배고픈 학습자에게 메뉴판만 주기: 시뮬레이션을 이용한 학습은 학습의 시뮬레이션이 된다면? (Med Teach, 2006)

배고픈 학습자에게 메뉴판만 주기: 시뮬레이션을 이용한 학습은 학습의 시뮬레이션이 된다면? (Med Teach, 2006)

Distributing menus to hungry learners: can learning by simulation become simulation of learning?

JOHN BLIGH & ALAN BLEAKLEY

도입

Introduction

좋은 의사가 되기 위해서는 학생들에게 정직해야 하며, 상황이 어떤지 가르쳐 줄 의과대학이 필요하다. 우리는 의대생들에게 가장 강력하고 위험한 생명력, 즉 '현실'을 제공해야 한다. (Guthrie, 2002)

To make a good doctor we need medical schools to be honest with students and teach them about how things really are. We need to provide medical students with that most powerful and dangerous of life forces—reality. (Guthrie, 2002)

용어의 명확화

Clarification of terms

사전 정의(Sorter OED) 시뮬레이션과 디시뮬레이션을 정렬한다. '디시뮬레이션: '척하는 것...감추거나 위장하는 것, 흉내를 내라. ' 그러나 일반적인 용법에서 

• 시뮬레이션은 자신이 가지지 못한 것을 가진 척 하는 것이고, 

• 디시뮬레이션은 자신이 가진 것을 가지지 않은 것처럼 가장하는 것이다(Bogard, 1996). 

• 시뮬라크럼은 사본(Durham, 1999) 또는 원본이 '상실된' 또는 '존재하지 않은' 사본이다(Baudrillard, 1994).

The dictionary definitions (Shorter OED) align simulation and dissimulation: ‘‘Dissimulate: ‘to pretend...to conceal or disguise’; simulate: ‘to pretend or feign’ ’’. In common usage, however, 

• simulation is feigning what one does not have, where 

• dissimulation is pretending not to have what one has (Bogard, 1996). 

• A simulacrum is a copy of a copy (Durham, 1999), or a copy where the original has been ‘lost’ or ‘never existed’ (Baudrillard, 1994).

시뮬레이션 이론: 고전과 포스트모던

Theory of simulation: classical to postmodern

시뮬레이션을 통한 학습은 배고픈 학습자에게 음식을 주기보다는, 메뉴를 배포하는 것과 같은 위험을 수반한다.

Learning by simulation carries the danger of being like distributing menus to hungry learners, rather than preparing food with them.

플라톤(2003년), 공화국(북7년)에서는 동굴 속에 묶여 있는 사람들을 묘사한다. 이들은 벽을 정면으로 바라볼 수만 있다. 그들의 뒤로 불이 타오르고, 동굴 밖에는 동굴 벽에 그림자를 드리운 물체를 운반하는 사람들의 행렬이 있어서, '이 상황에서는 artefact의 그림자가 사람들이 인식할 수 있는 유일한 현실을 구성하게 될 것이다.' 동굴을 떠날 때, 사람들은 처음에는 태양의 빛에 현혹되고, 지금 그들이 보는 현실을 믿지 않지만, 그들은 실제 세계에 적응하면서 동굴을 시뮬레이션으로 인식한다.

Plato (2003), in Republic (Book VII), describes people bound in a cave so that they can only gaze directly ahead at the wall. A fire burns behind them, and outside the cave is a procession of people carrying objects whose shadows are cast on to the wall of the cave, so that ‘‘the shadows of artefacts would constitute the only reality people in this situation would recognise’’. In leaving the cave, the people are at first dazzled by the light of the sun and do not trust the reality they now see but as they adapt to the real world they recognize the cave as a simulation.

이상주의자로서 플라톤은 지상에 존재하는 '현실' 세계를 관념의 초월적 영역에 무지하게, 우리가 갇혀 있을 수 있는 동굴의 황혼의 세계와 동일시한다. 그는 이렇게 질문한다. 왜 굳이 일단 이 초월적인 영역을 맛본 후에, 우리는 (플라톤이 mortal world와 동일시한) 동굴의 환상과 그림자로 돌아가려 할 이유가 무엇이 있는가?

As an idealist, Plato equates the ‘real’ world of earthly existence with that of the twilight world of the cave, where we can remain imprisoned, ignorant of the transcendental realm of Ideas. He asks why, once we have tasted this transcendental realm, we would ever want to return to the illusions and shadows of the cave, which he equates with the mortal world.

플라톤의 동굴과 시뮬레이션의 세계는 '인공물의 그림자'가 '실재'를 구성하는 곳에서 동일시 될 수 있다. 장 프랑크 ̧리스  Ly리스 료타드(1984)가 '포스트 모던 상태'라고 부르는 것은 플라톤의 동굴로 돌아가는 것으로 볼 수 있다. 엄마가 어린 아이를 유모차에 태우고 있다. 그녀는 아기를 본 적이 없는 지인을 만난다. 그 여자는 유모차를 보고서는 말한다. "정말 아름다운 아이구나!." 어머니는 이렇게 말한다. "그래, 하지만 사진을 볼 때까지 기다려!"  이제 그 복사본이 실제보다 우선시된다. 시뮬레이션은 시뮬라크룸이 되었다(Baudrillard, 1983, 1990, 1994, 2005).

The world of simulation with Plato’s cave, can be equated where ‘the shadows of artefacts’ constitute ‘reality’. What Jean-Franc¸ois Lyotard (1984) terms ‘the postmodern condition’ can be seen as a return to Plato’s cave. A mother is pushing her young child in the pram. She meets an acquaintance who has not seen the baby before. The woman peers into the pram. ‘What a beautiful child!’, she exclaims. ‘Yes, but wait till you see the photos!’ exclaims the mother. The copy now takes precedence over the real—the simulation has become a simulacrum (Baudrillard, 1983, 1990, 1994, 2005).

만약 어떤 사람이 그 경험을 은유, 또는 가상성 이상의 것을 얻을 수 없다면, 학습은 시뮬라크럼의 수준에 머물러 있고 이 상태는 쉽게 임상현실로 연결되지 않을 수도 있다.

If one cannot get the experience as anything other than metaphor, or as virtuality, then learning remains at the level of the simulacrum and this condition may not readily bridge back to clinical reality.

시뮬레이션에 의한 학습의 장단점

Strengths and weaknesses of learning by simulation

'소설적인' 공간은 의학 교육을 위한 타당하고 신뢰할 수 있는 사이트인가?

Are ‘fictional’ spaces valid and reliable sites for medical education?

임상기술 유닛이 제공하는 시뮬레이션 설정과는 별도로, 가상 학습 환경이나 온라인 커뮤니티와 같은 가상 공간은 이제 의학 학습에 익숙한 영역이 되었다. 의학을 배우기 위한 가상 자원은 '바이블 휴먼 프로젝트'(Waldby, 2000년)의 유명한 '디지털 카데바'(van Dijck, 2005년)를 포함한다.

Apart from the simulation settings provided by clinical skills units, virtual spaces, such as virtual learning environments and online communities, are now familiar territory for learning medicine. Virtual resources for learning medicine include the (in)famous ‘digital cadavers’ (van Dijck, 2005) of the ‘Visible Human Project’ (Waldby, 2000),

가상이 중복되어 실물을 대체하게 되는 이 translation에서, 주체subject는 완전히 휴대가능한 학습 객체object로 번역된다.

In this translation, where the virtual comes to overlap and replace the real, the subject is entirely translated into a portable learning object.

이러한 새로운 교육 및 학습 환경은 매혹적이고 복잡한 교육적 질문을 제시한다. 예를 들어, 그러한 공간에서 배우는 것이 어떻게 실제로 옮겨지는가, 그리고 그러한 환경에서 학습자의 정체성은 어떻게 구성, 관리 및 저항되는가?

These emerging teaching and learning environments are fascinating and present complex educational questions, such as: how does learning in such a space transfer to the real; and how are identities of learners constructed, managed and resisted in such settings?

시뮬레이션에 관한 일부 문헌은 이론적 접근법을 요구하고 있다(Bradley & Postlethwaite, 2003; Kneebone, 2005). 예를 들어, 로저 니본(2005)은 유혹과 기술적 매력에 대해 경고하는데, 여기서 '시뮬레이션된 환경이 널리 보급되고 있지만, 경고음도 함께 들릴 수 있다'와 '기술적 정교함을 지나치게 강조하면서, 이론-기반 설계는 그 댓가로 희생되고 있으며, 시뮬레이션이 무비판적으로 받아들여지는 경우가 많다.' 그러나 여기서 '이론'은 학습이론을 말하며, 시뮬레이션의 문화적 이론을 의미하는 것이 아니다. 예를 들어, 문화적 이론을 정체성 구성에 영향을 주는 '시뮬레이션을 이용한 학습'과 '학습의 시뮬레이션' 간 차이를 이해하기 위한 프레임워크라고 한다면, 문화적 이론은 시뮬레이션 커뮤니티에서 무시되고 있다.

Some literature on simulation has called for a theorybased approach (Bradley & Postlethwaite, 2003; Kneebone, 2005). For example, Roger Kneebone (2005) warns against both seduction and technological fascination, where ‘‘Simulated environments are becoming widespread, and siren voices can be heard when approaching them’’; and ‘‘simulations are often accepted uncritically, with undue emphasis being placed on technological sophistication at the expense of theory-based design’’. However, by ‘theory’ these authors mean learning theory, not cultural theory of simulation. Consideration of the latter, for example as a framework for understanding the difference between learning by simulation and simulation of learning as this affects identity construction, is neglected by the simulation community.

학습 이론가들은 최근에 학습을 '문화적 실천'으로 묘사하고 있다(Crook, 2002). 그리고 배움 그 자체가 문화적 틀을 통해 이론화될 수 있다는 것을 인식한다. [문화적 공백에서 지식과 기술을 습득하는 행위]로 학습을 바라보는 전통적인 '퇴적sedimentation' 모델은, [더 넓은 역사적, 문화적 환경에 내재된 실천의 공동체에 대한 정당한 사회적 참여]를 강조하는 최근의 모델들에 의해 도전받고 있다. 이러한 강조의 변화는 학습을 공간에서의 수동적 수용이 아니라, 시간에 걸쳐 이뤄지는 활동으로서 또는 메타학습(학습과 반사성)을 수반하는 역동적 과정으로서 학습을 구성한다. 후자의 접근방식은 인지적 도제의 중심으로서 정체성 구성과 관리를 강조한다. 즉, 일을 '생각'하는 방법뿐 아니라 '하는 방법'을 배우는 것이다.

Learning theorists have recently come to describe learning as a ‘cultural practice’ (Crook, 2002), and recognize that learning itself can be theorized through cultural frameworks (Paechter et al., 2001a, 2001b; Lea & Nicoll, 2002). The traditional ‘sedimentation’ model of learning, as an act of acquisition of knowledge and skills in a cultural vacuum (the mind-in-a-vat), is challenged by recent models of learning as legitimate social participation in communities of practice embedded in a wider historical and cultural setting (Lave & Wenger, 1991; Wenger, 1998; Bleakley, 2006). This shift in emphasis frames learning not as passive reception of content in space but as an activity through time, or a dynamic process that involves metalearning (learning to learn, and reflexivity). The latter approach places emphasis on identity construction and management as central to cognitive apprenticeship—learning how to ‘think’ the job, as well as how to ‘do’ it.

시뮬레이션 커뮤니티가 새로운 기술에 현혹되면서 관심의 초점은 기술로 전환되고 [실제 환자]나 [학습자의 정체성]으로부터 멀어지게 된다. SimMan은 (완전히 이해할 수 있는 이유로) 환자가 상호 작용에서 반응의 측면에서 가져올 수 있는 것을 제거하여 실제 환자인 대상을 대체하는 대상이 된다. Actor patient를 사용하는 것은, 그렇게 함으로써 복잡성과 불확실성을 제거하기 때문에 나름의 자체의 어려움을 가져온다.

As the simulation community is seduced by new technologies, the focus of interest switches to those technologies and away from real patients and identities of learners. SimMan becomes, for entirely understandable reasons, an object substitute for the subject that is the real patient, stripped of what that patient may bring in terms of response in interaction. The use of actor patients brings its own difficulties, as the context for response is stripped of its complexity and uncertainty.

이러한 환경에서, 의대생과 같은 학습자의 전문적인 정체성 구축은 중요한 이슈가 된다.

In such settings, professional identity construction of learners, such as medical students, becomes an important issue,

최고 증거 의학 교육(BEME)은 고 충실도 의료 시뮬레이션의 특징과 용도에 대한 체계적인 리뷰를 통해 '출판된 연구 결과의 약 80%는 기껏해야 모호하며, 우리가 검토한 연구 간행물의 20%만이 명확하고 아마도 사실일 것이다'라고 결론짓는다.

A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review of the features and uses of high-fidelity medical simulations, concludes that ‘‘approximately 80% of the published research findings are equivocal at best and only 20% of the research publications we reviewed report outcomes that are clear and probably true’’.

또한 검토는 그러한 시뮬레이션 접근법이 '적절한 조건 하에서' 학습을 용이하게 할 수 있다고 조심스럽게 결론지었다. 그러나, 핵심적 형성적 조건은, 예상한 바와 같이, [정신 운동 기술 또는 숙달 학습의 반복적 실천 기회(이러한 이점 목록의 시뮬레이션에서 두 번째로 중요한 이점으로 언급됨)] 또는 [학습자가 부정적인 결과 없이 실수를 할 수 있는 통제된 환경 또는 안전에 민감한 실천요강(제7의 최선의 이익으로 언급됨)을 제공하는 것]이 아니었다. 오히려 시뮬레이션에 의한 학습의 주된 이점은 '교육적 피드백'을 제공할 수 있는 기회였다. 그러나, 이 자체가 시뮬레이션 접근법을 정당화하지 않는다. 왜냐하면 그것은 피드백을 주는 것이 아니라 피드백을 주는 환경이 학습을 촉진하기 때문이다. 피드백은 교실이나 클리닉에서도 쉽게 주어질 수 있다. 이 검토는 '시뮬레이션 기반 교육은 실제 환자가 실제 환경에 참여하는 교육을 보완하지만 복제duplicate하지는 못한다'고 조심스럽게 결론짓는다.

The review also cautiously concluded that such simulation approaches can facilitate learning ‘under the right conditions’. However, the key, formative condition noted was not, as one might expect, the opportunity for repetitive practice of psychomotor skills, or mastery learning (which is cited as the second most important benefit of simulation on a list of 10 such benefits), or for offering a controlled environment where learners can make mistakes without adverse consequences, or safety-sensitive practices (cited as the seventh best benefit). Rather, the main benefit of learning by simulation was the opportunity for providing ‘educational feedback’. However, this does not in itself justify a simulation approach, for it is giving the feedback, and not the that environment in which feedback is given, promotes learning. Feedback can also readily be given in classroom or clinic. The review cautiously concludes that ‘‘simulationbased education complements, but does not duplicate, education involving real patients in genuine settings’’.

보가드(1996)가 시사하는 바와 같이, 테크놀로지는 통제력을 제공한다는 점에서 유혹적이다: '오늘날 시뮬레이션 기술을 판매하는 것은 어떤 이미지도 관찰할 수 있고, 어떤 사건도 프로그램할 수 있으며, 따라서 어떤 의미에서 예측 가능한 것이라는 유혹적인 주장이다.' 시뮬레이션 커뮤니티에서 자기 비판의 부재는 문화적, 역사적 현상으로서의 시뮬레이션의 이론에 대한 무관심에서 비롯될 수 있다. 그 결과 시뮬레이션 프로젝트의 핵심에서 몇 가지 실제적인 모순을 해결할 수 없게 된다. 이와 같이 이론과 거리를 두는 것은 시뮬레이션 학습 자체의 고유한 측면일 수 있는데, 이론적으로 공백인 상태에서 기술 습득이 발생할 수 있기 때문에, [내가 하는 일]은 [내가 아는 것]과 현저하게 분리된다.

As Bogard (1996) suggests, technologies are seductive where they offer control: ‘‘What sells simulation technology today is the seductive claim that any image is observable, that any event is programmable, and thus, in a sense, foreseeable.’’ The absence of self-critique in the simulation community may arise from an absence of concern with theory of simulation as a cultural and historical phenomenon, leading in turn to an inability to address several practical contradictions at the heart of the simulation project. This distancing from theory may be an inherent aspect of simulation learning itself, where skills acquisition may occur in a theoretical vacuum, so that what I do is significantly divorced from what I know.

시뮬레이션의 역사적 형태

Historical forms of simulation

장 보드리야드(1983, 1990, 1994)는 역사적으로 나타난 네 가지 수준의 시뮬레이션을 설명한다. 

• 첫째는 원작과 쉽게 구별할 수 있는 사본이다(중세/르네상스 시대의 아이콘). 

• 두 번째는 원본과 구별이 안 되고 심지어 소비의 세계(현대주의와 산업주의)에서 '디자이너' 물체의 다중 복제와 같이 원본을 왜곡시킬 수도 있는 사본이다.

Jean Baudrillard (1983, 1990, 1994) describes four levels of simulation that have emerged historically. First is the copy that is readily distinguishable from the original (the icon of the medieval/Renaissance period). Second is the copy that is indistinguishable from the original and may even come to pervert the original, such as multiple reproductions of a‘designer’ object in a world of consumption (modernism and industrialism).

세 번째는 이 사본의 복사본인데, 이제는 현실과 거의 유사점이 없게 되어, 초현실, 가상 현실 또는 시뮬라크럼을 제공한다. 이 경우 사본은 앞에서 설명한 대로 '리얼리티'( 포스트모던 조건의 중심적 측면)을 선행하고 결정한다. 

Third is the copy of the copy, which now bears little resemblance to the real world, offering a hyper-reality, virtual reality or a simulacrum. In this case, the copy comes to precede and determine ‘reality’ (a central aspect of the postmodern condition) as described earlier. 

시뮬레이션이 실물을 대체하면서 우리는 실물이 어땠는지, 혹은 그것과 어떻게 상호작용하는지를 잊어버리고 새로운 대응 방법을 배워야 한다. 이것은 디즈니 월드나 테마 파크를 선택한 사람이라면 누구나 레이크 존에서 걷는 것보다 더 친숙할 것이다. 패키지 휴일은 자발적인 모험을 대체하기 위해 오고, 컴퓨터 게임은 놀이를 대신하고, 인터넷 포르노는 친밀감을 대신한다. 

As simulation replaces the real, we forget what the real was like, or how to interact with it, and have to learn new ways of responding. This will be familiar to anyone who chooses a Disney world, or a theme park, holiday over walking in the Lake District. Package holidays come to replace spontaneous adventure, computer games replace play and Internet pornography replaces intimacy. 

보드리야드의 네 번째 시나리오는 미래의 환상이다. 만약 시뮬레이션이 시뮬라크럼처럼 현실에서 완전히 분리되어 자유롭게 떠다닌다면? 이것은 더 이상 '실제'의 세계로 연결되지 않는 자기 참조 조건을 만들어낸다. 여기서 보드리야드의 주장은 두 단계를 따른다. 첫째, 디즈니월드, 테마파크, 컴퓨터 게임, 기타 가상현실 등 자유롭게 떠다닌 분리되고 절연된 세계는 '실제' 세계의 대안으로 간주될 수 있다. 보드리야드의 (2005) 2단계 논쟁은 훨씬 급진적이다. 예를 들어 디즈니월드가 시뮬레이션이 아닌 시뮬라크럼으로 간주되는 곳에서, 디즈니월드는 더 이상 '실제' 세계의 기괴한 버전이 아니라 일상 생활이 디즈니랜드처럼 보이고 느끼기 시작하는 '실제' 세계를 선행하고 형성하게 된다. 디즈니월드를 '환상적인' 것으로 취급하는 것을 계속하는 것은, 현재 초현실화 되어 있는 일상 세계의 만연한 '디즈니피케이션'에서 눈을 떼게 한다. 텔레비전은 이러한 과정을 반영한다: 한때 현실을 반영했던 곳에서, 그것은 이제 세심한 편집과 시각 효과, 그리고 '현실' 게임 쇼를 통해 초현실적인 '자연' 프로그램을 제공한다. 우리는 의학의 모델로 'ER'로 돌아왔다.

Baudrillard’s fourth scenario is a future fantasy—what if simulation, as the simulacrum, becomes entirely detached from reality and floats free? This creates a self-referential condition that no longer bridges to a ‘real’ world. Baudrillard’s argument here follows two stages. First, the detached and insulated world that has floated free, such as Disneyworld, a theme park, computer games and other virtual realities, can be considered as alternatives to a ‘real’ world. Baudrillard’s (2005) second stage of argument is far more radical. Where Disneyworld, for example, is considered as a simulacrum rather than a simulation, then Disneyworld is no longer a bizarre version of the ‘real’ world but comes to precede and form the ‘real’ world, where everyday life begins to look and feel like Disneyland. Continuing to treat Disneyworld as a ‘fantasy’ takes our eye off the pervading ‘Disneyfication’ of the everyday world that is now a hyper-reality. Television reflects this process: where it once reflected reality, it now offers hyper-real ‘nature’ programmes through careful editing and visual effects, and ‘reality’ game shows. We are back to ‘ER’ as the model for medicine.

시뮬레이션 프로젝트: 시뮬레이션과 작업 기반 학습 사이에 대화가 이루어질 것인가? 

The simulation project: will a dialogue emerge between simulation and work-based learning? 

시뮬레이션 프로젝트

The project of simulation

의학교육에서 시뮬레이션 커뮤니티의 목표는 강의실과 직장 경험을 연결하는 것이다(그림 1-3의 시나리오 1-3으로 아래 제시). 

The goal for the simulation community in medical education has been to bridge the classroom and the workplace experiences  (illustrated below as scenarios 1–3, in Figures 1–3). 

초기 시뮬레이션 모델(시나리오 3)을 시작으로, 초기 시뮬레이션 학습은 보드리야드 모델의 1단계와 일치한다. 사본은 원본과 쉽게 구별할 수 있다. 그러나 시뮬레이션 커뮤니티의 핵심 목표는 항상 시뮬레이션과 현실을 거의 구별할 수 없는 바우드리야드 모델의 2단계를 달성하는 것이었다('전체 몰입'으로 대체되는 '인터랙티브' 시뮬레이션). 높은 충실도의 접근방식에 초점을 맞추면서, 시뮬레이션된 환경은 실제와 일치하게 된다. 

Starting with the initial simulation model (scenario 3),early simulation learning conforms to stage 1 of Baudrillard’s model—the copy is easily distinguishable from the original.However, a key aim of the simulation community was always to achieve stage 2 of Baudrillard’s model, where simulation and reality are almost indistinguishable (‘interactive’ simulation replaced by ‘total immersion’). Through focus upon high-fidelity approaches, the simulated environment comes to match the real. 

이론적으로 이것은 칭찬받을 만한 목표로 보이며, 현실과 밀접하게 일치하는 안전하고 뒷받침되는 학습 환경을 제공한다. 그러나 앞에서 기술한 바와 같이, 시뮬레이션의 역사적 3단계와 4단계를 통해 지도화할mapped through 수 있는 시뮬레이션의 '현실' 프로젝트에는 숨겨진 문제가 있다. 보드리야드의 3단계에서 시뮬레이션은 이제 진짜를 대체할 정도로 효과적이 된다. 시뮬라크룸이 등장함에 따라, 우리는 더 이상 사본이 파생된 원본을 인식할 수 없다. 즉 원본이 없는 사본이다. 시뮬레이션은 현재 자체적인 내부 규칙에 의해 관리되고 있다. 

In theory this appears to be a laudable goal, offering a safe and supportive learning environment that closely matches reality. However, as described earlier, there are hidden problems in the project of the ‘reality’ of simulation that can be mapped through Baudrillard’s stages 3 and 4 of the history of simulation. In Baudrillard’s stage 3, simulation now becomes so effective that it comes to replace the real. We can no longer recognize the original from which the copy derived, as the simulacrum emerges—a copy without an original. Simulation is now governed by its own internal rules. 

시뮬레이션 커뮤니티는 기술 주도 학습 환경(단순한 마네킹에서 심맨에 이르기까지)의 가능성에 매료되어, 이러한 시뮬레이션 설정이 복사된 실제 환경과의 접촉을 잃게 된다. 이러한 움직임의 증상은 대인관계 기술과 같은 실제 사건의 귀속appropriation으로, 시뮬레이션 커뮤니티에서는 임상 팀워크와 같은 심리적 요소가 시뮬레이션 환경에서 가장 잘 학습된다고 주장한다. 역설적으로 그러한 환경에서 정신운동 기술을 배우는 것이 좌절스러운 이유는, 시뮬레이션 환경에서 리얼타임 세팅으로 학습이 전이되는 것을 보장하는 데 어려움이 따르기 때문이며, 수작업 능력의 학습은 일반적으로 학습 사회적 기술이나 의사결정 학습에 비해 그러한 설정에서 덜 효과적인 것으로 평가된다 (Blum 등, 2004).

The simulation community becomes fascinated by the possibilities of technology-driven learning environments (from simpler manikins to SimMan), losing touch with the real environments these simulated settings once copied. A symptom of this movement is the appropriation of real-life events such as interpersonal skills, where the simulation community claims that psychological elements such as clinical teamwork are best learned in simulated settings. Paradoxically, learning of psychomotor skills in such settings is frustrated by difficulties in guaranteeing transfer of learning from the simulated environment to a real-time setting, and in the fact that the learning of manual dexterity skills learning is commonly rated as less effective in such settings in comparison with learning social skills and decision making (Blum et al., 2004).

앞에서 논의한 바와 같이, 시뮬라크럼이 출현하는 이 단계에서 학생들은 이제 '좋은' 의사소통 같은 효과를 시뮬레이션하는 것을 배울 수도 있다. 또한 학생들은 실시간 커뮤니케이션의 실제 어려움을 디시뮬레이션하는 것도 배운다 (실험된 환경을 연막으로 사용하여 그러한 어려움이 존재하지 않는 것처럼 가장한다.). 의사소통 기술을 배우는 것은 자기 패러디가 될 수 있는데, 학생들은 현재 '실용'되고 부자연스러운 눈맞춤과 전방 지향적인 신체 자세를 명시적으로 이용한다. 더 중요한 것은, 이것이 일반적으로 적절한 사회적 반응을 형성하는 복잡한 단서들과 사회적 맥락의 현실로부터 분리되는 감정적 진공 속에서 수행될 수 있다는 것이다. 이러한 학습의 잠재적 복잡성은 피드백을 통한 학습 지원보다는 [감시 도구와 유사한 시뮬레이션 환경의 평가]에 의해 복합될 수 있다.

As discussed earlier, at this stage of the emergence of the simulacrum students may now also learn to simulate effects such as ‘good’ communication, and to dissimulate actual difficulties in real-time communication (using the simulated environment as a smokescreen to pretend that such difficulties do not exist). Learning communication skills can become self-parodying, with students expressly over-using eye contact and forward-leaning body posture that is now ‘practised’ and unnatural. More importantly, this may be carried out in an affective vacuum, where it is detached from the realities of a social context and complex cues that normally come to shape an appropriate social response. Such potential complications in learning may be compounded by assessments in simulated environments, which may come to resemble surveillance instruments rather than support of learning through feedback. 

미셸 푸코(1979)는 제레미 벤담의 '판옵티콘'이나 '만능 시선'을 감옥과 같은 기관에서 사용할 수 있는 궁극적인 부재 감시 도구로서 잘 묘사하고 있다. 만약 감방들이 중앙 감시탑으로 통하는 복도에 놓여진다면, 죄수들은 그들이 감시탑으로부터 지속적인 감시를 받고 있다는 것을 알게 될 것이다. 일정 시간 후에 결국 경비원은 제거될 수 있고, 그러나 경비가 없어진 후에도 죄수들은 지금도 계속 감시를 받고 있는 것처럼 똑같은 방식으로 행동할 것이다.

Michel Foucault (1979) famously describes Jeremy Bentham’s idea of the ‘panopticon’ or ‘all-seeing eye’ as the ultimate absent surveillance instrument for use in an institution such as a prison. If the cells are sited in corridors leading off a central watchtower, then prisoners will learn that they are under constant surveillance from that watchtower.Eventually, the guard can be removed and prisoners will still behave in the same way, now as if under constant surveillance.

앞에서 제시한 바와 같이, 그렇게 '시뮬레이션 감시'(Bogard, 1996년)가 내면화됨에 따라, 학생들은 engineered context에서 원하는 방식으로 반응을 형성할 수 있다. 이것은 실제 임상 상황에 대해 그들이 개발해야 하는 종류의 자연주의적이고 상황에 민감한 반응을 왜곡한다. 다시 말하지만, 학생들은 그들 자신의 행동에서 시뮬레이션하고 디시뮬레이션하며, 시뮬레이션에 통해 학습하기 보다는, 학습을 시뮬레이션하게 될 수 있다. 

Under such internalized ‘simulation of surveillance’ (Bogard, 1996), as suggested earlier, students may shape their responses in ways that they think are desired by the engineered context. This distorts naturalistic and context-sensitive response of the kind they need to develop for real clinical situations. Again, students may be led to simulate and dissimulate in their own behaviours, or to simulate learning rather than learning by simulation. 

시나리오 4와 5는 보드리야드의 단계 2와 3 사이의 전환을 나타낸다. 현실(효과적인 시뮬레이션)에 가까운 사본이 이제 그 현실(시뮬라크럼의 단계)에 선행되어 형성된다. 여기서 컨텍스트 주도 커뮤니케이션, 팀워크, 의사결정 등 주로 실시간 환경에서 학습되는 심리 및 대인관계 능력은 시뮬레이션에 흡수되어 시뮬레이션 커뮤니티에 의해 자본으로 주장된다. 

Scenarios 4 and 5 represent the transition between Baudrillard’s stages 2 and 3. The copy that is close to the reality (effective simulation) now comes to precede and form that reality (the stage of the simulacrum). Here, psychological and interpersonal capabilities usually learned in real-time settings, such as context-driven communication, teamwork and decision-making, are absorbed into simulations and claimed by the simulation community as capital. 

교실을 넘어서는 가장 안전한 형태의 학습에서, 학생들은 직장에서의 지저분한 현실로부터 격리된다. 이것은 학부 교실 수준에서 가장 흔히 나타나며, 학습의 많은 특징을 가지고 있다. 학부 환경에서, 업무 기반 경험은 모의 임상 기술 학습과 종종 분리된다. 교육자들은 이 두 가지가 학생들의 마음에 통합되기를 바란다. 

In this, the safest form of learning beyond the classroom,students are insulated from the messy realities of the workplace. This is the commonest arrangement at under-graduate classroom level and has many of the characteristics of learning. In the undergraduate context, work-based experiences are often divorced from simulated clinical skills learning. Educators hope the two will be integrated in the student’s mind. 

대인 커뮤니케이션을 위한 학습 시뮬레이션

Simulation of learning for interpersonal communication

안전상의 이유로, 특정 임상 절차는 시뮬레이션을 통해서만 배울 수 있다. 그러나 의료 오류의 약 70-80%는 '손재주' 문제 때문에 발생하는 것이 아니라, 시스템 의사소통 문제 및 의사 결정 문제에서 인지 및 대인관계 때문이다(Helmreich & Merritt, 1998). 의사소통, 팀워크, 의사결정을 배우는 것은 이제 더 이상 심리운동 기술 습득에 부가적인 요소가 아니라, 시뮬레이션에 의한 학습의 이점의 중심적인 부분으로 간주된다. 

For safety reasons, certain clinical procedures can only be learned through simulation. However, an estimated 70–80%of medical errors do not occur because of problems with manual dexterity but are grounded in the cognitive and interpersonal—in systemic communication issues and decision-making issues (Helmreich & Merritt, 1998). Learning communication, teamwork and decision-making are now no longer considered to be a value-added factor to psychomotor skills acquisition but a central part of the benefit of learning by simulation. 

플라나간 외 (2004)은 '시뮬레이션을 위한 사용의 전체 스펙트럼이 가치가 있지만, 시뮬레이션 교육의 가장 큰 영향은 팀워크, 커뮤니케이션, 스트레스 관리, 의사 결정 및 업무 우선 순위 설정의 일부 측면을 포함하여 다른 어떤 방법으로도 가르칠 수 없는 것들을 가르치기 위해 시뮬레이터를 사용하는 데서 올 것이다'라고 주장한다. 시뮬레이션된 맥락이 반드시 의학의 심리적, 대인관계적 차원을 배우는데 가장 좋은 것인가?

Flanagan et al. (2004) claim that ‘‘Although the entire spectrum of uses for simulation is valuable, the greatest impact will come from using simulators to teach things that cannot be taught in any other way, including some aspects of teamwork, communication, stress management, decision-making and task prioritization’’ (emphasis added). is a simulated context necessarily the best for learning the psychological and interpersonal dimensions of medicine?

블럼 외 (2004) 시뮬레이션 맥락의 '현실주의'는 사실상 과목 퀄리티의 가장 약한 측면이며, '소통'은...시뮬레이션 훈련의 가장 중요한 측면이라고 말한다. 다시, (시뮬레이션에서) 테크니컬 스킬의 학습이 충분히 성공적으로 실현되지는 않지만, 팀워크 등 비-테크니컬 스킬을 학습하는 과정에서 부가적인 가치를 갖는다.

Blum et al. (2004) conclude that ‘realism’ of the simulation contexts was actually the weakest aspect of the course’s quality and that ‘communication was ...the most important aspect of the simulation training.’ Again, success in learning technical skills is not fully realized but the value-added component of learning non-technical skills such as teamwork is realized and then promoted as a major benefit of simulation

그러나 다시, 이러한 경험이 [합법적인 참여, 피드백 및 반성을 포함하도록 구성된다면] 팀워크는 직장에서 더 잘 배울 수 있지 않을까? 그러한 기능은 통제된 시뮬레이션 컨텍스트에서 복잡한 작업 환경으로 쉽게 전달되지 않을 수 있다.

Again, however,could teamwork have been better learned in the workplace, as long as these experiences are structured to include legitimate participation, feedback and reflection? Such capabilities may not readily transfer from a controlled simulation context to the complex work environment.

그러나, 보드리야드의 시뮬라크럼 출현 3단계가 발생하는 경우, 부모 맥락에서의 그러한 근거는 버려질 수 있다. 시뮬레이션 커뮤니티는 성장하여 자체 문화를 형성하지만, 지금은 높은 충실도와 기술에 대한 매력으로 단열된 시뮬레이션 컨텍스트 학습 경험을 대체하기 위해 교실 및 직장 학습과의 관계를 끊을 위험이 있다. 역설적으로, 문화는 더 이상 교실이나 진료소를 복사하지 않고 더 정교한 형태로 재현되기 시작하기 때문에, '충실성fidelity'은 진공상태에서 증가(완전한 immersion 시나리오)된다. '현실real'이 아니라, 시뮬라크럼이 그 자신의 미래 사본copies을 지시하게 된다.

However, where Baudrillard’s stage 3 of the emergence of the simulacrum occurs, such grounding in parent contexts may be abandoned. The simulation community grows up and shapes its own culture, but now this is in danger of cutting ties with both classroom and workplace learning to substitute an insulated simulated context learning experience with a focus on high fidelity and a fascination with technology. Paradoxically, ‘fidelity’ is increased (total ‘immersion’ scenarios) in a vacuum because the culture no longer copies either classroom or clinic but begins to reproduce itself in more elaborate forms. The simulacrum, not the real, comes to dictate its own future copies.

이제 보드리야드의 4단계 시뮬레이션 직전까지 왔는데, 이 시뮬레이션에서 이제 시뮬라크룸은 완전히 자기 참조가 되어 insulate된다. (통신 기술 훈련과 같은) 그 효능에 대해 실제 증거, 상황 요구 또는 기술 이전 어려움에 대해 언급하지 않고 시뮬레이션 커뮤니티의 매개변수 내에서만 클레임을 제기한다. 우리는 무심코 플라톤의 동굴로 돌아왔다.

It is now a short step to Baudrillard’s fourth stage of simulation, in which the simulacrum now becomes entirely self-referential and insulated. Claims are made for its efficacy (such as in communication skills training) only within the parameters of the simulation community and not with reference to real-life evidence, the demands of context or the difficulties in transfer of skills. We have inadvertently returned to Plato’s cave.

이 최종 시나리오에서 시뮬레이션의 가치는 인정되지만, 그 주장은 도전을 받는다. 동적 실시간 컨텍스트에서 작업 기반 학습의 가치는 더 큰 프로파일을 제공하고 강의실 학습은 자원으로 작용한다. 시뮬레이션 영역은 점차적으로 실시간 학생-운영 병동과 같은 맥락에서 교실 및 작업 설정과의 완전한 통합으로 흡수되고, 스웨덴의 Linkoping 의학 학교에서 완전히 개발되며(Wahlstrom et al., 1997), 변형된 버전으로 영국에서 트라이밍된다(Freeth et al., 2001; Reeves & Freeth, 2002).

In this final scenario, the value of simulation is recognized but its claims are challenged. The value of work-based learning in dynamic, real-time contexts is given greater profile and classroom learning acts as a resource. The simulation arena is gradually absorbed back into full integration with classroom and work settings in contexts such as the real-time student-run ward, developed fully at Linkoping medical school in Sweden (Wahlstrom et al., 1997), and trialled in the UK in a modified version (Freeth et al., 2001; Reeves & Freeth, 2002).

결론

Conclusions

플라톤의 동굴을 벗어나 현실 세계로 돌아가려면 현재 시뮬레이션 환경에서 정기적으로 배치되는 일부 임상적 능력(의사소통 기술)은 workplace으로 돌아와야 할 수 있다. 교육자가 성찰, 피드백, 기존 경험의 활용 등과 같은 학습에 효과적인 컨텍스트를 고안할 수 있도록 노력할 책임이 있다.

To get out of Plato’s cave and back to the real world, some clinical capabilities now regularly sited in simulation settings, such as communication skills, may be returned to the workplace, with the onus on medical educators to devise effective contexts for learning such as reflection, feedback and utilization of previous experience.

이는 다음을 방지해줄 것이다. 

• 학습이 전이되지 않는 어려움 

• 시뮬라크라와 초현실주의로의 잠재적 이동 

• 시뮬레이션과 분리에 대한 유혹으로 인해 발생하는 정체성 구축의 어려움 

• 학생들이 적절한 자율성과 협업을 개발하고 실행하도록 허용되기보다는, 끊임없이 부모처럼 행동하는 '감시 시뮬레이션' 효과에 굴복하는 것

This would guard against 

• the difficulties of non-transfer of learning; 

• the potential drift into simulacra and hyper-realism; 

• the difficulties in identity construction compounded by the temptation for simulation and dissimulation; and 

• students succumbing to the ‘simulation of surveillance’ effect in which they act as if constantly parented rather than allowed to develop and exercise appropriate autonomy and collaboration. 

시뮬레이션은 나름의 가치가 있고, 의학교육에서 매우 가치가 있지만, 그것이 있어야 할 자리를 식별하고, 교육적으로 중복된 공간을 새로 만들지 않도록 주의하는 것은 중요하다. 시뮬레이션은 구조화된 교실 학습과 복잡한 임상 학습 환경의 긴급한 문제 사이의 중요한 교량 역할을 할 수 있다. 너무 많은 좋은 것good thing은 위험할 수 있으며, 의학의 핵심은 환자와 그 의사의 관계라는 것을 기억하는 것이 중요하다. 아무리 연습해도 현실을 대신할 수는 없다. 침대 머리맡, 진료소, 가정에서 가르치고 배우는 것은 의료 교육의 핵심으로 남아야 한다.

Simulation has its place and is very valuable in medical education but identifying that place and taking care not to create new educationally redundant spaces is important. Simulation can act as a crucial bridge between structured classroom learning and the emergent issues of the complex clinical learning environment. Too much of a good thing can be dangerous and it is important to remember that the core of medicine is the relationship between a patient and his or her doctor. No amount of practice can replace the real thing. Teaching and learning at the bedside, in the clinic and in the home must remain the very heart of medical education.

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Med Teach. 2006 Nov;28(7):606-13.

Distributing menus to hungry learners: can learning by simulation become simulation of learning?

Bligh J1, Bleakley A.

Author information

1

Peninsula Medical School, University of Exeter, UK. john.bligh@pms.ac.uk

Abstract

Simulation offers an important context for clinical education, providing a structured, safe and supportive environment bridging the classroom and the clinic. Two trends in the simulation community appear to be developing uncritically and without adequate evaluation. First, there is a fascination with seductive high-fidelity simulation realized through sophisticated technology. Second, simulation has increasingly appropriated learning in the psychological domain, such as communication skills, under the rationale of 'integration'. Developments in simulation activities have largely been made in a theoretical vacuum and where theory is invoked it is learning theory rather than theory of simulation. This paper introduces theories of simulation from cultural studies as a critical balance to the claims of the simulation community. Work-based and simulation-based learning could engage in a new dialogue for an effective clinical education.

PMID:

 

17594551

 

DOI:

 

10.1080/01421590601042335