임상수련에서의 위임(entrustment) 결정(Acad Med, 2016)

임상수련에서의 위임(entrustment) 결정(Acad Med, 2016)

Entrustment Decision Making in Clinical Training

Olle ten Cate, PhD, Danielle Hart, MD, Felix Ankel, MD, Jamiu Busari, MD, MHPE, PhD, Robert Englander, MD, MPH, Nicholas Glasgow, MD, Eric Holmboe, MD, William Iobst, MD, Elise Lovell, MD, Linda S. Snell, MD, MHPE, Claire Touchie, MD, MHPE, Elaine Van Melle, PhD, and Keith Wycliffe-Jones, MBChB, on behalf of the International Competency-Based Medical Education Collaborators

신뢰와 위임이라는 용어는 의학 교육 문헌에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다 .1-7 환자와 임상의 간의 신뢰는 좋은 돌봄의 토대이며, 연수생과 의료 전문가 감독 간의 신뢰는 효과적인 임상 교육의 핵심입니다. 위탁 결정은 일상적인 임상 진료와 직장에서의 평가를 align하려는 시도를 반영합니다.

The terms trust and entrustment are increasingly being used in the medical education literature.1–7 Trust between patients and clinicians is foundational to good care, and trust between trainees and supervising medical professionals is key to effective clinical education. Entrustment decision making reflects an attempt to align assessment in the workplace with everyday clinical practice.8–10

신뢰, 통제, 자율

Trust, Control, and Autonomy

환자와 사회가 의료계에 부여한 신뢰란, 양질의 서비스와 그 품질을 통제 할 전문적인 의무에 대한 것이며, 이는 사회적 계약이라 불린다. 지난 수십 년 동안 건강 관리 시스템에 대한 대중의 신뢰 감소가 관찰되어이 계약에 이의가 제기되어왔다 .16,17 보건 의료의 중대한 사건들이 이러한 과정이 촉발되었습니다.

The trust that patients and society bestow on the medical profession, in return for high-quality service and a professional obligation to control its quality, has been named a social contract.15 In the past decades, a decrease in public confidence in health care systems has been observed, challenging this contract.16,17 Critical incidents in health care have triggered this process.

1970 년대 이래로 의료의 질, 안전 및 상해를 측정하는 능력이 크게 향상되었지만 전문가와 대중 모두가 품질 결핍을 느꼈고, 체계적인 퀄리티 개선의 필요성을 인식하게되었습니다 .21,22 보건 의료에 대한 대중의 신뢰는 보건 의료 산업에 대한 공공 통제 강화와 의료계 내부 통제 개선 노력에 관심을 불러 일으켰다.

While the ability to measure quality, safety, and harm in health care has increased substantially since the 1970s, it has also made both the profession and the public aware of quality deficiencies and of the need for systematic quality improvement.21,22 The decrease of public trust in health care has thus sparked interest in greater public control over the health care industry23 as well as efforts to improve internal control within the medical profession.24

통제는 위험을 제거하기 위한 노력을 말하지만, 반대로 신뢰는 위험을 어느 정도 받아들임을 함축한다. 내부 통제는보다 안전한 보건 의료 세상을 만들기 위한 것이지만, 통제를 위한 조치는 궁극적으로 환자 안전이 위험해질 수 있다는 '불신'의 메시지를 전달한다. 잠재적 위험을 줄이기 위해, 지난 수십 년 동안 레지던트에 대한 감독이 점점 늘어났으며, 그 결과 레지던트 수련을 마치기 전까지 환자에 대한 온전한 책임을 경험하지 못하는 지점에 다다르기에 이르렀다. 전공의로 하여금 환자 책임을 지게 할 경우 따라올지도 모르는 소송에 대한 두려움이 이러한 추세에 기여했습니다 . Mattar 등은 최근, 수련이 끝날 때 외과의가 여러면에서 교과 교육에 대한 준비가되어 있지 않고, 독립적 의료행위를 하지 못하는 것은 물론, 전례없는 수의 전공의들이 펠로우 과정을 밟고자한다는 사실을 발견했다. 새로운 수련과정의 모델은 점진적 책임 시스템을 복원할 필요가 있다. 이것은 적절한 감독을 통해서만 달성할 수 있으며, 그럼으로써 과거에 만연했던 감독받지 않은 의료행위를 위험한 상황을 회피할 수 있다.

Control strives to exclude risk, while trust implies that risk must be accepted to a certain extent. Internal control is intended to create a safer health care world, but measures to exert control often convey a message of distrust7,17 that can ultimately jeopardize patient safety. In an attempt to mitigate possible risks, supervision of residents has increased in the past decades to a point where learners hardly experience the full responsibility of health care before they commence unsupervised practice.24 Fear of litigation for having trainees take responsibility has contributed to this trend. Mattar et al25 recently found that surgeons at the end of training were, in many respects, not ready for fellowships, let alone unsupervised practice, and an unprecedented number sought to extend their training through fellowships. New training models are needed to reinstate a system of graded responsibility.24 This can be achieved only with adequate supervision, to avoid the dangerous circumstances created by the unsupervised practice of learners that was previously common.

점진적 책임 시스템따라, 이러한 새로운 수련 모델은 연수생이 더 높은 수준의 숙달에 도달하도록 자극해야합니다. 주어진 작업을 하기 위해 새로운 지식이나 기술을 습득 할 필요가 발생하는데, 이런 것이 하나의 자극이 될 수 있다. 학습자가 이미 마스터 한 것과 새롭게 숙련되어야 하는 것 사이의 거리를 ZPD라고 부른다.26 이러한 격차가 유발하는 건설적인 마찰은 학습을 위해 불가피할 뿐만 아니라 필수적이다 .27 효과적인 교육에서 감독자는 이러한 '마찰friction'을 만들어내야 하며, 그 과정에서 학습자가 이것을 처음 수행 할 때 불완전하게 행동 할 위험을 감수해내야 한다. 리스크를 관리 가능한 수준으로 만드는 것이야말로 위탁 결정의 본질이다. 환자 안전을 위해서는 [효과적인 감독]과 [건설적인 마찰 사이에서 기인하는 위험] 사이의 균형이 필요하다

Based on a system of graded responsibility,25 these new training models must stimulate trainees to push for higher levels of mastery. An imminent need to acquire new knowledge or skills necessary to do a requested job often serves as that stimulus. An adequate distance between what a learner has mastered and an incremental new level of proficiency has been called a zone of proximal development.26 The constructive friction that this gap causes is unavoidable and necessary for learning.27 Effective education requires supervisors to create this friction while taking the risk that a learner will act imperfectly when performing new tasks the first time. Creating a manageable level of risk is inherent in decisions about entrustment. Balancing effective supervision with the risk inherent in creating constructive friction is critical to preserving patient safety.28

등록과 인증은 공식적인 신뢰, 책임, 자율성의 순간이다. 자율성이라는 단어는 정서적 요소로 가득차있다. 

• 심리학자들은 내재적 동기 부여의 핵심 조건으로 스스로 선택할 수 있는 자유를 강조하는 경향이있다. 29 

• 사회학자들은 자율성을 다른 직종과 전문직을 구별하는 핵심 특징이라고 생각한다 .30 

• 의사들은 전통적으로 자율성을 환자의 이익을 극대화하기 위한 필요조건이라고 주장해왔다.

Registration and certification formally mark moments of trust, responsibility, and autonomy. The word autonomy is emotionally charged. Psychologists tend to stress the freedom to make one’s own choices as a key condition for intrinsic motivation,29 sociologists view autonomy as a core feature that distinguishes professions from other occupations,30 and physicians have traditionally claimed autonomy as a necessary condition to maximize benefits for patients.31

퀄리티, 안전, 책무성, 투명성에 대한 현재의 견해에 따르자면, 자율적 의료행위라는 것은 (협력의 상호의존성을 가지고) 공유된 전문직 표준 내에서의 전문적 선택으로 제한된다. 의료행위의 실천 주체는 완전히 독립적이지 않기에, '필요한 수준의 상호의존성'이라는 새로운 특성을 강조하기 위해 관계적 자율relational autonomy이라는 용어가 도입되었습니다 .32) 수련의 또는 전공의의 감독받지 않은 의료행위는 감시받지 않는 자율성을 의미하는 것이 아니며(왜냐하면 부서와 기관 수준의 감시가 늘 있을 것이므로), 교사 및 멘토가 해줘야만 하는 교육적 감독이 서서히 희미해지는fading 것을 의미한다.

Current views on quality, safety, accountability, and transparency restrict autonomous practice to the freedom to make professional choices within the boundaries of shared professional standards with the interdependence of collaboration. As health care ceases to be practiced by soloists, the term relational autonomy was introduced to stress the new characteristic of necessary interdependence.32 Unsupervised practice by medical trainees does not imply autonomy without oversight—since there will be continued departmental and institutional oversight—but the fading of required educational supervision, such as by teachers and mentors.

의료에서 신뢰와 위임의 개념

Defining Trust and Entrustment in Health Care and Training

옥스포드 영어 사전에 따르면, 

• 신뢰Trust는 "사람이나 물건의 어떤 품질이나 속성에 대한 신뢰 또는 의존"입니다. 

• 위탁Entrust이란 "[사물 또는 사람]의 돌보심이나 처분 또는 [사역의 수행]을 사람에게 또는 사적으로 알리는 것"입니다. 

• 위임Enstrutment은 "위탁하는 행위 또는 위임된다는 사실"입니다.

• Trust, according to the Oxford English Dictionary, is “confidence in or reliance on some quality or attribute of a person or thing.” 

• To entrust is “to confide the care or disposal of [a thing or person] or the execution of [a task] to or with a person.” 

• Entrustment is “the action of entrusting or the fact of being entrusted.”33

Pollock23은

Pollock23 explains that 

trust involves the confident expectation that a person can be relied on 

• to honour implied or established commitments to an individual and 

• to protect [the individual’s] interest. 

It renders the individual vulnerable to the extent he cannot oversee or control the actions of the other, on whose expertise or integrity he may depend.

Mayer 등이 제공하는 신뢰의 정의는 다음과 같다.

한 집단이 다른 집단의 행동에 의한 취약성을 기꺼이 받아들이려는 의지. 이러한 의지는 상대 집단이, 그들에 대한 감시나 통제가 있든지 없든지, 그 집단을 신뢰하는 사람에게 중요한 행동을 해 줄 것이라는 기대에 기반한다.

A definition of trust provided by Mayer et al34 is 

the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control that other party.

의료 훈련 환경에서 trust란 사전적 정의를 다음과 같이 이해할 수 있다 "감독관이나 의료팀이 trainee에게 의존하는 것으로서, 이 trainee가 특정한 전문직으로서의 업무를 정확히 수행할 것으로 믿으며, 필요에 따라서는 도움을 요청할 의지가 있다고 믿는 것". Trust는 truster와 trustee의 상호의존성이며, trainee의 실수가 감독관 개인에게 영향을 줄 수 있으므로, 감독관이 취약성vulnerability를 (의도적으로) 생성함을 의미한다. 따라서 trust는 trustee의 행동으로 인해 취약해질 수 있다는 점에 대한 수용을 수반하며, 이러한 수용은 trustee가 아마도 예측한 방식으로 수행할 것이라는 기대에 기바한다.

In a medical training setting, trust can be understood by interpreting the dictionary definition to be “the reliance of a supervisor or medical team on a trainee to execute a given professional task correctly and on his or her willingness to ask for help when needed.” Trust requires interdependence between truster and trustee, and creates supervisor vulnerability, as mistakes made by a trainee may affect the supervisor personally.1 Trust thus entails an acceptance of being vulnerable to the actions of a trustee—an acceptance based on the expectation that the trustee will probably perform in a predictable way.34–

추청적 신뢰, 초기 신뢰, 확립된 신뢰

Presumptive, initial, and grounded trust

감독관-수련생 사이에는 세 가지 모드의 신뢰가 존재한다: 추정적 신뢰, 초기 신뢰, 확립된 신뢰

three modes of trust in clinical supervisor–trainee relationships: presumptive trust, initial trust, and grounded trust.

추정적 신뢰는 연수생과 사전 상호 작용이 없는 상태에서 전적으로 자격증에 의존한다. 자격증, 기관, 추천서 등에 대한 신뢰이며, 특별한 경우가 아니라면 대부분 기본적으로 존재합니다. 추정 신뢰의 위반을 회복 시키려면 보통 시간이 필요하다.

Presumptive trust15 is based solely on credentials, without prior interaction with the trainee. It is trust in diplomas, institutions, or referents recommending the person and is often present as a default unless it is breached. Restoring a breach of presumptive trust usually requires time.38

초기 신뢰는 첫인상을 기반으로하며 때로는 신속한 신뢰 또는 얕은 신뢰라고도합니다 .39 첫 인상의 정확도는 연수생 변수 (바람직한 인상을 보여주고자 함)와 감독의사 변수 (기분, 성별, 지능, 유사 연수생 경험)에 달려 있다 .40 신뢰 성향은 누군가에게 의지하고자 하는 성향으로 정의되며, 다양 할 수 있습니다. 초기 신뢰는 후광 효과 (후반에 관찰 된 자질에 대한 첫인상 색채 판단)와 자기 충족 예언 효과 (예 : 초반의 나쁜 인상은 지속적인 긴장감 또는 관계에 대한 자신감 부족을 초래할 수 있음)에 취약합니다. 초기 신뢰는 의료 의사 결정에서의 패턴 인식과 닮았습니다.

Initial trust is based on first impressions and is sometimes called swift trust or thin trust.39 The accuracy of first impressions is likely affected by trainee variables (desire to make a favorable impression) and supervising clinician variables (mood, gender, intelligence, experience with similar trainees).40 Trust propensity, defined as a dispositional willingness to rely on someone, can vary. 35 Initial trust is vulnerable to halo effects (first impressions color judgment of qualities observed later) and self- fulfilling prophecy effects (e.g., early bad impressions may create lasting tension or a lack of confidence in a relationship). Initial trust bears some resemblance to pattern recognition in medical decision making.40

확립된 신뢰는 연수생과의 본질적이고 장기간의 경험에 기초합니다. 예를 들어, 사회는 개인을 차별없이 운전하도록 신뢰합니다. 단,이 신뢰는 특정 조건에 근거해야합니다(최소 연령, 이론 시험에 합격, 실기 시험에 합격하고 암묵적으로 여러 시간의 감독하에 운전 한 경우). 의료 연수생에 대한 신뢰는 연수생이 감독없이 행동 할 수 있도록 충분한 관찰과 관련 데이터가 선행되어야한다.

Grounded trust is based on essential and prolonged experience with the trainee. For example, society places trust in individuals to drive a car unsupervised, provided this trust is grounded with specified conditions (minimum age, having passed a theoretical exam, having passed a practical exam, and implicitly having executed a number of hours of supervised driving). Grounded trust in medical trainees should be preceded by sufficient observation and pertinent data to qualify the trainee to act without supervision.

임시적, 총괄적 위임 결정

Ad hoc and summative entrustment decisions

위임 결정은 두 가지 범주로 분류된다. 

• 위임 결정은 임시적일 수 있으며, 이는 의료 상황에서 지속적으로 발생한다. 또는 

• 위임 결정은 총괄적일 수 있으며, 이 경우 위임 결정은 근거가 있는 신뢰를 기반으로 하며, 일반적인 인증의 성격을 지니며, 특정 단위의 전문적 의료행위를 감독없이 행동 할 수 있는 특권을 말한다.

categorize entrustment decisions. We propose two categories. Entrustment decisions may be ad hoc,1 as happens continuously in health care situations, or summative,2 when the entrustment decision is based on grounded trust and has the nature of a generalized certification and privilege to act without supervision for a specified unit of professional practice.41

연수생에 대한 임상 감독자의 임시적 위임 결정은 일반적으로 연수생의 예상 신뢰도, 예상되는 위험, 취업의 긴박성, 현재 특정 작업에 대한 특정 연수생의 적합성을 토대로 결정합니다. 그러나 미래에 유사한 결정을 내릴 때 반드시 이 경우를 전례로 삼을 필요는 없다.

Ad hoc entrustment decisions by clinical supervisors about trainees are usually based on a mix of estimated trustworthiness of the trainee, estimated risk of the situation, urgency of the job to be done, and suitability of this task at this moment for this learner. They do not necessarily constitute a precedent for similar decisions in the future.

대조적으로, 총괄적 위임 결정은, 충분한 평가를 근거로, 교육 프로그램 책임자 또는 임상 역량위원회의 결정을 따르며, 그 연수생이 미래에서 특정 수준의 감독만을 받으면 된다는 인증 또는 특권이 된다.

In contrast, summative entrustment decisions, grounded in sufficient evaluation and made by educational program directors or clinical competency committees, should lead to certification and privileging of the trainee to act in the future with a specified level of supervision.

신뢰를 위한 단계

The progression toward being trusted

1. 배석 및 관찰 Be present and observe 

2. 직접 감독하에 수행 Act with direct supervision 

3. 간접 감독하에 수행 Act with indirect supervision 

4. 감독 없이 수행 Act without supervision 

5. 다른 사람을 감독 Provide supervision

5 단계 감독 체제가 제안되었다. 표 1은 이 등급을 요약 한 것입니다. 14,41,45,46 연수생은 안전에 문제가 없다고 판단된다면, 최대한 초기에 이들 단계를 진행할 수 있습니다. 지지적 수련환경을 갖춰놓고서, 감독받지 않으면서 의료행위를 할 수 있는 상태를 [수련생이 법적으로 자격을 갖출 때까지] 미루는 것은, 수련생으로부터 소중한 의료행위의 기회를 빼앗는 것이다.

a framework of five levels of supervision has been proposed. Table 1 summarizes the specifications of these levels from various previous publications.14,41,45,46 Trainees may progress through these levels as early as it is deemed safe. Waiting to trust trainees to act unsupervised until after they are legally qualified deprives them of the valuable opportunity to practice unsupervised while still in a supportive training environment.

안전한 연습을 보장하면서 동시에 학습자의 진정한 책임 경험을 자극하는 균형 잡힌 원격 관리가 중요합니다 .47

Balanced, distant supervision that ensures safe practice while at the same time stimulating the authentic experience of responsibility in learners is key.47

근무지 평가로서의 위임 결정

Entrustment Decision Making as Workplace Assessment

직장 내 평가는 의료 전문가의 관찰에 의존하기 때문에 어려움이 있습니다. 다양한 컨텍스트, 환자 및 감독자에 따라 다르므로 표준화 할 수 없습니다.

Workplace-based assessment is fraught with difficulty, as it relies on observations by medical professionals. It cannot be standardized, as it depends on varying contexts, patients, and supervisors.

지난 10 년 동안 직장에서 더 타당한 평가를 추구하는 것은 점수의 신뢰성과 일반화 가능성을 높이는 데 중점을 두었습니다. 예를 들어, 내과 의사 거주자에 대한 전통적으로 긴 임상 평가 시험을 여러 개의 최소 임상 평가 시험으로 분류하면 표본 추출 및 일반화 가능성이 더 높아졌지만, 합리적인 신뢰도를 확립하기 위해서는 관찰 건수가 50건은 되어야 하는 것으로 추정된다. 역량을 타당하게 평가하는 평가 도구를 설계하는 것은 그다지 성공적이지 못하였다.

In the past decade, the quest for more valid assessment in the workplace has focused on increasing the reliability and generalizability of scores. For example, breaking down the traditionally long clinical evaluation exam for internal medicine residents into multiple mini- clinical evaluation exercises led to better sampling and generalizability,55 but the number of observations to establish a reasonable reliability has been estimated to be as large as 50.56 Designing assessment instruments to validly assess competencies has had limited success.57

평가의 consequential validity는 그 목적에 기인한다 .60) 위임 결정은 연수생의 능력뿐 아니라 권리와 의무도 확인하는 명확한 목적을 가지고있다 .61-63 위임의 초점은 현재의 관찰 가능한 성과를 평가하는 것이 아니라, 직접 감독없이 새로운 생소한 상황으로까지 훈련생의 능력을 transfer하는 데 있습니다.

The consequential validity of an assessment stems from its purpose.60 Entrustment decisions have a clear purpose, which is to confirm not only the ability, but also the right and the duty, for a trainee to act.61–63 The focus is not on rating current observable performance but, instead, on the transfer of the trainee’s capacity to new, unfamiliar situations, without direct supervision.

위임 결정에 관여하는 요인

Factors Involved in Entrustment Decision Making

몇몇 저자들 (4,52,65-67)은 연수생의 위탁 결정이 어떻게 이루어 졌는지 조사했다.

Several authors4,52,65–67 have investigated how entrustment decisions for medical of trainees come about.

여러 가지 요소 각각의 다섯 가지 범주가 함께 연수생에게 작업장에서 새롭고 중요한 임무를 맡기기 위해 임시 결정을 내리는 지 여부를 결정합니다. 이러한 요소는

(1) 연수생,

(2) 그 결정을 내리는 감독자, 

(3) 맥락 또는 상황, 그리고

(4) 작업 또는 활동. 

(5) 연수생과 감독자 사이의 관계

(5)는 그 자체를 요인으로 하여 함께 카테고리로 제안되었으며, 2 이것은 신뢰의 발전을 조건으로하는 것처럼 보입니다.

five categories, each of multiple factors, together determine whether an ad hoc decision is taken to entrust a trainee with a new and critical task in the workplace. These factors are specific characteristics of 

(1) the trainee, 

(2) the supervisor making that decision, 

(3) the context or circumstances, and 

(4) the task or activity. In addition, 

(5) the relationship between trainee and supervisor has been suggested as a category, with its own factors,2 as this appears conditional for the development of trust.

총괄적 위임결정의 토대 갖추기

Grounding Summative Entrustment Decisions

총괄적 위임 결정을 내릴 때, 목표는 오직 trainee 요인에만 초점을 맞추는 것입니다. 임시 결정과는 달리, 총괄 결정은 관리자가 누구인지, 맥락이 어떠한지에 거의 영향을 받지 않아야합니다. 연수생이 충분한 능력을 입증하고 감독받지 않은 채 실행할 수있는 전문 연습 단위를 의미하는 EPAs는 총 위탁 결정의 초점이 될 수 있습니다.

In making a summative entrustment decision, the aim is to focus on trainee factors only. In contrast to ad hoc decisions, summative decisions should depend little on supervisor features and context characteristics. EPAs, which are units of professional practice that trainees are permitted to execute unsupervised once they have demonstrated sufficient competence,13,41 can be the focus of summative entrustment decisions.

이러한 총괄적 위임 결정에 영향을 미치는 요소는 훈련 단계, 전문 분야, EPA에 따라 다를 수 있지만 그러한 결정의 타당성을 뒷받침하기 위해서는 항상 다수의 정보 출처를 활용해야 한다. 표 3은 문헌에 언급 된 필수 유형 및 정보 출처를 고려한다.

Factors affecting these summative entrustment decisions will vary, depending on stage of training, specialty, and the EPA, but there will always be multiple information sources involved to support the validity of such decisions. Table 3 considers the requisite types and sources of information that are stated in the literature.

케네디 (Kennedy) 등이 제안한 가장 기초적인 요소 인 적격성, 양심 성, 진실성, 자기 자신의 한계를 판단하는 것은 위임 결정의 기본입니다. 아리스토텔레스는 철학에서 표현 된 요소들을 아리스토텔레스의 수사법 (Arthritre 's Rhetoric)만큼 거슬러 올라간다. 아리스토텔레스는 연설자의 정신이 지능, 성격 (신뢰성, 정직), 선의(좋은 의도)의 세 가지에 대한 인식에 기초해야한다고 제안했다. 이것들은 Mayer 등이 신뢰와 신뢰를 지원하기 위해 제안한 능력, 완전성, 자비의 윤리에 부합하며, 철학자 오닐이 제안한 역량, 신뢰성, 정직의 신뢰 조건에도 부합한다.

The most foundational factors— competence, conscientiousness, truthfulness, and discernment of one’s own limitations, as proposed by Kennedy et al69—are fundamental to any entrustment decision. They align, for instance, with factors expressed in philosophy, dating as far back as Aristotle’s Rhetoric.71 Aristotle suggested that a speaker’s ethos should be based on the listener’s perception of three things: intelligence, character (reliability, honesty), and goodwill (favorable intentions). These are parallel to the ethics of ability, integrity, and benevolence proposed by Mayer et al34 to support trust and with the current philosopher O’Neill’s17,70 proposed trust conditions of competence, reliability, and honesty.

결론

Summing Up

우리는 의료 교육의 목표를 감독이 없는 상태에서의 의료행위을 위한 준비로 정의하고, 직장에서 제공되는 감독 수준에 따라 직장에서의 평가 결과가 측정되도록 권고합니다.

We define the goal of medical education as readiness for unsupervised practice and recommend that the outcome of assessment in the workplace be measured in terms of the level of supervision to be provided.

의료 종사자에게 임상 업무를 위임하는 것은 의과 대학생, 레지던트, 펠로우가 훈련받는 거의 모든 임상 환경에서 매일 여러 번 발생하는 일종의 쉬운 과정입니다. 그러나 자세히 들여다보면, 간접적이거나 원격 감독에서는 어떻게, 언제, 그리고 학습자가 책임을 부여 받는지 여부를 결정하는 많은 요소가 나타난다.

The entrustment of clinical tasks to medical trainees is a seemingly easy process that occurs multiple times every day in almost every clinical setting where medical students, residents, or fellows are trained. Yet, when analyzed, many factors appear to determine how, when, and whether learners are granted responsibilities under indirect or distant supervision.

위임 결정을 명시 적으로 지정하면 현상 유지를 변경할 수 있습니다. 

• 첫째, 최적의 위임을 위해서는 보다 효과적인 평가가 필요합니다. 

• 둘째, 안전하고, 효과적이며, 환자 중심 진료를 위임의 frame of reference로 둠으로써, 초점이 명확히 환자가 되게 할 수 있다.

• 셋째, 명백한 위임은 교육 과정 설계와 관련된 어려운 대화를 필요로한다.

Making entrustment decisions explicit can help to change the status quo. 

• First, this requires more effective assessments to make the optimum entrustment. 

• Second, making safe, effective, patient-centered care the frame of reference for the entrustment brings the focus back more firmly to the patient.59 

• Third, explicit entrustment requires the hard conversations around curriculum design.

위임 결정은 임상가가 단순히 관찰 된 성과를 보고하기보다는, 연수생에게 책임을 부여함으로써 가까운 장래에 수반되는 기회 및 위험에 대해 더 의식적으로 생각하도록 강제합니다.

Entrustment decision making forces clinicians to think more deliberately about opportunities bestowed and risks incurred in the near future by granting responsibility to trainees, rather than simply reporting observed performance.

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Acad Med. 2016 Feb;91(2):191-8. doi: 10.1097/ACM.0000000000001044.

Entrustment Decision Making in Clinical Training.

Ten Cate O1, Hart D, Ankel F, Busari J, Englander R, Glasgow N, Holmboe E, Iobst W, Lovell E, Snell LS, Touchie C, Van Melle E, Wycliffe-Jones K; International Competency-Based Medical Education Collaborators.

Author information

1

O. ten Cate is professor of medical education and director, Center for Research and Development of Education, University Medical Center, Utrecht, the Netherlands. D. Hart is associate program director of emergency medicine and director of simulation, Hennepin County Medical Center, and assistant professor, University of Minnesota Medical School; both in Minneapolis, Minnesota. F. Ankel is executive director of health professional education, Healthpartners Institute for Education and Research, Bloomington, Minnesota, and professor of emergency medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota. J. Busari is program director, Department of Pediatrics, Atrium Medical Center, Heerlen, and associate professor of medical education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands. R. Englander, at the time this article was written, was senior director of competency-based learning and assessment, Association of American Medical Colleges, Washington, DC. N. Glasgow is dean, Medical School, Australian National University, Canberra, Australia. E. Holmboe is senior vice president, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois. W. Iobst is vice dean and vice president for academic and clinical affairs, Commonwealth Medical College, Scranton, Pennsylvania. E. Lovell is associate program director of emergency medicine, Advocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, and clinical associate professor, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois. L.S. Snell is professor of medicine, Centre for Medical Education, McGill University, Montreal, Quebec, Canada, and senior clinician educator, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa, Ontario, Canada. C. Touchie is chief medical education advisor, Medical Council of Canada, and associate professor, University of Ottawa Faculty of Medicine, Ottawa, Ontario, Canada. E. Van Melle is education researcher, Queen's Univ

Abstract

The decision to trust a medical trainee with the critical responsibility to care for a patient is fundamental to clinical training. When carefully and deliberately made, such decisions can serve as significant stimuli for learning and also shape the assessment of trainees. Holding back entrustment decisions too much may hamper the trainee's development toward unsupervised practice. When carelessly made, however, they jeopardize patient safety. Entrustment decision-making processes, therefore, deserve careful analysis.Members (including the authors) of the International Competency-Based Medical Education Collaborative conducted a content analysis of the entrustment decision-making process in health care training during a two-day summit in September 2013 and subsequently reviewed the pertinent literature to arrive at a description of the critical features of this process, which informs this article.The authors discuss theoretical backgrounds and terminology of trust and entrustment in the clinical workplace. The competency-based movement and the introduction of entrustable professional activities force educators to rethink the grounds for assessment in the workplace. Anticipating a decision to grant autonomy at a designated level of supervision appears to align better with health care practice than do most current assessment practices. The authors distinguish different modes of trust and entrustment decisions and elaborate five categories, each with related factors, that determine when decisions to trust trainees are made: the trainee, supervisor, situation, task, and the relationship between trainee and supervisor. The authors' aim in this article is to lay a theoretical foundation for a new approach to workplace training and assessment.

PMID:

 

26630606

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001044