는 개념이다. 왜냐하면 현실에서 전문직업성은, 의학을 지배하는 사회 집단이 (자율 규제뿐만 아니라) 이 분야에서 수용되는 행동에 대한 권력과 사회적 경계를 유지하기 위해 사용하는 [사회적 통제의 도구]이기 때문이다.
• 세 번째 우려는 만약 전문직업성이 인종차별의 해결책으로 잘못 적용된다면, 훈련생들이 연극적performative 전문직업성에 관여하기 시작할 수 있다는 것이다. 즉, 노골적으로 인종차별적인 행동은 피하고, 관용 지향적인 행동은 표면적으로 제정되며, 위험한 상황(전문적 행동을 제정하는 능력에 대한)은 피할 수 있다. 이러한 행동은 주로 백인적인 공간에서 학생과 유색인종 의사를 배제하는 효과를 가져올 수 있다.

Another sometimes complementary approach to addressing racism in medical education has been a focus on the role of professionalism, variously defined as values, traits, behaviors, morality, humanism, a role, an identity, or even a social contract.11–13 In this article, we consider the notion and potential role of professionalism, in the context of its contested definition,14,15 in responding to racism in medical education. We identify and describe 3 concerns central to the extension of professionalism as a solution to racism.

• The first concern is confusion around the problem to which professionalism, as a solution, might be applied.
• The second concern is the notion that professionalism, as a potential solution to racism or even to racist incidents, may not be a true solution because it is—in practice—a tool of social control that is used by the social groups that dominate medicine to self-regulate as well as to gatekeep and maintain power over the discipline’s accepted behaviors and social boundaries.16 
• The third concern is that, if professionalism is misapplied as a solution to racism, trainees may begin to engage in performative professionalism, whereby overtly racist behaviors are studiously avoided, tolerance-oriented behaviors are superficially enacted, and risky (to one’s ability to enact professional behaviors) situations are avoided. These actions may have the effect of increasing the exclusion of students and physicians of color from predominantly white spaces.

인종차별적 행동이나 제도적 인종차별?
Racist Acts or Institutional Racism?

그렇게 많은 의과대학과 다른 고등교육기관들이 직면하고 있는 문제는 무엇인가? 그것은 일반적으로 평등주의적이고 비인종주의적인 학교에서 (상대적으로 고립된) 인종차별적인 사건들인가? 아니면 제도적 인종차별, 즉 백인들의 이익을 체계적이고 포괄적으로 아프리카계 미국인들과 다른 인종과 소수 민족 집단에 손해를 입히도록 발전시키는 억압의 사회역사적 시스템의 발현인가? 미국 전역의 뉴스 보도를 보면, 한 가지 일반적인 시나리오는 종종 학생들에 대한 학생들에 대한 분노와 보상을 요구하는, 촉매적이고, 명백한 인종차별적 사건에서 시작한다. 학생들은 그 기관이 그 사건의 원인을 분석하도록 요구하거나 그들이 직접 그 일을 할 수도 있다. 종종 이러한 검사inspection는 취약한 다양성 정책, 느린 판단 과정, 교수진과 리더십의 인종 및 민족 동질성, 다양성과 형평성과 반인종주의의 차이에 대한 개념적 혼란, 문화적 및 구조적 무능과 같은 시스템 전체의 결함을 드러낸다. 이러한 결함은 미국의 억압에 대한 사회역사적 제도, 반인종주의/성차별주의/계급주의에 대한 진정한 약속의 부족 또는 부재, 자원의 부족, 또는 비판적으로 검토되지 않았거나 불충분한 커리큘럼에 뿌리를 두고 있다. 그런 다음 학생들은 동료, 교수진, 교직원 및/또는 학교 지도자에 의해 저질러진 미시적이고 거시적인 공격들로 가득 찬 세상에 존재해왔다는 것을 조직하고 소통한다. 
What is the problem facing so many medical schools and other institutions of higher education? Is it (relatively isolated) racist incidents in a generally egalitarian, nonracist school? Or is it institutional racism, a manifestation of the sociohistorical system of oppression that systematically and comprehensively advances the interests of white people to the detriment of African American people and other racial and ethnic minority groups? Looking at news reports from across the country, one common scenario starts with a catalyzing and clearly racist incident, often student on student, that incites student outrage and demands for redress.17–20 Students may call for the institution to analyze the causes of the incident or they may do the work themselves. Often these inspections reveal system-wide deficiencies, such as weak diversity policies, slow adjudication processes, racial and ethnic homogeneity in faculty and leadership, conceptual confusion around the difference between diversity and equity and antiracism, and cultural and structural incompetence. These deficiencies may be rooted in the institution’s underdeveloped grounding in the sociohistorical systems of oppression in the United States, a lack or absence of an authentic commitment to antiracism/sexism/classism, a lack of resources, or critically un- or underexamined curricula. Students then organize and communicate that they have existed in a world filled with micro- and macroaggressions perpetrated by fellow classmates, faculty, staff, and/or school leaders; demands to address the problem become more heated and public.21

이에 대해, 행정부와 일부 교직원들은 학생들의 요구를 촉발시킨 급박한 사건에 초점을 맞추고, 학생들이 그 대응에 만족하고 나아가기를 바라는 것 같다. 그러나 [학생들과 그들의 동맹국들이 문제라고 인식하는 것](즉, 체계적이고 제도적인 인종차별)과 [행정부가 문제라고 인식하는 것](불운한 사건이나 심지어 단지 관리되어야 할 홍보 상황으로 인해 발생하는 난처한 상황) 사이에는 불일치가 있다. 많은 학생 지도자들과 교수진, 교직원, 그리고 행정 동맹들에게, 문제는 목록화된, 개인의 나쁜 행동들뿐만 아니라, 그 기관이 미국 사회에 스며든 패턴화되고 목적 있는 인종차별을 어떻게 반영하고, 표현하고, 재생산하는가, 그리고 그 인종차별을 정직하고, 성심성의껏, 그리고 포괄적으로 다루려는 정치적 의지의 결여이다. 간단히 말해서, 그들의 관점에서, 문제는 백인 우월주의이며, 법률학자 프랜시스 리 앤슬리는 이를 다음과 같이 정의했다.
In response, the administration and some faculty and staff focus on the acute incidents that precipitated the students’ demands, seemingly hoping that the students will be satisfied with that response and move on. Yet, there is a mismatch between what students and their allies perceive to be the problem—systemic and institutional racism—and what the administration perceives to be the problem—a rough patch generated by unfortunate incidents or even merely a public relations situation to be managed. For many student leaders and faculty, staff, and administrator allies, the problem is not only individual acts of bad behavior, which have been catalogued,22 but also how the institution reflects, manifests, and reproduces the patterned and purposive racism that permeates U.S. society and the lack of political will to address that racism honestly, earnestly, and comprehensively. In short, from their perspective, the problem is white supremacy, defined by legal scholar Frances Lee Ansley as:

백인들이 압도적으로 권력과 물질적 자원을 지배하고, 백인들의 우월성과 권리에 대한 의식적이고 무의식적인 생각이 널리 퍼지며, 백인들의 지배와 비백인들의 종속 관계가 광범위한 제도와 사회 환경에 걸쳐 매일 재연되는 정치, 경제, 문화 시스템이다. 
a political, economic and cultural system in which whites overwhelmingly control power and material resources, conscious and unconscious ideas of white superiority and entitlement are widespread, and relations of white dominance and non-white subordination are daily reenacted across a broad array of institutions and social settings.23

백인우월주의가 의료교육, 의료 등 사회 전반에 짜여진 인종차별적 억압체제를 견인하고 있다.
White supremacy is driving a racist system of oppression that is woven into every aspect of society, including medical education and health care.

사회통제의 도구로서의 전문직업성
Professionalism as a Tool of Social Control

문제의 해결 방법은 문제가 어떻게 정의되는지에 따라 달라집니다. 고립된 행동 또는 일련의 행동이 문제인 경우, 몇 가지 기본적인 행동 수정이나 점검표가 해결책이 될 수 있다. 이런 상황에서는 행동 지향적인 체크리스트 형식을 갖춘 전문직업성이 잠재적인 해결책이다. 학생들은 그저 편협한 태도로 행동하거나, 무분별한 행동을 하거나, 차이점을 존중하지 않을 수도 있다. 대신, 그들은 사회화에서 백인 우월주의로 기대되고, 강화되고, 견뎌내는 행동을 제정할 수도 있다. 전자의 상황에서는 관용, 존중, 예의, 그리고 전문적으로 행동하는 방법에 대한 지도가 문제가 있는 행동을 저지하는 역할을 할 수 있다. 그러나 학생들의 행동이 고립된 것이 아니며, 오히려 사회화에서 백인우월주의 이데올로기로 이어지고 그 이데올로기가 유지하기 위해 행동하는 권력체계를 강화한다면, [생각, 믿음, 행동, 존재에 대한 혁명]이 아니면 문제가 해결되지 않을 것이다.

The solution to any problem depends on how the problem is defined. If an isolated behavior—or even a set of behaviors—is the problem, then some basic behavioral modifications or a checklist could be the solution. In this situation, professionalism with its behavior-orientated, checklist format is a potential solution. Students may be merely acting in an intolerant manner, engaging in thoughtless behaviors or not respecting differences. Alternately, they may be enacting behaviors expected from, reinforcing, and borne of socialization to white supremacy. In the former situation, instruction in tolerance, respect, civility, and how to behave professionally might act to arrest the problematic behavior. However, if the students’ behaviors are not isolated and instead stem from their socialization to the ideology of white supremacy and reinforce the system of power that that ideology acts to maintain,24 then nothing short of a revolution in thinking, believing, acting, and being will solve the problem.

수십 년 동안 미국에서 의학을 지배해 온 단체들에 의해 통제 도구로 사용된다면, 후자의 상황에서는 전문직업성이 올바른 해결책이 될 수 없다. 여기에 작가이자 활동가인 오드레 로드의 말이 공명한다.
Professionalism cannot be the right solution in the latter situation, if it is used as a tool of control by the groups that have dominated medicine in the United States for decades. Here, writer and activist Audre Lorde’s words resonate:

주인의 도구로는 주인의 집을 절대 해체할 수 없기 때문이다. 
그들은 우리가 일시적으로 그의 게임에서 그를 이기는 것을 허락할지 모르지만, 
그들은 결코 우리가 진정한 변화를 가져올 수 있도록 하지 않을 것이다. 
For the master’s tools will never dismantle the master’s house. They may allow us temporarily to beat him at his own game, but they will never enable us to bring about genuine change.25

행동과 복장의 지배적인 기준을 유지하기 위해 전문직업성이 어떻게 사용되는지에 대한 문헌이 증가하고 있다. 저자들은 어떻게 백인의 규범이 전문직업적이라고 여겨지는 것에 대한 참조 기준이 되었는지를 특징짓는다. 그들은 또한 그러한 기준이 전문직업성의 기능에 대한 사회학적 해석에 기초하는 방법에 대해 설명했습니다. 수많은 관찰자들은 자연스러운 머리카락을 착용하는 것과 같은 비백인 사회 집단과 관련된 옷차림이나 외모가 (징계displinary action를 포함한) 미시적이고 거시적인 공격aggression의 초점이 되어왔다고 언급했다. 게다가, 흰색이 아닌 스타일의 옷이나 외모와 관련된 몇 가지 고용 차별 사례가 있었다. 이러한 행동들이 전문적이지 않은 행동, 특히 저항의 행위일 수도 있는 흑인의 문화적 표현으로 지목될 때, 백인 우월주의가 발전한다.

The literature around how professionalism is used to maintain dominant standards of behavior and dress is growing. Authors have characterized how white norms have become the standard of reference for what is considered professional.24,26 They also have described how those standards are based on a sociological interpretation of the function of professionalism.27,28 Numerous observers have noted that dress or appearance associated with nonwhite social groups, like wearing natural hair, has been the focus of micro- and macroaggressions,29 including disciplinary actions; further, several related employment discrimination cases related to nonwhite styles of dress or appearance have been waged.30 When these behaviors are singled out as unprofessional, especially cultural representations of blackness that may also be acts of resistance,31 white supremacy is advanced.

연극적 전문성
Performative Professionalism

[체크리스트를 통해 제정되고 평가될 수 있는 일련의 행동]으로서 전문직업성을 조작화하는 것에 대한 최종적인 잠재적인 문제는, 학생들이 그러한 행동이 [사소한 지각lateness 위반]에서 [인종에 기초한 차별 행위]에 이르기까지 심각도에 다양할 수 있다는 것을 배울 수 있다는 것이다. 게다가, 학생들은 전문적인 행동이 특정한 청중들을 염두에 두고 수행되어야 한다는 것을 배울 수 있고, 따라서 그러한 행동을 수행하는 동기는 외부적이다.

A final potential problem with operationalizing professionalism as a set of behaviors that can be enacted and assessed via a checklist is that students may learn that such behaviors can range in severity from minor lateness infractions to acts of race-based discrimination. In addition, they may learn that professional behaviors are to be performed with specific audiences in mind and thus the motivation to perform those behaviors is external. 

반대로, 의료 교육과 환자 치료에서 인종차별을 교정하기 위한 한 가지 방법으로서 전문직업성이 [사회 및 인종 정의에 대한 진정한 헌신]에 기초한다면, 전문직업적 행동은 사회적 지위나 사회적 지위에 관계 없이 모든 사람들에게 의료가 제공되어야 한다는 의무만을 반영하는 [내부 가치 집합]에서 비롯될 것이다. 또한 의사들은 미국 사회를 특징짓는 인종에 기초한 위계질서를 발생시킨 힘의 체계를 이해하고 해체한다. 그렇다면 사회적, 인종적 정의에 기초한 전문직업적 가치와 행동이 환자, 사무직 교사, 교수들 앞에서만 제정되어서는 안 된다. 의료교육과 환자진료 환경 안팎에서 실천해야 하며 "외부적으로 압박받거나 행동을 강요당하는 것"이 아닌, "의지, 지지, 선택을 충분히 갖고 행동한다'고 정의되는 학생들의 [자율적 동기부여]에서 흘러나와야 한다. 

In contrast, if professionalism—as one way to remedy racism in medical education and patient care—is grounded in an authentic commitment to social and racial justice, professional behaviors will flow from an internal set of values that reflect not only the imperative that medical care be offered to all people regardless of their social position or background32 but also that physicians understand and dismantle the systems of power that gave rise to the race-based hierarchy that characterizes U.S. society. Social and racial justice-based professionalism values and behaviors then should not be enacted only in front of patients, clerkship preceptors, and professors. They should be practiced within and outside medical education and patient care settings and flow from students’ autonomous motivation, which is defined as “acting with a full sense of volition, endorsement and choice” and not from feeling “externally pressured or compelled to behave.”33

"새 천년의 의학 전문성: "의사 헌장"의 핵심 원칙은 [환자 복지, 환자 자율성 및 사회 정의]를 우선하는 것을 전문직업성의 기초로 확인한다. 그리고 학문의학에서 일부 사람들이 [사회 정의]를 전문성의 핵심 원칙으로 옹호하지만, 우리는 오늘날 의학이 반인종주의적인 현대적 도덕적 서사를 가지고 있는지 확신할 수 없다. 게다가, 과거에, 의학은 권력의 체계에서 나타난 사회 문제를 해결하기 위해 전문직업성을 사용하려고 노력해왔다. 예를 들면, 미국 내과 이사회가 오늘날 우리가 [신자유주의에 기반한 의료의 변화](예를 들면 [관리 의료, 영리 의료, 그리고 환자 치료와 의료 교육에서 제약 산업의 영향력  증가])를 다루기 위해 만든 1990년대의 Professional Project입니다. 시장의 힘에 기반한 의료 서비스 제공 변화가 환자가 사람이 아닌 상품으로 취급되는 결과를 초래할 것이라는 우려는 전문직업성의 개념에 초점을 맞춘 대응에 동기를 부여했다. 그러나 2020년에, 우리는 이 노력이 건강, 의료, 그리고 관련된 사람들의 상품화를 막는 데 성공했는지를 판단할 수 없다.
In the article “Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter,” 3 core principles are identified as foundational to professionalism—the primacy of patient welfare, patient autonomy, and social justice.34 And whereas some in academic medicine advocate for social justice as a core principle of professionalism,35 we are not certain whether medicine today possesses a modern moral narrative36 that is antiracist. Further, in the past, medicine has tried to use professionalism to address social problems that emerged from systems of power. An example is the Professionalism Project from the 1990s that the American Board of Internal Medicine created to address what we today would identify as neoliberalism-based changes to health care, such as managed care, for-profit medicine, and the increased influence of the pharmaceutical industry in patient care and medical education.37 Fear that market force-based health care delivery changes would result in patients being treated as commodities rather than people motivated a response focused on the notion of professionalism. Yet, in 2020, we cannot determine if this effort was successful in staving off the commodification of health, health care, and the humans involved.

추가 고려 사항
Additional Considerations

우리는 여기서 전문직업성이 의학교육의 인종차별 문제를 해결하기 위한 불충분한 독립적인 도구라고 주장한다. 그러나, 우리는 전문성이 명시적으로 반인종주의적 접근 방식을 적용하고 교육, 훈련 및 환자 치료에서 구조적 역량의 우선순위를 정함으로써 인종차별을 되돌리기 위한 더 광범위한 [제도적인 노력의 한 부분]이 될 수 있다고 믿는다. 이러한 접근 방식은 관련 사람들과 기관의 반인종주의에 대한 이해와 헌신을 반영하는 내용 지식, 태도, 분석, 정책, 관행, 비폭력적 커뮤니케이션, 옹호 및 행동주의, 그리고 일상적인 행동을 산출한다. 이 작업은 사회적, 인종적 정의를 학교의 사회적 사명의 핵심에 두고, 의사 간 옹호 역할을 강조하며, 구조적 역량을 높이기 위해 커리큘럼 내용과 기술개발로 뒷받침되는 교육 프로그램 목표를 통합하는 [의학교육 모델]로 통합될 수 있다. 마지막으로, 인종차별에 대항하기 위한 포괄적인 접근은 인종차별 사건에 대한 기관들의 신속한 대응, 강력한 반인종 정책, 그리고 의료 교육에서의 기관 인종차별을 다루는 것을 요구한다.
We assert here that professionalism is an inadequate stand-alone tool to address the problem of racism in medical education.38 However, we believe that professionalism may be one part of a larger, institutional effort to undo racism39 by applying explicitly antiracist approaches8 and prioritizing structural competence40 in education, training, and patient care. Such approaches ideally will yield the content knowledge, attitudes, analyses, policies, practices, nonviolent communications, advocacy and activism, and day-to-day behaviors that reflect an understanding of and commitment to antiracism on the part of the people and institutions involved.24 This work may be integrated into a model of medical education that puts social and racial justice at the core of a school’s social mission,41 emphasizes the role of advocacy among physicians,42,43 and integrates educational program objectives that are supported by curricular content and skill development to enhance structural competence.10 Finally, a comprehensive approach to countering racism requires swift responses from institutions to racist incidents, strong antiracist policies, and addressing institutional racism in medical education.

여러 [의과대학]이 인종차별과 백인우월주의를 명시적으로 문제로 지목하고 해결책을 개발하고 테스트하는 데 앞장서고 있다. 예를 들어, 미네소타 의과대학의 연구원들은 교육과정 설계 중에 인종 기반 동력 역학이 어떻게 전개되었는지 관찰하고 기록하기 위해 공중 보건에 중요한 인종 연습 방법론을 사용했다. 그들의 연구는 의과대학 1학년 학생들의 개입을 초래했다. 이 밖에도, 인종이 [생물학적 구조]가 아닌 [사회적 구조]임을 가르치고, 교육 자료와 교육에 소수인종을 공평하게 표현하는 것을 포함하는 의학 교육을 요구한다. 이 접근 방식은 각 프레젠테이션 슬라이드, 강의, 텍스트, 학습 활동 및 평가에 대한 비판적 분석을 통해 서로 다른 그룹이 과하게 또는 과소하게 표현되고 인종 구성이 학생들에게 어떻게 제시되는지 판단해야 한다.

Several medical schools are leading the way in explicitly naming racism and white supremacy as problems and developing and testing solutions. For example, researchers at the University of Minnesota Medical School used a public health critical race praxis methodology to observe and document how race-based power dynamics unfolded during curriculum design.9 Their work resulted in an intervention for first-year medical students. Other approaches call for medical education that teaches that race is a social, rather than a biological, construct44,45 and that includes equitable representation5,46 of minority populations in instructional materials and teaching. This approach requires a critical analysis of each presentation slide, lecture, text, learning activity, and assessment to determine where different groups are over- or underrepresented and how the construct of race is presented to students.

반인종주의 의학교육 노력을 기술하고 의학에서 인종차별을 해결하기 위한 여러 유망한 접근방식을 식별하는 [문헌 검토literature reviews]도 늘어나고 있다. 여기에는 사회 집단을 초월한 대화, 권력과 특권의 해체, 비판적 의식과 실천의 고양, 학생들 간의 경험적 변신이 포함된다. 또한 Wear와 동료들은 구조적 역량을 달성하기 위한 반인종주의적 교육 전략과 방법들을 찾아냈고, 이러한 목표들을 진전시킬 수 있는 많은 교육적 접근들을 기술했다. 
There is also a growing number of literature reviews that describe antiracist medical education efforts and identify a number of promising approaches to addressing racism in medicine. They include dialogue across social groups, deconstructing power and privilege, raising critical consciousness and practice, and experiential transformation among students.47 In addition, Wear and colleagues identified antiracist pedagogical strategies and methods to achieve structural competence, describing a number of instructional approaches that would advance these goals.48

결론적으로, 우리는 인종차별 행위를 전문직업적이지 않은 것으로 식별하고, 이 관점을 사용하여 다루는 것만으로는 충분하지 않다고 주장한다. 우리는 학술 의학에서 제도적 인종차별을 되돌리려면 [비판적 분석, 대립, 옹호 및 집단적 사회적 행동]을 사용할 필요가 있다. 인종차별을 경험하고 반인종적 의료행위를 개발하고자 하는 학생 둘 다 지원이 필요한 학생들은 이러한 목표를 달성하기 위해 변화를 요구해 왔다. 오늘날 미국에서는, 캠퍼스와 의과대학에서 인종차별적인 사건들이 계속 전개되면서, 미국이 원주민들로부터 빼앗긴 땅에 노예 아프리카인들의 노동력으로 건설된 백인, 남성 우월주의라는 이념 위에 세워졌다는 대중적 인식의 맥락에서 그렇게 한다. 의과대학과 교육자들은 이러한 사회역사적 사실을 훈련의 모든 측면에 통합해야 하며, 의료교육에서 인종차별을 해소하기 위한 포괄적인 접근법의 필요성을 인정해야 한다. 사회정치 이념으로서 백인 우월주의가 존재한다는 것을 인식하고 그것이 어떻게 불평등한 사회를 지지하는지 이해함으로써, 의과대학은 미국의 건강 불평등과 인종과 사회 정의를 위한 현대 투쟁의 핵심 장소가 될 수 있다.

In conclusion, we argue that it is not enough to identify racist acts as unprofessional and address them using this lens; we in academic medicine need to use critical analysis, confrontation, advocacy, and collective social action to undo institutional racism. Students, who need support as they both experience racism and seek to develop antiracist medical practices, have been calling for changes to achieve these goals.49,50 Today, in the United States, as racist events on campuses and medical schools continue to unfold, they do so in the context of increasing popular recognition that the United States was founded on the ideology of white, male supremacy, built with the labor of enslaved Africans, on land taken from indigenous peoples. Medical schools and educators must incorporate these sociohistorical facts in all aspects of training and acknowledge the need for a comprehensive approach to undoing racism in medical education. By recognizing that white supremacy, as a sociopolitical ideology, exists and understanding how it supports an inequitable society, medical schools can become key sites of the modern struggle against health inequity and for racial and social justice in the United States.

판도라의 상자 열기: 누가 프로페셔널리즘을 소유하고 있으며, 21세기 정의가 필요한 시점인가? (Med Educ, 2022)
Re-opening Pandora's box: Who owns professionalism and is it time for a 21st century definition?
Viktoria C. T. Goddard | Susannah Brockbank

1 소개
1 INTRODUCTION

의료 종사자로서 졸업하는 것은 새로운 전문직업적 정체성의 개발, 즉 그러한 정체성을 얻음으로써 획득되는 지위status와 특권 때문에 정확히 중요한 개념이다. 의료 전문직으로 졸업하는 젊은이들이 직면하는 도전은, 이러한 정체성에는 일군의 기대치가 따라온다는 것이다. 관련 규제 기관을 대표하여, 사회를 대표하여 시행enforced된다. 바로 전문직업성이다.
"전문직업성"은 의료 교육 및 모든 의료 학생의 삶에서 지배적인 개념이다.

Graduating as a health-care practitioner involves the development of a new professional identity,1 a concept that matters precisely because of the status and privilege that is acquired with gaining such an identity.2 The challenge that befalls the (often) young people graduating into the health-care professions is that with this identity comes a set of expectations, observed by their educational establishments, on behalf of the relevant regulatory bodies, enforced on behalf of society: professionalism. “Professionalism” then is a dominant concept in health-care education and in the life of any health-care student.

몇 년 전부터 의료 전문직업성과 정체성 개발 분야에서 연구·출판해 왔지만, 여전히 이 분야에서는 상대적으로 신인이라는 느낌이 든다. 전문직업성에 관한 도전에 대해 글로벌 동료들과 논의하는 과정에서 우리가 공유한 반성은 이 분야에서 우리만 있는 것이 아니라는 것이다. 전문직업성을 이해하고 정의하기 위해, 우리는 모두 보건 전문가들 사이에서 공인된 일련의 저자들을 이용한다. 이 규약 자체는 대개 의학을 기반으로 한다. 특히, 법률가과 성직자와 함께 최초로 정의된 전문직 중 하나로서, 다른 의료 직업에서 전문성을 배치하는 것과 관련된 작업이 부족하지는 않지만, 보다 새롭게 "전문직화된" 보건의료 관련직보다, 의료전문직 분야에서 전문직업성의 개념을 논의하는 시간이 더 길었다고 할 수 있다. 

We have been researching and publishing in the area of medical professionalism and identity development for some years,1, 3-5 but it still feels as if we are relative newcomers to the field. Our shared reflection from discussing challenges concerning professionalism with global colleagues6-8 is that we are not alone in this; in order to understand and define professionalism, we all draw upon the same set of authors as recognised canon across the health professions.9, 10 This canon itself is usually based in medicine; notably, as one of the first defined professions alongside law and the priesthood, there has arguably been longer to debate the concept of professionalism in this field than for the more newly “professionalised” health-care occupations, although there is no shortage of work related to positioning professionalism in other health-care professions.11, 12

그러나 "전문직업성"을 이해하기 위한 공동 참조 프레임에도 불구하고, 우리가 전문직업성 위반의 시나리오를 논의할 때, 추가적인 위반을 방지하거나 교정하는 데 합의된 접근 방식은 결코 없다.4 우리는 종종 사회적 또는 문화적 맥락의 중요성에 대해 이야기합니다; 그리고 우리는 전문직업성에 대한 출판된 문헌이 우리 자신의 생각과 가치를 나타내지 않는 것처럼 보인다는 것을 반영합니다. 현재 전문직업성에 관한 지배적인 정의는 [성별, 민족성, 일과 삶의 균형에 대한 21세기의 기대, 그리고 종종 가장 걱정스러운 것은 신체적, 정신적 건강에 대한 고려]를 무시하는 듯 보인다.
Yet despite a shared frame of reference for understanding “professionalism”, when we discuss scenarios of professionalism transgressions, there is never one agreed approach to remediation nor prevention of further transgressions.4 We often talk about the importance of social or cultural context; and we reflect that the published literature on professionalism does not seem to represent our own thoughts and values. Dominant definitions seem to ignore considerations of gender, ethnicity, twenty-first century expectations of work-life balance and often, most worryingly of all, physical and mental health concerns.

한편, 의료 외에서는 이러한 고려사항이 전문직업성에 대한 논의에서 이미 존재하는 것으로 보인다. 실제로, 우리의 우려는 40년 전 프리드슨 자신이 "전문직"을 정의할 때 반영했던 것과 같다. 프리드슨은 이 용어를 "영국-미국 제도들에 의해 강한 영향을 받은 산업국가들에서 특별한 뿌리를 가진 변화된 역사적 개념"임을 인정하지 않고, 대신 "일반적인 개념generic concept"으로 정의하려는 시도의 어리음에 주목했다. 이러한 점을 염두에 두고, 우리는 전문직업성의 정의를 재검토하여 그것들이 다른 맥락에서 어떻게 적용되는지 이해할 시간이 지났다고 느낀다. 여기서 우리 연구는 다시 한번 의학을 기반으로 할 것이다. 따라서 우리가 이러한 논쟁을 모든 보건의료 직업과 관련이 있다고 말하는 동안, 우리는 각각의 단일 건강관리 직업의 맥락이 이 토론이 각각의 직업 정체성에 대해 특별히 이루어져야 한다는 것을 의미할 수 있다는 것을 인정해야 한다.
Meanwhile outside health care, these considerations appear to already exist in discussions of professionalism.13, 14 Indeed, our concerns mirror Friedson's own reflections15 in defining a “profession” 40 years ago. Friedson noted the folly of attempting to define the term as a “generic concept” rather than acknowledging it is a “changing historic concept with particularistic roots in those in industrial nations that are strongly influenced by Anglo-American institutions” (p32). With this in mind, we feel it is beyond time to review the definitions of professionalism to understand how they are applied in different contexts. Our own work here will once again be based in medicine; thus whilst we speak of these debates as relevant to all health-care professions, we must acknowledge the context of each singular health-care profession may mean this debate needs to be had specifically for each occupational identity.

또한 질 개선quality improvement을 주제로 한 이 특별호 내에서 논의를 진행하는 것도 중요합니다. 교육자로서, 우리는 우리 학생들 사이에서 전문직업성 과실을 관리하기 위한 최적의 방법을 찾을 뿐만 아니라 우리의 전문직업성 교육의 질을 향상시키기 위해 끊임없이 노력하고 있다는 것을 발견합니다. 그러나 우리는 종종 단순히 그 일을 감당할 수 없는 [전문직업성의 정의]에 의해 좌절된다는 것을 발견한다. 그러므로, 우리의 눈에는, 전문직업성의 교육 및 관리의 질을 향상시키는 첫 번째 단계는 [기존의 정의]에 대한 공개 토론을 장려하고 이를 뒷받침하는 기원과 가정에 의문을 제기하는 것이다.
It is also important to situate this discussion within this special issue on the theme of quality improvement. As educators, we find ourselves constantly striving to improve the quality of our professionalism teaching, as well as searching for optimal methods to manage professionalism lapses amongst our students.4 We often, however, find ourselves hamstrung by definitions of professionalism that are simply not up to the task. Thus, in our eyes, the first step to improving quality in teaching and management of professionalism is to encourage an open debate of existing definitions and to interrogate the origins and assumptions that underpin these.

현재의 의료 전문직업성 상태에 대한 비판적 평가를 실시하기 위해, 우리는 다음과 같은 질문들을 다룰 것입니다.

• 전문직업성을 정의하도록 "허용"되는 지배적인 목소리는 누구인가? 전문직업성을 정의하는 것은 규제자, 학자, 전문가 또는 실제로 비정형 "공공"의 소관이 되어야 하는가?
  
• 만약 지배적인 목소리가 직업 내에서 모든 것 혹은 심지어 다수를 대변하지 않는다면, 그것은 전문직업성의 패권적 정의와 그에 따른 전문적 기준의 설명에 무엇을 의미합니까?
  
• 서로 다른 국가적, 문화적 맥락에 걸쳐 서로 다른 이해를 고려한다면, 모든 사람에게 "통하는" 전문직업성에 대한 하나의 허용되는 정의가 있을 수 있을까?
  
• 전문직업성에 대한 현재의 정의를 무비판적으로 수용하는 것이 그 개념이 무기화되고 전문가 자체에 대해 사용되는 결과를 초래할 위험이 있는가?

In order to undertake a critical appraisal of the current state of medical professionalism, we will seek to address the following questions:

이 논문은 이러한 대화들이 [현재 존재하는 전문직업성의 정의가 최종적인 것definitive ones]이라는 입장에서 나아가야 할 필요가 있다는 것을 입증하기 위해 이러한 질문들에 대한 토론을 탐구한다.
This paper explores the debate on each of these questions, to make the case that these conversations need to move on from the position that the extant definitions of professionalism are the definitive ones.

2 프로페셔널리즘을 정의할 수 있는 사람(그리고 허용되어야 함)은 누구입니까?
2 WHO IS – AND SHOULD BE – ALLOWED TO DEFINE PROFESSIONALISM?

"전문직"을 정의하려는 시도는 사회학 분야에서 시작되었다. 가장 넓게 본다면, 전문직업성은 사회에서 구성원의 위치를 정당화하는 직업의 측면이다. 이러한 정의에서 "사회적 계약"의 개념이 등장했다. 그것은 전문가들이 사회에 유용한 지식과 기술에 [접근할 수 있게 만들어준다]. 이러한 지식은 전문직 자체에 의해 보호되므로 모든 사람이 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 그러므로, 지식을 휘두르고 그것에 대한 접근을 계속 규제하기 위해, 의사들은 전문직업 밖의 사람들의 신뢰를 정당화하는 방법으로 행동해야 한다. 이는 전문직업성이 대중들에 의해 정의된다는 것을 시사한다. 오직 전문직 바깥에 있는 사람들만이 신뢰를 정당화할 수 있는 것을 정의할 수 있다. 그러나 이는 분명히 그렇지 않다. 심지어 의학 교육 분야에 존재하는 이 기사는 전문직업성에 대한 논쟁이 의사들에 의해 지배되고 있다는 것을 보여준다. 따라서 다음과 같은 의문이 제기된다. 전문직의 어떤 구성원들이 전문직업성을 규정할 수 있는 힘을 주장합니까?

Attempts to define a “profession” and thus professionalism started in the field of sociology; most broadly, professionalism is the aspects of occupations that justify members' position in society.16 From these definitions emerged the concept of a “social contract”,17 that is where professionals have access to knowledge and skills that are useful to society. This knowledge is safeguarded by the profession itself – so is not accessible to all – thus, in order to be trusted to wield said knowledge and continue to regulate access to it, doctors must behave in a way that justifies the trust of those outside the profession. Immediately this suggests that professionalism is defined by members of the public: only those out with the profession can define what would justify their trust. This is, however, clearly not the case: even this article, existing within the field of medical education, demonstrates that the debate regarding professionalism is one dominated by doctors. Thus, the question arises: which members of the profession claim the power to define professionalism?

2.1 학술
2.1 Academics

2.1.1 전문성은 의학과 사회계약의 기초이다. 
2.1.1 Professionalism is the basis of medicine's contract with society18

이 인용문이 시사하듯이, 전문직업성을 논하는 학술 문헌들 중 상당수는 의사가 반드시 전문적이어야 하는 이유로 '사회적 계약'을 꼽고 있다. 우리는 대중이 정한 정의에 대해 거의 알려져 있지 않다는 것을 증명했으므로, [대중의 기대]는 [의사들이 생각하는 대중의 기대]와 [헤드라인을 강타한 의료사고의 이야기에 대한 대중의 반응]의 조합에서 추론될 수밖에 없다. 비록 "사회적 계약"이 유용한 이론적 구조일 수도 있지만, 현실은 그것이 기껏해야 역사적 추측에 기초하고, 최악의 경우 허구인 것처럼 보인다는 것이다.
As this quotation suggests, much of the academic literature that discusses professionalism cites the “social contract” as the reason why doctors must be professional.19, 20 As we have established that little is known about definitions set by the public, it must follow that the expectations of the public are only inferred from a combination of what doctors think members of the public expect and the public reaction to stories of malpractice that hit the headlines.21, 22 Though the “social contract” may be a useful theoretical construct, the reality is that it seems at best to be based on historical guesswork and at worst to be a fiction.

이 단계에서는 아마도 전문직업성의 정의와 사회계약에 대한 통제력을 가진 듯한 기득권의 힘으로 몇 가지 어려움을 개략적으로 설명하는 것이 중요할 것이다. "전문직"의 개념은 적어도 1930년대부터 논의되어 왔지만, 직업과 관련된 표준과 관행을 참조하는 개념으로서의 전문직업성은 직업의 가치에 관한 영국과 미국의 사회학적 분석에서 등장하여 1970년대 말과 1980년대 초에 주목을 받았다. 실제로 1990년, 버라지와 토르스텐달 24는 이 분야에서 주의가 필요하다고 통찰력 있게 주장했다. 사회적, 정치적 맥락으로부터 정의된 전문직의 분리separation, 그리고 전문가 간 관계의 무시와 영미 편향은 모두 전문가 행동의 이론화 적용에 대한 우려로 확인되었다.
At this stage, it is perhaps important to outline some difficulties with the power of the establishment that seems to have control over the definition of professionalism and the social contract. Whilst the concept of a “profession” has been discussed since at least the 1930s,23 professionalism as a concept referring to the standards and practices associated with a profession emerged from British and American sociological analysis concerning the value of occupations, gaining traction towards the end of the 1970s and early 1980s.24, 25 Indeed in 1990, Burrage and Torstendahl24 insightfully argued that caution was needed in this field; the separation of a defined profession from its social and political context, and the neglect of inter-professional relationships and an Anglo-American bias were all identified as concerns in the application of the theorising of professional behaviours.

이미 심하게 논의되고 있는 이 작품에서, 전문직업성에 대한 학문적인 토론에 끼어들기가 도전적이라고 느끼는 것은 이해할 수 있을 것이다. 그럼에도 불구하고, 이는 의료 전문직업성의 진화를 이해하고 그 분야에서 [특정 인물의 명백하고, 꿈쩍하지 않는 지배력]과, 위에서 강조된 우려에 대한 후속적인 비판적 관여의 부족에 더 관련되는 데 전념하는 시간과 관련이 적을 수 있다. 예를 들어 크루즈와 크루즈는 20년 넘게 전문성의 정의와 가르침에 대해 출판해 왔으며, 다른 작가들에 의해 전문직업성을 정의하기 위한 일종의 roadstone으로 종종 인용된다. 그러나 크루즈 부부는 1950년대에 졸업한 백인 캐나다인 부부라는 사실을 주목할 필요가 있다. 이것을 염두에 두고, 그들의 전문직업성에 대한 정의는 약간의 질문을 필요로 한다.전문직업성에 대한 이러한 정의가 처음 받아들여졌을 때, 의학은 매우 다르게 보였다. 그것은 여전히 매우 동질적인 노동력에 의해 지배되고 있는 직업이었다. 이러한 정의는 맥락에 대해 사려 깊고 잘 이론화되었을 수 있지만, 우리는 현재와 미래의 노동력에 기존의 정의를 적용하는 것이 의심할 여지 없이 점점 더 어려워지고 있다고 믿는다.

In this already heavily debated body of work, it is perhaps understandable that it feels challenging to break into scholarly discussion of professionalism. Nevertheless, this may be less to do with the time dedicated to understanding the evolution of medical professionalism and relate more to the apparent immovable dominance of particular figures in the field, and a subsequent lack of critical engagement with the concerns highlighted above. Cruess and Cruess, for example, have been publishing about definitions and teaching of professionalism for over 20 years,9, 26 and they are often cited by other authors as a kind of lodestone for defining professionalism.27 It is worth noting, however, that the Cruesses are a white, Canadian couple who graduated in the 1950s.28 With this in mind, their definitions of professionalism require some interrogation. When these definitions of professionalism were first accepted,9, 18 medicine looked very different. It was a profession still dominated – certainly in senior positions – by a very homogeneous workforce. Whilst these definitions may have been thoughtful and well theorised for their context, we believe it is increasingly challenging to apply them unquestioningly to the current and future workforce.

그러나 대안적 정의를 제시하는 데 있어 난제 중 하나가 토론에서 설득력을 얻은 것으로 보인다. 예를 들어, 2006년에 Wear와 Aultman은 다른 이론적 틀을 사용하여 전문성에 대한 비판적 분석 모음집을 편집했다. 이들 중 하나는 전문직업성에 대한 전통적인 정의를 사용할 때 성 불평등의 가능성을 강조한다. 예를 들어, 만약 전문직업성이 초특권supererogation을 요구한다면 – 의무 이상의 것을 요구한다면 – 그들의 아이들을 돌보기 위해 제 시간에 떠나야 하는 부모들은 여전히 전문직업적일 수 있는가? 아마도 의학에 대한 무조건적인 헌신은 모든 국내 업무를 책임지는 파트너에 의해 개인 생활에서 지원받는 사람들의 특권이 될 수 있을 것이다. 의학이 점점 더 다양한 노동력을 수용함에 따라, 정시에 퇴근해도 전문직업적이 되는 것이 확실히 가능해졌는가? 그러나 셜리와 패젯의 비평은 지배적인 정의를 인용하고 암송하라는 소동 속에서 크게 사라졌다. 이것은 전문직업성에 대한 학문적academic 논의와 "현장on the ground"에서 일어나고 있는 일 사이에 더 큰 차이가 있음을 시사한다. 만약 그렇다면, 아마도 전문직업성에 대한 실용적인 정의는 practicing physician들에게 더 널리 적용될 수 있을 것이다.

One of the challenges in presenting an alternative definition, however, seems to have been gaining traction in the debate. In 2006, for example, Wear and Aultman29 edited a collection of critical analyses of professionalism using different theoretical frames. One of these highlights the potential for gender inequality when using conventional definitions of professionalism.30 For example, if professionalism requires supererogation – going above and beyond the call of duty – can parents who need to leave on time to care for their children still be professional? Perhaps, unqualified commitment to medicine can only be the privilege of those supported in their personal lives by a partner who assumes responsibility for all domestic tasks. As medicine embraces an increasingly diverse workforce, surely it has become possible to leave work on time and be professional? And yet Shirley and Padgett's30 critique has been largely lost in the clamour to cite and recite the dominant definitions. This suggests to us that there is a widening gulf between the academic discussion of professionalism and what is happening “on the ground”. If this is the case, perhaps a practical definition of professionalism is more widely applicable to practising physicians.

"사회적 계약"을 일반적으로 합의된 정의로 변환하려고 시도할 때 추가적인 문제가 발생한다. 행동에만 의존하는 전문성의 정의는 "깊이가 얕다skin deep"는 비판을 받아온 반면, 덕목virtues에 의존하는 정의는 비정형적이고 평가에서 구현하기 어렵다. 어떤 이들은 규범적normative 정의 - 대부분의most 의사들이 어떻게 행동할 것인가에 기초하는 -가 도움이 된다고 제안했다. 그러나, 규범은 세대에 따라 변화하며 여기에 어려움이 있다: 전문직업성의 정의는 직업의 모든 구성원에 의해 동등하게 통제되지 않는다. 대신 학계와 규제당국과 같은 강력한 이해당사자들이 정의를 통제하는 것처럼 보인다.
A further challenge arises when attempting to translate the “social contract” into a commonly agreed definition.31 Definitions of professionalism that rely solely on behaviour have been criticised for being “skin deep”,32 whereas definitions that rely on virtues are amorphous and difficult to implement in assessment.33 Some have suggested that normative definitions – based on how most doctors would behave – are helpful.34 Pertinently, however, norms change with generations and herein lies the difficulty: the definition of professionalism is not equally controlled by all members of the profession. Instead, powerful stakeholders such as academics and regulators seem to control the definition.

2.2 규제 기관
2.2 Regulators

아마도 전문직업성에 대한 가장 직접적인 정의는 규제 기관들이 사용하는 정의일 것이다. 이러한 정의와 이를 통제하는 기관들은 전문성을 측정하는 사실상의 기준을 형성하기 때문에 힘을 가지고 있다. 예를 들어, 영국에서 GMC(General Medical Council)는 전문직업성이 무엇을 의미하는지 설명하기 위해 이 정의를 사용한다.

Perhaps the most straightforward definition of professionalism is one used by regulatory bodies. These definitions – and thus the institutions that control them – have power as they form de facto standards against which professionalism is measured. In the United Kingdom, for example, the General Medical Council (GMC) uses this definition to outline what they believe professionalism means:

규제 기관은 의학에 진입하는 조건, 그리고 의학 내에서 합법적인 고용 조건을 설정하기 때문에 전문성을 정의하는 데 강력한 역할을 한다. 그러나 이와 같은 정의에는 명백한 문제가 있다. 첫째, 각 용어 - "좋은good"를 예로 들어 - 더 많은 설명이 필요합니다. 다음으로, 각 개념은 주어진 의사의 경험, 훈련 단계 및 당면한 특정 시나리오와 맥락화되어야 하는데, 이 모든 것은 객관적인 방법으로 측정하기 어렵다. 이러한 명확성의 결여는 해석의 정의를 열어주고 이러한 해석은 일종의 비공식 규제 사례법을 통해 이루어지게 한다. 전문직업성에 대한 GMC의 자체 정의는 의사들과 일반인들이 전문적 위법 행위와 실천의 적합성에 대한 문제를 다루는 데 있어 수행하는 [의료 종사자들의 재판소tribunals]를 통해 검증된다. 따라서, "체제establishment"에는 외부 비판의 기회가 거의 없으며, 자신의 정의를 그대로 유지한다.
Regulatory bodies have a powerful role in defining professionalism as they set the conditions of entry to – and legitimate employment within – medicine. Yet there are manifest problems with a definition such as this. Firstly, each term – take “good” as an example – requires further clarification. Next, each concept needs to be contextualised with a given doctors' experience, stage of training and the specific scenario at hand, all of which are challenging to measure in an objective way. This lack of clarity then opens the definition to interpretation and leaves these interpretations to be made through a kind of informal regulatory case law. The GMC's own definition of professionalism is tested through tribunals of medical practitioners, which are conducted by doctors and lay people experienced in dealing with matters of professional misconduct and fitness to practise. Thus, the “establishment” maintains its own definitions with little opportunity for external critique.

전문직업성에 대한 규제적 정의에 의존할 때 생기는 또 다른 문제는 [전문직업적 기준을 충족하지 못하는 행동과 태도]만 공개적으로 평가된다는 것이다. 이 경우 시간이 지날수록 전문직업성의 '흑백(옳고 그름)'이 조금씩 바뀌기 때문에 도움이 되지 않는다. 개인적인 금전적 이익을 위해 환자를 죽이는 것은 어느 때라도 전문직업적이지 않을 것이다. 하지만 "회색 지대"는 바뀐다. 즉, 이것은 덜 명확한 결정이며, 규제 기관의 소관이 덜한 결정입니다. 대신, 그것들은 교육자, 의료 서비스 제공자, 의사 및 대중이 매일 해야 할 결정입니다.
Another challenge of relying on a regulatory definition of professionalism is that it is only tested in relief: only behaviours and attitudes that do not meet professional standards are publicly measured against it. This is unhelpful as the “black and white” of professionalism changes little over time. It is never going to be professional to kill your patients for personal financial gain. What do change are the “shades of grey”, the decisions that are less clear, which are less often the remit of the regulator. Instead, they are decisions that fall to educators, health-care providers, “jobbing” doctors and members of the public to make on a day-by-day basis.

3 다양한 국가 및 문화적 맥락에 걸친 다른 이해를 고려하여, 모든 사람에게 "효과적"인 전문성에 대한 하나의 허용되는 정의가 가능할까요?
3 TAKING INTO ACCOUNT DIFFERENT UNDERSTANDINGS ACROSS DIFFERENT NATIONAL AND CULTURAL CONTEXTS, IS IT EVEN POSSIBLE FOR THERE TO BE ONE SINGLE ACCEPTED DEFINITION OF PROFESSIONALISM THAT “WORKS” FOR EVERYONE?

여러 이전 출판물에서 인정된 바와 같이, 국가 또는 국제 경계를 넘어서는 전문직업성에 대한 단일 또는 합의된 정의는 없다. 따라서 각 국가/지역 규제 기관 또는 의료 면허 기관은 자체 규정과 어느 정도 "전문직업성"에 대한 자체 정의를 가지고 있다. 이러한 정의는 때때로 전문직 규정 문서에 통합된 지침으로 캡슐화되지만, 다른 정의는 학부 교육 또는 등록된 전문가에 대한 전문적 기대에 초점을 맞춘 전체 문서에서 캡처된다.  실제로, 어떤 맥락에서 전문직업성의 정의는 규제 기관보다는 의사 협회에 의해 생성되는 것처럼 보인다. 여러 가지 시도가 있었음에도 불구하고 전문직업성이 어떻게 다른 국가 지침에서 다루어지는지를 고려할 수 있는 쉽게 식별할 수 있는 비교 가능한 문서 세트는 없다. 가장 주목할 만한 것은, 최근 일련의 문헌에서 서구의 전문직업성 정의가 반드시 비서구 국가의 문화적 가치를 반영하는 것은 아니며, 따라서 다른 맥락에서 다른 전문성 정의가 필요할 수 있다는 점에 주목하고 있다. 
As has been acknowledged in multiple previous publications, there is no single or agreed definition of professionalism across national or international borders.36 As such, each national/regional regulator or medical licensing organisation has its own regulations and to a certain extent their own definition of “professionalism”. These definitions are sometimes encapsulated in guidance incorporated into professional regulatory documents,37 whereas other definitions are captured in whole documents focussed on professional expectations either in undergraduate training38 or for registered professionals.39 Indeed, in some contexts definitions of professionalism seem to be generated by doctors' associations, rather than the regulatory body.39, 40 There is not then an easily identifiable set of comparable documents by which we can consider how professionalism is addressed in different national guidance, though there have been a number of attempts to do so. Most notably, a recent set of literature notes that Western definitions of professionalism do not necessarily reflect the cultural values of non-Western countries, and therefore, that different professionalism definitions could be needed in different contexts.41-50

표 1은 규제 기관 또는 인증 기관 웹 사이트에서 "전문직업성"을 검색할 경우 나타나는 지침의 작은 표현을 결합하려고 시도한다. 이 길이의 기사 범위 내에서, 의학이 규제 직업으로 시행되는 모든 국가의 사례를 검색하고 포함할 수 없었다. 대신 우리는 전문성을 정의하는 복잡성을 보여주기 위해 대륙을 가로질러 가능한 한 횡단면을 포함하기로 선택했습니다. 따라서 이 정보에 대한 검색은 의도적으로 실용적이었으며, 우리가 알고 있는 의학교육 문헌의 큰 단체들이 이미 국제 무대에서 대표성을 가지고 있다는 것을 알 수 있는 장소(영국, 유럽, 미국, 호주 - 이전에는 "서구"라고 불렸을 수도 있는 것)와 다른 것들은 잘 표현되지 않은 장소들을 포함했다. (중국, 사우디아라비아, 남아프리카 및 일본) 그러나, 우리는 이것이 이미 그 분야에서 지배적인 목소리를 더욱 증폭시키고 덜 대표되는 국가들을 여전히 듣지 못하게 한다는 것을 인정한다. 이것은 이러한 토론이 필요한 이유 중 하나를 강조합니다: "전문직업성"에 대한 견해를 [명확하게 정의되고 보편적으로 이해되는 용어인 것처럼 사용하는 사람들]에게 [알려지지 않은 국가가 있다는 것]을 인정하기 위해서입니다.
Table 1 attempts to bring together a small representation of guidance that emerges if one searches for “professionalism” on the regulatory or accreditation body websites. Within the confines of an article of this length, it was not possible to search for and include an example from every country where medicine is practised as a regulated profession. Instead we chose to include a cross-section as far as we could across continents to demonstrate the complexities of defining professionalism. The search for this information was therefore deliberately pragmatic and included locations from where we knew large bodies of medical education literature already had representation on the international stage (UK, Europe, USA and Australia – what might previously have been termed the “Western” voice) and then others less well represented (China, Saudi Arabia, South Africa and Japan). However, we acknowledge this further amplifies the already dominant voices in the field and leaves the underrepresented nations still unheard. This highlights one of the reasons these debates are needed: to acknowledge there are whole nations whose views on “professionalism” are unknown to those who use it as if it were a clearly defined and universally understood term.

표 1. 전문성과 관련된 이용 가능한 정의 또는 지침의 국가 간 비교
TABLE 1. A cross-national comparison of available definitions of, or guidance related to, professionalism

국가/지역 출처 전문성/전문적 행동에 대한 요구사항/지침 발췌
Country/region  Source  Excerpts of requirements/guidance on professionalism/professional behaviours

어떤 경우에는, 이것들은 번역된 버전이며, 우리는 여기서 한계점을 인정합니다. 우리는 영어로만 이용 가능한 자원들에 접근할 수 있었고, 때로는 2차 소스를 통해서요. 따라서 우리는 이것을 전문직업성에 대해 이용 가능한 모든 국제 지침의 결정적 표현이라고 주장하지 않으며, 우리는 몇몇 큰 차이가 있다는 것을 인정한다; 예를 들어 러시아의 의학 교육 시스템은 러시아의 모든 핵심 문헌을 찾는다. 따라서 우리는 이 지역, 또는 표에 포함되지 않은 다른 곳에서의 전문직업성에 대한 태도에 대한 지식을 주장할 수 없다. 그러나, 이것이 보여주는 것은 서로 다른 맥락에서 "전문직업성"이 의미하는 것을 이해하는 것이 누구에게나 얼마나 복잡한지이며, 입증하기 위해 국가 기관 웹사이트에서 이용 가능한 기대와 요구사항의 샘플을 제공하는 것이다.

In some instances, these are translated versions, and we acknowledge a limitation here is that we were only able to access resources that were available in English, sometimes via secondary sources. We therefore do not claim this as a definitive representation of all international guidance available on professionalism, and we acknowledge there are some large gaps; the inwardly facing medical education system in Russia for example locates all key literature in Russia; therefore, we can make no claims to knowledge about attitudes to medical professionalism in this part of the world, nor anywhere else not included in the table. What it does, however, is give a sample of the types of expectations and requirements made available on national agency websites for the purpose of demonstrating how complex it is for anyone to make sense of what “professionalism” means in different contexts.

각 국가 규제 기관이 고유한 기준을 갖는 것은 이해할 수 있는데, 이는 의약품과 의료가 고유한 맥락과 관련이 있음을 보장하는 중요한 부분이다. 표 1은 "전문직업성"의 정의, 적용 및 규제가 얼마나 멀리 떨어져 있는지를 보여준다. 이러한 차이에도 불구하고, 우리는 의학 교육 내에서 그것이 하나의 단일한 개념인 것처럼 말하고 쓴다. 흥미롭게도, 대부분의 맥락에서, 지침은 평생 학습 및 전문직업적 개발의 중요성을 포함하지만, 여기서 직접적인 비교는 끝난다. 
It is understandable that each national regulator will have its own standards, an important part of ensuring medicine and health care is relevant to its own context.59 What Table 1 demonstrates is quite how far apart the definition, application and regulation of “professionalism” is. Despite these differences, we speak and write about it within medical education as if it is just one singular concept. Interestingly, in most contexts, guidance incorporates the import of lifelong learning and/or professional development but here the direct comparison ends.

네덜란드 왕립의학협회(Royal Dutch Medical Association)의 가이던스는 학술적 담론을 따르고 있으며, 사회가 전문직에 두는 신뢰와 직업적 지위 사이의 관계에 초점을 맞추고 있다. 일부 규제당국의 경우 교육 제공자에 대한 지침을 포함하여 등록 전pre-registration부터 대학원 교육까지 일련의 지침이 존재한다는 증거가 더 많다. 다른 국가에는 개별 시나리오에 전문적인 판단을 적용할 수 있는 여지를 상상하기 어렵게 만드는 엄청나게 상세한 지침 목록이 있다. 

The guidance from The Netherlands from the Royal Dutch Medical Association,40 a professional organisation rather than a regulator, follows an academic discourse and focusses on the relationship between professional status and the trust that society puts in the profession. For some regulators38, 58 there is more evidence of a continuum of guidance from pre-registration to postgraduate training including guidance for training providers. For others,57 there is an incredibly detailed list of instructions leaving it hard to imagine room for application of professional judgement to individual scenarios.

특히, 한 나라의 교리가 다른 나라에 어떻게 적용될지 상상하는 것은 매우 어려운 일이다; 의료 보험 회사가 바로 그 목적(영리활동)을 위해 존재하는 많은 나라에서는, 의료 활동이 "영리화"를 위해 수행되지 않을 것이라는 일본의 가이던스는 이치에 맞지 않을 것이며, 반면 사우디아라비아의 맥락에서 이슬람 관행을 고수하는 것에 대한 언급은 비이슬람 국가들에게는 거의 의미가 없다. 사실, 종교가 의도적으로 국가와 분리되어 있고 따라서 의료 서비스 제공이 이루어지는 많은 나라에서, 전문직 행위의 일부로서 특정 종교에 대한 언급을 포함하는 것은 꽤 성가신 일이다. 금요기도를 위해 보건활동이 일시 중단되는 일국의 기대가 전문직업적인 것으로 인정되겠지만, 또 다른 문화적 맥락에서, 종교적 교리를 따르기 위해 환자 치료로부터 "휴식"을 고려하는 것은 전문적이지 않은 것으로 보일 수 있다.

Notably, it is extremely challenging to imagine how the tenets of one country would apply in another; the guidance from Japan that medical activities will not be undertaken for “profit-making” would not work in many countries where medical insurance firms exist for that very purpose, whilst reference to adherence to Islamic practice in the Saudi Arabian context54 makes little sense for non-Islamic countries. Indeed, in many countries where religion is deliberately separated from the state and therefore health service provision, the inclusion of a mention of a specific religion as part of professional practices is quite jarring. Where the expectation in one country that health care activity is paused for Friday prayers is seen as professional; in another cultural context, it might be seen as unprofessional to consider a “break” from patient care for religious observance.

개별 국가의 가이던스는 전문직업성에 대한 표면적으로 "유사한" 이해에서 비롯될 수 있지만, 이에 따른 적용은 훨씬 더 멀리 떨어져 있으며, 이는 국제 경계를 넘어 학생과 교직원의 이동에 영향을 미친다. 이는 지배적 정의가 세계화된 의료 관행의 맥락에서 보편적으로 적용될 수 없음을 시사하며, 이는 전문직업적 표준을 이해하려고 시도할 때 의사에게 불확실성을 야기한다. 실제로, 독일의 지침은 그들의 의사가 일시적으로 국경을 넘어 일하는 경우, 그들의 의사는 여전히 독일의 규칙을 따라야 한다고 명시하고 있는데, 이것은 "전문직업적이지 않은" 행동에 대한 어떠한 비난도 누구의 관할권에 의해 중재될 것인지 의문을 제기한다. 

Whilst individual national guidance may originate in superficially “similar” understandings of professionalism, the resultant application of these is much further apart, which has implications for the movement of students and staff across international boundaries. This suggests that dominant definitions are not universally applicable in the context of globalised medical practice, creating uncertainty for doctors when attempting to understand professional standards. Indeed, the German guidance specifies that, where their doctors are temporarily working on a cross-border basis, their physicians must still follow the German rules, which raises questions for whose jurisdiction any accusations of “unprofessional” behaviours would be arbitrated by.53

우리의 분석에서 분명한 것은 비교적 작은 전문 규제자 표본 내에서도 국경, 문화, 맥락을 초월한 전문직업성에 대한 보편적인 정의는 존재하지 않는다는 것이다. 실제로, 우리는 보편적 정의에 대한 어떠한 시도도 서구 중심의 세계관에 의해 지배될 가능성이 높기 때문에 이것이 바람직하지 않다고 주장할 것이다.
What seems clear from our analysis is that, even within a relatively small sample of professional regulators, a universal definition of professionalism that transcends borders, cultures and contexts does not exist. Indeed, we would argue that this is not desirable as in all likelihood any attempt at a universal definition would be dominated by a Western-centric view of the world and thus would not be representative of the needs of many doctors and indeed their patients.

4 만약 지배적인 목소리가 직업 내 전체 또는 심지어 과반수를 대변하지 않는다면, 전문성의 헤게모니적 정의와 후속적인 전문성 표준의 설명에 어떤 의미가 있는가?
4 IF THE DOMINANT VOICES DO NOT SPEAK FOR ALL – OR EVEN A MAJORITY – WITHIN A PROFESSION, WHAT DOES THAT MEAN FOR HEGEMONIC DEFINITIONS OF PROFESSIONALISM AND FOR THE SUBSEQUENT DELINEATION OF PROFESSIONAL STANDARDS?

최근 수십 년간 전문직업성 논쟁에서 변화의 원동력 중 하나는 소셜 미디어의 부상이었다. 많은 의사들이 학문적, 규제적 대화에서 제외되었을 수 있는 반면, 트위터와 같은 플랫폼은 종종 매우 공개적인 방식으로 개인이 토론에 참여하도록 허용했다. 지역 근무 환경 밖에서 새로운 전문직업적 관계를 개발하는 것은 이전에는 컨퍼런스 네트워킹에 국한되었지만 소셜 미디어 플랫폼은 의사로서 공개적인 프로필과 전문직업적 정체성을 갖는 것이 의미하는 것의 성격을 바꾸었다. 소셜 미디어 토론은 종종 논쟁적인 견해와 출판물에 대한 토론을 포함한다. 예를 들어, 2020년 혈관외과 저널은 "젊은 혈관외과 의사들 사이에서 비전문적인 소셜 미디어 콘텐츠의 보급"이라는 제목의 논문을 발표했다. 이 글에서 저자들은 비키니를 입은 자신의 사진을 SNS에 올리는 것은 비전문적이라고 암시했다. 전 세계 의사들로부터 "MedBikini"라는 해시태그를 사용한 소셜 미디어에 대한 반발은 매우 충격적이었고, 저널은 얼마 지나지 않아 논문을 철회해야 했다. 많은 면에서, 소셜 미디어 플랫폼은 새로운 세대의 의사들이 그들의 [온라인 존재]뿐만 아니라, [전문직업성이 그들에게 무엇을 의미하는지 상대적으로 검열없이 토론을 할 수 있는 능력]을 통해서, [전문직업성에 대한 자기만의 정의에 대한 소유권]을 주장할 수 있게 해주었다.

One of the forces for change in the professionalism debate over recent decades has been the rise of social media. Where many doctors may have been excluded from academic and regulatory conversations, platforms such as Twitter have allowed individuals to become involved in the discussion, often in a very public way. Developing new professional relationships outside of local working environments was previously limited to conference networking, but social media platforms have changed the nature of what it means to have a public profile and professional identity as a doctor.60 Social media debates have often included discussions of controversial views and publications. For example, in 2020, the Journal of Vascular Surgery published a paper entitled “prevalence of unprofessional social media content amongst young vascular surgeons“. In this article, the authors implied that posting a picture of oneself on social media wearing a bikini was unprofessional.61 The backlash on social media from doctors around the world – employing the hashtag “MedBikini” – was so impactful; the journal was forced to retract the paper shortly thereafter. In many ways, social media platforms have allowed a new generation of doctors to claim ownership of their own definition of professionalism, not just in their online presence but also in their ability to have relatively uncensored discussion of what professionalism means to them.

흥미롭게도, 소셜 미디어의 사용은 윤리적으로 보이는 것이 개인의 해석에 달려있을 수 있는 전문직업성과 관련하여 논쟁적인 영역이다. 미국 의사협회가 소셜미디어 가이드라인을 2010년 이전부터 도입했고, 의료교육자로서 소셜미디어 활용에 대한 팁페이퍼의 존재에도 불구하고 규제당국은 빠르게 진화하는 소셜미디어와 'e-프로페셔널리즘'의 세계에 발맞추지 못하는 듯했다. 온라인 활동을 하면서 어떻게 "전문직업적"이 될 수 있는지는 점점 더 불분명해지고 온라인에서의 "전문적" 행동이 어떻게 보이는지에 대한 합의가 거의 없는 것 같다.66 백신을 예로 들어보자: 의료 종사자가 개인이 백신을 접종하는 것을 막는 것은 파격적인가, 아니면 비전문적인가? 더욱이, 만약 [비관습적 신념들]이 [전문적이지 않다]고 해석된다면, 누가 이러한 견해를 단속하는 데 책임이 있는지 이해하는 것이 중요합니다. 의료 규제 기관들은 소셜 미디어를 보유하고 있지만, 이것들은 현재 규제 목적보다는 홍보를 위해 존재한다. 이 경우에, 소셜 미디어는 의료 전문가들에게 "동료로 구성된 배심원들에 의해 재판"을 받을 수 있는 기회를 제공한다. 학문적 용어로, 이것은 (e-) 전문성에 대한 규범적 정의와 일치하며, 전문적이라고 여겨지는 것을 통제하는 가장 일반적으로 보유되는 아이디어와 일치한다. 그러나 여기서의 어려움은 [파격적인 아이디어]가 프로페셔널하지 않은 것은 아니더라도, 파괴적일 수도 있다는 것이다. 여기에 [전문직업성]과 [언론의 자유] 사이에서 긋기 어려운 선이 있다. 예를 들어, [극우적인 정치적 의견]을 말하는 것은 전문적이지 않은가? 우리는 개인적으로 이러한 관점이 의사 조직/규제자의 전문적 가치와 어떻게 양립할 수 있는지 보기 위해 고군분투하겠지만, 이러한 맥락에서 의견을 표현하는 것이 [전문적이지 않은 행동]에 해당하는지는 불분명하다.
Interestingly, the use of social media is itself a contentious area in relation to professionalism where what is viewed as ethical can be down to individual interpretation.62 Despite the fact that the American Medical Association introduced social media guidelines as long ago as 2010,63 and the existence of tips papers on using social media as a medical educator,64 regulators have not seemed to keep pace with the rapidly evolving world of social media and “e-professionalism”.56, 65 It is increasingly unclear how “professional” it is possible to be whilst engaging online at all and there seems to be little consensus on what “professional” behaviours online looks like.66 Take the debate around vaccines as an example: is it unconventional, or unprofessional, for a health-care worker to discourage individuals from receiving vaccines? Furthermore, if unconventional beliefs are construed as unprofessional, it is important to understand who is responsible for policing these views. Medical regulators do have a social media presence, but these currently exist for promotion rather than regulatory purposes. In this case, perhaps social media offers medical professionals the opportunity to be “tried by a jury of their peers”. In academic terms, this aligns with a normative definition of (e-)professionalism, with the most commonly held ideas controlling what is deemed professional. The difficulty here, however, is that unconventional ideas may be disruptive – but might not be unprofessional. In addition, there is a line that is difficult to draw between professionalism and freedom of speech. Is it unprofessional, for example, to voice far right political opinions? Whilst we personally would struggle to see how these views are compatible with the professional values of doctors' organisations/regulators, it is unclear whether expressing an opinion in this vein amounts to unprofessional behaviour.

점점 더 많은 소셜 미디어는 ["전문직업성"의 개념이 외모, 언어 및 기타 개인 속성을 감시하기 위한 목적]으로 오용/사용 되었던 예를 공유하기 위해 쓰인다. 걱정스러운 것은, 여기에는 운동화 착용(하루 종일 발바닥에서 일하는 사람들에게 이치에 맞는 말), 넥타이를 매지 않는 것(영국에서는 감염 통제 조치에 따라 금지됨), 화장하고 염색한 머리, 그리고 한 예로 "전문적이지 않은" 이름에 대한 비판만을 포함하는 것이 아니다. 이것은 당연하게도 공동체 내에서, 그리고 실제로 그 직업에 합류하기 위한 훈련을 받고 있는 사람들로부터 점점 더 많은 우려를 유발했다. 전문직업성의 개념이 "무기화weaponised"되고 있으며, 동료 "전문가"들은 소셜 미디어를 사용하여 서로 다른 세계관과 의견을 바탕으로 한 비전문적인 행동으로 서로를 비난하고 있다. 예들은 거의 항상 존재해왔다. 그러나, 소셜 미디어는 이러한 토론을 공유하고, 토론하고, 증폭시키는 새로운 방법을 제공한다.

Increasingly, social media is used to share examples of where the concept of “professionalism” has been (mis-)used to police appearance, language and other personal attributes. Worryingly, not only do examples include wearing of trainers (which make sense for people working on their feet all day), not wearing a tie (which is banned under infection control measures in the UK), wearing make-up, dyed hair and, in one example, a criticism of an “unprofessional” name.67 This has understandably led to increasing concern from within the community and indeed from those training to join the profession that the notion of professionalism is being “weaponised”, with fellow “professionals” using social media to accuse one another of unprofessional behaviour based on differing world views and opinions.68 Examples have arguably always existed; however, social media offers the profession new ways of sharing, discussing and amplifying these debates.

전문직업성이라는 용어를 무기화한 최근의 두드러진 예가 뉴캐슬 대학의 의대생으로부터 나왔다. 이 학생은 치마 길이로 실기시험에서 벌점을 받았다. 억울함을 느낀 그녀는 그 이야기와 그 스커트의 사진으로 무장한 트위터에 글을 올렸고, 처벌을 내린 개인과 그것을 지지한 의대는 광범위한 비난을 받았다. 이는 [전문직업성이 더 이상 의심의 여지 없이 임상 및 학술 엘리트들에 의해 규제될 수 있는 것이 아님]을 보여준다. 학생들과 훈련생들은 침묵할 수 없고, 침묵해서는 안 되는 목소리를 가지고 있다.

A recent prominent example of the weaponisation of the term professionalism emerged from a medical student at the University of Newcastle (UK). This student received a penalty in a practical examination based on the length of her skirt. Feeling aggrieved, she took to Twitter armed with the story and a picture of the said skirt, attracting widespread criticism of the individual who issued the penalty and the medical school that upheld it.69 This demonstrates that professionalism can no longer be unquestioningly policed by the clinical and academic elite: students and trainees have a voice that cannot, and should not, be silenced.

그럼에도 불구하고, 전문직업성 논쟁을 소셜 미디어로 가져가는 흥미로운 측면 중 하나는 그것이 공공 영역이라는 것이다. 만약 우리가 "사회적 계약"의 개념으로 돌아간다면, 아마도 소셜 미디어는 전문직업성이 그들에게 어떤 의미인지에 대한 토론에 대중을 포함시킬 새로운 기회를 제공할 것이다. 궁극적으로, [학문적, 규제적 논쟁]이 아무리 중요하게 보일지라도, 그들은 대체로 "일반lay" 사람들의 목소리를 배제하고, 논쟁을 종결시키며, 그 결과 편협하고 사회 전반에 맞지 않게 된다.
Nevertheless, one of the interesting aspects of taking the professionalism debate to social media is that it is in the public domain. If we return to the idea of the “social contract”, perhaps social media offer a new opportunity to include the public in the debate about what professionalism means to them. Ultimately, however important the academic and regulatory debates may seem, they largely exclude the voices of “lay” people, closing the debate down and ensuring it is insular and out-of-step with society at large.

5 결론
5 CONCLUSIONS

이 기사에서는 우리가 제공한 답변보다 더 많은 질문을 제기했습니다. 우리의 의도는 전문직업성에 대한 지배적인 담론에 도전하고 그 개념이 더 이상 한 때 나타났던 것처럼 간단하지 않다는 것을 증명하는 것이었다. 이번 기사를 통해 학술대화의 질적 향상을 위해 이해당사자들과 폭넓게 참여하는 전문성의 정의에 대한 대화가 활성화되기를 기대한다. 우리는 단일한 글로벌 정의를 추구하는 것은 무의미하다는 대담한 진술을 하고 싶습니다. 우리가 논의한 바와 같이, 문화적 맥락은 전문직업성을 이해하는 데 매우 중요합니다. 이는 전 세계의 전문직업성에 대한 수준 높은 정의가 각 사회의 요구에 문화적으로 양립되고 정서적으로 지적인 정의라는 것을 의미한다.
In this article, we have posed more questions than we have provided answers. Our intention was to challenge dominant discourses around professionalism and demonstrate that the concept is no longer as straightforward as it once appeared. Through this article, we hope to reinvigorate conversations about the definition of professionalism that engage widely with stakeholders in order to improve the quality of the academic conversation. We want to make a bold statement: that seeking a single global definition is pointless. As we have discussed, cultural context is so important to our understanding of professionalism. This means that a high-quality definition of professionalism around the world is one that is culturally compatible and emotionally intelligent to the needs of each society.

간결함을 위해서, 우리가 토론에 포함하지 못한 몇 가지 쟁점들이 있다. 한 가지 예는 전문직업성의 구성에 내재된 잠재적인 사회 경제적 불평등이다: 특정 사회 규칙이나 단서에 대한 무의식적인 인식이 일부 개인에게 다른 개인보다 전문직업성에 더 쉽게 접근할 수 있도록 하는 정도가 있을 수 있다. 게다가, 전문직업성 문제가 발생할 때, 부는 비용이 많이 드는 변호사를 접하게 하고, 따라서 불리한 결과로부터 어느 정도의 보호를 제공하기 때문에 중요하다. 하지만, 이것들은 우리가 여기에 공간을 줄 수 있는 것보다 더 큰 아이디어들이기 때문에, 우리는 토론을 계속하도록 초대합니다.
In the interests of brevity, there are several issues that we have failed to include in our discussion. One example is the potential socioeconomic inequity built into the construct of professionalism: there is perhaps an extent to which unconscious awareness of particular social rules or cues makes access to professionalism easier for some individuals than others.4 Furthermore, when professionalism problems arise, wealth matters as it provides access to expensive defence lawyers and thus a degree of protection from adverse consequences. These are, however, bigger ideas than we can give space to here, so we invite the debate to continue.

마지막으로, 우리가 전문직업성에 대한 이해를 "사회적 계약"에 계속 기초한다면, 품질의 지표는 "대중"이 의료 전문가에 대한 그들의 기대치에 대해 어떻게 상담되는지are consulted가 될 필요가 있다. 변화하는 사회에 맞춰 전문직업성이 진화할 수 있도록 '전문직profession'과 '공공public'의 쌍방향 담론이 진행돼야 한다. 우리는 이것이 종종 서구, 백인, 이단 규범, 남성 엘리트들로부터 전문성에 대한 통제권을 빼앗는 데 도움이 될 수 있기를 바라며, 그 정의가 직업과 사회를 좀 더 폭넓게 대표할 수 있는 쪽으로 방향을 틀게 할 수 있기를 바란다. 따라서, 우리의 맥락에서, 만약 전문직업성이 "무기화"된다면, 우리는 이것이 지배적인 아이디어들을 영구화하기 보다는 도전하기 위한 것이기를 바랍니다.

Finally, if we are going to continue to base understandings of professionalism on the “social contract”, a marker of quality needs to be how the “public” are consulted about their expectations of medical professionals. There needs to be an ongoing two-way discourse between the “profession” and the “public” so that professionalism can evolve in line with changing societies. We hope that this may help us wrest control of professionalism from an academic – and often Western, white, hetero-normative, male – elite and allow the definition to pivot towards one that is more representative of the profession and society more widely. So, in our context, if professionalism is to be “weaponised”, we hope that this will be to challenge dominant ideas rather than to perpetuate them.

© 2022 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.

역설적 진실과 사라지지 않는 미신: 팀 역량 대화를 리프레이밍하기(J Contin Educ Health Prof, 2016)
Paradoxical Truths and Persistent Myths: Reframing the Team Competence Conversation 
Lorelei Lingard, PhD

의학은 매우 개인주의적인 문화이다. 우리는 개인을 선발한다. 우리는 개인을 교육하고 평가합니다. 우리는 개인에게 라이센스를 부여하고, 고용하고, 급여를 지급합니다. 우리는 개인을 규제하고 치료한다. 그렇다면, 의학이 똑똑하고, 숙련되고, 헌신적인 임상의와 같은 유능한 사람들로 가득하다는 것은 놀랄 일이 아니다. 불행히도, 유능한 개인은 양질의 의료 서비스를 제공하지 못한다. 
Medicine is a highly individualist culture. We select individuals. We train and assess individuals. We license, hire, and pay individuals. We regulate and remediate individuals. It should come as no surprise, then, that medicine is full of competent individuals: smart, skilled, dedicated clinicians. Unfortunately, competent individuals do not equal quality health care. 

보건의료의 가장 시급한 문제들 중 일부는 무능한 개인이 아닌 무능한 팀들로 거슬러 올라갈 수 있다. 예를 들어 홈케어를 받는 노인들 사이에서 10-13%의 위험 발생률은 고객의 집을 통과하는 많은 의료 서비스 제공자들 사이의 조정과 의사소통 문제 때문이다. 그것은 개인의 역량의 문제가 아니며, 책임 있는 개인을 찾고 그들을 교정하는 우리의 통상적인 전술로는 해결될 수 없다. 우리는 개인의 능력 이상의 것을 생각할 필요가 있다. 왜냐하면 그것은 필요하지만, 양질의 의료 서비스를 위해 충분하지 않기 때문이다.
Some of health care's most pressing problems can be traced back to incompetent teams rather than incompetent individuals. For instance, the alarming 10–13% adverse event rate among seniors receiving homecare is due to problems of coordination and communication among the many health care providers passing through the client's home.1 That is not a problem of individual competence, and it cannot be solved by our usual tactic of looking for the responsible individual and remediating them. We need to think beyond individual competence because, although it is necessary, it is not sufficient for quality health care.

나는 거의 20년 동안 건강관리 팀워크를 공부해 왔다. 제 연구 그룹은 수술실, 중환자실, 입원환자 의료 및 소아과, 뇌졸중 재활실, 다장기 이식실, 심부전 클리닉, 가족 보건팀 등 직장에서 팀을 관찰하는데 수천 시간을 보냈습니다. 우리는 수백 명의 임상의들과 그들의 팀이 어떻게 소통하고 협력하는지에 대해 이야기를 나누었고, 우리는 어떻게 교육생들이 이러한 팀 관행과 가치를 습득하게 되었는지 탐구했습니다. 그리고 일반적으로 사회과학자가 복잡하고 유동적인 사회세계에서 안정된 진리의 존재를 선언하는 것은 신성불가침으로 여겨지지만, 저는 그것을 하려고 합니다. 우리가 연구한 모든 팀에게 다음과 같은 진술이 들어맞기 때문입니다.
I have been studying health care teamwork for almost 20 years. My research group has spent thousands of hours watching teams at work—in operating rooms, critical care units, inpatient medicine and pediatric units, stroke rehabilitation units, multiorgan transplant units, heart failure clinics, family health teams. We have talked with hundreds of clinicians about how their teams communicate and collaborate, and we have explored how trainees come to acquire these team practices and values. And while it is generally deemed sacrilegious for a social scientist to declare the presence of stable truths in a complex and fluid social world, I am about to do just that. Because the following statements hold true across all the teams we have studied:

• 유능한 개인은 무능한 팀을 구성할 수 있다.
  
• 한 팀원이 무능해도 팀은 유능할 수 있다.
  
• 한 명의 무능한 팀원이 팀 전체를 좌절시킬 수도 있지만, 어떤 팀은 그러한 팀원과 함께 나아간다.
  
• 동일한 팀도 한 상황에서 유능하고, 다른 상황에서 무능력할 수 있다.
• Competent individuals can form an incompetent team.
• Teams can be competent even when one team member is incompetent.
• An incompetent team member can derail one team, but another team carries on around her.
• The same team can be competent in one situation and incompetent in another.

한편으로, 이러한 사실들은 놀랍지 않다. 모든 임상의는 "드림팀"이었어야 했던 팀이 그저 그런 팀으로 변해버린 시절을 경험한다. 모든 교육자는 임상 환경의 교육이 작동하는 이유는, 부분적으로 초보자의 존재를 나머지 팀이 보상하기 때문임을 알고 있습니다. 모든 유닛 리더는 리소스의 변화가 팀이 성과를 유지하는데 어려움을 겪을 수 있다는 것을 인식하고 있습니다.
On the one hand, these truths are not surprising. Every clinician has experienced those days when what should have been a “dream team” turned sour. Every educator knows that teaching in clinical settings works in part because teams compensate for the presence of novices. Every unit leader recognizes that a change in resources can cause teams to struggle to maintain their performance.

반면에, 이러한 사실들은 놀랍기만 한 것이 아니라 역설적이다. 그들은 우리가 능력에 대해 진실이라고 믿는 것에 도전한다. 우리는 전통적으로 역량이 개인의 자질이라고 믿는다. 선택에서 훈련과 규제를 통해, 의학은 충분한 훈련을 통해 달성될 수 있고 주기적인 업데이트로 유지될 수 있는 상태로서 개인이 소유한 어떤 것으로 역량에 접근한다. 개념적으로, 이 접근법은 역량이 맥락에 구애받지 않는다는 것을 의미한다. 그렇다고 해서 우리가 맥락이 중요하다는 것을 인식하지 못한다는 것은 아니다. 

• 현실적으로 말해서, 우리는 역량이 임상의, 환자, 조직 환경 및 기타 요인들 사이의 복잡한 상호작용을 수반한다는 것을 알고 있다. 
• 그러나 개념적인 수준에서, 역량에 대한 우리의 전통적인 개별적인 접근법은 한 환경에서 유능한 의사가 다른 환경에서 유능할 것이라고 가정한다. 

어느 정도, 역량에 대한 이러한 믿음은 개인에게 전제된 [허가와 규제 시스템에 대한 믿음]을 갖기 위해 필요하다.

On the other hand, these truths are not just surprising, they are paradoxical. They fly in the face of what we believe to be true about competence. We conventionally believe that competence is a quality of the individual. From selection, through training and regulation, medicine approaches competence as something individuals possess, as a state that can be achieved through sufficient training and maintained with periodic updates. Conceptually, this approach also implies that competence is context-free. That is not to say that we do not recognize that context matters:

• practically-speaking, we know that competence involves a complex interaction among clinician, patient, organizational setting, and other factors.
• But at a conceptual level, our conventional, individual approach to competence assumes that a physician competent in one setting will be competent in another.

To some degree, these beliefs about competence are necessary in order to have faith in a system of licensing and regulation that is predicated on the individual.

위에서 요약한 네 가지 진리는 개인의 역량에 대한 전통적인 개념화에 도전한다. 사실, 이 역설적인 진리는 [집단적 역량]을 참고해야만 설명할 수 있습니다. [집단적 역량]은 시스템의 분산된 능력으로, 개인에게 쉽게 환원될 수 없다. 
그것은 역동적이고 문맥과 강하게 연관되어 있다.

• 그래서 유능한 개인들은 무능한 팀을 구성할 수 있는데, 왜냐하면 팀워크는 그 부분의 합보다 더 중요하기 때문이다; 그것은 사회적 상호작용, 공유된 경험, 그리고 암묵적인 지식을 필요로 한다.
• 마찬가지로, 팀워크는 공동의 인지적 성취이기 때문에 한 구성원이 무능력하더라도 팀은 유능할 수 있다.
• 무능한 팀원이 어떤 팀을 마비시킬 수 있지만, 다른 팀은 마비시킬 수 없다. 왜냐하면 그 개인에 대한 집단적 대응이 관건이지 개인 자신이 아니기 때문이다.
• 그리고 마지막으로, 한 팀은 다음이 아닌 한 상황에서 유능할 수 있습니다. 왜냐하면 집단적 역량은 진화하고, 불안정하며, 그들의 다양한 사회적 관계와 그 순간에 팀워크를 지원하거나 구속할 수 있는 물질적 조건을 가진 상황에 기반을 두고 있기 때문입니다.
  • [사회적 관계]는 갈등, 권력, 존중, 신뢰와 같은 이슈들에 의해 형성되는 복잡하고 미묘한 것이다.4-6
  • [물질적 조건material condition]도 중요하다: 교대 근무 시간표부터 "자료" 변경과 같은 프라이버시 법률까지 팀의 집단적 역량도 중요하다.7

The four truths outlined above challenge this conventional conceptualization of individual competence. In fact, we can explain these paradoxical truths only by reference to collective competence. Collective competence is a distributed capacity of a system, not easily reducible to an individual; it is dynamic and strongly tied to context.2 

• So competent individuals can form incompetent teams because teamwork is more than the sum of the parts; it requires social interaction, shared experience, and tacit knowledge.
• Similarly, a team can be competent even if one member is incompetent because teamwork is a joint cognitive accomplishment.3
• An incompetent team member can paralyze one team but not another because how the collective responds to that individual is the key, not the individual him/herself.
• And finally, a team can be competent in one situation and not the next because collective competence is evolving, unstable and based in situations with their varying social relations and material conditions that can support or constrain teamwork in the moment. Social relations on teams are complex and nuanced, shaped by issues such as conflict, power, respect, and trust.4–6 And material conditions matter too: from shift schedules to privacy legislation as such “materials” change so does the collective competence of the team.7

비록 우리가 집단 역량의 개념을 통해 이러한 역설적인 진리를 인정하고 설명할 수 있지만, 몇몇 강력한 신화는 팀워크에 대한 일상적인 대화에서 지속된다.
Even while we can acknowledge and, through the concept of collective competence, we can explain these paradoxical truths, some powerful myths persist in everyday conversations about teamwork:

• 우리가 각자 맡은 일을 제대로 해낸다면, 이 팀은 효과적일 것이다.
  
• 만약 우리가 서로의 역할을 이해한다면, 이 팀은 유능할 것이다.
  
• 만약 우리가 분명한 리더십과 책임감이 있다면, 이 팀은 잘 기능할 것이다.
  
• 우리 모두가 환자에게만 집중한다면, 이 팀은 부드럽게 작동할 거예요.
• If we each did our job properly, then this team would be effective.
• If we understood each other's roles, then this team would be competent.
• If we had clear leadership and accountability, then this team would function well.
• If we all just focused on the patient, then this team would work smoothly.

이러한 미신은 우리 모두가 "좋은 것"이라고 동의할 수 있는 것에 중점을 두고 있다. 그것은 바로 개인의 우수성, 역할 이해, 명확한 리더십 및 환자 중심성. 그럼 왜 이것을 "미신"라고 불러야 할까요? 왜냐하면 선의 핵심에도 불구하고, 그것들은 팀이 어떻게 일하는지에 대한 잘못된 믿음이기 때문입니다. 사실, 이 미신은 너무 단순해서 위험하다.

Each of these myths centers on something we would all agree is a “good”: individual excellence, role understanding, clear leadership, and patient centeredness. Why, then, do I call them “myths?” Because, notwithstanding the kernels of good, they are false beliefs about how teams work. In fact, I would argue that they are dangerous oversimplifications.

• 첫 번째 신화는 - 우리가 각자 맡은 일을 제대로 했다면 - 이라는 말은 [협소한 개인주의]이다. 그것은 능력의 개별적인 차원을 반영하고 위에서 설명한 집단적 차원을 무시한다. 
• 두 번째는, 만약 우리가 서로의 역할을 이해했다면, 이라는 말은 [고정적]이라는 문제가 있다. 이는 보건 전문가의 역할이 안정적이고 뚜렷하다는 것을 암시하는 반면, 팀워크에 대한 민족학 연구는 역할이 유동적이고 중복될 수 있다는 것을 입증했다.
• 세 번째는, 만약 우리가 분명한 리더십을 가지고 있다면, 이라는 말은 [낭만적으로 향수를 불러일으키는 것]이다. 그것은 의사들이 의료 서비스 제공의 "리더"였던 시대로 거슬러 올라가지만, 최근의 연구는 의료 팀에서의 리더십은 복잡한 협상이며 "가장 책임 있는 의사"는 명확하게 식별되지 않을 수 있다고 주장한다.
• 네 번째는, 우리 모두가 환자에게만 초점을 맞춘다면, 이라는 말은 [천진난만한 이상주의]입니다. 나는 환자 중심주의를 공유된 핵심 가치로 반대하는 것이 아니다. 그러나 의료 팀워크는 종종 경쟁적인 많은 동기들에 의해 형성됩니다.
  • 적시에 환자 치료를 제공하려는 욕구,
  • 부족한 자원을 보존해야 하는 필요성,
  • 환자 안전을 보장해야 하는 요구 사항,
  • 교육생이 자신의 기술을 연습할 수 있도록 해야 하는 의무  
    • ...등 모든 것이 팀이 임상 상황의 진화에 따라 협상하고 우선순위를 다시 정해야 하는 정당한 동기이다. 그리고 의료팀의 개인들은 이러한 동기를 다르게 해석하고 제정할 수 있다.

• The first myth—if we each did our job properly—is narrowly individualistic. It reflects the individual dimensions of competence and ignores the collective dimensions described above.
• The second—if we understood each other's roles—is problematically static. It implies that health professional roles are stable and distinct, while ethnographic studies of teamwork have demonstrated that roles can be fluid and overlapping.8 
• The third—if we had clear leadership—is romantically nostalgic. It harkens back to a time when physicians were the unchallenged “leaders” of health care delivery, but recent research argues that leadership on health care teams is a complex negotiation9 and the “most responsible physician” may not be clearly identifiable.4 
• And the fourth—if we all just focused on the patient—is naively idealistic. I am not arguing against patient-centeredness as a shared, core value. But health care teamwork is shaped by many, and often competing, motivations. The desire to provide timely patient care, the need to conserve scarce resources, the requirement to ensure patient safety, the mandate to allow trainees to practice their skills—all are legitimate motivations that teams must negotiate and reprioritize as a clinical situation evolves. And individuals in the health care team may interpret and enact these motivations differently.10,11

이러한 신화는 의도하지 않은 방법으로 보건 전문가 교육에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 전문가 간 협업 및 전문가 간 교육(IPE)을 지원하기 위해 강력한 프레임워크가 개발되었지만, 제한된 교육 시간과 참여로 인해 이러한 프레임워크는 종종 단순화된 방식으로 구현된다. 이 경우, 강력한 모델은 "팀에서 전문적인 역할을 이해하는" 학습 목표로 축소될 수 있습니다. 역할에 대해 배우는 것이 중요하지만, 연구 결과 역할이 종종 유동적이고 중복되는 것으로 나타남에도, 이같은 접근법은 보건 전문가 역할이 실제로 안정적이고 뚜렷하다는 암묵적인 메시지를 전달할 수 있다. 임상 전 IPE 커리큘럼은 [역할을 명확하게 설명하는] "기본" 시나리오와 [역할 유동성과 모호성을 설명하여 인위적으로 구분하지 않게 하는] "고급" 시나리오를 모두 제시하여 의도하지 않은 메시지로부터 보호할 수 있다. 학생과 전문가를 위한 실무 기반 IPE 이니셔티브는 실제 임상 상황에서 의료 제공자와 환자 간의 역할 복잡성과 역할 교차점을 가르치는 강력한 방법이 될 수 있다.
These myths can influence health professional education in unintended ways. For instance, while robust frameworks have been developed to support interprofessional collaboration and interprofessional education (IPE),12 these are often implemented in simplified ways due to limited curricular time and engagement. When this happens, the robust model can be reduced to the learning objective to “understand professional roles on the team.” While learning about roles is important, this approach can send the implicit message that health professional roles are stable and distinct in practice, when research has shown that roles are often fluid and overlapping.4 Preclinical IPE curricula can guard against this unintended message by presenting both “basic” scenarios that illustrate roles distinctly and more “advanced” scenarios that trouble artificial distinctions by illustrating role fluidity and ambiguity. Practice-based IPE initiatives, for students and for experts, may also be a powerful way to teach both role complexity and role intersection among health care providers and patients in real clinical situations.13

우리가 북미에서 역량 기반 의학교육으로 전환함에 따라, 우리는 이러한 신화가 그러한 노력에 미치는 영향에도 주의를 기울여야 한다. 예를 들어, 리더십은 지속적인 전문 개발 환경에서처럼 대학원 교육을 위한 역량 프레임워크에서 두드러지게 나타납니다. 리더십도 중요하지만 연구 결과에서 알 수 있듯이 팀 협업과의 관계는 복잡하다. 만약 이 미묘한 관계가 주의 깊게 지켜지지 않는다면, 우리는 "강한 리더십"이 팀워크를 해치는 만병통치약이라는 신화를 영속시킬 위험이 있다. "강력한 리더십"이 수반하는 것은 임상적 맥락에 따라 달라질 것이지만, 기존의 지식은 주로 "행동팀action teams"이라 불리는 것을 작업하는 중환자 치료, 외과, 소생 및 외상 팀에서 파생된다. 이러한 지식을 오늘날의 만성적이고 복잡한 질병 시대에 더 분산된 팀의 리더십의 특성에 비판적으로 적응시키기 위해 주의를 기울여야 한다. 행동 팀에서 효과적인 것으로 밝혀진 [지시적 또는 적응적 리더십]과 같은 전략은, "리더"가 팀에서 덜 안정적이고 가시적인 실체entity가 될 수 있는 [만성적인 치료 상황]에서 효과적이려면 신중한 번역translation을 요구할 수 있다.
As we shift to competency-based medical education in North America, we must also attend to the influence of these myths on those efforts. For instance, leadership features prominently in competency frameworks for postgraduate training14 as it does in the continuing professional development landscape.15 Leadership is important, but it is in complex relation to team collaboration, as research has shown.5 If this nuanced relation is not carefully attended to, we risk perpetuating the myth that “strong leadership” is the panacea for what ails teamwork. What “strong leadership” entails will vary according to clinical context, yet existing knowledge is derived largely from critical care, surgical, resuscitation and trauma teams, whose members work on what are called “action teams,” collocated space and time.16 Care must be taken to critically adapt such knowledge to the nature of leadership on more distributed teams in today's chronic, complex disease era.17,18 Strategies such as directive or adaptive leadership, found to be effective in action teams,16 may require careful translation to be effective in chronic care contexts where “leader” may be a less stable, visible entity on the team.

이러한 진실과 신화는 우리의 가정이 의료 팀워크의 복잡한 현실과 맞지 않을 수 있는 곳으로 우리의 관심을 끈다. 이러한 가정에 대한 비판적 탐구는 개인과 집단적 역량을 인식하고 촉진하는 교육 관행에 더 가까이 다가갈 것이다.

These truths and myths draw our attention to places where our assumptions may not fit the complex realities of health care teamwork. Critical exploration of these assumptions will bring us closer to educational practices that recognize and promote both individual and collective competence.

이야기에 대한 감각, 또는 왜 성찰적 글쓰기를 가르치는가? (Acad Med, 2012)
A Sense of Story, or Why Teach Reflective Writing?
Rita Charon, MD, PhD, and Nellie Hermann, MFA

여성 두 명이 어린이병원과 장로회 병원 사이 복도를 걷고 있다. "이곳은 정말 큰 장소입니다,"라고 한 여성은 말한다. "여기서 길을 잃을 수도 있을 것 같은데…. 저는 항상 제가 어디로 가는지 알아야 합니다." 그리고 나서 그녀는 두 번째 여자에게 질문을 한다. "그럼." 두 번째 여자가 대답한다. "이 복도를 곧장 내려가서 저 모퉁이에서 좌회전 한 다음 엘리베이터를 타고 B로 내려가면 방사선 종양학으로 갈 수 있습니다."
Two women are walking down the hallway between Children's Hospital and Presbyterian Hospital. “It is such a big place,” says one woman. “I bet you could get lost in here…. I always need to know where I am going.” Then she asks the second woman a question. “Sure,” the second woman answers. “Go straight down this hallway, turn left at that corner, then go down in the elevator to B to get to Radiation Oncology.”

우리 병원에서 이 논평의 저자들 중 한 명이 엿듣는 이 짧은 대화는 암환자가 치료를 시작하기 전에 겪는 곤경을 가시적으로 보여주는 것 같다. 첫 번째 연사의 말을 되새기며, 우리는 그녀의 상실감, 그녀가 길을 잃을까 두려워하는 것의 광대함, 그리고 그녀가 추구하는 확실성을 방사선 종양학에서 찾을 수 있는 가능성이 있는 허무함에 대해 궁금해 한다. 비록 화자가 암에 걸린 자신의 경험에 대해 "의도"하지 않을 지라도, 그것이 그녀가 하고 있는 일인가요? 사실, [통계 데이터의 그래프]가 [그것을 읽는 법을 아는 독자에게만 무언가를 보여줄 수 있는 것]처럼, 이야기는 그것을 구체적으로 말하지 않고spelling out, 잠재적인 의미를 보여준다display. 의미는 그것의 형태에 의해 드러난다.
This brief exchange, overheard by one of the authors of this Commentary in our hospital, seems to make visible the plight of the cancer patient starting out on treatment. Reflecting on the first speaker's words, we wonder about her lostness, the vastness of that in which she fears getting lost, the probable futility of finding in Radiation Oncology the certainty she seeks. Even though the speaker might not “mean” to talk about her experience of having cancer, is that what she is doing? The story, such as it is, displays, without spelling it out, potential meaning, much as a graph of statistical data might display something to a viewer who knows how to read it. The meanings are emitted by their forms.

이런 단절된 말들을 엿듣는 우리들 대부분은 자연스럽게 [이야기의 파편]을 이야기하게 될 것입니다. 물론 우리가 틀릴 수도 있다는 것을 깨닫는 동안, 그것이 담고 있을 수 있는 것을 가시화시키면서 말이죠. 분위기를 파악하고, 특정한 단어를 메모하고, 말하지 않은 것을 채워줌으로써, 우리는 창구원의 상황을 상상할 것이다. 만약 말하는 사람이 환자이고 듣는 사람이 그녀의 의사라면, 임상 실습은 이 상상력 있는 노력에서 생성된 가설을 실험하는 것을 수반할 것이고, 우리는 의사가 그녀의 말에 대해 묻기를 바랍니다: "저는 당신이 이 암과 치료의 불확실성에 대해 길을 잃었다고 느끼는지 궁금합니다. 만약 그렇다면, 내가 당신의 고통을 덜어주기 위해 무엇을 할 수 있을까요?"
Most of us overhearing those disconnected utterances would have naturally narrativized the fragment of talk, making visible that which it might have contained while realizing, of course, that we might be wrong. By identifying a mood, noting particular words, filling in the said with the unsaid, we would imagine the situation of the teller. If the speaker were a patient and the listener her doctor, clinical practice would entail testing the hypotheses generated in this imaginative effort, and the doctor would, we hope, ask the patient about her words: “I wonder if you feel lost in the uncertainty of this cancer and its treatment. If so, what might I do to lessen your suffering?”

의과대학에서 [성찰적 글쓰기]의 지지자들이 학생들에게서 강화하고자 하는 것은 바로 이러한 [이야기 감각]이다. 심리학자 Jens Brockmeier와 Rom Harré1은 다음과 같이 제안한다.
It is this sense of story that proponents of reflective writing in medical schools are seeking to enhance in their students. Psychologists Jens Brockmeier and Rom Harré1 suggest that

• 구술과 저술 모두, [이야기의 형태]는 [우리의 존재의 본질과 조건을 받아들이려는 우리의 시도를 위한] [근본적인 언어, 심리, 문화, 그리고 철학적 틀]을 구성한다.
  the story form, both oral and written, constitutes a fundamental linguistic, psychological, cultural, and philosophical framework for our attempts to come to terms with the nature and conditions of our existence.

만약 의학이 [우리 존재의 본질과 조건을 받아들이려는 시도]가 아니라면, 무엇이겠는가?
If the practice of medicine is not the attempt to come to terms with the nature and conditions of our existence, what is?

의학 교육에서 성찰적 글쓰기는 가장 생산적이면서 동시에 위험한 단계에 있다. 성찰적인 글을 공부하고 가르치는 사람들은 그들이 의학 교육을 위해 중요한 것을 알고 있지만 실제로 그 분야가 무엇을 할 수 있는지 또는 어떻게 할 수 있는지를 아직 정하지 못한 채 깨달음과 증명 사이의 어딘가를 맴돌고 있다. 조지 엥겔, 로버트 콜스, 아서 클라인먼, 레이첼 레멘과 같은 선각자들은 일찍이 [의료행위가 실증주의적이고 환원적인 성향에 의해 방해받고 있다]는 것을 이해했고, 그들은 [환자와 의사들에 대한 특이한 이야기]를 의학 교육에 받아들이는 것이 [의사들이 환자의 살아 있는 경험을 인식]하는 것을 돕고, [의사 자신의 경험의 의미의 인식]을 서포트할 수 있다고 제안했다. 이 두 가지 변화를 함께 가져오면 의료의 효과와 이를 제공하는 방법을 배우는 과정 모두를 개선할 수 있다고 제안되었다.
The field of reflective writing in medical education is at a most productive and perilous stage. Those who study and teach reflective writing hover somewhere between epiphany and proof, knowing they are on to something important for medical education but having yet to establish what, in fact, the field can do or how it does it. Such visionaries as George Engel, Robert Coles, Arthur Kleinman, and Rachel Remen early understood that medical practice was being hampered by its positivist and reductive bent, and they suggested that admitting singular stories of patients and doctors into medical education might aid doctors to recognize patients' lived experiences and might support doctors' awareness of the meanings of their own experiences. Bringing about these two changes together, it was proposed, could improve both the effectiveness of the health care and the process of learning how to give it.

우리는 이러한 초기 깨달음 이후 상당한 거리를 다루었다. Wald와 동료들이 의대생들의 성찰적 글쓰기의 등급을 매기기 위한 새로운 루브릭에 대해 논한 기사는 이러한 발견과 변화의 발전sweep에 기여하고 있다. 우리는 이 팀을 통해 학생들에게 성찰적인 글쓰기에 대해 구조화된 개별 피드백을 제공하는 방법에 대해 배웠습니다. 그들과 이 교육 연구 분야에서 일하는 다른 사람들은 특히 그러한 작업이 주류 교육자들로부터 종종 받는 반대되는 반대에 비추어, 몇몇 지저분한 개념과 더 지저분한 학습 행동을 조사하고, 명확히 하고, 도구화하는 그들의 진지하고 생산적인 헌신에 대해 칭찬받을 것이다.
We have covered a considerable distance since these early realizations. The article by Wald and colleagues2 discussing a new rubric for rating reflective writing by medical students contributes to this sweep of discovery and change. We have learned from this team about methods of giving structured individualized feedback to students about their reflective writing. They and others working in this area of educational research are to be commended for their serious and productive commitment to examining, articulating, and instrumentalizing some messy concepts and messier learning behaviors, especially in view of the contrary reception such work often gets from mainstream educators.

Wald와 동료들이 채택한 연구 접근법은 성인 학습 심리학에서 파생된 주류 교육 체계 내에서 성찰적 글쓰기를 찾고 이러한 개념을 의학 교육에 적용한다. 이들이 제안한 평가 전략은 [주류 의료 교육의 평가 루틴]과 일치하며, 의료, 간호, 약학 및 물리 치료 교육 문헌의 광범위한 참조 목록에 기초한다. 이 프로젝트와 유사한 프로젝트는 [학생들이 서로 또는 자신의 초기 성과에 대해 성찰 성과를 비교 평가하도록 의도적으로 지원]한다. 즉, 이들의 목표는, 교수진들이 [전통적인 교육 관행에 부합하는 방법]으로, [측정 가능한 기술의 달성]에 대해, [학생들을 한명씩 판단하고 순위를 매기는 것]이다.

The research approach adopted by Wald and colleagues locates reflective writing within mainstream pedagogic frameworks derived from adult learning psychology and applies these concepts to medical education. The rating strategy proposed is congruent with mainstream medical education's assessment routines and is grounded in an extensive list of references from the medical, nursing, pharmacy, and physical therapy education literatures. This and similar projects purposefully support the comparative rating of students' performance of reflection against one another or against their own earlier performance. The aim, that is to say, is for faculty members to judge and then rank students singly and within cohorts on their attainment of a measureable skill in a way that fits with traditional educational practices.

성찰적 글쓰기의 개념적 모델
Conceptual Models for Reflective Writing

Wald와 동료들은 성찰을 "개인 경험이 실천에 영향을 미치는 전문성 강화 메타인지적이고 암묵적인 과정"이라고 정의한다. [다음과 같은 가정]들이 여기와 다른 반성적 글쓰기에 대한 현재 연구에서 함축되어 있는 것으로 보인다.

• (1) 성찰은 시간이 지남에 따라 선형적으로 발달하는 기술이다. 
  
• (2) 의대 교수진들은 성찰 기술을 가지고 있으며, 최소한의 준비로 다른 사람들에게 그것을 가르치고 다른 사람에 대해서 평가할 수 있다. 
  
• (3) 성찰은 삶의 경험에 적용되는 심리적인 조작을 통해 가르치고, 배우고, 성취된다. 
  
• (4) 글쓰기는 성찰 기술의 성취도를 표시하고 측정하는 데 사용되는 방법이다. 
  
• (5) 쓰여진 텍스트는 글쓴이를 투명하게 보여주며, 독자가 글쓴이의 진지한 생각, 동기, 감정에 명확하게 접근할 수 있게 한다. 
  
• (6) 쓰여진 글은 모든 독자들이 비슷한 방식으로 읽고 해석할 것이다. 
  
• (7) 의료 훈련에 적합한 글은 지시 프롬프트에 대해 규정된 형식과 시간 순서에 따라 작성된 1인칭 산문이다.

Wald and colleagues2 define reflection as an “expertise-enhancing metacognitive, tacit process whereby personal experience informs practice.” The following assumptions seem to be implied here and in other current work on reflective writing:

• (1) Reflection is a skill that progresses linearly in time.
• (2) Medical school faculty possess this skill and can, with a minimum of preparation, both teach it to others and assess it in others.
• (3) Reflection is taught, learned, and accomplished through psychological operations applied to life experiences. (4) Writing is a method used to display and then to measure the attainment of the skill of reflection.
• (5) Written texts display their writers transparently, allowing the reader unambiguous access to the writer's earnest thoughts, motives, and feelings.
• (6) Written texts will be read and interpreted by all readers in similar ways.
• (7) The writing appropriate to medical training is first-person prose about quandary events written to directive prompts in prescribed forms and in chronological sequences.

우리 중 다른 사람들은 [여기에 열거된 가정들을 보완하고 논쟁]하는 성찰, 글쓰기, 그리고 독서에 대한 [또 다른 다른 개념적 가정들]로부터 출발한다. 이러한 가정은 성찰의 본질과 결과, 그리고 성찰과 읽기와 쓰기의 관계에 대해서 조금 다른 믿음에서 비롯된다.
Others of us start from different conceptual assumptions about reflection, writing, and reading that both complement and contest the assumptions on display here. These assumptions arise from different beliefs about the nature and consequences of reflection and the relation of reflection to reading and writing.

[성찰]은 [인지, 감정, 상상력, 창조적 수단을 사용하여 인지하고, 언어로 표현함으로써, 살아있는 경험을 겪어내는, 능동적인 내부 상태]로 이해될 수 있다. 지속적이고 평생에 걸친 성찰의 상태를 통해 사람은 자신의 삶을 경험하게 된다. 
서술 이론, 미학 이론, 현상학을 바탕으로, 성찰은 [존재, 정체성, 자아 인식, 상호 주관성, 윤리적 분별]을 향한 [서술과 서술narrative and narrating의 진입로avenue]로 인식된다. [성찰하는 자아]는 주의 깊은 자아, 현재의 자아, 느낌의 자아, 이야기 감각의 자아와 하나가 된다. 헨리 제임스의 소설가에 대한 6가지 정의를 빌리면, "아무것도 잃지 않는 사람들 중 한 명"이다.
Reflection can be understood to be an active interior state that uses cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one's lived experience. Through sustained and lifelong states of reflection, one experiences one's life. Drawing on narrative theory, aesthetic theory, and phenomenology, reflection is recognized as a narrative and narrating avenue toward presence, identity, self-awareness, intersubjectivity, and ethical discernment.3–5 The reflecting self is one with the attentive self, the present self, the feeling self, the self with the sense of story. It is, to borrow Henry James'6 definition of the novelist, “one of the people on whom nothing is lost.”

성찰에서 글쓰기의 역할은 이러한 성찰의 개념에 따라 극적으로 변화한다.

• Wald와 동료들의 연구에 따르면, 글쓰기는 [다른 곳에서 어떤 식으로든 성찰의 기술이 달성된 후, 그 기술의 성취를 측정하기 위해 사용]된다.
• 우리가 제안하는 [대안적 개념]에서, 글쓰기는 [성찰 상태state of reflection에 도달하기 위해 사용]된다. '보고'가 아니라 '발견'을 쓰는 것은, [작가가 접근할 수 없는 생각이나 지식의 저장고]를 열어준다. 7 [언어로 경험을 표현하는 것]은 아마도 그것을 [가시적으로 보이게 할 수 있는 가장 강력한 수단]일 것이다. 글쓰기는 [자신의 경험을 되돌아보는 방법]이다. 그것은 마치 [경험한 것]은 어떻게든 [그 사람의 "밖으로" 나와야만 그것이 파악되고 이해될 수 있는 것]과 같다.

The role of writing in reflection changes dramatically with this conception of reflection.

• According to Wald and colleagues' study, writing is used to measure the attainment of the skill of reflection after that skill has somehow been attained elsewhere.
• In this alternate conception, writing is used to attain the state of reflection. Not report but discovery, writing unlocks reservoirs of thought or knowledge otherwise inaccessible to the writer.7 Representing one's experience in language is perhaps the most forceful means by which one can render it visible and, hence, comprehensible. Writing is how one reflects on one's experience. It is as if that which is experienced has to be somehow “gotten outside” of the person so that it can be apprehended and then comprehended.

서사 이론은 [서사 행위]를 [말하는 사람과 듣는 사람이 있는 것]으로 정의한다. 의대생 성찰의 청취자는 쓰여진 모든 것의 독자나 감사자이다. 구성 이론가들이 우리에게 가르쳐 주듯이, 글쓰기는 단독 행위가 아니다. 상호 주관적, 대담적, 노출적이다. 글쓰기 행위가 독서 행위와 결합될 때, 타인과의 깊은 자아의 회합을 허용하며, 그 결과로서 자기와 자아 사이의 깊은 회합을 허용한다. 수신자를 통한 자기 설명account of self의 통과는 기업에 매우 중요하며 쓰기와 읽기를 일방적으로 "평가가능한ratable" 것에서 [상호적인 것]으로 변화시킨다.
Narrative theory defines a narrative act as having a teller and a listener. The listener in medical student reflection is the reader or auditor of whatever is written. As composition theorists teach us, writing is not a solitary act.8 Intersubjective, daring, exposing—the writing act, when coupled with the reading act, permits deep congress of self with other and, as a corollary, self with self. The passage of the account of self “through” the receiver is critical to the enterprise and transforms writing and reading from something unilaterally “ratable” to something reciprocal.

글쓰기를 가르치면서 성찰을 가르치다
Teaching Reflection by Teaching Writing

성찰로서의 글쓰기의 개념 안에서 성찰의 가르침과 학습은 특정한 형태를 취한다. 컬럼비아 대학교에서 시작되었지만, 현재 북미와 해외의 다른 의료 센터들에서 뚜렷하게 나타나고 있는 주요 노력은 (학생, 하우스 오피스, 교수진, 모든 종류의 보건 전문가, 환자 등) 학습자들에게 [복잡한 사건과 상황을 표현하고 인식할 수 있는 언어 능력]을 갖추도록 하는 것이다. 우리는 학생들이 이야기를 인식하는 서사적 기술, 즉 그들이 그들의 삶에서 사용했을지도 모르지만 의학에서는 별로 중요하지 않다고 여겼던 기술들을 되찾고, 우리는 그들이 지금 여기서 이러한 기술들을 사용하도록 초대합니다. 대부분의 강의 세션은 시, 소설의 단락, 병의 서술, 인턴의 진행 노트, 기도 같은 [쓰여진 텍스트를 자세히 읽는 것]으로 시작하므로 학습자들은 글쓰기를 연습하는 동안 읽는 것을 배운다. 글쓰기 프롬프트는 특정 질문을 던지는 것이 아니라 글쓴이의 마음을 넓히고 학습자가 방금 읽은 본문의 그늘에서 글을 쓰도록 유도하기 위해 짧고 공들여 개발된다. 프롬프트는 학생들이 임상 경험을 쓰도록 안내할 수 있지만 그럴 필요는 없다.
Within the sights of this conception of writing-as-reflection, the teaching and learning of reflection take on specific forms. Arising at Columbia University but now becoming evident in other medical centers in North America and abroad, the primary effort is to equip learners—students, house officers, faculty, health professionals of all sorts, patients—with the language skills to represent and recognize complex events and states of affairs. We reclaim for students the narrative skills to recognize stories, skills that they perhaps used to use in their lives but have deemed not salient to medicine, and we invite them to use these skills here and now. Learners learn to read while they practice writing, as most teaching sessions begin with the close reading of a written text—a poem, a paragraph from a novel, an illness narrative, an intern's progress note, a prayer. Writing prompts are short and painstakingly developed, not to pose specific questions but to expand the writers' minds and to invite learners to write in the shadow of the text they just read. Prompts can but do not have to guide students to write of clinical experiences.

글의 형태와 내용은 예측할 수 없다. 서정적인 것, 아이러니한 것, 초현실적인 것, 코믹한 것, 또는 실험적인 것으로 특징지어진다. 학생들은 홀로 고독하게 글을 쓰고 업로드하는 대신, 자신이 쓴 글을 소리 내어 읽고 적극적으로 글을 지도하는 협업 워크숍에 참여한다. 모든 쓰여진 텍스트는 읽을 가치가 있고, 독자나 감사자auditor를 얻으며, 보통 여러 수신자의 혜택을 받는다. 적어도 몇몇 독자들은 치밀한 독서close reading에 능숙하다. 정의에 따르면, 이것은 모든 쓰여진 텍스트가 다양한 해석에 놓인다는 것을 의미하는데, 두 명의 독자가 텍스트에서 동일한 "방출emission"을 끌어내지 않을 것이기 때문이다. [작가]는 [자신의 글에 무엇이 포함되어 있는지 아는 마지막 사람]이며, 은유, 시간적 구조, 서술적 목소리, 장르, 사전, 암시, 줄거리와 같은 서술적 특징 때문에 [본문을 주의 깊게 검토하는 다른 사람들]이 글 안에 무엇이 들어있을 수 있는지를 작가에게 밝혀줄 수 있다고 이해된다. 판단 없이, 그리고 고정된 기대 없이 들어봄으로써, 작가와 독자들은 서로가 말로 무엇을 하는지, 글이 그들에게 어떤 인상을 주는지, 그리고 그것이 무엇을 의미하는지 적극적으로 인식하도록 격려 받는다.
The writing is unpredictable in form and content, often marked by the lyrical, the ironic, the surreal, the comic, or the experimental. Instead of writing in solitude and uploading their work, students participate in collaborative workshops where they often read aloud what they have written and their writing is actively coached. Every written text deserves and gets a reader or auditor and usually gets the benefit of several receivers. At least some of the readers are skilled in the acts of close reading. By definition, this means every written text gets multiple interpretations, for no two readers will derive the same “emission” from a text. It is understood that the writer is the last person to know what's contained in his or her writing and that others carefully examining the text—for such narrative features as its metaphors, temporal structure, narrative voice, genre, diction, allusions, and plot—can illuminate for the writer what might be contained within it. By listening nonjudgmentally and with no fixed expectations, writers and readers are encouraged to actively recognize what one another does with words, how the writing strikes them, and what it might mean.

교사의 의무
The Duty of the Teacher

이 모델에서 교사의 의무는 판단하고 평가하는 것이 아니라, 보이는 것을 읽고 말하는 것이다. 면밀한 독서에 대한 교육을 받은 우리 교사들은 [평점 루브릭]이 아니라, 독자가 텍스트의 몇 가지 서술적 특징에 주의를 기울이도록 유도하는 [읽기 가이드]를 갖추고 있다. 따라서 [독자/코치]는 적어도 독자의 관점에서 쓰여진 텍스트에 무엇이 포함되어 있는지 먼저 보고 나서 필자에게 보여줄 수 있으며, 글쓰기의 과정뿐만 아니라 글쓰기가 탄생시킨 성찰의 과정에도 도움이 된다. 독자가 여러 명으로 늘어나면서 교훈을 복잡하게 만든다. 우리가 관찰한 바에 따르면, [독자/작가 그룹]은 강력하고 신뢰할 수 있으며 협력적인 팀을 형성한다. 그래서 우리의 성찰을 위한 훈련은 팀워크, 동료 학습, 신뢰, 그리고 보살핌에서 의학 교육의 다른 어려운 임무도 수행한다.
The duty of the teacher in this model is not to judge and rate but, rather, to read and tell what is seen. Our teachers, having been trained in the acts of close reading, are equipped not with rating rubrics but, rather, with a reading guide that prompts the reader to attend to several narrative features of a text. The reader/coach can thereby first see and then show the writer what is contained in the written text, at least from that reader's vantage point, helping along the process not only of the writing but also of the reflection the writing birthed. Multiple readers swell and complicate the lessons learned. As a dividend, we have observed, the group of readers/writers form strong, trusting, collaborative teams. And so our training for reflection also fulfills other difficult missions of medical education in teamwork, peer learning, trust, and care.

우리는 학생들에게 성찰적인 글쓰기를 제공하려는 우리의 약속에서, [개별 학습자의 성취를 계량화한 지표]처럼, 학교가 원하는 것을 학교에 제공하는 것만을 서두지는 않을까 우려한다. 이러한 충동은 아마도 반성적 글쓰기의 잠재적인 깊은 배당을 왜곡하고 낭비할 것이다. 우리는 학생들과 우리 자신에게 [이야기를 하고 들을 수 있는 능력]을 갖추게 된 것이 심오한 성과라는 것을 기억할지도 모릅니다. 우리는 확실히 이런 능력의 학습을 왜곡하지 않으면서도 학습을 증명할 수 있을 것이다. 복잡한 상황이나 상황의 상태를 표현하고 다른 사람의 말을 수신하고 해독하는 기술을 개발한 의대생은 중심 임상 작업을 수행할 수 있다. 학생들은 (말, 외모, 몸짓, 신체적인 발견, 침묵 등) [환자들이 발산하는 모든 미묘한 차이]를 받아들이는 사람이 될 것이다. 주의 깊고, 수용적이며, 환자가 자신의 내부 상태를 공유해 준 것에 대해 감사하는 마음으로, 학생은 [환자의 상황을 그 복잡성 속에서 흡수하고, 그 지식을 바탕으로 환자를 대신하여 행동]할 수 있습니다. 그 또는 그녀는 그 임상적 만남을 언어로 나타낼 수 있는데, 이는 과제를 수행하기 위해서가 아니라, 오히려 이 환자와 그 또는 그녀의 붓에서 무슨 일이 일어났는지 경험하고, 따라서 이해하기 위해서이다. 골든 볼 서문에서 헨리 제임스 3세는 "물건을 아주 정확하고 책임감 있게 그리고 끝없이 하는 것"을 제안한다. 우리의 깊어진 이야기 감각은 우리를 광활함, 상실감, 불확실성, 그리고 그들을 돌보기 위해 최선을 다하는 모든 사람들과 우리를 하나로 묶는 의미들로 열어줄 것이다.

We worry that in our commitment to bring reflective writing to our students, we might hurry to provide our schools with what we think they want, like quantified markers of individual learners' achievements. This impulse perhaps distorts and squanders the potential deep dividends of the work of reflective writing. We might remember that it is a profound achievement to equip our students—and ourselves—with the capacity to tell and listen to stories. We can certainly demonstrate this learning, but in ways that will not distort the undertaking itself. The medical student who has developed skills in representing complex situations or states of affairs and in receiving and decoding the utterances of others is equipped to accomplish central clinical tasks. This student will be a nuanced receiver of all that patients emit—in words, appearance, gestures, physical findings, silences. Attentive, receptive, grateful to patients for sharing their interior states, the student will absorb the situation of the patient in its complexity and will then be able to act, on behalf of the patient, on that knowledge. He or she may represent that clinical encounter in language, not in order to fulfill an assignment but, rather, to undergo and, hence, understand what has happened in his or her brush with this patient. In the preface to The Golden Bowl, Henry James3 suggests that “to put things is very exactly and responsibly and interminably to do them.” Our deepening sense of story will open us to the vastness, the lostness, the uncertainty, and the meanings that unite all who are ill and all of us who do our best to care for them.

 doi: 10.1097/ACM.0b013e31823a59c7.

Commentary: a sense of story, or why teach reflective writing?

PMID: 22201631

PMCID: PMC3247912

DOI: 10.1097/ACM.0b013e31823a59c7

Free PMC article

집단적 자기치유와 흔적: 군집지능은 어떻게 팀적응에 대해서 다르게 생각할 수 있게 해줄까? (Med Educ, 2020)
On collective self-healing and traces: How can swarm intelligence help us think differently about team adaptation?
Sayra M. Cristancho

1 소개
1 INTRODUCTION

가장 성공적인 팀은 변화에 원활하게 적응하는 팀이다. 이들은 끊임없이 변화하는 직무 환경에서 상충하는 목표와 요구를 탐색하는 동시에 시간 제약 증가, 리소스 감소 및 팀원 로테이션의 영향과 싸웁니다. 이것은 만성 질환의 만연, 흐릿한 진료 범위, 전문가 간 역학 및 임상 작업의 분산적 특성을 감안할 때 오늘날의 의료 팀이 직면하고 있는 현실이다. 이러한 특징들은 팀들이 공통의 방향을 찾는 것을 어렵게 만들 수 있는데, 특히 팀이 [항상 명확한 리더십을 가지고 있거나] [서로의 역할을 항상 완전히 이해하는 것]이 가능하다는 가정과 같은 전통적인 사고 방식에 너무 집착하는 경우 더욱 그렇다.

The most successful teams are those that seamlessly adapt to change. They navigate competing goals and demands within constantly changing workplace environments, all while battling the effects of increased time constraints, fewer resources and rotating team members.1 This is the reality that today's health care teams face given the prevalence of chronic conditions, blurred scopes of practice, interprofessional dynamics and the distributed nature of clinical work.2, 3 These features can make it challenging for teams to find common direction, particularly if teams remain too attached to traditional ways of thinking, such as the assumption that it is possible to always have clear leadership or to always fully understand each other's roles.4

효과적인 적응을 위해서는, 특히 고부담 환경(행동팀action team)에서 팀 구성원은 [진정한 집단 행동]이 목표라면 [개인적 아젠다] 추구를 포기해야 할 수 있다. 자연은 사회적 곤충, 어류, 조류 군락에서 볼 수 있는 놀라운 [집단 행동]의 예를 포함하고 있다. 생물학 문헌에서는 이러한 집단 행동을 '군집 지능Swarm Intelligence'이라고 한다. 비의료 산업은 기업 및 팀이 변화에 적응할 때 집단 행동에 참여하는 것을 돕기 위해 군집 지능의 원리를 활용하기 시작하고 있다. 그러나 군집 지능은 보건의료 팀 문헌에서 아직 명시적으로 고려되지 않았다. 따라서 본 논문에서, 저는 군집지능이 어떻게 건강관리 팀워크, 특히 팀 적응을 위해 고군분투하는 것을 알려줄 수 있는지 묻습니다. 이 개념적 탐구에서, 저는 집단 지성과 인간 팀워크에 대한 새로운 문학 단체를 끌어내어 어떻게 행동해야 할지에 대한 템플릿이나 모델을 만드는 것이 아니라, 우리 분야가 여전히 직면하고 있는 팀워크에 대한 뿌리 깊은 도전들에 대해 다르게 생각하도록 영감을 줍니다.

To adapt effectively, members of teams, especially in high-stakes settings (a.k.a action teams), might need to surrender the pursuit of their individual agendas if truly collective behaviour is the goal.1 Nature contains striking examples of collective behaviour as seen in social insects, fish and bird colonies. In the biology literature, this collective behaviour is known as Swarm Intelligence.5 Non-health care industries are beginning to draw on principles of swarm intelligence to help companies and teams engage in collective behaviour when adapting to change.6, 7 Swarm intelligence, however, has not been yet explicitly considered in the health care team literature. In this paper, I therefore ask, how can Swarm Intelligence inform our grappling with health care teamwork, in particular around team adaptation? In this conceptual exploration, I draw on the emerging body of literature on swarm intelligence and human teamwork not to craft a template or a model of how to behave, but rather for inspiration to think differently about some of the ingrained challenges around teamwork that our field is still encountering.

2 팀 적응에 대해 알고 있는 것은?
2 WHAT DO WE KNOW ABOUT TEAM ADAPTATION?

[팀 적응Team adaptation]은 도전을 성공적으로 헤쳐나가는 개인의 능력이다. 팀 적응에 대한 개념적이고 경험적인 연구가 풍부하다. 개념적 연구는 사용 가능한 개념적 프레임워크가 많아 더욱 두드러지지만, 점차 경험적 연구가 대두되고 있다. 특히, 핵심 개념 프레임워크는 세 가지 특정 영역에 대한 연구 노력을 안내했다.

• 팀의 적응 능력, 
• 실제 적응 과정
• 팀 기능에 미치는 결과

Team adaptation is the ability of a group of individuals to successfully navigate challenges.8 There is a wealth of conceptual and empirical research on team adaptation. While the former is more prominent with a plethora of conceptual frameworks available,9, 10 empirical studies are emerging. In particular, key conceptual frameworks have guided research efforts around three specific areas:

• the team's capacity to adapt,11 
• the actual process of adaptation12 and
• the consequences on the team's functioning.13 

이러한 [팀 적응]의 영역은 현재 저의 연구 관심사인 [액션 팀action teams]을 포함한 다양한 유형의 팀에서 탐색되고 있습니다. [액션팀]은 '긴급하고 매우 중요한 임무를 가진, 때때로 예측할 수 없는 상황에서, 즉흥성과 적응이 필요한 이벤트에 협력하는, 고도로 숙련된 전문가 팀'으로 특징지어진다. 팀 조정Team coordination, 리더십 및 신뢰는 액션팀의 영역에서 지속적으로 탐구되는 팀 적응의 차원 중 하나입니다.

• 예를 들어, 군에서의 연구는 팀 리더가 진정한 것authentic으로 간주될 때, 그러한 리더의 행동은 팀 행동과 생산성에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 입증했다.
• 마찬가지로, 트라우마의 맥락에서, 리더 역할의 신속하고 반복적인 위임은 팀의 신뢰할 수 있는 수행 능력을 향상시키는 동시에 초보 팀 구성원의 기술을 구축하는 것으로 입증되었다.

한편, [암묵적인 조정implicit coordination(즉, 서로 직접 의사소통할 필요 없이 다른 팀 구성원의 요구를 예측하고 조정할 수 있는 능력)]이 과거에는 [액션팀에서 잠재적으로 문제가 있는 것]으로 제안된 반면, SWAT, 항해, 극지 탐험 팀들 간의 최근의 연구는 특정 비일상적인 임무들이 실제로 [암묵적인 조정]으로부터 이익을 얻는다는 것을 보여주기 시작하고 있다. 

These areas of team adaptation are being explored in various types of teams, including action teams—my current research interest. Action teams are characterised as, ‘highly skilled specialist teams cooperating in events that require improvisation and adaptation in sometimes unpredictable circumstances with urgent, highly consequential tasks’.1 Team coordination, leadership and trust are among those dimensions of team adaptation consistently explored in the realm of action teams.

• For instance, research in the military has demonstrated that when team leaders are regarded as authentic, such individual behaviour positively influenced team behaviour and productivity.14, 15 
• Similarly, in the context of trauma, a rapid and repeated delegation of the leadership role proved to enhance a team's ability to perform reliably while also building their novice team members’ skills.1 

And while implicit coordination (ie the ability to anticipate and adjust to other team members’ needs without having to communicate directly with each other) has been suggested as potentially problematic in action teams, recent research in the context of SWAT, sailing, polar expeditions teams among others is beginning to show that certain non-routine tasks actually benefit from it.16, 17

3 우리가 뭘 놓쳤지?
3 WHAT ARE WE MISSING?

현재 누락된 것은 팀 적응에 대한 [전체론적인 시각]이다. 기존 작업은 팀 적응의 요소를 서로 격리하여 탐색합니다. 우리는 [조각이 어떻게 서로 잘 맞는지]를 더 잘 이해할 필요가 있습니다.
What's missing is a holistic view of team adaptation. Existing work explores elements of team adaptation in isolation of one another; we need to better understand how the pieces fit together.

예를 들어, [팀 적응의 여러 차원(예: 리더십 대 조정) 사이의 관계]에 대한 질문은 거의 주목을 받지 못했다. 이 격차를 메우기 위해서는 현상에 대한 시스템적 관점을 취하는 대안적인 접근법이 필요할 것이다. 즉, 문제를 부품으로 분할한 다음 각 부품을 개별적으로 고정하기보다는, 부분parts과 환경 간의 상호 연결에 초점을 맞추어야 합니다. 이러한 적응에 대한 체계적 관점의 가장 좋은 예들 중 일부는 자연에서 발견된다. 침입자가 개미 군집의 일을 방해할 때, 한 마리의 개미의 행동을 관찰하는 것은 무슨 일이 일어나고 있는지를 밝히는 데 실패한다. 오히려, 우리는 식민지의 회복 노력을 목격하기 위해 [그들 모두를 함께 볼 필요]가 있다. 마찬가지로, 새떼의 경우, 서로의 위치와 속도에 대한 작은 조정으로 양떼가 매우 효율적인 조정된 패턴으로 함께 날 수 있게 해줍니다. 이러한 집단 행동은 집단 지능 분야의 기초를 형성한다. 

For instance, questions around the relationships among multiple dimensions of team adaptation (eg leadership vs coordination) have received little attention.3,8,18,19 Filling this gap will require alternative approaches that take on a systemic view of the phenomenon. That is, rather than fragmenting a problem into parts and then fixing each part separately, the focus should be upon the interconnections between the parts and their environment.20 Some of the best examples of this systemic view of adaptation are found in nature. When an intruder disrupts the work of an ant colony, looking at the behaviour of one single ant fails to reveal what's going on. Rather, we need to look at all of them together to witness the colony's recovery effort. Similarly, in a flock of birds, it is the little adjustments to each other's position and speed that allow the flock to fly together in very efficient coordinated patterns. These collective behaviours form the basis of the field of Swarm Intelligence.21,22

[군집 지능]의 관점에서, 문제에 대한 해결책은 군집 구성원들의 개별적 행동이 아니라, [집단 행동의 결과]이다. 집단행동은 네 가지 주요 원칙을 통해 달성된다.

• 첫 번째 원칙은 [의사소통]입니다. 군집은 직간접적인 의사소통을 모두 사용한다. 인간이 언어를 사용하는 동안, 직접적인 의사소통을 위해, 떼는 촉각(개미의 경우 더듬이의 촉각)을 사용한다. 간접적인 의사소통의 경우, 인간은 신체 언어와 몸짓을 선호하지만, 무리들은 다른 사람들의 행동을 유도하기 위해 환경에 '흔적'을 남기는 것에 의존한다. 예를 들어, 만약 더 많은 개미들이 먹이를 주울 필요가 있다면, 먹이를 찾는 것을 책임지는 첫 번째 그룹은 다른 개미들이 먹이를 얻기 위해 어디로 가야 하는지를 알기 위해 사용하는 일종의 페로몬을 땅에 남겨둔다. 페로몬이 이 사건의 흔적입니다.
• 이러한 형태의 의사소통은 군집 지능의 두 번째 원칙을 촉진한다. [인식], 즉 지역 환경에 적응하는 집단의 능력입니다. 일단 그 무리들이 자신이 처한 환경을 알아내면, 자기 결정이라고 불리는 세 번째 원칙이 일을 수행하는 데 사용됩니다.
• [자기 결정]이란 각 개인이 특정 업무를 수행하는 동안 시스템의 잠재적 손상에도 주의를 기울이고, 경직된 위계질서나 중앙 통제를 고수하지 않고도, 필요에 따라 한 업무에서 다른 업무로 변경할 수 있다는 것을 의미한다. 이를 종합하면, [의사소통, 인식 및 자기 결정]은 군집 지능의 [가장 중요한 특징]을 실현한다. 그것은 군집 구성원들이 [상호 교환]할 수 있는 능력으로, 현재 한 작업을 수행하는 개인이 다른 작업을 수행하는 다른 개인을 대체할 수 있다.
• 이러한 방식으로 집단은 네 번째 원칙인 [집단적 자기 치유] 행동을 보여주는데, 집단적 자기 치유 행동은 집단에게 실패에 대처하고 환경의 변화에 적응할 수 있는 능력을 제공한다.

From a swarm intelligence perspective, a solution to a problem emerges as the result of the collective action of the members of the swarm, not individual action. Collective action is achieved via four key principles.5, 23-25 

• The first principle is Communication. Swarms use both direct and indirect communication. For direct communication, while humans use language, swarms use touch (eg the touch of the antennae in the case of ants). For indirect communication, while humans favour body language and gestures, swarms rely on leaving ‘traces’ in the environment to drive the behaviour of others. For instance, if more ants are needed to pick up food, the first group responsible for finding food leave a type of pheromones on the ground that other ants use to know where to go to get the food. Pheromones are the traces in this case.
• These forms of communication facilitate the second principle of swarm intelligence: Awareness, which is the ability of the collective to remain attuned to its local surroundings.
• Once the swarm figures out the environment it is in, the third principle called Self-determination is used to perform work. Self-determination means that while each individual is working on a particular task, they also attend to potential damage to the system and are able to change from one task to another as necessary without having to adhere to rigid hierarchies or central control. Taken together, communication, awareness and self-determination realise the most important feature of swarm intelligence. That is the ability of swarm members to be interchangeable, so that an individual currently performing one task can replace another individual performing another task.
• In this way, the collective exhibits the fourth principle: Collective self-healing behaviour, which provides the swarm with the ability to cope with failure and to adapt to changes in the environment.

4 적응력이 뛰어난 의료팀을 어떻게 개발할 수 있는가?
4 HOW CAN WE DEVELOP HIGHLY ADAPTABLE HEALTH CARE TEAMS?

다른 산업 분야에서는, 인간이 개별적으로 똑똑할지라도, 집합적으로 우리는 개미, 벌, 물고기 군집처럼 효과적이지 않다는 것을 깨닫기 시작하고 있다. 이러한 패러다임의 변화는 이러한 산업들이 팀워크를 바라보는 [전통적인 기계적인 방식]이 그들에게 생존할 수 있는 전략적 이점을 제공하지 못한다는 것을 인식하면서 시작되었다. 사회적 곤충들이 집단적 수준에서 성공하는 방식에 영감을 받아, 그들은 대신 팀을 [초유기체]로 생각하는 쪽으로 방향을 틀었다. 초유기체(超有機體, )는 [동물의 사회적 단위]로, 분업이 전문화되어 있으며, 개인이 집단 없이는 오랜 시간 동안 스스로 생존할 수 없는 것을 말한다. 개미, 벌, 물고기 군집, 그리고 인간 사회는 모두 자연에 있는 초유기체의 예이다.
Other industries are beginning to realise that even though humans are smart individually, collectively we are not as effective as ants, bees and fish colonies.7 This paradigm shift began when those industries26, 27 recognised that traditional mechanistic ways of looking at teamwork were not giving them the strategic advantage to survive. Inspired by the ways social insects succeed at the collective level, they turned instead to thinking about teams as super-organisms. A super-organism is a social unit of animals, where division of labour is specialised and where individuals are not able to survive by themselves for extended periods of time but need the collective.7, 24 Ants, bees, fish colonies and human societies are all examples of super-organisms in nature.

인류의 급진적인 발전은 우리가 소리, 몸짓, 의식, 언어까지 '마커'를 사용하여 [소속belonging이라는 신호]를 보내기 시작했을 때 일어났다. 그 특징은 우리가 집단으로 [사회적으로 조직]될 수 있게 해주었고, 그것은 우리에게 [종족으로서 생존에 전략적인 이점]을 주었다. 이 특징을 공유하는 유일한 다른 동물 종은 사회적 곤충입니다. 사회적 곤충들은 5억년 동안 모든 종류의 변화를 통해 적응해 왔습니다. 그들은 기회를 이용하여 집단적으로 적응할 수 있는 타고난 능력을 통해 장애를 극복하고 탄력성을 유지함으로써 그들의 식민지를 이끈다. 팀 적응에 대한 우리의 사고에 영감을 주기 위해, 나머지 논문에서, 나는 군집 지능의 두 가지 원칙, 즉 추적 기반 커뮤니케이션과 집단적 자가 치유에 대해 확장해 나갈 것이다.

Humanity's radical breakthrough happened when we began signalling belonging through the use of ‘markers’ such as sounds, gestures, rituals, all the way to language. That feature allowed us to socially organise in groups, which has given us a survival strategic advantage as a species. The only other animal species that share this characteristic are social insects.21 Social insects have been adapting for 500 million years, through all kinds of change. They lead their colonies by capitalising on opportunity, riding out disturbance and staying resilient through their natural ability to collectively adapt. To provide some inspiration for our thinking around team adaptation, in the rest of the paper, I will expand on two principles of swarm intelligence: trace-based communication and collective self-healing.

4.1 추적 기반 통신은 집합적으로 적응하는 능력에 역할을 한다.
4.1 Trace-based communication plays a role in the ability to collectively adapt

우리는 [명확하고, 노골적explicit이며, 언어적인 의사소통이 효과적인 팀워크의 중요한 지표]라는 것을 알고 있습니다. 따라서, 의료 제공자의 교육은 [간접적인 의사소통이 수반하는 오해의 가능성] 때문에 [직접적인 언어 소통을 우선시]하는 경향이 있다. 그러나 [간접적인 의사소통이 대부분 문제라는 가정]은, 특히 우리가 지금까지 가지고 있는 것보다 더 넓은 의미에서 간접적인 의사소통을 생각할 때 재검토될 필요가 있다. 그리고 제 주장은 직접적인 의사소통을 없애자는 것이 아닙니다. 사회적 곤충이 인간보다 더 목적적으로 사용하는 추적 기반 의사소통 등 우리가 알아야 할 만큼 의식하지 못했던 대체 형태의 소통의 공간을 만드는 것이다.
We know that clear, explicit, verbal communication is an important marker of effective teamwork. Hence, the training of health care providers tends to prioritise direct verbal communication because of the potential for misinterpretation that indirect communication carries.28, 29 However, the assumption that indirect communication is mostly problematic needs to be revisited, in particular when we think of indirect communication in a broader sense than what we have so far. And my argument is not to get rid of direct communication. It is about making room for alternative forms of communication that we have not been as aware of as we should, such as trace-based communication, that social insects use more purposefully than humans.30

우리는 간접적인 의사소통이 보건의료에서 항상 문제가 되는 것은 아니라는 것을 안다. 연구는 [보디 랭귀지와 제스처]가 의미 있고 목적적인 방법으로 사용될 수 있다는 것을 보여주었습니다. 예를 들어, 팀의 흐름을 보존하면서 지도자의 관심을 끌기 위해서입니다. 군집 지능은 [흔적trace 기반 의사소통]이 간접 통신의 유용한 형태라는 것을 우리에게 가르쳐 준다. [흔적-기반 커뮤니케이션]은 다른 개미들이 페로몬을 사용하여 다른 개미들이 먹이를 찾는 곳을 안내하는 것과 같이 다른 개체들이 행동을 조정하도록 유도하기 위해 물체를 남기거나 환경을 수정하는 것에 의존한다. 인간에서, 간단한 예는 누군가 다른 사람(보통 배우자나 아이들)이 청소를 하도록 부엌 싱크대에 접시를 놓고 갈 때일 것이다. 그들이 그것을 하느냐 안 하느냐는 그들에게 달려 있지만, 요점은 메시지가 의도적으로 전달되었다는 것이다. 우리가 의식적으로 이러한 형태의 간접 커뮤니케이션을 수용하지 않는 것처럼 보이기 때문에, 나의 연구팀은 의료 전문가[저널 동료 검토에 따른 원고]의 추적 사용을 탐구했다. 비록 이러한 형태의 행동을 지칭하는 특정한 용어를 가지고 있지는 않지만, [타인과 소통하기 위해 흔적을 사용한다는 생각]은 이미 익숙하다는 것을 발견했다.

• 예를 들어, 신생아 중환자실의 간호사들은 퇴원 과정 중에 신생아 전문의들이 일을 빨리 하도록 유도하기 위해 항상 침대 옆에 안검경(흔적)을 남겨둔다는 것을 발견했습니다. 퇴원할 때 아기의 눈을 확인하는 것은 흔한 습관이다.
• 다른 경우에는 임상의가 팀 위계질서를 파괴하지 않고 급박한 상황에서 기동을 추구하거나 중지할 필요성을 팀장에게 전달하기 위해 특정 도구(예: 초음파)를 배치하거나 다른 도구(예: 주사기)를 제거했다.

전공이 무엇이든, 의료팀 구성원들은 서로 의사 소통하기 위해, [흔히 사용되지만 완전히 의식적이지는 않은 다양한 흔적]을 식별할 수 있었다.

We know that indirect communication is not always problematic in health care. Research has shown that body language and gestures can be used in meaningful and purposeful ways, for instance to attract a leader's attention while preserving team's flow.31 Swarm intelligence teaches us that trace-based communication is a useful form of indirect communication. Trace-based communication relies on leaving objects or making modifications to an environment to prompt other individuals to adjust their behaviour, such as ants using pheromones to guide other ants where to find food. In humans, a simple example would be when someone leaves dishes in the kitchen sink for another person (usually the spouse or the children) to clean. Whether they do it or not is up to them, but the point is that a message was delivered intentionally. Since we do not seem to consciously embrace this form of indirect communication, my research team explored the use of traces by health care professionals [manuscript under journal peer-review]. We found that while health care team members did not have a specific term for this practice, the idea of using traces for communicating with others was already familiar.

• For instance, we found that nurses in the neonatology intensive care unit consistently leave an ophthalmoscope (a trace) by the bedside to prompt neonatologists to speed things up during the discharge process—checking the baby's eyes is a common practice upon discharge.
• In other cases, clinicians placed certain tools (eg an ultrasound) or removed others (eg syringes) to communicate to the team leader the need to pursue or stop a manoeuvre during an acute situation without breaking the team hierarchy.

Regardless of the speciality, health care team members were able to identify a variety of traces commonly used, but likely not fully consciously, to communicate with each other.

이 경험적 탐구를 통해, 우리는 인간 사회 환경에서 [흔적을 구성하는 것]에 대한 정의를 제공하고, 의료 제공자들이 추적을 사용하도록 유도한 의도를 강조했으며, 흔적이 발견되어 커뮤니케이션을 생산적으로 향상시킨 상황의 종류를 식별했다. 우리는 [흔적]을 '다른 팀원의 행동을 촉구하기 위해 환경을 의도적으로 그리고 전략적으로 변조하는 데 사용되는 객체(표시, 신호)로 정의했다.

• 인간이 아닌 유기체와 달리 인간은 흔적을 다른 방식으로 해석할 수 있으며, 따라서 추적은 의도된 행동을 촉진하거나 촉진하지 못할 수 있으며, 여러 가지 영향을 미칠 수 있다.
• [흔적 반응trace response]은 생물학적인 것이 아니라 사회적인 것이며, 따라서 시간, 공간, 대인 관계에 의해 영향을 받는다.
• 흔적은 시간, 공간 및 대인 관계에 의해 맥락에 묶여있어서, 짧은 시간만 유지되지만short-lived, 흔적-기반 의사소통은 팀이 변화하는 환경에 적응하는 데 도움을 준다는 점이 생산적이었다.

Through this empirical exploration, we offered a definition of what constitutes a trace in a human social environment, highlighted the intentions that prompted health care providers to use traces and identified the kinds of situations where traces were found to productively enhance communication. We defined a trace as ‘an object (mark, signal) that is intentionally and strategically used to modulate an environment in order to prompt action by another team member.

• Unlike non-human organisms, humans can interpret traces in different ways, such that the trace may succeed or fail to prompt the intended action, and may have multiple effects.
• A trace response is social, not biological, and is therefore influenced by time, space and interpersonal relations’.
• While these traces were contextually bound by time, space and interpersonal relationships, which can make them short-lived, trace-based communication was nonetheless productive in helping a team adapt to changing circumstances.

의료 전문가들은 대체로 흔적 기반 의사소통의 꾸준한 사용을 기억하는 듯 보인다. '흔적'이 익숙함에도 불구하고, 그들은 그것에 대해 말하는 것을 불편해하여, '간접적으로 우리를 곤경에 빠뜨릴 가능성이 가장 높다'는 가정이 여전히 건강관리 문화에 뿌리박혀 있음을 보여준다. 집단 지성은 우리가 그러한 가정을 해체하는 데 도움이 될 수 있다.

Overall health care professionals seem able to recall industrious uses of trace-based communication. Despite their familiarity with traces, they were uncomfortable talking about it, indicating that the assumption that ‘indirect is most likely to get us into trouble’ is still ingrained in the culture of health care. Swarm intelligence might help us to dismantle such an assumption.

4.2 팀 적응을 활용한 집단적 자가 치유
4.2 Collective self-healing leverages team adaptation

[집단적 자가치유(collective self-healing)]는 군집 구성원이 상호교환interchangeable할 수 있도록 함으로써, 군집이 실패에 대처하고 변화에 적응하는 능력이다. 집단적 자가치유라는 개념은 [집단을 최전선]에 두고, 개인을 뒤로 밀어낸다. 곤충에서 집단적 자가치유는 자연스러운 능력이다. 왜냐하면 매우 하나의 개체는 원시적이기 때문이다. 인지능력이 없으며, 조직체계는 생물학적이며, 사회적이지 않기 때문이다. 개미들은 집단으로서 군체의 진행을 방해할 자유 의지나 의사결정 능력을 가지고 있지 않다. 하지만 인간은 그러합니다. 이것은 인간에서 [집단적인 자가치유]에 대한 어려워지는 이유이다. 인간 팀에서의 집단적 자가치유는 자연적인 특성이 아니다; 그것은 육성되고 개발되어야 한다.

Collective self-healing is the ability of the swarm to cope with failure and adapt to changes by permitting swarm members to be interchangeable. The concept of collective self-healing places the collective at the forefront and pushes the individual to the background. In insects, collective self-healing is a natural ability because individually, they are very primitive; they do not have cognitive capacity, and their organisational system is biological, not social. Ants do not have free will or decision-making capacity to disrupt the proceedings of the colony as a collective. But humans do, which creates challenges for collective self-healing. Collective self-healing in human teams is not a natural trait; it must be nurtured and developed.

지금까지, 그들의 팀에서 집단적 자가치유의 힘을 이용할 수 있는 분야는 거의 없었다. Sea, Air and Land(SEAL) 팀과의 연구는 분산된 리더십, 이전 경험, 팀 구성원 간의 신뢰, 적절한 위험 감수 및 혁신을 장려하는 관대한 문화 등 [적응력이 높은 팀]의 4가지 핵심 요소를 확인했습니다. 특히, SEAL 팀은 [분산된 리더십]을 활용하여 비인간 초유기체가 하는 것과 동일한 방식으로 집단적 자가 치유 능력을 가진 팀에게 부여한다. 

To date, few industries so far have been able to harness the power of collective self-healing in their teams. Research with Sea, Air and Land (SEAL) teams has identified four key elements of highly adaptable teams:

• distributed leadership,
• previous experience,
• trust between team members and
• a permissive culture that encourages appropriate risk-taking and innovation.32 

In particular, SEAL teams capitalise on distributed leadership to bestow teams with the capacity for collective self-healing in the same way as non-human super-organisms do.

중요한 것은, 초유기체super-organism 사회에서의 리더십은 전통적인 인간 팀과는 매우 다르게 보인다는 것이다. 예를 들어, 개미 군집에서는 외부 노동자의 30%가 세 개미의 하위 팀으로 조직될 때 '리드'한다. 리더 한 명과 전문가 두 명입니다. 각 하위 팀의 리더는 다른 두 팀의 작업을 안내하기 위해 큰 그림에 대한 정보를 수집하는 것을 책임진다. 그리고 그 반대로, 두 전문가는 지도자에게 지역 정보를 제공하여 그들의 지도자가 다른 지도자들과 소통할 수 있도록 하여 집단적인 수준에서 큰 그림을 유지한다. 이와 같이, 사회 곤충 사회의 지도자들은 명령과 통제를 하지 않는다. 그들은 글로벌 패턴을 찾고, 그들에게 목소리를 부여하고, 모듈러 팀을 구성해서 전체적으로 기능하도록 합니다. SEAL 팀은 이 전략을 성공적으로 채택하여 가장 가치 있는 지식, 경험 또는 이점을 가진 사람에게 권한을 이양할 수 있도록 했습니다. 

Importantly, leadership in super-organism societies looks quite different from traditional human teams. For instance, in ant colonies, 30% of outside workers ‘lead’ as the colony arranges itself in sub-teams of three ants: one leader and two specialists. The leader in each sub-team is in charge of gathering information about the big picture to guide the work of the other two. And vice versa, the two specialists provide local information to the leader so that their leader can communicate with other leaders to maintain the big picture at the level of the collective.7 As such, leaders in social insect societies do not command and control; they look for global patterns, give voice to them and knit their modular teams into functioning as a whole. SEAL teams have successfully adopted this strategy to allow authority to shift to whoever has the most valuable knowledge, experience or vantage point.32

최근 한 연구에서, 우리는 [분산된 리더십]이 팀 구성원을 [테스크 스와핑swapping tasks] 형태의 집단적 자가치유를 가능하게 하는 동일한 기술을 훈련시킴으로써 육성될 수 있다는 것을 발견했다.

• 경찰 기동대 팀에서는 브라보 1, 브라보 2 그리고 브라보 3과 같이 [구성원들이 숫자로 식별되는 집단적 자가치유]를 볼 수 있다. 그래서, 만약 어떤 것이 브라보 2를 무력화시킨다면, 그 팀은 전체의 안전을 보장하기 위해 다른 팀원이 그 사람의 역할을 맡도록 해야 한다는 것을 안다.
• 일부 병원 밖 팀에서도 유사한 패턴이 보인다는 것을 발견했다. 예를 들어, 병원 전 소생팀에서는 가능한 사람(구급병, 소방서, 경찰, 방관자 또는 학생)과 팀을 구성하여 리더 역할을 교환하는 형태의 집단적 자가치유가 이루어질 수 있다.

In recent explorations with my research team, we have found that distributed leadership can be fostered by training team members in the same skills which allows for collective self-healing in the form of swapping tasks [manuscript in preparation].

• Collective self-healing is visible in police SWAT teams, where members are identified by numbers, like Bravo 1, Bravo 2 and Bravo 3, where Bravo 1 is the main leader. So, if something incapacitates Bravo 2, the team knows that they have to make sure another team member takes on that person's role to ensure safety of the whole.
• We have found that similar patterns are visible in some out-of-hospital teams. For instance, in pre-hospital resuscitation teams where teams are made up with whoever is available (paramedics, fire department, police, bystanders or students), collective self-healing in the form of swapping of the leadership role can take place.

집단적 자가 치유 가능성에도 불구하고, 우리는 [엄격한 위계적 구조]가 [위기 상황에서 서로 교환interchangeable할 수 있는 팀의 능력을 탈선시킬 수 있다는 것]을 관찰하고 있다. 부분적으로는, 제 생각에, 그것은 사회적 행위자성social agency을 집행하는 인간의 능력과 관련이 있으며, 이는 곤충에는 없는 능력이다. 비록 군집 지능이 [사회적 행위자성 문제]를 명시적으로 다루지 않지만, 집단적 자가 치유 원리는 다른 인간 산업에서 입증되었듯이 매우 관련성이 있다. 사실, 그것은 우리에게 건강 관리 팀의 특수성에 특유한 방식으로 그것을 발전시킬 기회를 줍니다.

Notwithstanding the potential for collective self-healing, we are also observing that rigid hierarchies can derail a team's ability to be interchangeable in a time of crisis. In part, I speculate, it has to do with the capacity of humans to enact social agency—a capacity that does not exist in insects. Even though swarm intelligence does not explicitly deal with issues of social agency, the principle of collective self-healing remains highly relevant, as demonstrated by other human industries. In fact, it gives us the opportunity to advance it in a way that is unique to the particularities of health care teams.

5 의료에 대한 함의
5 IMPLICATIONS FOR HEALTH CARE

적응력이 높은 팀은 [위계 구조나 엄격한 역할 할당]보다, [효과적이고 적시의 작업 완료]를 우선시합니다. 의료 서비스 외부의 팀은 군집 지능의 원리를 활용하여 복잡한 문제를 집단적으로 적응하고 해결하는 팀의 능력을 향상시키고 있습니다. 저는 건강관리에 종사하는 사람들이 집단지성으로부터 영감을 얻어 끊임없이 변화하는 직장 환경을 탐색할 수 있는 팀을 어떻게 준비할지에 대해 다르게 생각할 수 있다고 믿습니다.

Highly adaptable teams prioritise effective and timely task completion over hierarchal structure and rigid role assignment. Teams outside health care are capitalising on principles of swarm intelligence to enhance their teams’ ability to collectively adapt and solve complex problems. I believe that we in health care can draw inspiration from swarm intelligence to think differently about how we prepare teams to navigate constantly changing workplace environments.

5.1 군집 지능은 우리에게 간접적인 의사소통을 위한 언어를 제공한다.
5.1 Swarm intelligence gives us language for indirect communication

의료 분야에서, 우리는 팀워크에서 명확하고 직접적인 의사소통을 촉진하는 방향으로 전진해 왔습니다. 이러한 진전의 부산물로서, 우리는 간접적인 의사소통과 효과적인 의료 팀에서의 그것의 위치를 강력하게 탐구하지 않았다. 결과적으로, 우리는 바디 랭귀지와 제스처를 뛰어넘는 간접적인 의사소통의 형태의 역할이나 목적을 아직 완전히 의심하지 않았다. 군집 지능은 우리에게 간접적 의사소통의 대안적 형태, 특히 [흔적 기반 의사소통]을 고려할 수 있는 언어를 제공한다.
In health care, we have made headway towards fostering clear, direct communication in teamwork (eg 33-35). As by-product of this progress, we have not robustly explored indirect communication and its place in effective health care teams. (eg 36, 37). Consequently, we have not yet fully interrogated the role or purpose of forms of indirect communication beyond body language and gestures. Swarm intelligence gives us language to consider alternative forms of indirect communication, in particular trace-based communication.

의료 팀 구성원은 훈련을 받고 직접 전달자가 되는 것을 선호하지만, 우리의 경험적 연구는 현재 [흔적]이 팀 커뮤니케이션에서 역할을 한다는 것을 보여준다. '흔적'이 간접적인 특성을 지니기 때문에, 우리가 흔적을 사용하는 것을 인정하는 것은 불편함을 야기할 수 있지만, 그것은 또한 특히 예기치 않은 상황에서 팀의 적응 능력을 향상시키는 데 있어 잠재적인 이익에 대한 풍부한 토론을 촉발시킬 수 있다. 예를 들어, '흔적'은 팀이 팀의 위계를 방해하거나 직접적으로 도전하지 않고 적응할 수 있는 방법이 될 수 있다. 생산적인 출발점은 디브리핑 대화에서 이 언어('흔적')를 점진적으로 도입하는 것일 수 있습니다. 팀은 구성원들에게 메시지를 전달하기 위해 '흔적'을 사용한 순간을 성찰하는 것을 고려할 수 있습니다. [흔적 기반 커뮤니케이션]을 이러한 대화의 표면으로 끌어내는 것은 팀이 의도성을 명확히 하고 상황적 과제에 대한 팀의 대응을 향상시킬 수 있는 행동 패턴을 발견하는 데 도움이 될 것이다.

While health care team members are trained and prefer to be direct communicators, our empirical research shows that traces currently play a role in team communication. Due to its indirect nature, acknowledging our use of traces may create discomfort, but it can also prompt rich discussions about its potential benefits for improving a team's ability to adapt, particularly in unexpected situations. For instance, traces might be a way for teams to adapt without disrupting or directly challenging the hierarchy of the team. A productive starting point may be to progressively introduce this language in debriefing conversations. A team might consider asking their members to reflect on moments in which they used a trace to convey a message. Bringing trace-based communication to the surface of those conversations will help teams clarify intentionality and uncover patterns of behaviour that may enhance a team's response to situational challenges. 

이를 통해 흔적 기반 통신을 성공적으로 통합한 다른 산업의 통찰력을 활용해야 합니다. 건설업계의 내부 벽을 쌓는 과정, 배치된 팀을 더 잘 훈련시키기 위해 매복작전에 대한 접근방식을 재설계하려는 군수업계의 노력, 예측과 의사결정을 최적화하기 위한 기술회사 유니콘 AI의 플랫폼 등이 대표적이다. 이러한 사례는 동일한 철학을 공유합니다.

• 서로 직접 대화하지 않고도 개인은 작업 환경에 남겨진 흔적을 인식할 수 있고, 이것을 자신의 역할을 수행하는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 건물의 벽 프레임의 변화, 맞물림/사격/후퇴 패턴 또는 AI 플랫폼에 남겨진 개별 예측:

이러한 산업은 [흔적 기반 의사소통]을 심각하게 받아들이고, 그것이 얼마나 생산적이고 영향을 미칠 수 있는지를 인식하고 있습니다. 의료 팀의 고유한 복잡성을 감안할 때 흔적 기반 의사소통의 잠재적 힘을 활용하는 방법을 이해하기 위한 세심한 작업이 필요하다.

In so doing, we should draw on insights from other industries who have successfully integrated trace-based communication. Examples include the process of building interior walls in the construction industry,31 the military industry's effort to redesign their approach to ambush operations to better train deployed teams,27 or tech company Unanimous AI’s platform to optimise forecasts and decision making.38 These examples share the same philosophy:

• without directly talking to each other, individuals become aware of traces left in their work environment—for instance, the changes in the wall frame of a building, the patterns of engage/shot/retreat or the individual forecasts left on the AI platform—and use them to carry out their part of the work.

These industries have taken trace-based communication seriously and recognise how productive and influential it can be. Given the unique complexities of health care teams, careful work is needed to understand how to harness the potential power of trace-based communication.

5.2 군집 지능은 팀워크를 강화하기 위해 집단적 자가 치유에 주의를 돌린다.
5.2 Swarm intelligence turns our attention to collective self-healing to enhance teamwork

의료 분야에서, 우리는 [팀이 예상치 못한 상황에 잘 적응할 수 있는 능력]을 개발할 수 있도록 어떻게 팀을 [상호 교환적으로 만들 수 있을 것인가]에 대한 문제와 씨름해 왔다. 군집 지능과 팀의 집단적 자가 치유 개념에서 얻은 통찰력은 우리가 아직 효과적으로 육성할 수 없는 팀 상호 교환성의 측면과 씨름할 수 있게 해줄 수 있다. 이것을 하기 위해서, 우리는 불편함에 앉아 보건의료 문화에 지속되어 온 오랜 믿음의 일부를 검토할 필요가 있다. 우리는 [위계 구조의 경직성]과 그것들이 [(위계의) 의도된 목적인 안전]에 진정으로 복무하고 있는지 다시 생각해 볼 필요가 있다. 특히, 우리는 작업 교환과 환자 안전에 대한 그것의 역할에 대한 우리의 믿음을 주의 깊게 검토할 필요가 있다.

In health care, we have struggled with the question of how to make teams interchangeable so that they develop a high capacity to adapt to unforeseen circumstances. Insights from swarm intelligence and the concept of collective self-healing in teams may enable us to grapple with aspects of team interchangeability that we have yet been unable to effectively foster. To do this, we need to sit in discomfort and examine some of the long-held beliefs that persist in the culture of health care. We may need to rethink the rigidity of our hierarchies and whether they are truly serving their intended purpose: safety. In particular, we need to carefully examine our beliefs around task swapping and its role in patient safety. 

과제 스와핑(특히 할당된 역할을 벗어난 경우)은 주로 안전을 위협하는 것으로 개념화되지만, 생산적이고 안전성을 촉진할 수 있는 경우가 있을 수 있다. 의료 및 기타 영역에서 안전은 정적이고 변하지 않는 실체가 아닙니다. 오히려, 의료 서비스 작업 과정에서 예기치 않은 도전을 포함하여 전개되는 사건들에 의해 형성됩니다. 안전성과 적응 사이의 관계는 확실히 맥락적이다. 예를 들어 [역할 교환]은 복잡도가 높은 작업에서 안전하지 않은 것으로 간주될 수 있지만, 복잡도가 낮은 작업이나 극한 상황에서는 선호될 수 있다. 즉, [안전성을 유지]하면서 [적응을 허용한다는 것]은 역설처럼 느껴진다. 세계가 코로나19 범유행과 싸우면서, 우리는 안전을 완전히 보장할 수 없다는 것을 받아들여야 하는 동시에 이동 중에 적응해야 한다.

While task swapping, particularly outside of assigned roles, is predominantly conceptualised as a safety threat, there may be instances where it can be both productive and safety promoting. Safety, in health care and other domains, is not a static, unchanging entity. Rather, it is shaped by the events that unfold—including unexpected challenges—in the course of the work of health care. And while the relationship between safety and adaptation is certainly contextual—for instance, swapping roles may deemed unsafe in high complexity tasks, it may be preferred in low complexity tasks or in extreme situations—maintaining safety and allowing adaptation for many, feels like a paradox. As the world fights the COVID-19 pandemic, we are forced to adapt on the go while having to accept that safety cannot be fully guaranteed.

이 역설은 거의 논의되지 않지만 문헌에서 새로운 것은 아니다. Aalmberti에 따르면, 다른 산업보다도 [의료 분야]에서는 [안전, 수행능력, 회복탄력성 사이에 트레이드 오프]가 있다. 그의 말에 따르면

• '최고의 안전(부작용 발생률 낮음),
  높은 수행능력(긴 수명, 건강한 수명, 최고의 금전적 가치)과
  강한 회복탄력성(예상치 못한 상황에 대한 적응)은 잘 어울리지 않는다'

This paradox is not new in the literature, although it is rarely discussed. According to Amalberti, in health care more than in other industries, there is a trade-off between safety, performance and resilience. In his words,

• ‘best safety (lower rate of adverse events),
  high performance (longer life, healthy life, best money value) and
  strong resilience (adaptation to the unexpected) do not go together very well’.39 

따라서, 이 세 가지를 모두 다 똑같이 달성하려는 목표는 실현 가능하지 않으며, 대신 '타협의 기술'을 적용할 필요가 있다. 그러므로 앞으로 나아가기 위해서, 우리는 적응을 위한 공간을 만들고자 하는 우리의 욕구와 안전을 위한 우리의 약속을 조화시키는 방법을 찾을 필요가 있을 것이다. 궁극적으로 적응은 안전을 강화한다. 여기서 군집 지능 유추는 영감을 줄 수 있습니다.

As such, aiming to achieve all three equally is not feasible; instead, we need to apply the ‘art of compromise’. To move forward, therefore, we might need to find ways to reconcile our desire to make space for adaptation with our commitment with safety. Ultimately, adaptation strengthens safety. Here is where the swarm intelligence analogy might become inspirational.

자연적으로 [집단적 자가치유]를 통해 집단에게 예상치 못한 위협에 무리들이 적응하는 동시에 개별 구성원들의 손실을 최소화할 수 있다. 사회적 곤충에서, 이것은 [분산된 리더쉽]에 의해 가능해진다. [분산형 리더십]은 특히 예상치 못한 상황에서 [위계가 팀의 행동을 형성하는 중요한 구조로 작동하는] 의료 서비스에 잘 들어맞지 않는다. 그러나 이러한 상황에서 팔로워쉽과 리더쉽은 특정 역할에 얽매이지 않고 행동(예: 주도적 수용, 상승 영향, 피드백 탐색 및 발언)과 관련이 있다는 사실도 알고 있다. [분산형 리더십]을 육성하려면 팀이 [공동의 목표를 달성하기 위해 협력할 수 있는 방식으로 리더십과 팔로워십의 행동을 배양]해야 한다. 이를 위해서는 상황의 요구에 따라 리더와 팔로워 행동을 교환할 수 있는 동적 구조가 필요하다. 분산형 리더십은 군에서 입증한 바와 같이, 그리고 의료 분야의 복잡성 학자들이 제안한 것처럼 팀별로 집단적 자가 치유 개발을 촉진한다. 

In nature, collective self-healing enables swarms to adapt to unexpected threats to the collective while minimising the number of individual members lost. In social insects, this is enabled by distributed leadership.7 Distributed leadership does not comfortably fit into health care, where hierarchies are important structures that shape the actions of teams, particularly during unexpected situations. However, we also know that during these situations, followership and leadership are not tied to specific roles but to behaviours (eg initiative taking, upward influence, feedback seeking and speaking up).40, 41 Fostering distributed leadership would require us to cultivate the behaviours of leadership and followership in a way that enables teams to work together to achieve a common goal. This requires a dynamic structure that allows for the swapping of leader and follower behaviours as per the demands of the situation. Distributed leadership nurtures the development of collective self-healing in teams, as demonstrated by the military,37 and as suggested by complexity scholars in health care.42

5.3 군집 지능은 사각지대가 없는 것이 아니다.
5.3 Swarm intelligence does not come without blind spots

집단 지성이 우리에게 팀에 집단적 자가치유를 주입하는 가능성을 받아들이도록 유혹하는 반면, 우리는 인간 본성의 독특성에 대해 비판적으로 반성해야 한다. 인간과 달리, 사회적 곤충들은 자율성, 권력, 그리고 에이전시의 문제와 씨름할 필요가 없다. 인간의 특징이 팀의 집단적 자가 치유 발전에 어떤 영향을 미치는지 이해하기 위해서는 사려 깊은 작업이 필요하다.
While swarm intelligence entices us to embrace the possibility of instilling collective self-healing in teams, we must critically reflect on the uniqueness of human nature. Unlike humans, social insects do not have to grapple with issues of autonomy, power and agency. Thoughtful work is needed to understand how human features impact the development of collective self-healing in teams.

인간 본성은 군집 지능의 원리의 통합에 도전장을 내밀지만, 다른 산업들은 우리에게 그것이 가능하면서도 성과가 있다는 것을 보여주었다. 보건의료와 마찬가지로 군military도 위계질서를 강하게 중시한다. 특정 맥락에서는 위계질서의 한계가 있음을 인식한 군military은 [군집 지능 원리를 통합]한 [팀에 대한 대안적 사고 방식]을 기꺼이 채택해 왔다. 이러한 노력이 도전이 없었던 것은 아니며, 군 당국은 모든 시나리오에서 효과가 있는 것은 아니라는 것을 인정했다. 군집지능은 Navy SEAL과 같은 [배치된 팀]에게 효과적인 조직 및 의사결정 전략이지만, [공동 운영 계획 프로세스]에는 적합하지 않았다. 이 경우에는, [경직된 위계질서에 의해 부여된 권력과 기관]이 정보를 안내하고, 분석을 수행하고, 직원 기능을 집중하고, 조직 목표를 향한 종속적 활동을 지시하는 것을 촉진한다.

While human nature poses a challenge to the integration of the principles of swarm intelligence, other industries have shown us that it is both possible and fruitful. Like health care, the military strongly values hierarchy. Recognising the limits of hierarchy in certain contexts, the military has been willing to adopt alternative ways of thinking about teams by incorporating swarm intelligence principles. This endeavour has not been without challenges and the military has acknowledged that it is not effective in all scenarios. While swarm intelligence has been an effective organisational and decision-making strategy for deployed teams such as the navy SEALs who must perform in remote places, it is not well suited for joint operational planning processes where the power and agency ascribed by rigid hierarchies facilitate guiding information, conducting analysis, focusing staff functions and directing subordinate activities towards the organisational objectives.27 

[군집지능] 원리를 군사산업으로 발전시키는 연구자들은, 군집지능이 이득이 되는 상황과 장소를 분별하기 위한 신중하고 지속적인 성찰적 실천을 요구한다. 보건의료에서, 우리는 군집 지능의 맹점을 보완하는 동시에 군집 지능의 장점을 증가시키기 위해 다른 이론과 관련된 강력한 인식론적 대화로부터 이익을 얻을 수 있다. 예를 들어, 우리는 집단 행동을 형성할 때 개개인성individuality(즉, 자율성, 창의성 및 행위자성)의 역할을 고려할 필요가 있다. 따라서, 우리는 팀의 집단적 자가치유를 독특하게 특징짓는 상호의존성에 대한 추가적인 견인력을 얻기 위해 무엇보다도 [심리적 안전, 관계적 행위자성, 이질적 체계heterarchy]로 눈을 돌릴 필요가 있을 수 있다. 

Researchers advancing swarm intelligence principles into the military industry call for caution and continuous reflective practice to discern the venues where swarm intelligence makes more good than harm.43 In health care, we might benefit from a robust epistemological conversation that entails engaging with other theories to augment the advantages of swarm intelligence while supplementing for its blind spots. For instance, we need to consider the role of individuality (ie autonomy, creativity and agency) as it shapes collective behaviour.44 Therefore, we might need to turn to psychological safety,45 relational agency46 or heterarchy,47, 48 among others, to gain additional traction on the interdependencies that uniquely characterise collective self-healing in teams.

팀워크에 대한 수십 년간의 연구는 [상호 교환성]과 [집단적 자가 치유]에 관한 문제에 있어서 바늘을 그리 많이 움직이지 않았다. 그러나 이러한 기능이 팀 적응력의 핵심입니다. 군집 지능은 우리에게 내재된 가정에 도전하는 불편함에 직면하도록 유도하기 때문에 유용한 비유와 건설적인 언어를 제공한다. 그리고 나는 우리가 지금까지 했던 모든 것을 버리고 개미처럼 행동해야 한다고 말하는 것이 아니다. 제 목표는 우리가 가능한 것과 그렇지 않은 것에 대해 말할 수 있도록 다른 사고방식에 대한 인식을 심어주는 것입니다. 따라서, 저는 이 대화가 우리를 어디로 데려갈지 기대합니다.

Decades of research on teamwork has not moved the needle very much on issues of interchangeability and collective self-healing. Yet these features are central to team adaptability. Swarm intelligence offers a helpful analogy—and a constructive language—precisely because it invites us to confront the discomfort of challenging ingrained assumptions. And I am not saying that we should abandon everything we have done so far and start behaving like ants. My goal is to bring awareness to a different way of thinking to help us talk about what's possible and what's not. As such, I look forward to where this conversation might take us.

© 2020 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

'그들'에서 '우리'로: 그룹 경계를 팀 포함성으로 연결하기 (Med Educ, 2019)
From ‘them’ to ‘us’: bridging group boundaries through team inclusiveness
Walter J Eppich1 & Jan B Schmutz2

이번 달 의학 교육에서, 보차타이는 집단 경계와 학술 의료 센터의 갈등 사이의 관계를 탐구하기 위한 렌즈로서 사회적 정체성 이론을 사용하는 것에 대해 보고한다. 사회적 정체성 이론은 집단 행동을 설명하는 데 도움이 되며, 전문적 및 다학제적 의료 환경에서 잘 알려진 현상, 즉 '집단 내 편애', '집단 외 경멸' 및 부족주의를 명확히 한다. 그룹 내 및 그룹 외 이러한 개념은 종종 '우리 대 그들'의 멘탈리티로 나타난다. 실제로, 보차타이는 [갈등]을 '권력, 역할, 위계에 의해 영향을 받는 개인 또는 집단 간의 의견 불일치의 사회적 과정'으로 정의한다. 놀랄 것도 없이, 그들은 의료 분야의 갈등이 종종 위계적 수준과 전문적 그룹에 걸쳐 발생한다는 것을 발견했다. 또한, 그들의 결과는 다음과 같은 경우에 그룹 프로세스가 어떻게 충돌에 기여하는지를 강조한다.

• (i) 개별 의료 서비스 제공자들은 그룹 내 참여하기 위해 일한다. 
  
• (ii) 그룹 간 경계는 임상의들이 권력 차이가 그들 자신의 그룹을 불리하게 만든다고 느끼게 한다. 

In this month's Medical Education, Bochatay et al.1 report on their use of social identity theory as a lens through which to explore the relationships between group boundaries and conflict at an academic medical centre. Social identity theory helps to explain group behaviours and clarifies phenomena well known in interprofessional and multidisciplinary health care settings, namely ‘in-group favouritism’, ‘out-group derogation’2 and tribalism.3 These notions of the in-group and out-group often manifest in an ‘us versus them’ mentality. Indeed, Bochatay et al.1 define conflicts as ‘social processes of disagreements between individuals and/or groups influenced by power, roles, and hierarchies’. Not surprisingly, they found that conflicts in health care often occur across hierarchical levels and professional groups. Further, their results highlight how group processes contribute to conflict when:

• (i) individual health care providers work to join the in-group, and
• (ii) intergroup boundaries lead clinicians to feel that power differentials place their own group at a disadvantage.

어려운 갈등 경험은 잠재적으로 다른 집단에 대한 부정적인 고정관념을 강화시킨다. 비록 보차타이가 [사회적 정체성 이론]을 사용했지만, [사회문화 이론]과 [실천 공동체] 같은 다른 이론적 관점 또한 이러한 상황에서 귀중한 통찰력을 제공한다. 이러한 이론들 역시 [공동체나 '집단'에 새로 온 사람들이, 어떻게 권력과 위계질서의 문제를 협상하고, 집단 관습과 규범을 채택하고, 그들의 직업적 정체성을 개발함으로써, 주변적 구성원에서 핵심 구성원으로 나아가는지] 이해하는 데 도움이 된다.

Difficult conflict experiences potentially reinforce negative stereotypes of other groups. Although Bochatay et al.1 used social identity theory, other theoretical perspectives, such as sociocultural theories and communities of practice,4 also provide valuable insights in this circumstance. These theories also help us to understand how newcomers to a community or ‘group’ negotiate issues of power and hierarchy and make their way from peripheral to core members by adopting group customs and norms and developing their professional identity.

보차타이의 연구는 갈등의 부정적인 측면을 강조한다. 최근의 다른 문헌들은 좀 더 차별화된 관점을 제시한다. 예를 들어 deWit 등은 작업, 프로세스 및 관계 충돌에서 구별됩니다. [작업 충돌]은 그룹 결과에 긍정적으로 기여하는 반면 [프로세스와 관계 충돌]은 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 복잡성을 감안할 때, 우리 분야는 보건의료에서의 갈등과 긴장의 본질과 다양한 영향을 더 자세히 설명하는 추가 작업이 필요하다. 예를 들어, Eppich 등은 다른 임상의와의 업무 관련 전화 통화가 의사의 임상 교육에 어떻게 영향을 미치는지 연구했다. 저자들은 특히 전문적, 규율적, 계층적 경계를 넘나드는 [업무 관련 전화 대화]가 [인식되지 않는 학습 기회]를 나타낸다는 것을 발견했다. ['생산적인 대화적 긴장']은 [권력의 차이, 미루기, 불확실성]을 처리하고 관리함으로써 학습을 중재하는 것으로 나타났다. 이러한 생산적인 긴장은 비록 불쾌하지만, 훈련 중인 의사들에게, [미래의 긴장을 최소화]하기 위해 [전화에서 말하는 것과 말하는 방법]의 측면에서 행동을 수정하도록 동기를 부여하는 것으로 보였다.

Bochatay et al.'s work1 underscores the negative side of conflict. Other recent literature presents a more differentiated view. For example, de Wit et al.5 distinguished among task, process and relationship conflict. Task conflict contributes positively to group outcomes, whereas process and relationship conflicts have negative effects. Given this complexity, our field needs additional work that further delineates the nature and varied influences of conflict and tensions in health care. For example, Eppich et al.6 studied how work-related telephone talk with other clinicians influenced physicians’ clinical education. The authors found that work-related telephone talk, especially across professional, disciplinary and hierarchical boundaries, represented unrecognised learning opportunities. ‘Productive conversational tensions’ appeared to have mediated learning through dealing with and managing power differentials, pushback and uncertainty. These productive tensions, although unpleasant, appeared to motivate physicians in training to modify their behaviour in terms of what they said and how they said it on the telephone in order to minimise future tensions.6

물론, 우리는 교육적 노력과 환자 치료를 모두 위협하는 비생산적인 긴장과 갈등을 최소화하도록 노력해야 한다. 보차타이는 그룹 간의 경계를 넘나들고 충돌 가능성을 최소화하는 개념으로서 관점 수용과 팀 포용성에 대해 언급한다. 우리는 그룹 및 위계의 경계에도 불구하고, '팀'의 감각을 확립하는 네 가지 전략을 확장한다. 

• (i) 관점 수용
  
• (ii) 포용적 리더십과 언어 
  
• (iii) 팀 성찰
  
• (iv) 그룹 간 구성원 간의 접촉 증가.

Of course, we should seek to minimise unproductive tensions and conflict, which threaten both educational endeavours and patient care. Bochatay et al.1 touch on perspective taking and team inclusivity as notions that span boundaries between groups and minimise potential for conflict. We expand on four strategies that establish a sense of ‘team’ despite group and hierarchical boundaries, including:

• (i) perspective taking;
• (ii) inclusive leadership and language;
• (iii) team reflection, and
• (iv) increased contact between intergroup members.

[관점 수용]은 '다른 사람의 입장에서 세상을 상상하거나, 다른 사람의 입장에서 자신을 상상하는 것'을 포함하며, 자신과 다른 사람을 더 '자기답게self-like' 만들기 위해 결합한다. 결과적으로, [관점 수용]은 다른 사람들과의 협업을 가능하게 하고 사회적 유대와 연결을 장려합니다. 중요한 것은, [관점 수용]은 다른 사람과 그 사람이 속한 그룹에 대한 이해를 증진시키고, 따라서 고정관념, 편견, 사회적 공격성을 최소화한다. 실질적으로 말해서, [관점 수용]은 다른 사람의 관점에서 상황을 적극적으로 상상하거나, 다른 사람의 관점에서 문제를 고려하도록 다른 사람들을 초대하기 위해 질문을 던지는 것을 포함할 수 있다.
Perspective taking involves ‘imagining the world from another's vantage point or imagining oneself in another's shoes’,7 merging the self and the other to make the other more ‘self-like’.8 As a result, perspective taking enables collaboration with others and encourages social bonds and connectedness.7 Importantly, perspective taking enhances understanding both of another person and of the group to which the person belongs, and thus minimises stereotyping, prejudice and social aggression.9 Practically speaking, perspective taking might involve actively imagining a situation from another person's point of view or posing questions to invite others to consider an issue from someone else's perspective.10

[포용적 리더십과 리더의 포용적 언어]는 그룹 경계를 넘어 공유된 팀 정체성을 확립하는 데 도움이 됩니다. [포용적 리더십]은 '그렇게 하지 않았으면 토론과 결정에 부재했을 타인의 목소리와 관점을 포함시키고자' '타인의 기여를 인정하고 초청함을 보여주는 지도자가 보여주는 말과 행위deeds'을 나타낸다. 넴하드와 에드먼드슨은 포용적 리더십이 [심리적인 안전]과 [팀원들이 목소리를 높이는 행동]을 촉진함을 보여주었다. 이러한 리더십은 의료 서비스 제공자 간의 입력 및 감사 증진을 위한 [명시적 초청]의 형태를 취한다. Weiss 등은 [리더의 포용적 언어]가 의료 팀에 미치는 중요한 뉘앙스와 긍정적인 영향을 입증했다.

• (i) 간호사들에 의해 목소리를 높이는 의사들의 그룹 외 구성원에 대한 명시적 초청과 감사의 사용 
• (ii) 'we, us, our'와 같은 집단 대명사와 같은 암묵적 포괄적 리더 언어를 훈련 중인 의사들과 같이 더 낮은 지위의 그룹 내 구성원들에게 목소리를 높이는 것을 감독함으로써 사용한다.

이러한 발견은 실수, 우려 또는 불확실성에 대해 말하는 것이 보건 직업의 교육과 환자 안전에 모두 영향을 미치기 때문에 광범위한 의미를 갖는다.

Inclusive leadership11 and inclusive leader language12 help establish a shared team identity across group boundaries. Inclusive leadership represents the ‘words and deeds by a leader or leaders that indicate an invitation and appreciation for others’ contributions’ that serve to ‘include others in discussions and decisions in which their voices and perspectives might otherwise be absent’.11 Nembhard and Edmondson showed inclusive leadership promoted psychological safety and team speaking up behaviours; such leadership takes the form of explicit invitations for input and demonstrations of appreciation among healthcare providers.11 Weiss et al. demonstrated important nuanced and positive effects of inclusive leader language on health care teams:

• (i) the use of explicit invitations and appreciation on the part of physicians increased out-group member speaking up by nurses, and
• (ii) the use of implicit inclusive leader language, such as collective pronouns like ‘we, us, our’, by supervising physicians promoted speaking up in in-group members of lesser status, such as physicians in training.12 

These findings have broad implications because speaking up about mistakes, concerns or uncertainty impacts both health professions education and patient safety.

팀의 포괄성에 잠재적으로 기여하는 또 다른 중요한 팀 프로세스는 [팀 성찰]입니다. [목표, 전략, 성과]에 대한 [팀 성찰]은 [공유된 정신 모델]을 만드는 데 도움이 되며, 따라서 [상황에 대한 이해]를 공유하게 되며, 이는 [인식된 포용성]을 향상시킬 가능성이 높다. 우리 자신의 연구에서, 우리는 [집단적 성찰]이 발생할 수 있는 환자 치료 에피소드의 맥락에서 특정 시점을 설명하는 건강 관리의 팀 반사성에 대한 새로운 개념 프레임워크를 개략적으로 설명했다. 환자 치료 전 '작전회의huddle'; 환자 치료 중 및 환자 치료 후 보고하는 '개괄 및 요약'. 
Another important team process that potentially contributes to team inclusiveness is team reflection.13 Team reflection about goals, strategies or outcomes helps create shared mental models and, therefore, shared understandings of a situation, which is likely to enhance perceived inclusiveness. In our own work, we have outlined a novel conceptual framework for team reflexivity in health care that delineates specific time-points in the context of patient care episodes in which collective reflection may occur:13 a ‘huddle’ before patient care; a ‘recap and summary’ during patient care, and debriefing after patient care.

이러한 과정에서, 포용적 리더십 행동과 팀 의견을 초대하는 언어를 사용하면("우리가 놓친 것이 있습니까?" "다른 제안이 있습니까?" "그 밖에 고려해야 할 사항이 있습니까?") 공유된 성찰과 토론을 촉진할 수 있습니다. 우리는 팀 성찰이 팀을 하나로 모으고 잠재적으로 팀 내 및 팀 간 경계를 줄이는 유익한 프로세스를 나타내며, 이는 학제 간 임상 사건 보고를 더 자주 지원한다고 믿는다. 사건 후 디브리핑은, 숙련된 촉진자에 의해 조정될 때, 관점수용을 채택하도록 권장하는 이상적인 상황을 나타낼 수도 있다. 

The use of inclusive leadership behaviours and language that invites team input (‘Did we miss anything?’ ‘Are there any other suggestions?’ ‘Anything else we need to consider?’) at any of these time-points may prompt shared reflection and discussion. We believe team reflection represents a beneficial process that brings teams together and potentially decreases intra- and inter-team boundaries, which supports more frequent interdisciplinary clinical event debriefings.14 Post-event debriefings perhaps also represent ideal contexts in which to encourage perspective taking when they are moderated by skilled facilitators.10

마지막으로, ['접촉 가설']은 서로 다른 그룹의 [사람들을 시공간에서 함께 모이게 함]으로써, [그룹 간 접촉이 증가]하는 것이, 어떻게 그룹 간 갈등과 편견을 감소시키는지를 설명한다. 따라서, 우리는 의료 분야에서 전문적, 규율적, 계층적 경계를 넘어 사회적 상호작용의 기회를 창출해야 한다. 이것은 서로 다른 직업의 임상의들이 서로의 관점을 배우고 팀 아이덴티티를 개발할 수 있도록 전문 간 교육에 대한 노력을 정당화하는 데 도움이 된다. 또한 POC 시뮬레이션과 임상 사건 보고가 전문 분야와 분야에 걸친 제공자 간의 상호작용에 대한 추가적인 기회를 창출할 수 있다. 향후 연구는 인계, 보고 및 기타 공동 교육 이벤트와 같은 전문적 및 다학제적 협력 사건이 충돌에 어떻게 영향을 미치는지 설명해야 한다.

Finally, the ‘contact hypothesis’ explains how increased intergroup contact decreases intergroup conflict and prejudice by bringing people from different groups together in time and space.15 Hence, we must create opportunities for social interaction across professional, disciplinary and hierarchical boundaries in health care. This helps to justify the push for interprofessional education so that clinicians from different professions can learn about one another's perspectives and develop a team identity. Point-of-care simulations and clinical event debriefings may also create additional opportunities for interaction between providers across professions and disciplines. Future study should delineate how interprofessional and multidisciplinary collaborative events, such as handovers, debriefings and other joint educational events, influence conflict.

비생산적인 긴장과 경계와 위계 간의 갈등은 의료에서 중요한 문제로 남을 것이다. 팀의 포괄성을 촉진하기 위한 전략에 대한 우리의 논의가 혁신과 연구에 대한 더 많은 아이디어에 불을 붙이기를 바랍니다. 이러한 혁신은 교육 및 훈련, 임상의 직업 만족도 및 환자 치료에 영향을 미칠 수 있습니다.

Unproductive tensions and conflict across boundaries and hierarchies will remain significant issues in health care. We hope our discussion about strategies to promote team inclusiveness sparks further ideas for innovation and research. Such innovations have the potential to impact education and training, clinician job satisfaction, and patient care.

From 'them' to 'us': bridging group boundaries through team inclusiveness

PMID: 31236982

DOI: 10.1111/medu.13918

비-서구 문화권에서 의료 전문직업성 프레임워크: 내러티브 개괄(Med Teach, 2016)
Medical professionalism frameworks across non-Western cultures: A narrative overview
A. Al-Rumayyana, W. N. K. A. Van Mookb,c, M. E. Magzoubd, M. M. Al-Erakye,f, M. Ferwanaa, M. A. Khana and D. Dolmansb

문헌 검색
Literature search

이 검토에는 1947년부터 현재까지 가장 중요한 국제 생물의학 문헌을 다루는 PubMed, Embase(최신 데이터베이스, PsychInFO, Educational Resources Information Center(ERIC; 교육 정보 센터), 사회학적 추상화, TIMELIT(Topics in Medical Education) 등 여러 방법이 사용되었다. PubMed는 1966년부터 시작되는 문헌을 다루는 우리의 연구와 더 관련이 있다. 2002년부터 2014년까지 PubMed 데이터베이스에 대한 검색을 제한했습니다. 그 해 「Physician Charter」가 확립되었기 때문입니다. 표 1은 검색에 사용된 용어를 보여 줍니다. 선택된 모든 연구의 참조는 이후 손으로 검색되었다. 체계적인 검토, RCT, 보고서 및 저널 기사를 포함한 정량적 및 정성적 연구가 연구의 목적으로 사용되었다. 표 2는 데이터베이스의 히트 수를 나타내고 있습니다. 두 명의 검토자는 총계와 요약본을 스캔하여 선택된 모든 연구의 포함 기준을 평가했다. 기사의 참조 리스트를 스캔 해, 의료 프로페셔널리즘과 같은 중요한 작업을 통합할 수 있는 한층 더 관련 있는 연구를 취득했습니다. 그 후, 동일한 두 검토자가 편견의 위험을 고려하여 전문 기사를 검색하여 검토하였다.

Multiple methods was used in this review including: PubMed; Embase (an up-to-date database, PsychINFO, Educational Resources Information Centre (ERIC); Sociological Abstracts; and Topics in Medical Education (TIMELIT) were covering the most important international biomedical literature from 1947 to the present day. PubMed is more relevant to our study which covers the literature starting from 1966. We limited our search on PubMed database from 2002 to 2014 because the “Physician Charter” was established in that year. Table 1 showed the terms used for the search. References of all selected studies were subsequently hand-searched. Quantitative and qualitative research including systematic reviews, RCT, reports, and journal articles was used for the purpose of the study. Table 2 showed the numbers of hits in the database. Two reviewers assessed the inclusion criteria of all selected studies by scanning the totals and the abstracts. The reference list of the articles was scanned to retrieve the further relevant studies enabling us to incorporate seminal work such as the Medical Professionalism. Subsequently, full text articles was retrieved and reviewed by the same two reviewers taking in consideration the risk of biases.

 

 

 

결과.
Results

144개의 전문이 추가 검토를 위해 최종 후보 명단에 올랐으며, 131개의 연구는 비의료 전문성에 중점을 두었기 때문에 제외되었다. 비서양 문화에서 전문직업성을 다룬 기사는 13건뿐이었다. 이 13개 연구 중 [오직 4개 연구]만이 문화 특이적 요소를 포함하는 독특한 비서구적 프레임워크를 가지고 있었다. 이 네 가지 연구로부터 오직 세 개의 다른 프레임워크만이 중국어로 확인되었고 대만 연구는 둘 다 하나의 프레임워크에 초점을 맞추고 있었다. 표 3은 포함된 연구의 특성을 보여준다. 상자 1 ~ 3은 세 가지 프레임워크를 설명합니다. 다른 9개의 연구는 서양의 관점을 통해 전문성을 보기 때문에 제외되었다. 표 4는 3개의 비서양 문화에서 발견된 24개의 속성을 보여줍니다. 3개의 프레임워크에서 공통되는 속성은 3개뿐이며, 12개의 속성은 적어도 2개의 문화에서 공유됩니다. 나머지 9가지 속성은 각 문화마다 고유하다. 즉, 적어도 하나의 문화에서 발견된다.
One hundred and forty-four full-texts were shortlisted for further review; 131 studies were excluded due to its focus on non-medical professionalism. Only 13 articles addressed professionalism in non-Western culture. From these 13 studies, only 4 studies had a unique non-Western framework which includes culture-specific elements. From these four studies, only three different frameworks were identified as the Chinese and the Taiwanese studies were both focusing on one framework. Table 3 presents the characteristics of the included studies. Boxes 1–3 describe the three frameworks. The other nine studies were excluded because they look at professionalism through a Western lens. Table 4 presents 24 attributes found in the three non-Western cultures. Only 3 attributes are common among the three frameworks, while 12 attributes are shared by at least two cultures. The remaining nine attributes are unique to each culture i.e. are found at least in one culture.

 

 

Box 1 중국 문화의 관점에서 본 프레임워크
Box 1 Framework from Chinese cultural perspective

중국의 문화적 관점에서 Ho et al(2011) 프레임워크는 그리스 사원 형태의 스턴의 의료 전문성 프레임워크로 구성되며,

• 3개의 기본 원칙(소통, 임상 능력, 윤리),
• 4개의 기둥(설명성, 휴머니즘, 우수성, 이타주의) 및
• 빔(integrity)을 포함하고 있다. 빔은 기둥을 위에서 가로지르고 있다. 빈 기둥이 있어서 전문직업성의 가치를 추가하는데 사용할 수 있다.

From China’s cultural perspective, Ho et al. (2011) framework consists of Stern’s medical professionalism framework in the shape of a Greek temple and includes

• three basic principles (communication, clinical competence, and ethics),
• four pillars/columns (accountability, humanism, excellence, and altruism), and
• a beam (integrity), the beam across the top of the columns. Included blank columns are to be used for additional values for professionalism.

그들은 중국 문화에서 integrity과 관련된 문화 개념인 자중(자기 존엄과 존경)을 사용했다. 저자들은 존경과 자긍심을 갖는 것이 전문성 발달의 기본 단계라고 생각하고 그것을 지지 기둥의 맨 위에 대들보로 배치했다. 의료 전문성의 이러한 속성은 서양 문화와 유사하지만, 모든 참가자들이 Zizhong의 개념과 관련된 "integrity"을 추가하기로 동의했기 때문에 이 프레임워크는 Stern에서 벗어난다. 이 틀은 대만과 중국 신앙체계의 문화적 뿌리에 깊이 박혀 있다. Ho와 그녀의 동료들에 대한 연구는 그들의 문화적 맥락에서 전문직업성의 개념을 개발하기 위해 공동체의 의료 전문가들과 구성원들이 포함되었다.

They used the cultural concept of Zizhong (self-dignity and respect) which is associated with integrity in Chinese culture. The authors consider that to be respectful and self-dignified is a fundamental steps in professional development and placed it as a beam on the top of the supporting column. Although these attributes of medical professionalism are similar to Western culture, this framework derails from Stern as all participants agreed to add “integrity” relating to the concept of Zizhong. This framework is deeply embedded in cultural roots of the Taiwanese and Chinese belief system. The study of Ho and her coworkers included allied health professionals and members from the community to develop the concept of professionalism in their cultural context.

Pan et al(2013)은 동일한 개념을 사용했다. 그러나 팀워크, 건강증진, 자기관리, 경제 등 네 가지 카테고리를 통합했다. 이 연구에 따르면, 8개의 범주가 integrity, 임상 능력, 커뮤니케이션, 휴머니즘, 윤리, 이타주의, 설명 책임, 탁월성을 포함한 기존의 틀을 제공했습니다. 이러한 범주는 Ho et al(2011) 및 서구 지향 문화 체계와 유사하다.
Pan et al. (2013) used the same concept. However, they integrated four additional categories of: teamwork, health promotion, self-management, and economics. According to this study, eight categories offered a preexisting framework, which included integrity, clinical competence, communication, humanism, ethics, altruism, accountability, and excellence. These categories are similar to Ho et al. (2011) and Western-oriented cultures frameworks.

 

박스 2 아라비아 프레임워크
Box 2 The Arabian framework

[아라비아 맥락]이란 아랍어를 공용어로 하고, 이슬람교가 대다수 인구의 종교인 중동의 아라비아 국가들에 의해 행해지고 있는 문화, 전통, 믿음, 그리고 행동의 혼합으로 인식될 수 있다. 이러한 행동과 전통은 반드시 이슬람 교리로부터 나온 것은 아니지만, 이러한 나라들 사이에서는 몇 가지 공통된 가치관이 표준으로 받아들여지고 있다. 비록 인종 집단, 부족, 지역 문화, 그리고 지역 실체에 차이가 있지만, 아랍 세계는 여러 독립 국가의 집합이라기 보다는 하나의 중요한 사회이다. 아라비아 맥락에서 알-에라키 외 연구진(2014)은 이슬람의 가치에 기초한 아라비아 문화의 맥락에서 의료 전문성의 [4대문 모델]을 설명했다. 8개의 전문적 속성이 다음과 같은 4개의 테마로 분류되었다.

• (1) 자기자신을 다루는 것: 자기인식(taqwa)와 자기관리(ehtesab). 
  
• (2) 과제를 다루는 것: 수월성 다루기, 전문성 개발에 대한 헌신, 성찰적 실천
  
• (3) 타인을 다루는 것: 환자, 동료 및 학생에 대한 존중, 전문적 기밀 유지
  
• (4) 알라(신)를 다루는 것: 기존 문헌과 다르게, 자기-책무와 자기-동기가 알라(신)와 연계되어서, 이것은 (사람이 아닌) 알라로부터 전문직이 받는 보상이라고 정의했다.

The Arabian context can be perceived as the blend of culture, traditions, beliefs, and behaviors that are being practiced by nations of Arabian countries in the Middle East, where Arabic is the official language and Islam is the religion of majority of the population. Those behaviors and traditions are not necessarily derived from Islamic doctrines, but some common values have been accepted as the norm among populations of these countries. Although there are differences in ethnic groups, tribes, local cultures, and regional entities, the Arab world is a single, overarching society rather than a collection of several independent states. In Arabian context, Al-Eraky et al. (2014) described the Four Gates model of medical professionalism in the context of Arabian culture that is based on the value of Islam. Eight professional attributes were grouped into four themes which include:

• (1) dealing with self that includes two attributes of self-awareness (taqwa) and self-management (ehtesab),
• (2) dealing with tasks that deals with excellence, commitment to professional development, and reflective practice,
• (3) dealing with others that reflects attributes of respect for patients, colleagues and students, and maintaining professional confidentiality, and
• (4) dealing with Allah (God), a different stream in the literature that reflects attributes of self-accountability and self-motivation that link with Allah defined it as a reward professionals receive from Allah, not from people.

박스3 일본문화의 관점에서 본 프레임워크
Box 3 Framework from Japanese cultural perspective

니시고리 외 연구진(2014년)은 일본의 문화적 맥락에 대해 "무사의 길"은 전문성에 대응한다는 가치체계라고 표현했다. 이 개념은 사무라이의 고대 무사들로부터 추출된 일본의 개인 행동 규범을 상징한다. 무사도의 틀에서 일곱 가지 주요 덕목은 청렴, 정직, 자애, 공손, 용기, 명예, 충직이다. 

With respect to Japanese cultural context, Nishigori et al. (2014) described the concept of Bushido as a value system that means, “the way of the warrior,” is corresponding to professionalism. This concept symbolizes a Japanese code of personal conduct extracted from the ancient warriors of Samurai. Seven principal virtues were grouped in the framework of Bushido are

rectitude (gi),
honesty (sei),
benevolence (jin),
politeness (rei),
courage (yu),
honor (meiyo), and
loyalty (chugi).

청렴은 사람이 이성에 따라 흔들림 없이 생각하고, 결정하고, 행동하는 방식을 나타냅니다. 그것은 사무라이의 가장 중요한 속성으로 여겨지는 첫 번째 속성이다. 

용기(氣)는 일본의 틀에 특화된 두 번째 덕목이며, 즉 위험에 직면했을 때 어떻게 서고 걷고 행동하고 적절한 행동을 하는지를 나타내는 용기(氣)의 정신이다.

세 번째 덕목인 자애(진)는 사랑, 동정, 연민의 개념을 결합한다. 그것은 인간의 영혼에서 가장 높은 속성으로 평가된다. 그것은 의학에 의해 "인혜로운 예술로서의 약"으로 번역되어 왔다.

일본인은 병원 직원이나 가족 등 집단의 이익과 요구에 대한 충성심을 중시해 개인의 이익과 요구보다 집단의 요구를 중시한다. 그러므로, 무사도는 가족과 그 구성원의 이익을 결합했다.

Rectitude (gi) represents the way a person thinks, decide, and behave based on reason, without wavering. It is the first attribute considered as the most important attribute of the Samurai.

Courage (yu) is the second virtue which is culture specific to Japanese framework means the spirit of bearing and daring, in other word, how one stands, walks, behaves, and doing the appropriate acts when facing danger.

Benevolence (jin), as a third virtue, combines the concepts of love, sympathy, and pity. It is valued as the highest attribute in the soul of human. It has been translated by medical practice as “medicine as a benevolent art.”

The Japanese have considered loyalty (chu-gi) to the interests and needs of the group such as hospital staff and family, and they place the needs of groups above individual interest and needs. Therefore, Bushido combined the interests of family and its members.

Med Teach. 2017 Apr;39(sup1):S8-S14.

대만 의과대학생의 문화간 전문직업성 딜레마 내러티브: 서양의학과 대만문화의 긴장(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2017)
Taiwanese medical students’ narratives of intercultural professionalism dilemmas: exploring tensions between Western medicine and Taiwanese culture
Ming-Jung Ho1 • Katherine Gosselin1 • Madawa Chandratilake2 • Lynn V. Monrouxe3 • Charlotte E. Rees4

결과.
Results

우리는 109개의 문화 간 딜레마를 확인했는데, 그 중 98개(90%)는 대만 문화 문제를, 10개(9%)는 국제 문화 문제를, 그리고 1개(1%)는 둘 다와 관련된 이야기(Monrouxe와 Rees 2017)를 확인했다.
We identified 109 intercultural dilemmas, 98 (90%) of which referred to one or more Taiwanese cultural issues and 10 (9%) to international cultural issues, as well as one narrative (1%) referring to both (Monrouxe and Rees 2017).

 

학생들의 문화 간 딜레마에서 대만 문화의 어떤 측면이 인용되는가?
Which aspects of Taiwanese culture are cited in students’ intercultural dilemmas?

다음과 같은 대만 문화 주제가 확인되었으며, 여러 주제와 관련된 서술이 일부 확인되었다.

• (1) 가족 관계 및 역할(n = 37),
• (2) 지방 정책(n = 33),
• (3) 말기 의료(n = 15),
• (4) 한의학(n = 15),
• (5) 젠더 관계(n = 11)
• (6) 대만어
• (7) 기타 문화적 이슈

각 주제와 설명에 대한 설명은 표 1을 참조하십시오.
The following Taiwanese cultural themes were identified, with some narratives involving multiple themes:

• (1) Family relations and role (n = 37);
• (2) Local policy (n = 33);
• (3) End-of-life care (n = 15);
• (4) Chinese medicine (n = 15);
• (5) Gender relations (n = 11);
• (6) Taiwanese language (n = 7); and
• (7) Other cultural issues (n = 8).

See Table 1 for a description of each theme and illustrative narratives.

 

대만 학생들은 어떤 옹호와 탐구를 조합하여 이야기합니까?
Which combinations of advocacy and inquiry do Taiwanese students narrate?

109개의 문화 간 딜레마 내러티브 중 62개는 옹호/탐구 프레임워크를 적용하기에 대인관계에 대한 충분한 세부사항을 제공했다(정의와 예는 표 2 참조). 이하에, 특정된 옹호와 탐구의 조합의 예를 나타냅니다.
Of the 109 intercultural dilemma narratives, 62 provided sufficient detail about interpersonal interactions to apply the advocacy/inquiry framework (see Table 2 for definitions and examples). Below, we provide examples of the combinations of advocacy and inquiry identified.

 

낮은 옹호/낮은 탐구
Low advocacy/low inquiry

대부분의 학생들의 내러티브는 대만의 문화적 딜레마에 관여하는 것을 꺼리는 것을 반영했다. 흥미롭게도, 학생들은 종종 그러한 경우에 불확실하거나 실망감을 표현했다. 한 7학년 학생은 자기 친적 이야기를 했다. 친척은 폐색전증으로 혈액을 희석하면서 한약을 사용하기 시작했다. 이 학생은 양약과 한약의 조합이 친척의 사망으로 이어졌다고 의심했다.

Most of the students’ narratives reflected their reluctance to engage with Taiwanese cultural dilemmas, though a few observed superiors taking the same approach. Interestingly, students often expressed uncertainty or disappointment in such cases. In a narrative combining end-of-life care, the role of the family and Chinese medicine, a Year 7 student shared that her own relative, while taking blood thinner for a pulmonary embolism, began to use Chinese medicine. The student suspected that the combination of Western and Chinese medicines led to her relative’s death:

대학에서 전통의학 동아리에 가입했는데... 그래서 배웠어요. 인삼과 동콰이 항응고 효과에 대한 연구가 있어요. (Y7F2)
I participated in a traditional medicine club in the university… So I learned… that there… [is] some research about… ginseng and… dong-quai hav[ing an] anticoagulation effect. (Y7F2)

 

하지만 친척이 죽었다는 소식을 듣고 그녀는 관여하지 않기로 결정했다.
Yet, upon hearing of her relative’s death, she chose not to get involved:

가족에게는 설명하지 않았다… 왜냐하면 그 환자의 딸이 아버지가 전통 의학을 찾아야 한다고 제안했기 때문이다… 그들은 전통 의학이 항응고 효과도 있다는 것을 알지 못한다. (Y7F2)
I didn’t explain that to the family… because I think it’s the patient’s daughter that suggest[ed] that… [her] father should seek… traditional medicine… They… don’t know that traditional medicine also include[s] some anticoagulation effect. (Y7F2)

 

그러나 이 학생의 한의학 지식은 흔치 않았다. 서양 생물의학 교육을 받은 대부분의 학생들은 전통의학을 배우는 데 거의 관심을 보이지 않았다. 한 학생은 환자가 한의학을 언급했을 때 더 이상 묻지 않고 이 점을 공유했다.
This student’s familiarity with Chinese medicine was, however, uncommon. Most students, having been trained in Western biomedicine, expressed little interest in learning about traditional medicine. One student shared that, instead of inquiring further when a patient mentioned Chinese medicine:

그냥 적어두지만 독소가 아닌 한 아무도 신경 쓰지 않을 겁니다. (Y5M4)
I just write [it down], but I think nobody cares about that as long as it is not some kind of toxin. (Y5M4)

대만에서는 죽음을 둘러싼 문화적 금기사항 때문에 위독한 환자나 노환자의 가족은 종종 환자와 상의하지 않고 중요한 임종 결정을 내린다. 한 7학년 학생은 가족이 환자에게 자신의 상태를 말하는 대신 혼수상태에 빠질 때까지 기다려 DNR오더를 내린 암 환자의 이야기를 들려주었다. 이 학생은 이러한 방식에 불편함을 표시하며 다음과 같이 말했다.

Due to cultural taboos surrounding death in Taiwan, the families of critically ill and elderly patients often make important end-of-life decisions without consulting patients. A Year 7 student shared the story of a patient with cancer whose family, rather than telling the patient about his condition, waited until he was in a coma to sign a ‘do not resuscitate’ order. The student expressed discomfort with this practice, saying:

하지만 그건 말이 안 돼요. 환자가 소생하지 않는다는 것을 알려야 하는데... 대만 문화, 이런 상황은 정말 흔해요. (Y7M5)
but that doesn’t make sense, because we should let the patient know that he will [not be resuscitated]… but I think in… Taiwanese culture, this situation is really common. (Y7M5)

 

이 학생은 다음과 같은 딜레마에 직면한 의대생들 사이에서 낮은 지지/낮은 질의 응답이 일반적이라고 관찰했다.
The student observed that a low advocacy/low inquiry response is common among medical students faced with this type of dilemma:

몇몇 의대생들은 그런 이상한 상황을 마주하고 싶지 않기 때문에 그냥 물러설 것이다. (Y7M5)
some of the medical students will just withdraw… because they d[o]n’t want to face that strange situation. (Y7M5)

높은 옹호/낮은 탐구
High advocacy/low inquiry

일부 학생들은 높은 옹호/낮은 탐구 방식을 사용하여 자신의 경험을 공유했지만, 대부분은 이 방식을 사용한 상관에 대해 비판적이었다. 예를 들어, 한 5년차 학생은 환자 치료에 가족이 관여하는 사건에 대한 치프 레지던트의 높은 옹호/낮은 탐구 접근법의 비효율성에 주목했다. 환자의 며느리는 [의대생들이 시어머니를 방문하는 것]에 대해 불만을 표시했다.
While some students shared their own experiences using a high advocacy/low inquiry approach, most were critical of their superiors who used this approach. For example, a Year 5 student noted the ineffectiveness of a chief resident’s high advocacy/low inquiry approach in an incident concerning family involvement in patient care. When a patient’s daughter-in-law expressed frustration with the medical students visiting her mother-in-law:

치프 레지던트도 조금 화가 나서 '여기는 교육병원이니 학생들을 거절하면 안 된다'고 말했다. (Y5F3)
the chief resident was also a little bit angry and [told] her, ‘this is the teaching hospital, so you should not decline the students’. (Y5F3)

그러나 이 학생은 치프 레지던트가 종종 대만 가족의 비난을 받는 [며느리에 대한 시댁의 압박]에 대해 알아보기 위해 노력하지 않았다는 것을 인정했다.

The student recognized, however, that the chief resident made no effort to inquire about family pressures on the daughter-in-law, who often bears the brunt of a Taiwanese family’s blame:

우리는 다른 전공의와 다른 치프 레지던트로부터 그녀가 환자의 유일한 간병인이라는 이야기를 들었습니다만, 다른 가족들은 그녀에게 '어머니를 잘 돌봤나요?'라고 질문할 수도 있습니다. 우리 할머니 잘 보살펴드렸니?' 가족들로부터 엄청난 압박감을 받고 있는 것 같아요. 거기엔 그녀 한 명밖에 없어요. (Y5F3)
We’ve heard from other residents and [another] chief resident that she’s the only caregiver of the patient, but the other [family members] may… question her, ‘Did you take good care of my mother? Did you take good care of my grandmother?’ So maybe she’s under great pressure [from] the family, and there’s only one of her. (Y5F3)

한 6학년 학생은 표 2와 같이 한약을 사용하는 환자와의 상호작용에서 '의학중심주의'가 뚜렷한 한 교수를 관찰하였다. 한 5학년 학생은 이 관찰을 반복하면서 다음과 같은 의사를 묘사했다.
A Year 6 student observed a professor whose ‘medicocentrism’ was evident in interactions with patients who used Chinese medicine, as indicated in Table 2. A Year 5 student echoed this observation, describing a doctor who:

한약을 가지고 귀찮게 만들고 싶지 않다. 그래서 그는 그냥 '오, 제발 이 약을 드세요, 한약은 먹지 마세요.'라고 말한다.(Y5M3)
doesn’t want to bother himself [with]… Chinese medicine, so he just say[s], ‘oh come on… please just take this drug, don’t take Chinese medicine’. (Y5M3)

 

학생은 이 접근방식이 다음과 같이 환자에게 해를 끼칠 수 있다고 인식했다.
This approach, the student recognized, may harm the patient, as it:

의사가 처방하는 약의 성질을 설명하지 않기 때문에 환자의 순응도가 좋지 않다. (Y5M3)
results in… bad compliance… because the doctor just simply doesn’t explain what kind[s] of characteristics the drug that he prescribe[s has]. (Y5M3)

높은 옹후/높은 탐구
High advocacy/high inquiry

학생들은 종종 선배의사가 취한 [높은 옹호/높은 탐구 접근법]에 감탄하고, 다른 학생들은 이 접근방식을 성공적으로 사용하는 것을 자랑스럽게 여겼다. 예를 들어 표 1에서 설명한 바와 같이, 이제 많은 대만인들이 만다린어를 구사하여 더 이상 대만어로 의사소통을 할 수 없게 되었다. 일반적으로 짧은 환자와의 만남에서는 언어 능력을 배울 수 없지만, 한 5학년 학생은 자신이 어떻게 대만어를 하는 환자들과 더 잘 소통하고 배울 수 있었는지에 대해 이야기했습니다.

Students often admired the high advocacy/high inquiry approaches taken by their superiors, with others being proud to share their own successful use of this approach. For example, as explained in Table 1, many Taiwanese people speak Mandarin and are no longer able to communicate in Taiwanese. Although language skills cannot typically be learned during brief patient encounters, a Year 5 student related how she was better able to communicate with and learn from Taiwanese-speaking patients:

저는 대만어로 할 수 있는 단어를 제한적으로 사용하려고 합니다. 또한 그들이 자신의 방식으로 이해한 것을 알려주면 더 많은 대만어를 배울 수 있기 때문에 단어를 더 잘 설명할 수 있습니다. 좋아지고 있어요. (Y5F3)
I try to use the limited words I can speak in Taiwanese and when they tell us what they understand in their own way, I can learn more Taiwanese word[s]… so I can use the words [t]o explain better to them so… I’m improving. (Y5F3)

 

환자에게 더 물어봄으로써 그녀는 다음과 같이 할 수 있었다.
By further inquiring of the patient, she could:

그들이 이해하고 있는 것을 확인하고 더 잘 이해할 수 있도록 한다. (Y5F3)
make sure [of] what they understand… and make [a] better understanding. (Y5F3)

 

표 2에서 강조된 바와 같이, 4학년 학생은 가족이나 친구와 한의학에 대해 이야기할 때 공감과 정직으로 응답하면서 높은 지지와 높은 관심을 보였다.
As highlighted in Table 2, a Year 4 student exercised high advocacy/high inquiry when talking about Chinese medicine with family and friends, responding with empathy and honesty.

 

낮은 옹호/높은 탐구
Low advocacy/high inquiry

소수의 학생들은 낮은 옹후/높은 탐구의 접근법에 대한 경험과 관찰을 공유했는데, 그 중 많은 수가 환자에게 치명적인 진단에 대해 알리는 것을 가족이 거절하는 것에 관한 것이었다. 6학년 학생은 환자의 자율성에 대한 신념과 합법성에 대한 우려를 억누르면서 가족의 관점을 존중하는 방법을 공유했습니다.

A few students shared experiences and observations of low advocacy/high inquiry approaches, many of which concerned families’ refusals to inform patients about fatal diagnoses. A Year 6 student shared how he respected a family’s point of view while suppressing his belief in patient autonomy and concerns about legality:

그 가족은 의사에게 아버지에게 아버지의 건강에 대해 말하지 말라고 설득했다. 그들은 그가 행복하게 살기를 원했고 어떤 치료도 거부했다. 하지만 사실 환자의 자율성을 존중하기 위해 환자의 몸에서 무슨 일이 일어나고 있는지 환자에게 알려야 합니다. 하지만 대만에서는 사회적 또는 전통적 가치나 규범 때문에 가족이 결정하는 것을 존중하는 경향이 있습니다. 하지만 그건... 법에 있어요. 말기 환자라도 치료 계획이나 선택지에 대해 말해줘야 하지만 실제로는 쉽지 않다. (Y6M8)
the family sort of lie[d], persuade[d] the doctors… not [to] tell… their father about… his health. They wanted [him] to live happily and… refuse[d] any medical treatment. But actually, in order to respect the patient’s autonomy, we’re supposed to tell the patient about what’s going on in his body. But in Taiwan… perhaps due to… social or traditional value[s] or norms… we tend to… respect what [the] family decide[s]. But it’s… in the law. It sa[ys] even the terminal[ly] ill patient, you have to tell him about the treatment plan or his options… but in practice… [it’s] usually not easy to. (Y6M8)

한편, 표 2에서 강조된 바와 같이, 6학년 학생은 자신의 신념에 관계없이, 말기 치료 시 한약 사용을 존중하는 이유로 환자의 자율성을 들었다. 비슷한 상황에서, 한 7학년 학생은 방문진들이 침과 피를 흘리기 위해 한의사를 방문하는 것을 반대하지 않는 것을 관찰했다.
On the other hand, as highlighted in Table 2, a Year 6 student cited patient autonomy as a reason to respect the use of Chinese medicine during end-of-life care, regardless of her own beliefs. In a similar situation, a Year 7 student observed how a visiting staff did not oppose a visit from a Chinese medicine doctor to administer acupuncture and blood-letting.

 

보건의료전문직 학생이 경험하는 전문직업성 딜레마: 단면 연구(J Interprof Care. 2020)
Professionalism dilemmas experienced by health professions students: a cross-sectional study
Xin Wanga,b and Ming-Jung Hob,

방법들
Methods

리서치 디자인.
Research design

우리는 학생들의 전문직업성 딜레마에 대한 경험을 탐색하고 이해하기 위해 내러티브 탐구narrative inquiry를 사용했다. 서사적 조사는 lived experience 연구에 널리 사용된다(Clandinin, 2006; Connelly & Secretin, 1990). 해석적 해석학과 현상학에 기반을 둔, 그것은 서술(글쓰기, 구두, 시각)을 모으고, 사람들이 자신의 경험에서 기인하는 의미에 초점을 맞추는 질적 방법이며, "인간의 삶의 복잡성에 맞는 통찰력"을 제공하고자 한다(Joselson, 2006, 페이지 4). 윤리적 문제를 강조하고 사람들의 경험에 대한 새로운 이해를 형성할 수 있다(Clandinin & Huber, 2010). 우리는 프로페셔널리즘 딜레마에 대한 생생한 경험을 수집하기 위해 주요 데이터 수집 도구로서 내러티브 인터뷰와 포커스 그룹을 사용했습니다(Monrouxe & Rees, 2012).
We used narrative inquiry to explore and make sense of students’ experiences of professionalism dilemmas. Narrative inquiry is widely used in studies of lived experience (Clandinin, 2006; Connelly & Clandinin, 1990). Grounded in interpretive hermeneutics and phenomenology, it is a qualitative method that gathers narratives (written, oral, visual) and focuses on the meanings that people ascribe to their experiences, seeking to provide “insight that befits the complexity of human lives” (Josselson, 2006, p. 4). It can highlight ethical matters as well as shape new understandings of people’s experiences (Clandinin & Huber, 2010). We used narrative interviews and focus groups as our main data collection tools to gather lived experiences of professionalism dilemmas (Monrouxe & Rees, 2012).

참가자 및 모집
Participants and recruitment

대만 국립대학 의과대학에서 임상경험이 있는 보건계 학생을, 학급 대표나 학과장의 발표, 눈덩이처럼 불어나는 등, 참가시키고 있습니다. 이 연구에는 간호, 치과, 약국, 의료기술, 작업치료, 물리치료 등이 참여했다. 이 연구에 참여할 학생을 모집했는데, 학부 3학년 37명, 대학원 1학년 19명 등 56명이었습니다. 각 분야의 참가자 수는 간호(n = 8), 치과(n = 9), 약국(n = 15), MT(n = 9), OT(n = 6), PT(n = 9)와 같았다(표 1 참조). 연구 표본의 남성 대 여성 성비는 전체 학생 인구의 성비에 가까웠다(표 1 참조).

We invited health professions students with clinical experience from the National Taiwan University College of Medicine to participate through announcements by class representatives and department administrators, and snowballing. Nursing, dentistry, pharmacy, medical technology (MT), occupational therapy (OT), and physiotherapy (PT) students participated in this research. We recruited 56 students to participate in this study, including 37 senior students in the undergraduate program and 19 graduate students in their first year of study. The number of participants from each discipline was as follows: nursing (n = 8), dental (n = 9), pharmacy (n = 15), MT (n = 9), OT (n = 6), and PT (n = 9) (See Table 1). The male to female gender ratio in our study sample was close to that of the overall student population (see Table 1).

일반적으로 학부생보다 임상 경험이 많은 상급생으로 채용을 제한했습니다. 연구 후반기에 몇몇 참가자들은 대학원 첫 학기에 있었다.
We limited our recruitment to undergraduate seniors as they generally have more clinical experience than undergraduate students in other years. At the latter phase of our study, some participants were in their first semester of graduate study.

 

데이터 수집
Data collection

학생을 부문별, 연도별로 그룹화해, 합계 56명(남 24명, 여 32명)의 포커스 그룹을 13개 실시했습니다. 먼저, 우리는 보건 전문직 학생들의 전문직업성과 전문직업성 딜레마에 대한 이해를 조사하기 위해 일반적인 질문을 했다. 그리고 나서, 그들은 그들이 직면했던 전문직업성 딜레마에 대해 설명하도록 요구받았다. 학생들은 그들이 무엇을 하고 왜 그랬는지 포함하여 자유롭고 공개적으로 말하도록 격려받았다. 인터뷰는 모두 중국어로 진행됐다. 대표적인 인용문은 영어로 번역되어 결과 섹션에 제시되어 있습니다.
We grouped students by discipline and year and conducted thirteen focus groups with a sum of 56 students (24 males, 32 females). First, we asked general questions to probe health professions students’ understandings of professionalism and professionalism dilemmas. Then, they were asked to describe a professionalism dilemma that they have encountered. Students were encouraged to speak freely and openly, including what they did and why. All interviews were conducted in Mandarin. Representative quotes have been translated into English and are presented in the Results section.

데이터 분석
Data analysis

평균적으로, 각 그룹 인터뷰는 약 70-90분 동안 지속되었다. 모두 참가자의 동의를 얻어 음성녹음, 녹음, 익명으로 작성되었다. 우리는 Template Analysis(Template Analysis)를 사용하여 인터뷰를 코드화했다(King, 1998). 우리는 이것을 두 가지 이유로 사용했다.

• 첫째, 미리 정의된 테마를 사용할 때 유연하다.
• 둘째, 연구자가 데이터를 해석할 때 조정(새로운 코드 추가 또는 관련 없는 코드 삭제 등)할 수 있다(King, 2004; Slade, Haywood, & King, 2009).

On average, each group interview lasted about 70–90 minutes. All were voice-recorded, transcribed, and anonymised with participants’ consent. We coded the interviews using Template Analysis (King, 1998). We used it for two reasons: firstly, it is flexible in terms of using pre-defined themes; secondly, it allows the researcher to make adjustments (such as adding new codes or deleting irrelevant ones) during his/her interpretation of the data (King, 2004; Slade, Haywood, & King, 2009).

분석을 위한 선행 템플릿으로 Monrouxe 등(2014)에 의해 개발된 코딩 프레임워크를 채택했다. 연구원들은 인터뷰 내용을 읽고 NVivo 9 소프트웨어(QSR International Pty Ltd, Doncaster, Victoria, Australia)를 사용하여 이전에 개발된 템플릿에 따라 코드를 작성했습니다. 연구진은 원본 템플릿의 23개 테마를 수정하여 데이터에서 찾을 수 없는 8개의 테마를 제거하고 전문가 간 딜레마 및 인력 부족 딜레마를 포함한 2개의 새로운 테마를 추가하였습니다. 마지막으로, 대화록을 독립적으로 코드화한 두 명의 연구자가 코드화를 함께 검토하고 전체 팀과의 논의를 통해 의견 불일치를 해결했다. 최종 코딩 템플릿에는 17개의 테마가 포함되어 있으며 다음 섹션에서 설명합니다.
We adopted a coding framework developed by Monrouxe et al. (2014) as a priori template for our analysis. Researchers read the interview transcripts and coded them according to the previously developed template using NVivo 9 software (QSR International Pty Ltd., Doncaster, Victoria, Australia). Researchers modified the original template’s 23 themes by removing eight themes not found in our data and adding two new ones, including interprofessional dilemmas and lack of manpower dilemmas. Finally, two researchers who coded the transcripts independently reviewed the coding together and resolved disagreements through discussions with the whole team. Our final coding template includes 17 themes and will be presented in the next section.

우리는 결과를 시각화하기 위해 레이더 차트를 사용했다. 가장 일반적으로 보고된 6개의 테마가 차트에서 주요 범주로 사용되었습니다. 차트의 척도는 백분율 값 범위이며 각 분야의 분포 차이를 강조하기 위해 레이더 차트에 각 주제의 백분율 범위를 투영했다.
We used radar charts to help visualize the results. The six most commonly reported themes were used as main categories in the charts. The scale for the charts is in percentage value range and the percentage coverage of each theme was projected on the radar chart to highlight the distribution differences between each discipline.

결과 및 조사 결과
Results and findings

결과는 다음 두 부분으로 나누어져 있습니다.

• (1) 보건 전문직 학생들이 유형 및 빈도별로 가장 일반적으로 보고하는 전문성 딜레마 
  
• (2) 가장 일반적으로 보고된 딜레마의 전체 분포(레이더 차트를 통해 표시됨)와 각 개별 분야에 대한 지배적인 딜레마(있는 경우)의 설명과 함께.

We present the results in two parts:

• (1) the professionalism dilemmas most commonly reported by health professions students by type and frequency;
• (2) the overall distribution (represented through radar charts) of the most commonly reported dilemmas and the dominant one(s) (if any) for each individual discipline, along with illustrative narratives.

딜레마의 종류
Types of dilemmas

435개의 개인 사고 내러티브(PIN)가 식별되어 17개 주제 중 하나 이상에 코드화되어 있으며(전체 목록은 표 2 참조), 상위 6개 주제가 가장 일반적으로 보고되고 있습니다(표 3 참조).

Four hundred and thirty-five Personal Incident Narratives (PINs) were identified and coded to one or more than one of the 17 themes (See Table 2 for the full list), and the top six themes are the most commonly reported (See Table 3).

 

 

 

 

[전문직 간 딜레마]는 가장 일반적으로 식별되는 주제였으며 보건직 전반에 걸쳐 존재했습니다. 약학과 학생이 가장 많은 전문직 간 딜레마를 보고했으며, 다음으로 MT, PT, 치과, 간호 및 OT 학생이 그 뒤를 이었다(그림 1 참조).
Interprofessional dilemmas were the most commonly identified theme and existed across health professions. Pharmacy students reported the most interprofessional dilemmas, followed by MT, PT, dental, nursing, and OT students (See Figure 1).

 

 

분야별 딜레마 분포
Distribution of dilemmas by discipline

우리는 분야별로 딜레마 유형과 빈도에 큰 차이가 있음을 발견했다.

• MT, 약학 및 PT 학생들은 동료와 관련된 딜레마(HCP에 의한 환자 안전과 존엄성 침해, 전문가 간 딜레마, 도전적인 행동과 내부고발에 관한 딜레마)에 직면했다(그림 1 참조).
• OT 학생들은 특히 환자의 가족(가족이 환자 치료 딜레마에 미치는 영향)에 의해 어려움을 겪었다(그림 1 참조). 
• 치과 및 간호학과 학생들은 동료와 관련된 딜레마와 동료와 관련이 없는 딜레마를 비슷한 정도로 경험했다고 보고했다(그림 1 참조).

We found significant differences in dilemma type and frequency among different disciplines:

• MT, Pharmacy and PT students encountered more colleague-related dilemmas (patient safety and dignity breaches by HCPs, interprofessionalism dilemmas, dilemmas about challenging behaviour and whistle-blowing) (see Figure 1);
• OT students were particularly challenged by patients’ family members (impact of family on patient care dilemma) (see Figure 1).
• Dental and Nursing students reported experiencing both colleague-related dilemmas and non-colleague-related dilemmas to a similar extent (see Figure 1).

레이더 차트는 차이를 시각화하는 데 도움이 됩니다.

• [세 가지 동료 관련 주제]가 X축 위에 있다: [HCP에 의한 환자 안전 및 존엄성 침해, 전문직 간 딜레마, 도전적 행동 및 내부고발에 관한 딜레마]
• [비-동료 관련 주제]는 X축 아래에 있으며, 보건 전문직 학생의 환자 안전 및 존엄성 침해, 가족의 영향 등을 포함한다.환자 치료 딜레마 및 정체성 딜레마에 대해 설명합니다.

Radar charts help to visualize the differences.

• Three colleague-related themes are located above the X-ray, including patient safety and dignity breaches by HCPs, interprofessionalism dilemmas, dilemmas about challenging behaviour and whistle-blowing;
• the non-colleague-related themes are placed below, and include patient safety and dignity breaches by health professions students, impact of family on patient care dilemmas, and identity dilemmas.

 

치과의
Dental

결과에서 동료와 무관한 전문성 딜레마의 분포는 치과 학생들에게 동등했다. 동료 관련 딜레마가 전체의 47.5%를 차지했다. 비-동료 관련 딜레마가 52.5%를 차지했다(그림 1 참조). 치과 학생들에게 가장 흔하게 보고된 두 가지 딜레마는 전문가 간 딜레마와 보건 전문가 딜레마에 의한 환자 안전 및 존엄성 침해였다. 예를 들어, 전문성 간 딜레마에 대한 질문을 받았을 때, 한 치과 대학원생이 의사들과 비효율적인 협업 경험을 공유했습니다.

The results show that the distributions of colleague-related and non-colleague-related professionalism dilemmas were equal for dental students. Colleague-related dilemmas accounted for 47.5% of the total; non-colleague-related dilemmas covered 52.5% (see Figure 1). Interprofessionalism dilemmas and patient safety and dignity breaches by health professional dilemmas were the two most commonly reported dilemmas for dental students. For example, when asked about interprofessionalism dilemmas, a graduate dental student shared his experience of an ineffective collaboration with physicians:

"한 번은 상사가 X과 의사의 조언을 구하는 것이 좋다고 해서 그와 이야기를 나누러 간 적이 있습니다. 의사는 동의하지 않았지만 명확한 설명을 해주지 않았고, 나는 그가 어디서 왔는지 이해하지 못했다.(대학원 치과그룹2)
“I remember once, my supervisor said it is better to seek the advice of a physician from X department, so we went to speak to him. The physician disagreed with us, but didn’t give clear explanations, and I didn’t understand where he was coming from.” (Graduate Dental Group 2)

치과 학생과 의사는 같은 환자를 치료했음에도 불구하고 서로의 지식과 기술에 대한 인식이 부족하여 정보 격차가 발생했습니다. 의사는 그의 설명이 치과 학생에게는 충분하지 않다는 것을 깨닫지 못했고 치과 학생은 의사가 왜 동의하지 않는지 이해하지 못했다.

Despite working on the same patient, the dental student and the physician lacked awareness of each other’s type of knowledge and skills, leading to an information gap: the physician didn’t realize that his explanation was not enough for the dental student, and the dental student didn’t understand why the physician disagreed.

동료와 관련이 없는 딜레마에 대해 질문을 받았을 때, 일부 학생들의 서술은 정체성 딜레마에 대한 그들의 경험을 반영했다. 예를 들어, 한 7학년 학생은 다음과 같이 말했습니다.
When asked about non-colleague-related dilemmas, some students’ narratives reflected their experience of identity dilemmas. For example, a Year 7 student said:

"제가 학생인 줄 모르고 치과의사인 줄 알았던 환자들도 있어요. 왜냐하면 그들이 상담 클리닉에 왔을 때 "치과의사에게 진찰을 받을 거예요"라는 말을 듣고 나서 그들을 소개받았기 때문입니다." (6학년 치과 그룹 1)
‘‘Some patients didn’t know I was a student, they thought I was a dentist … because when they came into the consulting clinic, they were told ‘You will be seen by a dentist’, and then I was introduced to them’’ (Year 6 Dental Group 1)

이 학생은 불편함에도 불구하고 자신의 신원에 대한 환자의 오해를 바로잡거나 관여하지 않기로 결정했다.
The student chose not to get involved or correct the patients’ misunderstanding of his identity, despite his discomfort.

약국.
Pharmacy

약대생들은 다른 분야의 학생들보다 [동료와 관련된 딜레마]에 더 많이 직면했다. 39%(n=41)를 커버한 [비동료 관련 딜레마]에 비해, 동료 관련 딜레마는 약학 학생이 보고한 전체 딜레마의 약 61%(n=64)를 차지했다(그림 1 참조). 약대생들은 비효율적인 전문가간 협업의 직접적인 결과로 많은 전문직 간 딜레마가 보고되었습니다. 예를 들어, 한 대학원생이 왜 그 약학 학생이 환자를 위해 다른 검사를 원하는지 이해하지 못한 임상의에게 부당한 대우를 받았던 경험을 공유했다. 임상의의 관점에서 보면, 문제는 이미 해결되었습니다.
Pharmacy students encountered more colleague-related dilemmas than students of any other discipline. Colleague-related dilemmas accounted for approximately 61% (n = 64) of the overall reported dilemmas by pharmacy students, as compared to non-colleague related dilemmas which covered 39% (n = 41) (see Figure 1). A significant number of interprofessionalism dilemmas were reported by pharmacy students as a direct result of ineffective interprofessional collaboration. For example, a graduate student shared his experience of being treated unfairly by a clinician who didn’t understand why the pharmacy student wanted another test for the patient. From the clinician’s point of view, the problem had already been solved:

"몇 가지 처방전 때문에 매우 나쁜 부작용을 가진 환자가 있었는데... 그리고 임상의는 그에게 복용을 중단하라고 요청했습니다. 하지만 정확히 어떤 약이 원인인지 알고 싶었죠... 제가 필요한 건 그 환자의 소변 검사를 통해 확인되는 것이었어요. 그래서 나는 임상의에게 갔지만 그는 약간 짜증이 나서 '왜 이 일에 대해 나에게 잔소리할 필요가 있는가?'라고 말했다. 문제가 해결됐어! 이제 좀 그만하지 않겠어요?' (대학원 약학 그룹 1)
‘‘I had a patient who had very bad side effects because of some prescriptions … And the clinician asked him to stop taking them. But I wanted to know exactly which medicine caused it … All I needed was to have a urine test of that patient to confirm it. So I went to the clinician … but he was … kind of annoyed and said ‘Why do you have to nag me about this? The problem is solved! Can you stop doing this for fun?’’’ (Graduate Pharmacy Group 1)

이 딜레마는 주로 임상의사가 약사와 임상의사 사이의 문제 정의의 차이를 인식하지 못했기 때문에 일어났다(이 경우 임상의사는 부정적인 부작용을 주요 인과 인자로 본 반면 약사는 진짜 문제가 약의 선택에 있다고 느꼈다). 또 다른 약대생은 많은 갈등은 타인의 직업에 대한 인식과 존경의 결여에서 비롯된다는 자신의 신념을 강조하며 끝을 맺었다.

This dilemma was mainly caused by the clinician’s unawareness of differences in problem definitions between pharmacists and clinicians (in this case, the clinician saw negative side effects as the chief causal factor, while the pharmacist felt that the real problem lay in the choice of medicine). Another graduate pharmacy student concluded by emphasizing his belief that many conflicts are caused by a lack of recognition and respect for others’ professions:

"제 생각에 가장 큰 문제는 임상의들이 우리의 역할을 이해하지 못하고 있다는 것입니다. 우리는 임상의들이 무엇을 하는지 알지만, 그들은 우리에 대해 제한된 지식을 가지고 있다. 그래서 우리가 함께 일할 때 그들은 우리에게 무엇을 요구해야 할지 몰랐습니다.그들은 우리가 공동작업에서 어떤 역할을 해야 할지 몰랐습니다.(대학원 약학그룹2)
‘‘I think the big problem is … clinicians don’t understand our roles. We know what clinicians do, but they have limited knowledge about us. So when we were working together, they didn’t know what to ask from us … they didn’t know what kind of role we were supposed to play in collaborative work.’’ (Graduate Pharmacy Group 2)

간호
Nursing

치과 학생들의 경우처럼, 간호학과 학생들은 6가지 주요 주제를 모두 비슷한 비율로 경험했다고 보고했다. 간호학과 학생의 경우, 가장 일반적으로 보고된 딜레마의 55%가 동료와 관련이 있는 반면, 45%는 동료와 관련이 없는 딜레마였다. [동료 관련된 전문성 딜레마]와 [동료 비관련 전문성 딜레마] 사이에는 큰 차이가 없었다. 이 그룹에서 가장 자주 보고된 주제는 HCP에 의한 환자 안전과 존엄성 침해와 관련된 딜레마였다. 예를 들어 간호학과 4학년 학생은 다음과 같이 말했다.

As was the case with dental students, nursing students reported experiencing all six main themes at similar rates. For nursing students, 55% of the overall most commonly reported dilemmas were colleague-related, while 45% were non-colleague-related. There was no significant difference between colleague-related and non-colleague-related professionalism dilemmas. The most frequently reported themes for this group were dilemmas involving patient safety and dignity breaches by HCPs. For example, a Year 4 nursing student stated:

한 직원은 좋은 사람이었지만 사무실에서 환자에 대해 상당히 부적절한 방법으로 불평했다. 그녀가 바빴다는 것은 알지만, 솔직히 말해서 그 환자는 무리하지 않았다. 우리도 결국 그녀처럼 공감을 잃을까?(4년차 간호그룹 1)
‘‘There was one staff member [who] was a nice person, but she complained about her patient in a quite inappropriate way in the office. I understand she has been busy, but that patient [was] not being unreasonable, to be honest … and I wonder if we will eventually lose our empathy just like her. ‘‘ (Year 4 Nursing Group 1)

한편, 많은 간호학과 학생들에 의해서도 전문직 간 딜레마가 보고되었다. 한 4학년 학생은 그녀의 설명을 듣지 않은 의사로부터 "환자를 잘 돌보지 않았다"는 비난을 받았던 경험을 털어놓았다.

Meanwhile, interprofessionalism dilemmas were also reported by many nursing students. A Year 4 student shared her experience of being blamed for “not looking after the patient well” by a physician who did not listen to her explanation:

" 그 환자는 다음날 아침 수술을 받을 예정이었기 때문에 그 전에는 음식이나 음료가 허용되지 않았습니다. 저는 그와 그의 가족들에게 이 사실을 여러 번 상기시켰지만, 그는 (설명서를) 따르지 않고 수술 전에 물을 마셨습니다. 의사는 조금 짜증이 났고, 저를 비난했지만, 아무도 내 설명을 들으려 하지 않았다. 사실 24시간 지켜볼 수 없어요.다른 일이 있어요.(간호그룹 4년차)
“ … because that patient was going to have an operation the next morning, food or drink were not allowed for him before that. I had reminded him and his family members about this, quite a few times … however, he didn’t follow (the instruction) and had some water before the operation. The physician was a bit annoyed, and I was the one blamed, but no one wanted to hear my explanations. The fact is, I can’t watch him 24/7, I have other work to do.” (Year 4 Nursing Group 1)

이 학생은 의사가 자신의 업무량을 알지 못해 화가 나고 화가 났다며 자초지종을 파악하지 못한 채 그녀를 비난했다.
This student said she was upset and angry because the physician was not aware of her workload, and blamed her without seeking to understand the full story.

의료 기술
Medical technology

MT 학생들이 보고한 전문성 딜레마는 대부분 동료와 관련된 것이었다. MT 학생 중 HCP에 의한 환자 안전 및 품위 침해와 관련된 전문성 간 딜레마 및 딜레마가 가장 많이 보고되었습니다. 한 4학년 학생은 자신이 이해하지 못하는 명령을 받고 의사로부터 더 자세한 정보를 찾는다고 말했습니다. 그러나 역할 경계로 인해 '소통 채널 없음'을 사용할 수 없었습니다.

The professionalism dilemmas reported by MT students were mostly colleague-related. Among MT students, interprofessionalism dilemmas and dilemmas related to patient safety and dignity breaches by HCPs were the most frequently reported. A Year 4 student described being given orders that he didn’t understand, and seeking out further details from a physician. However, due to role boundaries, there was ‘no communication channel’ available:

"어떤 순서가 적절하지 않은 것 같습니다. 환자에게 왜 그 모든 검사가 필요한지 모르겠습니다. 의사와 상담하고 싶습니다만, 의사와의 연락 창구는 없습니다. MT는 의사와의 협의가 아니라 의사의 지시를 이행할 의무가 있습니다.(제4년차 MT 그룹 1)
“Some order seems … inappropriate … I don’t see why the patient needed all those tests. I would like to talk to the physician … but there is no communication channel between us … you know, the MT is expected to be under a certain obligation to implement a physician’s orders, not to discuss with them about that.” (Year 4 MT Group 1)

작업 요법
Occupational therapy

OT 학생들이 경험한 딜레마의 분포는 더 큰 차이가 있었다. OT 학생의 경우, 가장 일반적으로 보고된 딜레마의 45%(n = 18)가 환자 치료에 대한 가족의 영향과 관련이 있었다. 일부 OT 학생들은 환자의 가족이 진단이나 치료 과정에 개입하거나 영향을 준 유사한 사건의 경험을 보고했다. 예를 들어, 4년차 OT 학생은 가족 구성원의 주장에 따라 작업 치료 세션을 해야 하는 경우를 보고했습니다.
There was greater variance in the distribution of dilemmas experienced by OT students. For OT students, 45% (n = 18) of the most commonly reported dilemmas were related to the impact of family on patient care. Some OT students reported experiences of similar incidents, wherein the patient’s family intervened or influenced the diagnosis or treatment processes. For example, a Year 4 OT student reported a case in which they were forced to give occupational therapy sessions following the insistence of a family member:

"작업치료에 대한 의욕이 없는 노부인이 있었지만, 그 노부인의 가족은 병원에 있는 동안에는 작업치료를 해야 한다고 주장했다. 우리가 그녀에게 운동을 시키려고 할 때마다, 그녀는 항상 잠든 척했어요. 그래서 우리는 수동적인 운동을 할 수밖에 없었다."(4년차 OT 그룹 2)

‘‘There was an old lady [who] was not motivated for occupational therapy sessions herself, but her family insisted she should do it during her stay in the hospital. Every time we try to get her to do some exercises, she always pretended she was asleep. And so we had no choice but to do passive exercises.’’ (Year 4 OT Group 2)

대만에서는 문화적 차이로 인해 [고령 환자의 가족이 환자를 위해 의료 결정을 내리는 경우]가 많은데, 학생들은 이 관행에 불쾌감을 표시했다.
Due to cultural differences in Taiwan, the families of elderly patients often make medical decisions for the patients; the student expressed discomfort with this practice.

물리치료
Physical therapy

MT나 약학과 학생들처럼 물리치료 학생들도 동료와 관련된 딜레마를 많이 경험했다. PT학생이 가장 많이 경험하는 딜레마의 약 61%를 동료와 관련된 딜레마가 측정되었으며, 비동료와 관련된 딜레마는 38%였다(그림 1 참조). PT 학생의 경우, HCP에 의한 환자 안전과 품위 침해에 관한 딜레마가 가장 높게 나타났으며, 전문직 간 딜레마와 함께 가장 많이 보고된 주제 중 두 가지였다. 예를 들어, 한 4학년 학생은 장비 부족 시 환자 치료에 3대의 기계 대신 1대의 기계만 사용하도록 요구받았습니다.
Like MT and pharmacy students, physical therapy students also experienced a high volume of colleague-related dilemmas. In total, colleague-related dilemmas measured about 61% of the most commonly experienced dilemmas for PT students, and non-colleague-related dilemmas stood at 38% (see Figure 1). For PT students, dilemmas concerning patient safety and dignity breaches by HCPs scored the highest, and, along with interprofessionalism dilemmas, were two of the most reported themes. For example, a Year 4 student described being asked to use only one machine instead of three for a patient’s treatment during an equipment shortage:

환자는 무릎과 허리를 모두 치료해야 했습니다.즉, 동시에 3대의 기계를 사용해야 했습니다. 그 당시에는 모든 환자를 위한 기계가 충분하지 않았던 것 같습니다.그래서 치료 효과가 떨어지더라도 그 환자에게는 1대의 기계만 사용하라는 지시를 받았습니다.(4년차 PT 그룹 1)
“The patient needed treatment on both of his knees as well as his lower back, which means I needed to use three machines at the same time. Apparently, we didn’t have enough machines for all patients at that time … So I was told to use only one machine on that patient (who actually needed three), even though the treatment would be less effective … ” (Year 4 PT Group 1)

또 다른 4학년 학생은 자신의 경험을 전문직 간 딜레마에 대해 공유했습니다.
Another Year 4 student shared his experience with interprofessionalism dilemmas:

예를 들어 무릎이 아픈 환자에게도 같은 진단을 내리기도 했는데, 의사는 우리가 같은 치료를 해주길 기대했습니다. 그러나 우리가 알고 있는 바로는, 평가 결과, 동일하지 않은 것을 알 수 있었고, 환자 중 한 명은 다른 치료가 필요했고, 진단은 정확하지 않았다. 이것은 우리에게 있어서 어려운 상황입니다…그들(의사)에게 어떻게 말을 걸어야 할지 모릅니다」(4년째 PTGroup1)
“For example, sometimes patients with aching knees were given the same diagnosis, and the physician expected us to give them the same treatment. However, after evaluation, according to our knowledge, we found they were not the same, and that one of the patients needed a different treatment, and the diagnosis he received was not accurate. And that is a difficult situation for us … we don’t know how to talk to them (the physicians).” (Year 4 PTGroup1)

같은 그룹의 다른 학생은 상황의 어려움을 더 설명했다.
Another student from the same group further explained the difficulty of the situation:

전문 분야와 직군에 따라 환자의 치료에 대한 의견이 다르면 의사 소통이 어려워집니다. 서로의 지식이나 기술을 잘 모르기 때문만이 아니라 커뮤니케이션 능력도 매우 중요합니다. 우리가 당신의 전문지식을 문제삼는 것이 아니라, 제안을 하고 싶다는 메시지를 전달하는 것이 중요합니다.(제4년차 PT Group1)
“We are from different disciplines and professions, and when we have different opinions towards a patient’s treatment, it is difficult to communicate. Not only because we are not familiar with knowledge and skills held by each other; communication skills are also very important. It is important to deliver the message that we are not challenging their professional knowledge, but rather just want to provide suggestions.” (Year 4 PTGroup1)

치과, 약학, 간호 및 MT 그룹의 학생들과 유사하게, PT 학생들도 비효율적인 의사소통을 경험했다고 보고했습니다. 대만에서는, 많은 학생이, 팀원간의 정보 갭을 만들어, 오해를 불러일으키거나 화가 나거나 하는 등, 경솔하지 않은 경청이나 비효율적인 커뮤니케이션의 악영향을 인식하고 있었다.

Similar to students from Dental, Pharmacy, Nursing, and MT groups, PT students also reported experiencing ineffective communication. In the Taiwanese context, many students recognized the negative influences of non-respectful listening and ineffective communication, such as creating an information gap between team members, causing a misunderstanding and feeling upset or angry.

성격은 무엇인가? 두 개의 미신과 하나의 정의(New Ideas in Psychology, 2020)
What is personality? Two myths and a definition

Raymond M.Bergner1

"어떤 것들은 결코 당연하게 여겨져서는 안 됩니다. 그 중에서도 여러분 분야의 핵심에 있는 말의 정확한 의미입니다."
“Certain things should never be taken for granted, among them … the precise meaning of words that are at the heart of your discipline.”

-N. Angier, 2009, p. D1.

"저는 명확하고 합의된 정의를 사용하는 것이 우리의 학문(성격심리학)을 더욱 재생시키는 하나의 열쇠라고 생각합니다."
“I see the use of clear and consensual definitions as one key to the further regeneration of our discipline (personality psychology).”

-J.D. Mayer, 2007, p. 1.

수년 동안 저는 성격 심리학 수업을 해왔습니다. 그렇게 함으로써, 저는 수업 첫날에 들어와서 학생들에게 다음과 같이 연설했을지도 모릅니다. "성격심리학에 오신 것을 환영합니다. 이번 시간에는 성격이라는 매우 중요한 주제에 대해 알아보겠습니다. 그러나 시작하기 전에 면책 사항disclaimer을 발표해야 합니다. 우리는 성격이 무엇인지 잘 모릅니다. 안타깝게도, 아시다시피, 우리 분야는 '성격'을 어떻게 정의해야 하는지에 대한 의견 일치를 보지 못했습니다. 그래서 본질적으로, 우리는 여러분에게 우리의 주제의 본질을 정확하고 확실하게 말할 수 없습니다. 기본적으로 성격이 무엇인지 말할 수 없습니다. 따라서 절차적으로 이 분야의 다른 권위자들의 이론과 연구 결과를 연구할 때, 우리는 각각의 경우에 대해 제안했다는 개념에 따를 것이다. 비록 서로 다르겠지만, 그 결과는 모두 같은 것, 그러니까 '성격'을 연구한다고 주장하지만, 실제로 다른 것을 공부하고 있을지도 모릅니다. 우리 분야의 몇몇 사람들은 이 문제에 대해 고민하는 것 같지만, 대부분은 그렇지 않습니다.
For many years, I taught a class in the psychology of personality. In doing so, I might have (but never did) walked in on the opening day of class and addressed my students as follows: “Welcome to personality psychology. In this class, we will be investigating the very important topic of human personality. Before we begin, however, I must issue a disclaimer. We're not sure what personality is. Unfortunately, you see, our field has so far come to no consensus in the matter of how to define ‘personality’. So, in essence, we cannot state for you precisely and definitively the nature of our subject matter-- cannot tell you basically what personality is. Procedurally, then, as we study the theories and research findings of different authorities in this area, we will in each case just go along with the conception that each of them has proposed, even though these will differ one from another, and even though the result may be that, although they all claim to be studying the same thing, “personality”, they may actually be studying different things. A few people in our field seem bothered by this problem, but most of us are not.”

현재의 성격 텍스트로 눈을 돌리면, 그 분야의 모든 주요 전문가인 저자들은 방금 언급한 거부권을 발행한다: 성격 심리학 분야는 지금까지 "성격"이라는 용어의 어떤 합의된 정의에도 도달할 수 없었다. 예를 들어

• Feist, Feist 및 Roberts(2013)는 "모든 성격 이론가들이 하나의 정의를 받아들일 수는 없다"고 주장한다.
• Mischel, Shoda, and Ayduk (2007)는 "인격이라는 용어는 많은 정의를 가지고 있지만, 보편적으로 받아들여지는 것은 아니다"라고 말하는 반면,
• Engler (2009)는 "이론가들은 각자 성격이라는 용어의 이해를 우리에게 제시한다"고 주장한다.

전형적으로, 이러한 저자들은 정의적인 문제에 대해 조금 더 논의한 후, 그리고 그들의 주제에 대한 합의된 공식화의 부재가 중요한 문제를 나타낸다고 주장하지 않고, 성격에 대한 다른 이론적 접근법의 발표로 넘어간다. 

If one turns to virtually any current personality text, the authors, all leading experts in the field, issue (if less polemically) the disclaimer just stated: the field of personality psychology has not to date been able to come to any consensus definition of the term “personality”.

• Feist, Feist, and Roberts (2013), for example, maintain that “ … no single definition is acceptable to all personality theorists” (p. 4).
• Mischel, Shoda, and Ayduk (2007) state that “The term ‘personality’ has many definitions, but no single meaning is accepted universally” (p. 1), while
• Engler (2009) asserts that “Each theorist presents us with his or her own understanding of the term personality” (p. 2; cf. Cervone & Pervin, 2013; Funder, 2016; Larsen & Buss, 2017).

Typically, these authors, after little further discussion of definitional matters, and without asserting that the absence of a consensus formulation of their subject matter represents a significant problem, move on to presentations of different theoretical approaches to personality.

이 문서에서 제안하는 성격의 개념화는 이 상황을 해결하기 위한 시도를 나타냅니다. 

• 이 논문의 파트 1은 과학에서 경험 이전의 개념에 대한 몇 가지 전통적인 기억을 제시한다. 
• 파트 2는 널리 받아들여지고 있지만 그럼에도 불구하고 성격의 본질에 대해 의문스러운 두 가지 제안을 소개하고 질문한다. 
  
  • (a) 그 용어가 개인 내부의 근본적인 원인 실체를 가리키는 것. 
    
  • (b) 성격에 대한 연구는 전체 사람을 위한 연구라고 생각합니다. 
• 제3부에서는 "개성"의 정의, 이 정의를 상세하게 설명하고 명확히 하는 몇 가지 논의 및 이전의 모든 정의와 다른 방법에 대해 설명합니다. 
• 제4부에서는 "그래서?"에 대해 설명합니다. 일반적으로 합의된 정의를 갖는 것과 제안된 정의를 수용하는 것 모두 어떤 이점이 있는가? 

The proposed conceptualization of personality in this paper represents an attempt to address this situation.

• Part 1 of the paper presents some traditional reminders about the pre-empirical status of concepts in science.
• Part 2 introduces and calls into question two widely accepted but nonetheless questionable propositions about the nature of personality: (a) that the term refers to an underlying causal entity within a person, and (b) that the study of personality is the study of the whole person.
• Part 3 presents a definition of “personality”, some discussion elaborating and clarifying this definition, and an explication of the ways in which it differs from all previous definitions.
• Part 4 discusses the “so what?” question: what benefits accrue both to having a consensus definition in general and to acceptance of the proposed definition in particular?

현재의 분석은 비트겐슈타인(1953)의 일반적인 언어 철학에 크게 힘입은 프레임워크인 기술심리학(Descriptive Psychology)의 개념적 프레임워크 내에서 생성되었다. 바라건대, 현재의 빅5와 성격에 대한 다른 특성 접근과 잘 조화를 이루고 그들을 위한 개념적 기초가 될 수 있는 이 공식은 성격 심리학에서 현재의 개념적 혼란을 개선하는 데 도움이 될 것이다. 

The present analysis was generated within the conceptual framework of Descriptive Psychology (Ossorio, 2006; see also; Bergner, 2010; Schwartz, 2019; Shideler, 1988), a framework heavily indebted to the ordinary language philosophy of Wittgenstein (1953). Hopefully, this formulation, one that coordinates well with current Big 5 and other trait approaches to personality, and which might serve as a conceptual underpinning for them, will prove helpful in ameliorating the current conceptual confusion in personality psychology.

1. 개념에 대한 몇 가지 주의사항
1. Some reminders about concepts

내가 동료들에게 정의(및 파라메트릭 분석과 같은 기타 개념적 공식)를 제시할 때, 종종 발생하는 질문은 제시된 공식에 경험적 뒷받침이 있는지 여부이다. 이 질문에 답하면서, 전통적인 과학 관행에서 몇 가지 상기시켜주는 것이 순서입니다. [개념concepts은 이론이 아닙니다]. 이론과 달리, 개념concepts은 경험적 명제로 구성되어 있지 않다. 개념을 정의할 때 정확하거나 부정확할 수 있지만 개념 자체는 참도 거짓도 아닙니다. 예를 들어 "척추동물", "힘" 및 "아이소토프"라는 개념은 참(또는 "검증 가능") 또는 거짓(또는 "falsable")이 아닙니다. 만약 생물학 교수가 "척추동물은 등뼈나 척추를 가진 생물"이라고 말하거나 물리학 교수가 "힘은 신체를 가속시키는 어떤 영향"이라고 말한다면, 우리는 그러한 주장에 대한 경험적 뒷받침이 있었는지 묻지 않을 것이다. 독신남에게 아내가 있는지 없는지를 경험적으로 판단하는 것보다 힘이 신체를 가속시키는 것을 경험적으로 결정하는 실험을 더 이상 하지 않을 것이다.

When I have presented definitions (and other conceptual formulations such as parametric analyses) to colleagues, a question that often arises is that of whether or not the formulation presented has any empirical support behind it. In responding to this question, some reminders from traditional scientific practice are in order. Concepts are not theories. Unlike theories, they are not comprised of empirical propositions. While one might be correct or incorrect in defining a concept, concepts themselves are neither true nor false (Bergner, 2010; Harré & Tissaw, 2005; Ossorio, 1981, 2006; Schwartz, 2019). The concepts “vertebrate”, “force”, and “isotope”, for example, are not true (or “verifiable”) or false (or “falsifiable”). If the biology lecturer states, “A ‘vertebrate’ is a creature that possesses a backbone or spinal column”, or the physics professor states, “A ‘force’ is ‘any influence that causes a body to be accelerated,” we would not ask if there was empirical support for such claims. One would no more do an experiment to empirically determine if forces accelerate bodies than one would to empirically determine whether bachelors have wives.

과학에서 개념의 위치는 오히려 필수불가결한 사전 경험적pre-empirical 요소이다. Lyons(1980)는 개념의 필수불가결성에 대해 언급하면서 그 점을 잘 지적하고 있다. "감정"을 정의할 필요성을 부인했던 동료 감정 연구자에 대해 라이언스는 "어떤 이는 토끼로 간주되는 것에 대해 전혀 알지 못한 채 토끼를 연구하기 위해 돌진하는 것과 같은 상황이 되어야 한다고 말하고 싶다"고 답했다. 예를 들어 물리학자가 먼저 "힘", "역비례성", "점질량"의 개념(경험적으로 확립되지 않은 의미의 규정)을 가지고 있지 않다면, "힘은 두 점 사이의 거리에 반비례한다"는 경험적 주장을 공식화할 수 없었을 것이다. 만약 어떤 경험적 현상을 구별하기 위한 적절한 개념을 먼저 가지고 있지 않다면, 그 현상에 대해 어떤 것을 엄격하게 말하는데 매우 불리할 것이다(예를 들어, 이론을 공식화하거나, 연구 가설을 말하는 것).

The place of concepts in science, rather, is that of being indispensable pre-empirical elements (Bergner, 2010; Harré & Tissaw, 2005; Ossorio, 1981, 2006; Schwartz, 2019). Lyons (1980), in commenting on their indispensability, puts the point well. Objecting to a fellow emotion researcher who had denied the necessity of defining “emotion”, Lyons responded that, “One is tempted to say that the resulting situation must be like that of sallying forth to study rabbits while having no idea of what is to count as a rabbit” (p. xi). If the physicist, for example, did not first have the concepts of “force,” “inverse proportionality”, and “point mass” -- all of which have stipulated, not empirically established, meanings -- he or she could not even have formulated, much less tested, the empirical claim that “a force is inversely proportional to the distance between two point masses?” If one did not first have an adequate concept for distinguishing any empirical phenomenon, one would be at great disadvantage in saying anything rigorously (e.g., formulating a theory or stating a research hypothesis) about that phenomenon.

[정의](용어의 올바른 적용을 위해 필요하고 충분한 조건의 사양)는 물론 정확/부정확 하나 적절/부적절 할 수 있다. 역사적으로, 과학에서, 정의에 대해서 제기되는 적정성의 기준은 다음과 같은 것이다. 

• 첫째, 그리고 특히 오랜 공통 사용 역사를 가진 개념에 관해, 그 정의는 직관적으로 받아들여질 수 있는가, 아니면 우리의 언어적 직관에 위배되는가? 후자의 예로는 "나는 '사랑'을 상호 강화로 정의한다" 또는 "나는 '정신적 질환'을 자기 나라의 정부 당국에 대한 불복종으로 정의한다"와 같은 말이 있을 것이다. 
• 둘째, 그것들이 유용한가? 예를 들어, 역사적으로, 뉴턴의 "힘"과 "질량"의 개념에 대한 새로운 공식은 그의 만유인력 이론의 창조에 필수적이었다. 

Definitions -- specifications of the necessary and sufficient conditions for correct application of a term (Gupta, 2015; Ossorio, 1981, 2006) -- can of course be correct or incorrect, and more or less adequate. Historically, in science, the criteria of adequacy to be posed of them, very different in nature than those for theories, are ones such as the following.

• First, and especially with respect to concepts with a long history of common usage, is the definition intuitively acceptable, or does it so violate our linguistic intuitions that language seems to be used anarchically (Ossorio, 1981, 2006)? Examples of the latter might occur were I to say such things as, “I define ‘love’ as mutual reinforcement”, or “I define ‘mental disorder’ as disobedience to the governmental authorities in one's country”.
• Second, are they useful (Ossorio, 1981, 2006)? Historically, for example, Newton's novel formulations of the concepts of “force” and “mass” were indispensable to the creation of his theory of universal gravitation (Gleick, 2003). 

따라서, 이 기사에서 제안하는 성격의 정의와 성격 문헌의 모든 경쟁자들은 [직관적인 수용성]과 [유용성]이라는 기준을 적절히 갖추고 있다.
Thus, the standards that the definition of personality proposed in this article, as well as all of its competitors in the personality literature, are appropriately held to are those regarding their intuitive acceptability and their usefulness.

2. 성격에 관한 두 가지 신화
2. Two myths about personality

2.1. 신화 #1: "인격"이란 근본 원인 실체를 말한다.
2.1. Myth #1: The term “personality” refers to an underlying causal entity

많은 사람들은, [성격]은 전체 또는 부분적으로 행동의 기초가 되고 영향의 원인으로 그것과 관련된 어떤 실체(예: 구조 또는 메커니즘)로 보인다. 예를 들어, 아마도 가장 유명하고 여전히 널리 인용되는 정의에서,

• Allport(1961)는 성격은 "한 사람의 특징적인 행동과 사고를 결정하는 정신-물리 시스템의 개인 내의 역동적인 조직"이라고 말했다.
• 보다 최근에, 라센과 버스(2017)는 성격을 "개인의 심리적 특징과 메커니즘의 집합으로, 조직화되어있고, 비교적 지속적이며, 정신 내, 신체적, 사회적 환경과의 상호작용과 적응에 영향을 미치는 것"으로 개념화했다.
• Funder(2016)는 부분적으로 인과관계를 나타내는 공식에서 성격은 "개인의 생각, 감정, 행동의 특징적인 패턴을 지칭하며refer, 이것이 모여서 그 패턴 뒤의 (숨겨지거나 숨겨지지 않은) 심리적 메커니즘을 만드는 것"고 주장한다.

On many accounts, personality is seen, in whole or in part, as some entity (e.g., a structure or mechanism) that underlies behavior and is related to it as cause to effect. For example, in perhaps the most famous and still widely cited (e.g., Funder, 2016, p. 340) definition,

• Allport (1961) stated that personality is “the dynamic organization within the individual of those psycho-physical systems that determine his characteristic behavior and thought” (p. 28).
• More recently, Larsen and Buss (2017) conceptualized personality as “the set of psychological traits and mechanisms within the individual that are organized and relatively enduring and that influence his or her interactions with, and adaptations to, the intrapsychic, physical, and social environments” (p. 4).
• Finally, Funder (2016), in a partially causal formulation, contends that personality “refers to a person's characteristic patterns of thought, emotion, and behavior, together with the psychological mechanisms -- hidden or not -- behind these patterns” (p. 5).

이 관점의 문제점. 이 관점의 가장 큰 어려움은 직관적인 [수용가능성]에 관한 것입니다. 이러한 우려는 다음 가설에서 포착되었습니다. Jill을 잘 아는 Jack은 어느 날 Susie에게 Jill을 "주장스럽다assertive"고 표현합니다. 수지는 잭에게 그 성격 용어를 사용할 때, [그녀가 자주 하는 방식으로 행동하게 만드는 메커니즘이나 구조, 정신-신체 체계와 같은 질 내부의 무언가]를 말하는 것이냐고 묻습니다. 잭의 답변은 이렇다.

• "아뇨, 저는 그녀가 이렇게 행동하게 될 수 있는 내부 메커니즘이나 구조, 시스템을 말하는 것이 아닙니다. 내가 그런 걸 어떻게 알아요? 제 말은 질은 다른 사람과의 관계에서 자신의 권리와 욕구를 표현하고 강하게 추구하는 경향이 있다는 것입니다. 저는 오랫동안 그녀가 이것을 꽤 꾸준히 하는 것을 봐왔고, 제가 볼 때, 그녀는 연극을 하지 않았고, 아무도 그녀에게 강요하거나 돈을 주거나 그녀의 의사에 반해서 이런 행동을 하도록 영향을 주지 않았기 때문에, 그것은 단지 그녀의 개인적인 성향인 것 같습니다. 그게 바로 그 용어입니다. 

Problems with this view. The central difficulty with this view concerns its intuitive acceptability. This concern is captured in the following hypothetical. Jack, who knows Jill very well, one day describes her to Susie as “assertive”. Susie asks Jack if in using that personality term he is referring to an inner something within Jill -- for example, a mechanism or structure or psycho-physical system -- that is causing her to behave in the way that she often does. Jack replies:

• “No, I'm not referring to an inner mechanism or structure or system that might be causing her to behave this way. How would I even know about such a thing? I mean only that Jill is a person who tends to express and to pursue strongly her personal rights and desires in her relationships with others. I have observed her doing this pretty consistently for a long time and, as far as I can see, she is not play-acting and no one is forcing her, paying her, or in any other way influencing her to behave this way against her will, so it seems like it is just her own personal inclination. That's what I mean by the term.”

여기서 잭은 "민속" 또는 "보통 언어" 개념으로 여겨지는 것을 제시하고 있다; 나의 궁극적인 공식은 그의 것과 모든 면에서 동일하지는 않지만, 직관적인 수용성의 기준은 내가 그것에서 너무 멀리 벗어나지 않도록 요구한다. (NB: Jack이 Jill의 성격 특성에 대해 [동료 평가]를 할 경우, 이것이 그가 채택할 개념이라는 것을 알 수 있습니다. 만약 연구자가 사람 내면의 "정신-신체psycho-physical 시스템"과 같은 다른 것을 측정하고 있다고 믿는다면, 이는 잘못된 것이다.)

Here, Jack is giving what would be considered a “folk” or an “ordinary language” conception; while my ultimate formulation will not be identical in every particular with his, the criterion of intuitive acceptability requires that I not stray too far from it. (NB: It might be noted that, if Jack were to do a peer rating of Jill's personality traits in the context of a research study, this is the conception he would be employing. If the researcher believed that he or she was measuring something else such as an inner “psycho-physical system”, this would be mistaken.)

잭의 분석과 일관되게, 기술 심리학 체계 내의 저자들은 "성격"이라는 용어가 사람에 대한 특정한 사실을 의미한다고 주장해 왔다. 행동, 사고 및 감정에 대한 인과 관계에 있는 기본 메커니즘, 구조 또는 시스템을 지정하지 않으며, 이러한 메커니즘과 구별됩니다. 이 개념에서 [(관찰할 수 없는 내적 원인 실체에 대한) 추론]이 아니라 [관찰]을 통해 질이 자기주장이간함(또는 외향적, 관대함 또는 우울함 등)임을 알게 된다. 이러한 특성이 추가 설명에 적합하다는 주장에는 문제가 없겠지만 -- 예를 들어, 질의 어린 시절 경험, 특정 신념의 보유, 유전적으로 획득된 소인 보유 등을 언급함으로써-- 우리는 ["주장이 강함"과 같은 단어]와 [겉으로 보이는 행동을 야기하는 "메커니즘"이나 "심리-신체 시스템"]과 같은 관찰할 수 없는 [내적 실체]를 혼동하지 않는다. 이 모든 것은 매우 공적인public 특성이 있는 "성격"이라는 용어의 [라틴어 어원]과 일치한다: "마스크"를 뜻하는 페르소나.

Consistent with Jack's analysis, authors within the framework of Descriptive Psychology (Bergner, 2017; Ossorio, 1978, 2006; Schwartz, 2019) have maintained that the term “personality” designates certain facts about persons. It does not designate any underlying mechanisms, structures, or systems that stand in a causal relationship to behavior, thought, and emotion, and as such are distinct from them. On this conception, we learn that Jill is assertive (or extraverted or generous or depressive, etc.) primarily through observation, not inference to an unobservable inner causal entity. While there would be no problem with the contention that such characteristics are amenable to further explanation -- for example, by reference to Jill's childhood experiences, her holding of certain beliefs, or her possession of genetically acquired predispositions -- we do not confuse words like “assertiveness” with unobservable inner entities such as “mechanisms” or “psycho-physical systems” that are causing her overt behavior. All of this is in keeping with the very public Latin etymology of the term “personality”: persona, meaning “mask”.

마지막으로, 어떠한 대상물 X를 설명하는 것과 달리, 「X」의 올바른 사용에 필요한 충분한 조건을 기재하는 것으로, 종래에는 대상물 X가 무엇인지를 특정하는 사업을 하고 있습니다. 우리는 인과관계나 다른 설명적 주장을 하는 사업을 하고 있지 않다. [사전]은 [요약된 단어의 의미]이지, 그 단어들이 언급하는 [현상의 원인]이 아니다. 총각은 미혼 성인 남성이다; 무엇이 여러 총각들로 하여금 그러한 상태에 있게 만드는지는 별개의, 정의와는 무관한, 경험적인 문제이다.

Finally, in defining, as opposed to explaining, any given subject matter X, we are traditionally in the business of identifying what subject matter X is by stating the necessary and sufficient conditions for correct usage of the term “X” (Gupta, 2015; Ossorio, 1981). We are not in the business of making causal or other explanatory claims. A dictionary is a compendium of word meanings, not of the causes of phenomena referred to by those words. A bachelor is an unmarried adult male; what might cause many bachelors to have that status is a separate, non-definitional, empirical matter.

2.2. 제안 #2: 성격을 연구하는 것은 전인whole person을 연구하는 것이다.
2.2. Proposition #2: The study of personality is the study of the whole person

심리학 문헌에서는 성격을 사람 전체와 동일시하고, 그 연구는 사람 전체와 동일시하는 경향이 널리 퍼져 있다.

• 예를 들어 McAdams(2009)는 다음과 같이 기술했다. 성격심리학은 전인에 관한 과학적 연구다. 심리학은 많은 것에 관한 것이다. 지각과 주의력, 인식과 기억, 뉴런과 뇌회로…우리 (성격심리학자들)는 개개의 인간을 복잡한 전체로서 이해하려고 노력한다…그리고 인간의 개개인성individuality에 대한 과학적으로 신뢰할 수 있는 설명을 구축하려고 한다.
• 유사한 맥락에서 세르본과 퍼빈(2013)은 다음과 같이 주장한다. " …성격의 개념은 포괄적입니다. 이는 개인의 모든 측면을 의미한다." (p.8); 
• 옥스퍼드 심리학 사전은 그것이 "개인의 특징적인 행동적, 정신적 특징의 총합"이라고 주장하는 반면,
• 마지막으로, 펀더(2016)는 다음과 같이 선언했다. "이 정의(즉, "개성"의 정의)는 성격 심리학자들에게 전체 인물을 연구해야 하는 독특한 사명을 부여한다." (p.5)

In the psychological literature, there is a widespread tendency to equate personality with the whole person, and its study correspondingly with the study of the whole person.

• For example, McAdams (2009) has stated that “Personality psychology is the scientific study of the whole person … psychology is about many things: perception and attention, cognition and memory, neurons and brain circuitry … We (personality psychologists) try to understand the individual human being as a complex whole … (and) to construct a scientifically credible account of human individuality” (p. 2).
• In a similar vein, Cervone and Pervin (2013) assert that “ … the notion of personality is comprehensive. It refers to all aspects of persons” (p. 8); while
• the Oxford Dictionary of Psychology maintains that it is “the sum total of the behavioural and mental characteristics that are distinctive of an individual” (Colman, 2006, p. 564; cf.; APA Dictionary of Psychology, 2007, p. 689).
• Finally, Funder (2016) has declared that, “This definition (i.e., of “personality”) gives personality psychologists their unique mission to study whole persons ” (p. 5).

이 입장을 다루기 위한 비공식적인 시작으로서, 다시 한 번 직감적인 수용 가능성의 관점에서, "전체 인물"에 대한 다음과 같은 설명을 고려한다. "사라"는 56세의 이혼한 백인 여성이다. 그녀는 현재 대학에 다니고 있는 두 아이의 헌신적인 엄마로 그들의 삶에 매우 관여하고 있다. 그녀는 무엇보다도 적극적이고, 외향적이며, 배려심이 있고, 모험심이 강하고, 사회적으로 의식이 있는 사람으로 친구들에 의해 묘사된다. Sarah는 컴퓨터 공학의 고급 학위를 가지고 있으며, 그 분야의 실무자로 일하고 있으며, 일에 전념하고 있으며, 동료들에게 상당한 전문 지식을 가지고 있는 것으로 여겨지고 있습니다. 그녀는 시민 문제에 적극적이며 때때로 지역 시민 단체에서 리더 역할을 맡기도 했다. 그녀의 관심사는 자전거 타기, 정원 가꾸기, 정치, 연극, 오페라 등이다. 열성적인 여행자인 그녀는 비교적 쉽게 외국어를 습득할 수 있는 능력이 있다. 비록 종교적으로 매우 적극적이지는 않지만, 그럼에도 불구하고 그녀는 그녀의 종교적 유산과 강하게 동일시하고 있으며, 이것은 그녀의 개인적 정체성의 매우 중요한 부분이다. 현재 사라에게 큰 부담이 되고 있는 두 사건은 2년 전 어머니의 죽음과 26년 동안 살아온 남편과의 고통스러운 이혼이다. 최근 그녀는 은퇴에 대해 점점 더 많이 생각하고, 은퇴 후 어떻게 보내고 싶은지에 대한 목표를 세웠습니다. 즉, 가까운 두 명의 여자 친구와 함께 해외 여행을 하는 것입니다.

As an informal beginning to addressing this position, again primarily from the point of view of its intuitive acceptability, consider the following description of a “whole person”. “Sarah” is a 56-year-old divorced Caucasian woman. She is the devoted mother of two children, both currently attending college, and remains very involved in their lives. She is described by her friends, among other things, as an assertive, extraverted, caring, adventurous, socially conscious individual. Sarah has an advanced degree in computer science, works as a practitioner in that field, is dedicated to her work, and is regarded by her colleagues as having considerable expertise. She is active in civic affairs and at times has assumed leadership roles in local civic organizations. Her interests include cycling (she is in excellent physical condition), gardening, politics, theatre, and opera. An enthusiastic traveler, she has a capacity to pick up foreign languages with relative ease. Although not very active religiously, she nonetheless identifies strongly with her religious heritage, and this is a very important part of her personal identity. Two events that weigh heavily on Sarah at the present time are the death of her mother two years ago and a painful divorce the subsequent year from her husband of 26 years. Lately, she thinks more and more of retirement and has set some goals for herself regarding how she would like to spend it; essentially, traveling abroad with two close female friends.

사라에 대해 더 많은 것을 말할 수 있다. 하지만 핵심을 밝히기에 충분하다고 합니다. 성격 특성이 전체 개인의 특성을 모두 이해하는 것은 아니다. 성격은 그러한 특성의 하위 집합만을 구성한다. 사라의 전체적인 모습을 보여주려면, 그녀의 성격에 관한 사실들을 뛰어넘는 많은 말들이 필요하다. 따라서, 일부는 그녀의 성격 특성에 관한 것이지만(외향적이고, 적극적), 지위(어머니, 이혼한 사람, 고급 학위 보유자), 핵심 관계, 직업, 능력, 목표, 종교적 정체성, 관심사, 능력, 나이, 인종, 건강, 현재 개인적인 불행의 근원 등과 같이 많은 직관적으로 보더라도 [성격과는 관련 없는 사실에 대한 정보]가 추가적으로 제시되었다. 직감적으로, 사실상 아무도 "사라는 컴퓨터 프로그래머" 혹은 "두 아이의 부모" 혹은 "현재 불행하다"는 그녀의 성격에 대한 진술이라고 말하지 않을 것이다. 분명히 사라의 사례에서 알 수 있듯이, 한 사람 전체를 묘사하려는 합리적인 시도에는 개인의 성격 특성을 암송하는 것을 훨씬 뛰어넘는 정보가 포함될 것이다. [그 사람 전체whole person]에는 [그 사람의 성격]보다 훨씬 더 많은 것이 있습니다.

More could be said about Sarah. But enough has been said to make the key point: personality characteristics do not comprehend all of the characteristics of the whole person; they comprise only a subset of such characteristics. To provide a picture of Sarah as a whole person, many things needed to be said that go beyond facts about her personality. Thus, while noting some of her personality traits (extraverted, assertive), further information was presented about many intuitively non-personality facts such as her statuses (mother, divorced person, advanced degree holder), core relationships, occupation, competencies, goals, religious identity, interests, capacities, age, race, health, current sources of personal unhappiness, and more. Intuitively, virtually no one would say that “Sarah is a computer programmer” or “a parent of two” or “is currently unhappy” are statements about her personality. Clearly, as illustrated by the case of Sarah, any reasonable attempt to describe a whole person is going to include information that goes well beyond the recitation of an individual's personality characteristics. There is much more to any “whole person” than his or her personality.

인물의 파라메트릭 분석. 이 점을 보다 공식적이고 체계적으로 만들기 위해 다음과 같은 개인 특성 모수 분석이 도움이 될 수 있습니다. 이 분석은 원래 오소리오에 의해 책정된 것으로, 한 사람이 다른 사람과 같거나 다를 수 있는 다양하고 다양한 방법(단순한 성격 방식이 아니라)을 포착할 수 있는 다양한 종류의 사람 특성을 명료하게 표현한 것이다(비교: 색채 과학에서 색상, 포화도 및 밝기는 한 색이 다른 색과 같거나 다를 수 있는 모든 방법을 명확하게 표현하기 위해 필요한 개념적 자원을 제공합니다.) <PC> = <Ds, P, Dr> 이며, 각각은 다음과 같다. 

A parametric analysis of persons. To make this point more formally and systematically, the following parametric analysis of Person Characteristics may be helpful. This analysis, originally formulated by Ossorio (1985; 2006), is an articulation of the various kinds of person characteristics whose specification enables us to capture the many and various ways (as opposed to just the personality ways) in which one person can be the same as, or different from, another person. (Compare: in color science, hue, saturations, and brilliance provide the conceptual resources necessary to articulate all of the ways in which one color can be the same as or different from another color.)<PC> = <Ds, P, Dr>where

PC = 인물 특성
PC = Person Characteristics

Ds = 기질, 개인의 다양한 개인적 경향 또는 성향으로, 일반적으로 행동 빈도의 지속적 패턴에 의해 관찰된다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 특질 (특정 종류의 행동(예: 외향적, 공격적 또는 자기 비판적 행동) 또는 특정 감정 상태(예: 우울하거나 불안한 행동)를 경험하는 성질) 
  
• 스타일 (사람이 하는 일이 아니라 그것을 하는 방법(예: 세련되고 화려하거나 우아한 방식으로)으로 해야 하는 배치) 
  
• 태도 (예: 기후과학 또는 종교적 신념) 또는 특정 등급의 객체(예: 여성 또는 소수민족)를 특정 특징적인 방식으로(예: 찬성 또는 반대) 보고 다루는 처분) 
  
• 흥미 (특정 주제(예: 정치 또는 패션) 또는 활동(예: 체스 또는 춤)을 찾아 마음을 사로잡는 것)

Ds = Dispositions, the various personal inclinations or tendencies of an individual, ordinarily observable by virtue of an enduring pattern of frequency in their behavior. These include 

• Traits (dispositions to engage in a certain kind of behavior [e.g., extraverted, aggressive, or self-critical behavior]) or to experience certain emotional states [e.g., depressive or anxious ones]);
• Styles (dispositions having to do, not with what a person does, but with how he or she does it [e.g., in a sophisticated, flamboyant, or gracious fashion]); 
• Attitudes (dispositions to regard and treat different objects [e.g., climate science or religious belief] or certain classes of object [e.g., women or ethnic minorities] in certain characteristic ways [e.g., approvingly or disapprovingly]); and 
• Interests (dispositions to find certain topics [e.g., politics or fashion] or activities [e.g., playing chess or dancing] absorbing and captivating).

P = 능력, 주어진 사람에게 가능한 것과 불가능한 것과 관련된 개념. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 실력 (피아노 연주, 농구 슛, 외국어 말하기 등 어떤 종류의 성과에 관한 능력) 
  
• 지식/신념 (법적 추진에 관한 법률 지식이나 신의 존재에 관한 신념 등 당사자가 행동할 수 있는 사실 및 신념의 집합) 
  
• 가치 (성실성, 부의 축적, 모험적인 삶의 방식 등 사람이 일상적으로 행동할 수 있는 동기 부여 우선 사항의 집합).

P = Powers, concepts having to do with what is possible and not possible for a given person. These include the person's 

• Abilities (i.e., capabilities with reference to some kind of achievement such as playing the piano, shooting a basketball, or speaking a foreign language); 
• Knowledge/beliefs (the set of facts and beliefs the person has the ability to act on, such as knowledge of the laws governing legal driving or beliefs about the existence of a deity); and 
• Values (the set of motivational priorities that the person is routinely able to act on, such as a value for integrity, for accumulating wealth, or for an adventurous way of life).

Dr = 파생물, 이전의 두 범주와 달리 행동과 직접적인 관련이 없지만, 기질Disposition과 능력Power을 참조하여 정의되는 개념입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 

• 상태 (병들거나 격분하거나 술에 취하거나 하는 등 개인의 통상적인 권력이나 성향에 조직적인 차이가 있는 상태) 
  
• 카파시티 (음악 기술을 습득하거나 언어를 배우는 능력 등 개인 특성을 습득할 수 있는 가능성) 
  
• 신체화 (신장 6피트, 체중 175파운드, 면역체계 저하 등 사람의 신체적 특징)

Dr = Derivatives, concepts which, unlike the two previous categories, do not have a direct connection to behavior but are defined instead by their reference to Dispositions and Powers. These include 

• States (states of affairs in which there is a systematic difference in the ordinary powers or dispositions of a person, such as being sick or enraged or drunk); 
• Capacities (the potential to acquire personal characteristics, such as ones to acquire musical skills or to learn languages); and 
• Embodiment (the physical characteristics of a person, such as being six feet tall, weighing 175 pounds, or having a compromised immune system) (adapted from Ossorio, 2006, pp. 70–71).

사라와 같은 사람 전체를 묘사하기 위해서는, 그녀의 성격 특성을 구성하는 중요한 부분집합뿐만 아니라 이 모든 범위의 사람 특성이 요구될 것이다. 이 분석에서 성격 특성은 세 가지 [일반적인 파라미터] 중 하나인 기질Disposition과, 네 가지 [하위 파라미터] 중 두 개인 특성Trait 및 스타일Styles로만 구성된다는 것을 알 수 있습니다. (여러 해 동안 성격 강좌에서 학생들에게 '어머니의 성격을 묘사해 달라'고 부탁하는 첫 번째 연습을 했습니다. 응답을 보면, 생성된 설명의 93% 이상이 엄마의 특성 및 스타일과 관련되어 있습니다. 엄마의 능력, 지식/신념, 카파시티, 흥미 및 태도와 관련된 정보는 드물었습니다.) 그러나 이 목록조차도 단순히 성격의 특징을 파악하는 것보다 훨씬 포괄적이기는 하지만, 여전히 전체 인물을 포착하는 데 있어 완전한 것은 아니다. 우리는 사라가 인생에서 중대한 신체적 핸디캡을 일찍 극복한 것, 중요한 시기에 친구를 잃은 것에 죄책감을 느꼈던 것, 또는 그녀가 심한 공공의 굴욕을 겪은 시간을 극복하지 못한 것에 대해 항상 강한 만족감을 가지고 살아왔다고 말할 수 있을 것이다. "전체 인물 팔레트whole person palette"는 개인의 성격 특성을 묘사하는 것보다 훨씬 더 광범위하며, (우리가 소설을 쓰지 않는 한) 사람에 대해 매우 포괄적인 설명을 할 필요가 있을 경우에, 매우 드물게만, 사용하는 팔레트이다.

In order to fully describe a whole person such as Sarah, this entire range of person characteristics would be required, not just that important subset comprising her personality characteristics. On this analysis, it may be noted, personality characteristics comprise items falling under only one of the three general parameters, Dispositions, and under this category only two of the four sub-parameters, Traits and Styles. (Anecdotally, for many years in my personality course, I did an initial exercise in which I asked students simply to “describe your mother's personality”; in response, over 93% of the descriptions generated pertained to the mother's Traits and Styles; information pertaining to her Abilities, Knowledge/Beliefs, Capacities, Interests, and Attitudes was rare.) Even this listing, however, though far more comprehensive than just identifying personality characteristics, is still not exhaustive with respect to capturing the whole person. We might still say of Sarah such things as that she has always lived with a strong sense of satisfaction that she overcame a significant physical handicap early in life, felt guilty that she once failed a friend at a critical time, or never gotten over the time she suffered a severe public humiliation. The “whole person palette” -- the palette which (unless we are novelists) we use only on those very rare occasions where there is a need to give extremely comprehensive descriptions of a person -- is far more extensive than the delineation of an individual's personality characteristics.

3. 성격의 정의
3. A definition of personality

이 섹션에서는 "성격"에 대한 새로운 정의를 제안하고, 그 정의를 구성하는 여러 요소에 대한 분석을 실시한다. 이러한 요소 중 일부는 개념의 이전 공식에 나타나며 익숙할 것이고, 다른 요소들은 새로운 것이어서 현재의 공식은 이전 개념과 전반적으로 다르다. 이 섹션에서는 이러한 차이에 대한 설명으로 마무리합니다.
In this section, a new definition of “personality” is proposed, followed by an analysis of the different elements comprising it. Some of these elements appear in previous formulations of the concept and will be familiar, while others are new and thus render the present formulation different overall from its predecessors. The section concludes with a discussion of these differences.

3.1 정의
3.1. The definition

개인의 성격은 그 혹은 그녀가 보여주는 지속적 특질과 스타일의 집합이며, 그 특성은 다음을 나타낸다. 
(a) 이 사람의 기질 (즉, 타고난 성향 또는 개인적 경향) 및 
(b) 이 사람 자신이 속한 사회의 "표준적인 일반 사람"과 어떤 식으로 다른지. 
An individual's personality is the enduring set of Traits and Styles that he or she exhibits, which characteristics represent
(a) dispositions (i.e., natural tendencies or personal inclinations) of this person, and
(b) ways in which this person differs from the “standard normal person” in his or her society. 

개인의 성격은 파라메트릭 분석에서 위에서 지정한 모든 성격 특성 집합의 하위 집합으로 여기에 공식화됩니다. 그것은 위에서 나열된 10가지 특성 중 두 가지로 구성된 하위 집합이다.

• 특질([특정 종류의 행동]에 관여하거나 [특정한 감정 상태]를 경험하는 것에 관한 기질)과
• 스타일(사람이 [무엇을 하는지]가 아니라, [어떻게 하는지]에 관한 기질)

다음에서는 이 정의의 각 특징을 차례로 설명합니다. 
(NB: "행동"은 예를 들어, 개인적으로 자신을 비난하거나, "머리로" 요약하거나, 정신적으로 하루 일정을 계획하는 것과 같은 정신적인 행동을 포함하도록 의도되어 있습니다.)

An individual's personality is formulated here as a subset of the set of all the Person Characteristics specified above in the parametric analysis. It is the subset comprising two of the ten characteristics listed there, 
> Traits (dispositions to engage in a certain kind of behavior or to experience certain emotional states), and 
> Styles (dispositions having to do, not with what a person does, but with how he or she does it).

In the following, each of the features of this definition is discussed in turn. (NB: “Behavior” is intended here to include mental acts such as, for example, privately criticizing oneself, doing a sum “in one's head”, or mentally planning one's daily schedule.)

'지속적'. 이것은 대부분의 성격 정의에서 반복되는 특징입니다. 외향성, 공격성, 불안과 같은 특성은 [상당한 기간에 걸쳐 관찰되는 조건]에서만 성격적 특성으로 단정할 수 있다. 같은 성질을 나타내는 행동이나 감정이 단 한 번만 또는 단기간 동안만 일어난다면, 우리는 그 특성을 보인 "에피소드" 또는 "상태"라고 말한다. 예를 들어, 극심한 불안이나 불안한 상태의 일화이다.

“Enduring”. This is a recurring feature in most definitions of personality (e.g., Feist et al., 2013; Larsen & Buss, 2017; Mischel et al., 2007). Characteristics such as extraversion, aggressiveness, and anxiety are aptly predicated as personality characteristics only under conditions where they are observed over a significant period of time. If behaviors or emotions exhibiting the same qualities occur only once or only over a brief period of time, we speak of “episodes” or “states” exhibiting the relevant quality -- for example, an episode of intense anxiety or an anxious state.

NB: 이것은 또한 일반적으로, 사람에 대한 같은 개념[예: "공격적", "적대적", 또는 "부끄러운"]이 다른 종류의 특성을 지칭하기 위해 다른 맥락에서 사용된다는 것을 보여준다. 예를 들어, 다양한 맥락에서 "적대적"이라는 단어는 특성, 상태, 스타일, 태도, 행동 또는 위의 조합을 나타내기 위해 사용됩니다. [예: "성격적인 적대감은 적대적인 대인관계 스타일로 나타난다"]
(NB: This also illustrates the general point that the same person concept [e.g., “aggressive”, “hostile”, or “shy”] is used in different contexts to designate different kinds of person characteristics. The word “hostile”, for example, in various contexts is used to designate a trait, a state, a style, an attitude, a behavior, or some combination of the above [e.g., “His characterological hostility shows up in his hostile interpersonal style.”])

"의미있는" 기간은 무엇입니까? 여기서 통용되는 일반적으로 정해진 규칙은 없다. 그 개념은 모호함에 대한 공통적이고 많은 논란이 되고 있는 특성을 가지고 있다. 즉, 일회성과 비일회성 사이에 명확한 경계가 없습니다. 이러한 이유로, 자신의 연구 목적을 위해 정확하고 확실한 시간 경계를 필요로 하는 성격 연구자는 조작적 정의를 결정할 필요가 있다. 
(예: "이 연구의 목적상, '지속적enduring'이란 3년 이상을 의미합니다.")
What is a “significant” period of time? There is no generally established hard and fast rule to go by here. The concept possesses the common and much-discussed quality of vagueness (Chaplin, John, & Goldberg, 1988; Sorenson, 2018). That is, it lacks a clear boundary between its instances and non-instances. For this reason, any personality researcher requiring a precise, determinate time boundary for his or her research purposes would need to decide upon an operational definition (e.g., “for purposes of this research, by ‘enduring’ we mean three years or more”).

기질. 지속성과 마찬가지로, 기질은 여러가지 성격의 정의에서 반복되는 특징이다. 사실, 그것의 연구에 대한 하나의 두드러진 접근법인 특질 이론trait theory은 종종 "기질적dispositional 접근법"으로 언급된다. 그러나 이 용어의 의미는 철학자들에 의해 충분히 논의되고 있지만, 심리학 문헌에서는 전혀 논의되지 않는다. 예를 들어, 이 단어는 옥스퍼드 심리학 사전에도 나오지 않는 반면, APA 심리학 사전(2007)은 "개인을 다른 사람과 구별하는 반복적인 행동 또는 감정적 경향"이라고 명시할 때 동의어에 해당하는 것 이상을 제공하지 않는다. 기질disposition은 성격 특성의 중요한 측면이기 때문에, 이러한 부재는 심리학 내에서 성격에 대한 전반적인 개념을 완전히 발달시키지 못한 상태로 남긴다.
Disposition. Like enduringness, disposition is a recurring feature in other definitions of personality (e.g., Allport, 1961; McAdams, 2009). Indeed, one prominent approach to its study, trait theory, is often referred to as the “dispositional approach”. However, while the meaning of this term is amply discussed by philosophers (e.g., Choi & Fara, 2016; Romero & Craver, 2015), it is discussed hardly at all in the psychological literature. The word, for example, does not even appear in the Oxford Dictionary of Psychology (Colman, 2006), while the APA Dictionary of Psychology (2007) provides little more than what amounts to a synonym when it states that it is “a recurrent behavioral or affective tendency that distinguishes an individual from others” (p. 90). Since disposition is a critical aspect of personality characteristics, this absence leaves the overall conception of personality within psychology less than fully developed.

[기질disposition]이란 무엇인가? 이러한 개념을 포착하기 위해 사용되는 일반적인 용어는 개인적인 "경향", "성향", "추세"를 포함한다. 어떤 것이 '기질적'이려면, 그 행동 패턴(예: 수줍음 또는 공격적인 행동)은 개인의 개인적 성향을 표현해야 한다. 그러나 이 단순히 동의어의 반복을 넘어서려면, 무엇을 의미해야 하는가? 이는 그 행동 패턴이 (가치관, 지식/신념, 태도 및 관심사와 같은 개인의 행동의 진행 방향과 관련된) [사람의 특성]에 기초해야 한다는 것을 의미합니다. 패턴이 (1) 이것들(가치관, 지식/신념, 태도, 관심사)과 일치하지 않거나, (2) 일관된 것처럼 보이지만 사실은 개인이 어떤 식으로든 행동하도록 압력을 받거나 강요당하거나 동기를 부여받는 등의 영향에 의해 야기되는 것이라면, 그 패턴을 본질적으로 [기질적이지 않고], 성격과 관련이 없는 것으로 간주하는 근거가 된다. "그 영업사원은 사실 유쾌한 사람이 아닙니다. 그가 기분 좋게 행동하는 유일한 이유는 그렇게 하지 않으면 해고될 것이기 때문입니다." 이러한 의미에서, 즉, 개인의 다른 [지속성있는 성격 특징enduring Person Characteristics]을 보여준다는 점에서, 종종 성격 특성은 ('우리가 무슨 일을 하는가' 뿐만 아니라) "우리가 누구인가"에 대한 것이라고 말한다.

What is a “disposition”? Common terms used to capture this notion include personal “inclination”, “proclivity”, and “tendency”; to qualify as dispositional, the pattern of behavior in question (e.g., shy or aggressive behavior) must be expressive of the individual's personal inclinations. However, if we are to take this matter beyond the mere recitation of synonyms, what does this mean? It means that the pattern must be grounded in -- must be expressive of -- other Person Characteristics that pertain to the ongoing direction of the individual's behavior such as his or her Values, Knowledge/Beliefs, Attitudes, and Interests. If the pattern is seen as (1) inconsistent with these or, (2) though seeming consistent, actually brought about by influences such as the individual being pressured, forced, or incentivized to behave in some way, these are grounds for counting the pattern as not dispositional in nature, and so not pertaining to his or her personality: “The salesperson is not actually an agreeable person; the only reason he is behaving agreeably is because he would be fired if he did not do so.” It is in this sense, i.e., of their close relationship to -- their being expressive of -- the individual's other enduring Person Characteristics, that we often say of personality characteristics that they are not just about what we do, but about “who we are”.

성격 용어들은 본질적으로 상대적이다. "빅 5" 성격 특성(외향성, 호감성, 양심성, 신경증, 개방성)에 대한 현재 유비쿼터스 문헌에서는 친숙한 [상대성]이 발전되어 있다. 그것은 현재의 시각과 양립할 수 있는 동시에 일상에서의 관찰과도 일관성이 있는 것입니다. 구체적으로, 이 다섯 가지 특징들을 [차원적인 것]으로 취급한다: 사람들은 다소 외향적이고, 호감도가 높거나 낮으며, 많거나 적거나 신경질적인 정도를 보인다. 예를 들어, 이 변수가 하나의 값만 갖는 것처럼 "그저 원만한" 것은 결코 아니며, 이 차원에서는 항상 상대적으로 높거나 낮습니다.
Personality terms inherently relativistic. In the currently ubiquitous literature on the “big five” personality traits (extraversion, agreeableness, conscientiousness, neuroticism, and openness), a familiar kind of relativity is advanced (Digman, 1990; Goldberg, 1990, 1993; John, Naumann, & Soto, 2008). It is one that is both compatible with the present view and consistent with everyday observation. Specifically, this literature treats these five traits as being dimensional: persons are more or less extraverted, high or low on agreeableness, exhibit greater or lesser degrees of neuroticism, and so forth. They are never, for example, “just agreeable”, as if this variable had only one value, but always relatively high or low on this dimension.

하지만, 성격 개념을 규정하는 것에 관한 한, 두 번째 종류의 상대성이 증거이다. 이는 모두 오소리오에 의해 "표준 정상인"으로 지정된 사회적 규범(SNP)에 상대화되어 있다는 것이다. 이 사람은 [한 사회에서 항상 보통 사람들이 하는 것과 똑같이 행동하는 가상의 사람]이다. 예를 들어, 그 혹은 그녀의 행동에 있어서, 이 개인은 "내향적"도 "외향적"도 아니고, "동의적"도 아니고 "불동의적"도 아니며, "시기적"도 "적극적"도 아닌, 어느 정도 그 사이의 센터이다. 사회적 규범에 대한 이러한 상대성 논쟁을 방어하기 위해, 특정 개인이 어떤 차원(예: 내향적-외향적)에 매우 중심적일 때, 우리 언어는 이 차원에 관해 그 또는 그녀에 대한 특정한 성격 설명자를 포함하지 않는다는 것을 주목할 수 있다. 잭이 내성적이지도 않고 외향적이지도 않은 경우(예를 들어, 큰 5개 기준의 중간 정도일 수 있음), "그 점에 있어서는 그저 평균"이라는 일반적인 비특정 표현을 사용하거나 "글쎄요, 그는 정말 수줍음을 타는 것은 아니지만 정말 외향적이지도 않습니다."와 같은 말을 할 수 있는 경우, 이러한 중간수준을 잡아내는 특별한 용어가 없다.

However, when it comes to predicating personality concepts, a second kind of relativity is in evidence. This is that they are all relativized to a societal norm, one designated by Ossorio (1983; Schwartz, 2019; Shideler, 1988) as a “standard normal person” (“SNP”). This is a hypothetical person who always behaves just as the average person in his or her society does. In his or her behavior, for example, this individual is neither “introverted” nor “extraverted”, neither “agreeable” nor “disagreeable”, neither “timid” nor “aggressive”, but more or less dead center in between. In defense of this contention of relativity to a societal norm, it may be noted that when a given individual is very central on some dimension (e.g., introversion-extraversion), our language contains no specific personality descriptors for him or her with respect to this dimension. If Jack is neither introverted nor extraverted (e.g., he might be right in the middle on a big 5-based scale), while we can use a general, nonspecific expression such as that he is “just average in that regard”, or say something like, “well, he's not really shy but he's not really outgoing either”, there is no specific personality term that captures just this intermediate level of social engagement.

이러한 관점에서, 우리가 한 개인의 성격을 개인에게 귀속시킬 때, 우리는 암묵적으로 다른 사람에 대한 개인적 차이뿐만 아니라, 그 사람이 사회의 표준적인 정상인(그리고 사회 내의 하위 공동체)에서 어떻게 벗어나는지도 구분하고 있다. 사회화를 통해 [우리 각자는 우리 사회의 SNP가 어떻게 생겼는지에 대한 개념]을 가지고 있습니다. 그래서 처음 사람을 만났을 때, 우리 사회의 사람들은 보통 예의범절의 기준을 지키고, 우리와 눈을 마주치고, 말할 때 말을 걸고, 듣고, 원치 않는 성적, 공격적 진보를 하지 않는 등의 행동을 하는 것이 사회적 본보기였다. 어떤 사람에 대한 경험이 더 많아지면, 우리는 이를 바탕으로 [한 사람의 행동이 SNP에서 어떻게 벗어나는지]를 나타나는 방향으로 그 사람에 대한 인상을 조정한다. 개인은 자기 자신에 대해 끊임없이 이야기하고 우리가 말하는 어떤 것에 대해서도 전혀 관심이 없는 것처럼 보이며, 우리는 "자기애적" 혹은 "자기 중심적"이라고 생각하기 시작한다. 그 사람은 고개를 숙이고, 말을 적게 하고, 눈을 마주치지 못하는 것처럼 보이고, 우리는 "소심하다"고 생각하기 시작합니다. SNP에서 얼마나 벗어났는지에 대한 관찰에 기초해서, [관찰된 행동이 사회적 규범에서 어떻게 벗어나는지에 의해 나타나는 방향]으로 [성격 속성]을 만든다. 어떤 SNP에 근접할 경우, 그 사람의 성격을 특징짓기 위한 특성이나 스타일 용어를 제공하는 것은 매우 어렵습니다. 그들을 묘사해 달라고 하면, 우리는 다음과 같은 말을 합니다. "글쎄요, 어떤 이유에선지, 나는 그를 묘사하기가 어려워요. 그는 그저, 음, 좀 평범해요."

On this view, then, when we attribute a personality characteristic to an individual, we are marking off, however implicitly, not only her individual differences vis-à-vis other persons, but also how she deviates from the standard normal person in her society (and possibly even a subcommunity within her society) (Ossorio, 1983; Schwartz, 2019). Each of us, by virtue of our socialization, has a conception of what a SNP in our society looks like. Thus, upon first meeting a person, we carry as it were a societal template with us that persons in our society will ordinarily do such things as observe certain standards of politeness, maintain eye contact with us, both speak to us and listen when we speak, not make unwanted sexual or aggressive advances, and much more. Upon further experience with this person, then, in a quasi-Bayesian way, we adjust our impression of them in directions indicated by how their behavior deviates from the SNP. The individual talks non-stop about himself or herself and seems utterly uninterested in anything we say, and we begin to think “narcissistic” or “self-centered”. The individual looks down, says little, and seems unable to make eye contact, and we begin to think “shy”. It is on the basis of these observed deviations from the SNP, then, that we make personality attributions in a direction indicated by how the behavior observed deviates from the societal norm (Ossorio, 1983; Schwartz, 2019; Shideler, 1988). In those rare cases where actual persons closely approximate the SNP, we find it very difficult to provide trait or style terms to characterize their personality. Asked to describe them, we say things like “Well, for some reason, I find it hard to describe him; he's just, well, sort of average.”

사회적 기준에 대한 고유한 상대성을 갖는 성격 특성을 더욱 방어하기 위해, 그들 중 많은 수가 [(행동적 또는 감정적) 누락omission]으로 인한 것으로 간주할 수 있다. 예를 들어, 우리는 존이 "무책임하다", "신뢰할 수 없다" 또는 "무감정적"이라고 말한다. 이러한 경우에 관찰할 수 있는 것은 [무엇의 존재]가 아니라 [예상되는 행동이나 감정의 반복적인 부재]입니다(예: 존은 자주 다른 사람과의 약속을 지키지 않는다). 긍정적인 공공연한 행동이나 감정이 관찰되지 않는다. 대신 관찰자는 [일반적으로 존재하는 것]에 대한 문화적 기준을 가지고 있으며, [그것의 반복적인 부재]할 때 성격 속성으로 나타낸다.
In further defense of personality characteristics possessing an inherent relativity to a societal standard, it may be noted that many of them impute behavioral or emotional omission. We say, for example, that John is “irresponsible”, “unreliable” or “unemotional”. What is observable in such cases is not the presence, but the recurrent absence of expected behaviors or emotions (e.g., John routinely fails to fulfill made commitments to others). No positive overt behavior or emotion is observed. Instead, the observer possesses a cultural standard of what is ordinarily present and marks its recurrent absence with a personality attribution.

성격 특성이 [사회적 규범에 대한 상대적인 것]이자 [그 규범과의 차이의 구별이라는 것]이라는 개념은 다음에도 도움이 된다. 이것은 성격 특성의 속성이 [절대적인 것]이 아니라 [상대적인 빈도]에 근거한다는 사실이다. 다음과 같은 고정 빈도기반 표준은 없습니다. "P가 Y개월 이상 일주일에 N번 이상 행동 X를 하면, 그것은 성격 특성 행동으로 간주될 수 있고, 그렇지 않으면 그렇지 않습니다." 오히려 (성격에 대한) 판단은 SNP 규범에 상대적이며, [특성 속성 행동]의 실제 빈도 자체는 매우 낮을 수 있습니다. 예를 들어, 한 사람은 장기적으로 다른 사람들에게 매우 신뢰할 수 있고, 정당하게 "충성" 특성을 부여할 수 있지만, 그 혹은 그녀는 일년에 한두 번 이상 충성으로 특징지어지는 행동을 할 수 있다. "자기희생", "너그럽다", "용감하다" 등으로 특징지어지는 행동도 마찬가지라고 할 수 있다. 어떤 행동의 주목할 만한 사례의 수가 적더라도, 사회적 규범에서 벗어난 것으로 보일 때, 그 사람이 이러한 특성을 가진 것으로 인식될 수 있다.

The notion of personality characteristics being relative to a societal norm and marking off divergences from that norm helps to clarify something further. This is the fact that the attribution of personality characteristics is not based on absolute but on relative frequency. There are no fixed, frequency-based standards to the effect that, “if P engages in behavior X more than N times per week for over Y months, it may be counted as personality trait behavior, and otherwise not”. Rather, the judgment is relative to the SNP norm and indeed the frequency of trait-attributed behavior may actually be quite low. A person might, for example, be very reliably loyal to others on a long-term basis, and justifiably assigned the trait “loyal”, yet he or she might engage in behavior marked by loyalty no more than once or twice a year. The same can be said for behavior characterized as “self-sacrificing”, “generous”, “brave”, and more. A relatively low number of notable instances of such behavior may cause the person to be perceived as possessing these traits when this is seen as deviating from the societal norm.

마지막으로 SNP template이 문화마다 다르기에, 이 개념은 [문화 간 상대성]이 내재되어 있음을 수반한다는 것을 알 수 있다. 그것은 동일한 행동 패턴일지라도 한 문화(또는 하위 문화)에서는 성격 귀속(예: "공격적")의 근거로 간주될 수 있는 반면, 다른 문화에서는 그렇게 간주되지 않는 익숙한 현상을 설명한다.

Finally, insofar as SNP templates will vary from culture to culture (and, while space does not permit its discussion here, subculture to subculture), it may be noted that this notion carries with it a built-in cross-cultural relativity. It explains the familiar phenomenon that the same pattern of behavior in one culture (or subculture) might be counted as grounds for a personality attribution (e.g., “aggressive”), while in another culture it would not be so counted.

3.2. 기존 정의와의 차이점
3.2. Differences from previous definitions

위에서 설명한 바와 같이, 본 정의는 성격 문헌의 다른 정의와 몇 가지 특징을 공유한다. 예를 들어, 개념의 다른 공식에서 나타나는 [지속성] 및 [기질성]과 같은 요소를 포함한다. 이러한 중복은 현재의 공식에 대해 무엇이 다른지에 대한 의문을 제기한다. 이 질문에 대한 답변에는 다음과 같은 차이점이 제시되어야 한다.
As noted above, the present definition shares some features with other definitions in the personality literature. For example, it includes elements such as enduringness and dispositionality that appear in other formulations of the concept. These overlaps raise the question of what, if anything, is different about the present formulation. The following articulation of differences should serve to answer this question.

(1) 현재의 정의는 성격의 개념이 "표준 정상인"(SNP)으로 지정된 사회적 템플릿에 대한 내재적 상대성을 수반한다는 주장에서 다른 모든 것과 다르다.
(1) The present definition differs from all others in its claim that the concept of personality carries with it an inherent relativity to a societal template, one designated as a “standard normal person” (SNP).

(2) 현재의 정의는 성격을 행동 및 감정과 분리되어있거나, 행동 및 감정과 인과관계를 이루는 [기저 실체(예: 메커니즘, 시스템 또는 구조)]로 간주하는 일군의 정의와 다르다.
(2) The present definition differs from all those in that group of definitions that regard personality as an underlying entity (e.g., a mechanism, system, or structure) that is separate from, and stands in causal relationship to, behavior and emotion.

(3) 현재의 정의는 [성격이 전인whole person을 지칭한다]고 주장하는 큰 정의 그룹의 모든 정의와 다릅니다. 즉, "개인의 모든 측면을 지칭합니다."
(3) The present definition differs from all those in the large group of definitions that maintain that personality refers to the whole person -- that it “refers to all aspects of persons” (Cervone & Pervin, 2013, p. 8).

(4) 특성을 포함하는 다른 많은 정의와 달리, 현재의 정의에는 [스타일]도 포함됩니다. 즉, 어떤 사람이 [무엇을 하는가]가 아니라 [어떻게 하는가]에 관련된 그 사람의 특성 (예: Susie는 화려하거나 세련되거나 어색합니다).
(4) The present definition, unlike the many others that include Traits, also includes Styles; i.e., person characteristics that pertain not to what a person does, but to how he or she does it (e.g., Susie is flamboyant, sophisticated, or awkward).

(5) 현재의 정의는 이 작가가 성격 특성이 "기질적"인 것이 무엇을 의미하는지 비판적으로 설명하면서 발견할 수 있었다는 점에서 다른 모든 것과 다르다. (가치관이나 태도와 같은) 다른 인간 특징person characteristics에 대한 필요성과 함께 이 표현은, 성격 특징이 단지 [우리가 하는 일]이 아니라, [인간으로서의 우리가 누구인지]에 대한 명제를 이해할 수 있게 한다.
(5) The present definition differs from all others that this author could discover in providing a critical explication of what it means for a personality characteristic to be “dispositional”. This articulation, in turn, with its necessary connection to other person characteristics such as values beliefs, and attitudes, renders intelligible the proposition that personality characteristics are not just about what we do, but about who we are as persons.

여기서 제안된 것과 가장 유사하고, 따라서 그것과 혼동될 가능성이 가장 높은 정의의 그룹은 미국 심리학 협회의 다음 예에 의해 예시된다: "성격은 생각, 느낌, 그리고 행동의 특징적인 패턴의 개인 차이를 말한다." 문헌의 다른 정의와 유사한 이 정의는 현재 정의와 가장 가깝고 따라서 후자가 이전 정의와 실제로 다르지 않다는 인상을 줄 가능성이 가장 높다. APA의 정의는 여기서 설명한 것과 유사하지만 다음과 같은 점에서 다릅니다.

The group of definitions most similar to that proposed in this article, and thus most likely to be confused with it, is exemplified by the following one from the American Psychological Association: “Personality refers to individual differences in characteristic patterns of thinking, feeling and behaving” (https://www.apa.org/topics/personality/). It is this definition, similar to others in the literature (e.g., Funder, 2016 [part one]; Johnson, 1997; McCrae & Costa, 1995), that comes closest to the present one and is thus most likely to create the impression that the latter is not really different from its predecessors. While APA's formulation does have similarities with that presented in this article, it is different in the following ways:

(a) APA의 정의는 모호하며, 그 모호함 속에서 지나치게 포괄적이라는 것을 읽을 수 있다. 개성을 개인의 특징과 스타일에 더 정확하게 제한하는 것과 달리, APA는 널리 사용되는 "생각, 느낌, 행동 패턴의 특징"이라는 문구를 사용하는 것은 개인에 대해 다음의 항목도 포함하는데,

• 버릇 ("Kathy는 매일 아침 9시에 집을 나서는 버릇이 있다"),
• 루틴 ("Joe는 매일 아침 9시에 집을 나선다"),
• 관심사 ("Amy는 콜럼버스 이전의 예술에 관심이 있다."),
• 태도 ("Sam은 그가 비과학적이라고 생각하는 모든 것에 부정적인 태도를 가지고 있다.") 

이것들은 전형적으로도, 직관적으로도 성격 특성으로 간주되지 않는 개인적 특징입니다.

(a) APA's definition is ambiguous and, in its ambiguity, open to a reading of being overinclusive. In contrast to limiting personality more precisely to an individual's Traits and Styles, APA'S use of the widely employed phrase, “characteristic patterns of thinking, feeling and behaving”, could be taken to include such items as an individual's 

• habits (“Kathy has a habit of being late.”), 
• routines (“Joe leaves the house at 9 each morning and parks in the same space at work.”), 
• Interests (“Amy is interested in pre-Columbian art.”), and 
• Attitudes (“Sam has a negative attitude toward anything he deems unscientific.”),

personal features that are not typically, or intuitively, regarded as personality characteristics.

(b) 여기서 제안된 정의와 달리, APA 정의는 [기질성, 지속성, 문화적 표준에 대한 내재적 상대성]이라는 중요한 특징이 결여되어 있다.

(b) Unlike the definition proposed in this article, the APA definition lacks the critical features of dispositionality, enduringness, and inherent relativity to a cultural standard.

(c) 여기서 정의한 성격은, [개인이 보여주는 특징과 스타일의 집합]이다. 즉, APA가 ['개인의 차이']라고 말한 것이 아니다. 후자와 같은 주장은 마치 코커 스패니얼이 '개의 한 종류'라기보다는, '개인의 차이'라고 말하는 것과 같으며, "가톨릭은 특정 종파의 하나"가 아니라 '가톨릭은 개인의 차이'라고 말하는 것과 같다. 만약 "코커 스패니얼"을 정의해달라고 요구한다면, 사실상 아무도 "개인적인 차이"라고 말하지 않을 것이다. 또한, 여러 사전의 검사는 이러한 효과에 대한 단일 정의를 제시하지 않았다. [성격 특질 및 스타일]의 개념은 [한 사람이 다른 사람과 어떻게 다른지]를 구분하는 데 사용될 수 있습니다. (같은 이유로, 「잭과 질은 둘 다 매우 부끄러움을 많이 탄다」와 같이 「개인의 동일성individual sameness」이라고 불릴 수 있는, 한 사람이 다른 사람과 같은 것을 나타내는 데도 사용됩니다). 그러나 특질이 그 자체로 "차이"인 것은 아니다. 성격이 무엇인지 아직 알지 못하는 사람에게(따라서 정의를 필요로 하지 않는) 그것을 "차이"로 정의하는 것은 상당히 명확하지 않다. 생각, 느낌, 행동에서 어떤 차이가 있을까? 이런 사람은 우리가 무슨 말을 하고 있는 걸까?라고 생각할 수 있습니다. APA의 정의에서는 이런 것이 전혀 명확하지 않다.

(c) On the present definition, personality is the set of Traits and Styles a person exhibits; it is not, contra APA, “individual differences”. Claiming the latter is like saying “a cocker spaniel is an individual difference” rather than “a type of dog”, or “a Catholic is an individual difference”, rather than “a member of a certain religious denomination”. If asked to define “cocker spaniel”, virtually no one would say, “It is an individual difference”. Further, a check of several dictionaries did not yield a single definition to this effect. Personality trait and style concepts can be and are used to mark off the ways in which one person differs from another person. (For that matter, they are also used to designate the way in which one person is the same as another person [“Jack and Jill are both very shy”], what might be termed “individual samenesses”.) But a trait is not, per se, a “difference”. For someone who does not already know what personality is (and thus does not require a definition), defining it for them as a “difference” carries with it a considerable lack of clarity. What sort of difference in thinking, feeling, and behaving, such a person might wonder, are we talking about?” This is not at all clear from APA's definition.

전반적으로 APA의 정의는 현재보다 더 유사하다. 또한 현재 제안보다 훨씬 덜 정확하고, 더 모호하며, 오해를 불러일으킬 수 있는 개념적 특성을 보여줍니다.
Overall, APA's definition is more unlike than like the present one. Further, it exhibits conceptual qualities that render it considerably less precise, more ambiguous, and possibly misleading than the current proposal.

4. 토론: 그래서?
4. Discussion: so what?

"그래서?" 비평가라면 이의를 제기할 수 있다. "왜 우리가 이 모든 것을 신경써야 합니까? 그것은 무슨 소용이 있는가? 성격 개념화 문제에 대해 오랫동안 합의를 이루지 못한 채 아주 잘 지내지 않았습니까? 이 절에서는 지금까지의 반대에 대한 답변을 간략하게 정리하고, 그 외에 두 가지를 소개한다.

“So what?”, a critic might object. “Why should we care about all this? Of what use is it? Haven't we gotten along perfectly fine with our long-term failure to arrive at a consensus in the matter of conceptualizing personality?” In this section, I will briefly recount the answers given to these objections thus far in this article, and then introduce two additional ones.

나는 우리가 충분한 합의의 정의에 도달하지 못한 채, 사실상 '완벽하게 잘 지내지 못했다'고 믿고 있다. 심리학은 과학이고, 우리는 심리학이 그렇다는 것에 자부심을 느낀다. 그러나 수십 년 전 Sigmund Koch(1959)가 개탄한 것처럼 우리는 핵심 주제의 본질에 대해 명확하지 않은 채 이 과학을 계속 추진하고 있다. - "행동", "사람", "자기" 또는 "인격"과 같은 중심 개념을 명확히 하지 않고 있다. 이 상황은 화학자가 동위원소로 계산할 대상을 먼저 결정하지 않고 동위원소 연구에 착수하는 상황과 유사하다. 그 결과 무수히 많은 다른 개념들이 생겨났다.

• 앞서 언급한 바와 같이, 많은 사람들은 성격을 근본적인 원인 메커니즘, 구조 또는 시스템으로 본다.
• 다른 사람들은 그것을 전체로 본다.
• 아직까지도, 가장 주목할 만한 특질 이론가trait theoriests들은, 어휘 가설에 따르면, 대체로 직관적이지만, 개념적으로 성격 특징에 대한 명확하지 않은 개념에 의존합니다.

I believe, and have argued above, that we have not in fact “gotten along perfectly fine” with our failure to arrive at an adequate consensus definition. Psychology is a science, and we pride ourselves on its being such. However, as lamented famously by Sigmund Koch (1959) many decades ago, we continue to push forward with this science without being clear on the nature of its core subject matter -- without articulating such central concepts as “behavior”, “person”, “self”, or, in the present instance, “personality” (Bergner, 2017:; Schwartz, 2019). The situation is comparable to one in which a chemist would set out to study isotopes without first determining what was to count as an isotope. The result has been a myriad of different conceptions. As noted,

• many see personality as an underlying causal mechanism, structure, or system (Allport, 1961; Larsen & Buss, 2017; Mayer, 2007).
• Others see it as the whole person (Cervone & Pervin, 2013; Funder, 2016; McAdams, 2009).
• Others yet, most notably trait theorists, per the lexical hypothesis, rely on a largely intuitive, but conceptually unarticulated notion of personality traits (Goldberg, 1990, 1993; Poropat, 2009).

일반적으로 이 분야는 직관적으로 받아들일 수 없고 모호하며 오해를 일으킬 수 있는 수많은 정의로 인해 어려움을 겪고 있습니다. 그 결과는 전체적으로 다소 도움이 되지 않고 혼란스러우며 혼란스러운 과학 풍경이다. 앞에서 언급한 것 외에, 본 견해의 이점인 두 가지 추가적 의미는 다음과 같다.

In general, the field suffers from a myriad of definitions that are intuitively unacceptable, ambiguous, and/or potentially misleading. The result overall is a rather unhelpful, confused, and confusing scientific landscape. In addition to the foregoing, two additional implications, both benefits of the present view, are the following.

4.1. 특성 기반 설명이 얼마나 진정한 설명인지를 명확히 한다.
4.1. Clarifies how trait-based explanations are genuinely explanatory

많은 작가들은 성격 특성 속성personality trait attributions 이 단지 행동의 규칙성에 대한 서술적인 언급에 불과하다고 주장해 왔고, 따라서 예를 들어, 누군가가 수줍음을 탄다고 말하는 것은 그 혹은 그녀가 동시에 조용하고 내성적이라는 것에 지나지 않는다고 주장해 왔다. 이런 점에서 성격적 특성personality traits에 근거한 설명은 반복과 같다. "아만다는 조용하고 부끄러워서 파티에서 내성적이었다"는 말은, "조용하고 내성적이어서 조용하고 내성적이라는 말"에 불과할 뿐이다. (cf. 몰리에르의 유명한 의사 풍자는 아편이 "숙면적인 미덕을 가지고 있기 때문에" 수면을 유도한다고 설명했습니다.그것은 아편을 섭취하는 것 이상의 의미가 없고, 규칙적으로 수면이 뒤따른다는 것을 의미합니다.) 

A number of authors have claimed that personality trait attributions are nothing more than the merely descriptive noting of regularities in behavior, and thus that saying that someone is, for example, “shy” means nothing more than that he or she is recurrently quiet and withdrawn (Boag, 2011; Holt, 1969; Saucier & Goldberg, 1998). On this account, explanations based on personality traits are tantamount to tautologies. Saying that “Amanda was quiet and withdrawn at the party way because she is shy” would be saying only “she was quiet and withdrawn because she is recurrently quiet and withdrawn”, and so would not be explanatory (cf. Moliere's famous lampoon of the doctor who “explained” that opium induced sleep “because it has a dormitive virtue” -- meaning nothing more than that ingesting it is regularly followed by sleep).

그러나, 현재의 분석에서는, 성격 베이스의 설명을 제공하는 것은, 동조를 말하는 것과 같지 않고, 정말로 설명적이다(익숙한 효율적인 인과관계에서는 아니지만). 우리는 제3자의 행동에 대해 명백하고 수행적으로 묘사된 사실에 전적으로 동의하는 두 사람이 그럼에도 불구하고 그들의 성격 속성에 동의하지 않는 경우에서 이것을 명확하게 볼 수 있다. 예를 들어, [파티에서 아만다의 조용하고 내성적인 행동]에 주목하면서 [윌은 "부끄러워서"라고 주장]하는 반면, [질은 "아니, 그녀가 냉담해서"라고 반대 의견]을 내뱉는다. 그들의 "특징 X가 있기 때문"이라는 설명은 아만다의 행동이 다른 무언가를 표현하고 있다고 생각한다는 것입니다. 즉, 누군가는 다른 곳에서 온 것이라고 말할 수도 있고, 이것이 그들의 속성을 단순히 서술적인 것이 아니라 설명적인 것으로 만드는 것입니다. 본 분석에서는 위에서 언급한 바와 같이 아만다의 다른 인물 특성에서 이와 다른 점을 찾을 수 있습니다. "아만다가 수줍음을 타서"라고 말함으로써, 그들은 그녀가 "조용하고 내성적인"과 같은 노골적인 행동에 영속적으로 관여하고 있다는 것 이상의 것을 말하고 있다. 그들은, 그녀가 가치관, 신념, 태도 등 다른 성격에 기반을 둔 성향을 가지고 행동하고 있다는 점에서 이해되고 있는, [그런 종류의 사람이기 때문에 그렇게 하고 있다]고 말한다. 예를 들어, Amanda의 경우, 이것들은 다른 사람들과 함께 자신을 내세울 때 평가된 사회적 위험과 관련된 지식/신앙 매개 변수 요소를 포함할 수 있습니다.

However, on the present analysis, providing personality-based explanations is not tantamount to uttering tautologies, and is genuinely explanatory (although not in the familiar efficient causal sense) (cf. Nilsson, 2015). We see this clearly in cases where two people who agree entirely on the overt, performatively described facts of a third person's behavior nonetheless disagree in their personality attributions. For example, noting Amanda's quiet and withdrawn behavior at the party, Wil maintains that it is “because she is shy”, while Gil issues a dissenting “no, it's because she is aloof”. Their “because she has trait X” explanations are saying that each thinks Amanda's behavior is expressive of something different -- that it is, one might say, “coming from a different place” -- and it is this that renders their attributions explanatory and not merely descriptive. On the present analysis, as noted above, this something different is to be found in Amanda's other Person Characteristics. In saying “because Amanda is shy”, they are saying more than that she is engaging enduringly in some performatively described overt behavior such as “she is being quiet and withdrawn”. They are saying that she is doing so because this is the kind of person she is, understood in the sense that she is acting on inclinations that are grounded in other of her person characteristics such as her values, beliefs, and attitudes. In Amanda's case, for example, these might include, among other things, Knowledge/Belief parameter factors having to do with appraised social dangers attendant upon putting herself forward with others.

「부끄럼을 타서」와 같이 성격특성-기반의 설명에 대해서, 그것이 최상위 수준의 설명이라고 하는 사람은 거의 없을 것이다. 즉 그 이상의 설명은 할 수 없다고 하는 사람은 거의 없다. 만약 "근데 왜 수줍음을 타느냐"고 묻는다면, 대부분은 아만다의 행동에 대한 완전한 설명을 하지 못한 것을 쉽게 이해할 수 있을 것이고, 다른 요인들에 대한 추가 정보가 있어야 보다 포괄적인 그림을 제공할 수 있을 것이다(예를 들어, 그녀 자신의 개인적 욕구에 대한 평가나 난처한 말을 하는 것에 대한 지속적인 우려). 하지만, 그들은 암시적으로 그녀의 행동이 단지 변덕스러운 반복이 아니며, 강요, 금전적 유인, 또는 그녀가 어떤 사람인지 일관되지 않게 행동하게 하는 다른 영향력에 의해 발생하지 않는다고 보았다. 즉, 위에서 정의한 대로 그녀의 개인적인 성향에 의해 그렇게 행동하는 것이다.

In issuing personality characteristic-based explanations such as “because she is shy”, few people would maintain that they have given final order explanations; i.e., ones beyond which no further explanation can be given. If another person were to ask, “but why is she shy?”, most would readily understand that they have not provided a complete explanation of Amanda's behavior, and that further information about other factors (e.g., her appraisal of her own personal desirability or ongoing concerns about saying something embarrassing) could provide a more comprehensive picture. However, they have by implication indicated that they see her behavior as not just a willy-nilly repetition and as not arising through coercion, monetary inducement, or any other influence that is causing her to behave inconsistently who she is; i.e., with her own personal dispositions as defined above.

위에서 논의한 우리의 신화와 관련하여, 두 가지 점에 주목해야 한다. 

• 첫째, [성격특성]과 다른 인간특성Person Characteristics과의 관련성을 가정할 때, 우리는 개인의 신념, 가치관, 태도 및 관심사와 같은 비근거적, 비원인적, 비신비한 특징에 대한 효율적인 인과적 메커니즘을 거래해 왔다. 
• 둘째, 신화 #2에서 표현된 것과 상당히 다른 방식으로, 우리는 개인의 성격과 관련된 (그들 자신이 아닌) 전체 사람의 중요한 요소들을 다시 그림 속으로 끌어들였다.

Relating back to our myths discussed above, two things may be noted.

First, in positing the relatedness of personality traits to other Person Characteristics, we have traded in underlying efficiently causal mechanisms for non-underlying, non-causal, and non-mysterious characteristics such as an individual's beliefs, values, attitudes, and interests.

Second, in a way quite different than that expressed in myth #2, we have brought important elements of the whole person back into the picture as being related to (but not themselves aspects of) an individual's personality.

4.2. 성격사실의 과학적 관찰가능성 합리화
4.2. Rationalizes scientific observability of personality facts

현재의 공식에서 [성격 사실personality facts]은 항상 직접 관찰되는 것은 아니지만, 원칙적으로는 관찰할 수 있는 개인에 관한 사실로 나타난다. 따라서, 특히 기저의 인과관계 실체 설명causal entity accounts과 비교하여, 그들은 과학적 정밀 조사에 도움이 된다. 존의 특징에 관해 우리는 다양한 종류와 각각의 관찰 가능성을 구별할 수 있다. 

• 그의 명백한 행동과 관련된 특징의 경우(예: 그가 외향적이거나, 적극적이거나, 적대적임), 이러한 특징들은 관련 행동을 [직접 관찰함]으로써 확인할 수 있다.
  
• 행동 누락과 관련된 특성(예: John은 무책임하거나 게으르거나 신뢰할 수 없음)의 경우, 관찰할 수 있는 것은 예상되는 [행동이 반복적으로 부재]하는 것이다(예: 그는 일상적으로 다른 사람에 대한 약속을 이행하지 못한다).
  
• 사적인 행동이나 정신적인 행동과 관련된 특성(예: 존은 매우 자기 비판적이거나 강박적인 사고를 하는 경향이 있다)의 경우, 이러한 특성은 외부화되어 다른 사람들에게 공개될 수 있다는 점에서 원칙적으로 [관찰할 수 있다](예: 그는 연구자나 치료사에게 자기 비판의 성격을 보고한다).
  
• 감정 상태와 관련된 특성(예: 존은 불안하거나 우울함)의 경우, 다른 사람들은 [관찰을 통해] 이러한 특징에 대해 배운다. 예를 들어, 그들은 그의 말에서 두려움을 감지하고, 겁먹은 표정으로 그것을 보거나, 그의 구두 진술에서 그것을 관찰한다.
  
• 그러나 다른 경우, 그들은 [추론을 통해] 이러한 상태에 대해 알게 될 수도 있다. 예를 들어, 그들은 존이 사회적 모임을 오랫동안 회피한 것에 근거하여 사회적으로 불안하다고 추론할 수 있다.
  
• 마지막으로, 존의 Styles에 관해서(예를 들어, 그는 화려하고, 세련되고, 어색하다), 그러한 특징은 본질적으로 공공연하며, 다른 사람들은 [직접적인 관찰]을 통해 그것을 확인한다.

On the present formulation, personality facts emerge as ones about individuals that, while not always directly observable, are observable in principle. As such, particularly in comparison with underlying causal entity accounts, they lend themselves well to scientific scrutiny. With respect to John's traits, we may distinguish various kinds and the observability of each.

• In the case of traits having to do with his overt behavior (e.g., that he is extraverted, assertive, or hostile), these can be ascertained through direct observation of the relevant behavior.
• In the case of traits involving behavioral omission (e.g., John is irresponsible, lazy, or unreliable), what is observable is the recurrent absence of expected behaviors (e.g., he routinely fails to fulfill made commitments to others).
• In the case of traits having to do with private or mental behavior (e.g., John is very self-critical or prone to obsessive thinking), these are observable in principle in the sense that they can be externalized and thus made public to others (e.g., he reports the nature of his self-criticisms to a researcher or a therapist).
• In the case of traits having to do with emotional states (e.g., John is anxious or depressive), again others learn about these primarily through observation; e.g., they detect fear in his speech, see it in his frightened expression, and/or observe it in his verbal statements.
• On other occasions, however, they may learn of these states via inference; e.g., they might infer that John is socially anxious on the basis of his consistent longstanding avoidance of social gatherings.
• Finally, with respect to John's Styles (e.g., he is flamboyant, sophisticated or awkward), such characteristics are inherently public and others ascertain them through straightforward observation.

여기서 "원칙적으로" 관찰 가능한 것은 이러한 [모든 상황이 본질적으로 관찰 가능한 상태]라는 것을 의미합니다. 이는 실제로 항상 존재하거나 관찰에 의해 항상 입증되어야 한다는 것을 의미하지는 않습니다. 즉, 직접 관찰할 수 있든(예: 외향) 나의 시야에서 보이지 않든(예: 자기 임계성), 그러한 현상은 본질적으로 다른 사람에게 정밀히 조사될 수 있는 현상이다.
Observable “in principle” here is intended to mean that all of these states of affairs are inherently observable ones. It does not mean that they always are in fact or always must be established by observation. It does mean that, whether directly observable (e.g., extraversion) or hidden from view (e.g., self-criticalness), they are phenomena that are, or that by their nature can be rendered available for the scrutiny of others.

이와 관련하여, [성격에 대한 이번 연구의 개념]은, [그 자체로는 관찰할 수 없는 것(기저의 인과 메커니즘이나 구조)이면서, 오로지 추론을 통해서만 확립될 수 있는 무언가]에 비해서 더 선호된다. 게다가 이러한 점에서 추리공제의 종점은 다소 수수께끼처럼 보인다. 명백한 동작을 일으키는 기본 메커니즘이나 구조를 찾고 있다면 정확히 무엇을 찾아야 합니까? 그런 메커니즘은 어떻게 생겼을까요? 내가 그걸 찾으면 어떻게 알아? 이 질문들에 대한 답은 명확하지 않고, 내가 아는 지식에 대한 답변은 그러한 실체를 주장하는 사람들에 의해 만족스럽게 답한 적이 없다.

In this regard, the present conception of personality is scientifically preferable to definitions that render personality something that is itself unobservable (e.g., underlying causal mechanisms or structures) and could only be established by inference. Further, on such accounts, the end point of the inferential deduction would seem to be something rather mysterious. If I am searching for an underlying mechanism or structure that causes overt behavior, what exactly am I looking for? What would such a mechanism look like? How would I know it if I found it? The answers to these questions are far from clear and to my knowledge have never been answered satisfactorily by those positing such entities.

5. 결론
5. Conclusion

이 기사의 첫머리에서, 나는 나탈리 앤지에의 진술을 인용했다. "어떤 것들은 결코 당연하게 여겨져서는 안 된다. 그 중에서도 당신의 훈련의 핵심에 있는 단어들의 정확한 의미이다." 이 기사는 이 분야의 핵심 단어인 "개성"이 합의에 도달하는 어떤 것을 성취하는 방식으로 지금까지 설명되지 않은 성격 심리학의 오랜 상황을 다루었다. 현재 빅5 및 성격에 대한 다른 특성 접근과 잘 조화를 이루며 그들에게 개념적인 기초가 될 수 있는 이 공식은 이 상황을 개선하는 데 도움이 되기를 바랍니다.

At the outset of this article, I quoted Natalie Angier's statement that, “Certain things should never be taken for granted, among them … the precise meaning of words that are at the heart of your discipline” (2009, p. D1). This article has addressed the longstanding situation in personality psychology that the very word at the heart of the discipline, “personality”, has not to date been explicated in a way that has achieved anything approaching a consensus. Hopefully, the formulation presented here, one that coordinates well with current Big 5 and other trait approaches to personality, and which might serve as a conceptual underpinning for them, will prove helpful in ameliorating this situation.

Abstract

복잡성 해결하려고 노력하기: 전문직정체성 발달의 창으로서 의과대학생의 환자 조우 성찰적 글쓰기(Med Teach, 2018)
Grappling with complexity: Medical students’ reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation
Hedy S. Walda, Jordan Whitea, Shmuel P. Reisa,b, Angela Y. Esquibelc and David Anthonya

방법들
Methods

샘플 및 데이터
Sample and data

(구조화된 글쓰기 프롬프트에 대한) 두 가지 RW 과제를 완료하는 것은 6주 FMC의 필수 커리큘럼 구성요소입니다. 어려운/도전적인 환자 조우 관련 RW는 2010년 5월부터 2012년 10월까지 사무원 코디네이터에 의해 FMC에 참여하는 학생들로부터 수집되었습니다. 이 그룹에서는 다양성을 극대화하기 위해 3학년 초·후반 학생들의 내러티브가 포함된 50개의 RW가 무작위로 선택되었다.
Completion of two RW assignments (to structured writing prompts) is a required curriculum component of our six-week FMC. RWs about a difficult/challenging patient encounter were collected by the clerkship coordinator from students participating in the FMC from May of 2010 to October of 2012. From this group, 50 RWs which included narratives from students both early and late in their third year for maximum diversity were randomly selected.

 

분석.
Analysis

단계 1 – 테마 특정
Phase 1 – Identification of themes

연구팀은 시험 단계 훈련 중 몇 가지 내러티브의 주제 분석과 후속 데이터 분석을 위해 몰입 결정 과정을 이용했다. 몰입/결정화는 질적분석 프레임워크(Borkan 1999)로, "보고 가능한 해석에 도달할 때까지" 성찰 및 직관적 통찰력과 결합된 데이터의 집중적인 텍스트 검토 주기를 포함한다. HW, JW, AE의 연구원들은 개별적으로 서술문을 읽고 주제와 패턴에 대해 메모했다. 분석팀(HW, JW, AE, DA)은 정기적으로 만나 각 팀원의 교육 및 교육 관점의 근본적인 편견이 데이터 해석에 어떻게 영향을 미치는지 논의하고, 연구 결과를 공유하며, 주제 발견 간의 중복과 차이점을 논의하고, 서로 다른 해석을 탐색하고, 궁극적으로는 테마의 누적 목록을 종합했습니다. 

Members of the research team utilized an immersion-crystallization process for thematic analysis of several narratives during a pilot phase training and for subsequent data analyses. Immersion/crystallization is a qualitative analysis framework (Borkan 1999) involving cycles of concentrated textual review of data, combined with reflection and intuitive insights, “until reportable interpretations” are reached. Researchers HW, JW, AE individually read the narratives and took notes about themes and patterns. The analysis team (HW, JW, AE, DA) met regularly to discuss how each team member’s underlying biases from their training and teaching perspectives may be affecting their interpretation of the data (Barry et al. 1999), share their findings, discuss overlap and differences among their findings of themes, explore divergent interpretations, and, ultimately, to compile a cumulative list of themes.

조사 결과에 대한 토론과 비교를 통해 차이를 조정하고 포화를 결정하였습니다. 그 후 연구원들은 각각의 주제에 대한 최종 합의뿐만 아니라 최종 주제 체계에 대한 합의에 도달하기 위해 그들의 새로운 주제들을 비교하기 위해 만났다. 이 분석 과정에서는 내러티브 내에서 26가지 주제를 식별했다. 연구팀은 그 다음 주제를 토픽 카테고리로 분류하는 방법에 대한 합의에 도달하기 위해 반복 주기의 주제 목록으로 작업했다. 이 접근방식을 통해 팀은 텍스트 전체를 사용하여 작업하고, 여러 팀원이 여러 번 텍스트를 검토하고, [주제와 그룹을 도출]할 수 있었습니다. 이 단계가 완료된 후에야 직접 콘텐츠 분석을 위한 이론적 프레임워크가 논의되어 2단계에서 사용되었습니다.

Through discussion and comparison of findings, differences were reconciled and saturation determined. The researchers then met to compare their emergent themes in order to reach consensus on a final thematic scheme, as well as final consensus on each theme. This analysis process identified 26 distinctive themes within narratives. The research team next worked with the resulting list of themes in iterative cycles to come to a consensus of how to group the themes into topical categories. This approach allowed the team to work with the texts in their entirety, to go through the texts multiple times by multiple team members, and to derive themes and their grouping. Only after this phase was completed was a theoretical framework for directed content analysis discussed and subsequently used for phase 2.

단계 2 – 주제와 카테고리의 해석 및 모델 개발에 대한 적용
Phase 2 – Interpretation of themes and categories and application to the development of a model

마지막으로, 이러한 주제와 카테고리는 직접 내용분석을 사용하여 추가로 분석되었습니다. 내용분석에 대한 직접적인 접근법의 목표는 [현상에 대한 이론적 프레임워크를 검증하거나 개념적으로 확장하고 초기 코딩 주제 또는 코드 간의 관계를 결정하는 데 도움이 되는 것]입니다. 이 데이터 분석의 최종 단계는 이전 단계를 통해 RW 내의 중심 요소로 식별된 PIF의 구축을 지향했다.
Finally, these themes and categories were further analyzed using directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005; Karnieli-Miller et al. 2010). The goal of the directed approach to content analysis is to validate or conceptually extend a theoretical framework about a phenomenon and help determine the initial coding theme or relationships between codes (Hsieh and Shannon 2005). This final phase of data analysis was directed at the construct of PIF, identified through the previous phase as a central element within the RWs.

이 2단계 분석은 전체 분석팀에 의해 수행되었으며, PIF 내 주제 및 범주 상호 관계를 논의하기 위해 여러 번 만났다. 저자 SPR은 분석의 신뢰성과 신뢰성에 대한 경험이 풍부한 외부 감사인 역할을 했습니다. 이 과정과 모든 저자들 간의 추가 협의를 통해, 팀은 데이터에 의해 뒷받침되고 이론적으로 의미가 있는 학생 PIF의 새로운 기능 모델에 대한 합의에 도달했다(아래에서 논의). 전문가간 연구팀은 다양한 전문지식을 활용하여 관련 연구원의 특성과 질적 평가에 대한 반사성을 제공하였다.
This Phase 2 analysis was conducted by the entire analysis team, which met several times to discuss thematic and category interrelationships within PIF. Author SPR served as an experienced external auditor of trustworthiness and credibility of the analysis. Through this process and further consultations between all authors, the team reached consensus on an emergent functional model of student PIF that was supported by the data and made theoretical sense (discussed below). The interprofessional research team brought a wide array of expertise to the endeavor, contributing pertinent researcher characteristics and reflexivity to the qualitative assessment (O’Brien et al. 2014).

조사 결과
Findings

26개의 독특한 주제를 가진 5개의 주제 카테고리(표 1)가 학생들의 RW 분석에서 나타났다. 주제 스펙트럼의 극성이 명백할 때(아래 설명되어야 함) 여러 개의 예시와 함께 각 주제의 구체적인 예가 보충 표 2에 제시되어 있다. 긴급 PIF 모델은 그림 1에 나와 있다.
Five distinct thematic categories with 26 unique themes (Table 1) emerged from analysis of the students’ RWs. Specific examples of each theme, with multiple illustrative quotes when polarities of a theme’s spectrum were apparent (to be described below), are provided in Supplementary Table 2. The emergent PIF model is presented in Figure 1.

 

주제 카테고리
Thematic categories

첫 번째 주제 카테고리인 [감정의 역할]은 학생들의 RW에 기술된 것처럼 강력한 감정을 포착합니다. 학생들은 종종 자신의 강한 감정에 대한 통찰력을 전달했는데, 이는 고통이나 불편함과 관련될 수 있고 왜 특정한 상호작용이 어려운지를 더 잘 이해하도록 도울 수 있다. 학생들은 또한 다른 사람들의 감정을 자주 인지했다(환자, 가족, 주치의). 마찬가지로, 이러한 인식은 약간의 불편함을 야기하거나 방문의 복잡성에 대한 이해를 증진시킬 수 있다. 학생들은 종종 두 가지 특정한 감정, 즉 공감과 연민(또는 더 구체적으로 말하면 환자에 대한 공감 또는 공감을 경험하거나 경험하지 않는 것에 대한 감정 반응)과 격려와 환멸의 감정과 관련된 두 가지 감정들에 대해 글을 씁니다. 
The first thematic category, the role of emotions, captures powerful emotions as described in the students’ RWs. Students frequently conveyed insight into their own strong emotions which could be associated with distress or discomfort and which could help them better understand why a particular interaction was challenging. Students were also frequently aware of the emotions of others (patients, family members, attending physicians). Similarly, this awareness could create some discomfort and/or promote increased understanding of the complexity of the visit. Often, students wrote about two specific emotions – empathy/compassion (or more specifically, their emotional response to experiencing or not experiencing empathy or compassion for a patient), and associated feelings of encouragement or disillusionment.

예를 들어, 한 학생은 이렇게 썼다. 갑자기 수치심에, 나는 그녀의 가정 상황이 엉망이라는 것을 깨달았고, 그녀는 일주일도 안 되어 두 번째로 병원에 입원했지만, 나는 내력 수집을 시도하는 동안 그녀를 극복해야 할 장애물로 빠르게 지목했다. 앞으로 나아가기 위한 마비된 시도에서 공감을 표시하는 것을 소홀히 하고 인터뷰를 어떻게 진행해야 할지 생각만 했습니다. 

For example, one student wrote, “With an abrupt sensation of shame, I realized that her family situation was a mess, she was back in the hospital for the second time in less than a week, and yet during my attempt to collect a history I had quickly pegged her as an obstacle to overcome. In my paralyzed attempt to move forward, I neglected to display any empathy and merely thought of how best to move the interview forward.” 

수치심을 느끼고 인식하고 이를 학습 경험으로 활용할 수 있는 것은 이 학생이 개인 및 직업적 성장을 위한 도전을 높이 평가하면서 미래의 직업에서 도전하는 환자의 상호작용을 보다 효과적으로 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 인용문은 학생들이 공감에 어려움을 겪었던 환자와의 만남에 대해 얼마나 자주 글을 썼는지 보여주며, 어떻게 하면 이런 일이 재발하지 않도록 할 수 있을지에 대해 반성하고 있다.

Feeling shame, recognizing it, and being able to use it as a learning experience may help this student more effectively manage challenging patient interactions in his/her future career while appreciating the challenge as cultivating personal and professional growth. This quote illustrates how students frequently wrote about patient encounters in which their empathy had been challenged but expressed discomfort with this and reflected on how they might be able to prevent this from recurring.

두 번째 주제 범주인 [인지의 역할]은 학생들이 RW에서 자주 겪는 성찰적 사고 과정을 설명한다. 학생들은 "실생활에서 배우는 것과 책에서 배우는 것"을 구분해야 하는 도전적인 환자 상호작용에 대해 썼을 뿐만 아니라, 이전 경험을 바탕으로 환자를 분류하거나 라벨을 붙이기 시작하는 것에 대해서도 썼다(예: "약물 찾는 사람"). 학생들의 RW는 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 이해의 변화와 씨름하고 있으며, 환자 진료와 관련된 것으로 인식되는 자신의 무능함을 고려한다고 설명했다. 이 카테고리의 테마는 학생들이 성찰을 통해 능동적인 인지 과정에 참여하고 있으며, 이는 도전을 제시하는 환자에 대한 반응을 형성하고 자신의 전문성 발달에 대한 사려 깊은 참여를 용이하게 한다는 것을 나타냅니다. 

The second thematic category, the role of cognition, describes thought processes that students frequently reflected upon in their RWs. Students wrote about challenging patient interactions that required them to distinguish between “learning in real life versus learning from a book” as well as about beginning to categorize or even label patients based on previous experiences (e.g. “drug seekers”). Students’ RWs described grappling with changes in their understanding of what it means to be a physician and considering their own perceived incompetence as it related to patient care. The themes in this category indicate that students are engaging in an active cognitive process through reflection that helps shape their response to those patients who present challenges and facilitates thoughtful engagement in their own professional development.

한 학생이 썼듯이, "이 상황은 특히 제게는 어려웠습니다. 왜냐하면 이것은 환자가 마취제를 찾는 행동을 보이는 첫 번째 환자였기 때문입니다. 만약 제가 의사와 함께 있는 환자를 보지 않았다면 제가 그 행동을 알아채지 못했을지도 모르겠습니다. 곰곰이 생각해보면서, 의사와 이야기를 나눴는데, 그녀는 이 환자들에게 찾아봐야 할 몇 가지 징후를 설명해줬고, 더 말이 되는 일이었습니다. 의대생으로서 이런 상황을 미리 인지하고 대처하는 법을 배워야 합니다. 또 다른 사람은 환자를 평가하는 데 있어 병력 파악이 가장 중요한 부분이라는 말을 몇 번이고 듣지만 환자는 로봇이 포함된 정보가 아니라 실제 사람이라는 것을 기억해야 한다. 사회적 상호 작용의 기본 원칙을 사용할 필요가 있습니다."

As one student wrote, “This situation was particularly challenging for me because this was my first patient encounter where the patient was exhibiting narcotic-seeking behavior. I am not even sure I would have recognized the behavior if I would not have seen the patient with the physician. In reflection, I spoke to the physician and she explained to me some of the signs to look for with these patients and things made more sense. As a medical student new to the clinical scene, I have to learn how to recognize situations like this ahead of time and learn how to react to them.” Another wrote, “Additionally, we are told again and again how getting the history is the most important part of evaluating the patient, but we have to remember that patients are not information containing robots, but instead real people. We need to use basic principles of social interaction.”

세 번째 주제 카테고리는, [상황적 맥락에 맞춰 행동으로 반응하는 것]으로, 학생들이 [특정한 상황이 그들의 행동에 특정한 변화를 야기하고 있거나, 야기해야 한다는 것]을 적극적으로 인식하는 과정을 묘사한다. 학생들은 환자와의 만남에서  코스를 바꾸는 상황을 기술했다. 자신이 압도당하거나, 상황을 차선적 방식으로 처리하거나, 다른 접근법을 취해야 한다는 것을 인식하기도 했다. 그들은 효과적인 프로토-의사proto-physician로서 계속 기능하기 위해 그들이 무엇을 해야 하는지 깨달았을 뿐만 아니라, 그들이 그들의 환자들을 위해 무엇을 해야 한다고 느꼈는지 묘사했다.

The third thematic category, behaviorally responding to situational context, describes the process by which students actively recognize that a particular situation is causing, or should cause, a specific change in their behavior. Students wrote about steps that they took during patient encounters to change course when they recognized that they were overwhelmed, suboptimally managing the situation, or otherwise needing to take a different approach. They described things they did for their patients that they felt made an impact as well as what they realized they needed to do for themselves to continue to function as effective proto-physicians.

예를 들어, 한 학생은 다음과 같이 썼다. "나는 그것이 상황을 악화시킬 것이라고 생각하기 때문에 그녀의 문화적 비방에 대응하지 않고 회피했다. 저는 사실 그녀가 그런 비방들을 믿지 않는다고 느꼈습니다.그것들은 단지 항생제의 문턱을 낮추기 위해 저와 직원들 사이에서 출세를 유도하는 데만 도움이 된다고 느꼈습니다. 도전적인 환자의 상호작용에 대한 특정한 반응을 인식하고 선택하는 것은 이 학생이 잠재적으로 감정적으로 흥분한 만남을 효과적으로 탐색하는 데 도움이 되었습니다. 

For example, one student wrote, “I chose to avoid addressing her cultural slurs because I feel that it would only have inflamed the situation. I actually felt that she did not believe those slurs, but that they served only to elicit a rise out of myself and the staff in order to lower our threshold for antibiotics.” Recognizing and specifically choosing a particular response to a challenging patient interaction helped this student effectively navigate a potentially emotionally charged encounter.

또 다른 학생은 "따라서 다음 번에 환자가 나를 병신이라고 잘못 부르면, 아마도 나는 다른 많은 사람들이 자신의 역할을 다하고 있다는 것을 상기시켜준 것에 대해 조용히 감사할 것이다."라고 썼다.

Another student wrote, “So the next time a patient wrongfully calls me a jerk, maybe I’ll silently thank him a little for reminding me that there are plenty of other people out there pulling their weight.” 

이러한 인용문은 잠재적으로 도발적인 상황에서 학생의 반응을 선택하게 한 인식을 나타내며, 학생이 경험될 수 있는 모욕 등 환자의 부정적인 의견에 대한 관점을 얻는 데 도움을 줍니다. 이 범주는 환자가 마주치는 과정에서 학생들이 자신의 행동을 적응시키는 방법을 배우는 성숙(및 회복탄력성 구축) 과정을 포착합니다.

These quotes illustrate the awareness informing the student’s response choice within a potentially provocative situation, and help the student gain perspective on patients’ negative comments including insults that may be experienced. This category captures the maturation (and/or resilience building) process by which students learn to adapt their behaviors to challenges within patient encounters.

네 번째 주제 범주인 [PIF에 영향을 미치는 환자 요인]은 학생이 의사로서의 전문적 성장에 기여하는 것으로 식별한 환자 요소를 포함합니다. 이러한 요인에는 환자 및 그 가족과의 의견 차이, 환자의 건강에 영향을 미치는 사회적 문제, 환자에 대한 신뢰에 대한 의문을 제기하는 문제가 포함된다. 

The fourth thematic category, patient factors that impact PIF, includes patient factors identified by students as contributing to their professional growth as physicians. Such factors include disagreements with patients and their families, social issues that impact patients’ health, and issues that raise questions of trust in patients.

한 학생은 다음과 같이 썼다. "나는 통제된 약물을 피하는 유일한 예외를 제외하고, 다른 환자들처럼 약물을 찾는 환자들을 계속 치료하는 것이 매우 중요하다고 생각한다. 저는 이것이 어떤 사람이 어디에서 왔는지, 어떤 경험을 했는지, 그리고 그것이 환자의 행동의 특성에 어떻게 영향을 미치는지 이해하는 좋은 예라고 생각합니다. 또 약물 남용 문제가 있는 사람들이 실제 병리학 앞에서 적절한 통증 조절과 관리를 받을 수 있도록 하는 것이 제가 직면한 딜레마의 완벽한 예라고 생각합니다. 

One student wrote, “I really think that it is extremely important to continue to treat drug seeking patients like any other patient with the only exception being to avoid controlled substances. I think that this is a great example of understanding the background of where someone is coming from and what they have experienced and how it influences the specific nature of the behaviors of patients. I also think that it is a perfect example of the exact dilemma I am faced with, which is to ensure that those with narcotic abuse issues receive proper pain control and management in the face of real pathology.” 

이 딜레마(진통제에 어려움을 겪은 전력이 있는 환자의 통증 관리 방법)는 학생 자신의 전문성 발달에 영향을 미치는 약물 남용 환자와 관련된 문제로 학생에 의해 인식된다.

• 학생들은 미래에 이러한 만남들을 어떻게 인식하고 관리할 것인가?
  
• 이러한 유형의 환자 상호작용이 야기할 수 있는 문제를 인지한 후, 학생은 향후 실습에서 어떻게 적절한 관리 표준을 유지할 것인가?

높은 자기 인식과 함께 이러한 요소들을 비판적으로 성찰하면 학생들이 미래의 환자와 상호작용하고 치료하고자 하는 방법에 대한 이해를 촉진할 수 있으며, 잠재적으로 건강한 PIF를 지원할 수 있습니다.

This dilemma – how to manage pain in a patient with a history of difficulties with pain medications – is recognized by the student as an issue associated with patients with substance abuse that impacts the student’s own professional development –

• How will the student perceive and manage these encounters in the future?
• How will the student maintain appropriate standards of care in future practice after recognizing the challenges that this type of patient interaction can create?

Critically reflecting on these factors with heightened self-awareness can foster students’ understanding of the way they wish to interact with and treat their future patients, potentially supporting healthy PIF.

다섯 번째 주제 범주, [PIF에 영향을 미치는 외부(비환자) 요인]에는 역할 모델(일반적으로 교훈), 환자 치료 관계의 종적 성격의 영향 및 1차 진료와 관련된 특정 속성이 포함된다. 환자 자신과는 특별히 관련이 없지만 잠재력이 있는 요인PIF에 영향을 줍니다. 

The fifth thematic category, external (non-patient) factors that impact PIF includes behaviors and attitudes of role models (usually preceptors), the impact of the longitudinal nature of patient care relationships, and certain attributes specific to primary care; factors which are not specifically related to the patients themselves but which potentially impact PIF.

예를 들어, 한 학생은 이렇게 썼다. "어떻게 하면 나를 더 신뢰할 수 있는 사람으로 만들 수 있을지 모르겠지만, 나는 내가 의대생이 아닌 실제 의사가 되는 미래에 그것이 문제가 되지 않기를 바란다. 시간과 반복적인 상호작용이 있어야만 어느 정도의 신뢰가 쌓일 수 있다고 생각하기 때문에 종적 치료를 할 수 있다면 더 좋을 것입니다. 이 학생은 의사-환자 치료 관계의 유형(예: 지속적 대 일시적)을 성찰하여 미래의 의사-환자 관계에서 서로 다른 치료 시스템이 수행할 수 있는 역할을 고려하고 있다. 이러한 요소들 또한 학생들의 직업적 성장에 중요한 기여를 할 수 있다.

For example, one student wrote, “I don’t know how to make myself come across as more of a trustworthy person, but I hope that won’t be as problematic in the future when I will be not just a medical student, but the actual doctor. It would be even better if I could provide longitudinal care, because I think certain levels of trust can only be established with time and repeated interactions.” This student, reflecting upon types of physician–patient care relationships (e.g. continuous versus episodic), is considering the role that different systems of care may play in future physician–patient relationships. These factors too, can be important contributors to students’ professional growth.

 

전체 모델
Overall model

우리는 학생들의 RW에서 [PIF 드러남 모델](그림 1)을 개발했다. 학생 자신의 배경과 이전의 의학 경험에서 얻은 내적 감정 및 인식은 외부(환자 및 비환자 모두) 요소와 결합되어 환자와 상호작용할 때 학생들에게 영향을 미치는 일련의 입력 정보를 생성합니다. 환자와 함께 검사실에 있는 동안, 추가적인 새로운 요소들이 작용하고, 학생들은 (방의 실제 물리적 공간뿐만 아니라 그들 자신의 "정신적" 공간에 있는) 감정, 인식, 그리고 외부 영향을 빠르게 처리하고 있다. RW는, 「공감/공감 부족, 격려/환멸, 책으로부터 배우는 것, 환자로부터 배우는 것, 그리고 한 학생이 쓴 것처럼, 「이상화된 비전과 살아 있는 현실과의 불일치」와 같은 양극화를 처리하는 것이 종종 수반된다고 밝히고 있습니다. 모델 내의 "긴급" 단계는 의사로서의 직업적 정체성의 출현과 관련이 있습니다.
We developed a model (Figure 1) of emerging PIF derived from students’ RWs. The students’ own backgrounds, as well as internal emotions and cognitions from previous experiences in medicine, merge with external (both patient and non-patient) factors to create a group of inputs impacting students as they interact with their patients. While in the examining room with patients, additional new factors come into play, and students (both in their own “mental” space as well as in the actual physical space of the room) are rapidly processing the emotions, cognitions, and external influences that coalesce within them. The RWs reveal that processing often involves polarities such as empathy/lack of empathy; encouragement/disillusionment; learning from books/learning from patients and as one student wrote, “dissonance between my idealized visions and the lived reality.” The “Emergence” phase within the model relates to the emergence of a professional identity as a physician.