보건전문직교육에서 습득적역량과 참여적역량: 국제보건 분야의 정의와 평가(Acad Med, 2017)

보건전문직교육에서 습득적역량과 참여적역량: 국제보건 분야의 정의와 평가(Acad Med, 2017)

Acquired and Participatory Competencies in Health Professions Education: Definition and Assessment in Global Health

Quentin Eichbaum, MD, PhD, MPH, MFA, MMHC

역량의 보다 완전한 모델은 실천공동체와 개개인의 전문성에 초점을 두어야 하며, 더욱 중요하게는 이 둘 사이의 관계에 초점을 둠으로써 한 인간은 개인의 지혜와 사회적 관계를 모두 지니고 있음을 인식해야 한다. 미래 연구는 이 "공유 된 적성"의 성격을 깊이있게 탐구해야한다 .

- 곽 외 1

The more complete model of competence focuses on communities of practice and on individual expertise and, importantly, the interactions between them, recognizing that humans possess both individual wisdom and social connectedness. Future research should explore in greater depth the nature of this “situated shared competence.” —Leung et al1

역량 기반 학습으로의 보건 전문 교육 추세에 따라 고소득 국가 (HIC)의 글로벌 보건 프로그램은 계속 확산되고 있습니다. 또한, 이들 프로그램의 대다수는 학생과 연수생이 저소득 및 중산층 국가 (LMIC)에서 자원이 제한된 환경에서 1 개월 이상 일렉티브을 수행하는 패러다임을 채택하고 있습니다 .2,3

Global health programs in high-income countries (HICs) continue to proliferate, with many following the trend in health professions education toward competency- based learning. Furthermore, a majority of these programs are adopting a paradigm in which students and trainees undertake elective work for periods of one or more months in resource-constrained settings in low- and middle-income countries (LMICs).2,3

• HIC 프로그램이 저 자원 환경에서 지역 보건 상황의 특수성을 충분히 고려하지 못하며, 맥락-특이적 역량 개발에 LMIC 보건 전문가 및 근로자를 포함하지 못함.

• HIC의 문화 및 학습 환경에서 유행하는 개인주의와 LMIC 상황에서의 집단주의 사이의 "분리disjunction"에 대한 과소 평가.

• LMIC의 저 자원 환경에서 일하는 HIC의 학생 및 연수생의 글로벌 건강 역량 평가의 한계.

• the failure of HIC programs to take sufficient account of the specificity of local health contexts in low-resource settings and to be inclusive of LMIC health professionals and workers in the development of context-specific competencies;

• an underappreciation of the “disjunction” between the individualism prevalent in cultural and learning contexts in HICs and the collectivism in LMIC contexts2,3; and

• the shortcomings in the assessment of global health competencies of students and trainees from HICs working in the low-resource settings of LMICs.

우리는 식민지 시대의 세계적 건강 유산을 뛰어 넘는 중대하고 변혁적인 학습 경험을 창출하고 상호 의존성과 공유에 기반한 공평한 파트너십을 개발하기 위해 이러한 과제를 해결할 필요가 있습니다.

We need to address these challenges to create significant, transformative learning experiences5 that move beyond the colonialist legacy of global health6,7 and to develop equitable partnerships based on interdependence and sharing.

맥락의 문제

The Problem of Contexts

글로벌 건강 역량에 관한 논쟁에서 핵심 질문은 그러한 역량이 "맥락 연계 (context-linked)"또는 "맥락 무관(context-free)"인지 여부입니다. 4 유감스럽게도 맥락은 종종 학습자에게 암시 적입니다 .10 

• "맥락-무관"일 경우, 언제 어디서 배우든, 우리는 상황에 관계없이 이러한 역량에 대해 학습자를 평가할 수 있습니다. 한 맥락에서 배운 역량은 다른 맥락에서 전달되고 적용될 수 있습니다. 이 견해는 역량을 갖춘 개인이 일반적으로 맥락 전반에 걸쳐 유능하다는 것을 가정하고, 한 맥락에서 개인의 성과는 다른 유사한 맥락에서 성과를 예측한다는 것을 가정한다.

A central question in the debate about global health competencies is whether such competencies are “context- linked” or “context-free.”4 contexts are, unfortunately, often left implicit for learners.10 If competencies are context-free, they can be learned at any time and place, and we can assess learners on these competencies, independent of context. Competencies learned in one context can be transferred and applied in other contexts. This view posits that a competent individual is generally competent across contexts, and that the individual’s performance in one context predicts performance in other similar contexts.11

• 대조적으로 역량이 "맥락-연계" 되어 있으면 컨텍스트간에 전이될 수 없습니다. 오히려 그러한 맥락과 관련하여 학습하고 평가해야합니다 .11 경험 많은 글로벌 보건 의료 종사자는 한 가지 건강 컨텍스트에서의 역량이 다른 컨텍스트로 반드시 전달되는 것은 아니라는 점을 인식합니다.

In contrast, if competencies are context-linked, they cannot be transferred across contexts; rather, they must be learned and assessed in specific relation to those contexts.11 Experienced global health workers recognize that competence in one health context does not necessarily transfer to a different context.4

HIC의 글로벌 보건 프로그램은 주로 LMIC의 지역 보건 상황의 특수성을 적절하게 반영하지 못했습니다 .4 그들은 상황에 관계없이 역량 목록을 가르치며, 다양한 LMIC 사이트에서 그러한 역량을 일렉티브를 선택한 연수생들이 전이할 수 있다고 편리하게 고려합니다.12

Global health programs in HICs have largely failed to take adequate account of the specificity of local health contexts in LMICs.4 They tend to teach generic lists of competencies, independent of context, and conveniently consider such competencies transferable across the diverse LMIC sites that their trainees choose for electives.12

• 개인이 맥락과 독립적으로 획득 할 수있는 것들(습득적 역량)과 

• 특정한 건강 컨텍스트 (들)과 관련이 있고 맥락의 역동적 인 사회적 상호 작용에의 참여에 의존하는 것들(참여적 역량)

...로 역량의 분류를 제안한다.

I propose a classification of competencies into 

• those that individuals can acquire independent of context (acquired competencies) and 

• those that are linked to specific health context(s) and depend on participation in the dynamic social interactions of the context (participatory competencies).

습득적 역량과 참여적 역량

Acquired and Participatory Competencies

배움이라는 것이 "개인이 획득하고, 유지하고, 개인적 이득을 얻기 위해 이용할 수있는 것"이라는 생각은 집단주의적 관점에서는 거의 생각할 수 없다. -Bleakley et al13

The idea that learning is something that an individual can acquire, retain and exploit for personal gain is almost unthinkable from a collectivist perspective. —Bleakley et al13

개인은 "죽어가는 환자에게 조언"과 같은 역량을 배우고 간단히 check off 할 수 있습니까? 아니면 이 역량은 그렇게 간단히 배우기에는 너무 문화적으로나 사회적으로 복잡하고 맥락에 따라 달라집니까? 죽어가는 환자에 대한 상담은 참여 적 역량으로 분류됩니다. 상황에 따라 크게 달라지며 일반적으로 컨텍스트간에 전이될 수 없습니다.

Can an individual learn and simply check off a competency such as “counsel a dying patient”? Or is this competency too culturally and socially complex and too contextually situated to be so readily learned? Counseling a dying patient would be classified as a participatory competency: It is highly dependent on context and cannot be generically transferred across contexts. 

학습 접근법 : 습득과 참여, 개인주의와 집단주의

Learning approaches: Acquisition and participation, individualism and collectivism

Sfard14는 "습득"과 "참여"의 은유를 사용하는 학습 접근법을 구분합니다. 

• 습득 메타포는 개인이 습득하고 소유 할 수있는 것으로 학습을 바라보고, 상황에 따라 전이될 수 있으며 따라서 개인을 효과적으로 평가할 수 있다. 

• 참여 메타포는 학습이 그룹 및 커뮤니티 내에서 참여 및 공유 된 상호 작용을 통해 동적으로 발생하는 사회적 및 맥락적으로 "위치한"것으로 평가합니다. 다시 말해서, "참여가 곧 배움"이며 "배움(참여와 같은)은 개인의 정적 인 획득이나 속성 이라기보다 지속적인 과정으로 간주된다."11,14 이 관점에서 볼 때, 학습은 오히려 맥락과 밀접하게 연결되어 있으며, 쉽게 전이가능한 것이 아니다.

Sfard14 makes the distinction between approaches to learning using the metaphors of “acquisition” and “participation.” The acquisition metaphor views learning as something the individual can acquire and possess, that can be transferred across contexts, and for which the individual can therefore be effectively assessed. The participation metaphor views learning as being socially and contextually “situated,” arising dynamically through participation and shared interactions within groups and communities. In other words, “participation is learning” and “learning (like participation) is viewed as a continuous process” rather than as a static acquisition or attribute of the individual.11,14 Learning, by this view, is inextricably linked to contexts rather than transferable.

역량에 대한 또 다른 담론은 학습에 대한 개인주의적 접근과 집단주의적 접근 사이의 구분이다 .11) 

• 개인주의와 자율성이 높은 HIC는 일반적으로 학습을 개인 내에서 발생하고 습득되어 개인이 "소유"할 수 있는 것으로 보는 개인주의적 접근을 한다. 11,14. 

• LMIC는 주로 그룹 또는 집단의 측면에서 자신을 이해하고 그룹 상호 작용 및 참여에서 동적으로 발생하는 것으로 학습을 봅니다. 

습득과 참여에 대한 학습은 각 개인주의 문화와 집단 주의적 문화에서 우세하다.

Another discourse of competence is the distinction between individualist and collectivist approaches to learning.3,11 

• HICs that rank high in individualism and autonomy are generally individualist in their approach to learning insofar as they view learning as something that occurs within the individual and is acquired and “possessed”11,14 by the individual. 

• LMICs understand themselves primarily in terms of the group, or collective, and view learning as arising dynamically out of group interactions and participation. 

The learning metaphors of acquisition and participation thus predominate, respectively, in individualist and collectivist cultures.

두 은유는 모두 타당성이 있으며 "단지 하나만 취사선택하는 위험"이 있기 때문에 "각자의 장점을 가져와 통합해야"합니다. 14 개인주의 문화의 훈련생이 집단주의적 문화에서 일하고 배우는 경우, 관점, 태도, 학습 접근법의 분리disjunction는 학습 부조화로 이어질 수 있습니다. 예를 들어, HIC 연수생의 학습에 대한 경쟁적이고 능동적 인 개인 주의적 접근 방식은 호스트 LMIC에서 학습에 대한보다 협동적이고 참여적인 집단 주의적 접근 방식과 충돌 할 수있다.

Both metaphors have validity, and they should be integrated to “bring to the fore the advantages of each” because there are “dangers in choosing just one.”14 Be that as it may, when trainees from individualist cultures work and learn in collectivist culture settings, a disjunction of perspectives, attitudes, and approaches to learning may lead to a learning dissonance. For example, HIC trainees’ competitive and proactive individualist approach to learning may clash with the more collaborative and participatory collectivist approach to learning in the host LMIC.4

역량을 습득적인 것과 참여적인 것으로 분류하기

Classifying competencies as acquired or participatory

기존의 리스트는 개인주의자와 집단주의자의 문화와 학습에 대한 각각의 접근법을 구분하지 않는다.

The core competency lists of major health professional organizations—such as those of the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)15 in the United States and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (CanMEDS framework)16 do not make the distinction between individualist and collectivist cultures and their respective approaches to learning.

나는 의학 교육자들이 능력을 획득하는 것이나 참여하는 것으로 분류하는 모델을 제안한다. 획득 된 역량은 개인이 습득하고 소유 할 수있는 역량이며 직접 관찰 및 심리 측정과 같은 표준 방법을 사용하여 평가할 수 있습니다 .17,18이 모델에서 ACGME 핵심 역량 영역 인 의학 지식 및 환자 진료 영역은 대부분 의학 전문 분야는 주로 획득 한 역량으로 구성됩니다. 다른 네 가지 ACGME 핵심 역량 영역 (실습 기반 학습 및 개선, 시스템 기반 실무, 전문성 및 대인 관계 기술 및 의사 소통)의 역량은 대부분의 전문 분야에서 참여적 역량으로 보는 것이 우세하다.

I propose a model in which medical educators classify competencies as either acquired or participatory. Acquired competencies would be those that the individual can acquire and possess and that we can assess using standard methods such as direct observation and psychometric evaluation.17,18 In this model, the ACGME core competency domains15 of medical knowledge and patient care would, in most medical specialties, be composed mostly of acquired competencies. Competencies in the other four ACGME core competency domains (practice-based learning and improvement, systems-based practice, professionalism, and interpersonal skills and communication) would include, in most medical specialties, a preponderance of participatory competencies.

참여 적 역량은 다른 개인 및 그룹과 관련된 역동적 인 사회적 맥락에서 "위치"를 차지하고 있으며, 직접적인 관찰이나 표준 척도를 통해 쉽게 평가할 수는 없습니다.

Participatory competencies are “situated”20 in dynamic social contexts involving other individuals and groups, and we cannot readily assess them through direct observation or standard metrics.

이러한 분류는 각각에 취득 된 참여 적 역량의 혼합을 나타냅니다 (표 1).

these classifications reveals a blend of acquired and participatory competencies in each (Table 1).

참여적 역량의 평가

Assessment of Participatory Competencies

LMIC의 자원이 제한된 환경에서 일하는 HIC 연수생의 역량 평가는 몇 가지 과제를 안겨줍니다.

Assessing competencies of HIC trainees working in resource-constrained settings in LMICs presents several challenges

특히 집단 주의적 환경에서 참여하는 역량은 연수생 및 의료 팀의 다른 구성원이 참여하는 다차원 적 접근이 필요합니다. 참여 적 역량을 평가하는 가장 합리적인 방법은 자기 주도적 평가 (Self-Directed Assessment) 추구입니다 .4이 접근법에서 연수생은 관련 출처의 범위에서 피드백과 평가를 적극적으로 추구seeking합니다 (교수 및 보건 시스템에서 권한을 부여 받음). 그 후, 연수생은이 피드백을 자신의 수행 능력을 향상시키는 것으로 해석합니다.

participatory competencies— particularly in collectivist settings— requires a multidimensional approach involving the trainee and other members of the health care team. The most congruent method for assessing participatory competencies is self-directed assessment seeking.4 In this approach, the trainee proactively seeks feedback and assessment from a range of relevant sources (while being empowered by faculty and the health care system to do so); subsequently, the trainee translates this feedback into improving his/her performance.8

Boud25는 과도한 자신감이나 부정확 한 판단으로 인해 자기 평가가 부정확 해지는 것을 피하기 위해 "자기 평가는 개인 주의적 활동을 의미해서는 안되며, 오히려 동료, 교사 및 기타 정보 출처를 포함해야합니다."라고 주장합니다. 단 한명의 preceptor에 의해 평가받는 것과는 대조적으로, 그러한 외적 자원이 "공동평가자"로서 참여하게 되면 평가의 타당성과 신뢰성을 향상시킨다 .25,26

To avoid the hazards of overconfidence and self-misjudgment that result in inaccurate self-assessment, Boud25 insists that “self-assessment should not imply individualistic activity [but] should commonly involve peers, teachers, and other sources of information.” The inclusion and participation of such “external sources”8 as coassessors, in contrast to having just a single assessing preceptor, enhance the validity and reliability of assessments.25,26

Moonen-van Loon 등의 최근 연구에 따르면 평가자 그룹의 고유한 특성과 평가되는 역량이 신뢰도에 영향을 준다 하더라도, 복수 평가자가 전공의의 역량을 평가하는 것이 단일 평가자를 사용하는 것보다 (또는 자기평가만 사용하는 것보다) 더 안정적이라고 결론 지었다.

A recent study by Moonen-van Loon et al27 concluded that having multiple assessors evaluate resident competence was more reliable than using single assessors (or than using self-assessment alone), although the unique characteristics of the assessor group and the competencies being assessed could affect such reliability.

팀원, 동료, 교사 및 기타 출처를 포함하는 자기 주도적 평가 추구 방식은 참여 적 역량을 평가하는 데 적합합니다. LMIC의 자원 부족 상황에서 다른 출처source는 연수생과 협력하고 상호 작용 한 보조 의료 종사자를 포함 할 수 있습니다(예 : 간호사, 의료진, 행정관, 지역 사회 근로자). 이것은 21 세기를위한 Lancet Independent Global Commission of 21 세기의 교육에 주창 된 "transprofessionalism"이라는 개념과 일치 할 것입니다 .5 직장의 맥락에서 수행되고 동료 및 감독자를 평가자로서 포함하는 평가가 더 높은 타당도를 갖는다.28

The approach of self-directed assessment seeking, which includes team members, peers, teachers, and other sources, is befitting for assessing participatory competencies. In low-resource settings in LMICs, the other sources might include ancillary health care workers who have worked and interacted with the trainee (e.g., nurses, medical officers, administrators, community workers). This would be consonant with the notion of “transprofessionalism”  advocated in the seminal work of the Lancet Independent Global Commission on Education of Health Professionals for the 21st Century.5 Assessments performed within the context of the workplace and that include coworkers and supervisors asassessors have enhanced validity.28 

사회 과학의 방법을 포함하여, 질적 및 혼합 평가 방법은 상황에 맞는, "맥락-연계"된 참여적 역량을 평가하는 데 매우 적합 할 수 있습니다. 화이트 헤드 (Whitehead)와 동료 연구원은 표준적 심리측정 검사 방법이 가치 있고 필요한 것이지만 역량 중심 평가 환경에는 충분하지 않다고 주장한다. 새로운 평가 접근법, 특히 사회 과학의 평가 접근법은 위치에 있고 상황에 맞는 비 의학 전문가 (내재적) 역할을 평가할 수 있어야합니다. "

Qualitative and mixed assessment methods, including methods from the social sciences, may be well suited for assessing situated, context-linked, participatory competencies. Whitehead and colleagues29 argue that although standard psychometric methods are valuable and necessary, they “are not sufficient for a competency-oriented assessment environment. New assessment approaches, particularly ones from the social sciences, are required to be able to assess non-Medical Expert (intrinsic) roles that are situated and context- bound.”

평가 접근법 중이 저자들은 현실적 탐구와 민족지 학적 방법론을 제안한다. 둘 다 복잡한 사회 구조를 평가하고 문맥과 사회적 위치를 고려하도록 고안되었다.

Among the assessment approaches these authors29 suggest are the realist inquiry and ethnographic methodologies, both of which are designed to assess complex social constructs and take account of context and social locations.

왜 문화적 역량만으로 불충분한가

Why “Cultural Competence” Is Insufficient

학생들과 연수생들이 LMIC "문화"에서 선택 과목을 준비 할 수 있도록 HIC의 글로벌 건강 프로그램은 종종 문화적 역량에 관한 코칭과 지도를 통합합니다. 그러나 문화적 역량이라는 용어는 가정들과 왜곡 된 인식들로 가득 차있다 .32-35

• 문화를 정의하는 사람은 누구입니까?

• 그 문화를 묘사하는 것은 무엇입니까?

• LMIC 문화의 HIC 연수생과 같이, 문화에 외부인은 어느 정도까지 역동적 인 뉘앙스를 이해할 수 있습니까?

이것은이 기사의 범위를 벗어나는 복잡한 주제입니다.

(1) 문화적 능력을 가르치는 것 자체가 국제보건 역량의 다른 단점을 개선하기에 불충분하며,

(2) 문화적 능력이 가르쳐지고 실행되는 한, 습득적 역량보다는 참여적 역량으로 취급되어야한다.

To prepare students and trainees for their elective work in LMIC “cultures,” HIC global health programs often incorporate coaching and guidance in cultural competence. The term cultural competence is, however, loaded with assumptions and skewed perceptions.32–35 

• Who defines a culture? 

• What delineates that culture? 

• To what extent can outsiders to a culture (like HIC trainees in an LMIC culture) understand its dynamic nuances? 

This is a complex topic beyond the scope of this article except to argue that 

(1) teaching cultural competence in itself is insufficient to remedy other shortcomings of competency in global health, and 

(2) to the extent that cultural competence is taught and implemented, it should be treated as a participatory rather than acquired competency.

문화는 다방면으로 구성되어 있으며 "한 개인의 삶의 경험과 정체성에서 복잡한 방식으로 교차하는" 다양한 차원으로 구성됩니다. 36 문화적 역량의 컴파일 된 목록은 그것을 지나치게 단순화한 것이며, 고정 관념으로 이어질 수 있는 assumption을 만들어낼 위험을 안고 있습니다. 일부는 "문화적 겸손"이나 "문화적 인식"이라는보다 겸손한 목표를 채택함으로써 이러한 위험을 완화시킬 것을 제안합니다.

Cultures are multifaceted and composedof a variety of dimensions that “intersect in complex ways in the life experienceand identity of any one individual.”36 Compiled lists of cultural competencies run the risk of being simplistic and making assumptions that verge on stereotyping. Some suggest mitigating these risks by adopting the more modest goals of “cultural humility” or “cultural awareness.”37

문화적 역량 과목은, 문화적 역량을 대부분 개인주의적인 것으로 간주하며 연수생이 습득하는 기술로 간주됩니다. 이러한 과정은 종종 정적이고 정보를 전달하는 방식으로 가르쳐지며, 특정 문화의 맥락적, 내면화 된 가치를 고갈시킨다. 그러나 쿠마 가이 (Kumagai)와 립슨 (Lypson)은 "문화적 역량은 복부 검사가 아니다." 문화적 역량은 지식, 기술, 태도 등을 통해 쉽게 획득 및 점검 될 수 없다고 지적했다. 문화는 정적인 것이 아니라 역동적 상호 작용에 자리 잡고 있으며, 사회 정치적 흐름과 기술 혁신의 결과로 시간에 따라 변화하는 것이다.

Cultural competence courses are mostly conceived as individualist, with cultural competency viewed as a skill that trainees acquire. Such courses are often taught in a static and informational manner, depleted of the contextual internalized values of the specific culture. As Kumagai and Lypson,32 however, point out, “cultural competency is not an abdominal exam.” Cultural competency cannot be readily acquired and checked off using a knowledge, skills, and attitudes list. Cultures are not static but, rather, are situated in dynamic interactions, and they change with time as a consequence of sociopolitical flux and technological innovations.

'공유'의 은유와 멘탈모델

Metaphors and Mental Models of Sharing

Holmboe17은 교육자들이 새로운 개념의 역량을 의미있는 변화로 이끄는데 어려움을 겪은 주된 이유는 공유된 정신 모델의 부족이라고 주장합니다. "공유 된 마음"38과 "공유 된 학습"과 같은 공유의 은유와 모형은 개인 주의자 - 집단 주의자의 분열과 그것과 관련된 문화적 및 학습 부조화를 연결하는 역할을한다. 이러한 공유 모델은 사회적 학습 이론, 집단주의 및 참여 적 역량의 개념과 일치한다. 이러한 모델을 채택하면 HIC와 LMIC 보건 전문 교육 프로그램 간의 아이디어, 혁신 및 자원의 양방향 공유뿐만 아니라 글로벌 건강 역량 개발에 LMIC 보건 전문가의 참여가 촉진되어야합니다.

Holmboe17 argues that a major reason educators have struggled to translate emerging concepts of competency into meaningful change is the lack of shared mental models. Metaphors and models of sharing such as “shared mind”38 and “shared learning”39 serve to bridge the individualist–collectivist divide and its associated cultural and learning dissonances. These models of sharing align with social learning theories, collectivism, and the notion of participatory competencies. Adopting these models should promote inclusion of LMIC health professionals in developing global health competencies as well as the bidirectional sharing of ideas, innovations, and resources between HIC and LMIC health professions education programs.

Epstein과 Street38은 "transactional care"가 아닌 "interactional care"를 촉진하기 위해 "shared mind"에 대한 은유를 발전시킵니다.

Epstein and Street38 advance their metaphor of “shared mind” to promote “interactional care” rather than “transactional care.”

• transactional한 접근은 정보 교환, 협상 (심의 형태) 및 의사 결정의 개별 선택에 초점을 둡니다. 

• interactional한 접근 방식은 공유의 속성을 통합합니다.

In this model, the transactional approach to care focuses on information exchange, negotiation (as a form of deliberation), and individual choice in decision making. The interactional approach, on the other hand, incorporates attributes of sharing:

• 공유 정보는 (예 : 학습자와 환자 간) 공유 된 지식; 질병, 건강 및 학습의 특정 상황; 정보의 획득 및 양보다는 이해 및 의미에 초점을 맞 춥니 다

• 공동 숙의는 계약적 관계, 협상, 위험의 정량화보다는 협업적 인식과 선호도의 상호 발견에 초점을 맞춘다. 

• 공동 의사 결정은 개인의 자율성보다는 관계적인 자율성과 합의 결정에 초점을 맞추고있다.

• shared information focuses on shared knowledge (e.g., between learners, with patients); specific contexts of illness, health, and learning; and comprehension and meaning rather than just acquisition and quantity of information;

• shared deliberation focuses on collaborative cognition and mutual discovery of preferences rather than contractual relationships, negotiation, and quantification of risk; and

• shared decision making focuses on relational autonomy and consensus decisions rather than individual autonomy.

공유를 기반으로 한 이러한 상호 작용 모델은 트랜잭션 모델과 같이 정적이지 않으며, 동적입니다. 이와 같이, 그것은 사회적으로 집단적 (집단 주의적) 상호 작용을 통해 맥락적으로 존재하고 발생하는 참여적 학습의 많은 속성을 포함한다.

This interactional model of care based on sharing is dynamic, not static like the transactional model. As such, it includes many of the attributes of participatory learning that are contextually situated and arise through social group (collectivist) interactions.

Heifetz 등 40이 쓴 것처럼 :

공유 언어shared language는 선도적인 적응 변화에서 중요합니다. 사람들이 같은 의미로 같은 단어를 사용하기 시작할 때, 문제에 대한 중요한 차이를 놓고도 더 효과적으로 의사 소통하고, 오해를 최소화하며, 같은 페이지에 있다는 느낌을 얻습니다.

As Heifetz et al40 write:

Shared language is important in leading adaptive change. When people begin to use the same words with the same meaning, they communicate more effectively, minimize misunderstandings, and gain the sense of being on the same page, even while grappling with significant differences on the issues.

세계 보건 교육에서 공유하는 중요한 패러다임은 위치 및 상호 작용 학습이 발생할 수있는 공간을 제공하는 실천 공동체 (CoP)입니다. CoP의 학습은 역동적이고 공유되며 참여 적입니다. 전문가 나 초심자에게 개인 행동이나 지식을 수동적으로 전달하는 것이 아닙니다 .20, 41

An important paradigm of sharing in global health education is the community of practice (CoP), which provides a space in which situated and interactional learning can occur. Learning in CoPs is dynamic, shared, and participatory—it is not an individual act or a passive transfer of knowledge from expert to novice.20,41

역량과 관련하여 위치, 참여 및 상호 작용 학습의 개념을 캡슐화하기 위해 Klass47은 "입지 역량situated competence"이라는 용어를 만들어 냈습니다. 이 역량은 특정 맥락과 역동적 인 상호 작용에 situated하고 있으며, 그 맥락에 참여하고 근무하는 개인 간에 situated하고 있으며, 개인과 맥락의 "상황 적 또는 체계적 요인들"사이에 situated하고 있다.

To encapsulate the concepts of situated, participatory, and interactional learning with regard to competencies, Klass47 has coined the term “situated competence.” Situated competencies are linked to a specific context and “situated” in the dynamic interactions both 

• between individuals participating and working in that context, and 

• between individuals and the context’s “situational or systems factors.”47

그러나 역량의 "위치 적 성향"(맥락 특이성)은 로컬 제약 조건을 넘어선 상황에 대한 일반화 가능성에 대한 딜레마를 제기 할 수있다.

The “situated-ness” (context-specificity) of competencies may, however, pose a dilemma to their generalizability to contexts beyond their local constraints.

Regehr48은 상황 특이성과 일반화 가능성 사이의 이러한 딜레마를 다음과 같이 설명한다.

Regehr48 distills this dilemma between context-specificity and generalizability as follows:

일반화 가능한 교육 이론이 로컬에서 실용적인 가치를 갖기에는 일반화가능성이 너무 약하고, 현지화 된 해결책이 현지 상황에 너무 강하게 실재적 가치로 포함된다면, 우리는 집단 교육 문제에 대한 일반적인 해결책이 없다고 결론내릴 수 밖에 없다.

If generalizable education theories are too weakly generalizable to be of local practical value, and if localized solutions are too strongly embedded in the local context to be of practical value, we must conclude that there may be no generalizable solutions to our collective education problems.

따라서 공유의 은유는 맥락 특이성과 일반화 가능성 사이의 중요한 연관성을 제공한다. 역량과 관련하여 Leung 등은 맥락 특이성과 공유를 통한 학습 전이의 필요성을 모두 고려한 통찰력있는 용어 인 "situated shared competence"을 제안했다. 

• "situated shared competence"은 "[개인이 어느 정도 인식을 공유한다는 것을 인정하는] 개인적 및 집단적 요소를 통합하는"공유 모델을 제공한다. 1 

• 공유란, interactional하기에, 하나의 상황 또는 상황에서 다른 상황이나 상황으로의 "학습의 정적"전달과는 대조적으로, "새로운 아이디어와 관점이 등장"하는 것을 가능하게 만든다.

Metaphors of sharing thus provide a critical connection between context- specificity and generalizability. With regard to competency, Leung et al1 have proposed the insightful term “situated shared competence” that takes account of both context-specificity and the need for a transfer of learning to occur through sharing. 

• Shared situated competence provides a model of sharing that “integrates individual and collective factors acknowledging that cognition is to some degree shared across individuals.”1 

• Sharing, by being interactional, permits “new ideas and perspectives [to] emerge”38 in contrast to a static “transfer of learning” from one situation or context to another.

국제보건교육의 새로운 역량 영역

New Competency Domains in Global Health Education

여기에서는 집단주의, 참여 적 학습, 공유라는 개념에 뿌리를두고있는 세계적 건강 교육에서 3 가지 새로운 역량 영역을 제안한다. 

Here, I propose three new competency domains in global health education that are rooted in the concepts of collectivism, participatory learning, and sharing: 

• resourceful learning; 

• transprofessionalism and transformative learning; 

• social justice and health equity.

리소스적 학습

Resourceful learning

루드 미어 (Ludmerer)는 "20 세기 전반에 걸친 의학 교육의 최대 결핍은 임상 적 불확실성에 대해 학습자를 제대로 훈련시키지 못한 것이다"라고 쓴다. LMIC의 자원이 제약 된 의료 환경은 세계적 건강 프로그램에 연수생에게 Bjork이 "바람직한 어려움"이라고 묘사한 불확실성으로 가득차있다. 이 용어는 [어려움을 발생 시키지만 "보다 내구성 있고 유연한 학습"을 초래하는 학습 조건]을 의미합니다 .51 바람직한 어려움은 학습자가 도전적인 학습 과제를 능동적으로 추구하도록 동기를 부여 할 수 있습니다 .9 학습자를 불편하고 불확실하게 만드는 반면, 학습을 ​​다른 상황에 적응시키는 능력을 키워준다.

Ludmerer50 writes that “the greatest deficiency of medical education throughout the twentieth century … was the failure to train learners properly for clinical uncertainty.” The resource- constrained health care settings in LMICs are fraught with uncertainties that present trainees in global health programs with what Bjork describes as “desirable difficulties.”51,52 This term refers to learning conditions that seem to create difficulty but result in “more durable and flexible learning.”51 Desirable difficulties can motivate the learner to proactively seek out challenging learning tasks9 that, while making the learner uncomfortable and uncertain, lead to enhanced learning and the ability to adapt such learning to other contexts.

지식이 풍부한 학습의 구성 요소로서, 바람직한 어려움을 찾기 위해서는, 자기 주도적 평가를 추구하는 데 필수적인 수준의 자기 동기 부여, 모니터링 및 참여가 필요합니다 .9

Seeking out desirable difficulties, as a component of resourceful learning, requires a level of self-motivation, monitoring, and participation that is essential for self-directed assessment seeking.9

Englander 등 49)은 불확실성을 다루고, 모호성을 인식하며, 인지적 유연성을 실천하고, 팀과 집단에 참여할 수있는 역량과 같이 수완있는 학습과 유사한 특성을 포함하는 개인적 및 전문적 개발 역량을 제안했다.

Englander et al49 have proposed a competency domain of personal and professional development that includes attributes similar to those of resourceful learning, such as 

• the capacity to deal with uncertainty, 

• recognize ambiguity, and 

• practice cognitive flexibility, and 

• the ability to participate in teams and collectives.

트랜스 프로페셔널리즘과 변혁적 학습

Transprofessionalism and transformative learning

의사와 보건전문가만으로는 LMIC의 리소스가 제한된 환경에서 효과적으로 의료 서비스를 제공 할 수 없습니다. 지역 사회의 근로자, 관리자, 정책 입안자 및 관리자의 참여를 통한 transprofesionalism은 보건 시스템 성과를 향상시키기위한 공유를 촉진합니다 .5 비-보건전문가를 포함 시키면 국제보건 연수생의 자기주도적 평가 탐색에 대한 참여도 허용됩니다. 이 포함적 역량 원칙은 집단주의와 참여적 역량 개발 및 평가에도 부합한다

Physicians and health professionals alone cannot effectively deliver health care in resource-constrained settings in LMICs. Through inclusion of community workers, managers, policy makers and administrators, transprofessionalism promotes sharing to improve health system performance.5 Inclusion of non–health care professionals also permits their participation in the global health trainee’s self-directed assessment seeking. This inclusive competency do- main is also congruent with collectivism and the development and assessment of participatory competencies. 

변혁적 학습은 "change agent"역할을 할 수있는 리더를 개발함으로써 글로벌 건강의 변화와 혁신을 촉진시키는 것을 목표로합니다 .5 변형 학습은 암기와 같은 학습에 대한 정적 접근으로부터 역동, 협동, 참여적 인지 전략으로의 전환을 말한다. 이는 궁극적으로 보다 효과적인 의사 결정과 현지 우선 순위에 부합하는 자원의 창의적인 adaptation을 가능하게 할 것이다.

Transformative learning aims to promote transformation and innovation in global health by developing leaders who can act as “change agents.”5 Transformative learning includes a shift away from static approaches to learning, like memorization, toward dynamic, collaborative, and participatory cognitive strategies that lead to more effective decision making and creative adaptation of resources to address local priorities.

Social justice and health equity

국경을 넘어, 불평등의 역사적인 구배를 넘어, 공동 학습을 목표로 진정으로 평등한 대화를 촉진하기 위해서는 무엇이 필요할 것인가? -Binagwaho et al39

[W]hat might it take to catalyze a truly equal dialogue aimed at shared learning across borders and across historical gradients of inequality? —Binagwaho et al39

상호 의존적 인 세계에서, 건강 공평성 문제와 사회 정의에 대한 인식과 이해를 평가하는 역량 영역은 세계 보건 교육에 필수적입니다. 이 영역은 HIC와 LMIC 간의 양방향 학습과 상호 학습이 있어야한다는 개념을 강화합니다.

In an interdependent world, a competency domain assessing awareness and apprehension of health equity issues and social justice seems essential for global health education. This domain reinforce the notion that learning should be bidirectional and reciprocal between HICs and LMICs.

HIC와 LMIC 간의 양방향 학습의 개념은 또한 국제보건 교육에서의 "상호 의존성"에 대한 핵심 개념에 부합하며, "학문적 사일로"를 해체하고 "직업의 종족주의"를 지양할 필요성과 일치합니다.

The notion of bidirectional learning between HICs and LMICs also aligns with the core concept of “interdependence” in global health education and the need to dismantle “academic silos” and discourage the “tribalism of the professions.”5

Binagwaho 등은 사회 정의와 건강 형평성의 세계적 건강 역량 영역에 부합하는 학습에서 양방향 파트너십을 암시하기 위해 "상호 연결된 세계에서의 공유 학습"이라는 언어를 사용한다. 그들은 "호혜성과 존중"에 기반한 "공유 학습"모델을 제안하는데, 이는 "리버스 혁신"으로 이어지는 "맥락을 초월한 실험"을 촉진한다. 

Binagwaho et al39 use the language “shared learning in an interconnected world” to connote a bidirectional partnership in learning that is consonant with a global health competency domain of social justice and health equity: They propose a model of “shared learning” based on “reciprocity and respect” that promotes “experimentation across contexts” leading to “reverse innovation.” 

이 역량 영역에서 "공유 된 학습"개념은 건강 불평등, 식민주의의 역사적 유산에 대한 연수생의 이해를 촉진하고, 양방향 학습과 "호혜적 관계"을 증진시키는 "공유 된 마음"38의 은유와 부합한다. 54 사회 정의와 건강 평등이라는 국제보건 역량 영역은 참여와 공유라는 개념에 확고하게 뿌리를두고있다.

In this proposed competency domain, the “shared learning” concept resonates with the metaphor of “shared mind”38 to promote the trainee’s understanding of health inequalities and historical legacies of colonialism, and to promote bidirectional learning and “reciprocal relationships.”54 A global health competency domain of social justice and health equity is thus firmly rooted in the concepts of participation and sharing.

Conclusions

기존 HIC의 국제보건 교육 프로그램은 LMIC의 리소스가 제한된 환경에서 특정 컨텍스트에 대한 설명이 부족한 역량 모델을 고안했습니다. 이 모델은 주로 학습에 대한 개인 주의적 접근 방식을 기반으로하며 학습은 획득 된 속성으로 간주되고 평가되며, 일반적으로 학습에 실질적인 참여 요소가있는 호스트 LMIC의 상대적 집단주의를 인식하지 못합니다.

Global health education programs in HICs have devised competency models that take insufficient account of specific contexts in resource-constrained settings in LMICs. These models are largely based on individualist approaches to learning, in which learning is viewed and assessed as an acquired attribute, and they generally fail to recognize the relative collectivism of host LMICs in which learning has a substantial participatory component.

역량을 취득 또는 참여로 분류하고 적절한 방법론 (참여 적 역량을 추구하는 자기 주도적 평가와 같은)을 사용하여 각 유형을 평가하는 것은 역량 기반 교육에 대한 올바른 접근 방식을 제공 할 수 있으며 국제보건 교육에서 덜 dissonant하고, 더욱 포괄적인 접근 방법을 제공할 수 있습니다.

Classifying competencies as acquired or participatory and assessing each type using appropriate methodologies (such as self-directed assessment seeking for participatory competencies) may provide a valid approach to competency-based education, and a less dissonant, more inclusive, approach to global health education.

이 분류 적 접근은 또한 풍부한 학습, 경공업 및 변형 학습, 건강 평등 및 사회 정의를 통합하는 새로운 글로벌 건강 역량 영역을 공유하고 개발하는 새로운 정신 모델을 채택 할 것을 제안합니다. 특정 맥락을 고려하여, 취득한 또는 참여하는 역량의 분류는 다른 보건 전문가의 교육에보다 광범위하게 적용될 수있다.

This classificatory approach also suggests adopting fresh mental models of sharing and developing new global health competency domains that incorporate resourceful learning, transprofessionalism and transformative learning, and health equity and social justice. By taking account of specific contexts, the classification of competencies as acquired or participatory may apply more broadly to education in the other health professions.

====찾아야 함=====

1 Leung S, Epstein R, Moulton C-AE. The competent mind: Beyond cognition. In: Hodges BD, Lingard L, eds. The Question of Competence: Reconsidering Medical Education in the Twenty-First Century. Ithaca, NY: IRL Press; 2012:155–176.

4 Eichbaum Q. The problem with competencies in global health education. Acad Med. 2015;90:414–417.

17 Holmboe ES. Realizing the promise of competency-based medical education. Acad Med. 2015;90:411–413.

29 Whitehead CR, Kuper A, Hodges B, Ellaway R. Conceptual and practical challenges in the assessment of physician competencies. Med Teach. 2015;37:245–251.

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Acad Med. 2017 Apr;92(4):468-474. doi: 10.1097/ACM.0000000000001382.

Acquired and Participatory Competencies in Health Professions Education: Definition and Assessment in Global Health.

Eichbaum Q1.

Author information

1

Q. Eichbaum is associate professor of pathology, microbiology, and immunology; associate professor of medical education and administration; director, Vanderbilt Pathology Program in Global Health; and clinical fellowship program director, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee. The author is also cofounder, Consortium of New Southern African Medical Schools (CONSAMS).

Abstract

Many health professions education programs in high-income countries (HICs) have adopted a competency-based approach to learning. Although global health programs have followed this trend, defining and assessing competencies has proven problematic, particularly in resource-constrained settings of low- and middle-income countries (LMICs) where HIC students and trainees perform elective work. In part, this is due to programs failing to take sufficient account of local learning, cultural, and health contexts.A major divide between HIC and LMIC settings is that the learning contexts of HICs are predominantly individualist, whereas those of LMICs are generally collectivist. Individualist cultures view learning as something that the individual acquires independent of context and can possess; collectivist cultures view learning as arising dynamically from specific contexts through group participation.To bridge the individualist-collectivist learning divide, the author proposes that competencies be classified as either acquired or participatory. Acquired competencies can be transferred across contexts and assessed using traditional psychometric approaches; participatory competencies are linked to contexts and require alternative assessmentapproaches. The author proposes assessing participatory competencies through the approach of self-directed assessment seeking, which includes multiple members of the health care team as assessors.The proposed classification of competencies as acquired or participatorymay apply across health professions. The author suggests advancing participatory competencies through mental models of sharing. In globalhealth education, the author recommends developing three new competency domains rooted in participatory learning, collectivism, and sharing: resourceful learning; transprofessionalism and transformative learning; and social justice and health equity.

PMID:

 

27603041

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001382

[Indexed for MEDLINE]