• LIC의 key feature
• The key features of LICs include continuity with clinical teachers, patients and settings

• students who undertake an LIC: (The international Consortium of Longitudinal Integrated Clerkships)
• 1 participate in the comprehensive care of patients over time;
• 2 participate in continuing learning relationships with these patients’ clinicians and the community, and
• 3 meet the majority of the year’s core clinical competencies, across multiple disciplines simultaneously through  these experiences.2

• LIC를 뒷받침하고 있는(underpinning) 이론들
• Symbiotic model
• Social Learning theory
• Transformative learning theory

• LIC에서 학생은 community of practice의 합당한 일원으로서 역할을 부여 받는다.

• LIC의 foundation value
• Social learning theory
• Continuity

• LIC의 장점
• 분절화된 clinical training의 negative impact를 완화하는 역할
• 학생이 marginalize 되는 것
• Ethical erosion
• 환자중심적 진료를 못 하는 것
• 피드백의 문제
• 전통적 방법의 문제
• Cognitive learning approach를 강조한다 : clinical reasoning, 지식과 기술의 습득, 진단과 치료.
• LIC 특징
• 사회적 community에서 transformative learning experience를 할 수 있다.
• 환자와 환자의 가족을 follow-up 하면서 사회적 context에서 health issue를 바라볼 수 있게 해준다.
• 'good company'
• LICs foster a social system in which learners can critically reflect on, question, challenge and rejuvenate their personal values
• 특징(1) : Integrated learning을 가능케 한다 : formal and informal or opportunistic learning experience
• 특징(2) : 환자 연속성 - 복통 환자라고 했을 때 외과, 부인과, 내과를 모두 갈 수 있으나 BC에서는 한 과에 한정된 discipline-specific lens로만 바라보게 된다. Encountering greater diversity and differing perspectives.
• 특징(3) : 실습 마무리 시점에서 peak knowledge에 도달한다. BC는 한 과가 끝날 때 peak에 도달했다가 다시 초보자가 됨. 

• Abstract
• 결론 : 실습이 끝날 시점에서 LIC학생들이 patient care에 더 독립적으로 engage 하며, clinic pt를 볼 기회가 더 많았다. 대부분 ambulatory setting에서 이뤄지는 LIC 교육모델은 학생들이 더 많은 기회를 제공한다는 점에서 Workplace learning의 principle과 일치한다.
• By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• Introduction
• 한 때 학교마다 거의 동일했던 Core clinical year가 이제는 모델이 다양해지고 외래/입원환자 경험이 다양해지고, 환자에 대한 연속성과 감독의사, 세팅 등이 다양해지고 있다. LIC 모델은 하나의 학생이 전문직으로서 배우고 성장하는 과정은 실제 의사가 환자를 care하는 과정에 meaningful, supported participation을 함으로서 가능하다는 전제에서 출발한다. 이러한 전제를 지키기 위해서 LIC는 주로 외래환자 중심이며, block보다는 longitudinal한 경험을 중시하여 환자, 그리고 supervising doctor와의 관계를 쌓는 것을 가능케 한다.
• 다양한 clerkship model이 존재함에 따라 그들 사이에 상대적인 효과성의 문제가 항상 있어왔고, 일부 연구는 LIC 학생들이 BC에 비해서 더 환자중심의 태도를 갖는다는 것을 보여주기도 했다. 또한 LIC학생은 시험에서는 거의 비슷한 수준의 능력을 보여줬고, 한 환자가 가진 질병의 전체 코스를 배울 수 있는 특징이 있다. 이론적으로 이러한 결과는 LIC 모델을 뒷받침하는 learning science와 연관이 되어있으나, 아직 이러한 결과를 뒷받침하는 기전에 대한 근거는 없다. 어떻게 LIC와 BC의 학습 경험이 다를까? 예를 들면 환자와 보내는 시간이나 감독의사와 보내는 시간이 얼마나 차이가 날까? LIC모델은 BC보다 환자에 대해 더 큰 책임의식을 갖게 하고, 더 독립적으로 환자 care를 할 수 있게 해주는가?

• Sample
•  University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS)

• Conclusion
• Clerkships은 학생들이 임상현장에 처음으로 full-time으로 접하는 중요한 기간이다. 여기서는 종료 시점에서 큰 차이가 발견되었으며 LIC학생이 환자와 독립적으로 직접 일하는 시간이 더 많았고, 환자를 관찰하는 시간은 더 적었고, BC학생보다 return visit환자를 더 많이 보았다. 이러한 결과로부터 workplace learning의 핵심이라고 할 수 있는 independent practice의 향상은 LIC모델이 가장 중요하게 강조하는 점이라는 사실과, rotation-based의 기존 방법에서는 잘 이루어지지 않는다는 사실을 알 수 있다.

Students' workplace learning in two clerkship models: a multi-site observational study.

By late year, LIC students engage in patient care more independently and have more opportunities to see clinic patients on multiple occasions than BC students. Consistent with the principles of workplace learning, these findings suggest that yearlong longitudinal integrated education models, that rely mostly on ambulatory settings, afford students greater opportunities to participate more fully in the provision of patient care.

• LIC와 BC 학생 모두 환자를 support하고 care에 대한 정보를 공유하는데 있어서 중요한 역할을 하고 있다고 응답한 데에 반해, LIC학생만이 "doctor role with patients"로서 성장(grow)하는 것에 대한 지속적인 기회가 있었다고 응답했다. LIC학생들은 care system에 높은 수준으로 통합(integration)되고, 교수자 또는 환자와 깊은 관계를 형성함으로써 환자중심care의 역량이 향상되고 더 동기화됨을 느낀다고 하였다.

• 전통적인 BC방식의 임상 교육은 in-patient service team에 일원으로서 학생을 투입하지만, 임상 참여를 encourage하는 측면에서 부족한 점이 많다. 이러한 모델에서는 초보 학습자는 가장자리로 밀려나고(marginalize), 감독하는 staff도 자주 바뀌게 된다. Clerkship의 구조와 학생이 얼마나 integration되었느냐는 clerkship의 만족도와 직결된다. 그러나 학생들은 학습 니즈에 맞지도 않고, 적절한 학습기회도 제공하지 못하는, 그러나 자주 변화하는 service에 대해서 연속적으로 적응해야 한다. 학생들에게 각 과의 문화에 동화되는 것은 어려운 일이고, 바뀌는 세팅에 따라서 배운 것을 적용시키느라(transfer) 애를 먹는다. 심지어 core clerkship의 마지막까지도 학생들은 novice처럼 새롭게 시작하게 된다.

• 이러한 상황은 "supported or guided participation"으로 대변되는 successful workplace learning과 대비된다. (health care provider와 활발하게 상호작용하며, 환자 care에 적극적으로 참여시킴으로써 학습의 기회를 주고, 의도적으로 도전적인 과제를 주는 방식)

• Sample
• We selected participants from the University of California San Francisco (UCSF), the University of South Dakota Sanford School of Medicine (USD) and Harvard Medical School (HMS).
• All three schools have concurrent LICs (at a tertiary hospital for UCSF, and at community sites for USD and HMS) and BCs (at tertiary hospitals and affiliated clinics). Students rank their clerkship preferences; most receive their first choice. Each LIC included 2–6 weeks in an in-patient context during an otherwise predominantly out-patient core clerkship experience.
• Block clerkship students had predominantly in-patient experiences with varying amounts of ambulatory time in discipline-based clerkships, and a single longitudinal clinical experience

• Discussion
• BC 학생들은 스스로를 감독 의사의 바쁜 스케줄로 인해 비는 시간을 채우는 역할로 인지하고 있었고, LIC 학생들은 환자를 위하여 의사와 같은 역할을 한다고 느꼈으며, 그들의 감독의사와 collaborate with 했다고 생각했다. 반면 BC학생들은 스스로를 연말이 되어서는 더 학생과 같은 역할로 묘사했다.

• Preceptor와 student는 모두 LIC에서의 evaluation이 세 가지 측면에서 낫다고 생각했다.
• 과정의 타당성 : Validity of evaluation process
• 평가의 질 : Quality of clinical skill evaluation
• 건설적 피드백 : Willingness to provide constructive feedback.

• 전통적인 방식의 clinical performance의 평가가 가지는 몇 가지 문제
• 실제로 학생이 환자와 접하는 과정을 보지 못한 상태에서도, 며칠, 몇 주의 Block clerkship이 끝날 때 평가를 하게 됨.
• 학생들의 임상 기술은 평가와 피드백을 통해서 향상되나, 평가는 rotation의 말미에만 시행되기 때문에 건설적인 제안을 받지 못하고, 학생들의 실수는 그대로 유지된다.
• 요약하자면, LIC를 할 경우 학생들과 교수자 모두 평가가 더 공정하고, 정확하고, block보다 학생의 performance를 더  잘 반영한다고 받아들인다. 또한 faculty와 학생 모두 faculty staff가 LIC상황에서 더 정직하고, 건설적인 피드백을 한다는 것에 동의했다. 

Perceptions of evaluation in longitudinal versus traditional clerkships.