의학의 교수-학습에 관한 논란을 바라보며(Med Teach, 2007)

의학의 교수-학습에 관한 논란을 바라보며(Med Teach, 2007)

Looking forward – looking back: aspects of the contemporary debate about teaching and learning medicine

ALAN BLEAKLEY & JOHN BLIGH

Institute of Clinical Education, Peninsula Medical School, Plymouth, UK

가장 강한 종이 살아남는 것이 아니라, 변화에 가장 잘 반응하는 종이 살아남는다

‘It is not the strongest of the species that survives, but the one most responsive to change.’

Charles Darwin

Burns의 논문은 습관적 학습 패턴의 집합, 또는 되풀이되는 '신드롬'을 묘사하고 있다. Burns는 학생이 반복적으로 해부학을 assessment-driven 전략으로 공부하면서, 그 댓가로 생산적인 학습을 하지 못하고 있으며 '모든 것을 외우지만 이해하는 것은 거의 없는' 학습을 한다. 그는 (이를 극복하기 위해) 특정 주제에 관한 풍부한 컨텐츠에 국한하는 짧은, 집중적 학습시기를 교육에 포함시키는 전략을 활용하고자 했다.

Burns’ article describes a set of habitual learning patterns, or recurrent ‘syndromes’, Burns describes recurrent assessment-driven strategies in learning anatomy that students employ at the expense of more productive learning, such as ‘memorize everything – under- stand little’. He involve short, intense periods of learning of circum- scribed ‘rich’ content around specified themes, such as mitochondrial structure and function, under general narrative themes such as ‘Cell Biology’.

 

그러나 Burns의 접근법은 학습자에게 얼마나 도움이 supportive 되었든지간에, 일차원적이고 보수적이며, 협상불가능한 교육과정에 기반한 내용-중심, 교수자-중심 전략이다content-driven, teacher-centred strategy based on a non- negotiable curriculum

Burns’ approach, however supportive to learners, is educationally uni-dimensional and conservative, privileging a content-driven, teacher-centred strategy based on a non- negotiable curriculum.

D’Eon 등은 Burns가 지적한 여러 신드롬과 컨디션들은 사실 (의대생들은 단순히 반응하고 있는 것일 뿐인) 시스템적 문제의 증상이라고 지적하였다. 따라서 이것은 "Teaching Syndromes"이라고 지적하였으며, 이 용어는 Burns의 Learning syndromes에 대한 교묘한 중의적 표현이다.

D’Eon (a medical educationalist) and his colleagues Caroline Kosmas and Jamie MacMillan (both physicians) point out that ‘many of the syndromes and conditions’ listed by Burns ‘are in fact symptomatic of systemic problems to which the medical students are merely reacting’ (D’Eon et al. in press). Hence their title ‘Teaching Syndromes’ – a sly double-meaning dig in response to Burns’ ‘learning syndromes’, the latter read as having an iatrogenic effect.

D’Eon 은 학부의학교육과정이 factual science content로 과포하되어 있다는 점을 지적하며, 이것들 중 일부는 미래 의사에게 관련되어 있지 않으며 도태시켜도 되는 내용이다. 이 지적에 대해서 Burns의 반응은 그다지 설득력있지 못한데, 그는 단순히 교육과정의 내용이 '지속적으로 감시의 대상이 되고 있다'고 말했을 뿐이다. D'Eon은 '테크니션'이 아니라 '의사' 교육이 필요하다고 주장하며, 학생을 수동적 역할로서 사회화시키는 것은 자기주도성과 '이해를 위한 학습'을 길러주지 못한다고 했다. D'Eon 등은 Burns의 교수- 혹은 실라버스- 에 대한 antithesis로  학생- 혹은 학습자- 중심 관점을 제시했다.

D’Eon also points out that where the undergraduate medicine curriculum is overloaded with factual science content, some of it is not relevant to future practice as a doctor and could be culled. Burns’ response to this point is not convincing, where he merely says that curriculum content is ‘under constant investigation’ (Burns in press). D’Eon calls for an education of the ‘physician’ not the ‘technician’, pointing also to the paradox that socialising students into passive roles is not going to foster self-direction and ‘learning for under- standing’ (D’Eon et al. in press). D’Eon and colleagues thus describe a student- or learner-centred perspective that is the antithesis to Burns’ teacher- and syllabus-centred centred approach.

우리의 관점에서 두 가지 관점 모두 의학교육의 가장 중요한 요소를 빼놓고 있다. 그것은 바로 환자이다. 당연히, 하나의 연구질문으로 답을 내기에는 불가능하며, 왜냐하면 의학교육 인터벤션은 환자outcome과 연결시키기는 너무 복잡하기 때문이다.

In our opinion, both views ignore the most important factor in medical education – the patient (Bleakley & Bligh 2006). Of course, as a research question, it has been argued that it is unanswerable, because medical education interventions, are too complex to readily link to patient outcomes.

 

Donald Schon의 잘 알려진 구분을 적용해보자면, 의학교육은 기술-합리 전략technical- rational strategy이 아니라 기술-합리적 요소를 활용한 예술적 기교의 실천practice artistry employing technical-rational elements이다. 이것이 의미하는 바는 의학교육이 근거-기반의 실천이 될 수 없다는 것이 아니다. 오히려 우리는 우리가 '근거'라는 용어로 무엇을 말하는지에 대해서 생각해보고자 한다. '근거'라는 것은 환자를 가장 중심에 둔 연구 의제agenda 없이는 앞으로 나아갈 수 없다는 것이다.

Medical education, to draw on Donald Schon’s well-known distinction, is not a technical- rational strategy, but primarily a practice artistry employing technical-rational elements. This does not mean that medical education cannot be an ‘evidence-based’ practice. Rather, we need to consider what we mean by ‘evidence’. Neither does it mean that we cannot move forward with a research agenda at the heart of which is the patient.

첫째, 우리는 현재 우리가 교육과정의 설계/도입/평가에서 활용하고 있는 것보다 환자를 더 많이 참여시킬involve 수 있다.

First, we can involve patients (and we are all patients at some time in our lives) much more than we currently do in designing, implementing and evaluating curricula, including assessment of learning and appraisal of practice.

 

둘째, 우리는 학생을 임상교육bedside learning에 더 일찍, 그리고 지속적으로 참여시킴으로써, 교실-기반 과학이 아니라 실제 우리의 행동과 관련된 과학science-in-action을 더 강조해야 한다.

Second, we can place more emphasis upon science-in-action, rather than classroom-based science, through early and sustained intro- duction of students to bedside learning.

학생들은 환자와 능동적인 대화를 통해서 (겉으로 드러난 증상에) '존재하는 것present' 뿐만 아니라 '비어있는 것absent'에 도달함으로써 진단을 내리고 치료계획을 세우는데 자신감을 기를 수 있는 지원을 필요로 한다. 무엇이 말로서 드러나지 않고, 무엇이 숨겨져 있는가What remains unsaid or unseen? 의과대학생은 반드시 사물thing을 관찰함에 있어서 keen하면서 suspended해야 한다. 환자가 indicator로 가득한 이야기를 펼쳐놓음으로서 알게 되는 서사적 이야기narrative의 흐름 속 깊이 관여하고 있는 겉으로 드러난 증상...??

Students need to be supported in gaining confidence in diagnosing and formulating a treatment plan through active dialogue with patients to get at the ‘absent’ as well as the ‘present’ or surface symptom. What remains unsaid or unseen? But the medical student must balance both keen and suspended observation of the ‘thing’, the presenting symptom with deep engagement in the running flow of narrative as the patient unfolds a story ripe with indicators.

이것은 단순히 환자-주도의 의학교육이 아니라 학습에 대한 프로세스-중심 접근법이다. 여기서, 교육자들은 반드시 (내용 성과 뿐 아니라) 프로세스 학습성과process learning outcomes 를 작성하고 이를 교육하는데 익숙해져야 한다. 예를 들면, 학생들은 '잘 모르는 것'의 모호함에 어떻게 대처하는가? 학생들은 이해를 위하여seeking understanding 어떤 전략을 사용하였는가?

This is not just a patient-led medical education but a process-led approach to learning. Here, educators must become adept in writing and working with process learning outcomes as well as content outcomes: for example, how did the students deal with the ambiguity of not knowing; what strategies did they employ in seeking understanding, such as collaborative engagement, seeking out a second opinion, and asking for clarification?

(의학을) 더 잘 이해하기 위하여 협력을 추구함에 있어서 마지막 포인트에 있어서, 우리가 Burns–D’Eon dialogue 에서 관찰한 것은 둘 모두 학습을 개인차원의individual, 영웅적heroic 노력의 프레임으로 본다는 것이다. 학습을 반드시 투쟁과 생존의 프레임에서 봐야만 하는가? 과학교육자들은 다윈주의 메타포를 인용하지 않을 수 없을 것이다. Social learning theories는 (지금까지) 지배적 지위에 있던dominance 개인주의적 '성인학습adult learning' 접근법에 도전장을 던지기에 이르렀다. 그 이유는 주로 Social learning theories가 팀 세팅에서 진행되는 현재의 의료행위의 규범norm을 더 잘 설명해주는 이론적 프레임임을 타당화validate하기 위한 연구의 기초를 마련했기 때문이다.

On this last point of seeking collaboration for greater understanding, our second observation on the Burns–D’Eon dialogue is that they both frame learning as an individual, indeed heroic, endeavour. Does learning have to be framed in terms of struggle or survival? Perhaps science educators cannot help but employ Darwinian metaphors. Social learning theories have come to challenge the dominance of individua- listic ‘adult learning’ approaches primarily because they have established a research base to validate theoretical frames that better explain the current norm of clinical practice in team settings (Bleakley 2006).

 

 

Social learning theories 는 학습을 지식과 스킬의 퇴적작용으로 보지 않으며, 전문직으로서의 정체성이 형성되고 실천공동체에 정당한 참여legitimate entry를 제공해주는 사회화 과정으로 본다. 학습이란 문화적, 역사적 현상에 달려 있는 것이며, 자기-지시적self-referential 사건으로서 거품처럼 발생하지 않는다. Social learning theories 는 학습을 자신과 문화와 역사적 가공품(언어나 컴퓨터)과 실천공동체 사이의 상호작용에 기반을 둔 역동적이고, 복잡하고, 불확실한 과정으로 묘사한다. 지식은 이제 주로 컴퓨터와 팀(또는 더 넓은 실천공동체)의 역사적 전통 속에 저장되어 있으다. 학습은 대체로 (맥락과 관련된) situated and distributed knowing에 대한 정당한 접근legitimate access에서 일어나는 메타-프로세스이다. 이는 개개인이 지식을 (머리속에) 저장해놓는 것의 가치를 평가절하하는 것이 아니다. 이것은 '지식의 저장'을 지식을 어떻게 배우고, 지식에 어떻게 접근할 것인지를 학습하는 더 광범위하고 긴급한pressing 맥락에 놓고자 하는 것이다. 이러한 것은 우리를 '협력collaboration'으로 이끌어주는데, 이 협력이란 (단순히 정보를 재생산하는 것이 아니라) 지식을 어떻게 협력적으로 생산할지를 아는 것이라고 할 수 있다.

Social learning theories do not explore learning as sedimentation of knowledge and skills, but as a socialisation process constructing a professional identity and providing legitimate entry into communities of practice. Learning is a contingent cultural and historical phenomenon – it does not occur in a bubble as a self- referential accident. Social learning theories describe learning as a dynamic, complex and uncertain process based on the interaction between self, cultural and historical artefacts (such as languages and computers), and communities of practice. Knowledge is now mainly stored in computers and in the historical traditions of teams or wider communities of practice. Learning is largely a meta-process concerning legitimate access to situated (context-linked) and distributed knowing. This is not to deny the value of one’s own store of knowledge, but to place this in the wider and more pressing context of learning how to learn or how to access knowledge. This brings us back to collaboration, knowing how to jointly produce knowledge, rather than simply reproduce information, whether this is with a patient, a clinical teacher, an anatomist, or a healthcare professional in a clinical team to which the student has legitimate access on study placement.

Burns는 '평생학습'에 대해서 이야기했지만, 독자들은 그의 논문에서 '평생학습'을 느낄 수 없는데, 왜냐하면 Burns가 말한 것은 개개인으로서 right technical way를 익히는 것 이상이 없기 때문이다. 이것은 '평생학습'을 '종신형'으로 만드는 것과 같다This is to turn lifelong learning into a life sentence. D’Eon 등은 Burns의 접근법의 한계를 짚어내는 데 까지는 성공했지만, 이것을 contemporary learning theory까지 끌고오는데는 실패했다. 우리는 교수자-중심과 학습자-중심이라는 이분법으로부터 벗어나서 authentic work-based, patient-centred 접근법을 'new apprenticeship'으로서 중시하기를value 제안한다. 그러한 접근법을 알리기 위해서 의과대학은 social learning에 대한 연구를 더 하고, activity theory와 같은 모델을 적용하고 시험해야 할 것이다.

Although Burns talks of ‘lifelong learning’, the reader does not get a sense from his article that this consists of anything beyond picking up the right technical ways of gaining knowledge as an individual. This is to turn lifelong learning into a life sentence (Bleakley 2001). D’Eon and colleagues are right to point to the limitations of Burns’ approach, but they miss the opportunity to progress their argument to dialogue with contemporary learning theory. We suggest transcending the teacher-centred/learner-centred dichotomy to consider the value of an authentic work-based, patient-centred approach as a ‘new apprenticeship’. To inform such an approach, medical schools might consider the value of furthering research into social learning, applying and testing models such as activity theory (Bleakley 2006).

Burns and D’Eon 에 대한 우리의 세 번째의 핵심 관찰은 '더 큰 그림'에 대한 것이다. 즉, 미래 의학교육 그 자체에 대한 것이다. 의과대학생 교육이 과학적이고 근거-기반의 접근을 따라야 하는 것은 맞으나, 의과대학생들은 환자 진료에 대한 narrative-based approach도 배워야 한다. Burns and D’Eon 중 누구도 어떻게 cultural theory와 literary approach가 의학교육에 영향을 미칠 수 있다는inform 것을 지적하지 않았다. 예를 들면, 의사와 환자 사이의 대화의 특성을 이해하거나 이 대화 이후에 따라오는 텍스트(사례 노트, 리퍼 레터)의 특성을 이해하는데 도움이 된다.

Our third and central observation on Burns and D’Eon concerns the bigger picture – the future of medical education itself. We are aware that while a proper focus must be placed upon medical students learning a scientific, evidence-based approach, they must also learn a narrative-based approach to patient care. Neither Burns nor D’Eon touch on how cultural theory and literary approaches can inform medical education, for example, in helping us to understand the nature of talk that happens between doctor and patient and the nature of texts that follow from this talk, such as case notes and referral letters.

따라서 Burns의 설명은 학생이 교사에게 복종해야 한다는 관념적인 입장을 설명하고 있으며, D'Eon은 그 반대를 설명할 뿐이다. ideological networks와 같이 '관계'에 대한 설명을 풍부하게 하는 것은 이데올로기의 특성을 드러내주는 gaps, omissions, silences and contradictions 를 드러내는데 활용주된 방법이다. Burns’ and D’Eon’s 모두 교사와 학생 간의 관계를 설명하지만, 둘 다 환자와의 관계는 설명해주지 않고 있다. 우리는 이것을 의학교육의 '환자 결여patient absent' 접근법으로 보며, where the power structures in the apparatus the ideological paradoxically serve to exclude patient이다. 그러한 텍스트가 설명해주는 것은 있지만, 반쪽짜리only partial일 뿐이며, 현실을 묘사한다고는 하지만, 권력구조 내에 사람을 새겨넣은 것일 뿐이다. 그러나 이 power struggle은 죽음에 맞서 싸우는 공룡과 같고, 의학교육에서는 교사와 학생이 학습의 주도권을 놓고 벌이는 전투에 갖혀 있는 것이다

Thus, Burns’ account ideologically positions students as subordinate to teachers and D’Eon’s account reverses this. Rich accounts of relationships as ideological networks, such as ethnographies or literature, are primary methods used to expose the gaps, omissions, silences and contradictions that reveal the nature of ideology. Where Burns’ and D’Eon’s accounts position students and teachers in relation to each other, again neither positions these in relation to patients. We can think of this as a ‘patient absent’ approach to medical education, where the power structures in the apparatus the ideological paradoxically serve to exclude patient. Such texts claim to be explanatory but are only partial in their accounts, and claim to describe reality, but can be seen to inscribe persons in a power structure. But this power struggle describes dinosaurs fighting to the death – looking back to a traditional, but tired, medical education where teachers and students are locked in a battle for ownership of learning, or in literary terms, authorship of their texts.

텍스트는 '생산'되는 것이며 '저술'되는 것이 아니다. 환자는 그 저술물의 첫 번째 '독자'이며 환자나 의사는 '두 번째 독자'면서, 동시에 공-저자co-author가 된다. 텍스트는 지속적으로 생산된다.

Pierre Macherey (Macherey 1978) and Michel Foucault (Foucault 1977a) amongst others, challenge such a notion of authorship, suggesting that texts are ‘produced’ not ‘authored’. We can think of a patient’s notes or a doctor’s case notes as text, but these are produced after the first speaking of text that is the patient’s presenting narrative account. Importantly, production of text involves ongoing collaboration between author and reader. The patient her symptoms and ‘authors’ an account of his or is the first ‘reader’ of this account. The medical student or doctor then acts as second reader but also becomes a co-author. The text is in continuous production. We claim that such textual productions offer the primary resource for medical education (Bleakley & Bligh 2006).

네 번째이자, 마지막 관찰은  D’Eon’가 Burns’ ‘learning syndromes’ 에 대해서 비판한 것은 보수적이고 노골적으로 징벌적인 평가 시스템의 결과물일 수도 있다는 점이다.

Our fourth and final observation concerns D’Eon’s critique that Burns’ ‘learning syndromes’ may be a product of a conservative and frankly punitive assessment system,

 

어떻게 한 사람이 질문을 저항적 독립적 권력시스템으로...하여 새로운 정체성을 구성하는가. 

A more adventurous interpretation can be gleaned from the work of Michel Peˆcheux (Peˆcheux 1982) and Michel Foucault (Foucault 1977b) who describe how persons can created identities through interpellation into a resist sovereign power system (or a surveillance regime such as formal assessment), to construct a new identity. Here, where power is capillary (running through a system), it is not simply exerted as reproductive sovereign power but is productive, generating potentially thoughtful, critical resistance to a norma- tive approach.

 

만약 Burns가 말한 것과 달리, 학생들이 sovereign system 내에서 전략적으로 오발misfiring하는 것이 아니라면? 학생들은 어쩌면 빈약한 평가시스템에 대하여 정당한 집단적 저항적 움직임을 하고 있는 것일수도 있으며, 새로운 정체성을 형성하는 과정일 수도 있다. Burns는 (비록 암묵적이지만) 권력이 reproductive하다고 묘사하였으며, 여기서 학생들은 교사가 학생에게 바라는 것을 정직하게 스스로에게 적용시키는 것이라고 말하였다. 우리는 power can be productive of active and positive resistance that comes to shape new identities 라고 제안하고 싶다.

Returning to Burns’ students, what if they are not tactically misfiring within a sovereign system, as Burns suggests? They may instead be offering a legitimate collective resistance movement to poor assessment practices and explicit surveil- lance, and in the process creating new identities. Burns, albeit tacitly, then describes power as reproductive, where students must honestly apply themselves to learn what teachers want them to learn. We have suggested, following Foucault, that power can be productive of active and positive resistance that comes to shape new identities. There is a third, emerging context in assessment of learning, where power can also be seductive. Here, as in simulation contexts such as the Objective Structured Clinical Examination (OSCE), students may cleverly play the game, out-witting their teachers in smooth but simulated performance. These emerging contexts are not readily explained by current theories of learning, and are better illuminated by cultural theory of simulation (Bligh & Bleakley 2006).

 

Bligh J, Bleakley, A. 2006. Distributing menus to hungry learners: Can learning by simulation become simulation of learning? Med Teach (in press).

Bleakley A. 2006. Broadening conceptions of learning: the message from teamworking. Med Educ 40:150–157.

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Med Teach. 2007 Mar;29(2-3):79-82.

Looking forward-looking back: aspects of the contemporary debate about teaching and learning medicine.

Bleakley A1, Bligh J.

Author information

• 1Royal Cornwall Hospital, Institute of Clinical Education, Peninsula Medical School, Plymouth, UK. alan.bleakley@pms.ac.uk

Abstract

Does the tired oppositional debate between student-centredness and teacher-centredness leave the patient stranded, where the patient is surely the focus of a medical education? How might an authentic patient-centred practice be shaped, informed and nourished theoretically? We describe an intellectual landscape of critical, interdisciplinary inquiry that, so far, many medical educators have not inhabited. For example, texts written to inform medical education rarely examine intellectual premises and ideological implications. We offer a number of theoretical frameworks that can inform critical practice, asking 'why do we do it this way?'; 'what are the alternatives?'; and 'how do we justify our approaches intellectually?' We conclude that medical education needs to take stock of its intellectual resources.

PMID:

 

17701613

 

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