전문직업성 학습: Trench에서의 관점(Acad Med, 2007)

전문직업성 학습: Trench에서의 관점(Acad Med, 2007)

Viewpoint: Learning Professionalism: A View from the Trenches

Andrew H. Brainard, MD, MPH, and Heather C. Brislen, MD

우리는 의대생으로서, 특히 우리 임상실습 동안 병원 환경에서 의료 전문성을 배우는 방법을 설명하기 위해이 에세이를 작성했습니다.

We wrote this essay to describe how we are learning medical professionalism as medical students, especially in the hospital environment in our clinical years.

배경

Background

현재 프로페셔널리즘 교육을 받고 있기는 의대생으로서, 우리는 이 주제에 관한 현재의 문헌 대부분이 핵심을 놓치고 있다고 생각한다. 우리는 의료 프로페셔널리즘 교육의 주요 장벽이 의학 교육자에 의한 비전문가의 행동이라고 제안합니다.

as current medical students immersed in learning professionalism, it is our observation that most of the current literature on this topic misses the mark. We propose that the chief barrier to medical professionalismeducation is unprofessional conduct by medical educators.

실제로, 교수진과 레지던트에 의한 unprofessional한 행위는 확립 된 권위에 의해 보호된다 .5-7

In practice, unprofessional conduct by faculty and residents is protected by an established hierarchy of authority.5–7

교육자들은 학생들과 마찬가지로 더 넓은 의학 문화 내에서 작동하게끔 되어 있다.8 교육병원은 (우리가 표준으로 기대하는 일관된 교수법이나 전문적인 돌봄보다) 위기 통제의 윤리에 따라 행동하는 것처럼 보입니다. 어떤 위기 상황 이건간에 이 병원의 환경은 효율성이나 생산성을 위해 표준 이하의 전문적 행동을 수용하도록 진화했습니다. 이미 확립된 위계 구조는 표준 이하 행동을 인식하고 개혁하려는 경향이 없기 때문에, 의학계는 명백하게 단지 이론적으로만 프로페셔널리즘 교육 커리큘럼을 뒷받침한다. 학생은 이 커뮤니티의 가장 malleable한 구성원이자, 프로페셔널리즘 평가의 novel advent로서, 학생은 행동에 따라 성적이 매겨지는 유일한 대상입니다.

Medical educators, like the students they teach, are forced to operate within the larger medical culture.8 Rather than the consistent teaching or expert caregiving that we would wish for as the standard, providers in academic hospitals seemto operate on an ethic of crisis control.9,10 As in any crisis, the environment has evolved to accept substandard professional behavior in exchange for efficiency or productivity.11,12 Established hierarchies, in turn, are not inclined to recognize and reform their own substandard behavior, and therefore the medical community tends to only theoretically support the explicit professionalism curriculum.13,14 Students are the most malleable members of this community, and with the novel advent of professionalism evaluations, they are also the only players subjected to grading based on their behavior.15,16

문제

The Problem

의학계 학생은 학장에게 전문성에 대한 평가가 부족하거나 전문성이 부족한 것으로 잘못 판단되거나 징계를받을 수있는 학생에 대한 보호 장치가 없다는 우려를 표명했습니다. 학장은 "전문직 종사자를 부르는 것은 인종 차별 주의자라고 불리는 것과 같습니다. 당신은 자신을 방어 할 수있는 방법이 없습니다. 대화가 끝났습니다. "- 4 학년 의대생

A medical student expressed concern to a dean that there were no protections in place for students that are poorly evaluated for professionalism or may be wrongly accused of or disciplined for a lack of professionalism. The dean replied, “Being called unprofessional is like being called a racist. You have no way to defend yourself; the conversation is over.” —Fourth-year medical student

시험은 학생에게 술에 취한 사람들의 반응에 대해 어떻게 반응 하는지를 물었습니다. 기관에는 내부 고발자 보호와 학생 학대 정책이 둘 다 없습니다. 학생은 이러한 경우에 돌이킬 수있는 사람이 없다고 대답했으며보고하기가 너무 두려웠습니다. 그는 전문성 부족으로 시험에 실패했습니다. - 2 학년 의대생

An exam asked a student how he would respond to an intoxicated attending. The institution lacks both whistleblower protection and a student abuse policy; the student answered that there was no one to turn to in these cases, and that he was too afraid to report. He failed the exam for lack of professionalism. —Second-year medical student

사무원 평가에서 한 학생은 임상 강의의 절반 이상을 취소하는 것이 전문가가 아닌 것으로 불평했습니다. 1 년 후,이 기밀 평가는 "비전문가의 기대"의 증거로 인용되었습니다. - 3 학년 의료 학생

In his clerkship evaluation, a student complained that canceling over half of the clinical lectures was unprofessional. A year later, this confidential evaluation was cited as evidence of “unprofessional expectations.” —Third-year medical student

한 학생이 참석자가 성적으로 괴롭힘을 당했다고 느꼈습니다. 참석자의 행동이 적어도 전문가가 아니었다는 것에 동의 한 후, 사무원 장은 그녀가 레지던스를 확보 할 가능성을 상하게 할 것이므로 불만을 제기하지 않았습니다. 그 대가로 그녀는 사건이 기밀로 유지되고 참석자가 더 이상 학생들과 함께 일하지 않을 것이라고 확신했습니다. 그녀의 기밀은 그 때 깨졌고 참석은 학생들을 멘토링하기를 계속합니다. - 3 학년 의대생

A student felt that she was sexually harassed by an attending. After agreeing that the attending’s conduct was at least unprofessional, the clerkship director discouraged her fromfiling a grievance because it would hurt her chances of securing a residency. In return, she was assured that the incident would be kept confidential and the attending would no longer work with students. Her confidentiality then was breeched and the attending continues to mentor students. —Third-year medical student

Coulehan의 견해에 따르면, 이러한 잠재 교육과정은 환자가 아니라, 위계를 교육의 중심에 위치시킵니다. 이 상황에서 학생들은 교육자들에 의한 많은 비전문적 행위, 그리고 그들이 이러한 행동에 책임을 지지 않는다는 것을 목격한다.

In Coulehan’s20 view, the hidden curriculum places the academic hierarchy—not the patient—at the center of medical education. In this arrangement, students witness many unprofessional acts by medical educators for which the educators are not held accountable.21

학생들은 의학자들이 환자의 체중, 인종 또는 질병에 대해 멸시적인 말을 하는 것을 듣습니다 .23 학생들은 그들의 supervisor가 환자 기밀을 위반하고 다른 의사와 전문 분야를 무시하며 병원 규정을 무시하고 환자를 위험에 빠뜨리기도 한다고 보고합니다.

Students hear medical educators make derisive comments about patients’ weight, ethnicity, or diseases.23 Students report that their supervisors violate patient confidentiality, disrespect other physicians and specialties, disregard hospital regulations, and even place patients at risk.

학생들의 프로페셔널리즘에 대한 평가 및 성적 사정 수행이 동일한 레지던트 및 교수에 의해 이뤄질 때가 많습니다. 가장 중요한 것은 명백하게 프로페셔널한 행동을 하는 학생에게 unprofessional이라는 딱지가 붙는 경우입니다 .27 학생들은 환자 병력에 대해서 팀과 동의하지 않을 때, 동의 절차의 적절성에 대해 질문 할 때, 근무 시간 위반을보고 할 때, 자신을 위해서 건강 보험에 대한 인기가없는 할 때, 학업 기록을 요청할 때, 성적 오류에 대한 구제책을 요청할 때조차 그 professionalism에 의심을 받는다.

It is often these same residents and faculty members who are called on to conduct the evaluation and grading of students’ professionalism. Most concerning are the instances in which the label of unprofessional is applied to a student who exhibits explicitly professional behavior.27 Students’ professionalismhas been questioned when they disagree with a teamon a patient history, question the appropriateness of a consent process, report duty hours violations, make an unpopular choice of health insurance for themselves, request their own academic records, or ask for a remedy to a grading error.

분야에 대한 문헌은 없지만, 프로페셔널리즘에서 높은 점수를 받는 것은 아마도 위계의 효율성을 얼마나 수호하는지와 관련이 있을 것이라고 본다.

Although there is no literature in the field, we suggest that high marks in professionalismcorrelate with protecting the efficiency of the academic hierarchy.

프로페셔널하지 못한 행동을 칭찬하고, 프로페셔널한 행동에 벌주기

Praise for the Unprofessional and Punishment for the Professional

학생은 사기 담당 이사에게 그가 사기이고 학교 정책을 명백히 위반한다고 생각하는 주민들을위한 퇴원 요약을 쓰고 있다고보고합니다. 그녀는 "가장 중요한 직업적인 덕목이 상사와 함께하고있다"고 대답하고 계속해서 활동할 것을 제안했습니다. - 3 학년 의대생

A student reports to his clerkship director that he has been writing discharge summaries for his residents that he believes are fraudulent and in clear violation of school policy. She responded that “the most important professional virtue is getting along with your superiors” and suggested he continue the activity. —Third-year medical student

증례 회의에서 학생은 직장 검사의 적절성에 의문을 제기하고 직장 검사가 때때로 학생 및 환자 학대의 한 형태로 사용될 수 있다고 설명했습니다. 그 학생은 그 질문이 "부적절한"것이고 "학습에 대한 전문가가 아닌 전문가의 저항"을 지적한 평가를 받았습니다. - 3 학년 의료 학생

During a case conference, a student questioned the appropriateness of performing a rectal exam, and stated that the rectal exam may sometimes be used as a form of student and patient abuse. The student later received an evaluation noting that question was “inappropriate” and indicated an “unprofessional resistance to learning.” —Third-year medical student

학생들은 서기장에게 초과 근무 시간을보고했습니다. 그 대답은 "전문적인 학생은 일을하고 불평하지 않을 것"이었다. - 3 학년 의대생

Students have reported an excess of work hours to the clerkship director. The response was, “The professional student would just do the work and not complain.” —Third-year medical student

객관적인 기준이 없으면 의료 교육자는 명예, 애타주의, 책임의 미덕보다 외양, 형식, 순응을 "프로페셔널"한 것으로 평가할 가능성이 더 높을 것이다. 학생들은 (환자 또는 명백히 "프로페셔널한" 행동보다) 권력과 성격이 더 중요한 시스템에서 놓여있다고 말한다.

We suggest that, without objective standards, medical educators are more likely to evaluate appearance, formality, and conformity as “professional” than the virtues of honor, altruism, and responsibility. Students say that they function within a systemwhere power and personality are more important than patients or than explicitly “professional” behavior.

우리의 관찰에 따르면 학생들은 unprofessional한 의과 대학이나 병원 문화의 지뢰밭을 탐색 할 수있는 유일한 방법으로서, "전문적이고" "윤리적"인 카멜레온이된다는 것을 보여줍니다.

Our observations show that students become “professional” and “ethical” chameleons because it is the only way to navigate the minefield of an unprofessional medical school or hospital culture.

그들은 또한 시험에 대한 최선의 대답이 올바른 대답이 아닐 수도 있다는 사실에 매우 친숙합니다. 정답은 누가 그 질문을 했는지에 달려 있습니다 .27,29

They are also intimately familiar with the fact that the best answer on a test may not be the right answer— it all depends on who asked the question.27,29

이러한 권력 차이를 협상하는 과정에서, 학생들은 "프로페셔널리즘"에서 높은 점수를 받기 위해서는 전문 직업 윤리를 훼손하거나, 이상을 고집하지 않고 유연하게 대처하거나, 기껏해야 개인적인 윤리 기준을 준수하면서도 '외교적'인 사람이 되어야 함을 알게 된다.

In negotiating this power differential, our colleagues say that high marks in “professionalism” are best obtained by students who compromise formal professional ethics, are flexible with their ideals, or, at best, can be diplomatic while following their personal ethical standards.

권력 차이를 협상하기

Negotiating a Power Differential

학생은 마취 된 취약자에 대한 성폭행이라고 생각되는 것을 관찰합니다. 이 사건을 적절한 행정 당국에보고 한 후,이 교수진은 목격 한 행동이 전문가가 아니며 비 윤리적이며 불법 일 가능성이 있음에 동의했습니다. 그녀는 그녀의 전문 직업을 보호하기 위해 조용히 지내라는 지시를 받았다. - 3 학년 의대생

A student observes what she believed to be a sexual assault on an anesthetized minor. After reporting this incident to the proper administrative authority, this faculty member agreed that the witnessed action was likely unprofessional, unethical, and may have been illegal. She was instructed to keep quiet in order to protect her professional career. —Third-year medical student

면역 억제 상태의 환자들과 함께 급성 종양 내과 병동에서 일하는 참석자들은 학생들에게 "혼수 상태가 아닌 이상" 병가를 내는 것은 전문가가 아님을 학생들에게 가르쳤다."- 제 3 학년 의대생

An attending, working in the acute oncology ward with immunosuppressed patients, instructed students that it was unprofessional to take sick days “unless you are comatose.” —Third-year medical student

한 학생이 평가에서 F를 만든 산술 오류를 발견하였다. 그는 성적을 반영하도록 성적표를 변경하도록 요청했습니다. 원래 잘못 계산 된 후에 등급이 변경되었습니다. 그러나 그는 나중에 오류를 범한 사무실에서 "비전문적인 주장"에 대해 비판을 받았다. - 2 학년 의대생

A student discovered an arithmetic error in his evaluation, resulting in a failing grade. He requested to have the transcript altered to reflect his performance. After originally standing by their erroneous arithmetic, the grade was changed. However, he was later criticized for “unprofessional assertiveness” by the office that had made the error. —Second-year medical student

많은 의대생들은 자신들이 교육자의 비전문적 행동의 피해자라고 생각합니다 .30 악의적인 포주pimping 행위 (수치심을 유발하는 심문), 타인 학대 및 부끄러움의 명백한 사례 외에도, 학생들은 성별 또는 민족성에 따라 타겟팅됩니다 .32,33 학생에 대한 Sexual harassment는 여전히 흔하다.34,35

Many medical students feel they are victims of unprofessional behavior by educators.30 In addition to obvious cases of malignant pimping (i.e., interrogation intended to humiliate), belittlement, and shame,31 students are targeted according to gender or ethnicity.32,33 Sexual harassment of students remains commonplace.34,35

• 좋게 말해봐야, 학생들은 afloat하게 지내는 것이 우선이고, 자신들은 예의와 존경은 교육자가 거의 제공하지 못하는 사치일 뿐인 혼란스러운 시스템에 참여하고 있다는 것을 이해한다. 

• 나쁘게 말하면, 학생들은 자신의 교육자의 비전문적 인 행동을 모방하면 보상을 받음을 알게됩니다 .37 

• 학생들은 전문적 행동을 구성하는 것이 무엇인지 진정으로 혼동합니다.

It is our observation that, at best, students understand that they are participants in a chaotic system in which staying afloat is the priority and courtesy and respect are luxuries seldom afforded by their educators. At worst, students learn they are rewarded for mimicking the unprofessional behavior of their educators.37 Students are genuinely confused as to what constitutes professional behavior.

우리는 다음 패턴을 확인합니다.

we identify the following patterns:

▪ 시스템은 프로페셔널리즘을 장려하나, 동시에 프로페셔널하지 못한 supervisor에게 평가자 역할을 맡긴다. 따라서 주관적인 평가는 쓸모가 없다

▪ The system encourages professionalism and at the same time asks for its evaluation by unprofessional supervisors. Thus, subjective evaluations are useless.

▪ 피드백은 대부분 정확하지 않고, 대부분 건설적이지 않습니다. 대신 학생들은 병동팀의 바퀴에 기름칠을 하지 못했다며 무고한 실수나 행동의 목록만을 전달받는다.

▪ Feedback is rarely seen as accurate and is almost never constructive. Instead, students receive lists of innocent mistakes or descriptions of behaviors that have failed to grease the wheels of the ward team.

▪ 학생들은 전문직의 덕목을 실천하는 것이 아니라 문제를 피하는 방법을 배웁니다.

▪ Students learn how to avoid trouble, rather than how to exemplify the virtues of professionals.

우리는 강의가 예고없이 취소되고, 약속이 잊혀지고, 회의가 거의 시작되지 않는다는 것을 관찰했습니다. 다른 의료계 학생들은 교육자들이 종종 page에 응답하지 않고 전자 메일을 무시할 수 있다고 느낍니다. 임상 평가는 돌려받게되기까지 수 개월이 걸리고 종종 학생을 잘 못 지칭하고 있다. 학생들의 평가는 종종 사실적 오류를 포함하고, 우연히, 부정확하게 적용되며 세부 사항에는 거의 주의를 기울이지 않습니다. 시험 성적은 분실, 지연 또는 잘못 해석됩니다. 관련 개인에 따라 학업 정책을 잊어 버리거나, 잘못 기억하거나, 무시합니다. 학생들의 평가에 대한 기밀 유지는 약속되었지만지지되지 않았습니다. 학문적 리더십, 학장 및 교수진은 꾸준히 혼란과 혼란을 겪고 있습니다.

We have observed that our lectures are canceled without notice, appointments are forgotten, and meetings rarely start on time. Other medical students report that their educators frequently fail to return pages and feel free to ignore emails. Clinical evaluations take many months to be returned and often refer to the wrong student. Students’ evaluations often contain factual errors, are applied haphazardly, inaccurately, and with little attention to detail. Test grades are lost, delayed, or misinterpreted. Academic policies are forgotten, misremembered, or disregarded depending on the individuals involved. Confidentiality of evaluations by students is promised but not upheld. Academic leadership, deans, and faculty are in a constant state of turmoil and turnover.

해결책

Solutions

기본으로 돌아가는 것이 프로페셔널리즘 교육의 진정한 성공의 열쇠라고 생각합니다.

It is our feeling that this return-to-fundamentals approach is the key to the real success of professionalism education.

▪ 학생 학대를 줄이려는 시도가 의대생의 프로페셔널리즘 평가를 위한 노력보다 우선시되어야합니다. 전문성 교육에는 일관된 교육, 명확한 표준 및 공정한 평가가 포함되어야합니다. 성공적인 미덕을 달성하고 증명하는 데 어려움을 겪고 있는 학생들에게는 합리적 결과, 교육적 개선 및 성공 방향 전환이 제공되어야 한다.

▪ Attempts to reduce student abuse must take precedence over efforts toward evaluation of medical students’ professionalism. Professionalism education should involve consistent education, clear standards, and fair assessment. Students who are having difficulty with attaining and demonstrating professional virtues should face rational consequences, educational remediation, and reorientation toward success.

▪ 역할 모델은 전문성 교육의 성공에있어 핵심적인 요소입니다 .41-44 의학 교육자는 모범을 보이며 선도해야하며, 전문직 교육 및 평가는 가장 시니어 의사, 행정관, 직원부터 그 대상이 되어야 한다. 프로페셔널리즘에 대한 정의는 보다 명확해야하며 평가는 객관적이어야하며, 그러한 정의를 기반으로해야합니다. 숙련 된 평가자가 있고 과거의 경험이 건설적인 피드백이 있음이 입증 된 경우를 제외하고는, 학생들의 전문성에 대한 주관적 및 서술 적 평가는 수행되어서는 안됩니다.

▪ Role models are of central importance to the success of professionalism education.41–44 Medical educators must lead by example, and professionalism education and evaluation must be top down, starting with the most senior physicians, administrators, and staff. Definitions of professionalismmust be cogent and clear, and evaluations should be objective and based on such definitions. Subjective and narrative evaluation of students’ professionalism ought not to be performed except when there are trained evaluators and when past experience has proved that there will be constructive feedback.

▪ 교육자는 의학 교육 시스템 내에서 자신의 비전문적 인 행동에 대해 책임을 져야한다 .45) 레지던트에 의해 훈련받은 의과대학생의 schoolyard dynamic은 일관되고 집중적 인 감독을받을 자격이있다. 병원 윤리위원회는 죽음과 죽음과 같은 전통적 영역을 넘어 건강 관리 팀의 전문성 영역으로 나아가 야한다. 교수 역할을하는 사람이 프로답지 않은 행동을하는 것은 절대 용납되어서는 안된다.

▪ Medical educators should hold themselves accountable for the unprofessional behavior within the medical education system.45 The schoolyard dynamic of medical students trained by residents deserves consistent and intensive supervision. Hospital ethics committees ought to be encouraged to move beyond the traditional scope of areas such as death and dying and into the realmof professionalismof health care teams. There should be a zero-tolerance policy for unprofessional behavior by anyone in a teaching role.

▪ 교수진, 레지던트, 직원, 학생 모두 명시적인 커리큘럼에 대한 개인적인 헌신을 보여주고, 숨겨진 커리큘럼을 공개적으로 그리고 proactive하게 처리해야합니다. 그들은 학업 과정에서 투명성을 보장하고, 학생들을 공손하게 대우하며, 자신의 전문적이고 윤리적 인 행동을 입증해야합니다.

▪ Faculty, residents, staff, and students alike need to show a personal commitment to the explicit curriculum, and address the hidden curriculum openly and proactively. They must assure transparency in the academic process, treat students respectfully, and demonstrate their own professional and ethical behavior.

The Ongoing Dilemma

학생들은 자신이 배운 명시적 프로페셔널 가치와 잠재 커리큘럼의 암묵적인 가치 사이의 단절을 이해하는데 큰 어려움을 겪고 있다.

Students struggle profoundly to understand the disconnect between the explicit professional values they are taught and the implicit values of the hidden curriculum.

---

Acad Med. 2007 Nov;82(11):1010-4.

Viewpoint: learning professionalism: a view from the trenches.

Brainard AH1, Brislen HC.

Author information

1

University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico, USA. brainaa@slhn.org

Abstract

The authors, medical students immersed in learning professionalism, observe that most of the professionalismliterature misses the mark. Their views on professionalism education, although not the result of qualitative research, were gained from four years of conversations with students from a dozen medical schools, plus online student discussions, focus groups, and meetings with supervisors from five schools. The authors propose that the chief barrier to medical professionalism education is unprofessional conduct by medical educators, which is protected by an established hierarchy of academic authority. Students feel no such protection, and the current structure of professionalism education and evaluation does more to harm students' virtue, confidence, and ethics than is generally acknowledged. The authors maintain that deficiencies in the learning environment, combined with the subjective nature of professionalism evaluation, can leave students feeling persecuted, unfairly judged, and genuinely and tragically confused. They recommend that administrators, medical educators, residents, and students alike must show a personal commitment to the explicit professionalism curriculum and address the hidden curriculum openly and proactively. Educators must assure transparency in the academic process, treat students respectfully, and demonstrate their own professional and ethical behavior. Students overwhelmingly desire to become professional, proficient, and caring physicians. They seek professional instruction, good role models, and fair evaluation. Students struggle profoundly to understand the disconnect between the explicit professional values they are taught and the implicit values of the hidden curriculum. Evaluation of professionalism, when practiced in an often unprofessional learning environment, invites conflict and compromise by students that would otherwise tend naturally toward avowed professional virtues.

PMID:

 

17971682

 

DOI:

 

10.1097/01.ACM.0000285343.95826.94