CME와 학습자로서의 의사: 근거에 따른 가이드(JAMA, 2002)

CME와 학습자로서의 의사: 근거에 따른 가이드(JAMA, 2002)

Continuing Medical Education and the Physician as a Learner: Guide to the Evidence

Paul E. Mazmanian, PhD; David A. Davis, MD

전문 학교의 한 교수진은 평생 교육을 "창문 밖으로 소리치는 것"이라고 말하면서 그의 기관에서 프로그램에 대한 분석을 통해 자신의 은유에 대한 적절 함을 보여줍니다. 그렇게하도록 설득 할 수있는 교수진은 자신의 과목에 대한 강의를합니다. 자신이 모르는 관객을 선택하고, relicensure 요구 사항을 충족 할 수 있도록 교실 출석에 충분한 시간을두고 싶어하기 때문에 assemble된 관중들. 결과적으로 모든 직업에는 평생교육의 과도한 진흥promotion으로 보이는 것들을 적극적으로 반대하는 회원들이 있습니다.-Cyril O. Houle, 19801

 

One faculty member in a professional school referred to continuing education as "shouting out of windows," and an analysis of the programs at his institution shows the aptness of his metaphor: Faculty members who can be persuaded to do so give lectures on subjects of their own choosing to audiences they do not know, who have assembled only because they want to put in enough hours of classroom attendance so that they can meet a relicensure requirement. As a result, every profession now has members who vigorously oppose what they regard as the excessive promotion of continuing education.—Cyril O. Houle, 19801

 

지난 10 년간의 연구자들은 CME (Continuing Medical Education)에 대한 체계적인 검토와 의사 행동을 바꾸고 환자 결과를 개선하기위한 다른 전략을 만들었습니다 .2-7 검토 주제에는 감사 및 피드백, 차트 기반 알리미, 임상 연습 지침 및 공식 강의. 의사의 행동을 바꾸기 위한 중재라고 정의된 이 전략의 효과는 의사, 설정 및 행동 전반에 걸쳐 일관되지 못했습니다. 결과적으로 품질 개선 및 지속적인 교육의 효과에 대한 현대 토론의 한가운데서 의사 성능 향상을위한 유일하고 효과적인 방법은 없다. 의사들은 자신의 지속적인 학습에 대한 책임을 받아 들여야한다 : 목표를 설정하고 목표를 달성하기위한 교육 활동을 선택해야한다.

Researchers of the past decade produced systematic reviews of continuing medical education (CME) and other strategies intended to change physician behavior and improve patient outcomes.2- 7 The subjects of the reviews included such concepts as audit and feedback, chart-based reminders, clinical practice guidelines, and formal lectures. Defined as interventions to change the behavior of physicians, the effects of those strategies were inconsistent across practitioners, settings, and behaviors.3- 8 As a result, in the midst of contemporary discussions about quality improvement and the effects of continuing education, there is no singularly effective method for improving physician performance.6,8 Physicians must accept responsibility for their own continuous learning: setting goals and selecting educational activities to achieve those goals.

 

 

We searched the Research and Development Resource Base in Continuing Medical Education and the Specialised Register of the Cochrane Effective Practice and Organization of Care group, supplemented by searches of MEDLINE from 1992 to February 2002 for systematic reviews and evidence of CME and its effect on both physicians and CME planners.

 

 

CME의 새로운 정의

A New Definition of CME

 

1992 년에 CME의 전통적인 정의는 50 개의 무작위 통제 시험 (BOX)을 체계적으로 검토 한 결과로 확대되었습니다 .7이 리뷰는 의사와 CME 제공 업체가 기존 강의실을 넘어선 학습 활동에 종사하고 있다고보고했습니다.

• 의사의 수행 능력을 향상시키기 위해 훈련받은 의료 전문가의 환자 관련 문제, 독서 자료 및 연습장 방문에 대한 컴퓨터 보조 교육은 변화와 추가 학습을 위해 의사를 준비했기 때문에 긍정적 인 CME 개입이라고 설명했습니다.

• 환자 교육 자료, 임상 진료 지침 및 flow charts는 변화를 만들었습니다.

• 피드백을 통한 차트 감사, 원하는 임상 활동에 대한 알림, 영향을받는 지역 의사의 의견을 통해 원하는 방향으로 변화가 확인되거나 강화되었습니다.

 

In 1992, the traditional definition of CME broadened as a result of a systematic review of 50 randomized controlled trials (BOX).7 This review reported that physicians and CME providers were engaged in learning activities extending beyond the conventional lecture hall.

• Computer-aided instruction on patient-related problems, reading materials, and visits to practice sites from health care professionals who were trained to improve physician performance were described as positive CME interventions because they prepared physicians for change and further learning.

• Patient education materials, clinical practice guidelines, and flow charts enabled change to occur.

• Chart audit with feedback, reminders about desired clinical actions, and the opinions of influential local physicians confirmed or reinforced change in the desired direction.

 

 

후속 연구 4,5,9는 이러한 활동을 세 가지 주요 일관된 발견과 함께보다 개별적인 개입 (표)으로 확인했습니다. 이 연구에서 가장 효과적인 요인으로는

• 학습 필요성 평가, 효과적인 CME5- 7에 필요한 Precursor이다

• 의사와 학습자 간의 상호 작용을 통해 학습 된 기술을 연습 할 수 있습니다 2,3,5;

• Sequenced and multifaceted 교육활동

Subsequent studies4,5,9 identified these activities as more discrete interventions (Table), with 3 major consistent findings. The factors identified in these studies that are most effective include

• assessment of learning needs, a necessary precursor to effective CME5- 7;

• interaction among physician-learners with opportunities to practice the skills learned2,3,5; and

• sequenced and multifaceted educational activities.3- 5

변화를 가능하게하고 강화시키는 계속되는 의학 교육 전략은 행동에 영향을 미치는 다른보다 전통적인 수동적 활동보다 더 쉽습니다 3-5 의사 - 학습자와 CME 제공자는 개선을 최적화하기위한 전략을 설계하고 선택해야합니다 의사의 성과와 건강 관리 결과 모두.

Continuing medical education strategies that enable and reinforce change are more likely than other more traditional, passive activities to influence behavior.3- 5 Physician-learners and CME providers should design and select strategies to optimize improvement of both physician performance and health care outcomes.

Box. Continuing Medical Education Interventions

• Educational materials: distribution of published or printed recommendations for clinical care, including clinical practice guidelines, audiovisual materials, and electronic publications

• Conferences: participation in conferences, lectures, workshops, or traineeships outside the practice setting

• Outreach visits: use of a trained person who meets with providers in their practice settings to provide information for improving the providers' performance

• Local opinion leaders: use of providers explicitly nominated by their colleagues as educationally influential

• Patient-mediated interventions: interventions for which information was sought from or given directly to patients by others (eg, direct mailings to patients, patient counseling delivered by others, or clinical information collected directly from patients and given to the physician)

• Audit and feedback: any summary of clinical performance of health care over a specified period, with or without recommendations for clinical action; the information may have been obtained from medical records, computerized databases, patients, or by observation

• Reminders: any intervention (manual or computerized) that prompts the physician to perform a clinical action (eg, concurrent or intervisit reminders to professionals about desired actions such as screening or other preventive services, enhanced laboratory reports, or administrative support [eg, follow-up appointment systems or stickers on charts])

• Multifaceted interventions: select combinations of the above 7 interventions (eg, outreach visits followed by clinical information collected directly from patients and a computer reminder to counsel certain patients regarding a specific disorder)

요구사정 : 변화의 전구체

Needs Assessment: Precursor to Change

 

효과적인 CME에 대해 학습 요구 평가가 중요합니다 .5-7 의사가 변화를위한 준비, 워크샵 또는 시연, 연습장에서의 변화를 준비하는 회의 또는 읽기에 관계없이 또는 환자의 진행 상황을 평가하기위한 피드백 및 알림을 통한 감사 의사가 자신의 행동, 지식 기반 또는 기술을 변경할 필요성을 인식하는 것이 중요합니다. 병원이나 사무실 기반의 진료, 1 차 진료 또는 전문 진료와 상관없이 의사의 지식 또는 기술 변화는 변화해야하는 이유와 관련되어야 한다.

Assessment of learning needs is crucial for effective CME.5- 7 Regardless of whether physicians are involved in conferences or reading that prepares them for change, workshops or demonstrations enabling change at the practice site, or audit with feedback and reminders to evaluate patients' progress, it is important for physicians to recognize the need to change their behavior, knowledge base, or skills.7 Irrespective of hospital- or office-based practice, primary or specialty care, a change in physicians' knowledge or skills was associated with an identified reason for the change prior to its implementation.5

의사 경험은 학습 경험이 지식 테스트와 임상 실습 요구 사항을 통합 할 때 향상되었습니다 .7 의사 - 학습자는 동기 부여, 문제에 대한 지식 또는 현재의 지식과 기술 사이의 차이에 대한 인식에 따라 자신만의 속도로 진행됩니다.  격차가 입증되고 학습 자원이 학습자를 돕기 위해 전략적으로 확장되면 각 개입 유형 내에서 변화가 더 자주 발생합니다 .5

Physician performance improved when learning experiences incorporated tests of knowledge and assessments of clinical practice needs.7 Physician-learners progress at their own rates, depending upon their motivation, their knowledge of a problem, or the perception of a gap between current knowledge and skills and those that are desired. When gaps are demonstrated and educational resources are extended strategically to help the learner, change occurs more frequently within each type of intervention.5

의사와 CME 제공 업체가 학습 요구를 결정하는 데 도움이되는 다양한 도구가 제공됩니다.

• 미국의 대부분의 전문 의학위원회는 서면 또는 구술 시험 또는 지식의 두 가지 시험을 제공합니다 .10 이러한 시험은 의사가 필수적인 임상 결정을 알리는 사실과 원칙에 대한 지식을 평가할 수있는 훌륭한 기회를 제공합니다.

• Benchmarking11은 의사가 자신의 개인 성과를 동료 그룹의 최고 실적자가 시연 한 탁월한 표준과 비교할 수있는 도구입니다. 이 평가 방법은 외래 진료에서 의사의 수행 효율성을 향상시키는 것으로 나타났습니다 .12

• 사용률 검토는 입원 율, 사망률 및 이환률, 의료 오류율을 기준으로 비교할 수있는 기관 정보를 제공합니다. 그러한 자료는 교육 개입 전후에 공포 된 변화를 성공으로 판단하기 위해 사용될 수있다 .13

• 개인 학습 포트폴리오는 의사가 유능한 임상 수행을 유지하는 데있어 중요한 대답을하는 중요한 학습 사건을 기술한다.

• 대학원 의학 교육 인증위원회 (ACGME)는 윤리, 전문성 및 실습에 기반한 학습 및 개선을 염두에두고 연습 의사가 사용하는자가 진단 도구를 열거합니다 .15 의사는 ACGME 웹 사이트를 검색하여 타당성, feasibility, 선택된 자기 평가 도구의 심리 측정 특징, 누가 각 도구를 사용했는지, 몇 번이나, 어떤 설정을 찾을 수 있는지에 대한 설명을 찾을 수 있습니다. 

• CRI (Change Readiness Inventory)는 340 명의 북미 의사들이 기술 한 775 가지 변화를 분석하여 개발 된 것으로, CME 의사는 임상 수행의 변화를 촉진시킬 수있는 노력 개발에있어 의사들에게 의견을 제시 할 수 있습니다. 규정이나 임상 진보와 같은 변화해야하는 이유, 낮은 동기 부여, 시간 부족, 또는 건강 관리 시스템에서 적절한 장비의 부족과 같은 변화에 대한 장벽은 CRI에서 발견 할 수 있습니다.

A variety of tools is available to help physicians and CME providers determine learning needs.

• Most medical specialty boards in the United States offer written or oral examinations, or both, of knowledge.10 Such tests present excellent opportunities for physicians to assess their knowledge against facts and principles that inform essential clinical decisions.

• Benchmarking11 is a tool for physicians to compare their personal performance with standards of excellence demonstrated by top performers in a peer group. This approach to assessment has been shown to enhance the effectiveness of physician performance in ambulatory care.12

• Utilization review provides institutional information to make comparisons based upon hospital admission rates, mortality and morbidity rates, and medical error rates. Such data may be used before and after educational interventions to judge success in promulgating change.13

• Personal learning portfolios describe significant learning events,14 enabling physicians to assess—on an ongoing basis—the questions they find important to answer in maintaining competent clinical performance.

• The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) lists self-assessment tools for use by practicing physicians as they contemplate ethics, professionalism, and practice-based learning and improvement.15 Physicians can search the ACGME Web site to learn about the validity, feasibility, and psychometric characteristics of selected self-assessment tools. Descriptions of who has used each instrument, how many times, and in what settings also can be found.16

• The Change Readiness Inventory (CRI),17 developed from analysis of 775 changes described by 340 North American physicians,18 may be used by CME providers to give physicians a voice in the development of efforts that may facilitate changes in their clinical performance. Reasons to change, such as regulations or clinical advances, and barriers to change, such as low motivation, lack of time, or lack of proper equipment in systems of health care, can be discovered with the CRI.

 

CME제공자는 의사가 필요성 평가 및 임상 목표 진도 평가를 포함하여 체계적인 품질 개선 노력을 CME와 통합하도록 도와줌으로써 변화에 대한 전망을 개선 할 수 있습니다 .11,12

Continuing medical education providers can improve the prospects for change by helping physicians integrate systematic quality improvement efforts with CME, including the assessment of need and evaluation of progress toward clinical goals.11,12

 

 

상호 작용하는 학습 및 기회

Interactive Learning and Opportunities to Practice

 

지속적으로 양방향 의사 소통을 통해 CME 교사와 의사 학습자가 아이디어를 하나로 모을 수 있습니다. 환자 교육 자료 나 미리 알림과 같은 실행 전략을 추가하면 연습장에서의 변경을 용이하게 할 수 있습니다 .3,5 강의, 회의 및 단기 코스가 의사를 변화시키기 쉽게 할 수 있지만 Didactic lecture 자체는 의사에게 즉각적인 영향을 미치지 않습니다 2 3,5 사례 토론이나 실무 연습 세션과 같은 대화 형 기술을 사용하는 교육 활동은 일반적으로 행동과 환자 결과를 변화시키는 데 더 효과적입니다 .3 대화식 워크샵은 지식이나 기술을 변화시킬 수 있습니다 ; 교훈적인 세션만으로는 전문적인 실습을 바꿀 수 없다. 2,3,5,7

Two-way communication maintained over time enables the convergence of ideas between CME teachers and physician-learners. Adding enabling strategies such as patient education materials or reminders can help facilitate change at the practice site.3,5 While lectures, conferences, and short courses may predispose physicians toward change, didactic lectures by themselves do not play a significant role in immediately affecting physician performance or improving patient health care.2,3,5 Educational activities that use interactive techniques such as case discussion or hands-on practice sessions generally are more effective in changing behavior and patient outcomes.3 Interactive workshops can result in changes to knowledge or skills; didactic sessions alone are unlikely to change professional practice.2,3,5,7

 

 

 

연속 된 활동과 다면적 활동

Sequenced and Multifaceted Activities

 

2 개 이상의 인터벤션를 사용하도록 고안된 CME 전략은 실천의 변화로 이어질 수있다. 예를 들어, 의사는 생존 확률 측정과 중환자 치료 비용에 관한 교육 자료를 제공하고, , 시험 순서 축소할 수 있다 19. 환자들을위한 교육 자료를받은 의사들, 니코틴 껌을 제공하라는 알림, 금연 조언을위한 상담에 대한 4 시간 교육 세션은 환자가 1 년에 금연하는 것을 돕는 성공률이 더 컸다. 1 차 진료 회의에서 우송 된 자료, 후속 전화 및 프리젠 테이션은 부적절한 의뢰를 크게 줄이고 이비인후과 전문의에게 적절한 추천을 증가 시켰습니다. 의사는 명확한 목표를 가진 교육 활동을 선택하고 그러한 목표 달성을 위해 점진적으로 진보 할 수있는 기회를 가져야합니다

 

Continuing medical education strategies designed to use 2 or more interventions can lead to change in practice.3- 5

• For example, physicians provided with educational material on the measurement of survival probabilities and the cost of intensive care, followed up by a bedside display of probabilities, reduced test ordering.19

• Physicians who received educational material for patients, a reminder to offer them nicotine gum, and a 4-hour training session on counseling for smoking cessation advice experienced higher rates of success helping patients to stop smoking at 1 year.20

• Mailed materials, follow-up telephone calls, and presentations at primary care meetings caused a significant decrease in inappropriate referrals and increased appropriate referrals to otolaryngologists.4,21

Physicians should choose educational activities with clear goals and the opportunity to progress incrementally toward achievement of those goals.

결과 평가

Outcome Evaluation

 

 

전문 자격증이나 자격 갱신과는 별도로, 대학원 의학 교육이 수료되면 학부 및 대학원 의학 교육 졸업 후의 공식 진로 유형은 존재하지 않습니다. 각 의사는 자신의 학습을 모니터링하고 연속성과 효과의 디자인을 관리합니다.

Apart from specialty certification or recertification, the type of progress measured formally by graduation from undergraduate and graduate medical education does not exist when graduate medical education is completed. Each physician monitors his or her own learning, managing the design of its continuity and effects.

 

• 피드백이 동반된 차트 감사를 통해 임상 행동의 변화를 달성하고 측정 할 수 있습니다 .4,5,7 이 전략은 건강 관리의 지속적인 품질 개선의 핵심입니다 .11

• 전략의 구성은 Bi-Cycle Approach to Quality Assurance에서 찾을 수 있습니다. 외부 환자 및 건강 관리주기 및 내부 변화 또는 교육주기로 Brown22에 설명되어 있습니다.

• 결과는 선택된 요법에 대한 환자의 순응도를 높이거나 부적절한 병원 입원 횟수를 줄임으로써 측정 될 수 있습니다. 5,7,24

• 의사의 행동 변화와 환자의 기능적 결과 개선을 추적하는 데 효과적인 두 가지 도구는 Karnofsky Performance Status Scale, 25는 정상적인 활동을 수행 할 수있는 능력과는 다를 수있는 환자를 모니터링 할 수있게하며, 신체적 및 정서적 복지의 평가를 가능하게하는 Short Form-36,26 .

Changes in clinical behavior can be accomplished and measured through chart audit with feedback.4,5,7 The strategy is central to continuous quality improvement in health care.11 Constructs of the strategy may be found in the Bi-Cycle Approach to Quality Assurance, described by Brown22 as an outer patient and health care cycle and an inner change or education cycle. Outcomes may be measured by improved patient compliance with selected regimens5,7,23 or reduced numbers of inappropriate hospital stays.5,7,24 Two instruments shown to be effective in tracking change in physician behavior and functional outcome improvement for patients include the Karnofsky Performance Status Scale,25 which enables the monitoring of patients whose performance may vary from able to carry on normal activity to unable to work or unable to care for self, and the Short Form-36,26 which enables assessments of physical and emotional well-being.

 

측정의 진실과 결과 평가 방법에 관한 질문은 CME 및 의료 전문가들에게 끊임없는 도전이 된다.

• 무작위 통제 시험은 계속해서 의사와 CME 제공자가 학습의 효과와 임상 행동의 수행을 조사 할 수 있지만 사소한 임상 적 조치는 종종 공간과 시간에 멀리 떨어져있는 주요 결과를 가져옵니다 .11

• 무작위 통제 시험이 너무 오래 걸린다 고 생각하는 사람들이 있습니다 코호트 및 Case control 디자인은 품질 개선 연구의 실용성에 더 적합합니다 .11

• The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care group27 은 continuous quality improvement 에 대한 최상의 증거와 전문적인 수행과 환자 결과에 관한 영향에 대한 체계적인 검토를위한 새로운 프로토콜을 승인했습니다.

Questions regarding truth in measurement and methods for assessing outcomes continue to challenge CME and health care professionals.

• Randomized controlled trials may continue enabling physicians and CME providers to examine the effects of learning and the performance of clinical behaviors, but minor clinical actions often have major consequences remote in space and time.11

• There are some who believe that randomized controlled trials take too long and that cohort and case-control designs are more appropriate to the practicalities of quality improvement studies.11

• The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care group27 recently accepted a new protocol for a systematic review of the best evidence on continuous quality improvement and its effects on professional practice and patient outcomes.

결론

Conclusios

전통적인 CME는 회의, 워크샵 또는 강의 참석을 위해 수여 된 시간 기반의 크레딧 시스템입니다. CME활동은 일반적으로 수동 교육 모델 (예 : 강의)을 사용하여 교사의 주도로teacher-initiated 시작합니다. 최근 연구 14,28은 의사가 그 다음에 할 학습 프로젝트 또는 질문의 진행 및 개발에 대한 (스스로의) 성찰로부터 배운다benefit고 제안합니다.

Traditional CME is a time-based system of credits awarded for attending conferences, workshops, or lectures. The activities are typically teacher-initiated, using passive educational models (eg, lecture). Recent studies14,28 suggest that physicians benefit from reflection on their progress and development of their next learning projects or questions.

 

의사는 무엇을 할 수 있습니까? 의사는 강의, 그랜드 라운드 또는 의료진 회의만으로 구성된 CME의 관점을 재검토해야합니다. 그들은 전문적인 실천에 대해 생각하고 학습 요구를 확인하는 데 개인적인 참여를 제공하는 교육 활동에 참여해야합니다. CME는 잠재력을 극대화하기 위해 캐주얼, 산발적 또는 기회주의casual, sporadic, or opportunistic가 아닌 진정으로 '계속적'이어야합니다 .1

What can physicians do? Physicians should reconsider the perspective of CME consisting solely of lectures, grand rounds, or medical staff meetings. They should participate in educational activities that offer personal involvement in thinking about professional practice and in identifying learning needs. To achieve its greatest potential, CME must be truly continuing, not casual, sporadic, or opportunistic.1

 

의사는 중요한 질문을 만들고, 새로운 지식을 해석하며, 지식을 임상 환경에서 적용하는 방법을 판단 할 수있는 지속적인 기회를 인식해야합니다. 본질적으로 이것은 CME가 학습 내용 및 컨텍스트 관리를 포함하여 의사가 자기주도적으로 해야 함을 의미합니다. 자기 주도 학습의 기회는 개선과 실행에 대한 비판적 성찰critical reflection을 위해 필요한 지식과 기술을 향상시켜야합니다.

Physicians must recognize the ongoing opportunities to generate important questions, interpret new knowledge, and judge how to apply that knowledge in clinical settings. Essentially, this means that CME must be self-directed by the physician, including management of the content of and context for learning. In turn, the opportunities for self-directed learning must enhance the knowledge and skills required for critical reflection on practice and measurement of improvement.

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JAMA. 2002 Sep 4;288(9):1057-60.

Continuing medical education and the physician as a learner: guide to the evidence.

Mazmanian PE1, Davis DA.

Author information

• 1Department of Preventive Medicine and Community Health, Virginia Commonwealth University, Richmond, 23219, USA. paul.mazmanian@vcu.edu

PMID:

 

12204068

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