오늘날의 프로페셔널리즘: 마음Mind 없는 마음Heart (Acad Med, 2005)

오늘날의 프로페셔널리즘: 마음Mind 없는 마음Heart (Acad Med, 2005)

Viewpoint: Today’s Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart

Jack Coulehan, MD

H. L. Mencken은 "모든 인간 문제에는 항상 깔끔하고, 그럴듯하고, 동시에 틀린 해결책이 있습니다."1, p. 이것은 오늘날 의학 교육에 "프로페셔널리즘"을 심어주는 프로젝트에 적용됩니다.

H. L. Mencken wrote, “There is always an easy solution to every human problem—neat, plausible, and wrong.”1, p. 442 This applies to today’s project to instill “professionalism” in medical education.

래리 처칠 (Larry Churchill)은 이 문제를 15 년 이상 전에 제기했습니다. "어떻게 특유의 전문직업적 윤리를 중요시하지 않았는가? 자기 분야를 구분짓는 도덕적 신념이 없는 전문직profession은 profess 할 것이 없습니다. "2, p. 만일 우리가 의학 교육자로서 profess 할 것이 없다면, 훈련중인 의사들에게 전문적인 행동 규범을 주입시키고 촉진시키는 어떤 공격적 프로그램도 결국 실패 할 것입니다.

Larry Churchill raised the issue more than 15 years ago, “How didwe get to this point of not valuing a distinctive professional ethic? A profession without its own distinctive moral convictions has nothing to profess.”2, p. 34 If indeed we as medical educators have nothing to profess, then an aggressive program to instill and promote a code of professional behavior in physicians-in-training will be artificial and bound to fail.

프로페셔널리즘의 최근 역사

The Recent History of Professionalism

1970 년대 초, 생물 의학 윤리는 의학교육에서 구식 전문직 윤리를 대체했습니다. 많은 사람들은 미덕과 의무에 근거한 전문직 윤리가 의사의 특별한 관심과 의무에 국한되어 있다고 믿었습니다 .2-6

By the early 1970s, biomedical ethics, had replaced old-fashioned professional ethics in medical education. Many believed that professional ethics, based on virtue and duty, had confined itself to the special interests and obligations of physicians.2–6

2005 년 상황이 크게 바뀌 었습니다. 오늘날, "프로페셔널리즘"이라는 용어는 의학 교육의 모든 곳에 등장하는 칡kudzu와 같습니다.

In 2005, the situation has changed dramatically. Today, the term “professionalism” springs like kudzu from every nook and cranny of medical education.

왜 우리는 이 "명백한 전문직업적 미덕"을 다시 한 번 명시적으로 강조하게 되었을까?

Why have we resurrected this explicit focus on “a distinctive professional virtue”?

지난 수십 년 동안 미국의 의학은 방대하고 값 비싼 기술적 이익 센터로 진화했습니다.

Over the past several decades, medicine in the United States has evolved into a vast, increasingly expensive technological profit center,

전문가들은 강력한 기계를 휘두르는데 더 많은 시간을 보냈지만, 환자의 말을 듣거나 환자와 연락하는 시간은 줄어들었다.

While specialists spent more time wielding the mighty machine, they spent less time listening to or connecting with their patients.

상업주의는 의사와 환자의 이익 사이에 갈등이 커지기위한 발판을 마련했습니다. 시스템의 비용은 급격히 증가했지만 의료에 있어서 인구의 상당 부분은 여전히 불평등하고 접근하기 어렵다.

Commercialism set the stage for increasing conflict between the interests of physicians and their patients. The costs of the system skyrocketed, but it nonetheless remained inequitable and inaccessible to significant segments of the population.

이러한 문제가 발달함에 따라 의료 교육자들은 이를 무시하지 않고, 이러한 새로운 테크놀로지 환경에 의사 소통 기술에 대한 지식, 기술, 태도를 통합하기 위하여 여러 세대의 솔루션을 가져왔다. 초기 혁신에는 다음이 있다.

• 가정 의학의 전문과 도입 

• Whole-person 의학 (biopsychosocial model)을 위한 새로운 패러다임의 형성,

• 커리큘럼에 새로운 기술(예 : 의사 소통, 인문학 및 생물 의학 윤리 코스) 추가

• 창의적인 교수 방법 (예 : 문제 기반 학습)을 채택

As these problems developed, medical educators, far from ignoring them, responded with several generations of well-intended solutions that aimed to integrate the knowledge, skills, and attitudes of good doctoring into this new technological environment. Early innovations included creating the specialty of family medicine, formulating a so-called new paradigm for whole-person medicine (the biopsychosocial model), adding new skills to the curriculum(e.g., courses in  communication, humanities, and biomedical ethics), and adopting more creative methods of teaching (e.g., problem-based learning).

최근에 근거 중심의 의학 운동은 (의사가 정보를 바탕으로하는 배경을 깎아내어) 의사가보다 과학적인 근거로 임상 결정을 내릴 수있게하고, 따라서 환자 치료를 더욱 유익하게 만드는 수단을 제공합니다. 그러나 상황은 그다지 개선되지 않았습니다. 학생들의 마음은 그 어느 때보다도 예리해졌지만sharper 그들의 마음은 무뚝뚝하고 도덕적 나침반은 표류하는 것처럼 보였습니다. 이 시점에서, 교육자들은 본질적으로 1970 년대 이전의 전문직업적 가치에 대한 복귀라는 완전히 새로운 "압정"을 채택했다. 즉, 그들은 전문성 자체가 가르치고 평가되어야한다고 주장하기 시작했습니다.

 More recently, the evidence-based medicine movement has provided a means of cutting through the information-dense background to teach physicians to make more scientifically based clinical decisions, and,hence, to make patient care more beneficial. Still, the situation did not appreciably improve; while the minds of our students became sharper than ever, their hearts appeared to be listless, and their moral compasses adrift. At this juncture, educators adopted an entirely “new” tack, which in essence is a return to pre-1970s professional values; that is, they began insisting that professionalism itself be taught and evaluated. 

프로페셔널리즘 운동에 대한 나의 비판은 프로페셔널리즘을 좀 더 정량화하려는 시도에서 미덕에 대한 대리자로서 기술과 관습을 사용할 수 있다는 것입니다. 의사가되는 것은 단순히 행동하는 것이 아니라 증명witnessing하는 것입니다. 프로페셔널리즘이 필수 행동의 목록이 되는 한, 이것은 H. L. Mencken이 말한 깔끔하고 단순하지만 잘못된 솔루션의 예입니다.

My criticism of the professionalism movement is that, in the attempt to render professionalism more quantifiable, it may use skills and practices as surrogates for virtue. Becoming a physician involves witnessing, and not just behaving. To the extent that professionalism becomes a list of required practices, it is an example of H. L. Mencken’s neat and simple, but wrong, solution.

현재 상태

The State of the Art

프로페셔널리즘의 전통은 

• 직업의 목표에 깊이 내재된 가치, 

• "내가 가장 신성시하는" 도덕적 행동 기반에 헌신하고자 하는 것(히포크라테스 선서의 현대판을 인용), 

• 지역사회 정체성에 대한 뚜렷한 감각sense 등을 말한다. 

즉, 가치, 신념, 지역사회는 의료 프로페셔널리즘의 필수 구성 요소입니다. 그러나 그것이 의사의 생생한 경험에 나타나지 않는 한, 프로페셔널리즘은 (자율성과 선행의 생물 윤리 원칙과 같은) 단순한 학술적 추상물 일뿐입니다.

The tradition of medical professionalism holds that there are deeply held values internal to the goals of the profession, a commitment to moral behavior grounded in “that which I hold most sacred” (to quote a contemporary version of the Hippocratic Oath), and, a strong sense of community identity in medicine. Values, beliefs, and community are thus essential components of medical professionalism. But unless manifest in the lived experiences of physicians, they are mere academic abstractions, like the bioethical principles of autonomy and beneficence.

Trainee는 롤모델 의사 또는 다른 보건 전문가를 통해 [직접 관찰하거나], 이야기와 영화를 통해 [간접적으로 관찰하는] 현대 서사의 묶음bundle으로서 프로페셔널리즘을 경험해야합니다. 다른 말로하면, 프로페셔널리즘을 배우는 것은 특정한 종류의 서사에 들어가서 그것을 자신의 것으로 만드는 것입니다.

Trainees must also experience professionalism as a bundle of contemporary narratives, either observed directly through role-model physicians and other health professionals, or indirectly through stories and film. In other words, to learn professionalism is to enter into a certain kind of narrative and make it one’s own.

나는이 전통을 지칭하기 위해 내러티브 기반 프로페셔널리즘이라는 용어를 사용할 것이며, 이는 목표, 역량 및 측정 가능한 행동의 집합을 설명 할 때 사용하는 용어 인 규칙 기반 프로페셔널리즘과 대조하기 위함이다.

I will use the term narrative-based professionalism to refer to this tradition, contrasting it with rule-based professionalism, which is the term I’ll use to describe the sets of objectives, competencies, and measurable behaviors that attempt to capture the concept of professionalism

묵시적 vs 명시적 학습

Tacit versus Explicit Learning

많은 관찰자들은 우리가 의대생들과 젊은 의사들에게 가르친다고 생각하는 것(명시적 또는 공식적인 커리큘럼)과 다른 출처에서 배우는 두 번째 세트의 신념과 가치(암묵적, 비공식적 또는 숨겨진 커리큘럼) 사이의 갈등을 기술했습니다 ) .19-29 이 갈등은 전임상 교육 과정에서 시작되어, 임상실습(병원과 클리닉에서) 시기에 더욱 두드러진다.

Many observers have described a conflict between what we think we are teaching medical students and young physicians (the explicit, or formal, curriculum) and a second set of beliefs and values that they learn from other sources (the tacit, informal, or hidden curriculum).19–29 This conflict begins during students’ preclinical education and becomes more pronounced in the hospital and clinic.

• 프로페셔널리즘 개발의 명시적 요소에는 전문직업적 가치를 심어주기 위해 고안된 강좌, 수업, 라운드, 조언 또는 기타 강의가 포함됩니다. 

• 대조적으로, 암묵적 학습에는 명시 적으로 그 문제를 분명히 표시하지 않고 전문적인 가치와 정체성을 주입시키는 학습 및 사회화 프로세스가 포함됩니다. 이 숨겨진 커리큘럼은 의학교육을 통하여 전수된다. 

• 명시적 커리큘럼은 공감, 의사 소통, 고통의 완화, 신뢰, fidelity, 환자의 최대 이익 추구에 초점을 맞추지만, 

• 실제로 병원에서 이들 가치는 구석으로 밀리며, 객관성, 분리, 자기 이익, 감정, 환자, 보험 회사, 관리자에 대한 불신 등을 암묵적으로 학습한다.

• The explicit component of professional development includes courses, classes, rounds, advice, or other teaching designed to instill professional values. 

• Tacit learning, by contrast, includes the learning and socialization processes that instill professional values and identity without explicitly articulating those issues. This hidden curriculum continues throughout medical training. 

• While the explicit curriculum focuses on empathy, communication, relief of suffering, trust, fidelity, and pursuing the patient’s best interest, 

• in the hospital and clinic environment these values are largely pushed aside by the tacit learning of objectivity, detachment, self-interest, and distrust—of emotions, patients, insurance companies, administrators, and the state.

병원의 내러티브

The Hospital Narratives

병원 진료의 질감texture, ​​특히 구전 문화, 당신 주변의 이야기에 세심한 주의를 기울이십시오. 그들은 어떤 종류의 이야기입니까? 어떻게 분류 될 수 있습니까?

Pay close attention to the texture of hospital practice, in particular to its oral culture, the stories that surround you. What sort of stories are they? How can they be categorized?

첫 번째 놀라운 사실은 병원이라는 우주의 활력이 병실 밖에 집중되어 있다는 것입니다. 내러티브의 세계는 교육 병원의 복도 및 회의실과 병동 스테이션에서 가장 활발합니다. 일반적으로 의사는 가능한 한 드물게 병실에 들어간다는 것을 발견합니다. 또한 병실에 가더라도 이들은 가능한 한 환자의 말을 적게 듣는다.

The first surprising observation you may make is that the vitality of this universe is centered outside the patient room. The narrative world is most alive in the teaching hospital’s hallways and conference rooms and unit stations. Generally, you discover that physicians enter their patients’ rooms as infrequently as possible; and when they do enter, they listen to these patients as little as possible.

실제로 의사가 다른 의사랑 대화할 때에는 환자와의 대화보다는 환자에게 수행되는 절차가 그 대화의 시작점이 되는 경우가 더 많다.

In fact, procedures performed on patients are more frequently the starting place for the stories doctors tell one another than are their conversations with patients.

두 번째 흥미로운 특징은 병원 기풍에 스며들어있는 이야기 환자는 대부분 능동적 주인공이 아니라는 것입니다. 오히려 환자는 영리하거나 좌절스럽거나 심지어 어리석은 음모 장치 역할을합니다.

The second interesting feature is that stories permeating the hospital ethos don’t usually have patients as their active protagonists. Rather, patients serve as clever or frustrating or even stupid plot devices

악당과 관련하여, 환자 자신의 가족은 그 자리에 있든지(예 : 적대적이거나 의문의 딸) 아니면 없든지(예 : 출현하지 않은 아들) 악역을 맡게 된다. 마지막으로, 환자 역시 그 자신이 악역을 맡을 수 있습니다. 보통 환자에 관한 스크립트는 무지, 분노, 그리고 무엇보다 '불순응'을 언급한다.

With regard to villains, the patient’s own family may play a malevolent role, either as a result of being present (e.g., the hostile, questioning daughter) or being absent (e.g., the son who never shows up). Finally, patients themselves may take on the role of Bad Guys, with scripts that that demonstrate ignorance, anger, and— above all—noncompliance.

감정적 측면에서, 환자에 관한 많은 병원 내의 이야기는 (비록 이러한 이야기가 지적으로 자극적임에도) 상당히 평이하게 느껴진다.

From an emotional perspective, many hospital stories about patients feel rather flat, even though at the same time these stories are intellectually stimulating.

그러나 환자와 의사의 이야기에서 정서적 공명력의 부족은 학생과 병원 직원 간의 상호 작용으로까지 확대되지 않습니다. 병원 문화에서 인정받는 감정의 대부분은 의사 또는 의료진의 부정적인 태도와 폭발outburst로 표현된다 . "이 곳은 정말 최악이야!"

Yet the lack of emotional resonance in patient-and-doctor stories does not extend to interactions among students and hospital staff. Most of the feelings in medical culture that do get acknowledged are those of doctors or other health professionals, which tend to be expressed in negative attitudes and outbursts: “This place sucks!”

이와 같은 표현은 허용되지만, 의사의 기풍은 일반적으로 감정을 인정하지 않고 금욕주의적 성향을 선호합니다. 실제로 이것은 의사가 종종 환자에 대해 감정적 우월감을 드러내는 한 방법으로서, 이들의 눈에 환자는 감정적이고 잘 해봐야 주관적 관점 정도만 얻을 수 있는 사람일 뿐이다.

Although expressions like these are permissible, the physician ethos in general disapproves of emotion and favors stoic acceptance. This, in fact, is one way that doctors demonstrate the superiority they feel over patients, who are often emotional and let subjective perspectives get the best of them.

의대생과 젊은 의사들이 속해 있는 세상은 이렇다.

world in which medical students and young physicians find themselves

• 첫째, 간호, 사회 사업, 종군 사역 및 기타 많은 전문직의 내러티브를 무시합니다. 물론 이들 직군은 서로 겹쳐지고 서로 reverberate하고, 영향을 미치지만, 이들은 마치 의학의 문화에 거의 영향을 미치지 않는 것처럼 보입니다. 병원의 의사들은 여러 다른 전문가와 지원 인력에 전적으로 의존하지만 의학 자체의 문화는 고립되어 있으며 다른 전문직이나 지원인력에 영향을받지 않습니다.

• 둘째로 요즘 의료 교육의 상당 부분이 진료소 및 사무 환경에서 이루어지며 환자 내러티브가 연수생의 전반적인 경험에서 더 큰 역할을 할 수 있습니다.

• 마지막으로, 저는 의사들에 대해 너무 많이 과도하게 일반화를 했다. 다행스럽게도 환자와 의사는 활발하고 흥미 진진한 이야기를 전하고 많은 레지던트와 학생들은 그 이야기를 반복하여 배우게됩니다. 병원 문화는 결코 적대적이지 않으며, 대부분의 trainee는 긍정적이고 배려심있는 직업적 정체성을 키운 상태에서 졸업합니다.

• First, it ignores the narratives of nursing, social work, chaplaincy, and many other professions. These professions, of course, overlap, reverberate with, and influence one another but—and this is quite remarkable—they seem to influence the culture of medicine very little. While physicians in the hospital are completely dependent on multiple other professionals and support personnel, the culture of medicine itself remains rather isolated and uninfluenced by them. 

• Second, nowadays a substantial proportion of medical education takes place in clinic and office settings, where patient narratives may play a larger role in trainees’ overall experiences. 

• Finally, I’ve overgeneralized about physicians themselves. Fortunately, patients and their physicians also tell vibrant and edifying stories, and many residents and students repeat them and learn from them. Hospital culture is by no means entirely hostile, and many trainees graduate from it having cultivated positive and caring professional identities.

프로페셔널리즘의 다양한 종류

The Varieties of Professionalism

경험적 차원에서, 의대생과 HO는 세 가지 스타일의 직업적 정체성 중 하나를 채택하여 내부 갈등을 해소하거나 해결합니다.

At an experiential level, medical students and house officers relieve or resolve their internal conflict by adopting one of three styles of professional identity.

• 테크니컬 전문직업적 정체성: 젊은 전문의가 전통적인 가치관을 포기하고 병원 문화와 일치하는 의료 실천 관점을 채택하는 것. 그들은 의무, 성실, 기밀성, integrity에 관하여 냉소적이된다; 그들 자신의 동기와 다른 사람들의 동기에 의문을 제기함으로써 테크니컬 영역에 대한 책임 범위를 좁히는 것이다.

• 비성찰적 전문직업적 정체성: 의사가 의식적으로는 전통적인 의학적 가치를 고수하지만, 무의식적으로 그 가치와 상반되는 가치에 기반하여 행동하는 것. 이런 유형의 self-delusion에 대해 한 젊은 의사는 병원 문화에 따라 행동 할 때, 병원에서 표현되는 것은 잠재적 가치와 숨겨진 교육과정이지만, 겉으로는 교실에서 배운 명백한 가치를 manifest할 것이라고 생각합니다. 예를 들어 병원에서 연민은 detachment로 의해 가장 잘 표현되며, 객관성이 부족하다는 이유로 개인적 상호작용은 의심의 대상이 된다.

• 연민적, 반응적 전문직업적 정체성: 제 3의 상당수의 젊은 의사들에 의해 채택되는 방식. 암묵적 사회화와 명시적 사회화 간의 갈등을 극복하는, 연민적, 반응적 전문적 정체성.

• A technical professional identity, in which young physicians abandon traditional values and adopt a view of medical practice consistent with hospital culture. They become cynical about duty, fidelity, confidentiality, and integrity; and question their own motivation and that of others, thereby narrowing their sphere of responsibility to the technical arena.

• A nonreflective professional identity, in which physicians consciously adhere to traditional medical values while unconsciously basing their behavior, or some of it, on opposing values. In this type of self-delusion, a young physician believes that when she acts in accordance with hospital culture, she actually manifests the explicit values she learned in the classroom, although instead it is the hidden, negative values that are being expressed. For example, compassion is best manifested by detachment, and personal interaction is suspect because it lacks objectivity.

• A compassionate and responsive professional identity, adopted by a third, substantial group of young physicians, who thereby overcome the conflict between tacit and explicit socialization.

윌리엄스와 저는 많은 졸업생 대부분은 nonreflective professionals라고 주장합니다. 즉, 의사들은 virtue를 실천하는 과정에서 그러한 virtue와 상충하지 않는다고 믿고 있으나, 실제로는 이러한 미덕과 충돌 할뿐 아니라, 그러한 행동이 헬스케어의 현대적 문제에 기여하는 작동한다.

Williams and I claim that a large percentage of our graduates are best characterized as nonreflective professionals; that is, physicians who believe that they embody virtues while acting in ways that not only conflict with these virtues, but also contribute to contemporary problems in health care

"의학의 핵심적 역설은 이기심과 이타주의 사이의 긴장이다."30, p. 7

“The central paradox in medicine is the tension between self-interest and altruism.”30, p. 7

바람의 깃발

A Flag in the Wind

토마스 누이 (Thomas Inui)의 보고서, "바람의 깃발 : 의학의 전문성 교육"

Thomas Inui’s report, “A Flag in the Wind: Educating for Professionalism in Medicine,”

첫째, "우리가 프로페셔널리즘의 요소로 생각하는 대부분의 것은 이미 여러 차례에 걸쳐 잘 묘사되어왔다."31, p. 그러나 의학의 문학과 수사학은 의학 교육과 실천에서 "이미 잘 인정되고 알려진 행동의 미덕과 우리가 실제로하는 것"사이의 격차를 파악하지 못한다고 지적한다. Inui는 의사들이 "이 격차 중 일부는 인식하지도 못하고 있다"고 인정하지만, 인식하고 있더라도 "불협화음dissonance에 대해 침묵하거나 표현을 제대로 하지 않는" 경향이 있습니다. 4

First, “the major elements of what most of us in medicine mean by professionalism havebeen described well, not once but many times.”31, p. 4 Next he observes, however, that the literature and rhetoric of medicine fail to grasp “the gap between these widely recognized manifestations of virtue in action and what we actually do” in medical education and practice.31, p. 4 Inui acknowledges that physicians “may be unconscious of some of this gap” but when they are conscious of it, they tend to be “silent or inarticulate about the dissonance.”31, p. 4

다섯 번째 결론에서, Inui는 "학생들이 관찰하는 것"(숨겨진 커리큘럼)과 "학생들이 듣는 것"(공식 커리큘럼) 사이의 불일치에주의를 둡니다. 이러한 상황에서, "학생들은 프로페셔널리즘에 대해 냉소적 인 태도를 보였습니다. 실제로 그들은 냉소주의를 의학에 내재 된 것으로 본다."31, p. 이러한 맥락에서 "프로페셔널리즘에 대한 과목을 추가하는 것으로는 이러한 유감스러운 상황을 근본적으로 바꾸지 못할 것이다. 대신 우리는 실제로 우리 행동, 우리 기관, 우리 자신을 변화시켜야 할 것입니다. "31, p. 마지막으로, Inui는 모든 학생들이 가장 어려운 도전은 의학 교육이 기술교육의 한 종류가 아니라, "특별한 형태의 개인적 및 전문적 발달"(강조가 추가됨)임을 학생들과 교육자가 이해하는 것이다5

In his fifth conclusion, Inui draws attention to the discrepancy between “what they see us do” (the hidden curriculum) and “what they hear us say” (the formal curriculum). Under these circumstances, “students become cynical about the profession of medicine— indeed, they may see cynicism as intrinsic to medicine.”31, p. 5 In this context, “additional courses on medical professionalism are unlikely to fundamentally alter this regrettable circumstance. Instead, we will actually have to change our behaviors, our institutions, and ourselves.”31, p. 5 Finally, Inui indicates that the most difficult challenge of all is for students and educators to understand that medical education is “a special form of personal and professional formation” (emphasis added), rather than a species of technical learning.31, p. 5

Inui는 우리의 교육 병원을 특징 짓는 믿음과 행동 사이의 gap이 부분적으로는 무의식적이라는 것을 알고 있습니다. 이것이 사실이라면 의사들은 비성찰적 프로페셔널리즘을 나타내는 것이다. 즉, 전문직업적 정체성의 형성 과정에서, 그들은 어떤 nonvirtuous한 행동이 virtuous하다는 신념을 내면화하게 되는데, 왜냐하면 그것이 "의료에서 일이 작동하는 방식"이기 때문이다. "비성찰"이라는 용어는 의사들이 한 발자국 뒤로 물러서서 그들의 행동이 [자기 자신] 뿐만 아니라 [한 사람의 인간으로서 돌봄과 존중을 받을 자격이 있는 다른 사람들]에게 미치는 영향을 거의 고려하지 않는다는 뜻이다.

Inui recognizes that the gap between belief and behavior that characterizes our teaching hospitals is partly unconscious. To the extent that this is true, these physicians manifest nonreflective professionalism; that is, in the formation of their professional identities, they have internalized the belief that certain nonvirtuous behaviors are virtuous, since they are “the way things are in medicine.” The term“nonreflective” implies that these physicians rarely, if ever, step back and consider the impact of their behavior on themselves and others, as human beings deserving of care and respect.

믿음과 실천 사이의 기관 내에서의 갭의 또 다른 부분은 의식적이고 따라서 위선적이라고 볼 수 있다. 불행히도, 의사의 내러티브와 가치관에 거의 관심이없는 의사조차 때로는 교사로 역할해야 할 수도 있습니다. 이 의사들이 자신의 단순rote "지혜"를 전할 때 위선적으로 그렇게합니다. 그러나 연수생은 이를 신속하게 감지하고 냉소적 인 반응을 보입니다.

another part of the institutional gap between belief and practice is conscious and, therefore, hypocritical. Unfortunately, physicians with little interest in the narrative and value dimensions of medicine may at times be required to serve as teachers . When these physicians impart their rote “wisdom,”they do so hypocritically. Trainees quickly detect this and respond with cynicism.

내러티브 기반 프로페셔널리즘

Narrative-Based Professionalism

Inui는 전문적 미덕이나 서사적 전문성을 양성하기 위해 "우리는 실제로 우리의 행동, 기관 및 우리 자신을 변화시켜야 할 것입니다."31, p.

To nurture the professional virtue, or narrative-based professionalism, Inui observes that “we will actually have to change our behaviors, our institutions, and our selves.”31, p.

나는 4 가지 상호 연관된 교육 요구 사항을 제안 할 것이다.

I will suggest four interrelated educational requirements

학습자가 전문적인 미덕을 배우는 과정을 통해 진행되는 과정에서 연수생의 성과를 평가하는 수단으로 교육 포트폴리오를 제안했습니다 .32-35 이러한 포트폴리오는 시간 경과에 따라 모아진, 학습 및 성취의 증거를 제공하는 자료 모음입니다. 의료 연수생의 포트폴리오는 특정 역량을 다루기 위해 구성 될 수 있으며, 그 내용으로는 공식 서류, 증례보고, 연장 된 환자 서술, 비판적 사건의 서술, 성찰적 글쓰기 및 자기 평가를 포함 할 수 있습니다.

as a means of evaluating a trainee’s performance as he or she progresses through the process of learning professional virtue, I proposed the educational portfolio.32–35 Such a portfolio is a collection of material assembled over time that provides evidence of learning and achievement. A medical trainee’s portfolio might be structured to address specific competencies and include, for example, formal papers, case reports, extended patient narratives, descriptions of critical incidents, reflective writing, and self-assessment.36

프로페셔널리즘 역할 모델링

Professionalism role-modeling

첫 번째 요구 사항은 의학 교육의 모든 단계에서 전문적인 미덕을 롤모델링 할 수있는 의사의 수를 극적으로 늘리는 것입니다.

The first requirement is to increase dramatically the number of physicians who are able to role-model professional virtue at every stage of medical education. 

그러한 의사들은 성찰적이기 때문에, 프로페셔널리즘에 대해 비성찰적인 의사들과 달리, 병원의 명시적인 가치와 암묵적인 가치 사이의 갈등을 희석시키고 줄입니다. 또한 이러한 의사는 정직하게, 직접적으로 연수생과 의사 소통합니다. 더 많은 교수진이 참여하게 되면, 교육 환경은 (행동으로는 "분리"라고 말하면서, 말로만 "참여"라고 하는) 상반된 메시지를 거의 포함하지 않을 것이다. Trainee가 필요로 하는 것은 시간과 휴머니즘이다. 

Because such physicians are reflective, as opposed to nonreflective,in their professionalism, their presence would dilute and diminish the conflict between tacit and explicit values, especially in the hospital and clinic. Such physicians communicate honestly and directly with trainees . With the incorporation of more such faculty, the teaching environment would contain fewer mixed messages, where, for example, the voice says “engage” while the behavior says “detach.” What trainees need is time and humanism.

그러나 그러한 교수진은 pay for themselves 할 수 없으며, 이것은 의학 교육을위한 새로운 중요한 자금 조달 필요성을 의미합니다.

However, such faculty members cannot pay for themselves, and this implies major new financing for medical education.

자기 인식

Self-awareness

두 번째 전제 조건은 의대와 레지던트 기간에, 학생과 레지던트가 자신의 경험을 공유하고 개인의 인식을 향상시킬 수있는 안전한 장소를 제공하는 것입니다.

The second prerequisite is to provide, throughout medical school and residency, a safe venue for students and residents to share their experiences and enhance their personal awareness.

의사는 자신의 신념, 감정, 태도 및 반응 패턴을 이해해야합니다. 의사는 감정을 부정적이거나 파괴적이라고 생각하는 경향이 있으며, 자신의 반응을 지능화intellectualize하는 것(affect라고 부름)을 genuine emotion과 종종 혼동합니다. 의사는 만성 질환을 돌볼 때 불안, 외로움, 좌절, 분노, 우울증 및 무력감에 특히 취약합니다. 그들은 종종 이러한 감정을 억압하거나 합리화함으로써 이러한 감정에 대처하려고 노력합니다.

Doctors need to understand their own beliefs, feelings, attitudes, and response patterns. Physicians tend to view emotions as negative or disruptive, and often confuse intellectualizing their responses (naming an “affect”) with genuine emotion.38 Physicians are particularly vulnerable to anxiety, loneliness, frustration, anger, depression, and helplessness when caring for chronically or terminally ill patients.39 They often try to cope with these emotions by suppressing or rationalizing them.

또한, 연수생의 도덕 발달은 일상적인 학습 상황에 의해 방해받을 수 있습니다. 이러한 상황을 토론하고, 분석하고, 비평하고, 수리 할 수있는 기회는, 학생들로 하여금 자신의 목소리를 찾아 내고, 결과적으로 그 목소리를 효과적으로 개발할 수 있도록 empower 합니다 .40-43

In addition, the trainee’s moral development may be hindered by everyday learning situations. the opportunity to discuss, analyze, critique, and sometimes repair these situations allows students to find their own voice and may eventually empower them to develop that voice effectively.40–43

내러티브 역량

Narrative competence

의료 실습은 서사를 중심으로 구성됩니다. 그러나 학생들은 환자를 객관화하고 주관성을 devalue하도록 배웁니다. 동시에, 그들은 병원 내러티브를 내면화하는데, 이것은 냉소적이고, 거만하고, 자기 중심적이고, 자기 축하하고, 고도로 rationalized 함에도 불구하고 연수생의 전문직 페르소나 형성에 지대한 영향을 미친다.

Medical practice is structured around narrative .However, students learn to objectify their patients and devalue subjectivity. At the same time, they internalize hospital narratives, which tend to be cynical, arrogant, egotistic, self-congratulatory, and highly rationalized, but nonetheless become influential in the formation of the trainee’s professional persona.

학생들은이 이러한 스토리에 몰두할 시간이 없으며 환자의 이야기를 이해하고 그에 대응할 기술이 부족할 수 있습니다.

students immersed in these stories have little time to listen to, and may also lack the skill to understand and respond to, their patients’ stories,

따라서 세 번째 전제 조건은 내러티브 역량의 개발이다.

the third prerequisite is the development of narrative competence.

이것은 "다른 사람들의 이야기와 역경을 인정하고, 흡수하고, 해석하고, 행동 할 수 있는 능력"으로 이해 될 수 있습니다.

This can be understood as “the ability to acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others.”44

내러티브 역량은 임상적 공감과 치료적 관계를 수립하고 유지하는 데 있어 핵심이 되며, 그 뿐만 아니라 직접적으로 알지 못하는 사람들의 경험에 "연결"할 수있게 해주는 상상적 공감imaginative empathy와도 관련된다. 예컨대, Appalachia에 무보험자, HIV 감염 어린이 (남아공), 수단 (Sudan)의 난민들과 같은 사람들을 말한다.51-55

It draws upon the centrality of clinical empathy in establishing and maintaining therapeutic relationships, and also more imaginative empathy that allows observers to “connect with” the experience of persons not immediately known to them, such as the uninsured in Appalachia, HIV-infected children in South Africa, or refugees in Sudan.51–55

긍정적 인 역할 모델링과 성찰적 실천을 통해 만들어진 연수생 자신의 삶의 경험은, 서술적 역량이 발전할 수 있는 기초 자료로 사용됩니다. 그러나 학생들은 실제 및 가상의 의사의 서면, 촬영 및 구두 서술에 노출되어 자신의 인생 경험 레퍼토리를 향상시킬 수 있습니다. 학생들은 개인적이고 전문적인 서술을 꾸준히 그리고 규칙을 가지고 씀으로써, 직업적 정체성 발달에 대한 인식을 높일 수있다 .56-61

The trainee’s own life experience, molded by positive role-modeling and reflective practice, serves as the basic material from which narrative competence may develop. However, students may enhance their repertoires of life experience by exposure to the written, filmed, and oral narratives of real and fictional physicians; and they may increase awareness of their own developing professional identities by writing personal and professional narratives consistently and with discipline.56–61

커뮤니티 서비스

Community service

마지막으로 의료 커리큘럼에는 사회적으로 높은 관련성을 가지는 봉사-지향 학습이 포함되어야합니다.

Finally, the medical curriculum must include socially relevant service-oriented learning.

병원이나 사무실 환경에서 환자와의 상호 작용은 학생과 젊은 의사에게 학제 간 실습, 생리 심리 사회적 모델링 및 사회적 책임에 대한 내러티브를 제공하기에 충분하지 않습니다.

Interaction with patients in the hospital or office setting is insufficient to provide students and young physicians with narratives of interdisciplinary practice, biopsychosocial modeling, and social responsibility.

서비스 학습은 지역적으로 일어나는 활동에서부터 국가적 또는 국제적 차원의 활동에 이르기까지 다양한 지리학 적, 사회적 수준에서 운영 될 수 있습니다. 

• 임상 진료 (예 : 무료 진료소에서 근무하는 학생, 제 3 세계 국가에서 임상 시험을하는 학생),

• 공중 보건 사업 (예 : 이주 노동자 예방 접종, 금연 금연 캠페인 지원)

• 보건 교육 (예 : 지역 고등학교의 HIV 교육 참여, 교회 단체 및 지역 사회 단체 연설)

• 지역 사회 봉사 (예 : 지역 기관 또는 제 3 세계 국가에 대한 직접적인 도움을 제공하는 단체의 자원 봉사)

• 보건 및 복지 문제에 대한 정치적 행동.

관련 업무가 무엇이든 지역사회 관련 교육의 최소한의 "투입량dose"은 학생들이 분절된 add-on이 아닌, 의학 교육 문화에 필수 요소로 간주될 수 있을 만큼 충분히 커야합니다.

Service learning may operate on many different geographic and social levels, from activities that take place locally to those on a national or international level. Moreover, the focus may include students 

• contributing to clinical care (e.g., working at free clinics, doing clinical work in third-world countries), 

• public health work (e.g., vaccinating migrant workers, assisting in “Stop Smoking” campaigns), 

• health education (e.g., participating in HIV education in local high schools, speaking at church groups and community organizations), 

• community service (e.g., volunteering in local agencies or with groups that provide direct assistance to third-world countries), and 

• political action on health and welfare issues.63–70 

Whatever the specific tasks involved, the minimal required “dose” of community service must be sufficiently large for students to view it as integral to the culture of medical education, rather than an unconnected add-on.

결론

Conclusions

프로페셔널리즘은 오늘날 의학에서의 au courant이지만, 프로페셔널리즘을 가르치고 평가하는 운동은 의학 교육자들에게 약간의 수수께끼를 안겨줍니다. 그 의도는 칭찬 할만합니다. 그러나 의학교육에 대한 이 운동의 영향은 "자기 이익과 이타주의 사이의 긴장"인 "핵심 역설"에 직접적으로 대면하지 않는 한 미미할 뿐이며, 오도되기 쉽다.

Professionalism is au courant in medicine today, but the movement to teach and evaluate professionalism presents medical educators with somewhat of a conundrum. Its intent is laudable . However, the impact of this movement on medical education is likely to be small and misleading unless it directly confronts the “central paradox in medicine,” which is the “tension between self-interest and altruism.”30

학생들과 젊은 의사들은 명시적 교육과정과 암묵적 교육과정을 조화 시키는 과정에서, 내적 갈등을 경험하며, 종종 비성찰적 프로페셔널리즘을 개발합니다. 현재 진행되고있는 프로페셔널리즘에 대한 추가 연습이나 강좌는, 그것이 역량 목록으로 보완 되더라도, 이러한 다이나믹을 바꾸기 쉽지 않다. 프로페셔널리즘에 대한 이 규칙-기반 접근법은 명시적 가치와 암묵적 가치 사이의 긴장이나 갈등을 변화시키기 못한다.

Students and young physicians experience internal conflict as they try to reconcile the explicit and covert or hidden curricula, and they often develop nonreflective professionalism. Additional exercises in or courses on professionalism as it is currently taught are, in themselves, unlikely to alter this dynamic, even if they are supplemented by lists of competencies . This rule-based approach to professionalism does not alter the tension or conflict between tacit and explicit values.

대신, 나는 내러티브 중심의 프로페셔널리즘을 의학 교육의 문화를 변화시키고, 위의 핵심 역설을 다루는 보다 포괄적 인 접근 방법으로 제안한다. 이것은 (프로페셔널한 덕목을 보여주는) [자신의 경험]뿐만 아니라 [다른 사람들의 경험]에서 끌어 낸 다양한 내러티브에 immersing하게 해준다. 본질적으로 이 접근법은 맹세와 화이트 코트 의식과 같은 상징적인 것 뿐만 아니라, 일상 생활에서 자신을 수행하는 방식으로 반-문화counterculture를 제공합니다.

Instead, I propose promoting narrative-based professionalism as a more comprehensive approach to changing the culture of medical education and addressing its central paradox. This involves immersing students and young physicians in a wide array of narratives, drawn from their own experiences as well as those of others, that display professional virtue. In essence, this approach would provide a counterculture , not just symbolically through oaths and White Coat ceremonies, but in the ways they conduct themselves in their day-to-day practice. 

이 발달을위한 많은 요소들이 이미 존재하지만, 대부분의 의대에서는 의학 교육의 문화에 중대한 영향을 미치기에는 너무 흩어져 있거나 너무 희박하게 분산되어있다. 내러티브 중심 프로페셔널리즘을 위한 연쇄 반응을 일으키는 데 필요한 임계질량이 무엇인지는 알 수 없습니다. 그러나 모든 학부모와 주치의가 덕과 공감을 위한 리트머스 테스트를 통과해야하는 것은 아니며, 상업주의가 사라질 것을 요구하는 것도 아니다. [상대적으로 적은 수의 교수진, 커리큘럼, 교수진 개발 프로그램 및 제도적 지원]으로도 적극적인 대처 방안이 마련 될 경우 문화적 변화가 일어날 수 있다고 생각하기 때문에 촉매의 개념이 중요합니다. 병약 한 전문 문화의 증상뿐만 아니라 회복을위한 문화를 정착시켜야합니다.

Many of the elements for this development are already present, but in most medical schools dispersed too thinly and/or integrated too sparsely to produce a significant impact on the culture of medical education. I don’t know what critical mass might be required to initiate a chain reaction in medical education in favor of narrative-based professionalism. Presumably, however, it would not require that every faculty member and attending physician pass a litmus test for virtue and empathy. Nor would it mandate that commercialism disappear. The concept of a catalyst is important here because I believe that cultural change can take place if a relatively small number of well-placed faculty members, curricula, faculty development programs, and institutional supports are brought together with an aggressive treatment plan not only to alleviate the symptoms of an ailing professional culture, but also to set that culture on the road to recovery.

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Acad Med. 2005 Oct;80(10):892-8.

Viewpoint: today's professionalism: engaging the mind but not the heart.

Coulehan J1.

Author information

1

Division of Medicine in Society, Department of Preventive Medicine, HSC L3-086, Health Sciences Center, School of Medicine, Stony Brook University, Stony Brook, New York 11794-8036, USA. jcoulehan@notes.cc.sunysb.edu

Abstract

Professionalism is au courant in medicine today, but the movement to teach and evaluate professionalism presents a conundrum to medical educators. Its intent is laudable: to produce humanistic and virtuous physicians who will be better able to cope with and overcome the dehumanizing features of the health care system in the United States. However, its impact on medical education is likely to be small and misleading because current professionalism curricula focus on lists of rules and behaviors. While such curricula usually refer to virtues and personal qualities, these are peripheral because their impacts cannot be specifically assessed. The author argues that today's culture of medicine is hostile to altruism, compassion, integrity, fidelity, self-effacement, and other traditional qualities. Hospital culture and the narratives that support it often embody a set of professional qualities that are diametrically opposed to virtues that are explicitly taught as constituting the "good" doctor. Young physicians experience internal conflict as they try to reconcile the explicit and covert curricula, and they often develop nonreflective professionalism. Additional courses on professionalism are unlikely to alter this process. Instead, the author proposes a more comprehensive approach to changing the culture of medical education to favor an approach he calls narrative-based professionalism and to address the tension between self-interest and altruism. This approach involves four specific catalysts: professionalismrole-modeling, self-awareness, narrative competence, and community service.

PMID:

 

16186604

[Indexed for MEDLINE]