모든 건강은 글로벌하고, 모든 의료는 사회적이다: 사회과학을 전임상 교육과정에 통합하기(Acad Med, 2016)

모든 건강은 글로벌하고, 모든 의료는 사회적이다: 사회과학을 전임상 교육과정에 통합하기(Acad Med, 2016)

All Health Is Global Health, All Medicine Is Social Medicine: Integrating the Social Sciences Into the Preclinical Curriculum

Jennifer Kasper, MD, MPH, Jeremy A. Greene, MD, PhD, Paul E. Farmer, MD, PhD, and David S. Jones, MD, Ph

50 년 전, 사회 과학의 기초를 넓히려는 의대생은 보건대학교에 입학하라고 권유받았을 것입니다 .1 보건대학은 전통적으로 개인에 대한 인구를 강조하고, 질병 예방에 대해 가르치고, 역학 및 생물 통계학에 중점을 둡니다. 반면에 의대는 개개인의 의사에 의한 개별 환자의 보살핌을 강조하고 생의학의 강력한 환원주의를 병상으로 옮기는 데 집중했다. 그러나 최근 수십 년 동안 공중 보건과 의학 사이의 경계가 희미 해졌습니다. 비 전염성 질병이 전 세계적으로 인구 건강에 미치는 영향에 대한 인식은 질병의 사회적 결정 요인에 대한 의학에서 주목을 끌었다.

Fifty years ago, medical students seeking a broader foundation in the social sciences would have been told to enroll in a public health school.1 Public health schools traditionally emphasized the population over the individual, taught disease prevention, and focused on epidemiology and biostatistics. Medical schools, on the other hand, emphasized the care of individual patients by individual physicians and focused on translating the powerful reductionism of biomedical science into bedside practice. In recent decades, however, the line between public health and medicine has blurred. Recognition of the impact of noncommunicable diseases on population health globally has refocused attention in medicine on the social determinants of disease.2

이러한 발전에 대한 인식이 높아지면서 미국 의과 대학 협회와 의학 교육위원회 (LCME)는 사회 과학이 의학 교육에서보다 큰 역할을 할 것을 권고했습니다 .4,5 

• 2015 년에 의과 대학 입학 시험MCAT은 지원자의 사회 및 행동 과학에 대한 이해를 평가하기 시작했습니다. 

• 또한 Patient Protection and Affordable Care Act의 조항은 의사가 전통적인 클리닉 환경 밖의 지역 사회 구성원 및 단체 (예 : 학교, 기업)와 협력하여 빈약 한 건강에 기여하는 복잡한 요인을 해결할 수 있도록 권장합니다. 

• 마지막으로 옹호론자들은 의사들에게 성행위와 물질 사용에 관한 질문뿐만 아니라 건강과 건강 관리의 필수적인 측면으로의 창구로서 환자의 사회적 역사를 고려할 것을 촉구했다.

Increased awareness of these developments has led the Association of American Medical Colleges and the Liaison Committee on Medical Education (LCME) to recommend that the social sciences play a larger role in medical education.4,5 

• In 2015, the Medical College Admission Test began to assess applicants’ understanding of the social and behavioral sciences.6 

• In addition, provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act encourage physicians to collaborate with community members and organizations (e.g., schools, businesses) outside the traditional clinic setting to address the complex factors that contribute to poor health.7 

• Finally, advocates have called on physicians to consider patients’ social history not just as questions about sex and substance use but also as a window into essential aspects of their health and health care.8,9

미국이나 해외에서 환자가 최적의 건강을 유지하도록 돕기 위해 의사는 미시적 관점의 생물 의학 연구 요소를 거시적 관점의 공중 보건과 종합해야합니다. Westerhaus와 동료들은 이러한 외견 상 다른 세상 사이에 필요한 연결 고리를 만들기 위해 사회 의학의 관점을 진지하게 받아들이는 의학 교육의 "포괄적 변형"을 요구했습니다. 

To help patients achieve optimal health, whether in the United States or abroad, physicians must synthesize the micro- perspectives of biomedical research with the macro-perspectives of public health. To create the necessary link between these seemingly disparate worlds, Westerhaus and colleagues10 called for a “comprehensive transformation” of medical education that takes social medicine perspectives seriously. 

사회 의학은 사회, 질병 및 의학 간의 관계에 대한 체계적인 연구로서, 양적 (예 : 경제, 인구 통계, 역학)과 질적 사회 과학 (예 : 인류학, 역사, 정치 과학)을 통합하여 미시적이거나 거시적인 사회적 요인이 어떻게 인간의 질병과 그 분포에 영향을 미치는지 연구한다.12 사회 의학은 의사가 인간의 건강을 최적화하기 위해 의사 나 병원 외부의 사회적 현실에 개입해야한다는 것을 인식한다.

Social medicine is the systematic study of the relationships between society, disease, and medicine,11 incorporating the quantitative (e.g., economics, demography, epidemiology) and qualitative social sciences (e.g., anthropology, history, political science) to understand how micro- and macroscopic social factors influence human disease and its distribution worldwide.12 Social medicine recognizes that physicians must engage with social realities outside the clinic or hospital to optimize human health.

사회 의학은 새로운 분야가 아닙니다. 의사 Rudolf Virchow13은 1848 년에 "의학은 사회 과학이며, 정치는 더 큰 스케일의 의학과 다를 바 없다"라고 썼다. 20 세기에 사회 의학은 대륙 유럽, 남아프리카 공화국, 칠레, 영국에서 견인을 발견했다. (Thomas McKeown)는 "건강의 사회적 결정요인"에 관한 연구를 개발했다.

Social medicine is not a new field. Physician Rudolf Virchow13 wrote in 1848 that “medicine is a social science, and politics is nothing else but medicine on a large scale.” In the 20th century, social medicine found traction in continental Europe, South Africa, Chile, and England, where physician–demographer Thomas McKeown developed the study of the “social determinants of health.”14

그러나 아직 미국 의과 대학 교과 과정에서 광범위한 발판을 찾지 못했습니다 .15-20 LCME가 승인 한 의과 대학의 10 % 미만이 사회 의학을 가르칩니다 .21,22

but it has yet to find a broad foothold in U.S. medical school curricula.15–20 Less than 10% of LCME-accredited medical schools teach social medicine.21,22

의대생의 세계 보건에 대한 관심 증가로 의과 대학의 사회 의학 커리큘럼에 대한 필요성이 커졌습니다. 의대에서 세계 보건 경험에 참여한 미국 의대생 졸업생의 수는 지난 30 년 동안 5 배로 증가했다. 23 ~ 26 그러나 이 학생들의 40 %는 세계 보건이 훈련 중에 적절하게 다루어지지 않았다고보고했다 .24) 마찬가지로, 전문 분야에서 45 %에서 71 %의 레지던시 프로그램이 글로벌 건강 선택 과목을 제공합니다 .27,28

The burgeoning interest in global health among medical students also has increased the need for social medicine curricula in medical schools. The number of graduating U.S. medical students who participated in a global health experience during medical school has increased fivefold in the last 30 years.23–26 Yet 40% of these students reported that global health was inadequately covered during their training.24 Similarly, depending on the specialty, 45% to 71% of residency programs offer global health electives.27,28

이 기사에서는 2007 년부터 하버드 의대 (Harvard Medical School, HMS)의 1 학년 학생들에게 필요한 사회 의학 및 세계 보건 (ISM) 과정 소개 강의에 대한 경험을 공유합니다.

In this article, we share our experience teaching the Introduction to Social Medicine and Global Health (ISM) course, which has been required for first-year students at Harvard Medical School (HMS) since 2007.

ISM과목에 대하여

About the ISM Course

HMS의 사회과학 관련 과목

Like other medical schools, HMS regularly updates its curriculum to incorporate the changing realities of inpatient and outpatient care.31 As part of such a reform in 2007, HMS substantially increased the amount of curriculum time devoted to the social sciences, requiring students to complete a four-course sequence: 

• ISM; 

• health policy; 

• clinical epidemiology and population health; and 

• medical ethics and professionalism.

ISM과목의 전제

Informed most directly by the disciplines of the history of medicine and medical anthropology, the ISM course begins with a basic premise: 

• 의학은 사회적 맥락과 불가분의 관계에 있다.

• 의사는 질병의 사회적 결정 요인, 질병의 사회적 의미 변화, 의료 행동 및 의료행위의 다양성, 치료 효과에 영향을 미치는 사회적 요인을 이해해야합니다.

• Medicine is inextricably embedded in social contexts. 

• Physicians need to understand the social determinants of disease, the changing social meanings of disease, the diversity of health care behaviors and practices, and the social factors that influence treatment effectiveness. 

과목의 목표는 사회과학의 개념을 손에 잡히는 것, 실제 세계에 적용가능한 것으로 만드는 것

The goal of the course is to make social medicine concepts tangible and applicable to real-world clinical settings. 

To achieve this goal, the ISM course presents students with concrete questions: 

• Who is most likely to get sick? Why? 

• How can physicians intervene upstream to prevent disease? 

• Once a person is sick and seeks health care, what can be done to harness our knowledge of biological and social forces to improve the delivery of that care and, ultimately, to optimize population health and well-being? 

의사는 돌봄을 제공할 의무 뿐만 아니라 바람직한 건강성과 달성을 위해 창의적일 필요가 있음을 가르친다.

The course teaches that physicians have a responsibility not just to provide care but also to work creatively to achieve desired health outcomes. This tenet is a fundamental reconceptualization of the task—and obligation—of physicians.

일관된 학습성과. 학생은 다음을 할 수 있어야 함.

(1) 역사, 인류학, 사회학, 역학, 인구 통계학, 경제학, 지리학 등 임상에 대한 사회 과학의 잠재적 기여를 인식한다.

(2) 환자에게 최적의 건강 결과를 얻는 데있어 주요 장애물을 인식한다.

(3) 질병의 원인과 분포에 대해 생각하거나, 건강 문제에 대한 해결책을 고안 할 때, 환자의 사회적 세계를 고려하는 것이 중요함을 이해한다.

(4) 임상 실습에서 의대생이 직면하는 어려움을 모델로 삼을 수 있도록, 장점과 한계점을 지닌 가능한 솔루션의 툴킷을 개발한다.

The ISM course maintains consistent learning objectives: Students should be able to 

(1) recognize the potential contributions of the social sciences, including history, anthropology, sociology, epidemiology, demography, economics, and geography, to clinical care; 

(2) appreciate the major obstacles to achieving optimal health outcomes for patients; 

(3) understand the importance of considering patients’ social worlds, both when thinking about the causes and distribution of disease and when designing solutions to health care problems; and 

(4) develop a toolkit of possible solutions, with their strengths and limitations, to serve as models for the challenges medical students encounter in clinical practice.

기본 템플릿은 이렇다. 사회적, 경제적, 구조적 요인이 어떻게 최적의 의료 제공을 방해 하는지를 보여주는 임상 사례로 시작됩니다. 이 증례는 천식 발병과 함께 응급실에 반복해서 발표 한 어린이를 묘사합니다. 학생들이 쉽게 생각해 볼 수 있는 것을 넘어서 생각하도록 격려합니다 (예 : 가족이 일차 진료에 대한 접근성이 부족하거나 부모가 치료 계획을 준수하는 중요성을 이해하지 못함). 학생들은 다음을 탐구한다.

The course follows a basic template. It begins with a clinical case that illustrates how social, economic, and structural factors impede the provision of optimal medical care. The case describes a child who presented repeatedly to an emergency room with asthma flares. We challenge students to think beyond the explanations that readily come to mind (e.g., the family lacked access to primary care or the parents did not understand the importance of adhering to the treatment plan). Students explore 

• 주거 환경이 천식의 병인에 어떻게 기여하는지,

• 이민 신분이 보험 및 보건 진료에 어떻게 영향을 미치는지,

• 언어와 독해력 장벽이 어떻게 오해를 불러 일으키는 지,

• 환자와 의사 사이의 불신이 의료를 혼란시키는 지,

• 빈곤이 병적 상태와 사망률을 악화시키는 방법, 

• 오존 붕괴를 줄이기 위해 시행 된 새로운 환경 규제가 천식 치료 비용을 어떻게 증가 시켰는가?

• 자원이 부족한 환경에서 천식 유병률, 진단 및 관리가 어떻게 다른지 조사함으로써 국내 및 전세계 건강 간의 관계를 조사하도록 함

• 의료 - 법률 파트너십과 같은 프로그램을 도입함으로써 의사들은 주거 환경과 건강 결과를 개선하기 위해 의사들이 다른 전문가들과 어떻게 팀을 이룰 수 있는지 보여줍니다 .34,35

• how housing conditions contribute to the pathogenesis of asthma, 

• how immigration status affects access to insurance and health care, 

• how language and literacy barriers create misunderstandings, 

• how mistrust between patients and physicians disrupts medical care, 

• how poverty exacerbates morbidity and mortality, and even 

• how new environmental regulations, implemented to decrease ozone depletion, increased the cost of asthma medications.32,33 

• We also ask students to examine the relationships between domestic and global health by exploring how asthma prevalence, diagnosis, and management might differ in a resource- poor setting abroad. 

• By introducing programs such as the medical–legal partnership, we demonstrate how physicians can team up with other professionals to improve housing conditions and health outcomes.34,35 

환자가 기존의 1 차 진료를 이용할 수 있는 경우에도 치료가 실패하는 경우가 너무 많기 때문에, 최적의 건강 결과를 얻기 위해서는 의사는 필요한 혁신적인 솔루션을 개발하기 위해 종종 "상자 밖"에서 생각해야합니다.

All too often, treatment fails even when patients have access to conventional primary care, so physicians must think outside the box to develop the innovative solutions that often are required to achieve optimal health outcomes.36

강의, 리딩, 사례기반 튜토리얼

After presenting students with a broad vision of the necessary scope of medical knowledge and practice and with the challenge of taking responsibility for treatment outcomes, the ISM course proceeds through weekly lectures, readings, and case-based tutorials to introduce the concrete methods and analytic tools of social medicine. The course is divided into three major sections. 

• 첫 번째는 질병 부담, 건강의 사회적 결정 요인, 건강 불평등, 인종 및 빈곤의 복잡성을 포함하여 사회 의학의 기본 개념을 소개합니다. 학생들은 보스턴의 건강 불평등에 대한 데이터를 검토하고 가능한 설명을 찾아 도시의 이웃을 도보로 탐험합니다 .37

• The first introduces foundational concepts in social medicine, including burden of disease, social determinants of health, health inequalities, and the intricacies of race and poverty. Students examine data on health inequalities in Boston and explore the city’s neighborhoods on foot in search of possible explanations.37 

• 두 번째 절에서는 질병에 대한 책임, noncompliance의 원인, 지식 생산의 역동성, 치료 접근 및 건강 결과의 불균형에 대한 설명 등과 같은 질병의 사회적 의미를 탐구합니다. 이 섹션의 특정 주제에는 의료의 가치를 높이기위한 전략이 포함됩니다: 이해 상충이 임상 시험의 설계, 실시 및 해석에 어떤 영향을 미치는가, 세계 보건 정책을 지시하는 데 필요한 데이터를 생성하기위한 의학 연구의 사용 .38

• The second section explores the social meanings of disease, including responsibility for disease, causes of noncompliance, dynamics of knowledge production, and explanations for the disparities in treatment access and health outcomes. Specific topics in this section include strategies for increasing value in health care; how conflicts of interest impact the design, conduct, and interpretation of clinical trials; and the use of medical research to generate the data needed to direct global health policy.38 

• 마지막 절에서는 

• 질병에 대한 사회적 및 의학적 반응을 형성하는 제도적, 경제적, 문화적 역동성 분석

• 의사가 이 지식을 사용하여 환자를 advocate 할 수있는 방법에 대한 탐구하고, 보건 의료 전달을 개선하고 지역, 국가 및 세계 보건 정책을 구체화하는 것 

• ...등을 포함하는 "중개적 사회 의학 (translational social medicine)"을 조사합니다 

• The final section investigates what we call “translational social medicine,” which includes both an analysis of the institutional, economic, and cultural dynamics that shape social and medical responses to disease and an exploration of how physicians can use this knowledge to advocate for their patients, improve health care delivery, and shape local, national, and global health policy. 

사례연구

Case studies, chosen to reflect current events and to serve as models for the challenges that students will inevitably encounter in their own clinical work in the United States and abroad, have explored Hurricane Katrina, gun violence, emerging global campaigns for cancer treatment, and the Ebola epidemic. 

• Students hear firsthand from physicians, community health workers, and patients who have used social medicine to improve health outcomes. 

• They acquire a toolkit of possible solutions to such problems. 

• In their writing assignments, students reflect on the patients they have met and the home visits they have made during their doctor–patient course (which runs concurrently with the ISM course), further strengthening the links between social medicine and clinical care. 

• Our multidisciplinary faculty of clinicians, researchers, and epidemiologists, many with joint expertise in history, anthropology, and global health, serve as lecturers and tutors.

전임상 교육과정에 사회과학을 포함시키는 것의 어려움

Challenges to Introducing the Social Sciences Into the Preclinical Curriculum

HMS 커리큘럼을 확대하여 사회 의학 및 글로벌 건강에 필수 과목을 포함시킨 것은 학생의 저항을 유발했습니다. 1 학년 의대생이 세계 보건 및 사회 의학에 관심을 갖고 있지만, 많은 사람들이 미국의 유능한 의사가되기 위해 필요한 기본적인 지식과 기술을 습득하는 데 주력하고 있습니다. 다른 이들은 실험실 과학자로서 경력을 쌓기를 원합니다. 어느 그룹도 처음에는 사회 의학이나 글로벌 건강과 미래의 직업과의 관련성을 알지 못합니다. 연례 코스 평가, 포커스 그룹 및 비공식적 인 대화에서 학생들은 ISM 과정을 비판했습니다. 비평은 실용적, 반사회적, 지역적의 세 가지 주제로 분류했습니다.

Expanding the HMS curriculum to include a required course on social medicine and global health provoked resistance from students. Although an increasing number of first-year medical students have an interest in global health and social medicine, many remain focused on acquiring the basic knowledge and skills needed to be a competent physician in the United States. Others want to develop careers as laboratory scientists. Neither group initially sees the relevance of either social medicine or global health to their future careers. In their annual course evaluations, in focus groups, and in informal conversations, students critiqued the ISM course. We have grouped their critiques into three themes—pragmatic, antisocial, and local.

교육 개혁자들이 지적한 바와 같이 학생들은 의학 교육에서 "숨겨진 커리큘럼"에 참여하는 법을 배웁니다 .39 완전하게 익혀야 하는 지식이 너무 많기 때문에 보드 시험, 선배 학생, 주치의 등을 찾아 어떤 유형의 지식 더 중요한지에 대한 힌트를 얻고, 그리고 나서 이로부터 학습의 우선 순위를 결정합니다. 이러한 학습방식이 학생들로 하여금 이 과목의 '실용성'에 대한 비판을 하게 만든다. 왜냐하면 기존에 학생들이 배우던 것은 환원주의적인 생의학의 지식과 기술을 강조하며, 학생들은 질병의 사회적 결정 요인이나 patient advocacy보다 해부학, 생리학, 유전학이 더 중요하다고 결론을 내리기 때문이다. 다른 과목이나 임상실습에서는, 학생들은 반복적으로 질병을 진단하고 치료하는 의학과 테크놀로지의 힘에 노출된다.

As educational reformers have noted, students learn to attend to the “hidden curriculum” in medical education.39 Faced with too much knowledge to master completely, they look to board exams, senior students, and attending physicians for clues to decipher which types of knowledge are more important, then they triage their priorities accordingly. This practice fuels students’ pragmatic critique of the ISM course—because these sources emphasize the technical knowledge and skills of reductionist biomedicine, students conclude that anatomy, physiology, and genetics are what really matter rather than the social determinants of disease or patient advocacy. In other courses and clerkships, students are repeatedly exposed to the power of medical science and technology—medicine can diagnose and cure disease. 

일부 학생들은 진단 및 치료법을 통해 기술적 숙련도만 익힌다면, 환자의 사회적 경제적 조건에 관계없이 환자를 도울 수 있다고 결론을 내린다. 또는 어떤 학생들은 환자가 겪는 삶의 혼란은 사회 복지사, 경제학자, 정치인의 몫이라고 서둘러 결론을 내려버린다. 이것이 antisocial critique의 한 종류이다

Some students conclude that, as long as they gain technical proficiency with diagnosis and therapeutics, they will be able to help their patients, regardless of their patients’ social and economic conditions. Others rush to delegate the messiness of their patients’ lives to social workers, economists, and politicians. This is the antisocial critique. 

마지막으로, 세계 보건의 가치에 대한 회의론자들은 local critique를 한다. 미국에서만 일하기를 계획하는 일부 학생들이 가난한 빈곤국의 질병이나 분만 문제를 공부할 이유가 없다는 것이다. 보스턴에서 cardiology 진료를 하기만을 원한다면 왜 레소토의 에이즈와 결핵에 대해 배워야 하는가?

Finally, skeptics of the value of global health in medical education levy the local critique—some students who plan to work only in the United States see little reason to explore the diseases or delivery problems of remote, impoverished countries. If one hopes to practice cardiology in Boston, why learn about AIDS and tuberculosis in Lesotho?

'실용성 비판'에 대한 두 가지 대답이 있다.

We have two responses to the pragmatic critique. 

• 첫째, LCME 기준의 최근 개정에서 알 수 있듯이 사회 의학 및 세계 보건은 점점 의학 교육 과정에서 학생들의 progress을 평가하는 시험에 포함됩니다.

• 둘째, 더 중요한 것은, 기술 역량적 역량은 의사가 환자에게 제공해야하는 것의 최소한에 불과하기 때문이다. 의사가 치료 계획을 잘 따르지 못하게 방해하는 실제 현실(예 : 빈약 한 주택, 위험한 지역, 간헐적 인 일, 식량 불안정)을 알지 못하면, 아무리 약리학이나 병태 생리학에 대한 전문 지식이 많더라도 더 나은 임상결과를 얻지 못할 것이다.

• First, as is evident from the most recent revision of the LCME standards, social medicine and global health increasingly are being included on exams used to evaluate students’ progress during medical education.4 

• Second, and more important, technical competence is the minimum that physicians must offer their patients. If a physician remains oblivious to the lived realities that prevent a patient from following through with a treatment plan (e.g., poor housing, unsafe neighborhoods, intermittent work, food insecurity), then no amount of expertise in pharmacology or pathophysiology will result in better clinical outcomes. 

의사가 실제로 달성 한 결과에 책임을 지는 accountable care organizations가 등장하면서, stakes가 증가하게 되었다. 즉, 의사는 환자의 임상성과 향상을 위해서 가능한 모든 것을 해야하며, 이를 위해서는 환자의 사회적 세계에 관여해야 한다.

The advent of accountable care organizations, which hold physicians responsible for outcomes actually achieved, increases the stakes—physicians need to do everything possible to improve patient outcomes, which requires engaging in their patients’ social worlds.

Antisocial critique에 대해 답하자면, 의과학 및 기술은 실제로 그것으로부터 혜택을 받을 환자에게 도달하는 전달 시스템을 개발할 경우에만 그 잠재력을 발휘할 수 있습니다. 수많은 질병을 치료하기 위해 새로운 과학적 발견이 필요하지만, 어떤 수많은 사람들에게는 이미 효과적인 개입이 존재함에도 불구하고 전달되지 못하는 것이 더 큰 문제가 된다. 이미 호흡기 질환과 설사병을 치료할 수 있지만, 이것들은 여전히 유아 사망의 주요 원인으로 계속 존재합니다. 생의학 개입이 최선의 선택 일지라도, 환자가 의료에서 혜택을 볼 수 있는지는 의료 성과에 영향을 미치는 사회, 경제 및 정치 시스템에 달려 있다. 이것은 단순히 보건 의료 접근 및 개혁에 관한 정치적 문제가 아닙니다. 대신, 사회 세력이 질병 패턴과 치료 결과를 어떻게 형성 하는지를 이해하기 위해서는 다음에 대한 정교한 질문을 던져야 한다.

• 가정과 직장 환경,

• 의료 자원의 현지 가용성,

• 보험 및 건강 관리 비용의 세부 사항

• 환자의 사회 경제적 생활이 그들에게 요구하는 요구.

As for the antisocial critique, medical science and technology can only live up to their potential if we develop delivery systems that reach those patients who will actually benefit from them. While new scientific discoveries are needed to treat many diseases, for countless others, effective interventions already exist but are not fully deployed. Respiratory and diarrheal diseases persist as leading causes of child mortality, even though they can be treated with existing interventions.40,41 Even when biomedical interventions are the best option, patients’ ability to benefit from them are embedded in social, economic, and political systems that impact the outcomes of medical care.42 This is not simply a political question about health care access and reform. Instead, understanding how social forces shape disease patterns and treatment outcomes involves sophisticated questions about 

• home and work environments, 

• local availability of medical resources, 

• details of insurance and health care costs, and 

• the demands that patients’ social and economic lives make on them.9 

이러한 요인들이 겉으로 보기에는 간단한 기술적 문제처럼 보이는 것을 복잡한 생물사회적 문제로 변형시킬 수 있습니다 .43 ISM 과정과 같은 사회 의학 과정은 학생들이 이러한 문제를 해결하는 데 필요한 판단, 분석 및 창의성에 도움이됩니다.

Any of these factors can transform a seemingly straightforward technical fix into a complicated biosocial problem.43 A social medicine course, like our ISM course, hones the judgment, analysis, and creativity that students will need to solve these problems.

local medicine이라는 비판은 국제보건과 국내보건의 잘못된 이분법을 해체함으로써 가장 잘 해결됩니다. 글로벌 관점과 로컬 관점 모두 의료 행위를 이해하는 데 적합합니다. 많은 사람들은 국제보건을 마치 일부 자원 부족 국가와 같이 다른 곳에 존재하는 건강을 의미한다고 생각한다. 그러나 국제보건은 특정 지리적 영역에 의해 정의되어서는 안되며, 오히려 21 세기에 세계 인구의 건강에 대한 경제적, 문화적, 지적, 물질적 상호 연관성에 의해 정의되는 것이 합당하다4 마치 은행은 내수 재정에 영향이 없는 다른 국가의 경제를 무시할 수 없는 것처럼, 미국의 의사, 그리고 의과대학은 당장 눈 앞의 환자에게만 집중해서는 안 된다. 2014 ~ 2015 년 에볼라 전염병으로 인한 비극은 이것을 잘 보여준다.

The local medicine critique is best addressed by dismantling the false dichotomy of international and domestic medicine. Both global and local perspectives are relevant for understanding medical practice anywhere. Many believe that global health refers to health as it exists somewhere else, like the resource-poor nations of the global South. Global health should not be defined by any particular geographic zone but, rather, by the economic, cultural, intellectual, and material interconnectedness of the health of global populations in the 21st century.44 As bankers cannot disregard the economies of other nations as having no impact on their domestic fortunes, American physicians—and medical schools— cannot focus only on the patients in front of them. The 2014–2015 Ebola epidemic made this tragically clear.45

마지막으로 국제보건은 전염병이나 해외 여행을하는 임산부 및 어린이 보건 전문가에게만 문제가 되는 것이 아니다. 모든 의사들은 해외에서 이민 온 환자들을 만날 것입니다. 세계 곳곳에서 부자와 빈자의 환자는 심장병, 당뇨병, 암과 싸웁니다 .46 그들은 복잡한 치료 요법을 통해 돌보고, 값을 치르고, 삶을 구조하기 위해 노력합니다. 더욱이 마치 서로 전혀 달라보이는 상황에서도 의료전달의 문제에는 공통점이 많다. 한 곳에서 배운 교훈은 종종 다른 곳에 적용될 수 있습니다. 예를 들어, 아이티에서 항 레트로 바이러스 치료 결과를 향상시키기 위해 고안된 기술은 Boston에서 치료 결과를 개선하는 혁신적인 프로그램에 적용되었습니다 .47

Finally, global health is not just a problem for infectious disease or maternal and child health specialists who travel abroad. All physicians will encounter patients who have emigrated from abroad. Throughout the world, patients, rich and poor, struggle with heart disease, diabetes, and cancer.46 They struggle to access care, pay for it, and structure their lives to follow through with complex treatment regimens. Moreover, the delivery challenges in seemingly disparate settings share much in common. Lessons learned in one place can often be applied elsewhere. For instance, techniques designed to improve antiretroviral outcomes in Haiti were adapted in an innovative program that improved treatment outcomes in Boston.47

ISM과목의 효과

Impact of the ISM Course

ISM 과정의 공식 평가는 학생들이 필요한 사회 의학 커리큘럼의 혜택을 입었다는 것을 보여주었습니다. 2013 년 가을, 학생들은 ISM 과정을 치르기 전에 사회 의학에 대한 지식을 측정하고 관련된 사전 고용을 확인하기위한 사전 테스트를 완료했습니다.

• 비록 25 %가 학부생으로서 관련 코스 교육을 마쳤고 35 %가 사회 의학에서 경험학습을 해보았다고 했지만(예 : 지역 사회 기반 조직에서 근무 한 경험이 있음),

• 학생의 31 %만이 건강의 사회적 결정 요인이 무엇을 의미 하는지를 알고 있는지에 대해 자신감을 보고했고,

• 단지 14 %만이 건강 결과의 차이와 불균형을 구별 할 수 있다는 것에 자신감을 표시했다

The first, formal evaluation of the ISM course demonstrated that students benefited from the required social medicine curriculum. In the fall of 2013, students completed a pretest to gauge their knowledge of social medicine prior to taking the ISM course, as well as to identify any relevant prior employment. 

• Even though 25% had completed relevant course work as undergraduates and 35% reported experiential learning in social medicine (e.g., having worked for a community-based organization), 

• only 31% of students felt confident that they knew what was meant by the social determinants of health, and 

• only 14% felt confident that they could distinguish between a difference and a disparity in health outcomes.

학기말에 학생들은 과정의 영향을 측정하기 위해 비슷한 사후 검사를 완료했습니다.

• 64 %는 미국과 해외에서 사회 의학 개념과 임상 실습과의 관련성에 대해 더 깊이 이해하고 있다고보고했다.

• 81 %는 사회 역사를 수행하고 그 중요성을 이해할 수있는 능력이 뛰어나다 고 느꼈다.

• 80 %는 사회 의학이 전반적인 교육에 매우 중요하다고 답했습니다.

At the end of the semester, students completed a similar posttest survey to gauge the impact of the course. 

• Sixty-four percent reported a deeper understanding of social medicine concepts and their relevance for clinical practice in the United States and abroad, 

• 81% felt better equipped to conduct a social history and understand its significance, and 

• 80% stated that social medicine was very important to their overall education.

전임상 커리큘럼에서 사회 의학과 글로벌 건강 수립 : 앞으로 나아 가기

Establishing Social Medicine and Global Health in the Preclinical Curriculum: Moving Forward

사회 의학 및 글로벌 건강 코스는 이미 고급 사회 과학 학위를 소지 한 학생과 필수과목으로만 사회과학을 경험한 학생들 모두에게 부합해야 한다. 이 작업은 어렵지만 가능합니다. 관심있는 교수진에게 커리큘럼 시간 및 지원을 제공하는 의과 대학은 가치있는 코스를 개발할 수 있습니다. 모든 학생들은 건강과 건강 결과의 사회적 결정 요인을 다루고 환자와 지역 사회를 대신하여 개입하기 위해 개별 임상가의 저평가 된 힘을 인식하고 행동 할 수 있도록 사회 의학에 노출되어야합니다. 이 작품은 옹호, 체계적 탐구, 혁신의 형태를 취할 수 있으며 때로는 한 가지 질문을합니다 (예 : "월말까지 어려움을 겪고 있습니까?").

Courses in social medicine and global health must accommodate students who already hold advanced social science degrees and those whose only engagement with the social sciences was a general education requirement in college. This task is daunting, but it is possible. Medical schools that provide interested faculty with curriculum time and support can develop valuable courses. All students must be exposed to social medicine so that they can come to recognize and act on the underappreciated power of the individual clinician to address the social determinants of health and health outcomes, and to intervene on behalf of patients and their communities. This work can take the form of advocacy, systematic inquiry, innovation, and sometimes asking a single question (e.g., “Do you have difficulty making ends meet until the end of the month?”).48

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Acad Med. 2016 May;91(5):628-32. doi: 10.1097/ACM.0000000000001054.

All Health Is Global Health, All Medicine Is Social Medicine: Integrating the Social Sciences Into the Preclinical Curriculum.

Kasper J1, Greene JA, Farmer PE, Jones DS.

Author information

1

J. Kasper is assistant professor and chair, Faculty Advisory Committee on Global Health, Harvard Medical School, and faculty member, Division of Global Health, Massachusetts General Hospital for Children, Boston, Massachusetts. J.A. Greene is associate professor of medicine and of the history of medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland. P.E. Farmer is Kolokotrones University Professor of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. D.S. Jones is A. Bernard Ackerman Professor of the Culture of Medicine, Faculty of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, and Faculty of Arts and Sciences, Harvard University, Cambridge, Massachusetts.

Abstract

As physicians work to achieve optimal health outcomes for their patients, they often struggle to address the issues that arise outside the clinic. Social, economic, and political factors influence patients' burden of disease, access to treatment, and health outcomes. This challenge has motivated recent calls for increased attention to the social determinants of health. At the same time, advocates have called for increased attention to global health. Each year, more U.S. medical students participate in global health experiences. Yet, the global health training that is available varies widely. The discipline of social medicine, which attends to the social determinants of disease, social meanings of disease, and social responses to disease, offers a solution to both challenges. The analyses and techniques of social medicine provide an invaluable toolkit for providing health care in the United States and abroad.In 2007, Harvard Medical School implemented a new course, required for all first-year students, that teaches social medicine in a way that integrates global health. In this article, the authors argue for the importance of including social medicine and global health in the preclinical curriculum; describe Harvard Medical School's innovative, integrated approach to teaching these disciplines, which can be used at other medical schools; and explore the barriers that educators may face in implementing such a curriculum, including resistance from students. Such a course can equip medical students with the knowledge and tools that they will need to address complex health problems in the United States and abroad.

PMID:

 

26703416

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001054