의학교육에서 성과 연구에 대한 요구(Acad Med, 2004)

A Call for Outcomes Research in Medical Education

Frederick M. Chen, MD, MPH, Howard Bauchner, MD, and Helen Burstin, MD, MPH



배경

BACKGROUND




의학교육의 return on-investment에 대한 책임과 정의에 대한 최근의 요구는 의학 교육과 임상 적 결과 사이의 연관성을 조사하는데 새로운 관심을 불러 일으켰다. 최근 Commonwealth Fund Task Force 보고서는 "대중이 받는 치료의 질은 어느 정도 의과대학생과 레지던트가 받는 교육의 질에 결정된다 "고 밝혔다.

Recent calls for accountability and definition of the returnon-investment for medical education have generated newinterest in examining the connection between medical education and clinical outcomes.1,2 As a recent Commonwealth Fund Task Force report emphasized, “the quality of care that the public receives is determined to some extent by the quality of medical education students and residents receive.”3



역사적으로 의료 교육 및 훈련에 대한 권한과 자율성이 의료계에 위임되어왔다. 의학 교육은 의료계가 스스로 조절할 수있는 능력의 본질적인 부분이라고 가정했다. 결과적으로 교육 연구 공동체가 환자수준에서 의학교육의 성과를 조사해야 할 추진력은 제한적이었다 .4) 의학 교육 분야의 연구 기관은 주로 임상적 결과가 아닌 교육 수준의 결과에 초점을 맞추어왔다. 의학 교육 연구 잡지에 발표 된 600 개의 기사 중 환자의 임상 결과를 측정 한 연구는 4 개에 불과했다.

Historically, the authority and autonomy for medical education and training have been delegated to the medical profession. Medical education was assumed to be an intrinsic part of the profession’s capacity to self-regulate. As a result, there has been limited impetus for the educational research community to examine the patient-level outcomes of medical education.4 The research enterprise in medical education has been primarily focused on educational, rather than clinical, outcomes.2,5 Arecent review of 600 articles published in medical education research journals revealed only four studies that measured clinical outcomes of patients.6



의대 졸업생의 성적을 조사하기 위해 쉽게 이용할 수있는 데이터 세트가 부족한 것 외에도, 의사의 업무 수행에 대한 교육의 효과를 왜곡하는 강력한 편향 및 교란변수가 있습니다.

  • 교육 효과의 지연, 개인차, 교육 개입 통제의 어려움, 실습 및 보육 시스템의 중요한 역할은 잠재적으로 결과를 측정 할 수있는 능력을 희석시킨다.

  • 마지막으로, 의학 교육의 이론과 결과에 미치는 영향을 개발하기위한 투자가 거의 이루어지지 않고 있습니다.

In addition to the paucity of readily available datasets to examine the performance of medical school graduates, there are formidable biases and confounders that distort the effect of education upon physicians’ performance. 

  • The latency of educational effect, individual variations, the difficulty of controlling any educational intervention, and the overarching role of the practice and care system potentially dilute any ability to measure outcomes.7–9 

  • Finally, little investment has been made into developing a theory of medical education and its influence on outcomes.10


의학교육의 성과를 조사하기 위한 이전의 노력은 거의 주목받지 못했습니다. "의료행위의 성과에 영향을 미치는 의학교육의 효능을 입증하는 연구 프로그램"에 대한 요구는 크게 강조되지 않았다.

Previous efforts to examine medical education outcomes have gained little traction. The call for “a research program to demonstrate the efficacy of medical education in influencing practice outcomes” went largely unheeded.12


반면에, 의료 교육에 대해 많은 공공의 투자가 이뤄지고 있다.

  • 2000 년에 대학원 의학 교육 (GME)에 대한 Medicare 지불금은 거의 80 억 달러였으며 10 만 명이 넘는 의료 인턴 및 거주자를 지원했습니다.

  • 이 보조금은 주민 및 교수 급여에 대한 병원 직접 지불 및 교육과 관련된 추가 환자 치료 비용에 대한 간접 지불을 모두 포함합니다 .13,14

  • 1997 년의 균형 예산 법 (Balanced Budget Act)에 의해 GME에서 교육 병원으로의 지불이 감소되었지만 간접 지불을 증가시키기위한 최근의 노력은 전체 GME 자금 조달 메커니즘에 주목했다.

  • 학부 의학 교육 수준에서 홉킨스는 전국 125 개 의과 대학 중 4 분의 1 이상이 2000 년에 20 억 달러를 초과하는 것으로 추정되는 공공 보조금을 받았다고보고했습니다 .17

On the other hand, the public investment in medical education cannot be overlooked.

  •  In 2000, Medicare payments for graduate medical education (GME) totaled almost $8 billion and supported over 100,000 medical interns and residents.

  •  These subsidies comprise both direct payments to hospitals for residents’ and faculty salaries, and indirect payments for the added patient care costs associated with teaching.13,14

  •  Although the Balanced Budget Act of 1997 reduced payments in GME to teaching hospitals, recent efforts to increase indirect payments have focused attention on the entire GME financing mechanism.15,16

  •  At the undergraduate medical education level, Hopkins reported that over three-quarters of the nation’s 125 medical schools received public subsidies estimated to be in excess of $2 billion in the year 2000.17



의료의 질 향상과 환자 안전이 강조되면서 의학 교육의 역할을 재검토할 새로운 기회가 마련되었다. 품질 운동은 의료 시스템의 변화에 ​​올바르게 초점을 맞추었지만, 의료 교육이 시스템 내에서 작업하는 동안 개별 성과, 품질 및 의사의 역할에 미치는 영향은 불명확합니다.

The current emphasis on quality improvement and patient safety in medical care also provides a new opportunity for the reexamination of the role of medical education. While the quality movement has been rightly focused on changes in health care systems, the influence of medical education on individual performance, quality, and physicians’ roles while working within systems remains obscure.18



현재의 노력은 의학 교육 공동체가 양질의 의료와 의학 교육의 연관성을 조사 할 준비가되어 있다고 제안한다.

BEME movement는 의학 교육 개입에 증거 기반의 의학 기준을 적용하려는 노력의 하나이다.

Current efforts also suggest that the medical education community is prepared to examine the link between qualityof care and medical education. The formation of the best-evidence medical education movement represents an effort to apply evidence-based medicine criteria to medical education interventions.21,22



  • 의학 교육에 대한 투자의 규모, 

  • 의학 교육에 대한 더 큰 책임에 대한 요구,

  • 보다 효과적인 방법론 및 결과 연구

...는 의학 교육 연구 환경을 변화 시켰습니다. 2001 년 Institute of Medicine의 보고서 인 Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21st Century은 보건의료교육의 질을 다루고 21 세기 헬스케어 요구에 맞춰 임상 교육을 재구성하기위한 전략을 개발하기위한 의료 교육 및 인력 교육의 필요성을 강조했다 .18

  • The scale of investments in medical education, 

  • the emerging calls for greater accountability in medical education, and 

  • more effective methodologies and outcomes research 

...have changed the environment for research in medical education. The 2001 Institute of Medicine’s report, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, highlighted the need for medical education and workforce training to be reoriented to address health care quality and to develop strategies for restructuring clinical education to fit 21st century health care needs.18



의학 교육의 지속적인 진리 중 하나는 평가가 커리큘럼을 주도drive한다는 것입니다. 의학교육연구는 이러한 요구를 충족시키고, 환자의 건강을 향상시키기 위하여, 교육과정 변화를 유도하는 평가 및 결과 척도 개발을 위한 노력을 기울여야 할 것이다.

One of the abiding truths of medical education is that evaluation drives curriculum. the medical education research effort will be challenged to develop evaluations and outcome measures that satisfy these needs and motivate curricular change to improve the health of patients.






연구 아젠다

RESEARCH AGENDA


세 가지 핵심 질문

Three critical questions were posed:

  • 의학교육이 양질의 진료를 제공하는 의사를 생산한다는 사실을 어떻게 입증합니까?

  • 환자 치료 개선에 대한 의학 교육의 효과는 무엇입니까?

  • 의학 교육의 성과를 측정하기 위해 환자 중심의 임상 결과를 사용하는 연구의 잠재력은 무엇입니까?

  •   How do we demonstrate that medical education is producing physicians who deliver high-quality care?

  •   What is the effect of medical education on improving patient care?

  •   What is the potential for research using patient-centered clinical outcomes to measure the performance of medical education?


의학교육과 의료의 질 향상

Medical Education and Quality Improvement


현재의 훈련 방법은 의사들에게 협력적 진료나 성찰적 진료를 하도록 유도하지 않습니다. 지속적인 품질 모니터링 및 개선에 대한 학습에는 거의 중점을 두지 않습니다. 이러한 상황은 ACGME의 2 가지 "역량"인 Systems-Based Practice and Practice-Based Learning and Improvement을 통해 변화합니다 .26 이러한 요구 사항은 의학교육, 품질 개선 기술 습득, 실제 적용 간의 연계를 반영하며, 환자를 위한 헬스케어를 개선하기위한 교훈 중 하나입니다.

Current training methods do not orient physicians to practice collaboratively or with self-reflection. There is little emphasis on learning about continuous quality monitoring and improvement. This situation is changing with the implementation of two of the ACGME’s “competencies,” Systems-Based Practice and Practice-Based Learning and Improvement.26 These requirements reflect the critical linkage between medical education, learning the skills of quality improvement, and the actual application of those lessons to improve health care for patients.


환자 결과의 개선은 종종 의사가 의료 환경에서 새로운 관행을 변경하고 채택 할 수있는 능력과 관련이 있습니다. 헬스케어 시스템 개선에 대한 교육을 하면, 실제로 의사가 임상에서 긍정적 변화를 일으킬 높아지는지 여부에 특별한 관심이 있습니다. 예를 들어, 품질 개선을 지향하는 의료전달체계에서 훈련받은 의사는 이러한 태도와 기술을 다른 유형의 의료 시스템에 적용 할 수 있습니까?

Improvement in patient outcomes is often linked to the ability of physicians to change and adopt new practices within their care settings. There is particular interest in learning whether training in health care system improvement actually results in physicians’ being more likely to effect positive changes in their clinical settings. For example, can physicians who are trained in a delivery system oriented to quality improvement bring those attitudes and skills to a different type of care system?




도전과 전략

Challenges and Strategies


의학교육에서 성과에 대한 연구는 큰 잠재력을 지니지만 방법론적 문제를 안고 있습니다. 의미있는 의학 교육 결과를 내리는 데있어 근본적인 어려움 중 연구는 교육과 임상 결과 사이의 연관성을 자극 할 수 있는 복잡성과 다수의 변수 및 교란변수의 존재이다. 교육 개입과 환자 결과의 실제 측정 간의 상당한 지체 시간은 또한 막대한 장벽을 구성합니다.

Research on the outcomes of medical education has great potential but is fraught with methodological challenges. Among the fundamental difficulties in doing meaningful medical education outcomes research are the complexity and number of variables and confounders that can bias any association between education and clinical outcomes. The considerable lag time between an educational intervention and the actual measurement of patient outcomes also constitutes a formidable barrier. 


    • 임상 치료 시스템이나 합병증과 같이 다른 교란요인으로부터 상당한 영향을 받을 가능성은 언제나 존재합니다. 

    • 정책 및 규정과 같은 시스템 수준 변수는 환자 치료 결과에 영향을 줄 수 있습니다. 

    • 또한 훈련 프로그램과 의대 간의 광범위한 차이도 고려해야합니다.

The likelihood of a significant effect froma myriad of other confounding factors, such as the clinical care system or comorbidity, is ever-present. Systemlevel variables such as policies and regulations may influence patient care outcomes. The wide variation among and between training programs and medical schools will also need to be taken into account.


이러한 문제를 설명하는 또 다른 방법은 질적 방법과 양적 방법을 모두 활용하여 광범위한 결과를 측정하는 것입니다. 의학 교육 성과 연구는 의학 교육 연구자와 환자 성과 연구자의 융합을 필요로 할 것이다.

Another way to account for these challenges is to measure broad-based outcomes, utilizing both qualitative and quantitative methods. Medical education outcomes research will need to involve a convergence of medical education researchers and patient outcomes researchers. 


이를 위해서는 다분야 접근이 필요합니다. 이러한 연관성은 집단 연구 세미나를 열고, 의학교육이 의료의 질에서 차지하는 역할을 상호 인정함으로써 이루어질 수 있습니다.

This research will require a multidisciplinary approach . These connections can be made through collective research seminars and themutual recognition of the role that medical education playsin health care quality. 



이론적 모델 제안

PROPOSED THEORETICAL MODEL


의학교육, 프로세스 측정 및 결정 요인, 환자 건강 결과 간의 복잡한 관계는 개념 모델을 사용하여 설명 할 수 있습니다 (그림 1 참조).

The complex relationships among medical education, process measures and determinants, and patients’ health outcomes can be described using a conceptual model (see Figure 1).




의학 교육의 연속체

Continuum of Medical Education


의학 교육의 연속체는 매우 다른 교육 개입, 스타일 및 환경을 포함합니다. 이 때문에 연구 활동은 전통적으로 UME, GME 또는 CME의 세 가지 교육 영역 중 하나에 자리 잡고 있습니다. 그러나 이 모든 영역이 의사의 능력과 후속 건강 관리에 기여하기 때문에 서로의 연계성을 명확히 해야합니다.

The continuum of medical education encompasses very different educational interventions, styles, and environments. Because of this, research efforts have traditionally been situated in one of the three distinct educational domains: UME, GME, or CME. However, the linkages between these three domains should be clarified, since they all contribute differently to physicians’ abilities and the subsequent health care delivered.


    • UME는 지식 중심적이며 미분화 된 학습자를 데리고 지식과 기본 임상 기술을 가르치는 경향이 있습니다. 

    • 반대로 GME 학습자는 이미 특정 의학 전문 분야에 전념하면서 차별화됩니다. 

이러한 구분이 잘 정립되어 있지만, 의학 교육 연속체에서 상대적인 효과는 탐구되지 않았다. 예를 들어, UME가 GME와 비교했을 때 상대적인 영향력에 대해서는 합의가 거의 없다.

UME tends to be knowledge-focused, taking undifferentiated learners and teaching themknowledge and basic clinical skills. GME learners, in contrast, are better differentiated, having already committed to a particular medical specialty. While these distinctions are well established, the differential effects of the medical education continuum have not been explored. For example, there is little consensus as to the relative influence of UME compared to that of GME.




과정 척도

Process Measures


의학 교육 모델의 두 번째 수준에 대한 광범위한 문헌이 있습니다 .이 측정은 환자 수준의 결과로 측정 할 수있는 치료의 질을 창출하는 경로의 중요한 단계 인 프로세스를 나타냅니다. 이와 같은 프로세스 척도의 유용성이 분명히 있지만, 프로세스 척도와 임상적 퀄리티의 연관성을 분명히해야합니다. 특히 이러한 관계가 항상 긍정적으로 증명 된 것은 아니다 .28,29

There is a vast body of literature about the second level ofthe medical education model These measures represent processes that are critical steps in the pathway to creating the quality of care that can be measured by patient-level outcomes. While process measures like these certainly have utility, the association between them and clinical quality of care must be made explicit. It is particularly concerning that this relationship has not always been positively demonstrated.28,29


의사의 기술과 행동은 환자 결과와 더 밀접한 관련을 제공 할 수있는 중간 척도intermediate measure입니다. 의료 교육 연구자는 임상 결과에 직접적인 영향을주는 결정 요인을 확인하는 데 주력해야합니다.

Physicians’ skills and behaviors are intermediate measures that may offer a closer association with patient outcomes. Medical education researchers should focus on identifying the set of modifying determinants that directly affect clinical outcomes.



환자 결과

Patient Outcomes


의학 교육의 효과를 조사 할 때 적절하고 측정 가능한 환자 건강 결과를 확인하는 데주의를 기울여야한다. 성과의 범위를 너무 좁히면 그러한 조치 만 달성하는 편견을 조장 할 것이다. Crossing the Quality Chasm은 의학 교육 결과를위한 잠재적 틀을 제공합니다. 이 보고서는 안전하고, 효과적이며, 환자 중심적이며, 시기 적절하고, 효율적이며, 공평한 의료 서비스의 원칙을 입증하는 조치를 요구합니다 .18

Care should be taken to identify appropriate and measurable patient health outcomes when examining the effect of medical education. Too narrow a set of outcomes will promote bias towards achieving only those measures. Crossing the Quality Chasm offers a potential framework for medical education outcomes. That report calls for measures that demonstrate the principles of safe, effective, patient-centered, timely, efficient, and equitable health care.18


건강 관리 시스템 요소

Health Care System Factors


양질의 의료를 촉진하는 다양한 헬스케어 요인들이 이 영역의 성과에 포함된다. Crossing the Quality Chasm에 분명하게 명시된 환경 적 요소에는 증거 기반 의학, 정보 기술, 전문 인력 및 지불 시스템이 있다 .18) (그림 1 참조) 이후 양질의 진료에 이 요소들이 맡는 중요한 역할에 많은 관심이 집중되었지만, 개별 제공자의 책임과 해당 제공자의 의학 교육 및 훈련의 역할을 간과해서는 안됩니다.

Encompassing the arena of medical education and outcomes is the penumbra of health care system factors that facilitate and modulate the delivery of high-quality medical care. The environmental factors, clearly delineated in Crossing the Quality Chasm, include evidence-based medicine, information technology, the professional workforce, and payment systems.18 (See Figure 1.) While much attention has since focused on the critical role of these factors in delivering highquality care, the responsibility of the individual provider and the role of that provider’s medical education and training must not be overlooked.





다음 단계

NEXT STEPS



최근 커먼 웰스 기금 보고서 인 Training Tomorrow’s Doctors: The Medical Education Mission of Academic Health Centers는  "최소한의 역량을 확립하는 것 이상의 교육적 책임을 수행했다는 AHC의 성과를 판단하기에는 이용 가능한 데이터가 충분하지 않습니다."

The recent Commonwealth Fund report, Training Tomorrow’s Doctors: The Medical Education Mission of Academic Health Centers, found that “the available data are insufficient to judge the performance of academic health centers in discharging their educational responsibilities beyond establishing a minimum level of competency.”3



광범위한 분야, 광범위한 분야, 중간 단계 및 환자 중심의 결과에 대한 약속이 필요합니다. 자신의 학부 및 대학원 의학 교육 프로그램을 검토하는 데 관심이있는 의과 대학 컨소시엄은 의학 교육 결과 연구의 움직임을 이끌 수 있습니다. 이들 학교의 AHC는 기존의 보건 서비스 및 의학 교육 연구 자원을 활용하여 엄격하게 의료 교육을 개선하기 위해 의료 교육을 면밀히 검토하고 궁극적으로 개선하는 데 중요한 단계를 밟을 수 있습니다.

A commitment to multidisciplinary, broad-based, intermediate, and patient-centered outcomes is necessary. A consortium of medical schools that have a vested interest in examining their own undergraduate and graduate medical education programs could lead the movement in medical education outcomes research. These schools’ academic health centers, taking advantage of their existing health services and medical education research resources, could take vital steps towards rigorously examining and ultimately improving medical education to improve health care.


건강 관리의 질과 결과를 향상시키기위한 우리의 노력에서 의학 교육을 시스템 개선 패브릭으로 짜는 것이 중요합니다. Crossing the Quality Chasm에 명시된 바와 같이 "헬스케어는 단지 또다른 서비스 산업이 아닙니다 .... 의료 서비스를 제공하는 사람들은 보건 시스템의 가장 중요한 자원입니다."[18]

In our efforts to improve the quality and outcomes of health care, it is critical that we weave medical education back into the fabric of systems improvement. As stated in Crossing the Quality Chasm, “Health care is not just another service industry.... The people who deliver care are the health system’s most important resource.”18










 2004 Oct;79(10):955-60.

call for outcomes research in medical education.

Author information

1
Department of Family Medicine, University of Washington, Box 354982, Seattle, WA 98195, USA. fchen@u.washington.edu

Abstract

The primary goal of medical education is to produce physicians who deliver high-quality health care. Recent calls for greater accountability in medical education and the development of outcomes research methodologies should encourage a new research effort to examine the effects of medical training upon clinical outcomes. The authors offer a research agenda that links medical education and quality of health care and give specific examples of potential research projects that would begin to examine that relationship. A proposed model of patient outcomesresearch in medical education recognizes the contributory effects of health care system-level factors as well as the continuum of medicaleducation, process measures, and individual training and preparedness to deliver high-quality care. There exists an opportunity to create a research agenda in medical education outcomes research that is multidisciplinary, broad based, and focused on patient-centered outcomes.


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