정신질환자에 대한 낙인에 대한 임상실습의 영향: 메타분석(Med Educ, 2018)

정신질환자에 대한 낙인에 대한 임상실습의 영향: 메타분석(Med Educ, 2018)

The influence of clerkship on students’ stigma towards mental illness: a meta-analysis

Eleni Petkari,1,2 Ana I Masedo Gutierrez,2,3 Miguel Xavier2,4 & Berta Moreno K€ustner2,3,5

도입

INTRODUCTION

정신 질환(MI)으로 고통 받는 사람들은 두 가지 도전에 직면해야 한다: 

• 첫째, 그 질병이 그들의 삶에 미치는 영향

• 둘째, stigma때문에 사회로부터의 혹은 스스로의 rejection과 non-acceptance로 인한 스트레스.

People suffering from mental illness (MI) have to face a twofold challenge: 

• first, the impact that the illness has on their lives in all its facets,1 and 

• second the stress created by rejection and non-acceptance by both themselves and society because of stigma.2,3 

사회적 인식 이론에 따르면, 낙인은 인지, 감정, 행동적 요소를 포함하는 다차원적 개념이다. 

• 인지요소는 나쁜 예후에 대한 위험성이나 믿음과 같은 고정관념을 포함하는 태도를 말하는 반면, 

• 정서요소들은 MI를 가진 사람들과의 상호작용에 대한 두려움이나 분노와 같은 편견의 표현을 포함한다. 

• 행동요소는 보통 MI를 가진 사람들과의 상호작용을 위한 의도를 나타낸다. 차별에 대해, 회피, 평가 절하 또는 사회적 거리를 통해 표현된다.

According to social cognition theory,4 stigma is a multidimensional concept that encompasses cognitive, emotional and behavioural elements. 

• Specifically, the cognitive elements refer to attitudes that include stereotypes, such as dangerousness or beliefs for a poor prognosis, 

• whereas emotional elements include the expression of prejudice, such as fear of or anger towards people with MI. 

• Finally, behavioural elements refer to intentions for interaction with people with MI, usually based on discrimination, expressed through avoidance, devaluation or social distance.3,5

증가하는 증거는, 일반 인구와 마찬가지로, 정신 건강 전문가들이 그들의 환자들에게 낙인을 표현할 가능성이 있으며, 장래의 건강 관리 전문가들은 그러한 환자들과 함께 일할 가능성을 적어도 매력적이지 않은 것으로 생각할 수도 있음을 보여준다. 낙인 문제를 해결하기 위한 지속적인 시도에서, 낙인 해소를 위한 교육적 개입은 대중들에게, 그리고 중요한 것은 장래의 보건 전문가들에게 널리 전달되어 왔다. 그러나 실제 환자와의 접촉을 포함하지 않는 안티-낙인 교육 개입은 단지 단기적인 효과만을 가지고 있는데, 아마도 MI라는 이름 뒤에 있는 인간을 평가할 기회가 부족하기 때문일 것이다. 환자와의 접촉이 긍정적인 태도를 확립하기 위한 핵심 요소인 것 같으므로, 정신 건강 관련 연구 커리큘럼이 포함된 임상실습이 포함되어야 한다.

Increasing evidence shows that, like the general population, mental health professionals are likely to express stigma towards their patients,6 and prospective health care professionals consider the possibility of working with such patients as unattractive at least.7,8 In a continuous attempt to tackle stigma, educational interventions aimed at its reduction have been widely delivered to the public9 and importantly to prospective health care professionals.10 However, anti-stigma educational interventions that do not include contact with real patients have only short-term effects,11 perhaps due to the dearth of opportunities for appreciating the human being behind the label of MI.12 As contact with patients seems to be a key element for establishing positive attitudes,13 the inclusion of a clerkship in the curriculum of mental health-related studies

임상실습은 보통 마지막 학년 또는 끝에서 두 번째 학년에 제공되고, 실제 환자와 함께 실시간 상황에서 직접 접근하여 젋은 전문직세대에게 MI를 가진 환자에 대한 긍정적이고 효율적인 접근을 교육하기 위한 이상적인 환경을 조성한다.

The clerkship is offered usually in the last or second-to-last academic year and offers a hands-on approach in real-time situations with real patients, creating an ideal context for teaching young generations of professionals a positive and efficient approach to patients with MI.14,15

결과는 또한 각 개입에 대한 목표 결과에 따라 달라질 수 있으며, 초점이 개별적 낙인의 구성 요소(태도, 영향 또는 행동 의도) 중 하나 또는 단일 결과로서의 조합이냐에 따라 달라질 수 있다. 사실, 별도로 또는 조합하여 낙인의 구성요소를 선택하는 것은 실제로 개입의 효율성에 관한 상충되는 결과를 초래할 수 있다.

results may also vary depending on the targeted outcome for each intervention, and depending on whether the focus is on one of the components of stigma (attitudes, affect or behavioural intentions) separately or on their combination as one sole outcome. In fact, the selection of the stigma components either separately or in combination might actually lead to conflicting outcomes regarding the intervention’s effectiveness.

본 연구

The present study

따라서, 현재 연구는 장래의 의료 전문가들이 사무직 완료 후 결과로 표현한 오명(전반적으로 태도 [AT], [AF] 및 행동적 의도[BI])의 변화를 탐구한다. 목적은 

• (i) 임상실습이 학생의 낙인에 미치는 영향을 조사하는 모든 가용 연구에 대한 체계적인 메타 분석을 수행한다. 

• (ii) 낙인 전반과 각 구성 요소(AT, AF 및 BI)에 대한 효과 추정치를 제공한다. 

• (iii) 각 결과의 잠재적 조정 요인(즉, 대학 프로그램, 임상실습 기간, 임상실습 설정, 이론 교육, 실험 설계, 출판 연도, 연령 및 성별)을 식별해야 한다.

Thus, the current study explores changes in stigma (overall, attitudes [AT], affect [AF] and behavioural intention [BI]), expressed by prospective health care professionals as the outcome after completion of a clerkship. The aims are to 

• (i) carry out a systematic meta-analysis of all available studies that examine the effects of clerkship on health care students’ stigma, 

• (ii) provide an effect estimate for overall stigma and for each of its components (AT, AF and BI) and 

• (iii) identify potential moderating factors of each outcome (i.e. university programme, clerkship duration, clerkship setting, inclusion of theoretical training, experimental design, year of publication, age and sex).

METHODS

Literature search

Inclusion criteria

Coding procedure

stigma component (overall, attitude [AT], affect [AF] and behavioural intention [BI]),

도구들

Instruments measuring stigma

The included studies assessed stigma using 12 different instruments, with some of them measuring stigma as a whole, providing a total score. Examples of such instruments are: 

• the Mental Illness Clinician Attitudes Scale (MICA),18 examining beliefs, emotions and behaviours related to the patient’s treatment, perceived dangerousness or social interaction; 

• the Mental Health Attitudes Scale (MHAS),15 focusing on knowledge, negative stereotypes or anxiety; 

• and the Attitudes Towards Mental Illness Scale (AMI),14 examining fear or worry, as well as the willingness to have a friend or neighbour with MI. 

Other scales measured stigma components through distinct subscales that corresponded to AT, AF and BI. Examples are: 

• the Opinions towards Mental Illness Scale (OMI),19 encompassing the subscales of Authoritarianism, Benevolence, Mental Hygiene Ideology, Social Restrictiveness or Interpersonal Aetiology; 

• the Community Attitudes Towards Mental Illness Scale (CAMI),6 which is similar to the OMI with the exception of Interpersonal Aetiology; 

• and the Attributions Questionnaire (AQ-27),20 measuring the expression of Pity, Anger, Fear, Responsibility, Willingness to Help and Segregation. 

Lastly, some studies focused only on the BIs, measuring them through 

• the Social Distance Scale (SDS)21 or 

• the Devaluation Discrimination Scale (DDS),22 

both of which explore the willingness to have social interactions with people with MI (see Table S1 online for details). 

In order to proceed with the distribution of instruments and their subscales into the stigma components (overall, AT, AF and BI), we were guided by the distribution carried out in a previous meta-analysis on stigma outcomes,4 based on the social cognitive theory of stigma.

Data analyses

결과

RESULTS

최종 샘플

Final sample

22개 연구

Twenty-two studies fulfilled the inclusion criteria and were included in the meta-analysis, providing data from 22 independent samples.

낙인의 변화

Stigma changes after clerkship

크게 감소

Our analysis yielded a highly significant medium effect size for overall stigma reduction (k = 22, Hedge’s g = 0.354; p < 0.001; 95% CI, 0.26, 0.45) and improvement of AT (k = 9) (Hedge’s g = 0.308; p = 0.003; 95% CI, 0.10, 0.51) and BI (k = 10) (Hedge’s g = 0.247; p < 0.001; 95% CI, 0.17, 0.33).

Subgroup analyses

메타-회귀

Meta-regression analyses

가중된 혼합 효과 메타-규제 분석은 여성들이 전반적인 낙인 변화 수준을 더 높게 보인 반면에 출판 연도나 참여자의 연령에는 유의미한 영향이 없음을 보여주었다. 마지막으로, 전체적인 변화에 긍정적인 영향을 미치는 임상실습 시간의 경향이 있었다. 

The weighted mixed-effects meta-regression analyses revealed that women displayed higher levels of overall stigma change (k = 22, B = 0.007, standard error [SE] = 0.002, z = 3.23; p = 0.001), whereas there was no significant effect for publication year or participants’ age. Finally, there was a trend of clerkship duration influencing overall change positively (k = 22, B = 0.028, SE = 0.016, z = 1.78; p = 0.007). 

AT와 BI와 관련하여, 분석은 출판 연도와 임상실습 길이에 유의하지 않은 영향을 보여주었다. 하지만, 여성들은 AT에서 더 큰 변화를 보였고, 어린 학생들은 AT와 BI를 더 잘 보여주었다.

Regarding AT and BI, the analyses showed a non- significant effect for publication year and clerkship length. However, women showed greater change in AT (k = 6, B = 0.001, SE = 0.006, z = 1.95; p = 0.05)and BI (k = 6, B = 0.009, SE = 0.002, z = 2.76; p = 0.005) and younger students showed better AT and improved BI (k = 6, B =  0.057, SE=0.02, z =  3.02; p = 0.002). 

출판 편향

Publication bias

고찰

DISCUSSION

우리의 메타 분석의 결과는 임상실습이 학생들의 낙인에 대한 인식수준에 유익한 영향을 미친다는 것을 확인시켜준다. 좀 더 구체적으로 말하면, 그 결과는 행동적 의도를 바꾸는 것보다 [전반적인 낙인인식]과 [태도]를 바꾸는 힘이 더 크다는 것을 드러내는 반면, MI를 가진 환자에 대한 학생들에 대한 정서적 상태에 영향을 미치지 않았다. 그러한 차이는 놀랍지 않은데, 행동의 변화가 가장 어려운 것이며, 행동의 변화란 환자와의 상호작용을 증가시키고 능동적인 방식으로 도움을 제공려는 의도를 가정한다.26

The findings of our meta-analysis confirm that there is a beneficial influence of clerkship on students’ stigma levels. More specifically, the findings reveal a greater power of clerkship for changing overall stigma and attitudes than for changing behavioural intentions, whereas clerkship does not influence the student’s affective state towards patients with MI. Such differences are not surprising, given that behaviour is the most difficult component to change, as it assumes an intention to increase interaction with patients and help provision in an active way.26

현재의 연구 결과는 임상실습이 모든 대학 프로그램에 걸쳐 전반적인 낙인과 학생들의 차별적인 행동 의도를 줄이는데 도움이 된다는 것을 보여주었다. 이는 낙인을 해결하고자 할 때, 임상실습생이 환자 관리에 참여할 기회를 주는 것이 이론적 배경, 방법론 또는 학습 목표와 같은 대학 커리큘럼의 특정 구성요소보다 더 중요하다는 것을 나타낸다.

The results of the current study showed that clerkship was beneficial for reducing overall stigma and the students’ discriminatory behavioural intentions across all university programmes. This indicates that when targeting stigma the opportunity for involvement in patients’ care offered by a clerkship is more important than the specific components of university curricula, such as the theoretical background, methodology or learning targets.

특히, 입원 및 외래환자의 환경 조합에서 이뤄지는 임상실습은 (순수하게 기관화된 환경에 정착한 사무직과는 달리) 학생들의 태도를 변화시키는데 더 강력하다. 실제로 후자는 [행동적 의도]와 [전체적인 오명]에 미치는 영향은 전혀 없고 단지 작은 영향만 가지고 있다. 이러한 유의하지 않은 변화는 [학생들이 입원환자를 위험으로 간주될 수 있는 행동을 보이는 사람으로 인식하고 미래가 demoralisation된 사람들로 인식한다는 사실]로 설명할 수 있다.

Specifically, clerkships that take place in a combination of inpatient and outpatient settings are more powerful in altering students’ attitudes, as opposed to those settled in purely institutionalised conditions, in line with Sher & New.31 Indeed, the latter have no effect on attitudes at all and only a small influence on behavioural intentions and overall stigma. Such an insignificant change can be explained by the fact that students perceive the inpatients as people who display behaviours that may be considered dangerous32 and who immerse themselves in a state of demoralisation33 regarding their future.

영향력 있는 것으로 입증된 또 다른 요소는 임상실습의 한 부분으로 이론 교육을 실시하는 것이다. 특히, 이론적 훈련을 포함하지 않은 연구의 경우, [전체적인 낙인]과 [태도(=인지요소)]에 변화가 없었는데, 이는 대면 상호작용과 함께 이론적 요소를 포함시키는 것의 중요성을 보여주는 것이다.

Another element that was proven to be influential is the implementation of theoretical training as part of the clerkship. Specifically, overall stigma and attitudes remained the same for studies that did not include a theoretical training, pointing out the importance of accompanying the face-to-face interaction with such a component, in line with Economou et al.34

그러나 환자를 보다 긍정적인 방식으로 치료하려는 [의도]는 임상실습에 그러한 요소가 포함되어 있는지 여부와 무관하게 달라지는 듯 하며, 이는 결국 사회적 상호 작용에 관한 한 환자와 접촉하는 것이 가장 중요하다는 것을 암시한다.

However, the intention to treat patients in a more positive manner seems to alter independently of whether the clerkship includes such a component or not, implying eventually that when it comes to social interactions, contact with patients is all that matters.

마지막으로, 여성들은 전반적으로 낙인을 덜 보이고, 더 나은 [태도]와 [행동 의도]를 보여주었고, 비록 남성과 여성은 MI를 가진 사람들에게 다른 방식으로 행동하는 경향이 있지만, 여성이 더 우호적인 태도를 보인다고 말한 기존 리뷰를 부분적으로 입증했다. 임상실습의 영향은 [행동 의도]에 대해서는 동일한 패턴을 따르는 것처럼 보이지만, [태도]에는 영향을 미치지 않는다. 또한, 이전의 조사결과에 따라, 젊은 세대는 태도와 행동 의도에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보였다. 20,36

Finally, women showed less overall stigma, and better attitudes and behavioural intentions, partially corroborating an earlier review suggesting that although men and women tend to have similar attitudes they behave in a different way towards people with MI, with women being more friendly.35 The influence of clerkship seems to follow the same pattern for behaviour intentions but not for attitudes. Additionally, younger age seemed to influence positively both attitudes and behavioural intentions, in line with previous findings.20,36

Limitations

Implications for practice and research

사실, 그 낙인 구성요소들은 임상실습 후에 각자의 변화 패턴을 따르고 있으며, [행동]에는 영향이 적은 반면, [감정]에는 영향력이 없는 것으로 보인다. 그럼에도 불구하고, [감정]에 대한 연구는 다른 것에 비해서 매우 적은 편이므로 변화는 무시할 수 없다. 감정이 행동의 동기부여 메커니즘을 구성하기 때문에, 이 요소는 추가적인 탐사를 요구한다. 아마도 공감을 표적으로 삼음으로써 학생들은 두려움과 거절의 감정을 바꿀 수 있고 이런 식으로 MI를 가진 사람들을 더 호의적으로 대우하려는 그들의 의도를 높일 수 있다.

Indeed, the stigma components seem to follow their own pattern of change after clerkship, with behaviour being the less affected whilst there is a lack of change in affect. Nevertheless, changes cannot be discarded as affect has been significantly understudied compared with other stigma outcomes. As emotions constitute the motivating mechanism of actions, this component demands further exploration. Perhaps by targeting empathy, students can alter their feelings of fear and rejection and this way boost their intentions for more favourable treatment of people with MI.

학생은 사회의 구성원이기에, [MI를 가진 환자에 대해 무례하거나 부정적 꼬리표를 통해 특성을 부여하는] 사회적 맥락에서 기인하는 집단적 영향으로부터 영향을 받지 않을 수 없다. 따라서, 비록 학생들은 그들 자신이 갖고 있던 미신은 임상실습을 통해 사라지더라도, 전반적인 부정적 태도, 행동, 그리고 특히 감정은 그대로일 수 있다.

As members of a society, students cannot remain immune to group influences originating in a societal context that is characterised by disrespect towards patients with MI and attributes to them negative characteristics through labelling.38,39 Hence, although students may have their myths dispelled through their clerkship, they may largely retain their negative attitudes, behaviours and, importantly, emotions.

결과적으로, 우리의 연구결과는 더 넓은 사회적 문제에 대한 관심을 끌게 되는데, 이는 현재의 사회 구조에 도전해야 하며, stigma-free한 사고방식을 가진 시민을 양성하기 위해 더 큰 규모의 개입이 필요하다는 것을 시사한다.41

Consequently, our findings draw attention towards a wider societal issue, suggesting that there is a need for interventions on a larger scale in order to challenge the current societal structure and produce citizens with a stigma-free mindset.41

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Med Educ. 2018 Jul;52(7):694-704. doi: 10.1111/medu.13548. Epub 2018 Mar 2.

The influence of clerkship on students' stigma towards mental illness: a meta-analysis.

Petkari E1,2, Masedo Gutiérrez AI2,3, Xavier M2,4, Moreno Küstner B2,3,5.

Author information

1

Department of Behavioural and Social Sciences, European University Cyprus, Nicosia, Cyprus.

2

International Maristan Network, http://www.redmaristan.org.

3

Department of Personality, Assessment and Psychological Treatments, Faculty of Psychology, University of Malaga, Malaga, Spain.

4

Department of Mental Health, CEDOC, NOVA Medical School, University of Lisbon, Lisbon, Portugal.

5

Biomedicine Institute of Malaga-IBIMA, Malaga, Spain.

Abstract

CONTEXT:

In university programmes preparing students to work with patients with mental illness, clerkship is proposed as a component that may contribute to the battle against stigma, through bringing students into contact with the patients' reality. Yet, the precise contribution of clerkship remains unclear, perhaps because of the variety of university programmes, clerkship characteristics or types of stigma explored. This is the first systematic meta-analysis of available evidence determining the precise effect size of the influence of clerkship on stigma and the potential moderators.

METHODS:

We carried out a systematic literature review in Eric, PsycINFO, Pubmed, Scopus, UMI and Proquest dissertations, aiming to identify all the studies exploring health care students' stigma of mental illness (measured as overall stigma or as attitudes, affect and behavioural intentions) before and after a clerkship from 2000 to 2017. Twenty-two studies were included in the meta-analysis, providing data from 22 independent samples. The total sample consisted of 3161 students. The effects of programme (medicine, nursing, occupational therapy, and their combination), study design (paired-unpaired samples), publication year, sex, age and clerkship context, and inclusion of theoretical training and duration, were examined as potential moderators.

RESULTS:

Our analyses yielded a highly significant medium effect size for overall stigma (Hedge's g = 0.35; p < 0.001; 95% confidence interval [CI], 0.20, 0.42), attitudes (Hedge's g = 0.308; p = 0.003; 95% CI, 0.10, 0.51) and behavioural intentions (Hedge's g = 0.247; p < 0.001; 95% CI, 0.17, 0.33), indicating a considerable change, whereas there was no significant change in the students' affect. Moderator analyses provided evidence for the distinct nature of each stigma outcome, as they were influenced by different clerkship and student characteristics such as clerkship context, theoretical training, age and sex.

CONCLUSIONS:

The robust effect of clerkship on students' stigma of mental illness established by the present meta-analysis highlights its role as a crucial curriculum component for experiential learning and as a necessary agent for the battle against stigma.

© 2018 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

Comment in

• Stigma and well-being among health care professionals. [Med Educ. 2018]

PMID:

 

29498433

 

DOI:

 

10.1111/medu.13548