Meded.
2017. 6. 8. 14:24
2017. 6. 8. 14:24
- Chapter
1. Creating the System
- 1920년대의 미국의학교육자들이 의기양양하다고 해서 비난할 수 있는 사람은 아마 거의 없을 것이다. 그 시기의 변혁은 "the marvel of the educational
world"라고 불릴 만 했다.
- 그 당시의 미국 의학교육을 위풍당당하게 조사한 사람은 Abraham Flexner였다.
- 그는 보고서에서, 미국 Medical
School를 크게 비판하였으며 그 후 John D Rockefeller의 거대한 foundation인 General
Education Board에서 secretary를 맡게 된다.
- "긍정적인 방향으로 엄청난 진보가 이뤄졌다" 이전에 의학교육이 어떠한 상태였는지를 아는 사람이라면 누구나 이렇게 말했을 것이다.
- 미국의학교육의 변화는 실로 대단한 것이었기에 이렇게 열광하는 것도 이해할 만 했다.
- Civil War
무렵의 미국에는 의사가 되는 것이 별로 어려운 일이 아니었다.
- Proprietary
school 2층의 길목에는 약국을 운영하고 있었다.
- 이러한 교육에 불만을 가진 미국 학생들은 유럽으로 유학을 떠나기도 했다.
- 그러다가 1920년에 엄청난 혁명이 일어나는데, 일부 사람들은 Flexner revolution이라고 말하기도 한다.
- 입학기준,
laboratory and clinical clerkship등이 도입되었다.
- 미국의학교육의 질은 유럽의 그것을 넘어서고 있었는데, 이는 NY state
licensing 시험의 합격률에서도 나타난다(유럽 < 미국)
- 미국 의학교육시스템이 만들어진 것은 길고 고된 과정이었는데, 19세기 중반에 시작된 실험의학, 최신 지식을 위하여 프랑스나 독일로 유학간 학생들, 그리고 무엇보다 과학적 방법론과 기술의 이해가 중요하게 작용했다.
- 1870년대 초반 Harvard,
Penn 대학 등이 생겼고, 1870년대 후반에 계획이 시작된 Johns Hopkins Medical School는 1893년이 되어서야 문을 열었다. 1880년대와 1890년대 학교들은
Pioneering school을 따라하기 시작했고, 미국 의학교육의 개혁이 시작되었다. 20세기로 넘어가면서부터 University Medical School는 거의 이상적인 것으로써 인식되었다.
- 그럼에도 불구하고 아직 해야 할 일이 많았는데, 학교들이 여전히 재정적으로 부족했고 교육에 필요한 임상 시설이 많이 부족했기 때문이다.
- Flexner가 대중화시킨 보고서의 아이디어는 1870년대와 1880년대에 등장한 것들이었다. 이 보고서는 미국의학교육의 개혁을 당연히 이뤄져야 할 것으로 인식되게 하였고,
Proprietary School에 대한 신랄한 비판에 화가 나 있는 사람들도 있었지만 state licensing law의 도입은
Proprietary School의 종말을 한층 앞당겼다.
- 왜 Flexner
Report는 그러한 도덕적 분노(indignation and moral outrage)를 유발했을까? 그 대답은 20세기 초반 의사의 training을 바라보는 대중의 시각과 연관되어 있다. Civil
War이후로 medical practice는 엄청나게 발전하였다. 1900년에 의사를 찾아갔을 때 환자가 그로부터 이득을 볼(benefiting) 가능성은 반반이라고 할 정도였다.
- 그러던 의학이 과학적 의학의 모습을 갖추면서 실제로 효과를 내기 시작했던 것이다.
- 의학지식과 진료의 관계는 매우 복잡했고, 시간과 장소에 따라 상당히 달랐다. 그렇지만 20세기 초반의 미국에서 진료는 여전히 지식에 한참 뒤떨어져 있었고 그 차이는 엄청났다.
- 의학교육의 진보가 마침내 진료의 현장에 적용되었다. 사람들은 면허를 받은 의사만 찾아가면 누구나 확신을 가질 수 있었다. 이러한 것이 바로
Flexnerian revolution의 의미인 것이다.
- 위에서 언급된 것에서 알
수 있듯, 미국의 의학교육 시스템은 두 중첩되는 기간동안 만들어졌다. 의학교육의 방법이나 목적에 관한 혁명적인 생각으로부터 시작해서,
Civil War이후 의학교육자들은 의학교육이 암기를 통해서 지식을 심어주는 것이라는 전통적인 생각을
거부하기 시작했다.
- 존 듀이보다 한
세대 앞서서 이미 의학교육자들은 후에 "progressive
education"이라 불리는 아이디어를 지지하고 있었다.
- 새로운 방식의
교육을 도입하는데에는 엄청난 비용이 들었기 때문에 learning by doing으로 인하여
의학교육에 많은 자본이 투입되게 되었다.
- Proprietary
era에는 독립적으로 존재했던 Medical School들은
이제 대학이나
teaching hospital과
매우 가까이 affiliated 되었다.
- 미국의 새로운
의학교육 시스템이 등장함에 따라서 개혁가들의 관심은 undergraduate로부터 graduate medical
education으로 옮겨가기 시작했다.
- 이러한 이유로 modern medical
school은 residency와 specialty training의 필요에도
맞춰가야 했다.
- 의학교육의 개혁이 medical profession
내에서 이뤄졌다는 점을 유의깊게 볼 필요가 있다.
- William Welch를 비롯한 academic medicine의 leader들.
- 그
과정에서 이들은 상당한 기업가적 자질 뿐만 아니라 장기적 목표를 달성하는 데 있어서 묘한(uncanny) 능력을
보여준다.
- 새로운 시스템이
상당한 성공을 거두긴 했으나 비용이나 문제가 없었던 것은 아니다.
- Working class,
rural communities에 미친 영향.
- 하지만
의학교육이 그간 이룬 성과가 워낙 대단했기 때문에, 이러한 문제들은 별로 관심을 끌지 못했다. 그렇지만
수십년이 지난 지금까지도 이러한 딜레마는 여전히 유효하다.
- Progressive
Medical Education
- 미국 의학교육 시스템의 복잡한
사연에는 다양한 요소들이 등장한다.
과학적 진보, 기술적 성과, Professional들의 개인적 / 집단적 야망 등.
- 그럼에도 미국 의학교육
변화의 핵심에는 (1)의학이 어떻게 교육되어야 하는가에 대한 혁명적 생각이
자리잡고 있었다.
- (1-1)교육 철학의 혁명은 19세기에 의학적 지식이 빠르게 성장하면서 일어났다.
- 프랑스의 clinical school - 질병은 신체 내의 "humor"의 불균형이 원인이다.
- 실험 의학, Germ theory, 신약, 수술법 등등..
- 이러한 발견과 더불어
중요한 (2)인식론상의(epistemological) 전환이 일어났다. 실험적 방법은 질병과 그 치료에도 적용될 수 있다는 것이 점차 분명해졌다.
- 과학적 지식은 임상 practice를 reshape하기 시작했다.
- 어떻게 Medical
School들은 새롭게 쏟아지는 (3)정보의
맹공 속에서 살아남을 수 있었을까?
- 이것은 의학교육자들이 의학교육자들이
끊임없는 발견의 파도와 무수한 책과 저널의 등장속에서 항상 고민하던 문제였다.
- 누구도 자신의 지식에 안심하고 있을
수 없었다.
- 의학교육자들에게 (4)정보 폭발에 대응할 수 있는 방법은 한 가지 뿐이었다. 바로 의학교육을 새롭게
디자인하여 실질적인 내용에 대한 강조를 하기보다 과정에 대한 강조를 하는 것이었다.
- 의사들은 항상 최신 지식을 갖추고
있어야 했으며
self-education은 여기에 필수적이었다.
- 20세기 초반에 학생들이 learn by doing해야 한다는 아이디어는 의학교육에만
국한된 것이 아니었다. 전반적인 교육 시스템에 있어서
교육자들은 active
leaning을
강조했다.
- 이에 따라 모든 교육 수준에서 핵심
목표는 문제해결능력을 기르고,
self-learning을 촉진시키며,
비판적
사고를 길러주는 것이었다. 이러한 개념은 "progressive
education"이라는 이름으로 알려졌다.
- 의학교육에의 이러한 개념의 도입은
오늘날에도 여전히 강력하며,
1870년대
이후 의학교육자들은 그 세대에 무관하게 이를 강력하게 믿었다.
- 이러한 개념은 progressive education이 common school education에서 사라져간 이후에도, 의학교육의 목표로서 지속되고 있다.
- 교육에의 democratic spirit에서 시작된 Progressive education은 역설적으로, 가장 엘리트 교육에서만 살아남은
것이다.
- Fund-Raising
- Progressive Medical Education에서 학생들은 그들은 선생님들이 가르쳐주는 것보다 더 많은 것을
배워야 했다.(learn more than
they were taught)
- 훨씬 더 많은 돈이 필요했다. 연구는 그 자체로 돈이었다.
- 1910년 이전에 의학교육에 필요한 만큼
충분한 자금이 지원되지 않았다.
이러한 자금의
부족은 의학교육을 개선시키기 위한 대부분의 노력의 기반을 약화시켰다.
- 하지만 Flexner
Report 직후, 경제적 문제들은 마침내 해소되기 시작했다. GEB와 Carnegie Corporation 등.
- 1920년대에 의학교육은 탄탄한 재정적
지원을 받게 되었다.
state legislature와
philanthropic foundation은 의학교육에 지속적 관심을 갖는 기관이었으며 이런 것들로부터 의학교육과 의학연구에 대한 지속적인
지원이 갖춰진 것이다.
- WWI 무렵, 지난 세대에 이뤄진 medical science의
발달 덕분에
의학교육과 의학연구에 지원이 필요하다는 것은 확실해졌다.
- Germ theory,
immunology, 새로운 진단법(EKG, X ray), chemical. "the golden age of medical
progress"
- 게다가 'experimental
laboratory research'를 갖춤으로써 의학이 정말로 질병을 정복할 수 있을 것 같은 열광에 휩싸였다.
- Progressive era의 시기에 Scientific method를 숭배한다고 할 수 있을 정도의 믿음이 있었다.
- Scientific method에 대한 흥분은
학교들이 fund-raising을 성공시키는데 중요했다.
- Scientific philanthropy들 : 이타적 마음, 가족의 죽음, 상속인의 부재, 자기중심적 열망
등등이 원인.
- 돈이 권력이었고, 의학교육에의 기부자들은 이를 알고
있었다.
- 그렇지만 모금은 쉽지 않았다.
- 의학교육자들은 이러한 도전에 열심히
대응했다. 점차 그들의 노력은 성과를 냈고, 의학은 "cultural
authority"로서 빠르게 성장했다.
- 그들(리더들)은 지식의 성장 뿐만 아니라 그들
각각이 속한 medical
school의
발전에도 큰 기여를 했다.
- William
Welch보다 더 유명한 사람은 없었다. 병리학 교수였고 Johns Hopkins Medical School의 dean이었다. 그는 academic medicine 전반에 대하여 큰
기여를 했다.
- 만약 의학교육자들이
열심히 활동했다면,
그것은 당장 그들의 이익이 달려있기 때문이기도 했다. 개혁의 초반에의 미국에는 full-time medical school position이란 존재하지 않았다. Medical school 의 leader들은 즉 두 가지
목표가 있었다. 하나는 교육의 질을
높이는 것이고, 다른 하나는 academic medicine을 미국에서 확실한 career로서 발전시키는
것이었다.
- Academic medicine을 확고한 직업으로서
만들려는 움직임은
19세기 미국의 다른 학문분야와 마찬가지였다. 그들은 그들의 분야를 "professionalize"시키기 위해 노력했다.
- 의학에의 기부는 기부자와 medical entrepreneur의 긴밀한 협조를 필요로 했고, 각각의 그룹이 자신의 이익을 위해서
한 것이기는 했지만, 각각의 그룹이 미국 의학교육이
궁극적으로 갖추고자 하는 모습에 확실한 족적을 남긴 것도 사실이다.
- 이것은 축복이기도 했지만 한편으로는
저주이기도 했다. 기대가 더 높을 수록, 잠재적 실망도 더 컸던 것이다.
- Medicine and
the University
- 19세기 중반, 대학은 의학교육의 중심처럼 보이지
않았는데, 왜냐하면 그 당시 college란 사실상 higher learning이 추구되는 장소가 아니었기 때문이다.
- 선견지명이 있는(Visionary) university president들은 그들이 법학과
신학과 공학과에 대해 했던 것처럼 medical school에 대한 개발의 주도권을
잡았다.
- 아마 어떤 대학총장도 Charles Eliot만큼 modern medical school을 만들기 위해 열정을
쏟진 않았을 것이다.
- Eliot은 의학을 rigorous, scientific
fashion으로 교육시키고자 했다.
- 처음에는 의학교육을 대학에서 흡수하려는 움직임은 physician들 사이에서 상당한 저항을 일으켰는데, 특히 physician이 소유한 Proprietary School에서 심했다.
- 하지만 독일의 대학 모델에서 영향을
받고 온 교수들이 늘어날수록,
대학에
속하는 것으로부터 얻을 것이 많다는 것을 깨닫게 되었다.
- 당연하지만, medical school이 대학 내로 들어오면서 변화가 일어났다. 이제 (1)medical
school의 목적은 교육이었고, 돈을 버는 것이 아니었다
- Medical school들이 돈을 벌기 위해서
무자비한 경쟁을 벌이던 시대는 지나간 것이다.
- 또한 대학 내로
들어오면서 (2)academic medicine은 medical practice와 구분되는 독립적인 직업으로서 자리잡았다.
- Academic physician은 연구와 교육에만
힘쓸 수 있는 대학의 교수가 되기를 바랐다.
- 의학교육자들에게 또
하나 좋았던 것은,
대학 학과가 되면서 (3)모금하는 것이 훨씬 더 쉬워졌다는 것이다.
- "대중들로부터 지원을
받을 수 있는 유일한 형태는 university medical school이 되는 것이었다"
- 그 시작부터 미국의 대학은 다양성의
공간이었다. 다양한 기능을 가지고 있었으며 다양한
사람들을 serve하였다. 그러나 이상적인 연구나 진보된 교육은 core에만 한정된 것이었다.
- Medical school이 대학 내로 들어온 것은, (3)국가적 교육시스템의 내부로 들어온 것이기도 했다.
- "의학교육은 의사들만의
문제라기보다는 일반적인 교육의 한 부분이다"
- General education을 빼고서 의학교육을
논할 수는 없게 되었다.
- Modern university와 medical school이 생기면서, 광범위한 교육시스템의
테두리 안으로 들어온 것을 돌릴 수는 없었다. Medical school은 국가의 교육 피라미드의 맨 상층에 위치하게 되었다.
- The Emergence
of the Teaching Hospital
- 의학교육은 고등교육에서 독특한(unusual)
지위를 차지하게 되었다.
- 환자를 보는 과정은
university 뿐만이 아니라 의료전달체계와 연관이 되어 있었다.
- Medical School에게는 병원시설이 필요했지만 병원을 설득하는 것은 쉽지 않은 일이었다.
- 병원이 필요한 것은 (1)Progressive medical education에서
intellectual requirement가 있었기 때문이기도 하였다. 학생들은 active learner가 되어야 했고, 대충대충 여러 명의 환자를 보는 것보다 집중적으로 적은 수의 환자를 볼 수 있어야 했다.
- Clinical
clerk으로서 적절한 책임을 주는 것은 학생을 의사로 만드는데 있어서 상당히 중요했다.
- 19세기 후반, medical school이 hospital
affiliation을 가져야 하는 확실한 교육적 근거가 생겼다.
- 20세기로 들어서면서 medical school은 (2)연구에 대한 의무도 커졌다. 특히 clinical science가 과목으로 자리잡으면서 각 과의 faculty들도 연구를 해야 했고, 따라서
teaching hospital에 대한 control이 반드시 필요했다.
- 미국 병원들은 항상 의학교육에 협조적이었고, Civil
War이후에는 그러한 활동이 더 활발해졌다.
- 의학교육에 대한 요구가 커지면서 병원들은
scientific medical care를 제공하는 공간으로 변하였고, 병원의 강당은 강의실로, 외래환자 진료실은 진료과정을 보여주는 공간으로 변하였다.
- 하지만 그들은 딱 여기까지였다. 이사진(Trustee)과 행정조직(administrator)는 그들이 가진 특권(prerogatives)을 지키는데 온 힘을 다했다. 그들은 그들의 mission이 환자 care이지 교육이나 연구가 아니라고 보았다. 점차 한 병원, 한 병원 도움주기를 거부했고, 그 결과로 1900년대 초반 Medical
School에게 가장 심각한 하나의 결핍을 뽑으라면 바로 clinical department에 관한 일이었다.
- Johns Hopkins Medical School는 모든 학교가 동경하던 임상교육의 모델이었다.
- 매우 소수의 학교만이 그들 소유의 병원을 갖고 있었다.
- 1900년대 초반, 많은 병원들은 연구와 교육에 더 적극적인 파트너십을 갖추기 시작했고, Johns
Hopkins hospital의 성공은 이런 과정에 큰 영감을 주었다. 최신의 scientific care를 강조하는 Modern hospital이 등장하기 시작했다.
- Medical
practice가 매우 빠른 속도로 변하고 있었기 때문에, 병원은 점차 더 academic physician과 같은 의학 연구의 선두주자들과 가까운 관계를 맺고자 하였다.
- (3)의학교육자들과 hospital
official 사이의 가장 중요한 공감대가 있다면, 그것은 교육과 연구가 환자 care의 질을 향상시킨다는 것이었다.
- Bedside
clinical investigation은 환자에 대한 더 섬세한 조사로 이어졌고, 바로 당장은 아니더라도 나중에 다른 환자가 이것의 혜택을 누릴 수 있었다.
- Francis W Peabody는 과연 병원의 교육적 역할과 과학적 역할이 더 활발해져야 하는가에 대한 문제에 마지막 남은 의심까지 사라지게 하였다.
- 가장 뛰어난
clinical investigator 중 하나로서, 그가 말할 때면 hospital official들이 귀를 기울였다. Caring
그 자체인 그런 사람이 말을 하는 것은 단순히 건방지거나 자신만만하기만 한 것은 아닌 것처럼 보였기 때문이다.
- 이 같은 다양한 발전에 따라서 1910년 이후에 임상 교육의 상황은 빠르게 달라졌다. 이후 15년간 전국에 걸쳐 병원들이 자신의 연구과 교육에 대한 역할을 다시금 바라보게 되었고 Johns
Hopkins Medical School를 모델로 한 modern teaching hospital이 생겨났다.
- Private
medical schools : nonprofit or municipal hospital과 연합
- State
medical school : modern teaching hospital 건립
- 1920년대에는 오래된 역사의 병원과 의학교육간의 적대감이 무너졌다.
- 모든 medical
school이 teaching hospital을 찾을 수 있었던 것은 아니다. 그러나 그러지 못한 학교는 충분한 자금을 모으지 못하게 되면서 존립 자체에 위협을 받았다.
- 상대적으로 덜 유명한 지역의 학교들에 대한 불이익이 특히 심했다.
- Teaching
hospital이 등장하고도, medical school과의 긴장감이나 의견충돌이 사라진 것은 아니었다. 하지만 결국에는 medical school과 teaching
hospital이 바람직한 교육과 연구와 patient care에 있어서 서로가 서로에게 꼭 필요하다는 것을 인정하게 되었다.
- 그러나 미국 의학교육역사상 가장 커다란 역설 중 하나는, 이와 같은 교육과, 연구와, 진료의 조화에 대해서 단 한 차례도 '증명'된 적이 없다는 것이다. 그저 모두가 '그럴 것이다'라고 생각했다(assume).
- Establishing the Social Contract
- 1920년대에 미국의학교육의 혁명은 거의 마무리되었다. 1870년대부터 의과대학 및 대학의 리더들은 이상적인 모습을 설정하고 그 모습을 만들어나갔다. 즉, 이러한 변화는 계획된 것이었고(not by
accident, by design) 대중들은 기꺼이 개혁을 지지했다.
- 이렇게 개관만 봐서는 그 사이에 벌어진 좌절과, 실패와, 실수를 간과할지도 모른다.
Institution-building이 쉬웠다면 이렇게 50년이 넘는 기간이 걸리지도 않았을 것이고, 그렇게 많은 의학교육자들이 매번 새로운 시스템을 도입하려 할 때마다 좌절하지 않아도 되었을 것이다.
- 이러한 성공은 Academic
physician과 public의 필요를 모두 충족시켰기에 가능한 것이었다. 이로 인해 대중들이 의학교육에 선뜻 투자할 수 있었다.
- 결국 의학교육 시스템은 사회의 필요에 기여한 것이다. 직접적으로는 (1)대중들이 '평균적인 의사'에 대한 신뢰를 가질 수 있게 되었다.
"licensing은 의사가 아니라 일반인(people)을 보호하기 위한 것이다"
- Scientific
medical education and research는 (2)국가적 산업 경쟁력에도 도움이 되었다.
- 20세기 대부분 동안 의학교육과 의학연구와 진료에의 투자는 국가적 경제에 도움이 된다는 인식이 널리 퍼져있었다.
- Academic
physician, 넓게 medical profession은 다른 방식으로도 사회적 책무를 다했다. (3)의학교육자들은 public health
movement를 지원할 뿐만 아니라 앞장서서 이끌었고, Medical School은 애국적 태도를 인정받았다. 사리사욕만 챙기는 의사에 대한 불만이 없는 것은 아니었지만, 통계적으로 WWI이후의 평균적인 의사는 평균적인 노동자보다 1.5~2배 정도 수입이 있었을 뿐이며, 이 시기가 바로
fee-splitting(소개 수수료)가 사라진 때였다.
- Physician의 활동은 대중들로 하여금 의학이 social
contract로서의 목적을 달성하고 있다는 자신감을 가지게 했다.
- 의학교육의 새로운 시스템은 20세기 초반의 사회상황과 매우 잘 맞아 떨어졌다. 감염성 질환과 영양으로 인한 질환이 가장 흔했던 그 시기에 (4)scientific medicine이 이룬 성과는 엄청난 것이었다. 그것도 상대적으로 적은 비용으로 말이다.
- 또한 병원 재원기간은 긴데 비해 생명유지장치는 거의 없었기 때문에,
bedside에서 관찰하는 것이 중요했고, 이는 곧 학생들에게 엄청난 기회를 뜻했다.
- 새로운 시스템이 성공적이었다고 모든 사람이 행복한 것은 아니었다.
- Proprietary
school의 소유주들과 private practitioner들, 여성 및 인종적 종교적 소수자들. 시골 지방, 고르지 못한 분포.
- 새로운 시스템의 경직성.
- 또한 새로운 시스템은 Medical
school의 관심을 기술적인 것으로만 한정시켰다. Modern Medical school의 초창기부터 그들의 관심은 기질적으로 정의된(organically
defined) 질병에 있었지, health care 시스템이라든가 사회적 보건 문제가 아니었다.
- 이런 문제는 school
of medicine이 아니라 school of public health에서 다룰 것이라고 보았다.
- 그렇지만 이러한 염려에도 즉각적으로 보이는 성과가 엄청났기에 반대의 목소리는 거의 없었다.