네 가지 근본적 교육원칙(J Grad Med Educ, 2017)

네 가지 근본적 교육원칙(J Grad Med Educ, 2017)

Four Fundamental Educational Principles

Kenneth M. Ludmerer, MD, MACP

레지던트 경험은 직업훈련이 아닌 전문교육으로 행해져야 한다. 이것은 레지던트들이 미래에 적응할 수 있도록 준비하는 것을 의미하며, 단지 현재를 위해 배우기만 하는 것이 아니다.

At its best, the residency experience must be conducted as professional education, not as vocational training. This means preparing residents to adapt to the future, not merely learn for the here and now,

전문직 교육은 무엇을 해야 하는지 뿐만 아니라 왜 어떤 일을 해야하는지에 대한 이해를 교육해야한다. 그것은 전문직의 가치, 지역사회에서 의사의 역할, 그리고 더 나은 건강관리 시스템과 더 건강한 사회를 만들기 위한 전문직의 책임에 대한 성찰을 포함해야 한다. 그것은 단지 일을 위한 실용적 훈련이 아니라 지적 탐구를 포함한다.1

Professional education instills an understanding of why something should be done, not just what to do. It must involve reflection on the values of the profession, the role of the doctor in the community, and the responsibilities of the profession to create a better health care system and a healthier society. It involves intellectual inquiry, not merely practical training for the job.1

네 가지 핵심 교육적 원리

4 cardinal educational principles

(1) the assumption of responsibility for patient management; 

(2) the opportunity to engage in reflective learning; 

(3) ensuring that residents are not burdened with non-medical tasks; and 

(4) continuity of care.

책무성에 기반한 교육

The Assumption of Responsibility

개인이 환자 관리에 대한 모든 책임을 지는 것을 배우기 전까지는 성숙한 의사가 아니라는 것은 자명하다. 안전과 학습을 위해 레지던트는 attending에게 supervise를 받으며 설명할 수 있어야 한다. 실제로는 더 경험이 많은 동료 레지던트가 순간순간 감독을 제공할 수 있다.

It is axiomatic that an individual is not a mature physician until he or she has learned to assume full responsibility for patient management. For safety and learning, residents are supervised by, and accountable to, attending physicians. In practice moment-by-moment supervision may be provided by more experienced resident colleagues.

[독립성을 높여야 하는 레지던트의 교육적 필요성]과 [사용 가능한 가장 숙련된 의사의 보살핌으로 혜택을 받을 수 있는 환자의 안전 사이]의 균형을 맞추는 것은 문제를 제기한다.

Balancing the educational needs of residents, who require increasing independence, with the safety of patients, who may benefit from being cared for by the most experienced physician available, presents challenges.

Medical error는 훈련생들에 대한 부적절한 감독과 연관되어있따는 강력한 데이터가 있으며, 더 면밀한 감독이 치료의 질을 향상시킨다는 것을 보여주는 연구 결과도 있다.7-10 

• 레지던트에 대한 supervision은 "의사가 환자를 관리하는 맥락에서 개인적, 전문적 및 교육적 발달 문제에 대한 모니터링, 지침 및 피드백을 제공하는 것."이다11(p828) 

• 여기에는 "환자의 안전을 최대화하기 위해 특정 임상 상황에서 의사의 강점과 약점을 예측할 수 있는 능력"을 포함한다.11(p828) 

• 좋은 감독은 환자 안전을 촉진하는 것 이상의 이점을 제공한다. 즉, 레지던트들은 경험 많고 배려 깊은 의사를 관찰함으로써 모범적인 전문적 행동을 모델링하는 기회를 제공한다.

There is robust data linking medical errors to inadequate supervision of trainees, with research showing that closer supervision leads to improved quality of care.7–10 Supervision in residency is ‘‘the provision of monitoring, guidance and feedback on matters of personal, professional and educational development in the context of the doctor’s care of patients.’’11(p828) This includes the ability ‘‘to anticipate a doctor’s strengths and weaknesses in particular clinical situations, in order to maximize patient safety.’’11(p828) Good supervision provides benefits beyond promoting patient safety: the opportunity for residents to observe experienced, caring physicians modeling exemplary professional behavior.

현재의 증거는 감독자와 피감독자의 관계가 supervision의 효율성에 있어 가장 중요한 단일 요소로서, 어떤 특정 감독 방법을 사용하느냐보다 훨씬 더 중요하다는 것을 암시한다.11

Current evidence suggests that the supervisory relationship is the single most important factor for the effectiveness of supervision, far more important than the particular supervision methods used.11

좋은 supervision의 특징

qualities of effective supervisors are listed in the BOX.

BOX Qualities of Effective Supervisors11 

• 감독관들은 임상적으로 유능하고 박식해야 하며 좋은 교수법과 대인관계 기술을 가지고 있어야 한다. 

• 훈련생들이 경험과 능력이 쌓이면 관계도 달라져야 한다.

• 훈련생들은 그들의 실수에 대한 분명한 피드백을 필요로 한다; 훈련생들이 실수와 약점을 알 수 있도록 correction이 모호하지 않게 전달되어야 한다. 

• 유용한 감독 행동에는 임상 작업에 대한 지침 제공, 이론과 실천을 연결하고, 문제를 공동으로 해결하며, 피드백과 reassurance를 제공하고, 역할 모델링을 하는 것 등이다.

• 비효과적인 감독 행동에는 엄격함, 편협함, 공감을 하지 않음, 지원을 제공하지 않음, 훈련생들의 우려를 따르지 않음, 가르침에 대한 관심 부족, 감독 평가 측면에 대한 지나친 강조가 포함된다.

• Supervisors need to be clinically competent and knowledgeable, and have good teaching and interpersonal skills. 

• The supervising relationship changes as the trainee gains & experience and competence. 

• Trainees need clear feedback about their errors; corrections must be conveyed unambiguously so that trainees are aware of mistakes and weaknesses. 

• Helpful supervisory behaviors include giving guidance on & clinical work, linking theory and practice, solving problems jointly, offering feedback and reassurance, and role modeling. 

• Ineffective supervisory behaviors include rigidity, intolerance, lack of empathy, failure to offer support, failure to follow trainees’ concerns, lack of concern with teaching, and overemphasis on the evaluative aspects of supervision.

좋은 감독관은 타고나는 것이 아니라 만들어지는 것이다. 따라서 교직원들이 더 나은 교사 및 감독자가 되도록 교육할 수 있다. 그러나 좋은 임상 감독에는 시간이 많이 소요된다.

Good supervisors are made, not born, with evidence that faculty can be taught to be better teachers and supervisors.11,13–15 However, good clinical supervision is time consuming.

감독 개선에도 불구하고, 프로그램은 레지던트들이 독립적 의료행위에 대한 준비가 제대로 되어 있지 않은 상태로 수련을 마치지 않고, 환자 관리에 대한 책임을 지도록 장려해야 한다. 이를 위해서는 필요할 때 도움을 요청해야 할 trainee의 책임이 더 크게 요구된다. 레지던트 교육 문화는 도움을 청하는 것을 discourage할지도 모른다. 레지던트들은 자유롭게 도움을 요청해야 한다. 그들은 비난을 두려워해서는 안 된다.17–19

Even with improved supervision, programs must encourage residents to assume responsibility for patient care, lest they emerge from training ill-prepared for independent practice. This places great responsibility on trainees to call for help when they need it. The culture of residency may discourage asking for help. Residents must feel free to call for help; they must not fear recriminations.17–19

성찰적 학습

Reflective Learning

레지던트의 지적 성장을 위해서는 더 많은 환자를 대충 보는 것보다, 더 적은 수의 환자를 깊이 보는 것이 더 낫다. 20(p270)

It is better for residents’ intellectual growth to study fewer patients in depth than more patients superficially. 20(p270)

레지던트 근무 시간은 일주일에 80시간으로 제한되지만, 그들의 업무량은 줄어들지 않았다.23 이미 바쁜 작업 속도는 훨씬 더 빨라져서 "압축적 작업"으로 불리곤 한다.

Residents are limited to 80 hours per week in the hospital, but their workload has not decreased.23 The already hectic pace at which they worked became even faster, a phenomenon that became known as ‘‘work compression.’’23

지난 30년 동안 레지던트는 환자를 입원하고 퇴원시키는 데 현저하게 능숙해졌다. 그러나 종종 배움이 소외되는 경우가 있다."24(p83)

During the past 3 decades residents have become remarkably adept at admitting and discharging patients. Yet, frequently, learning is marginalized.’’24(p83)

이것의 결과는 질문을 하지 않는 태도, 권위에 도전하지 않는 경향, 사실적 지식의 학습만 지나치게 강조, 기본적인 원칙과 문제 해결 기술에 대한 집중력 감소, 그리고 의학의 더 큰 목적이나 의사가 되는 도덕적인 의미에 대한 고려의 결여 등이다.

The result is a less questioning attitude, a tendency not to challenge authority, overemphasis on learning facts, diminished focus on fundamental principles and problem-solving skills, and little contemplation of the larger purposes of medicine, or the moral meaning of being a doctor.25

교육에 우선순위 두기

Primacy of Education

원칙적으로 GME는 교육에 관한 것이므로 교육 가치는 레지던트들이 제공하는 서비스의 주요 결정요인이 되어야 한다. 레지던트 시스템의 핵심 단층선fault line은 "교육"과 "서비스" 사이의 긴장이다.

In principle, GME is about education, thus educational value should be the primary determinant of any services residents provide. A central fault line in the residency system is tension between ‘‘education’’ and ‘‘service.’’

돌봄의 연속성

Continuity of Care

연속성있는 치료는 더 나은 예방 서비스, 임상 결과, 환자 만족도와 신뢰도, 경제적 효율성을 포함한 많은 이점을 가지고 있다. 연속성은 또한 현대 학습 이론에서 정당성을 가진 핵심 교육 원칙이다. 연속성은 레지던트가 문제 해결 시도가 성공하는 것을 목격할 수 있게 해주고, 진단 및 치료 절차의 결과를 관찰하며 질병과 치료의 전 과정을 감상할 수 있도록 한다.

Continuity of care has many benefits, including better preventive services, clinical outcomes, patient satisfaction and trust, and economic efficiencies.27,28 Continuity also is a core educational principle, with justification in modern learning theory.29–31 Continuity allows residents to witness the success of their attempts at problem-solving, observe the results of diagnostic and therapeutic procedures, and appreciate the full course of disease and treatments.

현행 규정은 1년차 레지던트를 16시간으로 제한하고, 24시간 교대 근무를 마친 후 4시간 이내에 시니어 거주자를 퇴원시킬 것을 요구하고 있다. 이러한 강제 교대는 자연적 환자 관리와 교육 흐름을 방해할 수 있으며, 따라서 교육 연속성에 위협이 될 수 있다.

The current rules limit first-year residents to 16 hours and require upper-level residents to be out of the hospital within 4 hours of completing a 24-hour shift. Such forced departures may interrupt the natural patient care and educational flow of the workday, and thus challenge educational continuity.

많은 레지던트들이 근무시간 보고서를 위조하는 것과 환자 진료 제공 중 하나를 선택하도록 강요하는 관료적이고 융통성 없는 시스템에 좌절감을 표명한다.33

Many residents voice frustration with a bureaucratic, inflexible system that forces them to choose between falsifying duty hour reports and providing patient care.33

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J Grad Med Educ. 2017 Feb; 9(1): 14–17.

doi: 10.4300/JGME-D-16-00578.1

PMCID: PMC5330201

PMID: 28261390

Four Fundamental Educational Principles

Kenneth M. Ludmerer, MD, MACP