유럽과 미국의 의학교육역사: 시간과 숙달에 관하여 (Acad Med, 2018)

유럽과 미국의 의학교육역사: 시간과 숙달에 관하여 (Acad Med, 2018)

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Eugène J.F.M. Custers, PhD, and Olle ten Cate, PhD

CBME(역량 기반 의료 교육)의 도입으로 교육자와 규제 기관은 [의사가 면허를 받고 감독받지 않은 실습을 시작하기 위해 훈련해야 하는 시간]에 대한 근거부족을 인식하고, 습득한 역량에 따라 [훈련 시간 변동]을 허가해줄 것을 제안했다.1–5g 교육과 훈련의 길이는 역사적으로 결정되었고, 의료행위에 대한 준비성도는 적절하게 검사되었다기보다는, 그저 충족된 것으로 가정되었다.6 의학 학위medical degree의 성격도 시간이 지남에 따라 극적으로 변했고, 많은 나라에서 감독 없이 의료행위를 할 수 있는 자격증으로서의 지위를 잃었다.7

With the introduction of competency-based medical education (CBME), educators and regulatory bodies have recognized the lack of a rationale for the time physicians must be in training to receive a license and start unsupervised practice, and they have suggested allowances for variations in training time, dependent on acquired competence.1–5 Training length has been determined historically, and the readiness of residents for practice has been assumed rather than adequately tested.6 The nature of the medical degree also has dramatically changed over time and has lost its status in many countries as a license to practice without supervision.7

의학 교육의 역사를 현대 발전의 선구자적 관점에서 해석하는 것은 항상 시대착오적 사고를 초래할 위험을 수반한다. 대부분의 역사에서 '역량competency'이라는 개념 전체가 존재하지 않았거나 암묵적으로만 존재했기 때문에 졸업생들이 '의학을 실천할 역량이 충분'하였는지에 대한 문제는 명확하게 답할 수 없다. 공식적인 기술 테스트나 심지어 어떤 종류의 인증도 없을 때, 의사의 평판은 그의 능력을 대신하는 것으로 사용되었다. 마찬가지로, 공식적인 커리큘럼이나 면허 규정이 없는 경우, 수세기 동안 "변동적인 시간"은 사실 당연한 것이었다. 만일 그렇게 할 이유가 없었다면, 훈련 시간을 "고정"하게 만드는 일이란 절대 일어나지 않았을 것이다.

Interpreting the history of medical education in terms of precursors of contemporary developments always entails the risk of constructing an anachronism. For most of history, the question of whether graduating students were “competent to practice medicine” cannot clearly be answered, as the whole concept of “competency” did not exist or existed only implicitly. In the absence of formal skills testing or even any kind of certification, the reputation of a physician was used as a proxy for his competence. Similarly, in the absence of formal curricula or licensing regulations, for many centuries, “variable time” has had a matter-of-fact status; it would not have occurred to anyone to make training time “fixed” if only because there was no reason to do so.

유럽의 의료 교육, 1100–1800

Medical Education in Europe, 1100–1800

유럽의 공식적인 의료 교육 시스템은 중세 말기에 시작되었고, 현재 북이탈리아에 있는 대학들의 부상과 함께 시작되었다. 대략 1100년경부터 19세기 중반까지, 두 단계의 의학전문가가 존재했다: (1) 학술의사와 (2) 실질적으로 훈련된 외과의사들(이발사-서스턴, 여행의사, 배의사, 치아추출기 등을 포함한 의사들의 잡동사니 모음으로 구성되었다).

Europe’s formal medical education system started in the late Middle Ages, with the rise of the universities in what is now Northern Italy. From approximately ad 1100 until the mid-19th century, two tiers of medical practitioners existed: 

• (1) academic doctors and 

• (2) practically trained surgeons (which consisted of a motley collection of practitioners, including barber–surgeons, traveling practitioners, ship’s surgeons, tooth extractors, etc.).

학술의사들은 학식 있는 신사들이었고, 그들의 훈련은 약물 준비의 기술을 배우는 것 외에는 전적으로 이론적이었다. 학술 의료 교육에는 정해진 시간표가 없었다. 대학들은 고정 강좌보다는 강의 프로그램을 제공했다. 레이든 대학(네덜란드 1575년 설립)에서 학생들은 약 2년간의 준비 공부를 했고, 그 후 2년간의 의학적 연구를 거쳐 이 프로그램을 완성했다. 졸업식은 지원자의 이론지식을 평가하는 박사시험과 히포크라테스나 갤런의 작품을 바탕으로 한 이론적 지식을 디펜스해야 하는 공개적 의식public ceremony의 두 부분으로 구성되었다. 18세기에 들어서면서 (소)논문을 디펜스하는 절차가 점점 더 일반화되었는데, 이는 후보자가 수행한 연구의 보고였다.

Academic doctors were learned gentlemen, and their training was exclusively theoretical, except maybe for learning the skill of drug preparation. There was no fixed time schedule for academic medical education: Universities offered programs of lectures rather than fixed courses. At Leiden University (established in 1575 in the Netherlands), students took approximately two years of preparatory study, followed by two years of medical study to complete the program. The graduation ceremony consisted of two parts: a doctoral examination, in which the theoretical knowledge of the candidate was assessed; followed by a public ceremony in which the candidate had to defend theorems, often based on the works of Hippocrates or Galen. In the 18th century, it became increasingly more common to defend a (small) dissertation, which was a report of a study performed by the candidate.

1815년이 되자 (비록 응시자가 여전히 12개의 이론들을 디펜스해야 하지만) 의사 학위를 취득하기 위해 이러한 유형의 논문을 준비하는 것이 의무화되었다.9,10 다른 시험은 없었다. 시험의 압박은 배우고 가르치는 자유의 학문적 개념이나, teacher보다는 educator의 교수역할과 상충되는 것으로 느껴졌기 때문이다.

By 1815, it became mandatory to prepare this type of dissertation to acquire the degree of medical doctor, though the candidate was still required to defend 12 theorems.9,10 There were no other examinations, for the pressure of examinations was felt to be in conflict with the academic concepts of freedom to learn and teach and the role of professors as educators, rather than teachers.11,12

어떤 특정한 수행 요건이나 학습 목표의 부재와 학생들의 enculturation에 대한 강조는 학업 교육academic education의 특징이었다. 이는 (19세기 초까지)의학 교육을 묘사하는 "차 우려내기"에 잘 맞는다. 학식 있는 신사가 되기 위해 학생들은 단지 학문적인 맥락에서 시간을 보내야만 했다. 많은 학생들이 잠시 강의를 듣고 나서 졸업하지 못하고 대학을 나왔다. 학위증서는 대부분 외국에 나가려는 학생들에게나 유용했고 그들의 교육에 대한 증거가 필요했다; 일반적으로, 그들의 실무자들에게 학위증서를 소지하라고 요구하는 직업들은 거의 없었다.

The absence of any specific performance requirements or learning objectives and the emphasis on students’ enculturation were the hallmarks of academic education (until the early 19th century), which fits the description of medical education as “tea steeping.”13 To become a learned gentleman (the essence of an academic physician), students just had to spend time in an academic context. Many students attended lectures for a while, and then left the university without graduating. Academic certificates were mostly useful for students who wanted to go abroad and needed evidence of their education; in general, few professions required their practitioners to possess academic diplomas at all.

2급 외과의들의 훈련은 대부분 실습 중심적이었고, 이론적 교육은 그 수준이 다양했다. 일부 프로그램은 엄격하게 운영되어서, 마스터 외과의들을 사용하여 견습생을 감독하고 이론적 교훈을 제공했다. 예를 들어 암스테르담 외과의 길드에서는 5년 동안 훈련을 계속하여 견습생이 랜싯을 제작하고 혈소판과 두개골 트레패닝의 기술을 입증해야 하는 시험으로 끝을 맺었다.14 실기시험에 합격하기 위해서는 응시자가 먼저 이론적인 시험을 통과해야 하는데, 이 시험은 학술적 의사academic physician이 통과해야 하는 것과 유사했다. 레이든에서 후보 외과의는 이사회 앞에서 여러 논문(학술 교수, 길드 학장, 그리고 두 명의 명장 외과의사 포함)에 대해 심문을 받았다.

The training of second-tier surgeons was predominantly practical, with variable levels of academic training, although some programs were rigorous, using master surgeons to supervise apprenticeships and provide theoretical lessons. In the Amsterdam Guild of Surgeons, for example, the training lasted five years and concluded with an examination for which the apprentice had to construct lancets and demonstrate the skills of bloodletting and skull trepanation.14 To be admitted to the practical examination, the candidate first had to pass a theoretical examination, similar to the academic physician: In Leiden, the candidate surgeon was interrogated about several theses in front of a board (including an academic professor, the dean of the guild, and two master surgeons).

길드는 교육 기관이 아닌 관련 장인의 이익을 위해 봉사하는 전문적 트러스트였다. 따라서 시험 요건뿐만 아니라 견습 시간도 상당히 다양했다. 교육 요건보다는 경제적, 실용적인 관심이 중심이었다. 역량 면에서는 길드의 정식 회원이 되고자 하는 선진 견습생들은 학문의사들보다 훨씬 까다로운 시험에 합격해야 했다. 일반적인 믿음과는 대조적으로, 외과의사들은 그들의 장인 정신의 한계를 알고 있었다; 대부분의 활동은 비교적 안전한 외부 치료(예: 골절, 붕대, 연고 투여)에 관한 것이었다. 절단, 석회암, 종양 제거와 같은 주요 외과수술은 거의 다른 의사들이 기피하는 위험을 기꺼이 감수할 수 있는 마스터 외과의사master suegeons에 의해서만 독점적으로 수행되었다.15

The guilds were professional trusts that served the interests of the associated craftsmen, rather than educational organizations; as such, apprenticeship time as well as examination requirements varied considerably. Economic and practical concerns outweighed educational requirements. In terms of competencies, advanced apprentices who wanted to become full members of the guild had to pass a much more demanding examination than academic physicians. In contrast to common beliefs, surgeons were aware of the limits of their craftsmanship; most activities concerned relatively safe external treatments (e.g., setting fractures, bandaging, and administering ointments). Major surgical operations, such as amputations, lithotomies, and removing tumors, were performed almost exclusively by master surgeons, who were willing to take risks other physicians avoided.15

유럽의 의료 교육, 1800–1950

Medical Education in Europe, 1800–1950

19세기 전반의 의학 교육 체계는 점차적으로 그러나 크게 변화하였다. 프랑스 혁명은 길드의 해체로 이어졌고, 몇 가지 예외를 제외하고는 의학교육은 독점적으로 학술적 업무exclusively academic affair가 되었다. 주 당국은 의사 교육의 품질 관리를 담당했는데, 주 당국은 의사의 이익을 위해 봉사하기보다는 공공 보건의 보장 및 개선을 주요 목표로 삼았다. 예를 들어 네덜란드는 1815년 법령으로 학술의학 교육과정의 구조를 정립하고 포함되어야 할 학문을 열거했지만, 과목의 내용에 대해 규정되어 있는 것은 하나도 없었고, 내용은 개별 교수들이 교사이자 평가자로서 결정하였다.

In the first half of the 19th century, the medical education system gradually but profoundly changed. The French Revolution led to the dissolution of the guilds, and medical education, with a few exceptions, became an exclusively academic affair. Quality control of physician education was taken over by state authorities, whose primary aim was to ensure and improve public health rather than to serve the interests of physicians. In the Netherlands, for example, an 1815 decree established the structure of the academic medical curriculum and listed the disciplines to be included,16 but nothing was stipulated about their content, which was determined by individual professors, being both teacher and examiner.

학생들이 학식이 있는 신사가 될 수 있도록 교육하고 교육하는 이상은 선도적인 원칙으로 남아 있었다. 실질적인 임상과정은 필요없었고, 의학을 실천하는 데는 학문적 학위만이 필요충분조건이었다. 20세기까지 의료행위medical practice를 위하여 학생들을 준비시키는 것은 학문적인 책임으로 여겨지지 않았다.17 반면에 과학 의학을 위한 학생들을 준비하는 것은 점점 더 중요해졌고 관찰과 같은 과학 기술은 점점 더 커리큘럼에서 강조되었다. 점차 심리학, 정신의학, 사회 의학 등의 학문적 학문이 실무적 훈련practical training의 대체물로 도입되었으나, 여전히 실제 환자와의 접촉은 없는 상황이었다.19 의과대학medical faculties은 clerkship 중 병원과 가정의학과 의사에게 실무적 훈련을 남겨주는 것에 만족하고 있었다.

The ideal of educating and cultivating students to become learned gentlemen remained a leading principle. No practical clinical courses were required, and the academic degree was both necessary and sufficient to practice medicine. Preparing students for medical practice was not considered an academic responsibility until well into the 20th century.17 Preparing students for scientific medicine, on the other hand, became increasingly more important, and scientific skills, such as observation,18 were emphasized in curricula more and more. Gradually, academic disciplines, such as psychology, psychiatry, and social medicine, were introduced as substitutes for practical training, but they remained without real patient contact.19 Medical faculties were happy to leave practical training to hospitals and family physicians during clerkships.

1865년 네덜란드의 새로운 법률은 학생들이 의료행위를 하기 위해서는 국가가 관리하는 실제 시험에 합격하도록 요구하였다. 이것은 네덜란드의 의학 교육에 역량의 개념을 도입했다. 신체 검사를 수행하고 특정 사소한 수술 절차를 시연하는 것은 면허 검사의 일부가 되었다.20 당국은 학생이 자신의 지식과 기술을 [어떻게 어디서 습득하는지에 관심이 없었기 때문에], 원칙적으로 학업이나 실기 국가고시 준비를 위한 정해진 시간에 대한 필수 사항은 없었다.21,22

New legislation in the Netherlands in 1865 required students to pass a state-controlled, practical examination to practice. This introduced the idea of competence into Dutch medical education. Performing a physical examination and demonstrating certain minor surgical procedures became part of licensing examinations.20 As the authorities were not interested in how and where the student acquired his (or her) knowledge and skills, there were, in principle, no fixed time requirements, either for academic studies or for preparation for the practical state examination.21,22

요약하자면, 1865년부터 1965년까지 네덜란드 의학 교육의 시간적 변동성은 대부분 엄격한 학문적 규제가 없었던 것의 결과였다. 예를 들어, 1920년대까지는 필수과목이 거의 없었고 임상 전 교육과정이 일부만 등급이 매겨져 있었기 때문에, 학생들은 그들 자신의 속도로 커리큘럼을 통해 진보하는데 큰 관용을 허용받았다. 빠듯한 예산에 시달리던 학생들은 이 유연성latitude를 이용하여 그들의 과정을 가속화시켰는데, 1년이라는 기간 동안 2, 3년의 요구 조건을 충족시키는 학생들에 대한 일화가 보고되기도 한다. 그러나, 이 학생들은 예외였다. 그리고 1920년대에 네덜란드의 의대를 방문한 아브라함 플렉스너는 학생들은 선택과목의 기회가 없이, 모두 동일한 강의를 들어야 했고, 따라서 그는 "개개인성individuality은 전혀 찾아볼 수 없었다"고 결론지었다.

In short, time variability in Dutch medical education from 1865 to 1965 was largely a consequence of a lack of strict academic regulations. For example, because there were few mandatory courses and the preclinical curriculum until the 1920s was only partially graded, students were allowed great latitude in advancing through the curriculum at their own speed. Students who were on a tight budget took advantage of this latitude to accelerate through their courses, with anecdotal reports about students fulfilling the requirements of their second and third years in the time span of one year.23 However, these students were exceptions,24 and Abraham Flexner,25 who visited Dutch medical schools in the 1920s, noted that students were expected to attend the same lectures, with no opportunity for electives, and hence he concluded that “individuality [did] not disclose itself.”

시간 변동성은 주로 반대 방향으로 작동했다. 특히나 해로웠던 것은 학생들이 실패하면 끝없이 시험을 반복할 수 있는 자유였다. 수십 년간의 지속적인 의료 교육과정 내용 확장과 함께, 1950년대 후반과 1960년대 초반의 중위권 의대생들은 졸업하는데 약 8.5년이 걸렸고, 약 30%는 졸업하지 못했다. 20세기 초와 비교했을 때, 이것은 평균 학생에게 1.5년의 증가를 의미했다.31 공식적인 커리큘럼 길이는 아니지만 커리큘럼 부하가 몇 년 동안 상당히 증가했기 때문에 뒤처지는 것lagging behind는 흔히 발생하는 일endemic이 되었다.32

On the other hand, time variability worked mostly in the opposite direction of accelerated advancement. Particularly harmful was students’ freedom to endlessly repeat examinations if they failed. Together with decades of continuous expansion of the content of the medical curriculum, it took the median medical student in the late 1950s and early 1960s about 8.5 years to graduate, and approximately 30% never did.26–30 Compared with the first decades of the 20th century, this represented an increase of 1.5 years for the average student.31 Lagging behind became endemic because the curricular load, but not the formal curricular length, increased considerably over the years.32

1865년 졸업생들의 역량을 보장하기 위해 도입된 실기 국가시험은 로지스틱적으로 까다로운 것으로 밝혀졌으며, 1960년까지 [완성된 필수 사무원 자격증 모음]을 작성하는 것 이상이 없었다. 이 상황은 본질적으로 변하지 않았다. 네덜란드 학부 의학 교육은 아직도 국가 시험이 없다. 오랫동안 임상실습은 명확한 교육목표와 시험이 부족했고, '고정된 시간 원칙'에 기초하고 있었다. 학생들은 "한 진료 과목에서 다른 진료 과목으로 뛰어드는" 것으로 묘사되는 시스템에서 "그들의 시간을 제공했다served"33. 교직원들은 임상실습 중에 일어난 일에 거의 관심을 보이지 않았고, 학생들은 종종 구경꾼에 불과했다. 실제 경험은 대개 "쓸모없는 일"이었다: 환자 섭취 또는 일상적인 랩 테스트.

The practical state examinations, introduced in 1865 to guarantee graduates’ competence, turned out to be logistically demanding and, by 1960, involved little more than compiling a collection of certificates of completed mandatory clerkships. This situation has essentially not changed—Dutch undergraduate medical education still has no national exams. For a long time, clerkships lacked clear educational objectives and examinations, and they were based on a fixed-time principle: Students “served their time” in a system that was described as “jumping from one clinic to the other.”33 Faculty showed little interest in what happened during clerkships, and students were often mere spectators. Hands-on experience was usually “scut work”: patient intakes or routine laboratory tests.

이 점에서 네덜란드와 독일의 의학교육제도는 비슷했지만, 이 방식은 실제 임상교육이 더 두드러진 영국, 프랑스의 제도와는 확연히 달랐다.34

In this respect, the Dutch and German medical education systems were similar,25 but they differed sharply from the British and French systems, in which practical clinical education was more prominent.34

그럼에도 불구하고, 영국에서는 1968년까지의 의학교육의 명시적 목표는 "의과대학을 졸업하자마자 독립적으로 의학을 실천할 수 있는 졸업생을 배출하는 것"이었다.35 실습이 부족했기 때문에, 졸업생들이 의학을 독립적으로 실천할 수 있는 능력을 보여주는 유일한 것은 그렇다는 "주장" 뿐이었다. "커버라이티스coverities"은 모든 중요한 주제들이 적어도 이론적인 과정에서는 심층적인 연구와 선택과정의 희생으로 교과과정에 의해 다뤄져야 한다는 믿음이다.36 커버라이티스는 19세기 옴니버스 알리피드("모든 것을 조금씩 다") 개념의 자연스러운 계승자였다.37

Nonetheless, in the United Kingdom, the explicit aim of medical education until 1968 was to produce a “graduate fit to practice medicine independently directly upon leaving medical school.”35 As practical training was deficient, medical faculties could only maintain claims about graduates’ ability to independently practice medicine by submitting to “coveritis,” the belief that every topic of importance must be covered by the curriculum, at least in theoretical courses, at the expense of in-depth study and electives.36 Coveritis was the natural successor of the 19th-century notion of omnibus aliquid (“a little bit of everything”).37

미국의 의학교육 발전방향

The Development of Medical Education in the United States

미국의 의학교육은 대학에서 시작된 것도 아니고 길드에 의해 규제된 것도 아니었다. 그것은 항상 유럽의 의학 교육보다 더 많은 과정과 결과의 가변성을 가지고 있었다. 일부 의과대학과 교수진(예: 1766년 설립된 펜실베이니아 대학의 의과대학)이 존재했지만, 19세기 중반까지의 미국 의학교육의 주된 형식은 연장된 견습extended apprenticeship이었다.15,38

Medical education in the United States did not originate at universities, nor was it regulated by guilds. It has always had more process and outcome variability than European medical education. Though some medical schools and faculties existed (e.g., Medical College of the University of Pennsylvania established in 1766), the predominant format of U.S. medical education through the middle of the 19th century was an extended apprenticeship.15,38

이론을 배우는 것은 미미했다; 대부분의 교사들이 교과서를 거의 제공하지 않았고 학생들에게 불규칙적으로 퀴즈를 내었다. 19세기 중반까지 "교육과정이 짧았던 만큼 요구사항이 느슨한" 사립학교가 급증했다.39

Coverage of theoretical material was weak; most teachers provided few current textbooks and quizzed students on an irregular basis. Proprietary (for-profit) schools, “with requirements as lax as their curricula were brief,” proliferated in the first two-thirds of the 19th century.39

시간이 흐르면서 북미와 이후 미국의 영국 식민지에서의 평균 의료 커리큘럼의 길이는 [견습에 기반하든 기관에서 운영하든] 17세기에서 20세기까지 꾸준히 증가했다(1810년까지 미국은 의과대학이 3개밖에 없었다).40 19세기 말, 최고의 의과대학들은 3년제 교육과정을 규정했지만, 대부분의 학교는 여전히 2년밖에 되지 않았다.41 게다가 수준이 더 높은 학교들은 더 까다로운 입학 요건까지 가지고 있었기 때문에 결과의 차이는 훨씬 더 컸다.

Timewise, the length of the average medical curriculum in the British colonies in North America and later in the United States, whether apprenticeship based or institutional, steadily increased from the 17th until the 20th century (until 1810, the United States had but three medical schools).40 At the end of the 19th century, the best medical schools prescribed a three-year curriculum, but most schools still had only two years.41 The differences in outcomes were even larger because the better schools also had more demanding admissions requirements.

하지만 학생들은 최단기간에 학위를 수여하는 의과대학에 몰려들었다.42 1847년 미국의학협회(AMA)의 선구자는 학기를 6개월로 표준화하고 졸업생은 2개의 강의를 듣고, 자격을 갖춘 지도교수qualified preceptor로부터 받은 견습생 증명서를 제시하라고 권고했다. 그러나 이것들은 권고사항일 뿐, 20세기까지는 병원에 발을 들여놓지 않고 의대를 졸업하는 것이 가능했다.42

Students, on the other hand, flocked to the medical schools that offered degrees in the shortest period of time.42 In 1847, a precursor of the American Medical Association (AMA) recommended that the academic term be standardized to six months and that graduates be required to take two courses of lectures and present evidence of an apprenticeship with a qualified preceptor. But these were only recommendations, and until the 20th century, it was possible to graduate from medical school without ever setting foot in a hospital.42

19세기 후반까지 주 정부는 의학 교육의 내용이나 기간에는 관심이 없었다.15 윌리엄 오슬러(1849–1919)는 존스 홉킨스 병원에 구조화된 대학원 레지던트 훈련을 최초로 수립했다. 이 모델의 중요한 특징은 피라미드 구조였다: 많은 인턴들, 적은 거주자, 그리고 맨 위에 7~8년 동안 머무를 수 있는 단 한 명의 치프 레지던트. 교직 병원의 의료진은 점점 더 훈련 중인 의사들로 구성되었다. AMA는 1919년까지 인턴십 프로그램에 대한 교육 기준을 정하지 않았는데, 이는 길이가 다를 수 있다. 1930년대 중반에는 대부분 12개월, 4분의 1은 24개월, 몇 개는 36개월이었다.15

Until the late 19th century, state governments were not interested in the content or length of medical education.15 William Osler (1849–1919) was the first to establish structured postgraduate residency training at Johns Hopkins Hospital. An important feature of this model was its pyramidal structure: many interns, fewer residents, and at the top a single chief resident, who could remain for up to seven or eight years. Increasingly, a teaching hospital’s medical staff consisted of doctors in training. The AMA did not establish educational standards for internship programs until 1919, which could vary in length. In the mid-1930s, most were 12 months, one-fourth were 24 months, and a few were 36 months.15

하버드대 졸업생 루이스 토머스(43)는 자신의 직업 생활에 대한 자서전을 수록한 책 '가장 어린 과학'(1983)으로 18개월간의 인턴십(1937–1938)을 마쳤다.

Harvard graduate Lewis Thomas,43 whose book The Youngest Science (1983) includes an autobiography of his professional life, fulfilled an 18-month internship (1937–1938).

그의 인턴십의 두 번째 기간(9개월)은 "첫 번째 9번째 기간에 대한 보상, 즉 주문을 받는 대신 주는 특권"을 포함했다. 그는 지난 3개월 동안 인턴이 가정주치의 역할을 하면서 서열 상위에 머물렀다고 썼다. "15개월의 근무 후에 자동적으로 하원이 되었다." 시험이 없었고, 사고나 질병, 또는 다른 개인적인 상황을 제외하고는 인턴쉽에서 낙제할 수 없었다. 토마스의 인턴십에서 역량 테스트는 다음과 같은 암묵적인 것이었다. "폐렴을 잘 치료했다면, 당신은 미래를 가질 수 있었을 것이다. 그렇지 않다면 그렇지 않을 것이다."43 다시 한번, 인턴은 평가를 받는 것은 아니었지만(not earn a grade), 이 기간 동안 명성을 얻을 수 있었다(또는 잃을 수도 있다).

The second period (nine months) of his internship “contained the reward for the first nine: the privilege of giving … orders instead of taking them.” The last three months, he wrote, the intern spent at the top of the hierarchy in the role of house physician; “one became House automatically after fifteen months of duty.” There was no examination, and one could not fail the internship (except through accidents, diseases, or other personal circumstances). In Thomas’s internship, competency testing was implicit: “[I]f your lobar pneumonia cases were well handled, you were likely to have a future; if not, not.”43 Again, the intern did not earn a grade, but he (or she) could earn a reputation (or lose it) during this time.

오슬러의 대학원 훈련 모델은 점차 전국과 국제적으로 퍼져나갔다. 의대 졸업생들이 졸업 후 수련과정을 밟는 것이 점점 일반화되면서, 이 제도는 제2차 세계대전 이후 표준이 되었다. 로테이션식의 인턴십은 졸업생들이 의사로서 성숙하고, 시야를 넓히고, 전문성을 선택할 수 있도록, 절실히 필요한 일반 훈련의 한 해를 제공했다. 인턴제도는 1970년경 미국에서 폐지되었으며, 이는 새로 졸업한 의사들이 어떤 전공에서 레지던트를 할지 결정하기 전에 추가적인 경험을 쌓는 것을 박탈했다.15

Osler’s postgraduate training model gradually spread around the country and internationally. As it became increasingly common for medical graduates to go on to postgraduate training, this system became the standard after World War II. A rotating internship provided a badly needed year of general training, enabling graduates to mature as physicians, gain breadth in perspective, and choose a specialty. This year was abandoned in the United States around 1970, depriving newly graduated doctors from acquiring additional experience before deciding on which residency to pursue.15

1950년 이후 유럽과 미국의 학부 의학 교육

Undergraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950

1950년대와 1960년대에 유럽과 미국에서 의학 교과과정에 대한 불만이 증가했다. 교육과정 과부하가 만연해 수업을 더욱 실용적으로more practical 편성하려는 모든 노력을 막았다. 틀에 박힌lock-step 커리큘럼의 문제, 선택 과목은 거의 없고, 개별적인 표현을 위한 기회가 부족한 문제 등은 이미 플렉스너가 지적한 바 있었고, 좋은 교육에 대한 상식적인 믿음과 점점 더 상충되고 있다. "4년짜리 타임카드에 확인을 받은punched 개인"을 낳은 "프로크루스테스 침대와 같은 의료 훈련"는 더 이상 변호될 수 없었다.

During the 1950s and 1960s, dissatisfaction with the medical curriculum increased in Europe and the United States. Curricular overload was rampant and prevented all efforts to make the course more practical. The problem of the lock-step curriculum,44 almost devoid of any electives and with a lack of opportunity for individual expression, already noticed by Flexner,25,45 increasingly conflicted with commonsense beliefs about good education. “The Procrustean treatment of medical training in the bed of time” which delivered “an individual with a punched four-year time-card”46 could no longer be defended.

[t]행정적으로 결정되었지만 인위적인 상황의 결과로 생화학에 10주가 할당되고 …수술에 15주가 할당될 것이며, 학생들이 우리 프로그램의 하위 프로그램을 떠나는 상황, 그리고 역량은 물론 총체적 교육 프로그램 자체에서 매우 광범위한 부족한 부분을 남기고 상황을 초래하게 된다.…시간을 일정하게 했지만, 성취는 가변적이 되었다. 우리가 지향해야 할 가장 성숙한 교육 프로그램은 목표를 충분히 명확하게 명시하여 성취가 일정하게 이루어질 수 있도록 하며, 이는 결국 시간이 변수가 될 것을 요구한다.

[t]he consequence of our administratively determined but artificial situation that, … ten weeks will be allocated for biochemistry and … fifteen weeks will be allocated for surgery, creates a situation where students leave the sub-parts of our programs and the total professional program itself with a very wide range of deficiencies as well as competencies. … By making time a constant, we make achievement a variable. The most mature educational programs, toward which we should be aiming, specify objectives sufficiently clearly so that achievement can be made a constant, which in turn requires that time be made a variable.

성과를 상수로 만들겠다는 목표는 졸업생들이 '의료행위에 적합하다'는 막연한 주장이 더 이상 받아들여지지 않는다는 것을 암시한다. 오히려 기술, 성격특성, 사회·경제적 문제, 시민으로서의 책임 측면에서 현대 의사의 특성과 자질에 대한 상세한 분석이 필요하다고 여겨졌다.44 그 후 수십 년 동안 선도적인 의료진에 의해 보다 구체적인 교육목표가 구체화되었고, 그 결과 학생 평가에 현대적 심리 측정 기법을 적용한 교육 부서들을 확립하게 되었다. 점차적으로, 최근에 졸업한 의사들을 평가할 수 있는 기준으로서의 [역량]은 학생이 [미리 정해진 연수 기간 중 몇 주 또는 몇 년을 채우는 것 만으로도 졸업할 수 있다]는 기존의 믿음을 대체하였.1 그러나, 「목표를 충분히 명확하게 구체화하는 것」은 말하기는 쉽지만, CBME의 움직임과 함께, 이러한 명확성을 달성하는 방법에 대한 논의는 오늘날에도 계속되고 있다.47

The goal of making achievement a constant implies that vague claims about graduates “being fit to practice” are no longer acceptable. Rather, a detailed analysis of the characteristics and qualifications of the modern physician was deemed necessary, in terms of skills, personality traits, social and economic problems, and responsibility as a citizen.44 In the decades that followed, more concrete educational objectives were specified by leading medical faculties, which also established educational departments that applied modern psychological measurement techniques to student assessment. Gradually, competencies as a standard against which recently graduated physicians could be assessed replaced the earlier belief that a student could graduate just by fulfilling a predetermined number of weeks or years in training.1 However, to “specify objectives sufficiently clearly” is easier said than done, and the discussion on how to achieve this clarity continues today with the CBME movement.47

보다 넓은 시각에서 볼 때, 의학 교과과정의 길이는 시간이 지나면서 꾸준히 증가해왔다. "플렉스너 혁명" 이후, 미국의 학부 의학 교육은 그 동안 거의 그대로 유지되었지만, 입학 요건의 증가는 예비 의학 및 기초 과학의 많은 부분을 준비preparatory 연도로 이동시켰다. 1942년 LCME 의학교육 연락위원회가 만들어지면서 학부 의학교육의 질과 규제에 대한 국가적 통제가 점차 활기를 띠게 되었다.

From a broader perspective, the length of the medical curriculum has steadily increased over time. After the “Flexnerian revolution,” undergraduate medical education in the United States remained approximately the same in duration, but increasing entrance requirements moved much of premedical and basic sciences to the preparatory years. In 1942, when the Liaison Committee on Medical Education was created, national control of the quality and regulation of undergraduate medical education gradually came to life.

유럽에서는 교육과정 개편과 기간억제로 효율성이 높아졌다. 이 이득은 학생들의 학업적 자유를 희생하여 얻은 것이다. 현대의 커리큘럼은 통합되고, 중앙에서 조정되고, 더 많은 문제를 기반으로 하며, 보다 수직적으로 통합되었다. 즉, 초기 임상 경험은 점차적으로 환자 치료에서 의대생들의 책임을 쌓아가지만, 대부분 유럽연합 규칙에 의해 결정되는 고정된 길이로 되어 있었다.49

In Europe, efficiency was gained by restructuring and tightening the curriculum. This gain came at the expense of students’ academic freedom. Modern curricula became integrated, centrally coordinated, more problem based, and more vertically integrated— that is, with early clinical experience gradually building up the responsibilities of medical students in patient care,48 but with a fixed length, largely determined by European Union rules.49

1950년 이후 유럽과 미국의 대학원 의학 교육

Postgraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950

2003년에, 그리고 또 다시 2011년에 ACME가 레지던트 근무 시간을 주 80시간 이하로 제한했을 때, 몇몇 프로그램, 특히 외과 전문의가 있는 프로그램들이 레지던트들의 이용가능성availability 저하를 한탄하며, 현재 훈련 시간이 좋은 외과의사를 배출하기에 충분하지 않다는 우려를 제기했다. 최근 미국의 한 비교 연구는 환자의 사망률과 합병증, 전반적인 교육 질에 대한 만족도, 피로와 웰빙에 관하여 수술 훈련의 [고정-기간 체제]와 [다른 길이로 특징지어지는 유연-정책 체제] 사이의 차이점을 거의 보여주지 않았다.55

When the ACGME restricted resident duty hours in 2003, then again in 2011, to no more than 80 hours per week,54 several programs, in particular those in the surgical specialties, lamented the decreasing availability of residents and raised concerns that time in training was now insufficient to produce good surgeons. A recent comparative study in the United States showed little evidence of differences between a standard regime of surgical training and a flexible-policy regime featuring different shift lengths, with regard to patient mortality and complications, satisfaction with overall educational quality, and fatigue and well-being.55

세부전문과목이 만들어지면서 이것은 generalist 훈련 시간의 단축으로 이어졌다. 예를 들어, 1970년대 일반 내과의 전체 훈련 시간을 거의 절반으로 단축시켰으며, 다른 분야에서도 비슷한 추세를 보였다. 또한 이러한 감축의 목적은 더 많은 제너럴리스트를 배출하는 것이었다. 즉, 훈련 시간이 짧으면 일반 내과가 더 매력적일 것이다.15 전문 협회, 관리 기관(예: 의과대학), 의회, 인가 기관 및 궁극적으로 입법자들은 모두 대학원 교육의 기간에 영향을 미치기 위해 그들의 힘을 사용했다. 자기들 이익에 최선을 다하는 거야

The creation of subspecialty training led to a reduction in generalist training time—for example, almost halving the total training time in general internal medicine in the 1970s, with similar trends in other disciplines. A purpose of this reduction was also to produce more generalists—that is, a shorter training time would make general internal medicine more attractive.15 Specialty associations, governing bodies (e.g., medical colleges), councils, accrediting bodies, and ultimately legislators all used their powers to influence the length of postgraduate education to best serve their own interests.

1980년대에 들어서야 미국의 대학원 의료교육 인증위원회(ACGME)가 설립되면서 비로소 미국의 졸업후 의료교육이 길이, 내용, 자격을 결정하는 강력한 국가기구에 의해 지배되기 시작했다. ACME는 캐나다 왕립의과대(Royal College of Canada)와 함께 21세기 초를 전후하여 역량 기반(대학원) 의료 교육의 이동을 시작함으로써 임상 훈련의 시간적 가변성을 현장의 관심에 가져왔다.3

Only in the 1980s, when the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) was established, did postgraduate medical education in United States start to be governed by a powerful national body determining length, content, and qualifications. The ACGME, along with the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, initiated the movement of competency-based (postgraduate) medical education around the turn of the 21st century, bringing time variability in clinical training to the attention of the field.3

2000년 Long은 교육자들이 "교육 연수를 정한 현재의 레지던트 교육에 대한 접근방식을 각 레지던트가 필요한 지식과 기술을 갖추고 독립적으로 적용할 수 있다는 것을 증명할 때까지 훈련하는 역량 기반 훈련으로 대체한다"고 제안하였고, 이러한 요구는 반복적으로 나타났다.

In 2000, Long51 suggested that educators “replace the current approach to residents’ education, which specifies a fixed number of years in training, with competency-based training, in which each resident remains in training until he or she has been shown to have the required knowledge and skills and can apply them independently,” which was echoed by Carraccio, ten Cate, and others.3,4,52,53

오슬러의 졸업후 훈련 프로그램은 매우 선별적이고 과학적으로 지향적인 소수의 졸업생들을 모집한 반면, 20세기 중반에 미국의 의과대학 졸업자라면 누구나 대학원 훈련을 계속할 수 있는 자격이 주어졌다. 이전에는 다양한 길이와 회전 콘텐츠로 이루어진 인턴십이 전공specialty 교육의 원년이 되었다. 전공 선택 시장specialty choice market의 긴장을 해소하기 위해 1951년 졸업생과 병원의 선호도에 따라 배치를 규제하기 위해 미국 국립 인턴 매칭 프로그램이 만들어졌다.50 대학원 교육의 기간은 역사적으로 다소 자의적이었지만, 이제는 더 많은 규제를 받게 되었다.

While Osler’s postgraduate training programs were highly selective and recruited small numbers of scientifically oriented graduates, halfway through the 20th century, any U.S. medical school graduate became eligible to continue with postgraduate training. Internships, previously of varying length and rotational content, became the first year of specialty training. To address tensions in the specialty choice market, the U.S. National Intern Matching Program was created in 1951 to regulate placements based on graduates’ and hospitals’ preferences.50 While the duration of postgraduate education historically was somewhat arbitrary, it now became more regulated.

외과수술 훈련 결과에 대한 국제 비교 연구는 근무 시간의 차이에도 불구하고 상당한 차이를 드러내지 않았다.56 거주자 간의 근무 시간 및 프로그램의 근무 시간 제한을 적용하는 유연성에 대한 논쟁은 향후 몇 년 동안 여전히 중요할 것으로 보인다.

An international comparative study on surgical training outcomes did not reveal substantial differences despite duty hours differences.56 The debate about duty hours among residents and flexibility in applying duty hours restrictions in programs will likely remain vital in the coming years.

유럽에서는 전문인력의 국제시장 확립을 목적으로 1975년 유럽연합(EU) 지침이 졸업후 의료교육 프로그램의 최소 길이와 명칭을 결정하게 되었지만, 의사practitioner의 필수 역량은 명시하지 않았다.

In Europe, the aim of establishing an international market for professionals resulted in a 1975 European Union directive determining the minimum length and nomenclature of postgraduate medical education programs,57,58 but it did not specify the required competencies of practitioners.

네덜란드는 CBME 운동 이후, 개별 시간 변동성은 예외적이라기보다는 규칙에 가까웠다. 그러나 이는 [의대 졸업에 걸리는 차이]와 [레지던트의 시작 기간의 학년간 차이], 의대 졸업생들이 학부와 졸업후수련 사이에서 시간을 보내는 습관 때문이다.

In the Netherlands, following the CBME movement,61 individual time variability has been more rule than exception, if only because of varying moments of graduation from medical school and commencement of residency across the academic year and the habit of medical graduates to take time between undergraduate and postgraduate training.62

그러나 최근 전반적인 건강관리 비용을 줄이기 위한 시도로 대학원 의료훈련 비용의 대부분을 부담하는 네덜란드 정부는 훈련 기간을 유럽연합 최소 기간에 가깝게 줄이기 위한 프로그램을 강제하기로 결정했다. 이는 의료전문가연맹이 일반적으로 훈련시간을 단축하기보다는 위탁 가능한 전문활동의 개념을 이용하여 개별화된 역량 기반의 가변성을 구현하는 계기가 되었다4.63

Recently, however, in an attempt to reduce the overall cost of health care, the Dutch government, which pays most of the costs of postgraduate medical training, decided to force programs to reduce training length to closer to European Union minimum durations. This caused the Federation of Medical Specialists to implement individualized, competency-based variability using the concept of entrustable professional activities4 rather than to generally cut time in training.63

결론

Conclusion

중세 길드부터 오늘날까지 의학적 훈련은 항상 학문적 접근과 실제적 접근 사이의 긴장을 경험해 왔다. 유럽에서는, 19세기에 이르기까지, 학문적으로 훈련된 "학습된 신사"와 실제적으로 훈련된 외과의사들 사이에 뚜렷한 차이가 있었다. 결국 학술의학은 '2급'의 외과의사들을 폐지하는 데 성공했지만 대가는 치렀다. 실제 기술practical skills의 중요성이 증가했지만, 대학들은 대체로 학생에게 이 skill을 훈련시키는 것을 의무사항의 일부로 고려하기를 거부했다. 임상 훈련의 내용은 교육보다는 환자 진료를 주된 목적으로 하는 병원에 오랫동안 맡겨져 있었다.

Medical training, from the medieval guilds to today’s residencies, has always experienced a tension between academic and practical approaches. In Europe, until well into the 19th century, there was a sharp distinction between academically trained “learned gentlemen” and practically trained surgeons. In the end, academic medicine succeeded in abolishing the “second tier” surgeon practitioners, but at a cost. Whereas the importance of practical skills increased, universities largely refused to consider training students in these skills to be part of their mandate. The content of clinical training was long left to hospitals that had a primary aim of patient care rather than education.

처음에 단독 의과대학에 의해 주로 의학교육이 실시되었던 미국에서, AMA는 레지던트를 위한 공식적인 규정을 개발했지만, 여전히 실제 병원 현장의 일에 대한 영향력은 제한적이었다. 환자 진료가 우선순위가 높고 훈련 내용이 기관의 재량에 맡겨지는 이런 맥락 속에서, 훈련생이 정해진 기준을 언제 충족하는지 판단하기 위한 면밀한 모니터링은 수월하지 않다.

In the United States, where medical education initially was predominantly provided by stand-alone medical schools, the AMA developed formal regulations for residency but still had limited influence on what actually happened in the hospitals. Such a context in which patient care has high priority and the content of training is left to an institution’s discretion is not conducive to the close monitoring of trainees to determine when they meet set standards.

이러한 상황에서는 역량 기반의 유연한 시간 접근법이 쉽게 작동하지 않을 수 있다. 그 때문에 최소한의 훈련 기간(예: "일반 내과 3년 경험")이 '역량있음'의 대리 역할을 해 왔다. 또한 의료행위의 복잡성 증가, 입원기간 단축, 관리형 환자진료 등의 경제적 압박은 일반적으로 역량개발에 대한 최적의 지침 없이 하위 전문화를 통한 연수기간을 가중시켰다. 이러한 발전은 미국과 네덜란드에서 모두 안전한 치료를 위해 훈련을 최적화하기 위해 훈련 시간과 면허 트랙을 제한, 재구성 및 개별화하는 노력이 필요한 현재의 시스템을 초래했다.

In such circumstances, a competency-based, flexible-time approach may not easily work. For that reason, a minimum time span for training (e.g., “three years’ experience in general internal medicine”) has served as a proxy for “being competent.” In addition, the increased complexity of medical practice, shorter hospital stays, and the economic pressure of managed patient care, has generally added to the length of training time through subspecialization, without optimal guidance on developing competence. These developments have resulted in our current system, in which efforts are needed to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and the Netherlands.

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. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S49-S54.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002079.

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Eugène J F M Custers 1, Olle Ten Cate

Affiliations 

Affiliation

• 1E.J.F.M. Custers is researcher in medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands. O. ten Cate is professor of medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

• PMID: 29485488
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002079

Abstract

In this article, the authors present a historic overview of the development of medical education in the United States and Europe (in particular the Netherlands), as it relates to the issues of time (duration of the course) and proficiency (performance requirements and examinations). This overview is necessarily limited and based largely on post hoc interpretation, as historic data on time frames are not well documented and the issue of competence has only recently been addressed.During times when there were few, if any, formal regulations, physicians were primarily "learned gentlemen" in command of few effective practical skills, and the duration of education and the competencies acquired by the end of a course simply did not appear to be issues of any interest to universities or state authorities. Though uniform criteria gradually developed for undergraduate medical education, postgraduate specialty training remained, before accreditation organizations set regulations, at the discretion of individual institutions and medical societies. This resulted in large variability in training time and acquired competencies between residency programs, which were often judged on the basis of opaque or questionable criteria. Considering the high costs of health care today and the increasing demand for patient safety and educational efficiency, continuing historic models of nonstandardized practices will no longer be feasible. Efforts to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and Europe, are needed.