프로페셔널리즘의 복잡성 증가(Acad Med, 2010)
The Increasing Complexities of Professionalism
Frederic W. Hafferty, PhD, and Brian Castellani, PhD
오늘날 미국에서의 의학은 복잡해지고 있습니다.
Medicine in the United States today is awash in a sea of complexities.
의과 대학 졸업생은 라이프 스타일을 중심으로 전공을 선택하고 기록적인 숫자로 1 차 진료를 포기하고있다 .10-13 레지던트의 근무시간 제한은 전통적인 교육 관행을 뒤집어 놓았고, 새로운 의사들이 전통적인 프로페셔널 가치에 헌신하는지에 대한 의문은 국가 교육담론의 일부가되었다. .14-17
Medical school graduates court lifestyle specialties and are abandoning primary care in record numbers.10–13 Mandated limits on resident duty hours have upended traditional teaching practices, and questions about the commitments of newer physicians to traditional professional values have become part of the national educational dialogue.14–17
요약하면, 의학은 현재 고품질의 과학적 근거 의학을 실행하는 것이 무엇인지, 끊임없이 변화하는 근무환경에서 의사를 어떻게 훈련시킬 것인지, 프로페셔널이 된다는 것의 의미는 무엇인지 대해 고군분투하고 있습니다.
In sum, medicine currently struggles with what it means to practice high-quality scientifically grounded medicine, how one best trains physicians for an ever-changing work environment, and what it means to be a professional.
100 년 전, 의학 및 의학 교육은 유사한 identity and identification의 위기에 직면했습니다. (증거 기반 의학, 과학적 증거의 본질, "필요한" 의사 진료패턴의 재구조화등에 대한 오늘날의 논란과 유사하게) 당시에는 새롭게 등장한 임상의과학은 다른 시대와 다른 가치 체계 하에서 훈련받은 임상의에게 인질로 잡혀있었습니다. 당시에는 상업주의의 상징은 넘쳐나는 proprietary 의과 대학이었고, 이들은 매우 길고 숨 막힐듯한 그림자를 드리웠다. 한편 빠르게 성장하는 인구는 잘 훈련 된 의사에게 접근 할 수 없었습니다. 이 소용돌이 속에 Abraham Flexner, Frederick T. Gates, Franklin Mall, Henry Pritchett 및 WilliamH를 비롯한 많은 change agent들이 있었습니다. 그들은 의학교육 및 의료에 대한 새로운 비전과 자선 단체의 신흥 권력을 대표했습니다. Flexner의 Bulletin No. 4 (소위 "Flexner Report") 24는 그 개혁에서 중요한 청사진이었습니다.
One hundred years ago, medicine and medical education faced a similar crisis of identity and identification. An emerging science of clinical medicine was being held hostage by the practice patterns of clinicians trained in another era and under a different value system—much like today’s controversies over evidence-based medicine, the nature of scientific evidence, and the “necessary” restructuring of physician practice patterns.7,22,23 Commercialism, which at that time was emblematized by a gaggle of proprietary medical schools, cast a very long and stifling shadow. Meanwhile, a rapidly expanding (numbers and geographic) population lacked access to well-trained physicians. Into this vortex stepped a number of change agents, including Abraham Flexner, Frederick T. Gates, Franklin Mall, Henry Pritchett, and WilliamH. Welch. They represented a new vision of medical education and medical practice and the emerging power of philanthropic organizations. Flexner’s Bulletin No. 4 (the “Flexner Report”)24 was one important blueprint in that reform.
의학교육 및 의료를 개혁하려는 Flexner의 노력은 의사 상당부분 의사를 '프로페셔널' (또는 적어도 "잠재적 프로페셔널")로 보는 견해에 근거하고 있다. * Flexner의 전문성에 대한 접근은 여러 측면에서 주목할 만하다.
Flexner’s efforts to reform medical education and medical practice were very much grounded in his views of physicians as professionals (or at least “potential professionals”) and of medicine as a profession.* Flexner’s approach to professionalism is notable in several respects.
그의 접근은 (철학적이 아니라) 경험적 근거를 두고 있다.
그의 접근 방식은 Comparative하며, 사례를 기반으로 하고있다. Flexner는 자신의 분석을 만들 때 다른 직종 및 기타 교육 시스템을 사용했습니다.
Flexner의 방향은 철학적이었으며, 사회와 사회 세력이 프로페셔널리즘의 진화에 결정적인 역할을한다고 보았다
Flexner는 프로페셔널리즘을 [진화하는 역동적인 힘]으로 바라보면서, 시스템 접근 방식을 채택했습니다.
Flexner의 프로페셔널리즘에 대한 관점은 다차원적이었습니다. 그는 개인 및 조직 차원에서 프로페셔널리즘을 개념화했습니다.
Flexner는 프로페셔널리즘이 전임 학술 의사-과학자 vs 실무 임상의의 두 가지 상반된 유형으로 구체화 된다고 보았습니다.
His approach was empirically (as opposed to philosophically) grounded.
His approach was case based and comparative. Flexner drew on other occupations and other educational systems in crafting his analysis.
Flexner’s orientation was philosophical, with society and social forces playing a determining role in the evolution of professionalism.
- Flexner took a systems approach, treating professionalism as an evolving and dynamic force.
Flexner’s view of professionalism was multidimensional: He conceptualized professionalism at both the individual and organizational levels.
Flexner saw professionalism embodied in two somewhat countervailing types: the full-time academic physician–scientist versus the practicing clinician.
추가적인 관심은 Flexner의 접근 방식이 현재의 교육 개혁, 그리고 새롭게 등장하는 복잡성에 대한 과학과 유사하다는 것입니다.
Of additional interest is the similarity of Flexner’s approach to current educational reformand the new science of complexity,
플렉스너 (Flexner)와 마찬가지로, 여러 학자들은 오늘날 의학계가 직면하고있는 많은 도전 과제를 시스템 용어로 개념화하고 있으며,
Like Flexner, these scholars conceptualize many of the challenges facing medicine today in systems terms,
좀 더 구체적으로 말하자면, 그는 전문직 종사자인 full-time academic physician-scientist를 의학 교육 개혁의 기반으로 삼았다. 결론적으로 Flexner의 개혁 성공은 부분적으로 그가 채택한 방법의 기능이었으며 복잡성 분석에서도 그 결과가 종종 나타났습니다.
More specifically, he grounded his reform of medical education in a particular type of professional, the full-time academic physician–scientist. In sum, the success of Flexner’s reforms was, in part, a function of the method he adopted, which often is the case with results seeped in complexity analysis as well.
개괄
Overview
- 첫 번째 섹션 인 "유연성과 전문성"에서 Flexner는 profession과 professionalism에 대해 Flexner가 어떻게 말했는지를 검토하고, 특히 진정한 직업으로서의 의학의 성장에서 플렉스너가 그린 이타주의를 위해 근본적으로 사회적 프로세스로서 전문성에 대한 관점을 강조하고 변형적 역할에 특히주의를 기울여야한다
- 또한 Flexner의 교육 개혁에 대한 핵심은 상업주의가 전문성에 대한 대립이며 새로운 유형의 의학 교육자 인 풀 타임 학업 의사 과학자라는 그의 견해였습니다.
- 우리는 다음을 강조한다
- Flexner의 전문성에 대한 비교적 정교한 시스템 뷰,
- 맥락에 대한 그의 민감성,
- 다양한 의학 교육 모델이 다른 사회 문화적 환경에서 어떻게 진화했는지에 대한 그의 견해와
- 비교 사례 연구를 사용하여 미국에서 이상 적이고도 미묘한 의학 교육 모델을 개발 한 것에 대한 그의 경향.
In the first section, “Flexner and Professionalism,” we review what Flexner had to say about the nature of professions and professionalism, paying particular attention to Flexner’s view of professionalism as a dynamic and fundamentally social process and the transformative role Flexner envisioned for altruism in the growth of medicine as a true profession.
Also core to Flexner’s visions of educational reform was his view that commercialism is antithetical to professionalism and his identification of a new type of medical educator—the full-time academic physician–scientist.
We highlight
Flexner’s relatively sophisticated systems view of professionalism,
his sensitivity to context,
his views of how different models of medical education have evolved out of different social and cultural environments, and
his penchant for using comparative case studies to develop an ideal, yet nuanced, model of medical education in the United States.
두 번째 섹션 인 "전문성 연구를위한 이론적 모델"은 전문성을 복잡한 시스템으로 조사하기위한 의제를 설명합니다. 이 섹션은 세 부분으로 나뉩니다.
The second section, “A Theoretical Model for Researching Professionalism,” outlines an agenda for investigating professionalism as a complex system. This section is divided into three parts.
첫째, 우리는 복잡한 시스템으로서 전문성에 대한 기본 정의부터 시작합니다. 이 견지에서, 우리는 조직 주의적 의학 내에서 진보 된 전문성에 대한 현재의 개념, 향수 주의적 전문성 29 (의사가 전통적인 전문 원리를 재발견하고 스스로 재발견하도록 조직 된 의학의 명시 적이고 반복적 인 요구에 묶인 라벨) 궁극적으로 비생산적인 방법으로 21 세기 의학의 변화에서 전문성을 도구로 활용할 수 있습니다. 반대로 우리는 의료 전문성에 대한 시스템 기반 접근법을 제시합니다. 우리는 의학의 현대 (80 년대 중반에서 현재까지) 전문성 운동의 진화를 추적합니다. 그래서 우리는 사회 역사적 자료가 하나의, 오히려 여러 형태의 전문성 (예 : 기업가, 생활 양식, 향수, 행동 주의자)을 드러내는 방법을 탐구합니다.
둘째, 우리는 이러한 유형들 사이의 관계를 탐구하고 의료 전문성의 구조와 역 동성을 연구하고 이해할 수있는 복잡하고 복잡한 연구 주제를 제안합니다.
셋째, 전문성을 21 세기 의학 교육 발전의 변화를위한 힘으로 모으는 최선의 방법을 모색합니다. 우리는 Flexner 's와 비슷한 정신으로 그렇게하려고합니다. Flexner는 의사 교육자에 대한 그의 비전을 토대로 교육 개혁을 제안했습니다. 우리는 경쟁 유형으로 구성된 복잡한 시스템으로서의 전문성에 대한 이해를 바탕으로 한 교육 개혁을 제안합니다.
First, we begin with a basic definition of professionalism as a complex system. Fromthis standpoint, we argue that the current conception of professionalism being advanced within organized medicine, something we label nostalgic professionalism29 (a label tied to organized medicine’s explicit and repeated calls for physicians to rediscover and recommit themselves to traditional professional principles), is an overly restricted and ultimately unproductive way to leverage professionalism as a tool in the transformation of 21st-century medicine. In contrast, we present a systems-based approach to medical professionalism. We trace the evolution of medicine’s modern-day (mid-1980s to present) professionalism movement, and in doing so we explore how sociohistorical data reveal not one, but rather multiple, forms of professionalism(e.g., entrepreneurial, lifestyle, nostalgic, activist) at work.
Second, we explore the web of relations among these types, and we propose a multipronged and complexity-driven research agenda to both study and understand the structure and dynamics of medical professionalism.
Third, we explore how best to frame professionalism as a force for change in the evolution of 21st-century medical education, and we seek to do so in a spirit similar to Flexner’s. Flexner proposed educational reform based on his vision of the physician educator. We propose educational reform based on our understanding of professionalism as a complex system composed of competing types.
플렉스너와 프로페셔널리즘
Flexner and Professionalism
Flexner가 자신의 분석 무기에서 핵심 요소로서 profession 개념을 자주 사용하지 않았다는 사실을 처음부터 알아 두는 것이 중요합니다. 이 개념이 사회학과 의학 모두에서 20 세기 초반에 상대적으로 미개발 된 존재라는 점을 감안하면 놀랄만 한 것은 아닙니다.
it is important to note from the outset that Flexner did not often use the concept of profession as a core element in his analytical armament. This should not be surprising, given that concept’s relatively undeveloped presence in the early decades of the 20th century both within sociology and medicine.
Flexner의 6 부분 정의 및 사례 기반 비교 접근법
Flexner’s six-part definition and case-based comparative approach to profession
Flexner의 직업에 대한 가장 자세한 진술은 Bulletin No. 4 나 의학 교육에 관한 그의 다른 글에 나타나지 않았으며, 1915 년 초청 연설 ( "사회 사업은 직업입니까?")에서 National Conference of Charities and Correction에 나온다.
Flexner’s most detailed statement about professions did not appear in Bulletin No. 4, nor in any of his other writings on medical education, but rather in an invited 1915 address (“Is social work a profession?”) to the National Conference of Charities and Correction.32
profession에 대해 고도로 맥락적, 역동적, 그리고 시스템 중심적 관점을 보였다.
a highly contextual, dynamic, relational, and systems-oriented view of professions.
Flexner에게 profession이란
For Flexner,
본질적으로 개인의 책임이 큰 지적 작업을 포함합니다.
그들은 과학과 학습에서 그들의 raw material를 끌어 낸다.
이 자료들은 실용적이고 확실한 목적을 갖는다.
교육적으로 전달 가능한 기술을 보유하고있다.
그들은 자기 조직적인 경향이있다.
그들은 점점 이타적인 동기부여를 갖게 된다. (p156)
professions involve essentially intellectual operations with large individual responsibility;
they derive their raw material from science and learning;
this material they work up to a practical and definite end;
they possess an educationally communicable technique;
they tend to self-organization;
they are becoming increasingly altruistic in motivation.32(p156)
직업에 대한 Flexner의 접근 방식을 이해하는 데있어서 기본은 사례 기반의 비교 분석에서 6 가지 정의 요소를 어떻게 활용했는지입니다. 1915 년 연설에서 플렉스너는 여러 기준을 사용하여 여러 occupational 그룹의 professional prospects을 평가했으며, social work는 검토 한 많은 직종 중 하나 일뿐입니다. 그렇게함으로써, Flexner는 정책 및 개혁 이니셔티브에 대한 그의 접근 방식에서, [Comparative method에 토대를 둔, 여러 요소 (국가, 직업 그룹 또는 의과 대학 등)의 데이터를 사용하여 분석을 하는 것]이 중요한 요소가 될 것임을 강조했습니다 . 그의 연설은 또한 또 다른 중요한 성향을 보여주는데, 그의 평가에서 당황스러울정도로 솔직한 성향을 보여주었다. 플렉스너는 social work가 profession이 되기에는 부족하다는 unapologetic한 결론을 내렸다.
Fundamental to understanding Flexner’s approach to professions is how he employed each of his six definitional elements within a case-based, comparative analysis. In his 1915 address, Flexner used each criterion to assess the professional prospects of several occupational groups, social work being only one of many occupations he reviewed. In doing so, Flexner underscored what would become a signature element in his approach to policy and reform initiatives—the use of data from multiple sources (be they nation-states, occupational groups, or a universe of medical schools) to drive an analysis constantly grounded in a comparative method. His address also reflected another signature proclivity, his tendency to be disconcertingly candid in his assessments—which included, in this instance, the unapologetic conclusion that social work fell short in its claim to be a profession.
그의 정의 템플릿을 사용하여 Flexner는 약국, 은행 업무, 배관공, 저널리즘 및 사회 사업에 대한 단계별 분석을 진행하였고, 하나하나 각각이 왜 profession이 아닌지 보여주었다. 한편, Flexner는 반복적으로 의학과 공학을 profession이라고 확인했으며, 성직자, 법률 및 건축가가 그 뒤를 이었다. 그는 또한 비즈니스를 nonprofession이라고 반복적으로 특징 지웠다. Flexner는 문학, 회화, 음악을 전문직으로 분류했습니다 .32 (p158) 마지막으로, Flexner는 간호사의 professional prospects를 "라이브 와이어"라고 명명했고, 간병은 "twilight [즉, 두 가지 경우 사이]"라고 했다.32 (p158)
Using his definitional template, Flexner walked his audience through a step-by-step analysis of pharmacy, banking, plumbing, journalism, and social work—rejecting each, in turn, as a profession. In other comments, Flexner repeatedly identified medicine and engineering as professions, closely followed (in frequency of mention) by the clergy, law, and architecture. He also repeatedly characterized business as a nonprofession. In one isolated burst, but without any further explanation, Flexner identified literature, painting, and music as professions.32(p158) Finally, and in a fascinating and uncharacteristically equivocal aside, Flexner labeled the professional prospects of nursing as a “live wire” and nursing itself a “twilight [i.e., betwixt and between] case.”32(p158)
Flexner’s sociological approach to professions
경험적 근거를 둠과 동시에 Flexner의 접근은 단호하게 사회학적이었습니다. 즉, 폭 넓은 사회적 맥락에서 프로페셔널리즘을 표현하고자했습니다.
예를 들어 Flexner는 프로페셔널리즘을 일관되게 "소명"이라고 불렀지만, 프로페셔널리즘을 사회적 지위와 대중의 인식에 연계 된 것으로 인식했습니다.
플 렉너 (Flexner)는 "강력한 계급 의식"에 묶여있는 직업적 정체성에 대한 프로페셔널리즘이 "귀족 정치적"이지만 "고도로 민주적"인 것으로 보았으며, 부여받은 사회적 지위보다는 개인적인 성취에 기반을 둔 교육 과정이 필요하다고 보았다.
또한 Flexner는 1915 년까지도 occupational 그룹에 의해 프로페셔널이 문화적으로 납치/도용되어 문화 자본의 일부를 잃게 되었다고 인식했습니다.
마지막으로 현대의 프로페셔널리즘 논쟁에서 핵심 이슈를 예상하면서, 플렉스너는 "전문직 남성과 그 가족의 사회적 삶과 개인 생활은 professional nucleus를 중심으로 조직되는 경향이있다"고 결론지면서 가족과 직장 사이의 균형에 대해 언급했다 .32 (p156)
Along with being empirically grounded, Flexner’s approach was resolutely sociological—in that he sought to depict professionalism in its wider social context.
For example, although Flexner consistently referred to professionalism as “a calling,” he also recognized professionalism as a social status and one that is tied to public recognition.
Flexner identified professionalism as a shared occupational identity tied to a “strong class consciousness,” something he viewed as both “aristocratic in form” yet “highly democratic,” with the training process based on individual achievements rather than an ascribed social status.32(p153)
Moreover, Flexner was cognizant that even by 1915, the label professional had been culturally hijacked/ expropriated by a large number of occupational groups, thus undercutting at least some of its cultural capital.
Finally, and anticipating a key issue in the contemporary professionalism debate, Flexner addressed the balance between family and work, concluding that “the social and personal lives of professional men and their families thus tend to organize around a professional nucleus.”32(p156)
플렉스너의 Profession에 대한 시스템 접근
Flexner’s systems approach to professions
Flexner의 접근 방식의 세 번째 특징은 시스템 지향입니다. 간단히 말해, Flexner는 프로페셔널리즘이 역동적이고 진화적인 힘이라고 믿었습니다. 그럼에도 불구하고 의학에 관해서는 의사가 독점적으로 프로페셔널리즘을 얻는 것에 초점을 두었고, 의학 자체가 미래에 profession으로서의 지위를 잃을 가능성을 염두에 두지 않았습니다.
The third distinction of Flexner’s approach is its systems orientation. Simply put, Flexner believed professionalism to be a dynamic and evolutionary force. Nonetheless, when discussing medicine, he did limit his focus exclusively to physicians’ attainment of professionalism and did not explore the possibility that medicine itself might lose its status as a profession at some point in the future.
또한 Flexner는 occupational 집단이 자신의 프로페셔널리즘 이니셔티브에 전략적으로 착수 할 수 있고, 전문적 지위를 얻기 위한 의도적인 노력으로 "전투"와 "트렌치 전쟁"이 촉발 될 수 있음을 인정했습니다. (p164)
Flexner also recognized (shades of the 1980s) that occupational groups may strategically embark on their own professionalism initiatives and that any deliberate striving for professional status could spark “battles” and “trench warfare.”32(p164)
역동적이고 진화하는 profession에 대한 Flexner의 비전을 이해하는 열쇠는, 변혁적 사회 세력으로서 프로페셔널리즘의 진화에서 이타주의의 역할에 대한 그의 견해입니다 (위의 인용문에서 Flexner의 마지막 6 가지 기준 참조). Flexner는 이 "프로페셔널 정신"이 전문 그룹 일반은 물론, 특히 의학 분야에서 아직 실현되지 않았다는 점을 분명히했습니다. Flexner의 경우 이타주의는 "professional character의 mark가 될 수 있을지도 모른다"고 말하면서, 이타주의란 "개별 의사의 금전적 관심은 점차 더 큰 목적에 대한 책임감에 대한 인식에 점차 자리를 비켜주어야 한다"(32) (p156)고 했다. Flexner의 경우 의학 및 기타 전문직은 아직 "완전히 사회화"되지 않았으며 현재까지는 "부족하다"고 보았다. 플렉스너 (Flexner)는 사회학적인 관점에서 본다면, 서비스 지향에 대한 어떤 움직임도 내적 동기보다는 "여론의 압력"(p156)에 의해 주도 될 것이라고 확신했다.
Key to understanding Flexner’s vision of professions as dynamic and evolving are his views on the role of altruism in the evolution of professionalism as a transformative social force (see the last of Flexner’s six criteria in the quote above). Flexner was unequivocal in insisting that this “professional spirit” had yet to be realized across professional groups in general and within medicine in particular. For Flexner, altruism was something that “may . . . come to be a mark of professional character” and is something where the “pecuniary interest of the individual practitioner . . . [is] apt to yield gradually before an increasing realization of responsibility to a larger end” (italics ours).32(p156) For Flexner, medicine and other professions were not yet “fully socialized” and currently “fall short” in this regard.32(p161) Ever sociological in his framing, Flexner was convinced that any move to a service orientation would be as much (or more) driven by the “pressures of public opinion”32(p156) than by internal motivations.
진화하는, 이타주의적으로 유도된 프로페셔널리즘에 대한 비전을 가진 사람이 플렉스너만은 아니었습니다. 헨리 S. 프리 쳇 (Henry S. Pritchett)
Flexner was not alone in this vision of an evolving and altruistically driven professionalism. foundation president Henry S. Pritchett noted,
상업주의적 의료 학교가 사라지고, 그 직업이 교양있는 남성으로 구성되어, 지역 사회와 인류에게 봉사의 이상이 살아 나면, 이득을 보기 위해 의료를 착취하는 기회가 사라질 것이다. 돈을 벌 기회만 보는 청년, 또는 아들을 위해 돈을 많이 버는 직업을 구하는 부모는 다른 곳을 알아봐야 할 것이다 .34 (pxvii)
As the commercial medical school disappears, and the profession comes to be composed of educated men alive to the ideal of service to their communities and to humanity, the opportunity to exploit medicine for gain will disappear. The youth who is looking for a fortune, or the parent who seeks for his son a remunerative occupation, should look elsewhere.34(p xvii)
프로페셔널리즘에 대한 Flexner의 역동적이고 변혁적인 견해의 또 다른 요소는 조직 변화를 engineering하는 핵심 요소로 풀 타임 학업 의사 - 과학자에 비전을 둔 것이다. 1924 년 JAMA에서 1909 년과 1924 년 사이에 미국과 유럽 의학 교육의 역사적 변화에 대한 평가에서 Flexner는 전임 임상교원으로의 움직임의 성격을 "professional"하다고 명시했다 .35) (p834) (p836) Flexner의 주요 전기 작가 Thomas Neville Bonner는 (36) (p1068)는 Flexner가 "의학교육에 관한 미국의 경험의 대부분을 지배했던 상업주의적 정신으로부터 가능한 한 자유로운 기관을 창출해야한다"고 주장한 것은 사실, "프로페셔널리즘에 대한 단호한 태도를 갖고, 의학 교육에 대한 탐욕에 단호히 저항해야 한다"는 것이다.
Another element in Flexner’s views on professionalism as a dynamic and transformative force is his vision of the full-time academic physician–scientist as a key element in engineering organizational change. In his 1924 JAMA appraisal of historical changes in U.S. and European medical education between 1909 and 1924, Flexner explicitly labeled the move to full-time clinical faculty as “professional” in nature.35(p834) He also characterized schools that had moved only somewhat in this direction as being “partly professionalized.”35(p836) Flexner’s main biographer, Thomas Neville Bonner,36(p1068) concurs, noting that Flexner’s drive to “create institutions that were as free as possible fromthe commercial spirit that had dominated so much of America’s experience in medical education” was, in fact, “taking a strong stand for professionalism and against greed in the teaching of medicine.”
프로페셔널리즘의 미세 레벨 vs 거시 레벨
Micro-level versus macro-level types of professionalism
넷째, Flexner의 시스템 사고에서 중요한 요소는 개별 의사가 보여주는 프로페셔널리즘과 조직이 보여주는 프로페셔널리즘을 구별하는 경향이었습니다. 후자는 Flexner에게 개별적이고 독특한 공공 서비스 책임을 맡았으며, 개별 의사와 마찬가지로 책임에 관한 시야를 쉽게 잃을 수도 있습니다.
Fourth, and a key element in Flexner’s systems thinking, was his tendency to differentiate between the professionalism manifested by individual practitioners and the professionalism exhibited by organizations. The latter, for Flexner, had separate and distinctive public service responsibilities and could just as easily lose sight of those responsibilities as could individual clinicians.
프로페셔널리즘 vs 상업주의
Professionalism versus commercialism
마지막으로, 1915 년의 [사회 사업에 대한 직업으로서의 그리고 전체로서의 저작] 전반에 걸쳐서, Flexner는 상업주의와 프로페셔널리즘 사이에 급격한 갈라진 틈이 있음을 주장했다. 그의 사고 체계의 관점에서, 상업주의는 환경적 힘으로서 기능하며, 프로페셔널리즘의 체계에 부정적인 영향을 미친다.
Finally, in his 1915 talk on social work as a profession, and throughout his writings as a whole, Flexner maintained that there was a sharp cleavage between commercialism and professionalism. In terms of his systems thinking, commercialism functions as an environmental force, having a negative impact on the system of professionalism.
플렉스너 (Flexner)에게 "재정적 이익"에 대한 강조는 프로페셔널리즘의 정신에 대립한다 ( "전문직은 단순히 이익을 위해 양성되지 않아야 한다") .32 (p163) 더욱이 서비스의 동기 (직업적 지위의 측면에서)는 "내면에서의 영적 striving"이며, 여기서 일의 보상은 "개인적이지 않은 목적"에 바쳐진다 .32 (p162) Profession은 "이기적이고 금전적인 동기"를 최소화하고 "개인 이익을 최소화"하는 동기를 위해 분투해야 합니다 .32 (p159)
For Flexner, an emphasis on “financial profit” is antithetical to the spirit of professionalism(“professions may not be cultivated for mere profit”).32(p163) Moreover, the motive of service (in terms of professional status) is a “spiritual striving from within,” where the rewards of work are devoted to “impersonal ends.”32(p162) Professions strive to minimize “selfish and mercenary motives” and to “minimize personal profit” as a motive.32(p159)
Flexner에게 이타주의의 정신을 가장 잘 반영하는 두 가지 직업은 teaching과 social work이었습니다. 흥미롭게도 의학은이 맥락에서 언급되지도 않았고, 성직자도 마찬가지였다. 플렉스너는 다른 기준의 집합에 기초하여 사회 사업이 profession이 아니라는 결론을 내렸을지라도, 이타심 ( "사심없는 헌신", "자신에 대한 공공의 이익을위한 진정한 존중")을 전문직의 핵심으로 인식했다.
For Flexner, the two occupations best reflecting an ethos of altruism were teaching and social work. Medicine, interestingly, was not mentioned in this context, nor was the clergy. Flexner perceived altruism (“unselfish devotion”/“a genuine regard for the public interest as against its own”)32(p159) as core to professional status—even as he concluded, based on a constellation of other criteria, that social work was not a profession.
플렉스너 (Flexner)는 "Profession은 주로 객관적, 지적, 이타적인 목적을 가지고 있으며," "언제나 이기적인 목적에서 벗어나는 것은 아니지만", "개인의 야망의 만족보다 더 크고 고귀한 목적을 위해 헌신"하는 "이상"을 지니고 있다고 보았다. Profession은 "code of honour"를 가지고 있다.
For Flexner (this time quoting from his book Universities: American, English, German37), “professions have primarily objective, intellectual, and altruistic purposes,” and while they are “not always in fact free from selfish purposes,” they do hold the “ideal” of being “devoted to the promotion of larger and nobler ends than the satisfaction of individual ambitions.”37(p30) Professions have “a code of honour.”37(p30)
Flexner의 상업주와 그 부패한 영향에 대한 비난은 proprietary 의학 교육 (Bulletin No. 4 또는 그의 후기 "Medical education 1909-1924"35 참조)에서 드러난다. 또한 full-time academic enterprise로서 임상 교육의 필요성에 대한 그의 견해를 보여준 것에서도 들어나며, 이는 카네기 재단, 유럽의 의학 교육에 대한 그의 후속 게시판 제 6 호에서보다 완전하게 나타나기 시작햇다.
Flexner’s denouncements of commercialism and its corruptive influences had a frequent presence both in his writings on proprietary medical education (see, for example, Bulletin No. 4 or his later “Medical education 1909–1924”35) and within the context of his views on the need to establish clinical teaching as a full-time academic enterprise, a theme that began to appear more fully in his follow-up Bulletin No. 6 for the Carnegie Foundation, Medical Education in Europe.34
의사나 조직된 의학organized medicine이 완전히 프로페셔널이 되지는 않았다는 플렉스너의 결론은 (1920 년대 현재) 우리에게 흥미로운 수수께끼를 안겨줍니다. 오늘날 사회학과 조직 의학의 합의에 따르면, 의학이 서비스 정신ethos을 잃어 버렸고 사회와의 사회적 계약을 위반했기 때문에, 신뢰와 관련 사회적 지위를 회복하기 위해 명시 적으로 노력할 필요가 있다고 본다.38-42 만약 [의학의 프로페셔널리즘은 발생 초기이고, 이제 막 시작된 이타주의에 의해 움직이는 것]이라는 플렉스너의 말이 것이 옳았다면, 손실에 대한 보다 현대적 관측은 medicine이 사실 Flexner의 시대와 오늘날 사이의 어딘가에서 selfless한의 봉사 정신을 달성했다는 결론에 도달하게 된다
Flexner’s conclusion that neither physicians nor organized medicine had become fully professional (as of the 1920s) brings us to an interesting conundrum. Today, the consensus, within both sociology and organized medicine, is that medicine has lost its service ethos and/or violated its social contract with society and therefore needs to make explicit efforts to regain that trust and related social status.38–42 If Flexner was correct in identifying medicine’s professionalism as nascent and as a force driven by incipient altruism, then the more contemporary observation of loss requires a corollary conclusion that medicine did, in fact, attain such an ethos of selfless service somewhere between Flexner’s time and today.
그리고 이것이 실제로 사실이라면, 우리는 1920 년대와 1980 년대의 어딘가에서이 "황금 시대"를 찾을 수 있어야합니다. 그게 아니라면, 우리는 이러한 이타적인 은혜의 성취(따라서 타락이 가능했음)는 역사적 사실주의보다 훨씬 과장된 것이라고 결론 내릴 수밖에 없다. 사회학과 의학 모두, 역사적 사실에 비해서 의학의 과거 (일부 전반적인 서비스 윤리의 관점에서)를 과장한 죄가 있음을 인정합니다.
If this indeed is the case, then we should be able to locate this “golden age” somewhere between the 1920s and 1980s. Alternatively, we would have to conclude that any such attainment of altruistic grace (thus allowing for a fall) has been more hyperbole than historical fact— with both sociology and medicine guilty of attributing more to medicine’s past (in terms of some overall service ethic) than is historically warranted.
플렉스너, 의학교육, 새로운 종류의 프로페셔널의 등장
Flexner, medical education, and the rise of a new type of professional
우리의 소개에서 언급했듯이, Flexner의 의학교육 개혁 계획의 핵심 요소는 의대가 새로운 형태의 임상 교수직, 풀 타임 학업 의사 - 과학자를 채택하도록 하는 비전이었습니다. Flexner는 이런 유형의 의사를 practicing physician과 구별해야한다고 생각했는데, 그 이유는 이러한 유형의 의사는 Private 환자를 보면서 "외부"수입을 창출하지 않아도 되고, 일상 업무에서 이타주의의 역할을 수행하기 때문입니다.
As stated in our introduction, a key element in Flexner’s plans to reform medical education was his vision to have medical schools adopt a new type of clinical faculty position, the full-time academic physician–scientist. Flexner considered this type of physician to be distinct from the practicing physician— primarily because this type of physician would not have to generate an “outside” income by seeing private patients and would play out the role of altruism in his or her daily work.
Flexner가 제안한 프로페셔널리즘과 의학 교육의 주요 연결 고리는 [Social good으로서의 의학에 대한 그의 비전]과 [사회와의 "사회적 계약"이라고 오늘날 우리가 언급하는 것에 대한 근본적인 믿음]이었습니다 .38
Flexner에게 의사란 "사회적 도구"이고, 의과대학은 "공공 서비스 기관public service corporations"이었다. 이를 감안하면, 플렉스너에 따르면, 의사와 의과대학 모두 대중으로부터 개인적 / 조직적 이득 "착취"할 권한이 없다.
따라서, 의학교육의 "사회적 기능"으로 인해, Flexner는 사회가 새로운 의사를 교육하는 비용 부담에 동의underwrite해야한다는 것을 알았습니다. Flexner는 부분적으로 학교가 학비에 의존하여 더 부패 할 가능성을 최소화하기 위해 이러한 입장을 취했습니다. 또한 Flexner는 [대학 기반의 교육 임무 지원]이라는 목적에 있어서, 수업료는 수입원으로 불충분하다고 보고있었습니다.
또한 의학은 "사회의 가장 고귀한 목적을 위해, 사회에 의해서 differentiated된 기관"이기 때문에, 24 (p19) Flexner는 사회가 누가 의사가되어야 하는지에 대한 기준을 정할 권리와 의무가 있다고 믿었습니다. 이에 따라, Flexner는 아무도 의사가 될 권리를 예정받지 않았다고 믿었으며, 이러한 제한을 개인의 자유에 대한 침해로 간주하지 않았습니다 .24 (p155)
Flexner’s primary connection between professionalism and medical education was through his vision of medicine as a social good and his fundamental belief in what we refer to today as medicine’s “social contract” with society.43 For Flexner, physicians were “social instruments,”42(p154) and medical schools were “public service corporations.”24(p ix; 154),44(p49) Given this status, neither had the right, according to Flexner, to “exploit” the public for personal/organizational gain.24(p127),42(p49) Correspondingly, and once again because of medical education’s “social function,”24(p127) Flexner saw society as being obliged to underwrite the cost of educating new physicians. Flexner took this position, in part, to minimize the possibility that schools would become dependent on tuition and thus subject to further corruption. Flexner also saw tuition as an insufficient source of revenue to support a university-based educational mission. Furthermore, and because medicine was “an organ differentiated by society for its own highest purposes,”24(p19) Flexner believed that society had the right and obligation to set standards for who should become physicians. In turn, Flexner believed that no one had the preordained right to become a physician, nor was this limitation to be viewed as an infringement on individual liberties.24(p155)
플렉스너의 프로페셔널에 대한 이상
Flexner’s professional ideal
Flexner의 의학 교육 개혁에 관한 전반적인 비전의 관련 초석은 임상 교수진이 full-time academic position이 되어야한다는 그의 신념이었습니다.
A related cornerstone in Flexner’s overall vision of medical education reform was his belief that the clinical faculty member must become a full-time academic position.
그는 Proprietary 의과 대학의 폐쇄(1차 물결)와 그 나머지 학교가 지리적 및 행정적 이전을 통해 대학university setting을 갖춤(2차 물결)에 이어, 교수 지위의 변화를 세 번째 개혁 물결로 구상했습니다. 이를 위해 플렉스너는 록펠러 재단의 일반 교육위원회에 합류하여 존스 홉킨스 (Johns Hopkins), 세인트 루이스 (St. Louis)의 워싱턴 대학교, 그리고 예일 (Yale)에 자금을 조달하기 시작한 것입니다. 그 당시의 임상 교육자들이 "생계를 유지하기 위해 진료를 해야하고" "임상 연구와 교육에 헌신 할 수 있는 시간을 빼앗기는"는 "핸디캡"을 준 장본인은 상업주의였다.
He envisioned this shift in faculty status more as a third wave of reform—after the closing of proprietary medical schools (wave one) and the geographic and administrative relocation of those remaining schools to a university setting (wave two). Thus, it would not be until Flexner joined the Rockefeller Foundation’s General Education Board that he would begin to push for funding specific to such positions, first at Johns Hopkins, then at Washington University in St. Louis, and then at Yale.45 Once again, commercialism was the main culprit, with then-current clinical educators needing to be freed fromthe “handicap” of having to “make their living by practice”45(p176) and of having to “snatch what time they could to devote to clinical research and teaching.”45(p176)
Flexner가 이러한 맥락에서 profession이라는 용어를 거의 사용하지는 않았지만, 전임 임상 교수진은 Flexner의 전문 교육자의 전형이었습니다. 이 교육자-연구자는 플렉스너가 graduate/professional 교육과 undergraduate 교육을 분리하였을 때 그렸던 그림이다. 후자는 플렉스너에게 fractured focus였고, 강력한 상업적 압박이 넘쳐나는 곳이었다.
Although Flexner rarely used the term profession in this context, the full-time clinical faculty member was Flexner’s epitome of the professional educator. This was the educator–researcher Flexner envisioned when he differentiated between graduate/professional education and undergraduate (college) education, the latter, for Flexner, having a fractured focus (trying to be too many things for too many people) and being awash with what Flexner saw as strong commercial (e.g., correspondence schools) pressures.37
시스템으로서 의학교육
Medical education as a system
마지막으로, Flexner는 근본적으로, 데이터 기반, 맥락 기반, 비교-프레임 분석에 헌신하는 시스템 사상가 였음을 알아야합니다.
Finally, it is important to note that Flexner was, at root, a systems thinker whose work and writings emblemize his commitment to analysis that was data driven, contextually grounded, and comparatively framed.
플렉스너는 맥락(예 : 환경 세력의 중요한 역할)과 비교(예 : 미국의 개혁을 다른 국가에서 파생 된 모델로 연결)의 중요성을 명시적으로 인식하였다. 교육자로서의 60 년 이상의 경력에서 Flexner는 미국과 캐나다를 누볐을 뿐만 아니라 독일, 프랑스, 영국, 오스트리아, 스위스, 벨기에, 네덜란드, 덴마크, 노르웨이 및 스웨덴 전역의 의과 대학을 여러 차례 방문했습니다. 이 모든 과정을 통해서 의학교육에 대한 다양한 문화적 접근 방식의 상대적인 강점과 약점에 대한 더 나은 (즉,보다 비교된) 이해를 추구하였다. 플렉스너가 더 선호한 곳(독일)도 있었을지 모르지만, 그는 결코 아첨꾼이 아니며, 약점을 상쇄하는 것을 열거하지 않으면 칭찬하는 경우는 거의 없습니다.
Flexner was explicit in recognizing the importance of both context (e.g., the important role of environmental forces) and comparison (e.g., linking reforms in the United States to models derived from other countries). In his 60-plus-year career as an educator, Flexner not only crisscrossed the United States and Canada but also made multiple visits to medical schools across Germany, France, England, Austria, Switzerland, Belgium, Holland, Denmark, Norway, and Sweden—all in search of a better (i.e., more comparative) understanding of the relative strengths and weaknesses of different culturally bound approaches to medical education. Flexner may have had his favorites (e.g., Germany), but he was never a sycophant, and rarely would he ever sing praises without enumerating countervailing weaknesses.
Flexner의 의학교육에 대한 시스템-기반 사고를 보여주는 또 다른 것은 [Connectedness에 대한 강조]와 [의학교육의 한 부분에서 변화가 해당 시스템의 다른 부분에서 변화를 가져올 것]이라는 이해이다. 플렉스너 (Flexner)에게 의과대학은 인체와 매우 흡사합니다. "전체적인 구조와 기능을 이해해야하는 부분에서 방해를 이해하거나 제거하기위한 유기적 인 부분입니다. 엄격히 말하자면 어떤 부분도 전체와 분리 될 수 없다. "34 (p11)
An additional window into Flexner’s systems-based thinking about medical education is reflected in his emphasis on connectedness and his understanding that changes in one part of medical education would generate changes in other parts of that system. For Flexner, a medical school was much like the human body: “an organic whole [where] to comprehend or remove a disturbance in any part of which requires, first of all, a comprehension of its entire structure and function: for no part is, strictly speaking, separable from the whole.”34(p11)
Flexner는 대학에 대해서도 비슷한 "유기적 전체"및 상호 연결된 관점을 유지했습니다. 플렉스너 (flexner)에게 대학은 "그들이 속한 사회의 진화"(34)와 그에 따른 "주어진 시대의 사회적 구조"에서 영향을 받는 역동적 인 존재였다. 34 (p3) 따라서, Flexner는 [혼란스러운 대학 환경]보다는 더 [집중된 대학 시스템]을 만들려고 노력했지만 Flexner는 구조적 차원에서 internal differentiation을 적대시한 것이 아니었습니다. 기능의 다양성이 공통의 비전 또는 "목적의 단일성"을 중심으로 통합/연결되어있는 한 Complexity도 받아들여져야했다 .37) (P178-179) 그럼에도 불구하고 Flexner의 다형성polymorphous 캠퍼스에 대한 명백한 혐오는 훗날 비판에 사로 잡혔다. 예컨대 클라크 커 (Clark Kerr)는 플렉스너가 "발산하는 힘의 창의적인 긴장"을 보지 못했다고 비판했다.
Flexner held a similar “organic whole” and interconnected view of the university. Universities, for Flexner, were dynamic entities, influenced by “the social evolution of which they are part,”34(p4) and thus very much a part of the “social fabric of a given era.”34(p3) Thus, while Flexner sought to create a university system that would be more focused than what he viewed as a more chaotic college environment, Flexner was not an enemy of internal differentiation (on a structural level). Complexity was to be embraced so long as this diversity of function was unified/connected around some common vision or “unity of purpose.”37(p178–179) Nonetheless, Flexner’s obvious distaste of the polymorphous undergraduate campus rendered him vulnerable to criticisms by later educational leaders, such as Clark Kerr,48 for not seeing “the creative tensions of divergent forces.”
Flexner의 전반적인 교육 개혁 전략은 본질적으로 관계적이며, 단호히decisively 상호작용했습니다. 그는 결국 개혁을 향해 수억 달러를 배분했지만, 이 기금을 지출하는 데 단호하게 전략적이었다. 네트워크면에서 Flexner는 "허브"또는 영향력있는 센터를 만들려고 노력했는데, 그로부터 지속적인 개혁의 물결이 자발적으로 퍼졌습니다. 따라서 록펠러 재단 (Rockefeller Foundation)의 일반 교육위원회 (General Education Board)와 협력하여, 전임 임상 교수직에 자금을 지원하여 임상 교육 문화를 변화 시키려고했을 때, 그는 (결국 미국 내 66개 4년제 대학 중 25개에 지원을 확대하기에 앞서) 특정 학교(존스 홉킨스 (Johns Hopkins))를 목표로 삼아 시작했다.
Flexner’s overall strategy of educational reform also was relational and decisively interactive in nature. Although he would eventually direct several hundred million dollars toward his reform efforts,46 he was decisively strategic in disbursing these funds. In network terms, Flexner sought to create “hubs,” or centers of influence, from which successive waves of reform would, in his view, spontaneously spread. Thus, when Flexner, working with the Rockefeller Foundation’s General Education Board, sought to transform the culture of clinical teaching by funding full-time clinical faculty positions, he targeted specific schools, beginning with Johns Hopkins, before eventually extending support to 25 of the nation’s then 66 four-year schools.
또한, Flexner는 그의 달러를 활용하여 지리적 위치, 공공 기관과 사립 기관 등과 같은 다양한 관계적 변수에 신경을 썼다. 마지막으로, Flexner가 전략 기획 및 질서를 지지했지만 determinist는 아니 었습니다. Flexner의 의과대학 (임상(프랑스와 영국), 대학(독일), 미국(Proprietary))의 세 가지 유형론은 각 국가가 어디서 출발할지가 운(chance)에 달린 "상황"의 산물이라고 강조했다. 47 (p14) 어디에도 주요 유형의 의학 교육 전반에 걸친 "초기 계획의 증거"와 "국가의 천재가 원래 특정 유형을 선택했다는 증거"는 없다고 보았다. 47 (p14)
Furthermore, and in search of leveraging his dollars, Flexner was quite attentive to other relational variables such as geographic location and the necessity to fund public as well as private institutions. Finally, even though Flexner was a proponent of strategic planning and order, he was no determinist. Flexner’s tripartite typology of medical schools (clinical—France and England, university— Germany, and proprietary—America) was underscored by his belief that each national type was the product of “circumstances,” whose starting point was a “matter of chance.”47(p14) Flexner sawno “evidence of initial planning” across his major types of medical education and no “proof that national genius originally selected one type rather than another.”47(p14)
프로페셔널리즘 연구의 이론적 모델
A Theoretical Model for Researching Professionalism
복잡계 시스템으로서 프로페셔널리즘
Professionalism as a complex system
복잡성 과학에 익숙한 사람들은 학자들이 주제를 복잡한 시스템으로 정의하거나 재정의 할 때 때때로 사용되는 거의 전형적인 litany of characteristics을 접하게되었습니다. 여기에 포함되는 호칭에는 창발형, 자체 조직화, 에이전트 기반, 운영에서 벗어난 평형, 혼돈, 동적, 비선형, 초기 상태에 민감한, 확률 적, 자기 창작 적, 네트워크 기반 등의 용어가 포함됩니다 .49,50 그러나 이러한 용어의 확산은 복잡성 과학을 주제에 빠르게 또는 무비판적으로 적용한 결과인 경우가 많으며, 단순히 이러한 용어를 쓰는 것 만으로 해당 주제를 자동으로 복잡한 시스템 분석에 적용 할 수있는 것처럼 보이게 한다.
Those familiar with complexity science have encountered the almost stereotypical litany of characteristics sometimes used when scholars define or redefine a topic as a complex system. This litany includes terms such as emergent, self-organizing, agent-based, operating-far-from-equilibrium, chaotic, dynamic, nonlinear, sensitive to initial conditions, stochastic, autopoietic, network-based, and so forth.49,50 This proliferation of descriptors, however, often results from the quick or uncritical application of complexity science to a topic, as if the mere evocation of these terms automatically made that topic applicable to a complex systems analysis.51
Cilliers50과 다른 사람들 (예 : Byrne52, Capra49,53)이 설명 하듯이 과학은 여전히 complex system을 만드는 요소를 밝히기 위해 고군분투하고 있다.
As Cilliers50 and others (e.g., Byrne52; Capra49,53) explain, science is still struggling to articulate what makes something a complex system,
complex 시스템으로서의 프로페셔널리즘에 대한 우리의 정의는 다음과 같은 두 가지 주요 데이터 세트의 검토에 근거합니다.
Our definition of professionalism as acomplex system is grounded in the examination of two primary sets of data:
(1) 의사가 의사집단으로서 그들이 하는 일을 어떻게 프로페셔널하다고 정의하는지에 따라 의사가 업무를 수행한다는 사실
(2) 현대 의학의 프로페셔널리즘 운동의 진화와 어떻게 조직 의학이 그러한 운동 내에서 어떤 규범적 틀을 발전 시키려고 노력했는지, 그리고 그 틀에 대한 결과적인 시스템 반응의 분석.
(1) the fact that physicians carry out their work based on how physicians as a group define what they do as professionals, and
(2) the evolution of modern-day medicine’s own professionalism movement and how organized medicine has sought to advance a certain normative framework within that movement, along with an analysis of consequential system reactions to that framing.
프로페셔널리즘이 복잡한 시스템처럼 행동하는 몇 가지 주요한 방법이 있습니다.
For us, there are several major ways in which professionalism acts like a complex system.
의료 전문성은 몇 가지 상호 경쟁적 유형으로 구성됩니다.
Medical professionalism comprises several competing types.
아래에서 설명 할 것처럼 프로페셔널리즘은 몇 가지 경쟁competing 유형의 시스템으로 나눠지는 것처럼 보입니다. 이러한 유형을 이해하려면 프로페셔널리즘 분석에 대한 사례 기반의 비교 접근 방식이 필요합니다.
As we will explain below, professionalism seems to have splintered into a system of several competing types. Understanding these types requires a case-based, comparative approach to the analysis of professionalism.
다양한 종류의 프로페셔널리즘이 emergent 시스템을 형성하는 것처럼 보입니다. 외부지도나 내부 감독없이, 다양한 유형의 프로페셔널리즘은 (organizer가 인식하지 못한 채) emergent 시스템으로 자기조직화한다. 이 시스템에 대해 특히 흥미로운 점은 특정 유형의 프로페셔널리즘을 조직하는 사람들은 종종 local 지식에 의해 제약을 받는다는 것입니다. 예를 들어 다른 유형의 프로페셔널리즘이나 그 유형 간 상충되는 측면에 대한 제한된 인식만을 가지고 있는 경우가 있다.
The differing types of professionalism seem to form an emergent system. Without any external guidance or internal oversight, the different types of professionalism have been self-organized, without the organizers’ awareness, into an emergent system. What is particularly interesting about this system is that those individuals who organize specific types of professionalism often are constrained by local knowledge, an example being a limited awareness of the other types or the conflicting aspects of those types.
Emergent 프로페셔널리즘 시스템은 네트워크 측면에서 가장 잘 개념화됩니다. 그림 1에서 볼 수 있듯이 전문성 시스템은 네트워크 내에 일련의 네트워크로 구성됩니다. 각 레벨 (마이크로, 메소, 매크로)에서 이러한 네트워크의 구조와 역 동성은 오늘날 상호 의존적 인 의미를 지닌 연동형 시스템으로서 프로페셔널리즘이 어떻게 일어나고 있는지를 설명합니다.
The emergent system of professionalism is best conceptualized in network terms. As depicted in Figure 1, the system of professionalism comprises a series of networks within networks. At each level (micro, meso, macro), the structure and dynamics of those networks explain how professionalism today is taking place as a system of interlocking types with interdependent meanings.
의료 프로페셔널리즘의 시스템은 여러 단계에서 진행되고있는 것처럼 보입니다. 의사들이 수행하는 프로페셔널리즘은 궁극적으로 미시적이고 agent-based이지만, 이러한 유형은 개별 부분의 합보다 더 큰 체계적인 체계를 형성하여 거시적 단계까지 올라간다. 이 서로 다른 레벨은 상호 의존적입니다. 한 레벨 (예 : 매크로)에서 일어나는 일은 다른 레벨에 영향을 준다.
The system of medical professionalism seems to be taking place at multiple levels. Although the different types of professionalism physicians practice are ultimately micro-level and agent-based, these types forma system that is more than the sum of its parts, going all the way to the macro level to forma major social movement. Equally important, these different levels are interdependent. What happens at one level (e.g., macro) plays out at the other levels.
프로페셔널리즘의 체계는 내부와 외부를 가지고 있습니다. Flexner에 따르면, 오늘날 전문직이 직면한 상업주의와 같은 문제를 이해하는 가장 좋은 방법은, 이러한 도전을 환경적 힘으로 보는 것이다. 비록 이 힘이 전문성 체계의 외부에 있지만, 다른 모든 환경적 힘과 마찬가지로 주로 [시스템이 어떻게 이 세력에 적응하는지]에 관해 영향을 미치는 것으로 생각하는 것입니다. 예를 들어, 다양한 형태의 프로페셔널리즘에 대한 개념에서, 기업가적 전문성은 상업주의를 포용하는 반면, 행동주의적 전문성은 그것을 거부한다.
The system of professionalism has an inside and an outside. Following Flexner, it seems that the best way to understand the challenges facing professionalism today, such as commercialism, is to think of these challenges as environmental forces that, although external to the system of professionalism, nevertheless, like any environmental force, have an impact, primarily in terms of how the system adapts to these forces. In our concept of the various forms of professionalism, for example, entrepreneurial professionalism embraces commercialism, whereas activist professionalism rejects it.30
프로페셔널리즘의 체계는 내부적 갈등이 있으며, 역동적입니다. 이전의 요점에 따르면, 오늘날 직장에서 다양한 유형의 프로페셔널리즘은 local knowledge과 다른 보이지 않는 유형의 프로페셔널리즘에 의해 제약을 받지만, 그럼에도 불구하고 이러한 프로페셔널리즘 유형들은 서로 경쟁하고 있습니다. 예를 들어, 오늘날의 향수주의적 전문성에 직면 한 가장 큰 도전 과제 중 하나는, 이 유형의 지지자들이 직장에서 다른 유형의 전문성이 있다는 사실을 거의 완전히 모르고 있다는 것입니다. 다른 유형의 프로페셔널리즘을 지지하는 사람들은 향수주의적 프로페셔널리즘의 신자들이 추구하고자하는 개혁에 정면으로 반대합니다.
The system of professionalism is internally conflicted and dynamic. Following an earlier point, while the different types of professionalism at work today often are constrained by local knowledge and the invisibility of other types at work, these types are, nonetheless, in competition with one another. For example, one of the biggest challenges facing nostalgic professionalism today (see below) is its adherents’ almost complete ignorance that there are other types of professionalism at work—some of which are diametrically opposed to the reforms these true believers are trying to ensure.
마지막으로, 프로페셔널리즘 체계는 더 큰 일련의 시스템 내에 자리 잡고 있습니다. 의료 프로페셔널리즘은 진공 상태에서 일어나지 않습니다. 프로페셔널리즘은 더 넓은 사회 환경에 위치하며, 일련의 대형 시스템으로 개념화 될 수 있습니다. 그러한 시스템으로는 의학 교육, 임상 실습, 의료 시스템, 월스트리트와 미국 경제, 연방 정부 및 다양한 사회 정치 기관이 있습니다.
Finally, the system of professionalism is situated within a larger series of systems. Medical professionalism does not take place in a vacuum. Following Flexner, it is situated within a wider social context, which can be conceptualized as a series of larger systems. Such systems include medical education, clinical practice, the health care system, Wall Street and the U.S. economy, the federal government, and various other sociopolitical institutions.
프로페셔널리즘의 복잡성 연구의 삼발 모델
A tripartite model for studying the complexities of professionalism
미시적 수준에서, 우리는 개인의 수준에서 프로페셔널리즘을 개념화합니다.
meso 수준에서 우리는 사회적 상호 작용과 관계의 맥락에서 전문성을 봅니다.
매크로 수준에서 우리는 전문성을 사회 운동으로 간주합니다.
At the micro level, we conceptualize professionalism at the level of the individual and his or her work.
At the meso level, we view professionalism within the context of social interactions and relationships.
At the macro level, we frame professionalism as a social movement.
조사자는 주어진 수준에 특정한 요소에만 집중할 수있는 반면, 이러한 요소는 궁극적으로 전반적인 상호 의존적이고 역동적 인 관계 분야 내에서 기능한다.
Whereas investigators may focus on elements particular to a given level, these elements ultimately function within an overall, interdependent, and dynamic “field of relations.”54
간단히 말하면, 전반적인 프로페셔널리즘 체계는 세 가지 수준 모두에 존재합니다. 이 시스템은 [의학 교육이나 의료 전달 시스템과 같은보다 복잡한 복합 시스템 내]에서, 하위 시스템 또는 결과 시스템으로 작동합니다.
In short, an overall system of professionalism exists across all three levels. This system, in turn, functions as a sub-or corollary system within still broader complexes such as medical education or the health care delivery system.
미시 수준 프로페셔널리즘
Micro-level professionalism
의료 업무의 10가지 핵심 측면 (이타주의, 자율성, 상업주의, 개인의 도덕성, 대인 관계, 생활 방식, 전문적 우위, 사회 정의, 사회적 계약 및 기술적 역량)
10 key aspects of medical work (altruism, autonomy, commercialism, personal morality, interpersonal competence, lifestyle, professional dominance, social justice, social contract, and technical competence)
7 가지 유형의 프로페셔널리즘 (기업가, 경험, 생활 양식, 무성찰적, 학자적, 활동가적, 향수적)은 이러한 유형에 대한 자세한 내용은 표 1을 참조하십시오.
seven types of professionalism(entrepreneurial, empirical, lifestyle, unreflective, academic, activist, and nostalgic—see Table 1 for more details about these types).
우리는이 유형 중 3 가지 (향수, 기업가, 생활 방식)가 나머지 4 개보다 훨씬 더 사회적으로 활성화되고 눈에 띄는 것으로 나타났습니다. 우리는 또한 Flexner가 개념화한 풀 타임 학업 의사 - 과학자는 나머지 4 가지 유형의 프로페셔널리즘 중 2 가지 (학문적 프로페셔널리즘, 경험적 프로페셔널리즘)과 유사성이 있음을 발견했습니다.
we have found three of these types (nostalgic, entrepreneurial, lifestyle) to be far more socially active and visible than the remaining four. we also have discovered parallels between Flexner’s conceptualization of the full-time academic physician–scientist and two (academic and empirical) of our remaining four types of professionalism.
간단히 말해, 우리는 양방향 거리를 가지고 있으며 다양한 유형의 전문성이 동시에 아래로 흐르고 동시에 위로 오릅니다(dual influence). 또한 각 수준에서 비슷한 개념 (예 : 향수 또는 생활 양식 전문성)이 역동적으로 behave한다.
In short, we have a two-way street, with various types of professionalism trickling down and bubbling up at the same time (dual influence), and we see similar concepts (e.g., of nostalgic or lifestyle professionalism) behaving very dynamically at each of the levels.
프로페셔널리즘은 유동적이고 진화하는 것으로, 조직 의학과 같은 지배적 인 이해 관계자가 특정한 프로페셔널리즘을 (예 : 향수적 프로페셔널리즘)가지고 다른 형태를 제한시키려고 할 때, 이러한 alternative dynamics의 존재가 때로 상실됩니다.
professionalism is a fluid and evolving picture, and the presence of these alternative dynamics sometimes is lost when a dominant stakeholder, such as organized medicine, seeks to advance a particular and privileged representation of professionalism(e.g., nostalgic) that limits alternative framings.
표 1에서, 우리는 조직 방식의 다양한 방식이 미 (개인) 수준에서 다양한 유형의 프로페셔널리즘으로 이어지는 방식을 묘사합니다.
In Table 1, we depict how different ways of organizing work lead to different types of professionalismat the micro (individual) level.
7가지 유형을 모두 개발하고 나서야, 우리는 activist professionals의 상대적 순위가 프로페셔널리즘의 전반적 이상향에 보다 faithful한지를 발견하게 되었다. 예를 들어, 전문직 지배professional dominance 대 사회 정의social justice의 문제를 둘러싼 향수적 프로페셔널리즘대 운동가적 프로페셔널리즘의 순위 차이를 주목하십시오.
Parenthetically, it was only after developing all seven types that we discovered how the relative rankings of activist professionals seemed more faithful to the overall ideals of professionalism than what actually was being promulgated under the guise of nostalgic professionalism. For example, note the difference in rankings for nostalgic versus activist professionalism around the issues of professional dominance versus social justice.
한편, 연수생과 젊은 의사의 커리어 결정에 종종 반영되는 전문성의 종류(라이프스타일 프로페셔널리즘)는 향수적 프로페셔널리즘과는 다른 구성을 나타냅니다. 둘 다 자율성autonomy의 순위가 높지만 (예 : 라이프 스타일 전문가를위한 자율의 가치).
Meanwhile, the kind of professionalism often reflected in the career decisions of trainees and younger physicians (e.g., lifestyle) represents a different configuration from that of nostalgic professionalism, even though both share a ranking of autonomy (something we see as changing with a diminishment in the value of autonomy for lifestyle professionals).
그림 1은 이러한 7 가지 유형을 마이크로 수준에서 나타냅니다. 우리가 이러한 유형들 사이에 존재하는 관계를 재현하지는 못했지만,이 7 가지 유형은 고립 된 영향 영역으로 존재하지 않는다는 점에 유의해야합니다. 오히려, 그들은 의사의 마음, 정신 및 직업적 정체성에 대한 전문 직업인 기수의 다양한 구성으로서 경쟁적 관심사의 혼란 속에서 상호 작용합니다 .30 우리는 매크로 수준에서 의학의 전문성 운동에 대한 분석으로 이동할 때 이러한 상호 작용의 예를 제공합니다.
Figure 1 presents these seven types at the micro level. Although we did not reproduce the relationships that exist across these types, it is important to note that these seven types do not exist as isolated domains of influence. Rather, they interact in a flurry of competing interests as different configurations of professionalism jockey for the hearts, minds, and professional identities of physicians.30 We provide examples of these interactions when we move to our analysis of medicine’s professionalism movement at the macro level.
거시 수준 프로페셔널리즘
Macro-level professionalism
Flexner의 평생 동안 "전문성 위기"는 없었지만 주 의회 복도 및 주 의료위원회 회의실 내에서 제한적인 라이센스 법 및 의료 행위를 통해 경쟁 직업에 대한 경계를 확보하기위한 의학적 노력이 조직화되었습니다. 라슨 (Larson)에게있어서 이것은 의학의 20 세기 초기"프로페셔널리즘 프로젝트"였습니다.
Although there was no “crisis of professionalism” during Flexner’s lifetime, there were organized efforts by medicine to secure its boundaries against competing occupations via restrictive licensing laws and medical practice acts within the hallways of state legislatures and the conference rooms of state medical boards.38 For Larson,56 this was medicine’s early-20th-century “professionalism project.”
의학의 현대적 프로페셔널리즘 운동은 이전의 노력과 motive-of-record가 다르다( "대중을 보호하라"). 비록 self-serving으로 보일 수도 있지만, 보다 최근에 지속되는 프로페셔널리즘 노력과 사뭇 다른데, 이제는 "공공의 신뢰 회복"이라는 동기/표어language로 정의된다. 게다가 플렉스너 시대의 이니셔티브는 (예 : "외부인"의 영향을 제한함으로써) 직업의 자율성을 확립하고 다른 보건 직업에 대한 지배력을 확보하고자했습니다. 이는 보다 최근의 레토릭인 "환자-중심" "팀-기반"및 "interprofessional"과도 상당히 다르다.
Medicine’s modern-day professionalism movement differs from those earlier efforts in that the motive-of-record then (“protect the public”), although possibly self-serving, was something quite different from the “recapturing of public trust” motives/ language defining medicine’s more recent and ongoing professionalism efforts. Furthermore, the initiatives of Flexner’s era sought to establish the profession’s autonomy (e.g., by limiting the influence of “outsiders”) and to secure dominance over other health occupations—all quite different from the current rhetoric of having medicine become more “patient-centered,” “team-based,” and “interprofessional.”57–59
가끔 저널에 상업적 부패의 위협이 나온 것을 제외하면, 20 세기 중반까지 medicine이 전문직으로서 갖는 직위에 대한 감각은 의심을 받기보다는 당연히 부여된 것이었다. 의사들은 자신이 훈련을 받은 덕분에 프로페셔널이 된 것이다. 프로페셔널리즘 교육 과정은 없었으며, 공식적으로 프로페셔널리즘 이니셔티브로 분류 된 것도 없었습니다. 아무 것도 필요하지 않았다. 그 때는 시절도 달랐고 프로페셔널리즘도 달랐다.
Aside from an occasional journal reference to the threat of commercial corruption, medicine’s own sense of its status as a profession during the middle half of the 20th century was more assumed than questioned. Physicians were professional by virtue of their training. There were no professionalism courses, nor were there any formally labeled professionalism initiatives. None were needed. That was a different time and a different professionalism.
그러나 1980 년대 후반에 모든 것이 변화하기 시작하였다.
All that began to change in the late 1980s
의학이 사회와의 사회적 계약을 위반했고, 대중의 신뢰를 잃고, 전문적인 계선을 포기했다는 결론을 내린 사설과 논평이 나왔다. 의사들은 의료 프로페셔널리즘의 전통적인 원칙을 재발견하고 재검토 할 필요가 있었다. 연속적인 물결에 따라 프로페셔널리즘을 정의하고 평가하고, 의과 대학 내 프로페셔널리즘 커리큘럼을 개발 및 구현하고, 코드, 헌장 및 인정 표준의 핵심 원칙을 제도화하라는 요구가 발생했다. 학술 저널, 특히 학술 의학 및 미국 내과 의회 및 미국 의과 대학 협회와 같은 의료 단체는 특별 회의 및 기타 이니셔티브 구성에 앞장서 왔습니다.
editorials and commentaries concluding that medicine had violated its social contract with society, lost public trust, and jettisoned its professional moorings, and that therefore it was necessary for physicians to rediscover and recommit themselves to the traditional principles of medical professionalism.31,65 These cries of concern were followed, in successive waves, by calls to define and assess professionalism, to develop and implement professionalism curricula within medical schools, and to institutionalize core principles within codes, charters, and accreditation standards. Scholarly journals, particularly Academic Medicine, and medical organizations such as the American Board of Internal Medicine and the Association of American Medical Colleges took the lead in organizing special conferences and other initiatives.
이 운동의 핵심 요소는 특수하고 고도로 특권화 된 유형의 프로페셔널리즘의 출현이었습니다. 이것은 앞서 "향수 주의적 프로페셔널리즘"으로 분류 한 유형입니다 .30 앞서 언급했듯이 제공자가 스스로를 "재발견"하고 "재 연결"해야한다는 요구는 "전통적인 의학적 가치"는 매우 플렉스너적인(Flexnerian) 것이었는데, 이 모든 주장은 이타심을 전문성의 핵심으로 간주하면서도 "상업주의"를 그 위협에 대한 최우선 위협으로 여겼기 땜누이다.
A key element in this movement was the emergence of a particular and highly privileged type of professionalism, a type we have labeled elsewhere as “nostalgic professionalism.”30 As mentioned earlier, the call for providers to “rediscover” and “reconnect” themselves to “traditional medical values” was very Flexnerian in that all of these calls identified altruism as core to professionalism while tagging “commercialism” as the single overriding threat to that call.
이 분야의 핵심 요원으로는 전문성에 대한 매우 영향력있는 정의 인 Herbert Swick의 것을 비롯하여 다양한 프로페셔널리즘 코드가 출현했으며, 가장 널리 인용되는 의사 헌장은 미국 내과의위원회가 주도하는 조직 컨소시엄의 산물입니다. 이타주의는 Swick의 "프로페셔널리즘의 9 가지 행동"중 첫 번째였고, Swick의 정의 ( "의사는 다른 사람들의 이익에 자신의 이익을 종속")는 의학계에 인기가 있었지만(Charter를 비롯하여 Swick의 정의는 이후 많은 codes와 statements 워딩의 핵심이 되었다), 학생들에게는 인기가 없었다(자신의 이익을 후순위에 두기를 싫어했음)
Key players in this rise include Herbert Swick’s66 highly influential definitions of professionalism, along with the emergence of various professionalism codes, the most widely cited being the physician charter, a product of an organizational consortium led by the American Board of Internal Medicine.67 Altruism was the first of Swick’s “nine behaviors of professionalism,” and Swick’s definition (“physicians subordinate their own interests to the interest of others”) proved as popular with the medical establishment (Swick’s definitions were key in the wordings of many codes and statements of professionalism principles, including the charter) as it was unpopular with students (who did not like the notion of subordinating their own interests).68
마찬가지로, 헌장에도 이타주의 진술을 비롯하여 ( "환자 복지 제일주의") 서문과 요약 모두에서 "시장 세력"에 관한 경고가 포함되었다. 이러한 향수적 프로페셔널리즘은 의대 및 레지던트 과정, 프로페셔널리즘 평가 도구, 레지던트 수준의 핵심 역량, 학부 교육을 위한 인정 기준에도 나타나기 시작했습니다 .73
Similarly, the charter led with its own altruism statement (“primacy of patient welfare”) as well as warnings about “market forces” in both its preface and summary. These nostalgically oriented depictions of professionalism also began to appear in medical schools and residency coursework, professionalism assessment tools,69–71 core competencies at the residency level,72 and accreditation standards (e.g., MS-31-A) for undergraduate training.73
전통적 프로페셔널리즘은 (내부자들에게는) 모두 합리적이고 필요한 것으로 간주되었습니다. 결국,
문제의 확인 (전문성 상실),
위협의 원인 (상업주의와 시장 세력),
필요한 해결책 (의사가 재발견하고 재헌신하는 것)
...은 조직화된 의학이 프로페셔널리즘을 초기의 (그리고 구조적으로 혼란이 적었던) 시대의 관습과 원리에 근거한 것으로 인식해야한다고 요구했다.
All these traditionally focused professionalism activities were viewed as quite rational and necessary—to insiders. After all,
the very identification of the problem(a loss of professionalism),
the cause of this threat (commercialism and market forces), and
the necessary solution (having physicians rediscover and recommit)
...practically demanded that organized medicine perceive professionalism as something grounded in the practices and principles of an earlier (and structurally less chaotic) era.
결국 이 논리는 문제 또는 분열이 나타날 때, 그 "원인"이 개인과 그들의 관행 내에서 미시적 수준에 위치하도록 요구했으며, 다음이 포함된다.
향수를 끄는 전문성의 핵심 가치가 부족한 계급에 속한 사람들;
아직 사회화되지 않은 학생들;
부적절한 교육 도구;
불완전한 평가 관행;
"전문적인 기준"의 부적절한 집행.
In turn, when problems or schisms appeared, this logic also required that “causes” be located on the micro level within individuals and their practices, such as
those in the rank and file who lacked nostalgic professionalism’s core values;
not-yet-fully socialized students;
inadequate teaching tools;
incomplete assessment practices;
inadequate enforcement of “professional standards.”
프로페셔널리즘에 대해 생각하는 다른 방법이있을 수 있다는 것은 이러한 사고 방식에는 맞지 않았다. 대신, 프로페셔널리즘에 대한 협소하고 정곡을 찌르는 개념이 battled on 했다..
That there might be other ways of thinking about professionalism did not fit into this overall mindset. Instead, a rather narrow and almost trenchant conception of professionalism battled on.
10년이 지나지 않아, 부인할 수없는 분열이 나타나기 시작했습니다. 특히 전문가가되는 것이 무엇인지에 대한 이러한 전통을 담은 개념이 다른 방식의 rendering과 충돌하기 시작했다. 예를 들어, 의대생은 이타주의에 대한 강조점이나 연수생에게 적용되지만 교수들에게는 적용되지 않는 프로페셔널리즘 규정에 불편함을 다. 학생들은 다른 사람들의 필요에 자신을 종속시켜야한다는 생각을 좋아하지 않았습니다. 그들에게 '자신을 돌보지 않는 봉사'를 요구하는 것은 번아웃을 처방하는 것과 같다고 보았으며, 높은 사람들이 자기를 더 열심히 일하게하거나, 환자가 자신에게 이득을 취할 수 있게 만드는 것이라고 보았다.
Within a decade of its launching, undeniable schisms began to appear, particularly as these tradition-laden conceptions of what it meant to be a professional began to clash with alternative renderings. Medical students, for example, were uncomfortable with the emphasis on altruism or with professionalism codes that applied to trainees but not to faculty. Students did not like the idea that they might have to subordinate themselves to the needs of others. They viewed calls to “selfless service” as a prescription for burnout, as just another way for higher-ups to get them to work harder or for manipulative patients to take advantage of them.68
프로페셔널리즘에 관한 교과 과정이 공식화되면서, 학생들은 "교실"에서 가르치는 교훈이 클리닉과 와드에서 배운 더 암묵적 교훈에 모순되거나 모순이 있음을 알게 되었고, 숨겨진 교과 과정에 갇혀 있음을 발견했습니다 .74-76
냉소가 흘러나왔고, 분노가 폭발했다. 학생들은 이 과목을 미루두었으며( "그냥 시험만 통과하자"), 회피 또는 이중성의 전략을 사용하거나, 카멜레온의 외관을 채택하기 시작했다 .7-79
학생들은 교수들의 위계의 권위 뒤에 숨어 있음을 비판하며, 같은 행동지침을 지키지는 않으면서 학생들에게는 동일한 표준과 원칙을 요구한다고 비난했다.
교수들은 당혹스럽고, 방어적이 되고, 분노를 느끼며 학생들을 이기적 게으름뱅이로 보기 시작했다 .81-83
세대 간 갈등은 확대되었다.
As coursework about professionalism became more formalized, students found themselves trapped within a hidden curriculum, as lessons taught in the “classroom” proved to be inconsistent or contradictory to the more tacit lessons they were learning in clinic and on the wards.74–76 Cynicism oozed and anger bubbled.77–79 Students began to push back, treat their professionalism curriculum as “just another course” (i.e., “just pass the test”), evince strategies of evasion or duplicity, and/or adopt the facade of chameleon socialization.80 Students accused faculty of hiding behind the power of hierarchy and (rightly in some instances) of generating student codes while they refused to apply the same standards and principles to themselves. Faculty, feeling bewildered, defensive, and angered, began to label students as self-centered slackers.81–83 Generational rifts widened.82
한편, 의과 대학 밖에서는, 추가적 긴장이 터지기 시작했다. 첫 번째는 COI였습니다 .18-21 COI는 항상 의약품 내에서 센티널 문제 였지만 21세기 전까지는 그렇지 않았고, Flexner의 proprietary 의과 대학에 대한 우려와 상업주의의 일반적인 문제는 핵심적으로 COI 문제였습니다.
Meanwhile, and somewhat outside the medical school gates, additional points of tension began to erupt. The first was COIs.18–21 Although COIs have always been a sentinel issue within medicine— after all, Flexner’s concerns about proprietary medical schools and the general issue of commercialism were, at heart, COI issues—it was not until the beginning of the 21st century
폭풍이 계속 일어났다. 어떤 내부자들은 퇴출을 촉구했다 .4,85 다른 사람들은 산업과의 관계가 "관리"되어야한다고 주장했다. 86 이 진행중인 논쟁에서 특히 관심을 받은 것은, 것은 미국 의과 대학 학생 연합 (American Medical Student Association)이 COI 정책을 토대로 학년 (A에서 F) 의과 대학에 "성적표"를 발행하기로 결정했을 때이다. 많은 학교가 초기에 F를 받았기 때문에 상당한 조직적 괴롭힘이있었습니다 (언론 보도에 의해 주도되었습니다).
A firestorm ensued. Some insiders urged a ban.84,85 Others argued that relations with industry should be “managed.”86 Of particular interest within this ongoing debate was the infusion of an organized student presence when the American Medical Student Association decided to issue a “report card” to grade (A through F) medical schools on the basis of their COI policies.55 There has been considerable organizational squirming (driven by press coverage) since many schools received an initial grade of F.
COI만이 전문성 문제는 아니지만 특징적인 것이었다.
Although COI is not the only professionalism issue, it is a signature one,
차례로, COI를 금지할 것이냐 관리할 것이냐 것에 대한 논쟁은, 근본적으로 프로페셔널리즘의 의미와 의학의 프로페셔널리즘 운동이 어떻게 진화되어야 하는지에 대한 논쟁과 같다. 비슷한 논쟁 (비록 여기서 다루지 않겠지 만)은 CME와 산업 기금에 대한 오랜 신뢰에 중점을 두고 있습니다. 여기서도 CME에 대한 업계 자금 지원을 금지할 것이냐 관리할 것이냐에 대한 요구는 사실 프로페셔널리즘의 의미에 대한 논쟁입니다. 이러한 모든 갈등 속에서 Flexner의 proprietary 의학 교육에 대한 경고는 잘 설립되고 예언 된 것으로 보입니다.
In turn, the debate between calls to ban versus to manage COIs is, at root, a debate about the meaning of professionalism and how medicine’s professionalism movement should continue to evolve. A similar debate (although one we will not explore here) focuses on continuing medical education (CME) and its long-standing reliance on industry funding. Here, too, calls to ban versus to manage industry funding of CME are, in fact, a debate over the meaning of professionalism. Within all of these conflicts, Flexner’s warnings about “proprietary” medical education seem well founded and prophetic.
두 번째는 레지던트 근무 시간이었다 .14-17,87 COI가 상업적 프로페셔널리즘과 향수적 프로페셔널리즘 사이의 긴장이라면, 근무 시간은 향수적 프로페셔널리즘과 라이프스타일 프로페셔널리즘 간의 긴장감을 반영합니다. 앞의 것이 의사의 autonomy 문제와 "생계 유지 권리"를 중심으로 한 논의라면, 후자는 환자의 안전, 학생 감독, 의료 활동의 "적절한"속도와 구조 등의 문제를 중심으로 하고 있다.
A second flash point is resident duty hours.14–17,87 where COI captures the tension between commercial and nostalgic professionalism, duty hours reflects the tension between nostalgic and lifestyle professionalism—the former built around the issue of physician autonomy and the “right to make a living” and the latter around the issues of patient safety, student supervision, and the “appropriate” pace and structure of medical work.88
근무 시간과 COI 모두 광범위한 언론 보도를 계속하고 있으며, COI 보고서는 의사의 탐욕을 강조하고 있으며, 근무 시간은 환자를 위험에 처한 수면 중이거나 감독되지 않은 레지던트를 묘사하고있다 .90 전체적으로 의학계는 다른 사람을 위해 봉사하는 직업이라는 것을 믿지 않고 있다.
Both duty hours and COIs continue to receive extensive media coverage, with COI reports highlighting physician “greed,”89 while duty hours coverage depicts sleep-addled and unsupervised residents who placed patients at risk.90 Across all, medicine’s insistence that it is a profession in the service of others is placed under a disbelieving lens.
그림 1에서, 향수적 프로페셔널리즘은 기업가적 프로페셔널리즘과 라이프스타일 프로페셔널리즘에 의해 포위당하는 것으로 나타났습니다. 라이프스타일 프로페셔널리즘보다 기업가적 프로페셔널리즘이 더 중요합니다. 결국, 기업가가 창출 한 고용 구조 유형 (예 : 아르바이트, 직업 나누기, 지역적 테넌트)의 증가에 의해 의사가 이용할 수있는 다양한 직업 / 라이프 스타일 옵션이 촉진됩니다. 한편, 행동가적 프로페셔널리즘의 역할은 향수적 프로페셔널리즘, 기업가적 프로페셔널리즘 및 라이프스타일 프로페셔널리즘 간의 충돌에 (적어도 현재까지는) 주변 적이다.
In Figure 1, nostalgic professionalism is represented as being under siege by both entrepreneurial and lifestyle professionalism—with entrepreneurial professionalism more important than lifestyle professionalism. After all, the variety of work/lifestyle options available to physicians is facilitated, in part, by the increase in the types of employment structures (e.g., part-time, job sharing, locum tenens) generated by entrepreneurial forces. Meanwhile, the role of activist professionalism is more peripheral (at least to date) to the clashes between nostalgic professionalism, entrepreneurial professionalism, and lifestyle professionalism.
중간 수준 프로페셔널리즘
Meso-level professionalism
의사가되는 것은 연수생, 교수 및 환자간에 상당한 상호 작용으로 특징 지워지는 사회적 활동입니다. 공식적인 프로페셔널리즘 커리큘럼을 만들기위한 노력은 교육적 이니셔티브 일 수도 있지만, 학생들은 언제나 비공식적인, 암묵적이며 때로는 특이한 학습 경험 (비공식적 인, 숨겨진, null)을 통해 이러한 교수 중심의 노력을 항상 "보강"해 왔습니다 , 등), 비공식/암묵/잠재 교육과정은 의료의 문화적 뼈대을 형성하고 의과 대학의 사회 시스템으로서의 역할을한다.
becoming a physician is a highly social activity marked by considerable interaction among and between trainees, faculty, and patients. Efforts to create a formal curriculum of professionalism may be a pedagogical initiative-de-jour, but students have always “augmented” these faculty-centric efforts with a host of informal, tacit, and often idiosyncratic learning experiences (the informal, hidden, null, etc., curricula), which form the cultural backbone of medical practice and of the medical school as a social system.91
이러한 비공식적 / 잠재적 유형의 학습과 공식 커리큘럼과의 상호 작용 구조, 프로세스, 컨텍스트 및 영향을 해결하려는 노력이 있어왔지만, 다양한 학습 요소와 그것들의 상호작용을 분석할 개념 및 방법론 도구가 부족하다는 한계가 있었다. 또한 일부 문제는 의학교육 연구 내에서 개인적 특성의 측면에서 문제를 분석하고 분석하는 경향이다. 따라서 의학 교육에 대한 몇 가지 조사에서 사회적 요인 (예 : 연령, 인종, 성별, 사회적 지위, 인기도)이 주요 설명 변수로 작용할 수 있지만, 이러한 변수는 결국 개인에게 "부착"된 상태로 유지됩니다.
To date, efforts to untangle the structure, process, context, and impact of these informal/hidden types of learning and, in turn, how they interact with the formal curriculum, have been hampered by the lack of conceptual and methodological tools that would allow researchers to analyze the various components of student learning and their interactions. Part of the problem has been the tendency within medical education research to frame problems and their analysis in terms of individuals and their characteristics. Thus, although any number of social factors (e.g., age, race, sex, social status, popularity) may function as key explanatory variables in some investigations of medical education, they remain “attached” to individuals.
소셜 네트워크 92-94의 새로운 과학은 이 특정한 묘사에 도전하고 우리가 역동적 일뿐만 아니라 관계 / 상호 작용에 기반을 둔 모델을 고려할 것을 요구합니다. 따라서 우리가 어떤 유형의 학생들이 훈련이나 실습 중에 전문성 경고 플래그를 유발 하는지를 알고 싶어 할지라도, 우리는 또한 이 학생들이 동료들의 사회적 네트워크 내에서 어디에 "fit"하는지도 알고 싶어한다. 결국, 우리는 이러한 "프로페셔널하지 않은 소수의"(예 : 학생의 "lapse"에 대한 연구는 거의 항상 그러한 학생은 "소수의 minority"임을 보여준다) 학생들이 그물망에서 핵심 노드 또는 허브로 위치하는지, 아니면 주변부에 위치하는지에 따라서 완전히 다른 사회 학적 그림을 갖게됩니다. 유사하게, 우리는 의학의 현대 프로페셔널리즘 운동의 전반적인 방향에 영향을주기 위해 국가 의료 기관 (전문 그룹, 협회 등)이 어떻게 협력하는지 (또는 아님)지도화할 수 있습니다.
The new science of social networks92–94 challenges this particular depiction and asks that we consider models that are not only dynamic but also grounded in relationships/interactions. Thus, although we might want to learn what types of students trigger professionalism warning flags during training or in practice, we also want to know where these students “fit” within the social networks of their peers. After all, we will have completely different sociological pictures depending on whether these “unprofessional few” (e.g., studies of student “lapses” almost always identify such students as a “small minority”) function as key nodes, or hubs, within their webs of relations or whether, instead, they are peripheral (e.g., fringe) members of their communities. Similarly, we could map how national medical organizations (specialty groups, associations, etc.) work together (or not) to influence the overall direction of medicine’s modern-day professionalism movement.
그러나 그렇게하려면 시스템 피처의 특성보다는 시스템 요소의 상호 작용 내에서 설명을 해야합니다.
To do so, however, would require that we locate our explanations within the interactions of system elements rather than within the characteristics of systempieces.
또 다른 예는 학생들과 그들의 역할 모델에 중점을 두는 것이다. 프로페셔널리즘 개발의 핵심 요소로서 역할 모델과 멘토의 중요성을 최소화하는 것이 잘못이지만, 학생이든 역할모델이든 isolated dyads 상태로 기능하지 않는다는 것이 사실이다. 프로페셔널리즘에 대한 좀 더 견고한 이해는 우리가이 두 가지 영향력과 그들을 끌어들이는 영향력 네트워크로 나아갈 것을 요구합니다.
Another example focuses on students and their role models. Although it would be wrong to minimize the importance of role models and mentors as a key element in professional development, the fact remains that neither students nor role models function within isolated dyads. A more robust understanding of professionalism requires that we move beyond these couplets of influence and into the networks of influence that engulf them.
의대생의 전반적인 학습 환경을 더 잘 이해하기 위해 네트워크 분석을 사용할 수있는 또 다른 예는 의과 대학에서 학습 공동체 및 학회를 형성하는 움직임입니다 .95
Another example of how network analysis can be employed to better understand the overall learning environment of medical students is the move within medical schools to form learning communities and academic societies.95
학생들이이 그룹에 "머물러 있습니까?stay" 아마도 이러한 형식적인 공동체는 종이만 존재할 뿐, 그 밖의 기능적인 존재는 거의 없을 것입니다. 아마도 학생들은 연구 또는 사회적 상호 작용을 위해 동료의 "외부" 및 비공식 네트워크를 형성했을 것이다.
Do students “stay” within these groups? Perhaps these formal communities exist on paper but have very little functional presence otherwise? Perhaps students form“outside” and more informal networks of peers for the purposes of study and/or social interactions?
Haidet과 Stein이 지적한 바와 같이 "의학 교육에서 관계의 발전과 의미를 탐구하는 의학 문헌에는 경험이 거의 없습니다."저자와 우리에게 "관계는 숨겨진 커리큘럼에서 중요한 중재 요소입니다. 97 (pS16)
As noted by Haidet and Stein, “there is little empirical work in the medical literature that explores the development and meaning of relationships in medical education.” For those authors, and for us, “relationships are a critical mediating factor in the hidden curriculum.”97(pS16)
그림 1
Figure 1
결론적으로 소셜 네트워크가 중요하며 의대생은 무엇을 배우고 있는지 상관없이 상호 관계의 웹 내에서 활동합니다 .102 이러한 네트워크의 구조와 역 동성을 더 잘 이해할 필요가 있습니다.
In sum, social networks matter, and medical students operate within webs of interrelationships whether the issue at hand is learning pathophysiology, clinical skills, or professionalism.102 The structure and dynamics of these networks need to be better understood.
결론
Conclusions
Flexner의 우주에는 두 종류의 전문가가있었습니다.
첫 번째, 불완전하고 진화하는 것은 physician clinician였습니다.
두 번째는 그의 풀 타임 학자였습니다.
Flexner는이 첫 번째 유형을 변화하는 사회 세력의 산물로 간주했습니다. 그는 두 번째를 사회 변화의 힘으로 보았고, 의학 교육의 구조 조정의 핵심으로, 따라서 필요할 경우 재정적으로 유도하여 의료 학교의 구조에 삽입해야 할 필요가있는 것입니다.
Flexner’s universe contained two types of professionals.
The first, incomplete and evolving, was his physician clinician.
The second was his full-time academic physician–scientist. Flexner viewed this first type as the product of changing social forces.
He viewed the second as a force for social change, as core to the restructuring of medical education, and therefore something that needed to be inserted—with financial inducements if necessary—into the structure of the medical school.
플렉스너 (Flexner)와 그의 동시대 인들에게 프로페셔널리즘은 상업적 영향의 역행(rollback) 내에서 출현 한 것입니다. 프로페셔널리즘-상업주의 수수께끼는 그에게 호된 시련이었다. 라이프 스타일이나 전문적 우위의 문제는 (지금 우리가 생각하는 방식으로) 그 당시에는 방정식의 일부가 아니 었습니다.
For Flexner and his contemporaries, professionalism was something that emerged within the rollback of commercial influences. the professionalism–commercialism conundrum was his crucible. Issues of lifestyle, or professional dominance (in the way we think about these now), were not a part of his conceptual equation.
오늘날 의료 행위, 의학 프로페셔널리즘, 의학과 사회와의 관계는 더욱 복잡합니다. Flexner에 도움이 된 컨셉은 robustness를 잃어 버렸습니다. 그러나 여전히 유효한 것은 Flexner의 프로페셔널리즘을 비롯하여, 사회적 힘과 사회적 변화의 상호 작용에 대한 시스템 중심 접근 방식입니다. 프로페셔널리즘과 상업주의 사이의 긴장은 계속되지만 Flexner의 시대와 같은 (구조적) 긴장이 아닙니다 (어쨌든 의학은 아직 무엇이 unprofessional commercialism이고 무엇이 아닌지 정의내리지 못했다). 그러나 이것이 유일한 긴장은 아니다. 우리는 라이프 스타일 및 기업가적 프로페셔널리즘 문제 (근무 시간 및 COI의 맥락에서)를 검토했으며, 독자들에게 professional dominance라는 성찰 주제를 한 가지 더 던졌다. (의무 시간 및 COI와 처럼) 인화점 수준에 도달한 것이 아니더라도, 최근 몇 년 동안 보건 직종 전체에서는 [보건 전문가 간의 관계를 연결하고] [진정한 팀 기반 실무 (captain of the ship이 없음)를 만들고], [학제 간 훈련을 구성해야한다]는 요구가 급증했다. 57,103
Today, medical practice, medical professionalism, and medicine’s relationship with society are more complex. Conceptions that served Flexner well have lost their robustness. What remains relevant, however, is Flexner’s systems-oriented approach to the interplay of social forces and social change, including professionalism. The tension between professionalism and commercialism continues, but it is not the same (structural) tension as it was in Flexner’s era (after all, medicine has yet to adequately define what is and what is not “unprofessional commercialism”).65 Nor is this the only tension. We have reviewed issues of lifestyle and entrepreneurial professionalism(in the context of duty hours and COIs), and in closing we offer readers yet one more type for their reflection—professional dominance. Although not yet at the level of a flash point (like duty hours and COIs), calls to bridge relations among health professions, to create a true team-based practice (no “captain of the ship” here), and to construct interdisciplinary training across the health occupations have surged in recent years.57,103
그럼에도 불구하고, 이러한 요구는 수십 년 동안 지속되어왔다. 그래서 오늘날은 무엇이 다른가? 정답은 복잡성이다. 보건 의료 인력은 더욱 분화되었다. 의사는 실로 "많은 것 중 하나"입니다. 의학과 사회학 모두에서 프로페셔널리즘에 대한 전통적인 정의는 의학의 전문적 지위의 핵심으로 professional dominance를 확인해주었다. 그럼에도 불구하고 하향식 위계적 작업 모델은 더 이상 복잡성을 잡아내지 못하는 듯 보인다.
Nonetheless, these calls, have been around for decades. So what is different today? Complexity. The health care workforce has become more highly differentiated. Physicians truly are “one of many.” Traditional definitions of professionalism, within both medicine and sociology, have identified professional dominance as key to medicine’s professional status . Nonetheless, a top-down hierarchical model of work no longer seems to capture these complexities—
의학이 내부 통합의 문제(예 : 세부 전공의 증가)와 외부 적응에 대한 문제(예 : 구매자 반란)에 어떻게 대응하는지는 향후 의료 프로페셔널리즘의 성격과 지속 가능성에 관해 크게 영향을 줄 것이다. 전문가가 되는 것의 의미에 대한 전통적 개념 (stand-alone entity)은 체계적으로 현실적이지 않으며, 궁극적으로 지속 가능하지도 않습니다. 좋든 싫든, 우리는 여전히 복잡성의 바다에 있다.
How organized medicine responds to the problems of internal integration (e.g., increasing subspecialization) and to the challenges of external adaptation (e.g., the buyer’s revolt) will have a great deal to say about the nature and sustainability of medical professionalism in the future. Traditional conceptions of what it means to be a professional—as a stand-alone entity—are neither systematically realistic nor ultimately sustainable. Like it or not, we remain awash in a sea of complexities.
55 American Medical Student Association. AMSA PharmFree Scorecard 2009. Available at: http://amsascorecard.org. Accessed May 19, 2009.
102 Lurie SJ, Fogg TT, Dozier AM. Social network analysis as a method of assessing institutional culture: Three case studies. Acad Med. 2009;84:1024–1035.
Acad Med. 2010 Feb;85(2):288-301. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181c85b43.
The increasing complexities of professionalism.
Author information
- 1
- Department of Behavioral Sciences, University of Minnesota Medical School-Duluth, Duluth, Minnesota 55812, USA. fhaffert@d.umn.edu
Abstract
- PMID:
- 20107359
- DOI:
- 10.1097/ACM.0b013e3181c85b43
'Articles (Medical Education) > 전문직업성(Professionalism)' 카테고리의 다른 글
| 휴머니즘 or 프로페셔널리즘? 화이트코트 세러모니와 의학교육(Acad Med, 2008) (0) | 2017.12.22 |
|---|---|
| 도덕 형성으로서 의학교육: 메디컬 프로페셔널리즘에 대한 아리스토텔레스적 설명(Perspect Biol Med, 2010) (0) | 2017.12.21 |
| 의학교육에서 TPB 이론: 프로페셔널리즘 훈련 통합을 위한 모델(Med Educ, 2008) (0) | 2017.12.20 |
| 프로페셔널리즘 교육: 일반 원칙(Med Teach, 2006) (0) | 2017.12.19 |
| 프로페셔널리즘 평가의 어려움: 사회인지적 심리학에서의 이론적 통찰(Acad Med, 2007) (0) | 2017.12.17 |