경계를 넘어: 성찰적 글쓰기와 성찰적 역량(J Gen Intern Med, 2010)

경계를 넘어: 성찰적 글쓰기와 성찰적 역량(J Gen Intern Med, 2010)

Beyond the Margins: Reflective Writing and Development of Reflective Capacity in Medical Education

Hedy S. Wald, PhD1 and Shmuel P. Reis, MD, MHPE1,2

1Department of Family Medicine, Warren Alpert Medical School of Brown University, Pawtucket, RI, USA; 2Division of Family Medicine, Ruth & Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel.

성찰의 변형적 행위 - 암묵적인 것이 명시적이 되고, 새로운 마음의 습관이 발달한다.

The transformative act of reflection—the implicit becomes explicit and new habits of mind develop.

성찰적 글쓰기 (RW)

reflective writing (RW)

이야기 의학 (narrative medicine) - 질병 서사를 인식하고, 흡수하고, 해석하고, 감동 할 수있는 능력을 갖춘 의학.

narrative medicine – medicine practiced with the competence to recognize, absorb, interpret, and be moved by stories of illness-

결국 임상의는 근본적으로 이야기가 있는 사례를 통해 가르치고 의사소통하며 추론합니다 3. 그러한 교육은 더 이상 새로운 것이 아니며, 이러한 이론적 토대는 의학교육에서 내러티브 의학 커리큘럼 이니셔티브 확산의 토대가 되었습니다.

Clinicians, after all, fundamentally teach, communicate, and reason through cases with stories3. Such pedagogy is no longer the renegade new kid on the block—these theoretical underpinnings have served as a foundation for proliferation of narrative medicine curricula initiatives within medical education.

상호 작용하는 RW (학생들의 성찰적 서사를 읽고 응답하기)를 통해, 우리는 학생들이 환자에게 이야기를 이끌어내고, 거기서 진단적 추론을 할 때, "속도를 늦추고" 인식의 수준을 높이도록 가르칩니다. 이 경험을 나타내는 학생의 실제 텍스트를 참조하여 의학교육자는 

• 가정에 대한 지지적인 도전, 

• (환자 및 학생의) 감정적 반응 탐구, 

• 관련된 새로운 관점의 고려를 장려

...함으로써 RC 개발을 촉진할 수 있다.

Through interactive RW—reading and responding to students’ reflective narratives—we teach our students to “slow down”5 and become more aware in the clinical encounter as they elicit a patient’s story and embark on diagnostic reasoning. Referencing the student’s actual text that represents this experience, medical educators facilitate development of RC with 

• supportive challenging of assumptions, 

• exploring emotional responses (of patient and student), and 

• encouraging consideration of new perspectives as relevant.

역량 기반의 의학 교육은 학부 및 대학원 의학 교육의 황금 표준이며, RC를 활용한 교육은 핵심 핵심 구성 요소로 강조되고 있습니다. 그러나 말은 쉽지만 행동은 어렵다.

Competency-based medical education is the golden standard for both undergraduate and graduate medical education with RC now highlighted as integral core component. Easier said than done.

성찰적 역량(RC).

reflective capacity (RC).

RC는 효율적인 교육학 및 평가를 시행하는 교육자에게 어려운 과제를 제기 할 수 있습니다. 성찰이란 무엇입니까? 왜 이것을 습득하는 것이 핵심 역량으로 간주되는가? 배울 수 있습니까? 평가할 수 있는가?

RC can present a challenge for educators charged with implementing effective pedagogy and assessment. What is reflection? Why is it deemed essential for acquiring core competencies? Can it be learned? Assessed?

RC에 빛 드리우기

SHINING LIGHT ON REFLECTIVE CAPACITY

• 메티인지적 과정. 자신과 상황에 대한 더 큰 인식
  “Reflection is a metacognitive process”, Sandars recently defined, “that occurs before, during, and after situations with the purpose of developing greater understanding of both the self and the situation so that future encounters with the situation are informed from previous encounters”.8 

Both “reflection” and “reflective capacity” terminology has been used11; we have selected “reflective capacity” as our modus operandi(작업방식) to refer to the ability to reflect; the putting of the reflection construct into effect.

• RIA와 ROA
  Mann et. al.’s highlighted some theoretical pillars as central for educating the “reflective practitioner”.9 These included Schon’s core processes of “reflection-in-action” (reflection in the moment) and reflection-on-action (post-experience reflection)10,

• 감정
  Boud et.al.’s inclusion of attending to feelings in reflective process11, and 

• 경험을 해석하는 방식의 확인 또는 변형
  Mezirow’s description of reflective learning as “either confirmation or transformation of ways of interpreting experience”(12, p. 6). 

• 사고와 행동 사이의 대화
  Schon described reflective practice as a “dialogue of thinking and doing through which I become...more skillful (13,p.31) and used the term “professional artistry” to “refer to the kinds of competence practitioners sometimes display in unique, uncertain, and conflicted situations of practice” (14, p. 8).

RC에 들어가는 것들

RC is at the core of mindful practice which includes 

• self-awareness, 

• regulation, and 

• monitoring, 

• clarifying values, and 

• recognizing the affective domain of medical care 15.

Schon의 재즈 즉흥 연주에 대한 은유는 적절하다 .10 Practice에는 "기술적인 합리성"을 뛰어 넘는 사려 깊은 행동이 필요하며, 음악가는 즉각적으로 사용가능한 "musical figures의 레퍼토리" 뿐만 아니라 "익숙하고 예측 가능한 음악적 스키마"를 활용하여 펼쳐지는 음악의 새로운 감각을 얻음과 동시에 자신의 퍼포먼스를 조정합니다. (10, p.55).

Schon’s metaphor of jazz improvisation for capturing the essence of practice is apt.10 In line with his purporting practice to be thoughtful action with reflection, going beyond “technical rationality”, he described musicians’ use of both “familiar, predictable musical schema” as well as a readily available “repertoire of musical figures” to adjust their performance as they gain a new sense of the unfolding music. (10, p.55).

Epstein에 따르면, "성찰의 목표"는 지식과 기술의 습득뿐만 아니라 informed flexibility, 지속적인 학습, 겸손과 같은 마음의 습관도 개발해야 하며, 이는 "균형 잡힌 프로페셔널리즘" 또는 [과학과 자기 반성의 통합]이라는 개념에 부합한다19. .21

“The goal of reflection”, according to Epstein, “should be to develop not only one's knowledge and skills, but also habits of mind that allow for informed flexibility, ongoing learning and humility"19, consonant with a concept of “balanced professionalism” or integration of scientific and self-reflection.21 

RC는 그와 같이 의학에서 바람직하다고 여겨지는 blend의 tangible expression을 제시해주며, 이는 축적되는 과학적 지식 기반과 그것을 적용할 수 있는 실천적 지혜(practical wisdom)를 의미한다. 본질적으로, 이는 medical expertise의 구현embodiment이다

RC, we suggest, offers tangible expression of such a desired blend in medicine, i.e. the cumulative scientific knowledge base and the practical wisdom (phronesis) to apply it... in essence, the embodiment of medical expertise.

성찰적 글쓰기 교육 및 성찰 능력 : 기회 및 도전 과제

REFLECTIVE WRITING CURRICULA IMPLEMENTATION AND REFLECTIVE CAPACITY: OPPORTUNITIES AND CHALLENGES

RW는 의학 교육 내에서 자기 반성과 자기 주도 학습을 촉진하는 효과적인 메커니즘으로 설명되어왔다 .4,22

RW has been described as an effective mechanism for promotion of self-reflection and self-directed learning within medical education.4,22

그러나 최근 연구에서, 레지던트 교육에서 RW는 낮은 수준의 성찰을 보여주었으며, 의대생의 RW에 대해서도 그 수준이 다양하였다. 이는 성찰이 반드시 직관적인 것이 아니며, 교육적 개입이 필요하다는 전제를 뒷받침합니다.

Recent studies have, however, shown low levels of reflection in RWwithin residency training26,27 as well as variable level of reflection in medical students’ RW28, supporting the premise that reflection is not necessarily intuitive and educational interventions are warranted.

전망은 유망하다. 예를 들어 강사의 서면 피드백은 학생이 class 블로그에 올린 성찰적 글에 대한 추가적인 성찰을 자극했습니다 .29

Prospects are promising. Instructors’ written feedback, for example, stimulated additional reflection in clerkship students’ reflective postings to a class blog.29

학생의 acceptability, 즉 학생 "바이-인"은 어떠한가? RW 이니셔티브에 대한 학생들의 피드백은 혼합되어 있습니다. 예를 들어, "Net Generation"의 학습 스타일 상 RW engagement가 적은 것은 추가적인 교육적 도전이 될 수 있습니다 .3 "Net Generation"는 멀티미디어 이미지가 풍부하고 사회적 상호 작용을 위한 집단 활동 환경을 선호하기 때문에 Web 2.0 기술의 혁신적인 사용이 제안되었습니다 .33. 또한 RW 그룹 활동에서 동료 간 피드백을 통한 학습 향상은 소셜 미디어 도구, 특히 위키, 블로그 및 팟 캐스트를 사용하면 성찰학습을 개선하고 새로운 협력적 차원을 추가 할 수있는 가능성을 강조합니다.

And what of acceptability, i.e. student “buy-in”? Students' feedback to RW initiatives has been mixed. Less RW engagement within learning styles of the "Net Generation", for example, presents additional pedagogic challenges.33 Innovative use of Web 2.0 technologies has been proposed since learning preferences of the “Net Generation” include environments rich in multi-media images and working in groups for social interaction33. In addition, enhanced learning through peer-to-peer feedback within reflective writing group exercises23,34 highlights the potential for social media tools, particularly wikis, blogs, and podcasts, to improve and add new collaborative dimensions to reflective learning.35

RW에서 RC측정하기

GRAPPLING WITH THE GRAY—MEASUREMENT OF RC IN RW

RC36의 본질적 메타인지적, 암묵적 과정은 애매하게 보일 수 있으며, 명백한 공식화 및 측정은 애매합니다. 스토리 텔링을 통한 성찰 학습을 평가하기위한 "템플릿"이 개발되었습니다 .37 이론적으로 기초한 RC 측정이 가능합니다. 많은 경우 자체 보고서 형식이긴 하지만, 다양한 수준의 RC를 식별 할 수 있습니다.

Inherent metacognitive, tacit processes of RC36 can appear obscure, rendering its explicit formulation and measurement elusive. “Templates” for assessing reflective learning through storytelling have been developed.37 Theoretically based measures of RC are available, albeit many in self-report form,21 and different levels of RC can be discerned.

적용하기 어려운 텍스트 요소를 포함하여 사용 가능한 루 브릭 코딩 시스템의 제한 사항이 설명되었습니다 .40

Limitations of some available rubric coding systems, including difficult-to-apply textual elements have been described.40

RW에 대한 formulaic 접근법을 채택한 경우, authenticity가 떨어지는 문제가 생길 수 있으며, RW 내에서 RC의 공식적 평가가 이루어질 때 나타날 수 있습니다. 본질적으로, 어떻게 교육 환경에서 "사회적 바람직함 "을 위한 potential에도 학습자의 authenticity가 보존 될 수 있을 것인가?

The issue of compromised authenticity with students adopting a more formulaic approach to RW may emerge as formal assessment of RC within RW is implemented. In essence, how can learners’ authenticity be preserved43 despite potential for “social desirability” within an educational context?

RW 및 기타 이니셔티브를 통한 RC 진흥의 유망한 분야에 대한 초기 열정은 전문직 생활주기의 단계 내에서 구조물을 평가하고 전문적 실무에서 그 효과를 입증해야 할 필요성에 의해 단련됩니다.

Initial enthusiasm for the promising field of RC promotion through RW and other initiatives is sobered by the need to assess the construct within stages of the professional life cycle and demonstrate its effectiveness in professional practice.

마지막 성찰

CONCLUDING REFLECTIONS

재즈 음악가들이 역동적인 상호 작용에 참여하면서, 듣기 좋은 음악을 즉흥적으로 연주하듯, RC는 환자 중심의 의학을 적용함에있어 정보에 입각 한 유연성을 촉진 할 수 있기를 기대합니다.

As jazz musicians engage in dynamic interplay, improvising on musical structure for a melodious outcome, so too it is hoped can RC promote informed flexibility in applying patientcentered medicine.

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J Gen Intern Med. 2010 Jul;25(7):746-9. doi: 10.1007/s11606-010-1347-4. Epub 2010 Apr 21.

Beyond the margins: reflective writing and development of reflective capacity in medicaleducation.

Wald HS1, Reis SP.

Author information

1

Memorial Hospital, Department of Family Medicine, Warren Alpert Medical School of Brown University, Pawtucket, RI 02860, USA. hedy_wald@brown.edu

Abstract

Reflective capacity has been described as an essential characteristic of professionally competent clinical practice, core to ACGME competencies. Reflection has been recently linked to promoting effective use of feedback in medical education and associated with improved diagnostic accuracy, suggesting promising outcomes. There has been a proliferation of reflective writing pedagogy within medical educationto foster development of reflective capacity, extend empathy with deepened understanding of patients' experience of illness, and promote practitioner well-being. At Alpert Med, "interactive" reflective writing with guided individualized feedback from interdisciplinary faculty to students' reflective writing has been implemented in a Doctoring course and Family Medicine clerkship as an educational method to achieve these aims. Such initiatives, however, raise fundamental questions of reflection definition, program design, efficacy of methods, and outcomes assessment. Within this article, we consider opportunities and challenges associated with implementation of reflective writingcurricula for promotion of reflective capacity within medical education. We reflect upon reflection.

PMID:

 

20407840

 

PMCID:

 

PMC2881974

 

DOI:

 

10.1007/s11606-010-1347-4