도덕 형성으로서 의학교육: 메디컬 프로페셔널리즘에 대한 아리스토텔레스적 설명(Perspect Biol Med, 2010)
Medical Education as Moral Formation: an Aristotelian account of medical professionalsim
Medical Education as Moral Formation: an Aristotelian account of medical professionalism
20 세기 중반 미국의 의사들이 아무 의심 없이 누렸던 professional dominance는 21 세기들어서는 점점 더 의문시되어오며 보잘것없는 전문직 정체성이 되었다.
The unquestioned professional dominance of American physicians in the mid-20th century has become the increasingly questioned and tenuous professional identity of physicians in the 21st century:
지난 10 년간 "프로페셔널리즘"에 대한 관심과 저술이 폭발적으로 증가한 것을 목격했다. Hafferty와 Levinson (2008)은 최근의 의학 프로페셔널리즘 운동의 발전을 4 개의 연속적이고 중첩 된 "물결"로 추적한다.
첫 번째와 두 번째 물결은,
영향력있는 의학 저널 편집자가 상업주의의 윤리적 영향에 대해 의학에 신랄하게 그리고 점점 더 자주 경고하게 되었으며,
이는 더 많은 저술과와 조직들이 의학 프로페셔널리즘의 긍정적 내용에 대한 구체적인 성명을 발표하도록 자극했다 (예 : ABIMFoundation 2002; Swick 2000 ).
세 번째와 네 번째 물결에서,
의학 교육자는 프로페셔널리즘을 평가하고 측정 할 수있는 방법,
그리고 의학 교육의 틀 내에서 프로페셔널한 행동을 어떻게 가르 칠 수 있는지에 관심을 기울여 왔습니다 (Cruess, Cruess, and Steinart 2009, Stern 2006).
the last decade has witnessed an oftnoted explosion in interest in and writing about “professionalism.” Hafferty and Levinson (2008) trace the recent development of the medical professionalism movement in four successive and overlapping “waves.”
In the first two waves, influential medical journal editors warned sharply and increasingly frequently about the ethical impact of commercialism in medicine and spurred a number of writers and organizations to produce concrete statements about the positive content of medical professionalism(e.g.,ABIMFoundation 2002; Swick 2000).
In the third and fourth wave, medical educators have increasingly attended to how professionalism can be assessed and measured, and how professional behavior can be taught within the framework of medical education (Cruess, Cruess, and Steinart 2009; Stern 2006).
미국 의과 대학의 '의료 전문 직업인 프로젝트 (Inui 2003)',
미국 내과의 프로젝트 프로페셔널리즘 (1995),
대학원 의학 교육의인가위원회 (ACGME) 지속적인 역량 강화를 위해 필요한 "핵심 역량"(ACGME 2005)
the Association of American Medical Colleges’ Medical Professionalism Project (Inui 2003),
the American Board of Internal Medicine’s Project Professionalism (1995), and
the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), which in 1999 designated professionalism as one of the six “core competencies” required for ongoing accreditation (ACGME 2005)
인기있는 저널리즘적 저술 (Gawande 2002),
"의학에서의 휴머니즘"에 대한 강조와 Arnold P. Gold Foundation 이 가능하게 한 흰색 코트 의식(Goldberg 2008)
의학 연구소 (2000)의 의료과오의 빈도와 유병률에 대한 영향력있는 보고서
popular journalistic writing (Gawande 2002),
the increased emphasis on“humanism in medicine” and the white-coat ceremony made possible by the Arnold P. Gold Foundation (Goldberg 2008), and
the influential report of the Institute of Medicine (2000) on the frequency and prevalence of medical errors.
이처럼 현대 프로페셔널리즘 운동을 기념할만 한 많은 것들이 있습니다. 그러나 현대의 프로페셔널리즘 운동은 때때로 "전문적인"의사 양성에있어 의학 교육자의 역할을 명확히하기보다는 혼란스럽게 할 것이라고 주장하고 싶습니다.
There is a great deal to celebrate in the modern professionalism movement. But I wish to argue that the modern professionalism movement at times threatens to confuse, rather than to clarify, the role of medical educators in nurturing “professional” physicians.
프로페셔널리즘의 세 가지 문제
Three Problems with Professionalism
프로페셔널리즘은 여러 가치가 복합된polyvalent 개념이다
Professionalism Is a Polyvalent Concept
프로페셔널리즘에 대한 첫 번째 문제는 그것이 다원적이며 다양한 개념임에도 unitary 개념으로 취급된다는 것입니다. 역량과 마찬가지로 프로페셔널리즘은 함축적인 평가적 가중치implicit evaluative weight를 지닌 명사이다 (Foot 2002). 의사가 최소한 겉으로라도 칭찬받지 않는데, 프로페셔널리즘을 발휘한다고 평가할 방법은 없다.
The first problem with professionalism is that is a polyvalent and diverse concept that is treated as a unitary one. Professionalism, like competence, is a noun that carries implicit evaluative weight (Foot 2002); there is no way to say that a physician exhibits professionalism without, at least ostensively, issuing praise.
현대 의학 프로페셔널리즘 문헌은 온갖 정의의 어지러운 배열로 눈부실 정도이며, 도덕적으로 진실한 사람조차 감히 대담하게 말할 수없는 거의 모든 이름의 행동과 특성을 거의 보여줍니다.
The modern medical professionalism literature is resplendent with a dizzying array of proposed definitions of professionalism, nearly all of which name behaviors and traits that no morally earnest person would dare to criticize.
Swick (2000),
Swick (2000),
2002 년 의사 전문 의료 헌장, (ABIM Foundation 2002).
The 2002 Physician Charter on Medical Professionalism, (ABIM Foundation 2002).
(ACGME Outcome Project 2004)
분별있는 의사라면 이러한 정의에 이의를 제기할 수 없을 것이며, 이 보편적인 평가적 합의universal evaluative consensus는 종종 어떤 것이 프로페셔널한 행동이고 어떤 것이 그러지 않은지에 대한 보편적인 기술적 설명universal descriptive consensus으로 여겨지기도 한다. 그러나 실제 임상 환경에서의 프로페셔널리즘 활용을 경험적으로 조사해보면, 그 대답은 상당히 복잡해 보입니다.
No sensible clinician would argue that these definitions, and this universal evaluative consensus is often assumed to be at the same time a universal descriptive consensus about what does, and does not, count as professional behavior. But when the use of professionalism in real-life clinical settings has been examined empirically, the answer appears to be considerably more complex.
임상실습을 평가하면서, 한 학생은 임상 강의의 절반 이상을 취소하는 것은 프로페셔널하지 않다며 불평했습니다. 1 년 후, 이 기밀 평가는 "프로페셔널하지 못한 기대"의 근거로 인용되었습니다.
면역 억제 환자들과 함께 급성 종양 병동에서 일하는 주치의는 학생들에게, "혼수 상태에 있는 것이 아니라면" 병가를 내는 것은 unprofessional하다고 가르쳤다.
증례 회의에서 학생은 직장 검사의 적절성에 의문을 제기하며, 직장 검사가 때때로 학생 및 환자 학대의 한 형태로 사용될 수 있다고 말했습니다. 그 학생은 나중에 그 질문은 "부적절"했으며, "학습에 대하여 unprofessional한 저항을 보였다"고 지적받았다. (Brainard and Brislen 2007, pp.1011-12)
In his clerkship evaluation, a student complained that canceling over half of the clinical lectures was unprofessional. A year later, this confidential evaluation was cited as evidence of “unprofessional expectations.”
An attending, working in the acute oncology ward with immunosuppressed patients, instructed students that it was unprofessional to take sick days “unless you are comatose.”
During a case conference, a student questioned the appropriateness of performing a rectal exam, and stated that the rectal exam may sometimes be used as a form of student and patient abuse. The student later received an evaluation noting that question was “inappropriate” and indicated an “unprofessional resistance to learning.” (Brainard and Brislen 2007, pp. 1011–12)
이 일화들은 프로페셔널리즘 개념의 남용을 묘사합니까?
Do these anecdotes describe abuses of the concept of professionalism?
무엇이 프로페셔널리즘이고 무엇이 아닌지를 결정할 권한이있는 사람은 누구입니까?
Who has the authority to decide what professionalism is, and what it is not?
"의과대학생의 행동에서 프로페셔널한 것과 프로페셔널하지 않은 것을 구성하는 것에 대해서 교수 간 상당한 불일치가 있었다"(Ginsburg, Regehr, and Lingard 2004, p3).
“substantial disagreement both between and within faculty about what constitutes professional and unprofessional behavior in medical students” (Ginsburg, Regehr, and Lingard 2004, p. S3).
이 연구의 어떤 의사는 다른 의사들이 프로페셔널리즘의 "진정한"특성을 오해하고 있다고 주장할 수도 있다. 그러나 다시 우리는 묻습니다. 그것이 사실인지는 어떻게 알 수 있습니까?
Some of the clinicians in these studies might wish to argue that other clinicians are misunderstanding the “true” nature of professionalism, but again we are left to ask: how would one know that this is the case,
철학자 루드비히 비트겐슈타인 (Ludwig Wittgenstein, 2001)은 많은 경우 "단어의 의미는 언어에서 어떻게 사용되느냐에 달렸다"이라고 말하며, 어떤 용어가 무엇을 의미 하는지를 이해하기 위해서는, "논리적 시스템에서 그 용어가 어떻게 정의되는지가 보다, 오히려 그것은 community of speakers의 공통된 삶에서 그 용어가 어떻게 사용되는지가 더 중요하다"라고 말했다.
philosopher Ludwig Wittgenstein’s (2001) dictum that in many cases “the meaning of a word is its use in the language”—that in order to understand what a term means, what often counts is not how the word is defined in a logical system but rather how it is used in the common life of a community of speakers.
즉, 중요한 것은 프로페셔널리즘의 개념이 어떻게 사용되고 적용되는지입니다.
What counts is how the concept of professionalism is used and applied.
프로페셔널리즘은 특정 행동이 칭찬 할 만하거나 우수하다는 것을 명료하게 평가evaluative하는 용어로 사용할 때에 비해(morally excellent), 특정 행동을 설명하는descriptive 용어로 사용할 때에는 유용성이 떨어진다. 이러한 사용법을 따르자면, 프로페셔널리즘이란 임상 행동의 도덕적 우수성을 암시하는 용어라고 이해할 수 있다. 그렇다면 질문은 이렇다: 사람이 도덕적 탁월성을 어떻게 보는지 어떻게 인식합니까?
professionalism is less useful as a descriptive term for specific behaviors than as an evaluative term that clarifies that a particular behavior is praiseworthy or excellent—we might even say, morally excellent. Following this use, I understand professionalism to be a term connoting moral excellence in clinical behavior. The clear question, of course is: how does one recognize moral excellence when one sees it?
프로페셔널리즘을 의료행위 전체에서 떼어놓고 생각할 수 없다.
Professionalism Cannot Be Considered in Abstraction from the Whole of Medical Practice
프로페셔널리즘은 다른 영역과 독립적으로 측정하고 평가할 수있는 영역으로 인식됩니다. ACGME에서 프로페셔널리즘은 "환자 치료", "의학 지식", "실습 기반 학습 및 개선", "대인 관계 및 의사 소통 기술", "시스템 기반 실습"에 대한 "핵심 역량"으로 보완된다. 그러나 정말로 이 프로페셔널리즘의 구획화를 받아들이길 원합니까? 프로페셔널리즘이, 하다못해 원칙적으로라도, 다른 ACGME 핵심 역량과 분리 될 수 있습니까?
professionalism is conceived as a domain of medical practice that can be measured and assessed independently from other domains: professionalism for the ACGME is complemented by the “core competencies” of “patient care,”“medical knowledge,”“practice-based learning and improvement,” “interpersonal and communication skills,” and “system-based practices” (ACGME 2007). But do we really want to accept this compartmentalization of professionalism? Is professionalism really separable, even in principle, from the other ACGME core competencies?
프로페셔널리즘에 대한 역량을 실제로 발휘할 수 있는 의사가, 동시에 입원 치료 기술, 의학 지식, 대인 관계 의사 소통 기술 및 자기 개선에 대한 지속적인 헌신이 심각하게 부족할 수 있습니까? 후자의 도메인 중 어느 것도 프로페셔널리즘을 구성하지 않습니까?
Can a physician really exhibit competence in professionalism and at the same time be severely deficient inpatient care skills, medical knowledge, interpersonal communication skills, and an ongoing commitment to self-improvement? Are none of these latter domains constitutive of professionalism?
우리는 프로페셔널리즘의 본질에 대해 원하는 모든 것을 검색해볼 수 있습니다. 그러나 다시 묻는다. 우리가 그것을 찾아냈다는 것을 어떻게 알 수 있습니까?
We can search all we want for the essence of professionalism, but again, how would we know when we have found it?
프로페셔널리즘은 산출물이 아니다.
Professionalism Is Not a Product
(많은 사람들이 처음에는 문제로 인식하지 못하는) 프로페셔널리즘에 대한 세 번째 문제는 의료 프로페셔널리즘에 대한 현대의 문헌들이 프로페셔널리즘을 훌륭한 의학 교육의 산물이라고 생각한다는 점이다.
The third problem with professionalism—which many may not perceive, at first, as a problem at all—is the degree to which much (though not all) modern writing on medical professionalism conceives professionalism as a product of a good medical education.
Shelton (1999)의 다음 인용문
the following quotation from Shelton (1999),
아리스토텔레스의 틀을 렌즈로 사용하여 우리가 미덕의 모델을 개발하는데 더 헌신해야 할 시간이다. 아마도프로페셔널리즘으로 공개적으로 알려진 이것은, 우리의 교육 미션에 대해서 더 잘 검토해보고 이해할 수 있는 아리스토텔레스의 프레임워크를 사용할 수 있다. . . . 우리는 "훌륭한 의사"의 덕목과 이에 대한 정의를 내포 한 아리스토텔레스의 의미있는 구체적인 임상 역량의 범위에 대해 비판적으로 생각할 필요가 있습니다. 이러한 특성은 의료 실천의 진정한 도전에 대응하여 교육의 목표로 책정되고 합의되어야합니다. 이러한 목표를 달성하기 위해 시험 가능한 결과 측정과 함께 특정 교육 과정 목표를 개발해야합니다. (673 쪽)
It is time to commit ourselves to developing a model of virtue, perhaps publicly promoted as professionalism, using the Aristotelian framework as a lens through which we can better examine and comprehend our teaching mission. . . . We need to think critically about the range of concrete clinical capacities to which the virtues of the “good doctor” correspond and the Aristotelian means that define them. These characteristics should be formulated and agreed upon as goals of education in response to the real challenges of medical practice. Specific curricular objectives must then be developed, with testable outcome measures, to accomplish these goals. (p. 673)
이와 같은 접근 방식에 대해 몇 가지주의해야합니다.
Several things are important to notice about the author’s approach here.
첫째, 어떤 교육 이니셔티브의 시해에 앞서, 프로페셔널리즘의 본질을 먼저 구체화 할 것을 가정한다. 프로페셔널리즘에 대한 학생들의 교육을 하기 전에, 우리는 프로페셔널리즘이 무엇인지에 대해 쉽게 말할 수 있습니다.
First, the nature of professionalism is presumed to be specifiable in advance of the implementation of any educational initiative. Before doing the work of educating students for professionalism, that is, we can readily speak about what professionalism is.
둘째, 일단 이러한 목표가 정해지면 교육의 주요 문제는 "프로페셔널리즘이란 무엇인가"가 아니라 오히려 "우리가 프로페셔널리즘의 목표를 달성 할 수있게 해주는 교육 시스템 (예 : 의대 커리큘럼)을 어떻게 디자인 할 수 있는가? "가 된다. 다시 말하면, 초점은 추구하려는 목적 자체에 두기보다는, 그 목적을 달성하기 위한 적절한 수단에 둔다.
Second, once these goals are specified, the principal educational question becomes not “What is professionalism?” but rather “How can we design an educational system (such as a medical school curriculum) which will allow us to attain the prespecified goal of professionalism?”The focus, in other words, is less on the end being pursued than on the appropriate means for the attainment of that end.
셋째, 이러한 방식으로 목적이 구체화되고, 그 목적을 달성하는 수단이 명확하게 확립되면, 올바른 교육 방법으로 적절하게 훈련 된 충분히 숙련 된 인력은 누구든 그 과정을 성공적으로 끝까지 진행할 수 있습니다. 의료 연수생의 프로페셔널리즘을 육성하는 데 있어서 인본주의적이고 열정적이고 프로페셔널한 의사가 교사라면 도움이 될 수는 있겠지만, 엄밀히 말해서 반드시 그러한 성격특징이 필요한 것은 아니다. 자신의 성격에서 솟아나오는 내면적 성향에 맞추기보다는, 책으로 가르치기로 결정한다면, 이론적으로는 누구든 속일 수 있다.
Third —if the end is specified in this way and the means by which to achieve these ends are clearly established, then any sufficiently skilled person, adequately trained in the correct educational method, can successfully implement the end. In fostering the professionalism of medical trainees, it may help if a teacher is a humanistic, com-passionate, professional physician, but such traits of character are not, strictly speaking, necessary: one could in theory fake it, deciding to teach by the book rather than according to one’s own inner inclinations that spring from one’s character.
수단-목적 합리성의 이러한 세 가지 개념은..
This three-part conception of means-end rationality, in which
(1) 목적이 "방법 또는 "기술"의 적용에 앞서 설정되며,
(2) 초점은 미리 지정된 목적을 달성하기위한 최선의 방법 또는 기술에 있으며,
(3) 방법이나 기술의 성공적인 적용은 대리인의 도덕적 성격에 직접적으로 의존하지 않는다.
(1) the end or goal is specified in advance of the application of “method” or “technology,”
(2) the focus is on the best method or technology by which to attain the prespecified end, and
(3) the successful application of the method or technology does not directly depend on the moral character of the agent,
우리가 현대 의학의 technical project (Dunne 1993)라고 부르는 이러한 추론 방식은, 의료 행위의 "과학적"성격을 강조하기 때문에 매력적이다. 그것은 증거 기반의 의학 (EBM) 운동의 논리적 뼈대입니다. 근거 기반의 현대 치료법으로 간주되기 위해서는...
정량화 가능한 결과 목표를 가져야하며,
이러한 목표를 달성하기위한 명확한 방법이나 기술을 발전시켜야하며,
표준화 된 방법으로 동일한 방법이나 기술을 적용하는 다른 사람에 의한 복제 가능성을 열어 두어야합니다.
This mode of reasoning, which we might refer to as the technical project of modern medicine (Dunne 1993), is attractive because it highlights the“scientific” nature of medical practice. It is the logical backbone of the modern evidence-based medicine (EBM) movement: to count as evidence-based, modern therapeutics
must have quantifiable outcome goals,
must advance clear methods or technologies for the attainment of these goals, and
must leave open the possibility of replication by others applying the same method or technology in a standardized way.
제가 "techinical project"라고 부른 것은 Aristotle의 techne 개념과 일치한다. 종종 현대 번역에서는 "예술"로 표현되지만, "techinology"과 "technique"의 어원이 이것이다.
What I have been calling the “technical project” corresponds with Aristotle’s conception of techne, often rendered as “art” in contemporary translation but the etymological root of our “technology” and “technique,”
아리스토텔레스는 logic of techne를 'phronesis'또는 '실용적인 지혜'(라고 알려진 또 다른 실질적인 이유의 논리)와 구별했다. 나는 프로페셔널리즘은 logic of techne보다 logic of phronesis를 가지고 더 책임감있게 이해할 수 있다고 주장하고 싶다. 이것은 우리가 의학교육자로서 어떻게 자신을 이해하고, 우리가 프로페셔널리즘 교육을 어떻게 이해하는지에 대해 중대한 결과를 초래한다는 것입니다.
Aristotle distinguished the logic of techne from the logic of another mode of practical reason known as phronesis or “practical wisdom.” I want to argue that professionalism is more responsibly understood under the logic of phronesis than under the logic of techne and the technical project, and that this has significant consequences for how we understand ourselves as medical teachers and how we understand professionalism education.
아리스토텔레스와 Practice-Known Good
Aristotle and the Practice-Known Good
아리스토텔레스는 Good(agathos)가 "모든 것이 목표로하는 것", 즉 모든 행동의 목표 (1094a)라고 주장함으로써, 그의 윤리적 인 걸작 인 Nicomachean Ethics를 엽니 다.
Aristotle opens his ethical masterpiece, the Nicomachean Ethics, by asserting that the good (agathos) is “that at which all things aim,” the goal of all action (1094a).
그들은 모두 더 큰 대의를 위해 봉사한다. 이 더 큰 대의은 폴리스와 정치 공동체의 correct ordering이며, 따라서 이 용어에 대한 아리스토텔레스의 기술적 의미에서 정치는 선의 숙달 과학master science of the good이다.
Aristotle, do not serve themselves alone; they all act in service of a larger cause. This larger cause is the correct ordering of the polis, the political community, and so politics, in Aristotle’s technical sense of this term, is the master science of the good.
이 공동체의 올바른 배치법ordering는 정치 (1094b)라고 알려져 있습니다.
The right ordering of this community is known as politics (1094b).
아리스토텔레스에게 궁극적인 또는 최고의 이익은 다른 모든 것들이 목표하고 다른 모든 것들이 의미하는 것으로서, "행복"으로 종종 번역되지만, "인간의 번성"이라는 번역이 더 적절한 우다이모아eudaimonia이다. Eudaimonia는 (예를 들어, 고문 당하지 않는) 좋은 삶을 추구하는 데 필요한 물질적인 재물을 소유하고 있으며, 그의 삶은 동료 시민들과 조화를 이룬 전반적인 우수성과 일치하는 방식으로 정렬ordered됩니다 (1097a-1097b).
The ultimate or highest good for Aristotle, that good at which all else aims and toward which all other goods are means, is eudaimonia, often translated as “happiness” but more properly translated as “human flourishing.” Eudaimonia names the state of one who has the material goods necessary for the pursuit of the good life (who is not, for example, being tortured) and whose life is ordered in a way consistent with overall excellence in harmony with his or her fellow citizens (1097a–1097b).
그러나 Aristotle이 [우리가 어떻게 good을 인식하는지], [우리가 eudaimonia가 무엇인지를 어떻게 인식 하는지]를 언급하지 않는 한, 이 모든 것은 진부한 이야기일 뿐이다. 그리고 이 지점에서 아리스토텔레서의 이론은 더 비관적이자 더 흥미로워진다. 아리스토텔레스에게 [인간은 모든 행동에서 선을 추구한다]는 점에서 [인간은 자연스럽게 good을 지향한다]고 보았다. 그러나 우리는 본래 그 선good이 무엇인지를 이해하지 못합니다. 선good을 알기 위해서는 좋은 선생님으로부터 좋은 것을 훈련받아야 하며, 그 선생님은 다른 사람으로 하여금 무엇이 good이고 무엇이 아닌지를 이해할 수 있게 해주어야 한다.
All of this would remain little more than platitude, however, unless Aristotle addresses how we recognize the good when we see it and how we know what eudaimonia is, and it is here that Aristotle’s theory becomes both more pessimistic and more interesting. For Aristotle, humans have a natural orientation to the good, in that we seek the good in all of our actions; but we do not by nature comprehend what the good is. In order to know the good, one must have been trained by good teachers who can enable one to understand what the good is, and is not:
선을 이해하기 위해서는 훌륭한 선생님에게 배워야만 합니다. 그러나 여전히 limited goods이나 highest good(eudaimonia)의 경우에는 무엇이 good인지 알려주지 않는다. 아리스토텔레스는 eudaimonia가 무엇인지 더 잘 이해하기 위해서는 인간의 "적절한 기능"이 무엇인지 생각해야한다고 말했다. Aristotle은 선량한 사람good human과 좋은 예술가good artist 좋은 장인good craftman의 비유를 통해 인간의 "적절한 기능"에 대한 개념을 이해한다: "플루트 연주자, 조각가, 어떤 종류의 전문가 등 일반적으로 어떤 기능을 수행하거나 어떤 행동을 취하는 사람의 goodness와 performance가 proper function에 내재되어 있다고 생각되어지는 것과 마찬가지로, 따라서 한 인가의 goodness와 performance는 그의 proper function에 reside되어 있다"
To comprehend the good, then, one must have been instructed by good teachers; but this still does not tell us what the good is, either in the case of limited goods or in the case of eudaimonia, the highest good. Aristotle answers this by stating that in order to better understand what eudaimonia is, we should think of what the human“proper function”is.Aristotle understands the concept of the human “proper function” by invoking an analogy between a good human and a good artist or a good craftsman:“Just as the goodness and performance of a flute player, a sculptor, or any kind of expert, and generally of anyone who fulfills some function or performs some action, are thought to reside in his proper function, so the goodness and performance of man would seem to reside in what-ever is his proper function”(1097b).
따라서 활동은 "그 활동에 적절한 수월성excellence따라 수행 될 때" 잘 수행되었다고 볼 수 있다. 아리스토텔레스는 이것을 종합하여 "우리는 사람의 good이란, 아르테 [탁월함 또는 미덕]에 부합하는 영혼의 활동이라는 결론에 도달하고, 만약 여러 가지 미덕이 있다면, 최상의/완벽한 것에 일생에 걸쳐 부합해야 한다"
An activity is therefore well performed when “it is performed in accordance with the excellence [arête] appropriate to it.” Summing this together, Aristotle states that “we reach the conclusion that the good of man is an activity of the soul in conformity with arête [excellence or virtue], and if there are several virtues, in conformity with the best and the most complete,” over a complete lifetime (1098a).
이것을 요약하면, 우리는
아리스토텔레스에게 선은 모든 행동의 목표입니다.
정치는 good의 master science이고, eudaimonia, 즉 인간 번영은 가장 좋은 good이다.
선은 적절한 교육을 통해서만 알 수있다.
선은 "적절한 기능"이라는 개념을 통해 알 수 있으며, 그것이 달성된다면 "탁월함" 또는 "미덕"으로 이해 될 수 있다.
적절한 인간의 선proper human good은 미덕과 일치하는 활동이다.
So far, then, we see
that for Aristotle the good is the aim of all action;
that politics is the master science of the good, and that eudaimonia, human flourishing, is the highest good;
that the good can only be known through proper education;
that good is known through the concept of “proper function” which, when attained, can be understood as excellence or virtue; and
that the proper human good is activity in conformity with virtue.
그러나 이 모든 것은 여전히 아주 평범한 것처럼 들리며, 다음의 질문을 던진다: "우리는 어떻게 Excellence 또는 "proper function"을 인식합니까?"
All of this still sounds quite platitudinous, however, and begs the pressing question: how do we recognize excellence, or “proper function,”when we see it?
아리스토텔레스는 이것에 관해 많은 이야기를하고 있지만, (학습자와 교사의 도덕적 성격에 의존하지 않는) 단호하고 일관된 categorical answer를 주는 것은 거부합니다. 그는 두 가지 우수성 (또는 덕목)을 구분합니다.
지적 수월성: 무엇이 참인가에 대한 것
도덕적 수월성: 무엇이 선인가에 대한 것, 따라서 행동action과 분리될 수 없다.
지적 우수성은 도덕적 탁월성보다 획득하기가 더 쉽습니다. 도덕적 수월성은 "그것의 근원과 발달은 교육에 따르기 때문에 주로 경험과 시간이 필요합니다"(1103a).
Aristotle has much to say about this, but he flatly and consistently refuses to give a categorical answer that does not depend on the moral character of both the learner and his or her teachers. He distinguishes two kinds of excellence (or virtue):
intellectual excellence, which concerns what is true, and
moral excellence, which concerns what is good and therefore is inextricable from action.
Intellectual excellence is more simple to acquire than moral excellence: it “owes its origin and development chiefly to teaching, and for that reason requires experience and time” (1103a).
적어도 대부분의 경우 '참'이 무엇인지 알기 위해서는 반드시 좋은 사람이 될 필요는 없습니다. 그러나 그것은 도덕적 우수성과는 상당히 다르다. 도덕적 우수성에 관한 지식은 교육, 경험, 시간 뿐만 아니라 습관의 습득, 즉 ethos를 필요로 한다. 아리스토텔레스에 따르면, 도덕적 수월성은 그것이 자기의 본성에 내재될 때까지 실천함으로써 얻을 수 있는 것이다.
One does not necessarily have to be a good person in order to know what is true, at least much of the time. But it is quite different for the moral excellences, or virtues, the knowledge of which requires not only teaching, experience, and time but also the acquisition of habit, ethos. One acquires moral excellence, for Aristotle, by practicing moral excellence until moral excellence becomes, so to speak, internal to one’s nature:
우리는 이것을 선량한 사람이되는 것이 좋은 의사가 되는 것과 같다고 구체화할 수 있다. 훌륭한 의사가 되는 것은 의학 이론을 공부해서가 아니라 (물론 이것이 필수적이지만), 우수한 방법으로 의학을 실천함으로써 우수한 의학적 실천이 제 2의 천성이 될 정도로 뿌리내렸기 때문이다. 반면에 탁월한 습관이 없고 의업을 잘 수행하지 못한다면, 그 사람은 형편없는 의사가 될 것입니다. 같은 방식으로, 만일 사람이 선한 사람이되고 싶다면, 선한 일을해야합니다. 사람이 선을 행하는 습관을 짓지 않으면, 시간이 지나면 형편없는 사람이됩니다.
We can make this concrete by saying that becoming a good person is much like becoming a good physician. One becomes an excellent physician not by studying medical theory (though of course that is essential and prerequisite), but by practicing medicine in an excellent way such that excellent practice is so ingrained that it becomes second nature. If one does not make a habit of excellence and practices medicine poorly, on the other hand, one will become a lousy physician. In the same way, if one wants to be a good person, one must practice doing the good; if one does not make a habit of doing the good, one becomes, in time, a lousy person.
그러나 우리는 여전히 우리가 직면 한 압박감에 대답하지 않았습니다. 우리가 도덕적 인 탁월성을 어떻게 인식합니까? 아리스토텔레스는 여전히 추상적 인 답을 제공하기를 거부한다.
But we still have not answered our pressing question: how do we recognize moral excellence when we see it? Aristotle still refuses to provide an abstract answer:
아리스토텔레스에게 의학의 good 뿐만 아니라 proper human good(eudaimonia) 역시 추상적으로 이해 될 수 없다. 이 두 가지 모두 개인적인 상황에서 그것을 인식 할 수있을 정도로 충분히 훌륭한 습관을 가진 사람들만이 이해할 수 있는 것이다.
We see, then, that for Aristotle neither the good of medicine—“health”—nor the proper human good—eudaimonia—can be understood abstractly. Both can be understood only by those who are sufficiently habituated into excellent practice so as to be able to recognize it in individual situations.
결론적으로, 도덕적으로 우수한 인물이 되려면, 구체적인 도덕적 멘토링이 절대적으로 필수적입니다. 우수한 교사들에 의해 구체적인 상황을 가지고 우수함이 무엇인지를 배우고, 그 교사들의 지도 하에 우수함을 오래도록 연습하고 나서야, 사람은 우수함이 내면화되고, 그제서야 주어진 상황에서 도덕적 수월성을 구성하는 기준을 설정하는 사람이 될 수 있다.
Close, on-the-ground, concrete moral mentorship is therefore absolutely essential, for Aristotle, if one is ever to become a person of moral excellence. As aresult of having been taught by teachers of excellence what excellence is in con-crete situations, and having practiced excellence over time under the guidance of these teachers, one becomes the kind of person for whom excellence is inter-nalized and who then, importantly, sets the standard for what constitutes moral excellence in a given situation.
이러한 설명은 excellence의 추상적인 정의만을 주장하고, 사례를 보려주지 않으면 빙빙 돌 뿐이다. 아리스토텔레스에게있어 도덕적 탁월성은 그것의 모범사례exemplification 내에서만 구체적으로 알 수 있는 것이었다. 아리스토텔레스는 도덕적 우수성을 두 가지 악념vice 사이의 평균으로 공식화하는데, 예컨대 용기는 무모함과 비겁함 사이에 있으며, 관대함은 낭비와 인색함의 중간에 있다.
Such an account seems circular only if one insists on an abstract definition of excellence rather than an exemplification; for Aristotle, however, moral excellence is known in the concrete only in its exemplification. Aristotle famously formulates the various moral excellences as means between two vices: courage is the mean between recklessness and cowardice, generosity the mean between extravagance and stinginess, and so on.
그러나 주어진 상황에서 "최선의 평균golden mean"이 무엇인지는 추상적으로 알 수 없습니다. 그것은 주어진 상황에서 도덕적 탁월한 사람이 어떻게 행동 할 것인지를 기준으로만with reference to 알 수 있습니다. 아리스토텔레스는 미덕이나 우수성은 "observing the mean"에 달려 있으며, 이것은 "실용적인 지혜(phronesis)를 갖춘 사람이 그것(mean)을 결정하는 데 사용하는 합리적인 원리에 의해 정의된다"(1106b)는 점은 분명하다.
But what the “golden mean” is in any given situation cannot be known in the abstract; it can only be known with reference to how a person of moral excellence would act in a given situation. Aristotle is quite clear that virtue or excellence is a matter of “observing the mean,” which is “defined by a rational principle, such as a man of practical wisdom [phronesis] would use to determine it” (1106b).
우리는 현대 의학의 기술적 프로젝트에 대한 중요한 개념 대안을 제시하고 더 많은 것을 말해야 할 중요한 개념, 즉 실용적인 지혜 또는 phronesis에 도달했습니다. 그러나 우리는 먼저 아리스토텔레스의 이론이 프로페셔널리즘 교육에 대한 현대의 특정 교육 접근법에 도전하는 세 가지 방법에 주목할 수 있습니다.
We have now arrived at a crucially important concept—that of practical wisdom, or phronesis—which provides an important conceptual alternative to the technical project of modern medicine, and about which more needs to be said. But we may first note three ways that Aristotle’s theory challenges certain modern educational approaches to professionalism education.
첫째, (원칙, 의무, 법, 또는 "미덕"에 대한 개념적 설명을 통해) 프로페셔널리즘에 대한 추상적 설명을 specify한 다음, 이 설명이 어떻게 특정한 상황에서 어떻게 적용되어야 하는지를 결정하려는 현대적 접근과는 달리, 아리스토텔레스는 특정한 상황에서 도덕적으로 탁월한 사람의 행동을 바탕으로 해야만 더 크고 추상적인 도덕 이론을 발전시킬 수 있다고 본다. 아리스토텔레스에게 있어서 도덕적 우수성은 추상적으로 정의 될 수 없으며, 우수성은 그 행동이 수행되는 (또는 수행되지 않는) 구체적인 상황에 대한 성찰을 통해서만 정의 될 수 있습니다.
First, unlike modern approaches that attempt to specify abstract accounts of professionalism (through principles, duties, laws, or even conceptual accounts of “the virtues”) and then to determine how these accounts should be applied in particular situations, Aristotle begins with attention to the action of the morally excellent person in particular situations and only from that develops his larger, more abstract, moral theory. Moral excellence for Aristotle cannot be defined in the abstract but only through reflection on the concrete situations in which actions of excellence are (or are not) performed.
둘째, 비록 아리스토텔레스가 임상 실천과 관련된 지적 분야 (예를 들어, 역사뿐만 아니라 역사, 사회학, 도덕 이론 등)에서 preparatory didactic instruction을 지지한다고해도, 그는 하향식 교육 이니셔티브가 곧바로 우수한 도덕적 실천으로 번역될 것인가에 대해 의심하였다. 아리스토텔레스에게 미덕은, 그것을 단순히 말하는 것이 아니라, 오직 실천을 통해서만 생기는 것입니다. 준비 교육은 후속 도덕 deliberation를 위해 유용 할 수도 있지만 (오히려 아닐 수도있다), 그 자체가 도덕적 수월성으로 오인되어서는 안된다. 아리스토텔레스에게 있어, "프로페셔널리즘이 요구하는 것"은 이론적으로는 발견되지 않는다. 오히려 우수한 임상의가 실제 현장의 내리는 도덕적 분별을 통해 발견되어지는 것이다.
Second, although Aristotle would support preparatory didactic instruction in the intellectual disciplines relevant to clinical practice (not only the sciences but also, for example, history, sociology, and moral theory), he would likely doubt that any top-down teaching initiative would directly translate to morally excellent practice. For Aristotle, it is not talking about the virtues, but only practicing the virtues, that leads to virtuous practice. Preparatory instruction may (or may not) be useful for subsequent moral deliberation, but it must not be mistaken for the thing itself: for Aristotle, as I will argue in more detail below, “what professionalism requires” in particular cases is discovered not theoretically but rather in practice, through the moral discernment of the clinician of excellence in on-the-ground particular situations.
셋째, [도덕적으로 어려운 사례 설명을 학생들이나 연수생에게 제시]하고, [그들이 무엇을해야 하는지에 대해 숙고하도록 유도]하고, 그것을 바탕으로 [프로페셔널리즘의 본질이란, 윤리적 딜레마에 대한 합리적 분석을 정교히 적용하는 것임을 촉진]하는 현대의 사례 기반의 교육 방법과는 달리, 아리스토텔레스의 접근법은 임상 실습에서의 도덕적 탁월성은 합리적인 분석이 거의 불가능할 정도의 임상 상황 (밤중 심야, 피로감을 느끼는 동안 강압 됨으로써)에서 가장 잘 드러나는 성격에 관한 것임을 강조한다 .
Third, unlike modern case-based curricular methods that present students or trainees with morally challenging case descriptions, invite them to deliberate about what to do, and therefore implicitly foster the idea that the essence of professionalism is the deft application of rational analysis to ethical dilemmas,
an Aristotelian approach would emphasize that moral excellence in clinical practice is much less about discursive rationality than about the character that displays itself most readily in clinical situations—the middle of the night, while fatigued, under duress—in which rational analysis is most unlikely.
이것이 사실이라면 의사가 의료 전문 직업 성 헌장 (ABIM Foundation 2002)과 같은 의료 전문성의 다양한 현대 규범은 프로페셔널리즘이 실제로 어떻게 작동하는지에 대한 설명으로는 지나치게 추상적이며 일반적이다.
If this is true, it should be clear that the various modern codes of medical professionalism such as the Physician Charter on Medical Professionalism (ABIM Foundation 2002), are much too abstract and general to do much work either in the description of how professionalism actually works on the ground
테크니컬 프로젝트의 대안 - Phronesis
“Phronesis” as an Alternative to the Technical Project
추상적인 헌장과 규범이 의학 프로페셔널리즘을 유지하기에는 너무 일반적이라면, 의학교육자는 그들이 감독하는 사람들의 도덕 형성과 프로페셔널리즘 형성에 대해 어떻게 생각해야합니까? 어떤 종류의 교육이 우리가 학생들과 연수생들 사이에서 "프로페셔널리즘"이라고 생각하는 도덕적 탁월성의 성장을 촉진합니까?
If abstract charters and codes are too general to sustain medical professionalism, how should medical educators think about the moral and professional formation of those whom they supervise? What kind of education fosters the growth of the moral excellences we think of as “professionalism” among students and trainees?
아리스토텔레스는 전문성 교육이 어떻게 창안 될 수 있는지에 대한 두 가지 모델을 제공한다 :
기술 모델 또는 Producing;
phronesis 모델 또는 Practical wisdom
Aristotle provides two models for how professionalism education could be conceived:
the model of techne, or producing; and
the model of phronesis, or practical wisdom.
techne의 논리는 이미 우리에게 매우 친숙합니다. Techne은 poiesis, production의 논리이며 올바른 수단을 적용 할 수 있는 product가 특정되어야 한다. 이 방법을 올바르게 적용하는 데 상당한 훈련이 필요할 수는 있지만, 이것을 올바르게 수행하기 위해서 반드시 훌륭한 도덕적 성격까지 갖춘 사람일 필요는 없습니다. 프로페셔널리즘 교육은 프로페셔널리즘이 무엇인지 명시한 다음, 의료 연수생의 프로페셔널리즘을 production하기 위한 최상의 교육 전략이나 시스템을 설계하기 위해 열심히 노력합니다.
The logic of techne is already quite familiar to us. Techne is the logic of poiesis, production, and demands that a product be specified toward which the right means can be applied. Although the right application of the means may demand considerable training , one need not necessarily be a person of excellent moral character in order to do so correctly. Professionalism education as techne, would involve specifying what professionalism is and then working hard to design the best educational strategy or system for the production of professionalism among medical trainees.
그러나 아리스토텔레스의 관점에서, 이 접근법의 문제점은 techne가 shipbuilding을 이해하는 데에는 매우 적합한 방법일지 몰라도, 또한 techne가 의료 행위의 기술적 측면을 이해하는 적절한 방법일 수는 있어도, 이것은 아리스토텔레스가 moral education이나 moral formation을 이해한 방식은 아니다. 아리스토텔레스의 도덕적 탁월성은 어느 시스템에서도 생산produced 될 수 없다는 점에서 product가 아닙니다. 오히려 선과 악의 문제와 관련된 실질적인 이유는 phronesis의 논리, 즉 practical wisdom에 따라 이해되어야한다.
The problem with this approach from an Aristotelian perspective, however, is that although techne is a perfectly appropriate way to understand shipbuilding and may even be an appropriate way to understand the technical aspects of medical practice, it is emphatically not the way that Aristotle understood moral education and moral formation. Moral excellence, for Aristotle, is not a product, in that it cannot be produced by any system; practical reason related to matters of good and evil is to be understood according to the alternative logic of phronesis, practical wisdom.
아리스토텔레스는 techne가 production(poiesis)에 이르는 실용적인 이유라면, phronesis는 action(praxis)으로 이끄는 실용적인 이유라고 기술함으로써 techne와 phronesis를 직접 비교합니다. 그러므로 techne과 달리 phronesis의 기능은 무엇인가를 만들거나 생산하는 것이 아니라, 인간 행동을 특정한 방식으로 유도하는 것입니다. 이는 eudaimonia (1140a)와 일치하는 conformity with exellence이니다. 무엇이 produced되고 어떻게 production이 되느냐에 따라서 virtuous할 수도, 그렇지 않을 수도있는 techne와는 달리, exercise of phronesis는 항상 human excellence를 지향하기 때문에 언제나 virtuous하다.
Aristotle directly compares techne and phronesis by stating that if techne is practical reason leading to production (poiesis), phronesis is practical reason leading towards action (praxis). Unlike techne, therefore, the function of phronesis is not to make or produce anything, but rather to guide human action in a particular way, a way in conformity with excellence consistent with eudaimonia (1140a). Unlike a particular exercise of techne, which may or may not be virtuous depending on what is being produced and how the production occurs, the exercise of phronesis is always virtuous, because it is always oriented toward human excellence.
phronesis, 즉 실용적인 지혜를 갖춘 사람이 되기 위해서는, 어떤 구체적인 상황에서도 선good을 분별하고, 그것을 성취할 올바른 방법을 찾는 사람이 되어야 한다. 실용적인 지혜를 갖춘 사람인 프롤니모스 (phronimos)는 적절할 때 "타인을 용서하는 감각을 가진"좋은 감각을 지닌 사람이기도하며, 동정적인 이해를 구현하고 "성숙한 지성"을 소유하며 훌륭한 판단을합니다 1143a).
To be a person of phronesis, practical wisdom, is to be the kind of person who,in any concrete situation, discerns the good and finds the right way to achieve it. The person of practical wisdom, the phronimos, is also a person of “good sense,”gnome, who “has the sense to forgive others” when appropriate, who embodies sympathetic understanding, who possesses “mature intelligence” and good judg-ment (1143a).
techne와는 달리,이 훌륭한 의사는, 적어도 장기적으로 본다면, 다른 도덕적 덕목이나 수월성을 개발하지 않고서는 phronesis를 개발할 수 없습니다. Vice는 good practical decision making을 강하게 부식시키는 효과가 있습니다. 왜냐하면 vice는 '선한 것'에 시야를 고정시키지 못하게 막기 때문이다.
contrast to techne, this good doctor cannot develop phronesis, at least not for long, without developing all of the other moral virtues or excellences as well. Vice has an intensely corrosive effect on good practical decision-making because it tends to prevent a person from fixing his or her sights on what is good.
그러나 아리스토텔레스에 따르면, phronesis와 다른 수월성 사이에는 훌륭한 "피드 - 포워드 (feed-forward)"관계가 있습니다. 도덕적 수월성은 phronesis의 개발에 필요합니다. phronesis도 수월성의 한 종류이지만, 일단 phronesis를 습득하면, 그것을 실천함으로써 모든 다른 moral excellence를 발달시킬 수 있다. 따라서 아리스토텔레스에게는 왜 "excellent person"이 되지 않고서는 프로페셔널리즘의 excellence를 지속적으로 구현할 수 없는지에 대한 강력한 이론적 근거가 있는 것이다.
But there is for Aristotle a wonderful “feed-forward” relationship between phronesis and the other excellences as well: the moral excellences are required for the development of phronesis, which is itself a type of excellence, but once acquired, the exercise of phronesis enables the further development of all of the other moral excellences. So for Aristotle there are powerful theoretical reasons why one cannot consistently embody the excellences of professionalism without being an excellent person at the same time.
둘째, techne와 현저한 대조를 이루는 또 다른 것이 있다.
Second, and also in marked contrast to techne,
일반화 된 이론적 지식은 phronesis에 중요하지만, 그 자체로 충분하지는 않습니다. 도덕적 우수성은 그것이 실천될 때에만 발견되는 법이며, 왜냐하면 Phronimos가 도덕적으로 우수한 방법으로 특정 상황에 관여하기 때문이다. moral excellence를 특정할 수 있는 다른 방법은 없다. 실제로, 프로페셔널리즘에 대한 교훈적 목록을 의료 연수생에게 준비시키고, 임상 실습의 복잡한 상황에서 곧바로 적용 할 것을 기대하는 것은 거의 의미가 없습니다. 이 의사들이 특정 유형의 도덕 공동체를 형성함으로써, 평생 동안 연습과 습관화를 통해 실제적인 지혜의 수월성을 키워 온 사람이 아니라면, 그러한 교훈은 쓸모 없을 것입니다. 반대로 practical wisdom을 지녔다면, 그러한 교훈은 아마도 불필요 할 것이다.
Although generalized theoretical knowledge is important for phronesis, it is never sufficient: moral excellence is discovered only as it is exercised, as the phronimos engages particular situations in a morally excellent way (1142a). It cannot be otherwise specified. Practically, then, there is little point in arming medical trainees with a list of precepts of professionalism and expecting them to apply them straightforwardly in the complex situations of clinical practice. Unless these physicians are the sorts of persons who through a lifetime of practice and habituation have cultivated the excellence of practical wisdom by formation in particular types of moral communities, the precepts will probably be useless; and furthermore, if practical wisdom is present, the precepts will probably be unnecessary
도덕적 탁월성을 획득하는 것과 같이 실용적인 지혜를 얻는 데는 매우 오랜 시간이 걸립니다. 아리스토텔레스는 부모와 간병인이 도덕적 매개체를 발전 시키도록 유도하면서 유아기부터 시작된다는 것을 분명히 주장한다.
The acquisition of practical wisdom, like the acquisition of the moral excellences, takes a very long time. Aristotle clearly holds that the process starts in early childhood as parents and caregivers encourage the developing moral agent
이 과정은 간단하지도 않고 간단하지도 않으며 자녀가 성장함에 따라 더욱 복잡해집니다.
This process is neither simple nor straightforward, and it becomes more complex as the child grows:
도덕적 자아는 가정뿐만 아니라 교실, 스포츠 팀, 종교 공동체, 또래 집단, 직장 환경 등에서 형성됩니다. 아이가 의대에 다닐 때쯤에는 선과 악을 위해 많은 도덕적 형성이 이미 일어났습니다. 아리스토텔레스에게있어 프로페셔널리즘 교육은 이 긴 궤적의 연장선에있는 것이 가장 좋습니다.
The emerging moral self is shaped not only at home but also in classrooms, on sports teams, in religious communities, in peer groups, in work settings, and so on. By the time the child reaches medical school,a lot of moral formation has already taken place, for good or for ill. For Aristotle, professionalism education is at best a continuation of this long trajectory.
아리스토텔레스는 의학 교육이 도덕적 탁월성에 있어 성공한 다른 모든 교육이 발생하는 것과 같은 방식으로 발생하기를 원할 것입니다. 추상 속에서가 아니라, 도덕적 우수성을 갖춘 교사와의 일상적인 만남 속에서, 도덕적 운동의 방해를 최소화하는 환경 속에서, 오랜 시간에 걸쳐, 그리고 지속적인 연습과 습관화를 통해, [선생님의 도덕적 탁월함과 실용적인 지혜]는 [학생들의 도덕적 우수성과 실용적인 지혜]가 됩니다. 아리스토텔레스에 대한 그런 종류의 close-to-the-ground 접근 방식은 의학 교육이 프로페셔널리즘의 도덕적 수월성의 발전에 기여할 수있는 유일한 길이다.
Aristotle would want medical education to occur in the same way that any other successful education in moral excellence occurs: not in abstraction but in the close everyday encounter of students with teachers of moral excellence, in an environment that minimizes hindrances to the exercise of the moral excellences, such that over time, and through ongoing practice and habituation, the moral excellence and practical wisdom of the teacher becomes the moral excellence and practical wisdom of her students.That kind of close-to-the-ground approach, for Aristotle, is the only way that medical education is likely to contribute to the development of the moral excellences of professionalism.
결론: 실천에서의 Phronesis
Conclusion: “Phronesis” in Practice
첫째, 분명한 사실을 말하자면 : 실용적으로 현명한 선택을 하는 능력이 선량한 도덕적 성격의 소유에 달려 있다고 말한 아리스토텔레스가 옳다면, 그리고 개인이 medical training을 시작하는 시점에 도덕적인 성격이 중요한 방식으로 형성되어있다면, 좋은 도덕적인 성격을 가진 예비 학생 및 훈련생 선발은 프로페셔널리즘의 탁월성이 행사되고 가치있게 평가받는 문화를 육성하는 데 결정적으로 중요합니다.
First, to state the obvious: if Aristotle is correct that the ability to make practically wise choices is dependent on the possession of good moral character, and if moral character is formed in important ways by the time an individual starts medical training, then the identification and recruitment of prospective students and trainees with good moral character is critically important for the fostering of a culture in which the excellences of professionalism are exercised and valued.
둘째, 교사가 프로페셔널리즘의 수월성을 가치있게 여기지 않고, 구현하지 않는다면, 학생들과 레지던트가 프로페셔널리즘의 우수성을 발전시킬 것으로 기대하는 것도 무리입니다. 프로페셔널리즘을 중요시한다면 교육 기관이 할 수있는 가장 중요한 일은 도덕적, 임상 적 탁월성을 갖춘 교사를 채용, 지원 및 유지하는 것입니다. 이것이 완료되지 않으면 다른 모든 프로페셔널리즘 이니셔티브 또는 프로그램이 실패 할 가능성이 있습니다.
Second, it is unreasonable to expect that students and residents will develop the excellences of professionalism if those excellences are not valued by and em-bodied in their teachers. The most important thing that an institution can do, if it values professionalism, is to recruit, support, and retain teachers of moral and clinical excellence. If this is not done, every other professionalism initiative or program is likely to fail.
문제는 이 교육이 moral excellence를 가르치는 교육이기보다는, 오히려 vice를 가르치는 교육이라는 점이다. 학생은 레지던트와 주치의의 프로페셔널하지못한 태도와 관습을 내면화하고 그대로 복제한다 (Coulehan 2005). 이 부식성있는 숨겨진 커리큘럼과 싸울 수있는 유일한 방법은 ground up로부터, teacher of vice를 teacher of excellence로 대체하는 것입니다.
The problem is that this education is more often than not an education in vice rather than moral excellence, as students internalize and then replicate the unprofessional attitudes and practices of their residents and attendings (Coulehan 2005). The only way to combat this corrosive hidden curriculum, though, is from the ground up, replacing teachers of vice with teachers of excellence.
셋째, 다른 사람들이 이전에 주장한 것처럼 (예를 들어, Ginsburg and Stern 2004), 프로페셔널리즘을 위한 "인지적 기반"을 전달하려는 교육 이니셔티브는 실제 현장 실습과 밀접하게 연결되어야한다. 아리스토텔레스는 도덕적 삶을 영위하는 교수자가 필요함을 요구하였고, 이론적 지식이 phronesis에 도움이되는 자료라고 확신했지만, Aristotle에게 있어서, 탁월한 선생님은 연단 뒤에 있는 강사가 아니라, 오히려 초보자 (1103b)의 기술과 스타일을 조심스럽게 형성시켜주는 마스터 하프연주자이다.
Third, as others have previously argued (e.g., Ginsburg and Stern 2004), educational initiatives that attempt to communicate a “cognitive base” for professionalism must link intimately with actual on-the-ground practice. Aristotle makes much of the need for instructors in the moral life and affirms that theoretical knowledge is a helpful resource for phronesis, but it is important to remember that the archetypal teacher of excellence is not, for Aristotle, the lecturer behind the podium but rather the master harpist carefully shaping the technique and style of the aspiring beginner (1103b).
하프연주자의 가장 형성적 교육은, 신중하게 연습 한 트레이닝 피스를 듣고 "아, 네, 맞습니다!"라고 말하는 순간에 시작됩니다. 아리스토텔레스는 프로페셔널리즘 이니셔티브는 그런 종류의 교육적 친밀감pedagogical intimacy를 촉진하는 정도만큼만 강력할 것이라고 예측했다.
the harpist’s most formative education comes when the teacher, listening intently to a player’s carefully rehearsed training-piece, jumps up and proclaims, “Ah, yes, that’s right!”Aristotle would predict that professionalism initiatives will be powerful only to the extent that they foster that kind of pedagogical intimacy.
넷째, 프로페셔널리즘 교육에 대한 하향식 접근에 대한 비관적 표현에도 불구하고, 여전히 프로페셔널리즘은 기관이 행해야 할 깊은 중요한 역할이 있다. 아리스토텔레스의 경우 master science of good은 윤리가 아니라 politics였고, politics는 커뮤니티를 조직하는 과학으로서, 도덕적, 지적 수월성이 번영을 위한 적절한 조건을 제공하는 방법이다.
Fourth, despite my expressed pessimism about the utility of top-down curricular approaches to the teaching of professionalism there is still a profoundly important role for the institution. For Aristotle it is politics, not ethics, that is the master science of the good, and politics is specifically the science of organizing a community in such a way that the moral and intellectual excellences are provided the proper conditions to flourish.
학술 의료 센터는 (특히 복잡한) 정치 공동체 중 하나이며, AMC의 지도력이 학생, 연수생 및 기타 임상의들에게 전문성의 우수성을 강요 할 수는 없지만(도덕적 우수성은 그러한 방식으로 습득되지 않기 때문에), 기관의 지원이 없이 moral excellence가 번창할 수도 없다. 기관이 제대로 작동한다면, [도덕적 탁월함의 실천이 성장할 수있는 물질적 토양]과 함께 그 성장을 위하여 [적절한 조건을 양육, 유지, 보호]해주어야 한다 (MacIntyre, 1984). 최근 의료 프로페셔널리즘 문헌에 기술 된 많은 기관 및 교육과정 이니셔티브는, 이러한 비전과 명확한 agreement는 이루지는 않더라도 , consistent with하며, 따라서 축하의 가치가있다 (Brater 2007; Humphrey 외 2007).
Academic medical centers are one such type of (particularly complex) political community, and although the leadership of the academic medical center cannot force the excellences of professionalism on students, trainees, and other clinicians—since the moral excellences are not acquired in that way—neither can the moral excellences flourish without the enabling support of the institution. Institutions, when they are working well, provide both the [material soil within which the practices of moral excellence are able to grow] and [the proper conditions for that growth to be nurtured, sustained, and guarded] (MacIntyre 1984). Many of the institutional and curricular initiatives described in the recent medical professionalism literature are consistent with, if not in explicit agreement with, this vision, and are therefore worth celebrating (Brater 2007; Humphrey et al. 2007).
Goldberg, J. L. 2008. Humanism or professionalism? The white coat ceremony and medical education. Acad Med 83:715–22.
Perspect Biol Med. 2010 Winter;53(1):87-105. doi: 10.1353/pbm.0.0145.
Medical education as moral formation: an Aristotelian account of medical professionalsim.
Author information
- 1
- DurhamVA Medical Center, Duke Divinity School, Durham, NC 27705,USA. warren.kinghorn@duke.edu
Abstract
- PMID:
- 20173298
- DOI:
- 10.1353/pbm.0.0145
- [Indexed for MEDLINE]
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