구조적 역량: 낙인과 불평등에 관한 새로운 의학적 관여의 이론화(Soc Sci Med. 2014)
Structural competency: Theorizing a new medical engagement with stigma and inequality
Jonathan M. Metzl a,*, Helena Hansen b,c

소개
Introduction

한 환자가 의사가 알아듣기 어려운 언어를 구사하며 진료실로 들어옵니다. 환자가 가슴을 가리키며 통증을 호소하는 제스처를 취합니다. 또는 발작을 암시하는 행동을 모방합니다. 또는 숨을 쉬기 위해 싸우기도 합니다. 하지만 이 의사는 인디애나주 시골에서 뉴욕 브롱스로 이사 온 지 얼마 되지 않은 레지던트 1주차에 불과합니다. 그리고 환자는 저소득층 가정에서 자랐고 메타돈을 투여받고 있습니다. 또는 영어가 제 3의 언어인 몽족 거주 지역에 살고 있습니다. 또는 HIV에 양성 반응을 보인 게이 남성으로, 친밀한 유대인 커뮤니티에 둘러싸여 살아가고 있을 수도 있습니다.
A patient walks into a doctor's office speaking a language that the doctor struggles to understand. The patient points to his chest while making pain gestures. Or mimics actions that suggest a seizure. Or fights to breathe. But the doctor is in her first week of residency, having just moved from rural Indiana to the Bronx, New York. And the patient grew up in low income housing and is on methadone maintenance. Or lives in a Hmong neighborhood where English is the third tongue. Or is an HIV-positive gay man who spends his life surrounded by a tight-knit community of orthodox Jews.

지난 20년 동안 미국 의학교육에서 '문화적 역량'은 이러한 임상 현장의 긴장을 해소하기 위해 가장 자주 활용된 기준이었습니다. 이 개념에서 역량은 질병과 건강에 대한 문화 간 표현을 식별하고 인종, 민족, 사회 계층, 종교, 성적 취향 또는 기타 차이의 표식으로 인한 환자의 소외에 대응할 수 있는 훈련된 능력을 의미합니다. 임상 전문가들은 아시아 이민자들의 정신 건강 진단에 대한 낙인이나 특정 종교 공동체의 HIV 및 동성애에 대한 낙인 등 문화적으로 특정한 낙인의 원인을 고려한 의사소통, 진단 및 치료 접근법을 배웁니다. 

  • 의사들은 '문화적' 변수가 증상 발현이나 치료에 대한 태도에 영향을 미치는 사례를 묘사한 비네팅을 분석하여 교육을 받습니다. 
    • "존스 부인은 60대 중반의 아프리카계 미국인 여성으로 진료실에 늦게 와서 처방받은 혈압약을 복용하지 않습니다." 또는 
    • "방금 제2형 당뇨병으로 건강 상담을 받은 멕시코 이민자가 대기실에서 튀긴 또띠아를 먹는 것을 봤습니다."라고 말합니다. 
  • 한편 간호사는 '언어적 역량'을 개발하여 문화적으로 민감하고 비판적이지 않은 방식으로 이러한 환자와의 관계를 구축할 수 있는 방법을 배웁니다. 
  • 그리고 약사는 '다문화 환경'에서 일할 때 관계를 구축하는 데 도움이 되는 '의사소통 기술'을 교육받습니다(미국 약학대학협회, 2006, Perez, 2008).

For much of the past two decades, “cultural competency” has been the rubric most often deployed in U.S. medical education for addressing the tensions of such moments of clinical encounter. Competency, in this formulation, implies the trained ability to identify cross-cultural expressions of illness and health, and to thus counteract the marginalization of patients by race, ethnicity, social class, religion, sexual orientation, or other markers of difference. Clinical professionals learn approaches to communication, diagnosis and treatment that take into account culturally specific sources of stigma, such as the stigma of mental health diagnoses among Asian immigrants, or the stigma of HIV and homosexuality in certain religious communities.

  • Doctors train by analyzing vignettes that depict instances where “cultural” variables impact symptom presentations or attitudes about care.
    • “Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who comes late to her office visit and refuses to take her blood pressure medication as prescribed.” Or,
    • “You see a Mexican migrant who just received health counseling for Type II diabetes eating fried tortillas in the waiting room.”
  • Meanwhile, nurses develop “linguistic competencies” that teach them culturally sensitive, non-judgmental ways to build rapport with such patients.
  • And pharmacists train in “communication skills” aimed to help build relationships when working in “multicultural settings” (American Association of Colleges of Pharmacy, 2006, Perez, 2008).

이는 사소한 발전이 아닙니다. 문화적 역량은 미국 의학계가 다양성 문제의 중요성을 인식하지 못하던 시대에 등장했습니다(National Juneteenth Medical Commission). 그 후 20년 동안 낙인과 편견이 치료 결정에 미치는 영향을 고려하는 데 도움이 되었습니다. 그러나 현재의 정치 상황은 문화적으로 민감한 임상의가 환자의 전반적인 낙인 경험을 줄이거나 건강 결과를 개선한다는 문화적 역량의 기본 전제에 도전하고 있습니다.

  • 저소득층 아프리카계 미국인들이 음식과 함께 약을 복용하라는 의사의 지시를 따르지 못하는 이유는 의료기관에 대한 문화적 불신 때문이 아니라 식료품점을 이용할 수 없는 식품 사막에 살고 있기 때문이라는 이야기가 점점 더 많이 들리고 있습니다.
  • 또는 제2형 당뇨병에 걸릴 위험이 있는 중미 이민자들이 운동을 하지 않는 이유는 체중 감량의 이점에 대한 교육을 받지 못했기 때문이 아니라 거주 지역에 체육관이나 인도, 공원이 없기 때문일 수 있습니다.
  • 또는 소수의 부유한 백인 미국인들이 보험 혜택을 받을 자격이 없어서가 아니라 보험을 받지 않는 엘리트 의사에게 진료비를 현금으로 지불할 수 있는 세금 감면 혜택과 혜택이 있기 때문에 의료비를 자비로 지불하는 경우도 있습니다.
  • 또는 의사들이 '문화적' 변수를 간과하는 것은 그들이 무신경해서가 아니라 자원이 부족하고 지역사회의 지원이 줄어드는 클리닉에서 일하기 때문일 수도 있습니다.

These are not insignificant developments. Cultural competency emerged during an era when U.S. medicine failed to acknowledge the importance of diversity issues (National Juneteenth Medical Commission). In the twenty years hence, it helped promote consideration of the impact of stigma and bias into treatment decisions. Yet the politics of the present moment challenge cultural competency's basic premise: that having a culturally sensitive clinician reduces patients' overall experience of stigma or improves health outcomes.

  • Increasingly, we hear that low-income African Americans are unable to comply with doctors' orders to take their medications with food, not because they harbor cultural mistrust of the medical establishment, but because they live in food deserts with no access to grocery stores.
  • Or, that Central American immigrants who are at risk for Type-II Diabetes refuse to exercise, not because they are uneducated about the benefits of weight reduction, but because their neighborhoods have no gyms or sidewalks or parks.
  • Or, that small numbers of opulent white Americans pay for their healthcare out of pocket, not because they do not qualify for coverage, but because the tax breaks and advantages they receive allow them to pay cash for office visits with elite practitioners who do not accept insurance.
  • Or even that doctors overlook “cultural” variables, not because they are insensitive, but because they work in clinics with inadequate resources, and dwindling community support.

이러한 사례와 다른 사례들은 경제적 스펙트럼의 양쪽 끝에 있는 사람들의 임상 양상이 '문화적' 변수에 의해 어떻게 형성되는지 뿐만 아니라, 애초에 건강의 불평등을 낳고 인종화하는 경제적, 정치적 조건에 의해 어떻게 형성되는지를 시사합니다. 또한 의료 환경에서 발생하는 낙인과 문화적 갈등은 의학이 환자를 임상적으로 돕고자 할 때 정치적으로 개입해야 하는 수많은 재정적, 법적, 정부적, 궁극적으로는 윤리적 결정의 후유증으로 이해해야 합니다.

These and other encounters suggest how the clinical presentations of persons at both ends of the economic spectrum are shaped by “cultural” variables, and also by the economic and political conditions that produce and racialize inequalities in health in the first place. And, that stigma and cultural conflict in health-care settings needs be understood as the sequellae of a host of financial, legal, governmental, and ultimately ethical decisions with which medicine must engage politically if it wishes to help its patients clinically.

이 백서는 문화적 역량을 구조적 측면에서 재정의하는 진화하는 담론을 추적합니다. 우리는 개별적인 상호작용 이상의 수준에서 건강 결과에 영향을 미치는 힘에 대한 인식을 증진하기 위한 5단계 개념적 모델을 이론화합니다. 우리는 낙인이 주로 개별적인 만남에서 생성되는 것이 아니라 구조적인 원인으로 인해 만들어지는 것이라면, 임상의가 낙인과 관련된 건강 불평등에 영향을 미치려면 임상 교육이 개별적인 만남에만 초점을 맞추지 말고 제도와 정책, 지역과 도시의 조직을 포함하도록 시선을 옮겨야 한다고 주장합니다.
This paper tracks an evolving discourse that redefines cultural competency in structural terms. We theorize a five-step conceptual model meant to promote awareness of forces that influence health outcomes at levels above individual interactions. We argue that, if stigmas are not primarily produced in individual encounters but are enacted there due to structural causes, it then follows that clinical training must shift its gaze from an exclusive focus on the individual encounter to include the organization of institutions and policies, as well as of neighborhoods and cities, if clinicians are to impact stigma-related health inequalities.

이 특집호에서 알 수 있듯이 공중보건, 사회과학, 비판적 인종 연구 학자들은 지난 10년 동안 낙인을 개인의 태도뿐만 아니라 기관, 시장, 의료 서비스 전달 시스템의 행동에서 찾기 시작했습니다(Bonilla-Silva, 2003; Hatzenbuehler & Link, 2014). 이 문헌은 임상 현장에서의 낙인 문제를 우리가 낙인이라고 부르는 배제의 표식을 만들어내는 제도와 사회적 조건뿐만 아니라 현장에서도 어떻게 다뤄야 하는지를 중요하게 보여줍니다. 현재 질병과 건강의 물질적 현실을 다루는 수많은 개입에도 이와 유사한 감성이 스며들어 있습니다. 이러한 개입은 지금까지는 서로 다르고 규율적이어서 대부분 임상 현장 밖에서 개발되었습니다.

  • 예를 들어, 하버드의 글로벌 보건학과 학생들은 식품 및 의약품 유통망과 관련하여 '질병', 진단, 치료에 대해 생각하는 방법을 배웁니다(Farmer, Nizeye, Stulac, & Keshavjee, 2006).
  • 미시간 건축 및 도시 디자인 대학의 석사 과정 학생들은 디자인/건강 분야의 새로운 프로그램의 첫 번째 코호트를 구성하여 건강을 증진하는 도시 환경을 구축하기 위한 교육을 받습니다(Taubman College).
  • 그리고 사회학자들은 사회 구조와 '이웃 효과'의 상호 작용을 관찰하는 법을 배웁니다(샘슨, 2012).

As this special issue attests, public health, social science, and critical race studies scholars have, over the last decade, begun to locate stigma, not just in the attitudes of individual persons, but in the actions of institutions, markets, and health care delivery systems (Bonilla-Silva, 2003; Hatzenbuehler & Link, 2014). This literature importantly reveals how stigma in clinical encounters needs be addressed in the institutions and social conditions that produce the markers of exclusion that we call stigma, as well as in on-the-ground encounters. Similar sensibilities now suffuse a number of interventions that address the material realities of illness and health. These interventions have, to this point, been disparate and disciplinary, and thus largely developed outside of clinical practice.

  • For instance, global-health students at Harvard learn to think about “sickness,” diagnosis, and treatment in relation to food and medication distribution networks (Farmer, Nizeye, Stulac, & Keshavjee, 2006).
  • Masters students at the Michigan College of Architecture and Urban Design form the first cohort of a new program in Design/Health, train to build city environments that promote health (Taubman College).
  • And sociologists learn to observe the interplay of social structures and “neighborhood effects” (Sampson, 2012).

이러한 이니셔티브와 기타 이니셔티브는 문화적 역량 교육이 가정하는 임상적 개입의 대상과 임상적 상호작용에 대한 '문화'의 영향을 고려하여 추구하는 광범위한 결과에서 큰 변화의 가능성을 제시합니다. 
These and other initiatives suggest possibilities for a major shift in the objects of clinical intervention assumed by cultural competency training, and in the broader outcomes sought by considering the impact of “culture” on clinical interactions.

우리는 여러 의학 및 의학 외 문헌에서 일반화할 수 있는 원칙을 선별하여 의학교육의 새로운 패러다임인 구조적 역량을 제안합니다(Metzl, 2010, 구조적역량). 우리 개입의 핵심은 임상 현장에서의 낙인을 구조적으로 해결해야 하는 것처럼 건강 불평등도 건강 관련 자원을 결정하는 제도 및 사회적 조건과 관련하여 개념화되어야 한다는 믿음입니다. 우리는 의료 교육이 인종, 계급, 성별, 민족과 같은 변수가 한 공간에 있는 두 사람의 상호작용과 그 상호작용이 일어나는 더 큰 구조적 맥락에 의해 어떻게 형성되는지에 대해 생각하도록 의료 전문가를 보다 체계적으로 훈련시켜야 한다고 주장합니다. 따라서 임상의는 진료실을 찾는 사람들을 환자로 대하는 동시에, 의사나 환자가 진료실에 들어오기 훨씬 전에 사회적, 경제적 결정 요인, 편견, 불평등, 사각지대가 건강과 질병을 어떻게 형성하는지 인식하는 데 도움이 되는 기술이 필요합니다. 
We cull generalizable principles from a number of medical and extra-medical literatures to propose a new paradigm for medical education, structural competency (Metzl, 2010, structuralcompetency). Central to our intervention is the belief that, just as stigma in clinical encounters must be addressed structurally, so too must inequalities in health be conceptualized in relation to the institutions and social conditions that determine health related resources. We contend that medical education needs to more systematically train health-care professionals to think about how such variables as race, class, gender, and ethnicity are shaped both by the interactions of two persons in a room, and by the larger structural contexts in which their interactions take place. And, that as such, clinicians require skills that help them treat persons that come to clinics as patients, and at the same time recognize how social and economic determinants, biases, inequities, and blind spots shape health and illness long before doctors or patients enter examination rooms.

1968년, 민권 운동가 스토클리 카마이클은 개인의 행동이나 신념이 아니라 사회 구조와 제도의 기능에 내재된 인종적 편견의 형태를 공격한 것으로 유명합니다. "저는 개인을 다루지 않습니다."라고 그는 말했습니다. "사람들이 개인에 대해 이야기하는 것은 면피용이라고 생각합니다." 대신 카마이클은 정신건강 전문가 그룹과의 대화에서 개인의 인식이나 의도 수준 이상으로 기능하며 구역법, 경제, 학교, 법원 등의 구조를 통해 현상 유지를 위해 노력하는 "사회에서 확립되고 존경받는 세력"의 침묵하는 인종차별에 대해 항의했습니다. 그는 제도화된 인종차별은 "덜 노골적이고, 훨씬 더 미묘하며, 특정 개인이 저지른 행위라는 측면에서 식별하기 어렵지만, 인간의 삶을 파괴하는 것은 마찬가지"라고 주장했습니다(Carmichael, 2003: 151). 
In 1968, the civil-rights activist Stokely Carmichael famously assailed forms of racial bias embedded, not in actions or beliefs of individuals, but in the functions of social structures and institutions. “I don't deal with the individual,” he said. “I think it's a cop out when people talk about the individual.” Instead, speaking to a group of mental-health practitioners, Carmichael protested the silent racism of “established and respected forces in the society” that functioned above the level of individual perceptions or intentions, and that worked to maintain the status quo through such structures as zoning laws, economics, schools, and courts. Institutionalized racism, he argued, “is less overt, far more subtle, less identifiable in terms of specific individuals committing the acts, but is no less destructive of human life” (Carmichael, 2003: 151).

의학교육의 조직 원리로서 구조에 대한 관심은 카마이클이 설명한 힘들이 인간의 생명을 점점 더 파괴적으로 만들고 있기 때문에 현재 시점에서 특히 중요해 보입니다. 또한 이러한 힘에 대한 부주의가 미국 의학교육이 제대로 준비되지 않은 신뢰의 위기를 초래했다는 증거도 있습니다. 
Attention to structure as an organizing principle in medical education seems particularly important at the present moment because the forces Carmichael described have become ever-more destructive to human life. Evidence also suggests that inattention to these forces has caused a crisis of confidence for which American medical education is ill-prepared.

한편으로 미국 의사들은 사회 시스템의 병리가 환자 삶의 물질적 현실에 어떤 영향을 미치는지에 대해 더 많이 알지 못했습니다.

  • 후성유전학 연구는 유전자 메틸화 수준에서 스트레스가 많고 자원이 부족한 환경이 어떻게 여러 세대에 걸쳐 지속되는 질병의 위험 요인을 생성할 수 있는지를 보여줍니다(Johnstone & Baylin, 2010).
  • 한편, 신경과학자들은 사회적 배제, 빈곤, 뇌 발달 장애, 정신 장애 사이의 신경학적 연관성을 보여줍니다 (Buwaldaa 외., 2005, Evans and Schamberg, 2009).
  • 또한 경제학자들은 저소득층이 더 안전하고 풍요로운 지역으로 이사함으로써 비만, 당뇨병, 주요 우울증 발병률을 낮출 수 있다는 사실을 입증했습니다(Judwig, 2011).

On the one hand, US physicians have never known more about the ways in which the pathologies of social systems impact the material realities of their patient's lives.

이러한 사례는 카마이클 당시에는 상상할 수 없었던 수준의 미시적, 거시적 정밀도로 의사들이 현재 접근할 수 있는 연구 유형의 몇 가지 예에 불과하지만, 불합리한 경제 인프라가 어떻게 질병이나 빈곤 또는 불균형한 신체나 정신으로 이어질 수 있는지 이해할 수 있게 되었습니다. 또한 [소외 계층이나 주류 계층의 신체에서 인종에 따른 증상을 찾아내는 것]이 어떻게 [소외 계층과 주류 계층의 신체가 살고, 일하고, 생존을 위해 노력하는 인종화되고 계층화된 경제]를 외면할 위험이 있는지 이해해야 합니다.

These are but a few examples of the types of research that doctors can now access—at a level of microscopic and macroscopic precision unimaginable in Carmichael's time—to understand how diseased or impoverished economic infrastructures can lead to diseased or impoverished, or imbalanced bodies or minds. And, how locating race-based symptoms on the bodies of marginalized or mainstream persons risks turning a blind eye to the racialized, stratified economies in which marginalized and mainstreamed bodies live, work, and attempt to survive.

반면에, 이들 중 상당수는 건강보험개혁법의 여파에도 불구하고 인프라에 덜 투자하거나 치명적이고 치명적인 불평등을 시정하기 위해 덜 노력한 적이 없는 나라에서 일하고 있습니다. 미국의 많은 도시에서 교량, 도로, 병원, 대중교통, 식량 배급 프로그램은 이를 지탱하던 사회 프로그램과 함께 쇠퇴하고 있습니다(Davey, 2011). 일부 지역은 번영을 누리는 반면, 다른 많은 지역은 도시 계획가들이 "인프라 실패"라고 정의하는 상태에 직면해 있습니다. 숀 도노반 미국 주택도시개발부 장관은 최근 "아이가 자라는 우편번호로 아이의  기대 수명을 예측할 수 있다"고 말하기도 했습니다(Bostic & Lavizzo-Mourey, 2011).
On the other hand, many of these physicians work in a country that has never invested less in infrastructure, or done less to correct fatal and fatalizing inequities—even in the aftermath of the Affordable Care Act. Bridges, roads, clinics, and public transportation and food distribution programs decay in many US urban settings, along with the social programs that sustained them (Davey, 2011). Some locales prosper, while many others face a state that urban planners define as “infrastructure failure.” As U.S. Housing and Urban Development Secretary Shaun Donovan recently put it, “you can predict the life expectancy of a child by the zip code in which they grow up” (Bostic & Lavizzo-Mourey, 2011).

부의 불균형이 건강에 미치는 영향에 대해 많이 알고 있는 것과 이를 해결하기 위해 거의 노력하지 않는 것 사이의 이러한 차이로 인해 미국 의학은 특별한 곤경에 처해 있습니다. 의사들은 표면적으로는 도움이 필요한 사람들을 돕고 싶어 합니다. 그러나 '사회적' 문제가 발생하면 의사들은 어떻게 해야 할지 모르는 경우가 많습니다. 최근 로버트 우드 존슨의 설문조사에 참여한 1차 의료 제공자와 소아과 의사의 85%는 "충족되지 않은 사회적 요구가 모든 미국인의 건강 악화로 직결된다"는 진술에 전적으로 동의하면서 동시에 "환자의 사회적 요구를 충족시킬 수 있는 능력에 자신이 없다"는 우려를 표명했고, 그렇게 하지 못하면 "치료를 제공하는 데 장애가 된다"고 말했습니다(Harris Interactive, 2011). 한편, 점점 더 많은 수의 의사들이 제한적인 보험 정책이나 환자와의 시간 부족과 같은 구조적 요인을 임상을 그만두는 이유로 꼽고 있습니다(Pathman 외, 2002). 
This divergence, between knowing a lot about the health effects of wealth imbalances and doing little to address them, puts US medicine in a particular bind. Its practitioners ostensibly want to help the persons who come before them in times of need. Yet when “social” issues are at play, these practitioners often know not what to do about it. Fully 85% of primary care providers and pediatricians polled in a recent Robert Wood Johnson survey agreed with the statement that “unmet social needs are leading directly to worse health for all Americans” while at the same time voicing concern that they did not “feel confident in their capacity to meet their patients' social needs,” and that their failure to do so “impedes their ability to provide care” (Harris Interactive, 2011). Meanwhile, increasing numbers of physicians cite structural factors, such as restrictive insurance policies or lack of time with patients, as reasons to leave clinical practice (Pathman et al., 2002).

사회 문제 해결에 대한 이러한 좌절감의 기저에는 여러 가지 복잡한 이유가 있습니다. 빈부 격차나 건강과 질병의 격차가 상식적인 논리에 매몰되어 학습된 무력감을 조장하는 것은 의심할 여지가 없습니다. 그러나 이러한 불안감에 대한 한 가지 설명은 카마이클의 주장에 있습니다. 구조적 폭력, 즉 제도적 낙인과 소외가 문제가 될 때, 우리는 의사들이 구조적 이야기가 아닌 개별적인 이야기에 귀를 기울이도록 훈련합니다. 예를 들어, 

  • 문화적 역량이나 내러티브 분석과 같은 방법을 통해 의사는 임상적 만남의 순간과 의사-환자 간 상호작용의 맥락에서 환자가 말하는 이야기의 '문화적' 측면에 더 잘 귀를 기울일 수 있습니다. 
  • 이러한 접근 방식은 중요한 방식으로 임상 대화를 향상시키지만, 임상 증상과 사회, 정치, 경제 시스템 간의 복잡한 관계를 다루는 데는 거의 도움이 되지 않습니다. 

따라서 우리는 의학교육이 우리 시대의 시급한 건강 문제를 효과적으로 해결할 수 있는 의사를 양성하려면 기존의 범위를 넘어서는 지식과 방법을 보다 폭넓게 다룰 필요가 있다고 주장합니다. 그리고 궁극적으로는 사회적, 경제적 힘이 증상을 일으키거나 유전자를 메틸화시키는 방식에 대한 인식이 높아지면 구조적 변화를 위한 의학적 모델과 더 잘 결합될 필요가 있습니다.
Many complex reasons underlie this frustration with addressing social issues. Vast wealth disparities undoubtedly foment feelings of learned helplessness, as gaps between rich and poor or health and illness become mortared into mortal logics of common sense. But perhaps one explanation for the insecurity rests in Carmichael's argument: when structural violence–systemic institutional stigmatization and marginalization–is at issue, we train doctors to listen to individualized stories, not to structural ones. For instance,

  • methods such as cultural competency or narrative analysis teach doctors to better listen to the “cross-cultural” aspects of the stories that their patients tell at moments of clinical encounter and within the context of doctor-patient interactions.
  • While such approaches enhance clinical dialogue in vital ways, they do little to address the complex relationships between clinical symptoms and social, political, and economic systems.

We thus argue that medical education needs to more broadly engage with knowledges and methods beyond its traditional purview if it wishes to train its practitioners to effectively address the pressing health issues of our time. And, ultimately, that increasing recognition of the ways in which social and economic forces produce symptoms or methylate genes then needs to be better coupled with medical models for structural change.

구조적 역량
 Structural competency

구조적 역량이란

  • 임상적으로 증상, 태도 또는 질병으로 정의되는 다양한 문제(예: 우울증, 고혈압, 비만, 흡연, 약물 '비순응', 트라우마, 정신병)가 의료 및 식품 전달 시스템, 구역법, 도시 및 농촌 인프라, 의료화, 심지어 질병과 건강의 정의에 관한 여러 가지 상위 결정의 하위 영향을 어떻게 나타내는지 식별하는 훈련된 능력으로 정의할 수 있습니다.

We define structural competency as

  • the trained ability to discern how a host of issues defined clinically as symptoms, attitudes, or diseases (e.g., depression, hypertension, obesity, smoking, medication “non-compliance,” trauma, psychosis) also represent the downstream implications of a number of upstream decisions about such matters as health care and food delivery systems, zoning laws, urban and rural infrastructures, medicalization, or even about the very definitions of illness and health.

물론 구조는 마르크스에서 기든스, 레비-스트라우스에 이르기까지 복잡한 이론적 과거를 지닌 용어입니다. 우리가 공식화할 때 구조는 건물, 에너지 네트워크, 상하수도, 음식물 및 폐기물 유통 시스템, 고속도로, 항공, 기차 및 도로 복합체, 전자 통신 시스템을 의미하며, 이는 지역적이면서 동시에 글로벌하며, 어떤 지역에서는 중심 동맥으로, 어떤 지역에서는 경화성 대동맥으로 기능합니다. 또한 구조는 생물의학적 상호 작용을 둘러싸고 그 안에 잠재적으로 내용을 형성하는, 종종 눈에 보이지 않는 진단적 및 관료적 프레임워크를 구분합니다. 또한 구조는 언어와 태도에 내재된 가정을 의미하며, 이는 일부 집단에게는 수사학적 사회적 통로 역할을 하고 다른 집단에게는 장벽으로 작용합니다.
 Structure is of course a term with a complex theoretical past, from Marx to Giddens to Levi-Straus. In our formulation, structure implies the buildings, energy networks, water, sewage, food and waste distribution systems, highways, airline, train and road complexes, and electronic communications systems that are concomitantly local and global, and that function as central arteries in some locales and as sclerotic corollaries in others. Structure also demarcates the oft-invisible diagnostic and bureaucratic frameworks that surround biomedical interactions, and that potentially shape the contents there within. And, structure connotes assumptions embedded in language and attitude that serve as rhetorical social conduits for some groups of persons, and as barriers to others.

물론 구조의 형태에 대한 관심은 부의 불균형이 건강에 미치는 영향에 영향을 미치거나 사회 및 경제적 문제의 구체화된 효과를 치료하려는 초기 시도를 상징합니다. 1960년대와 1970년대에 지역사회 정신건강 운동에 참여한 간호사, 의사, 사회복지사들은 정신질환 치료의 중심을 병원에서 지역사회로 옮기려는 시도로 일련의 사회적 지원 네트워크를 만들었습니다(Grob, 1994). 정치적 시위 단체는 의료 차별에 대한 관심을 촉구한 Black Panther Party의 무료 클리닉과 같이 의료 서비스 전달 시스템을 사회 정의를 위한 광범위한 투쟁과 연결시켰습니다(Metzl, 2010, Nelson, 2011). 
 Of course, attention to forms of structure marked earlier attempts to impact the health implications of wealth imbalances or treat the embodied effects of social and economic problems. In the 1960s and 1970s, nurses, physicians, and social workers in the Community Mental Health Movement created a series of social support networks in their attempts to shift mental illness treatments from hospitals to communities (Grob, 1994). Political protest groups linked health care delivery systems to broader struggles for social justice, such as the Black Panther Party's free clinics that called attention to medical discrimination (Metzl, 2010, Nelson, 2011).

이 백서에서 자세히 설명하겠지만, 질병과 건강에 대한 태도와 낙인을 설명하는 데 도움이 되는 오늘날의 여러 담론에서도 구조에 대한 다양한 개념이 두드러지게 나타납니다.

  • 낙인 연구자들은 치료에 대한 불평등한 접근성, 불공정한 세법, 차별적인 법률 등 구조적 또는 제도적 힘에 의해 낙인이 생성되는 방식을 강조합니다.
  • 한편, 사회과학자와 인문학자들은 사회 세계를 생산하고 재생산하는 체계로서 구조가 신체와 질병에 부여되는 가치 체계를 제공하기 때문에 문화와 깊이 연관되어 있다는 중요한 개념화를 추가합니다.
  • 또한 정치 및 공중보건 활동가들은 인종차별이나 부채와 같은 억압 구조를 이용하여 생물학적으로 보이는 질병과 사망률의 문제를 해결합니다.

이러한 문헌과 다른 문헌에 근거하여 구조적 역량은 의료 환경에서 '문화'에 대한 인식을 대체하는 것이 아니라, '문화'와 '구조'가 낙인과 불평등을 만들어내는 데 어떻게 상호 연관되어 있는지 인식하는 기술을 증진하고자 합니다. 
 As we detail throughout this paper, differing notions of structure also figure prominently in a number of present-day discourses that help explain attitudes about, and stigmatizations of, illness and health.

  • Stigma researchers highlight ways in which stigma is produced by structural or institutional forces, such as unequal access to treatment, unfair tax codes, or discriminatory laws.
  • Meanwhile, social scientists and humanities scholars add important conceptualizations of structure as a system that produces and reproduces the social world, and that is thus deeply linked to culture because it provides the system of values affixed to bodies and diseases.
  • And political and public-health activists use structures of oppression, such as racism or debt, to address seemingly biological conditions of morbidity and mortality.

Calling on these and other literatures, structural competency seeks to promote skills, not so much for replacing awareness of “culture” in medical settings, but for recognizing how “culture” and “structure” are mutually co-implicated in producing stigma and inequality.

한편, 역량은 이미 초과 예약된 일정이나 커리큘럼의 맥락에서 이러한 변화무쌍한 힘에 대한 숙달을 의미하지는 않습니다. 최근 의학교육은 잠재적 역량 과잉 신드롬을 일으키며 인문사회과학 학자들이 수년 동안 외면해 온 매우 복잡한 주제에 대한 전문성을 요구하고 있는데, 의사에게 '젠더 및 성 역량'과 '종교적 역량'을 개발하도록 요구하는 것이 그 예입니다. 추상적인 사회 형성을 개념화하고 개입하는 것은 오랜 시간에 걸친 연구와 연습이 필요한 기술이라는 믿음에서 공통점을 찾을 수 있습니다. 그리고 그러한 노력의 결과인 역량은 임상의가, 숙달의 오만함이 아니라, 환자와 의사가 처한 구조적 제약의 복잡성을 인식하는 겸손함을 키우는 데 도움이 된다는 것입니다(Tervalon & Murray-Garcia, 1998). 
Competency, meanwhile, does not imply mastery of these protean forces within the context of already overbooked schedules or curricula. Medical education has of late developed a potential over-competency syndrome, claiming expertise over a range of highly complex topics that have eluded humanities and social science scholars for years—recent initiatives call for doctors to develop “gender and sex competencies” and “religious competency,” as but a few examples. We find common ground in the belief that conceptualizing and intervening into abstract social formations is a skill that requires study and practice over time. And, that the competency that results from such efforts helps clinicians develop, not the hubris of mastery, but the humility to recognize the complexity of the structural constraints that patients and doctors operate within (Tervalon & Murray-Garcia, 1998).

다음에서는 구조에 관한 방대한 학제 간 문헌을 참고하여 이론적 접근 방식의 다섯 가지 원칙을 설명합니다.
In what follows, we call on the expansive interdisciplinary literature on structure to illustrate five tenets of our theoretical approach.

핵심 구조적 역량
Core structural competencies

여기서 제안하는 구조적 역량의 패러다임은 다섯 가지 교차하는 스킬 세트로 구성됩니다:
Five intersecting skill-sets shape the paradigm of structural competency proposed here:

    • 1. 임상적 상호작용을 형성하는 구조 인식하기
      1.Recognizing the structures that shape clinical interactions

구조적 역량의 첫 번째 구성 요소는 경제적, 물리적, 사회정치적 힘이 의료 결정에 어떤 영향을 미치는지 인식하는 것입니다. 예를 들어, 전통적인 문화적 역량 접근법에서는 위에서 인용한 예시, 즉 "존스 부인은 60대 중반의 흑인 여성으로 진료실에 늦게 오며 처방받은 혈압약을 복용하지 않는다"는 상황을 존스 부인의 배경이나 약에 대한 태도에 대한 일련의 질문을 통해 다룰 수 있습니다. 구조적 접근 방식에서는 이러한 요인들의 관련성을 배제하지 않고, 학생들에게 시험실 벽 너머의 프레임과 제약요인이 사례에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 밝혀내는 사례 연구를 서술하도록 요청할 수 있습니다. 학생들에게는 보험, 병원 또는 의료 행정 정책이 의사가 존스 부인과 보낼 수 있는 시간을 어떻게 결정하는지 조사하여 비네팅에 내재된 시간 압박의 비유를 분석하고, 의사가 존스 부인과 보내는 시간이 대화의 내용에 어떤 영향을 미치는지 고려하도록 요청할 수 있습니다.
The first component of structural competency promotes recognition of how economic, physical, and socio-political forces impact medical decisions. For instance, a traditional cultural competency approach might address the vignette cited above—“Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who comes late to her office visit and refuses to take her blood pressure medication as prescribed”—through a series of questions about Mrs. Jones's background or her attitudes about medications. Taking nothing away from the relevance of these factors, a structural approach would ask students to narrate case studies that uncover how frames and constraints from beyond the exam-room walls might impact the case. Students might be asked to analyze the trope of time pressure inherent in the vignette by researching how insurance, hospital, or healthcare administration policies dictate the amount of time that the doctor can spend with Mrs. Jones—and to consider how the amount of time that the doctor spends with Mrs. Jones influences the content of the conversation that they may or may not have.

또한 학생에게 존스 부인이 복용하는 약에 대해 임상적 적응증이 있는지 여부뿐만 아니라

  • 약리경제학에 근거하여 설명하도록 요청할 수도 있습니다.
    • 존스 부인은 브랜드 약을 처방받나요, 아니면 일반 약을 처방받나요? 이러한 약품의 가격에 영향을 미치는 정책은 무엇인가요? 처방전은 어디에서 작성하나요? 
  • 또는 학생들은 진단의 구조적 기능에 주목하여 사례를 설명할 수 있습니다. 
    • 여기서 교수자는 존스 부인의 고혈압 진단에는 어떤 목적이 있으며, 그 진단은 어떤 더 큰 기능을 수행하는가라고 질문할 수 있습니다. 임상 차트 외에 진단이 표시되는 곳은 어디이며 어떤 효과가 있을까요?

Students might also be asked to narrate Mrs. Jones's medications, not just based on whether they are clinically indicated,

  • but on their pharmacoeconomics.
    • Does Mrs. Jones receive brand-name or generic prescriptions? What policies impact the prices for these medications? Where does she fill the prescriptions?
  • Or, students might narrate the case through attention to the function of diagnostic structures.
    • Here an instructor might ask, what purpose surrounds Mrs. Jones's diagnosis of hypertension, and what larger function does the diagnosis serve? Where else, beyond the clinical chart, will the diagnosis appear, and to what effect?

그런 다음 교수자는 학생에게 각 구조적 주제를 다루는 광범위한 문헌을 참조하여 특정 병원, 보험 또는 기관 정책에 대한 연구를 결합하여 이러한 문제를 풀도록 요청할 수 있습니다. 예를 들어,

  • Dugdale, Epstein, Pantilat(2001)과 Saunders(2008)는 임상 환경에서 시간 가치 평가에 대해 논의하는 데 중요한 출발점을 제공합니다.
  • Angell과 Relman(2002)과 Finkelstein과 Temin(2008)은 의약품 가격 책정 및 제네릭 의약품 경쟁 통제에 기여하는 정부 정책을 분석하고,
  • Hansen과 Roberts(2012)는 다양한 '인종' 집단에 처방약을 홍보하는 데 사용되는 법적, 마케팅 및 규제 전략을 보여줍니다. 그리고
  • Metzl(2010)은 '진단의 문화'를 비판하고 진단 프레임의 인종화적 함의를 분석합니다. 

Instructors might then asked students unpack these issues by combining research into particular hospital, insurance, or agency policies with reference to the extensive literatures that address each structural theme.

물론 임상의들은 시간이나 약값과 같은 문제는 자신이 거의 통제할 수 없는 문제라고 생각하는 경우가 많습니다. 하지만 이러한 감정을 일으키는 메커니즘을 인식하는 것은 이러한 감정을 해결하는 데 있어 생산적인 첫걸음으로 보입니다. 따라서 이 구조적 역량의 첫 번째 구성 요소의 목적은 자원에 대한 상위 결정과 미국 의료의 정치 경제학이 임상의와 환자에게 어떤 영향을 미치는지 논의하는 건설적인 방법을 소개하는 것입니다. 그리고 이러한 요소에 주의를 기울이면 의사와 존스 부인 사이에 발생할 수 있는 긴장에 대해 더 깊이 이해할 수 있습니다. 
Of course, clinicians often understandably feel that issues such as time or drug pricing are matters over which they have little control. Yet cognizance of the mechanisms that produce such emotions seems a productive first step in addressing them. The purpose of this first component of structural competency is thus to introduce constructive ways of discussing how upstream decisions about resources, and the political economy of healthcare in the U.S., impacts clinicians as well as patients. And, how attention to these factors provides a deeper understanding of the tensions that might arise between the doctor and Mrs. Jones.

    • 2. 임상 외적 구조 언어 개발
      2.Developing an extra-clinical language of structure

구조적 역량의 두 번째 구성 요소는 지역사회 환경에서 질병 및 건강과 관련된 구조에 대한 학문적, 학제적 이해를 유창하게 전달함으로써 병원이나 진료소를 넘어 강조점을 이동시킵니다. 확실히, 인프라에 대한 관심은 건강의 사회적 결정요인, , 건강 격차 또는 후성유전학과 같은 공중보건 및 생물의학 문헌에 널리 퍼져 있습니다. 예를 들어, 연구자들은 자원이 부족한 환경이 제2형 당뇨병이나 관상동맥 심장병과 같은 만성 질환을 유발하는 다양한 생리적, 세포적 적응 반응을 어떻게 이끌어내는지 새롭게 구체적으로 보여주고 있습니다(Ozanne & Constância, 2007).
The second component of structural competency shifts emphasis beyond hospitals or clinics by imparting fluency in disciplinary and interdisciplinary understandings of structure as they pertain to illness and health in community settings. To be sure, attention to infrastructure suffuses such public-health and biomedical literatures as social determinates of health, health disparities, or epigenetics. Researchers show, with emerging specificity, how resource-poor environments elicit a range of physiological and cellular adaptive responses that lead to chronic diseases such as type-two diabetes and coronary heart disease, for instance (Ozanne & Constância, 2007).

사회 환경이 메타볼리즘이나 유전학에 미치는 영향에 대한 연구는 점점 더 많아지고 있지만, 실제 사회 구조와 사회적 힘에 대한 개념은 뒤쳐져 있습니다.

  • 인종차별이 코르티솔 수치에 미치는 생리적 영향을 입증하는 연구에는 인종차별 자체의 본질이나 인종차별의 악영향을 조장하는 사회적 위계에 대한 논의가 거의 포함되어 있지 않습니다 (Tull, Sheu, Butler, & Cornelious, 2005).
  • 한편, 붕괴된 인프라가 특정 신체적 질병으로 이어지는 방식을 효과적으로 조명하는 연구는 정책 변경이나 빈곤 지역에 대한 투자 확대를 요구하는 것 외에 복잡한 사회 문제에 대한 구조적 차원의 개입에 대해서는 상대적으로 덜 자세히 설명하는 경우가 많습니다.

While research increasingly demonstrates the impact of social environments on metabolisms or genetics, concepts of actual social structures and social forces lag behind.

  • Studies that demonstrate the physiologic effects of racism on cortisol levels contain little discussion of the nature of racism itself, or of the social hierarchies that promote its ill effects (Tull, Sheu, Butler, & Cornelious, 2005).
  • Meanwhile, research that so effectively illuminates ways in which decayed infrastructures lead to specific bodily illness often provide relatively less detail about structural level interventions for complex social problems, beyond requisite calls for policy changes or for increased investment in poor areas. 

따라서 생물의학은 상대적으로 이론화되지 않은 환경 자체에 대한 분석과 함께 생활 환경의 생물학적 영향에 대한 고도의 지식을 전달합니다. 위에서 인용한 설문조사(Harris Interactive, 2011)에서 알 수 있듯이 이러한 결과는 사회적 결정요인의 'Social사회적' 측면에 대해 논의할 수 있는 의학적 능력을 납작하게flattens 만듭니다. 이러한 Biomedical 프레임에서 "Social"은 그저 의학적 상상력이나 전문 지식의 범위를 넘어 기능하는 단일적이고 불변하는 힘이 됩니다.

Biomedicine thus conveys highly advanced knowledge of the biological impacts of lived environments alongside relatively undertheorized analyses of the environments themselves. The result—as the survey cited above (Harris Interactive, 2011) suggests—flattens medical abilities to discuss the “social” aspects of social determinates. Social, in this biomedical frame, becomes a monolithic or immutable force that functions beyond the reach of medical imagination or expertise.

구조적 역량은 건강과 질병이 생산되고 유지되는 위계, 경제, 네트워크에 대한 의학 주요 학문을 의학 교육에 도입하여 사회적 영역에 대한 의학 교육적 접근을 확장하고자 합니다. 예를 들어, 의료 인류학자들은 정치 및 경제 변화에 대한 구조적 의제를 제시하는 방식으로 인구 집단과 경제 전반에 걸쳐 사회적으로 구조화된 질병 패턴을 연구합니다.

  • 파머(2001: 79)는 결핵이나 HIV와 같은 전염병이 "구조적 폭력"의 결과라고 주장합니다: "문화나 순수한 개인의 의지가 잘못이 아니라, 역사적으로 주어진(그리고 종종 경제적으로 주도된) 과정과 힘이 개인의 선택권을 제약하기 위해 공모한다."
  • Parker와 애글턴(2003)은 구조적 인과관계의 개념을 낙인의 개념과 더 연결시킵니다. 이들은 낙인에 대한 개인의 경험이 낙인을 만들어내는 정치 및 경제 시스템과 불가분의 관계에 있다고 지적합니다.
  • 그리고 퀘사다, 아담스, 부르구아 등은(아담스 외, 2011, 퀘사다 외, 2011) 의사결정을 제약하고, 선택의 틀을 짜고, 삶의 선택권을 제한하는 힘에 대한 '구조적 취약성'을 설명하며, 따라서 취약 계층의 건강이 위협받는다고 말합니다.

Structural competency seeks to expand medical educational approaches to social realms by infusing into medical canon scholarship on the hierarchies, economies, and networks through which health and illness are produced and maintained. Medical anthropologists, for example, study socially structured patterns of disease across population groups and economies in ways that point to structural agendas for political and economic change. 

  • Farmer (2001: 79) argues that epidemics such as tuberculosis and HIV are the result of “structural violence”: “neither culture nor pure individual will is at fault; rather, historically given (and often economically driven) processes and forces conspire to constrain individual agency.” 
  • Parker and Aggleton (2003) further link the concept of structural causation to the concept of stigma. They point out that individual experiences of stigma are inextricably linked to the political and economic systems that create it.
  • And Quesada, Adams, Bourgois, and others (Adams et al., 2011, Quesada et al., 2011) describe a “structural vulnerability” to the forces that constrain decision making, frame choices, and limit life options and therefore health for the disadvantaged.

의료사회학은 질병 및 건강과 관련된 구조와 행위자성 개념 사이의 관계에 대한 중요한 분석에 기여합니다. 사회학자들은 구조가 선택권을 제약한다는 구조적 취약성의 주장을 보완하여, 사람들이 자원이 부족한 환경에서 이환율과 사망률에 영향을 미치는 의지적 선택을 함으로써 탐색하는 방식을 연구합니다.

  • 외부 계급 구조가 개인의 신체적, 정신적 습관으로 내면화되는 방식에 대한 부르디외(1977)의 개념은 이 문헌이 구조에 관여하는 출발점이 되는 경우가 많습니다.
  • 사회학자들은 또한 사회 행위자들이 지식이 있고 궁극적으로 구조를 내부로부터 변화시킬 수 있는 창의적인 방식으로 행동할 수 있다고 주장하는 행위자성agency 개념(Sewell, 1992)을 통합합니다.
    • 예를 들어, 로즈(2011)는 디트로이트의 빈곤한 지역 주민들을 연구하여 주민들이 함께 모여 쇼핑 협동조합을 만들고 여행 공동체를 형성하여 식단과 건강 선택에 대한 통제력을 어느 정도 확보하는 식품 '획득 전략'을 기록했습니다.

Medical sociology contributes important analyses of the relationships between notions of structure and agency as they pertain to illness and health. Complicating structural vulnerability's contention that structure constrains agency, sociologists study ways in which persons navigate resource-poor environments by making volitional choices that impact morbidities and mortalities. 

  • Bourdieu's (1977) notions of the ways in which external class structures are internalized as personal bodily and mental habits often serves as the jumping off point for this literature's engagement with structure.
  • Sociologists also incorporate notions of agency (Sewell, 1992) that argue that social actors are knowledgeable and capable of acting in creative ways that can ultimately transform structure from within.
    • For instance, Rose (2011) studies residents of impoverished Detroit neighborhoods to chronicle food “acquisition strategies” through which residents band together to form shopping cooperatives and travel pools, thus gaining some measure of control over their diets and their health choices.

의료 사회학자들은 또한 건강 격차가 특권 체계를 어떻게 반영하는지, 그리고 경제 구조의 최하층에 있는 사람들의 건강을 이해하려면 최상층에 있는 사람들이 배치한 자원 활용 패턴을 이해해야 한다는 사실을 보여줍니다. 

  • 윌리엄스(Williams, 1996), 슐츠 외, 2000, 맥도너(2000)는 이웃 효과와 소득 역학 같은 특정 구조적 힘이 어떻게 특정인의 건강에 도움이 되는 동시에 다른 사람의 사망률에 재앙적인 결과를 초래하는지를 보여줍니다.

Medical sociologists also demonstrate how health disparities reflect systems of privilege, and how understanding the health of persons at the bottom of the economic structure requires understanding the patterns of resource utilization deployed by persons at the top. 

  • Williams, 1996, Schulz et al., 2000, and McDonough (2000) demonstrate how specific structural forces such as neighborhood effects and income dynamics benefit the health of certain persons while at the same time having disastrous consequences for the mortality of others.

건축, 도시 계획, 지리학에서는 그리드, 모르타르, 철골을 통해 구조물에 접근합니다. 

  • Grahm의 '인프라 실패'라는 개념은 에너지, 상하수도, 교통, 무역, 금융, 통신 인프라의 붕괴가 공중 보건에 미치는 영향을 분류하고,
  • Richard Little은 도시 인프라 네트워크의 장애가 어떻게 다른 인프라를 통해 예측할 수 없이 빠르게 '연쇄적으로' 확산되어 응급 의료 네트워크를 방해하는지를 연구합니다(Grahm, 2009).

Architecture, urban planning, and geography approach structure through grid, mortar, and steel.

  • Grahm's notion of “infrastructure failure” catalogues the impact of decaying energy, water, sewerage, transport, trade, finance, and communication infrastructures on public health, while
  • Richard Little studies how disruptions in urban infrastructure networks “cascade” rapidly and unpredictably through other infrastructures, impeding emergency medical care networks (Grahm, 2009).

이번 특집호에서 자세히 다루고 있는 것처럼, 여러 분야의 학자들은 구조적 낙인이 어떻게 작동하여 광범위한 관찰 결과를 낳는지 설명합니다. 

  • 성소수자의 사망률과 동성 관계에 대한 국가 차원의 정책의 연관성(Hatzenbuehler 외, 2014),
  • 의료 교육에서 제도적 인종주의가 작동하는 방식과 영구적인 의료 격차(Feagin & Bennefield, 2014),
  • 복지 개혁과 장애 신청 증가 및 빈곤층의 질병자 판별(Hansen 외, 이번 호)의 관계 등 

As this special issue details, multidisciplinary scholars describe how structural stigma operates to produce a wide range of observations,

  • from the association of the mortality of sexual minorities with state level policies on same sex relationships (Hatzenbuehler et al., 2014),
  • to the ways that institutional racism operates in medical education to perpetual health care disparities (Feagin & Bennefield, 2014),
  • to the relationship of welfare reform to the rise in disability applications and identification of the poor as diseased (Hansen et al., this issue).

한편,

  • Sen(1999)과 같은 경제학자들은 금융 시스템에 내재된 구조적 불평등이 인간의 기본적인 욕구를 부정하고 궁극적으로 기대 수명을 제한하는 방식을 이론화합니다
  • 와일루(2001)와 같은 역사학자들은 의료 시스템의 구조가 질병의 범주와 건강 '격차'에 대한 관념을 어떻게 형성하는지 분석합니다.
  • 또한 Kirkland(2008)와 같은 장애학 학자들은 '건강한' 신체 크기와 기능에 대한 구조적 가정이 어떻게 미적 규범에서 벗어난 사람들을 암묵적으로 낙인찍는지 보여줍니다.

Meanwhile,

  • economists such as Sen (1999) theorize ways in which structural inequalities built into financial systems work to deny basic human needs and ultimately limit life expectancies.
  • Historians such as Wailoo (2001) analyze how structures of medical systems shape illness categories and notions of health “disparities” at different moments in time.
  • And disability studies scholars such as Kirkland (2008) show how structural assumptions about “healthy” body size and function implicitly stigmatize persons who fall outside of aesthetic norms.

이러한 복잡한 구조 개념을 교육적으로 다루기 위해 의대생과 레지던트에게 제한된 시간 내에 방대하고 복잡한 문헌을 암기하도록 요구해서는 안 됩니다. 그 대신 구조에 관한 학제 간 문헌을 소개함으로써 임상의들이 눈앞에 나타나는 사람, 질병, 태도를 생물학과 상호작용하는 사회 구조의 산물로 더 잘 이해할 수 있도록 도와야 합니다. 따라서 단순해 보이는 존스 부인의 사례는 생각보다 훨씬 더 복잡하다는 것을 알 수 있습니다.
Pedagogic engagement with these complex notions of structure should not require medical students and residents to memorize voluminous and complex literatures in their limited time. Instead, introduction to interdisciplinary literatures of structure helps these clinicians begin to articulate how the persons, diseases, and attitudes that appear before them can be better understood as the product of social structures interacting with biologies. And, that as such, the seemingly straightforward case of Mrs. Jones is even more complex than it may once have seemed.

    • 3. '문화적' 표현을 구조적 관점에서 재조명하기
      3. Rearticulating “cultural” presentations in structural terms

구조적 역량의 세 번째 구성 요소는 위에서 설명한 구조의 학제 간 문헌에 나오는 용어와 개념을 사용하여 "문화적" 임상  표현를 재구성하는 능력을 촉진합니다. 다시 한 번 강조하지만, 여기서 목표는 문화를 '대체'하거나 환자와 의사 간의 문화적 가치에 대한 토론을 피하는 것이 아닙니다. 동시에, 임상 환경에서 사용되는 문화 개념은 다양한 계급 집단이나 민족 공동체의 가치에 대한 친숙함을 강조하는 동시에, 복잡한 문화 구조가 불평등을 낳고 포용에 장벽을 만드는 더 깊은 방식에 대한 인식을 잠재적으로 약화시킬 수 있다는 증거가 있습니다(Carpenter-Song, Nordquest, & Longhofer, 2007).
The third component of structural competency promotes the ability to reformulate “cultural” clinical presentations with terms and concepts from the interdisciplinary literature of structure detailed above. Again, the aim here is not to “replace” culture or to eschew discussions about cultural values between patients and doctors. At the same time, evidence suggests that the notion of culture deployed in clinical settings emphasizes familiarity with the values of different class groupings or ethnic communities, while potentially effacing recognition of the deeper ways in which complex cultural structures produce inequalities and create barriers to inclusion (Carpenter-Song, Nordquest, & Longhofer, 2007).

예를 들어, 미국 의과대학 20곳의 교수진을 대상으로 한 Hansen과 Dugan(2013)의 인터뷰는 건강의 구조적 결정요인으로 더 적절하게 설명할 수 있는 문제를 설명하는 데 있어 '문화적'이라는 용어의 언어와 논리의 한계를 드러냈습니다. 연구에 참여한 대부분의 응답자가 '건강 격차'에 대해 가르치고 싶다는 동기를 밝혔지만, 인터뷰에 응한 대부분의 교수진은 이러한 격차를 설명할 수 있는 제도나 정책을 명시적으로 검토하지 않고 주로 민족 정체성의 관점에서 '문화'를 언급했습니다. 한편 윌렌, 불론, 굿(2010)과 한나, 카펜터-송(2013)은 의사에게 때때로 낯설거나 불편한 문화적 역량을 습득하도록 요구할 때 발생할 수 있는 잠재적 좌절감을 강조합니다. 
For instance, Hansen's and Dugan's (2013) interviews with faculty from twenty U.S. medical schools revealed the limitations of the language and logic of the term “cultural” to describe issues that would be more adequately described as structural determinates of health. Although most respondents in their study expressed motivation for teaching about “health disparities,” the majority of faculty members interviewed did not explicitly examine institutions or policies that might account for such disparities, but rather, spoke of “culture” primarily in terms of ethnic identity. Meanwhile, Willen, Bullon, and Good (2010) and Hannah and Carpenter-Song (2013) highlight the potential frustrations engendered by asking doctors to master cultural competencies that are at times foreign or uncomfortable for them.

구조의 언어는 의학 강의실에서 구조적 힘이 대인 커뮤니케이션과 제도적 관행의 패턴으로 나타날 때 '문화적' 장벽이 어떻게 발생하는지를 강조할 수 있기 때문에 보다 건설적인 대안을 제공합니다.

  • 위의 비네팅을 계속 읽으면서 존스 부인의 진료 예약을 가능하게 하거나 지연시킬 수 있는 사회적, 인프라적 또는 경제적 요인은 무엇일까요?
  • 어떤 커뮤니티 기반 요인이 처음에 약속의 필요성에 긍정적이거나 부정적인 영향을 미칠 수 있나요? 

The language of structure provides a more constructive alternative, because it allows medical classrooms to emphasize how “cultural” barriers arise when structural forces manifest themselves in patterns of interpersonal communication and institutional practices.

  • Continuing the reading of the vignette above, questions here might include, what social, infrastructural, or economic factors might enable or delay Mrs. Jones's transit to the appointment?
  • What community based factors might impact, positively or negatively, the need for the appointment in the first place?

그런 다음 학생에게 건강에 대한 구조적 장벽과 낙인을 강조하는 두 번째 환자 중심 사례의 내레이션을 요청할 수 있습니다. 

  • 여기서 학생들은 로즈(2011)를 인용하여 존스 부인에게 병원에 가기 위한 '전략'에 대해 물어볼 수 있습니다.
  • 또는 맥도너, 던컨, 윌리엄스, 하우스(2000)의 연구를 통해 교통, 음식, 의료와 관련된 인프라가 도시 공간의 '소득 역학'을 어떻게 반영하는지 조사할 수도 있습니다.
  • 또한 퀘사다 외(2011)가 만든 훌륭한 '구조적 취약성' 체크리스트를 사용하여 존스 부인의 동네를 둘러싼 인프라와 주민의 건강 사이의 관계에 대해 이야기할 수도 있습니다.
  • 또는 센(1999), 파머 외(2006), 하첸뷸러(이번 호에 실린) 등을 활용하여 존스 부인의 질병이 보여주는 경제, 편견, 태도 간의 관계를 논의할 수도 있습니다.

Students might then be asked to narrate a second, patient-centered reading of the case that emphasizes structural barriers to, and stigmatizations of, health.

  • Here they might call on Rose (2011) to ask Mrs. Jones about her “strategies” for getting to the clinic.
  • Or, they might use McDonough, Duncan, Williams, and House (2000) to research how infrastructures pertaining to transportation, food, or medical care reflect “income dynamics” of urban space.
  • They might also use the excellent “structural vulnerability” checklist produced by Quesada et al. (2011) to talk about the relationships between the infrastructure that surrounds Mrs. Jones's neighborhood and health of its inhabitants.
  • Or, they might deploy Sen (1999), Farmer et al. (2006), or Hatzenbuehler (in this issue) to discuss the relationships among economies, biases, and attitudes that Mrs. Jones's illness illustrates.

이러한 사례를 읽으려면 의학 교수와 학생은 건강 연구자의 사회적 결정 요인뿐만 아니라 예술 및 과학 분야 동료의 전문 지식을 요청해야 할 수도 있습니다. 이러한 협업을 통해 환자가 의료 서비스를 받기 위해 넘어야 하는 구조적 힘과 이를 가로막는 보이지 않는 장벽에 대해 더 깊이 이해할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 의학 교육은 낙인과 소외의 구조적 메커니즘을 가시화하기 위한 더 풍부한 어휘를 개발하는 동시에 진단의 초점을 개별 환자의 '문화'에서 인간 구조와 같은 구조가 나타내는 특권과 억압의 문화로 옮기기 시작합니다.
Reading the case as such might require medical instructors and students to call on the expertise, not just of social determinants of health researchers, but of colleagues from arts and sciences domains—this is in part the point. Such collaborations can then impart fuller understanding of the structural forces that patients must traverse in order to receive health-care, and the invisible barriers that stand in the way. Over time, medical education then begins to develop a richer vocabulary for rendering structural mechanisms of stigma and marginalization visible, while at the same time shifting diagnostic focus from the “culture” of individual patients to the cultures of privilege and oppression that structures, like human constructions, represent.

    • 4. 구조적 개입을 관찰하고 상상하기
      4. Observing and imagining structural intervention

구조적 역량의 네 번째 요소는 건강과 질병을 형성하는 구조가 영원불변한 것이 아니라 특정 시점에 내려진 특정한 재정적, 입법적, 문화적 결정을 반영한다는 인식을 심어주는 것입니다. 따라서 이러한 구조는 다양한 형태의 개입을 받을 수 있습니다. 이제 구조가 의사와 존스 부인의 경험에 어떤 영향을 미치는지 파악했으니, 우리가 개입하기 위해 무엇을 할 수 있을까 하는 질문이 생길 수 있습니다. 따라서 이 구성 요소는 학생들에게 구조적 개입을 분석한 다음 건강 인프라를 다루는 개입을 제안하도록 요청함으로써 교육생이 실제 적용을 향해 나아갈 수 있도록 합니다. 
The fourth component of structural competency seeks to impart recognition that structures that shape health and illness are neither timeless nor immutable, but instead reflect specific financial, legislative, or indeed cultural decisions made at particular moments in time. And, that as such, these structures are subject to various forms of intervention. Here, the question might be, given that we have now identified how structures impact the experiences of the doctor and Mrs. Jones, what can we do to intervene? This component thus moves trainees toward real world application by asking students to analyze structural interventions and then propose interventions that address health infrastructures.

이러한 역량 측면은 다양한 형태의 관찰을 가능하게 합니다. 사회 정의 문제를 해결하기 위한 초기의 의학적 시도를 분석하기 위해 구술사, 기록 분석, 문헌 검색 등 역사적 관찰을 활용하는 것이 자연스러운 시작점이 될 수 있습니다.

  • 예를 들어, 1960년대에 활동가이자 의사인 잭 기거는 미시시피 삼각주에 미국 최초의 지역 보건 센터 중 하나를 설립했습니다. 기거는 식료품점에서 "채울 수 있는" 우유, 채소, 육류, 과일의 양을 명시한 식품 처방전을 작성하고 그 청구서를 보건소로 보내라는 지침을 남긴 것으로 유명합니다(Bornstein, 2011). 

This aspect of competency allows for multiple forms of observation. A natural entry point might be the deployment of historical observation—oral histories, archival analyses, literature searches—to analyze earlier medical attempts to address social justice issues.

  • For instance, in the 1960s, activist-physician Jack Gieger founded one of the nation's first community health centers in the Mississippi delta. Gieger famously wrote prescriptions for food—stipulating quantities of milk, vegetables, meat, and fruit that could be “filled” at grocery stores, along with instructions to send the bills to the health center” (Bornstein, 2011).

또는 구조적인 건강 문제에 항의하는 활동가 단체를 연구하여 정치적으로 관찰할 수도 있습니다. 예를 들어, '월가를 점령하라'의 파생 단체인 스트라이크데빗(http://strikedebt.org/lifeordebt)은 의료 파산의 심각한 영향을 강조하는 '생명 아니면 빚' 시위를 조직합니다.
Or, students might observe politically, by studying activist organizations that protest structural health issues. For instance, the Occupy Wall Street offshoot group Strikedebt (http://strikedebt.org/lifeordebt) organizes “life or debt” protests that highlight the crushing impact of medical bankruptcies.

또는 부유한 지역과 가난한 지역 모두에서 사회문제의 의료적 영향을 다루는 오늘날의 여러 기관이나 클리닉 중 하나를 민족지적으로 관찰할 수도 있습니다. 여기서는 교육생에게 지역사회 기반 개입에 대한 임상 민족지(Kleinman & Benson, 2006)를 작성하고, 구조적 개입 현장에서 참여자 관찰을 바탕으로 현장 노트를 작성하고, 개입이 참여자의 일상생활에 미치는 영향에 대해 직원 및 클라이언트와 인터뷰하도록 요청할 수 있습니다.

  • 예를 들어, 학생들은 민디 풀리러브가 개인 환자보다는 인종 차별적 도시 재개발 및 재조정 정책으로 인해 '분열과 상처'를 입은 도시를 치료하는 방법을 관찰할 수 있습니다. 풀리러브는 지역사회 기반 단체, 도시 계획가, 건축가들과 협력하여 모든 도시 주민이 이용할 수 있는 건강한 공간을 만드는 등 '회복의 9가지 요소'를 촉진하기 위해 노력하고 있습니다(풀리러브, 2013).
  • 반대로, 교육생은 의료보험이라는 공동의 인프라 위에서 기능하는 부티크 현금 전용 진료소를 둘러싼 건강 구조를 연구하는 것을 선택할 수도 있습니다. 

Or, students might ethnographically observe any one of a number of present-day organizations or clinics in both wealthy and poor neighborhoods that address the medical implications of social issues. An approach here might ask trainees to complete clinical ethnographies (Kleinman & Benson, 2006) of community-based interventions, taking field notes based on participant observation in sites of structural interventions, and interviewing staff and clients about the way the intervention impacts of the daily lives of participants.

  • For instance, students might observe how Mindy Fullilove treats cities that have been “fractured and wounded” by racially segregating urban renewal and redlining policies, rather than individual patients. Fulliove works with community based organizations, urban planners, and architects to promote “nine elements of restoration”—including creating healthy spaces for use by all city residents (Fullilove, 2013).
  • Conversely, trainees might chose to study the structures of health surrounding boutique, cash-only medical clinics that function above communal infrastructures of health insurance.

구조적 역량 커리큘럼에서는 의료 수련생으로 구성된 팀에게 자신만의 구조적 개입을 설계하도록 할당할 수도 있습니다. 학생들이 엄격한 예비 전문직 교육 과정에서는 실행이 불가능하다고 생각하지 않도록 교수자는 학생이 주도하거나 학생이 운영하는 여러 프로그램을 소개할 수 있습니다.

  • 예를 들어, 레베카 오니가 하버드 대학교 학부생 시절에 설립한 단체인 Health Leads는 도시 보건소 대기실에 리소스 데스크를 제공합니다. 이 곳에서 의사들은 식량 지원이나 난방 연료 보조금과 같은 다양한 기본 자원을 '처방'하고, Health Leads의 자원 봉사자들이 이를 '채웁니다'(Health Leads). 
  • 마찬가지로 테네시주의 의대생들은 소수민족과 저소득층 환자들이 가까운 식료품점에 가기 위해 2시간 이상 이동해야 하기 때문에 식사 후 약을 복용하라는 지침을 지키지 않는 것을 관찰하고, 냉장 푸드트럭을 고용하여 빈곤 지역에 음식과 기타 물품을 배달하는 사회적 기업 프로그램인 내슈빌 모바일 마켓(Nashville Mobile Market)을 만들었습니다(Nashville Mobile Market).

A structural competency curriculum might also assign teams of medical trainees to design their own structural interventions. Lest students think that implementation is not possible within the rigors of pre-professional training, an instructor might point to any number of student-initiated or student-run programs.

  • For instance, Health Leads, an organization founded by Rebecca Onie while an undergraduate at Harvard University, provides resource desks in waiting rooms of urban health centers. At these sites, doctors “prescribe” a wide range of basic resources, like food assistance or heating fuel subsidies, which Health Leads' volunteers “fill” (Health Leads).
  • Similarly, medical students in Tennessee, observing that minority and low income patients failed to comply with instructions to take their medications after meals because they had to travel over two hours to reach the nearest grocery stores, created a social enterprise program called Nashville Mobile Market that hires refrigerated food trucks to deliver food and other items to impoverished areas (Nashville Mobile Market).

고급 교육생은 국가 또는 글로벌 정책 변화를 추구하는 장기적인 협력적 보건 개입 프로그램에서 인턴으로 일할 수도 있습니다.

  • 잘 알려진 사례인 파트너스 인 헬스는 전염병에 구조적으로 취약한 전 세계 지역에 최첨단 의약품을 제공하는 임상 프로그램으로 시작한 후, 인구를 이주시키고 빈곤을 심화시킨 글로벌 정책의 변화를 위해 로비를 펼쳤습니다(Farmer, 2003).
  • 미국에서는 약물남용 및 정신건강 서비스국의 연구자들이 연방 차원에서 정신건강 서비스 이용자가 원하는 치료 결과를 능동적으로 결정하는 '회복'이라는 개념을 정신건강 치료의 목표로 장려하기 위해 노력하고 있습니다(Ademola, Whitley, & Kirmayer, 2012; Jacobson & Greenly, 2001).
  • 이러한 환자 중심 접근 방식은 지역사회 기반 참여 연구라는 건강 연구 분야의 병행 운동을 보완합니다(Wells & Jones, 2009).
  • 회복과 지역사회 기반의 참여적 개입은 Mary Jane Alexander와 Kim Hopper(사회적 맥락에서의 회복 연구 센터,, Hopper, 2007), Harold Freeman(hpfreemanpni.org), Benjamin Springgate와 동료들(2011)의 연구에서도 찾아볼 수 있습니다. 

Advanced trainees might also intern in long-term collaborative health interventions that seek to impart national or global policy change.

물론 이러한 개입을 관찰하려면 의대생과 레지던트가 짧은 선택과목이나 로테이션 기간 동안 습득할 수 없는 기술이 필요합니다. 인턴십이나 펠로우십을 통해 현장에서, 또는 강의실 프레젠테이션이나 구조적 역량 그랜드 라운드를 통해 원격으로 이러한 프로젝트에 대한 노출을 수련의 커리큘럼에 구축하는 것이 핵심입니다. 그런 다음 서면 과제나 수업 중 또는 진료실 내 토론에서 다음과 같은 질문을 할 수 있습니다. 

  • 조직이나 개입이 해결하고자 하는 '문제'는 무엇인가?
  • 문제를 파악하고 해결책을 개념화할 때 위의 파트 1, 2, 3에 나오는 구조 개념(예: 의학적, 인류학적, 사회학적, 역사적)이 가장 도움이 되는 것은 무엇인가요?
  • 시간이 지남에 따라 치료 또는 성공에 대한 장벽과 기준은 무엇인가요?
  • 구조적인 건강 문제도 해결할 수 있는 어떤 유형의 개입을 상상하거나 실행할 수 있나요?

Obviously, observing these interventions require skills that medical students and residents cannot master while on brief electives or rotations. They key is to build exposure to such projects into the curriculum for trainees, either on-site through internships or fellowships, or remotely via classroom presentations or structural competency grand rounds. Questions asked in written assignments or in-class or in-clinic discussions might then include:

  • what “problems” do organizations or interventions aim to address?
  • Which notions of structure from parts 1, 2, and 3 above—e.g., medical, anthropological, sociological, historical—are most helpful when identifying problems and conceptualizing solutions?
  • What are the barriers to, and benchmarks of, treatment or success over time?
  • What types of interventions can you imagine or enact that might also address structural health issues?

 

    • 5. 구조적 겸손 개발하기
      5. Developing structural humility

구조적 역량의 마지막 구성 요소는 구조적 역량의 한계를 인식할 수 있는 훈련된 능력입니다. 여기서 학생들은 의학교육의 현실적인 목표와 최종 목표에 대한 비판적 인식을 보여줍니다. 겸손이라는 용어는 철학자 엠마누엘 레비나스가 개발한 개념, 즉 타자는 항상 자아의 이해 너머에 존재한다는 개념을 통해 문화적 역량에 대한 비판을 제기하는 의학교육자(Hunt, 2001)들로부터 유용하게 사용되었습니다. 다스굽타(2008)는 다문화 임상 경험에 대한 글을 통해 환자의 이야기를 읽는 것이 "최종적인 해석"이라고 생각하는 의사는 환자의 "가치 있는 뉘앙스와 특수성"을 인식하지 못할 위험이 있다고 주장합니다.
The final component of structural competency is the trained ability to recognize the limitations of structural competency. Here, students demonstrate a critical awareness of medical education's realistic goals and endpoints. The term humility usefully comes from medical educators (Hunt, 2001) who voice critique of cultural competency through the concept, developed by the philosopher Emmanuel Levinas, that the Other always lies beyond the comprehension of the self. Writing of cross-cultural clinical encounters, DasGupta (2008) asserts that doctors who assume that their reading of a patient's narrative is the “definitive interpretation” risk closing themselves off to awareness of the patient's “valuable nuances and particularities.”

또한 위에서 정의한 구조의 힘은 진단을 위해 가만히 있는 경우가 거의 없으며, 실제로 복잡하고 진화하는 경제 및 구조적 문제, 즉 존스 부인의 삶의 물질적 조건에 대한 의학적 숙달이라는 전제 자체가 의학적 전문성의 한계를 선험적으로 인정하는 경우가 많습니다. 예를 들어,

  • 식품이나 서비스를 '처방'한다는 수사는 겉으로는 의료의 권위를 강화하는 것처럼 보이지만, 이를 실행하는 데 필요한 기술은 임상의가 거의 훈련받지 않은 네트워크와 기술 세트가 필요합니다.
  • 한편, 건축과 도시 계획을 '의료화'하려는 움직임은 건강에 대한 특정 계급주의적 관념을 조장한다는 비판을 받아왔는데, 이는 도시 계획 과정에 저소득층 지역 사회 구성원이 포함될 때 더욱 분명해집니다(Borasi & Zardini, 2012). 

So too, the forces of structure defined above rarely sit still for diagnosis, and indeed the very premise of medical mastery over complex, evolving economic and structural issues—or indeed over the material conditions of Mrs Jones's life—often a priori acknowledge the limitations of medical expertise. For instance,

  • while the rhetoric of “prescribing” food or services seems on its face to reinforce medical authority, the skills required for implementation call on networks and skill-sets for which clinicians are rarely trained.
  • Meanwhile, moves to “medicalize” architecture and urban planning have come under critique for promoting particular classist notions of health, notions that become apparent when low income community members are included in the process of urban planning (Borasi & Zardini, 2012).

구조적 역량을 갖춘 실무자가 자신이 개발하는 기술이 대화의 종착점이 아니라 시작점이라는 점을 인식하는 한, 이러한 복잡성을 인식하는 것은 생산적입니다. 또한 이러한 대화에서 임상의는 화자이면서 동시에 청중이고, 리더이면서 협력자이며, 전문가이면서 동시에 일반인이기도 합니다.
Awareness of this complexity is productive, as long as practitioners of structural competency recognize that the skills they develop are the beginning points of conversations rather than end-points. And, that in these conversations, clinicians are at once speakers and listeners, leaders and collaborators, experts and benighted.

결론
Conclusion

임상 환경에서 낙인과 불평등을 해결하려면 임상의는 낙인의 근본적인 가정을 형성하고 가능하게 하는 사회 구조에 주목해야 합니다. 그러나 이러한 구조는 의학교육에서 종종 보이지 않는 경우가 많습니다. 구조적 힘에 대한 인식을 증진하는 것은 임상적 만남을 둘러싼 대인관계 네트워크, 환경적 요인, 정치/사회경제적 힘의 그물망에 대한 인식을 증진하고 그 안에서 일어나는 대화를 더 잘 이해하기 위한 첫걸음이 됩니다. 의학 교육에서 시작하는 것은 질병과 신체에 대한 지식과 사회 시스템에 대한 전문가의 분석이 결합된 새로운 형태의 연대를 촉진하기 위한 소박한 시도이며, 시간이 지나면 질병과 건강에 대한 개념화의 중심에 구조적 낙인의 개념을 놓는 데 도움이 될 수 있습니다. 
Addressing stigma and inequality in clinical settings requires that clinicians attend to the social structures that shape and enable stigma's underlying assumptions. However, these structures are frequently rendered invisible in medical education. Promoting awareness of structural forces serves as a first step toward promoting recognition of the web of interpersonal networks, environmental factors and political/socioeconomic forces that surround clinical encounters and of better understanding the conversations that take place there within. Starting with medical education is a modest attempt to begin to promote new forms of coalition in which knowledge about diseases and bodies combines with expert analysis of social systems in ways that might, over time, might help put notions of structural stigma at the center of conceptualizations of illness and health.

물론 위에서 설명한 개입 방법 중 일부는 이미 특정 의과대학 커리큘럼에 포함되어 있고, 그렇지 않은 경우도 많습니다. 예를 들어,

  • 뉴욕의 알버트 아인슈타인 의과대학은 미래의 의사들이 "공중 보건, 사회 정의, 건강 평등을 옹호"할 수 있도록 교육하기 위해 임상 연구 및 역학과 풀뿌리 옹호를 결합한 "연구 기반 건강 행동주의 프로그램"을 장려하고 있습니다(알버트 아인슈타인 의과대학). 한편,
  • 미시간 대학의 두 의사 쿠마가이와 립슨(2009)은 "의학을 사회적, 문화적, 역사적 맥락에 놓고 사회 문제에 대한 적극적인 인식과 적절한 해결책을 모색하는 기술"인 "비판적 의식"을 개발하는 것을 목표로 하는 의과대학 커리큘럼을 개발했습니다.
  • 그리고 의학전문대학원 교육 인증위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education)는 레지던트를 위한 '의료 격차 역량'의 인상적인 목록을 자랑합니다(abp.org).

It is of course the case that some of the interventions we describe above, and many that we do not, already appear in certain medical-school curricula. For instance,

  • Albert Einstein medical college in New York promotes a “research-based health activism program” that combines clinical research and epidemiology with grass-roots advocacy in an attempt to train future doctors to “advocate for public health, social justice, and health equality” (Albert Einstein College of Medicine).
  • Meanwhile, two physicians at the University of Michigan, Kumagai and Lypson (2009), developed a medical school curriculum aimed at developing “critical consciousness”—a skill that “places medicine in a social, cultural, and historical context and which is coupled with an active recognition of societal problems and a search for appropriate solutions.”
  • And the Accreditation Council for Graduate Medical Education boasts an impressive list of “healthcare disparities competencies” for residents (abp.org).

구조적 역량은 이러한 유형의 기술을 교육과 실습의 더 광범위한 영역으로 확장하려는 시도입니다. 우리는 역량에 대한 요구가 학문과 지역사회 전반에 걸쳐 낙인과 건강의 구조적 결정 요인에 대해 학습하고 행동하는 데 평생 동안 참여할 수 있도록 준비하기보다는 교훈적인 교육을 위한 사실 체크리스트를 장려할 위험이 있음을 인식하고 있습니다. 동시에 역량은 능력과 교정에 대한 약속을 강조합니다. 또한 역량은 의료 서비스 제공자가 스스로 배양해야 할 의무와 의료 교육자가 수련생에게 전수해야 할 의무를 포함하여 의료 서비스 제공자의 역할에 필수적인 일련의 성향을 나타냅니다. 
Structural competency is an attempt to broaden these types of skills into more expansive realms of education and practice. We recognize that a call to competency risks promoting checklists of facts for didactic instruction, rather than preparation for career-long engagement with learning and acting on the structural determinants of stigma and health across disciplines and communities. At the same time, competency emphasizes ability, and the promise of remediation. Competency also indicates a set of proclivities that are essential to the role of health care provider, including the duty of providers to cultivate in themselves, and the duty of medical educators to impart to trainees.

그렇다면 구조적으로 유능한 임상의는 어떤 모습일까요? 우리는 이 임상의가 시나리오에 대한 다양한 해석을 가능하게 하는 감별 진단 기술을 보유할 것이라고 믿습니다. 긴장이 고조되는 순간에는 문화, 인종 또는 기타 긴급한 임상 상황에 기반한 설명 모델로 축소되는 경우가 너무 많습니다.  따라서 앞서 언급한 시나리오는 의사와 환자의 관계 또는 의사에 대한 문화적 불신에 근거한 해석과 질문보다 더 많은 해석과 의문을 낳을 수 있습니다. "존스 부인은 60대 중반의 아프리카계 미국인 여성으로 혈압약 복용을 거부하고 있습니다." 다시 말하지만, 구조적으로 유능한 학생이라면 다음을 물어볼 수도 있습니다.

  • 존스  부인이 약을 어디서 어떻게 구할 수 있나요? 
  • 또는 집에서 가장 가까운 버스 정류장이 어디인가요?
  • 또는 처방부터 결제, 복용, 불신으로 이어지는 경로를 가능하게 하거나 차단할 수 있는 네트워크나 제휴 또는 이웃 효과는 무엇일까요?
  • 또는 유익한 약이 어떤 사회 구조와 구조적 낙인을 나타낼 수 있을까요?
  • 또는 대인 관계에서 안심시키는 것 외에 어떤 다른 방법이 존스 부인이 처음 병원에 오기 전의 만남에 내재된 긴장을 바로잡는 데 도움이 될 수 있을까요?

What, then, would a structurally competent clinician look like? We hold that this clinician would possess skills of differential diagnosis that would enable her or him to entertain multiple interpretations for scenarios whose tensions are, in the heat of the moment, too-often reduced to explanatory models based in cultures, ethnicities, or other urgencies of here-and-now clinical encounters. Thus, the aforementioned scenario might produce interpretations and questions in excess of those based in doctor-patient rapport or cultural mistrust of physicians. “Mrs. Jones is an African American woman in her mid-60s who refuses to take her blood pressure medication.” Again, a structurally competent student might also ask, 

  • where and how does Mrs. Jones get her medications?
  • Or, where is the nearest bus stop to her home?
  • Or, what networks or alliances or neighborhood effects might enable or block the path from prescription to payment to ingestion to mistrust?
  • Or, what social structures and structural stigmatizations might the otherwise beneficial medications represent?
  • Or, what other ways, besides interpersonal reassurance, might help rectify the inherent tensions of the encounter before Mrs. Jones comes to the clinic in the first place?

궁극적으로 이 임상의는 구조적으로 유능한 치료를 제공하고자 하는 의사의 전문가적 시선이 존스 부인의 건강에 관심이 있는 그룹이나 네트워크 내에 있을 때 가장 효과적이라는 점에서 개인의 역량이 허구라는 것을 전문적으로 인식할 수 있습니다. 따라서 이 임상의는 단독 개업의를 대상으로 하는 교육 모듈에 참여하더라도 구조적으로 유능한 기관, 기관, 네트워크, 정치인을 위한 의료적 요구에 동참할 수 있습니다. 
 Ultimately, this clinician might expertly recognize that individual competency is a false-front, in as much as the expert gaze of the physician who seeks to deliver structurally competent care works best if situated within groups or networks that are also concerned with the health of Mrs. Jones. And as such, this clinician might join medical calls for structurally competent institutions, agencies, networks, and politicians, even as she or he participates in training modules that are all-too-often geared toward sole practitioners.

이러한 접근 방식이 임상적 상호작용, 특히 임상의와 환자가 문화적, 언어적, 경제적 또는 기타 형태의 차이를 뛰어넘으려 할 때 더욱 어려운 상호작용에서 대인 커뮤니케이션의 중요성을 간과하는 것은 결코 아닙니다. 동시에 의학은 너무 오랫동안 임상적 만남encounter을 정치의 주요 현장으로 간주해 왔습니다. 물론 정확한 진단을 내리는 것은 더 중요한 의료 기술 중 하나입니다. 그러나 개인이 구조적 요인에 의해 제약을 받고 형성되는 방식을 간과하면 임상의들은 미국이 의료비 지출과 GDP 증가 사이의 관계를 계속 다루면서 점점 더 널리 퍼질 그룹 수준의 대화 유형에 대비할 수 없게 됩니다. 
 In no way does this approach obviate the importance of interpersonal communication in clinical interactions, and particularly interactions that are often more challenging when clinicians and patients attempt to traverse cultural, language, economic, or other forms of difference. At the same time, medicine has for too long located the clinical encounter as the primary site of politics. Getting the diagnosis right is of course one of the more important medical skills. But overlooking the ways that individuals are constrained and shaped by structural factors leaves clinicians unprepared for the types of group-level conversations that will become increasingly prevalent as the U.S. continues to addresses the relationships between medical expenditures and our growing GDP.

구조적 역량에 대한 우리의 요구는 궁극적으로 위의 RWJ 연구에서 알 수 있듯이 구조적 건강 문제에 수반되는 학습된 무력감과 싸우는 데 도움이 될 수 있는 언어가 필요하다는 요구입니다. 이를 통해 의학교육은 구조적 문제에 대한 미시적 및 거시적 수준의 협상에 보다 적극적으로 참여하여 의료의 복지를 보호하는 동시에 의료가 사명을 다해야 하는 사람, 이웃, 인프라의 이익을 옹호할 수 있습니다. 

Our call for structural competency is ultimately a call for a language can help medicine combat the learned helplessness that, as the RWJ study above suggests, often accompanies structural health issues. And, that allows medical education to participate more fully in micro- and macro-level negotiations about structural issues in ways that protect the welfare of medicine writ large, while at the same time championing the interests of the persons, neighborhoods, and infrastructures to which medicine owes its mission and its own wellbeing.

Soc Sci Med. 2014 Feb:103:126-133. doi: 10.1016/j.socscimed.2013.06.032.

 

Structural competency: theorizing a new medical engagement with stigma and inequality

Affiliations collapse

Affiliations

1Center for Medicine, Health, and Society, Vanderbilt University, Nashville, TN, United States. Electronic address: jonathan.metzl@vanderbilt.edu.

2New York University, New York, NY, United States; Nathan Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, United States.

PMID: 24507917

PMCID: PMC4269606

DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.06.032

Free PMC article

 

Abstract

This paper describes a shift in medical education away from pedagogic approaches to stigma and inequalities that emphasize cross-cultural understandings of individual patients, toward attention to forces that influence health outcomes at levels above individual interactions. It reviews existing structural approaches to stigma and health inequalities developed outside of medicine, and proposes changes to U.S. medical education that will infuse clinical training with a structural focus. The approach, termed "structural competency," consists of training in five core competencies: 1) recognizing the structures that shape clinical interactions; 2) developing an extra-clinical language of structure; 3) rearticulating "cultural" formulations in structural terms; 4) observing and imagining structural interventions; and 5) developing structural humility. Examples are provided of structural health scholarship that should be adopted into medical didactic curricula, and of structural interventions that can provide participant-observation opportunities for clinical trainees. The paper ultimately argues that increasing recognition of the ways in which social and economic forces produce symptoms or methylate genes then needs to be better coupled with medical models for structural change.

Keywords: Cultural competency; Medical education; Social determinates of health; Stigma.

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